INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATA

HISTORIA CLNICA

expediente ____________
Ficha de identificacin.
Nombre, sexo, edad, estado civil, escolaridad, ocupacin, religin, lugar de procedencia, domicilio,
telfono, responsable, tipo de interrogatorio, fecha de elaboracin.
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ANTECEDENTES
A) heredo familiares; abuelos, padres, hermanos, cnyuge, hijos, convivientes, investigar estado de
salud o la causa de muerte, enfermedades actuales, hereditarias, transmisibles o alrgicas, lugar
entre los hermanos.
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B) personales no patolgicos; hbitos de habitacin, alimentacin, higiene, esquema inmunolgico,
actividades
laborales,
deportivas,
toxicomanas.
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C) personales patolgicos; quirrgicos, traumticos, transfusionales, alrgicos, inmunizaciones

especiales, convivencia con animales, enfermedades ms frecuentes y anteriores, enfermedades de la
niez.
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D) ginecoobsttricos: telarca, pubarca, menarca, ritmo,
menorragia, sangrado menstrual, vsa,
parejas sexuales, GPAC, fup, fua, fuc, embarazos, partos, abortos, cesrea, mtodos anticonceptivos,
DOC, menopausia, metrorragia.
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Padecimiento actual: motivo de la visita, fecha de inicio, evolucin, modalidades, tratamiento,
interrogatorio directo, que atribuye la enfermedad.
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Sntomas generales: cambios de peso y/o de hambre, sudoracin, hipertermia, astenia.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
a) aparato respiratorio.
( ) obstruccin nasal, ( ) rinorrea, ( ) estornudos, ( ) epistaxis,( ) dolor farngeo, ( ) tos,
( ) carraspera, ( ) disfona, ( ) afona, ( ) disartria, ( ) dislalia, ( ) vmica, ( ) hemoptisis,
( ) disnea, ( ) cianosis, ( )expectoracin, ( ) dolor.
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b) aparato cardiovascular:
( ) disnea, ( ) hemoptisis, ( ) sincope, ( ) fatiga, ( ) palpitaciones, ( ) dolor precordial, ( )
dolor epigstrico, (
) dolor torxico, (
) encuclillamiento, (
) edema.
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c) aparato digestivo:
( ) secrecin salival, ( ) halitosis, ( ) dolor y sangrado de la boca, ( ) disfagia, ( ) pirosis,
( ) regurgitacin, ( ) aerofagia, ( ) eructo, ( ) hipo, ( ) nausea, ( ) vmito( ) hematemesis,
( ) melena, ( ) rectorragia, ( ) dolor, ( ) meteorismo, ( ) diarrea ( ) estreimiento, ( ) pirosis,
( ) disentera, ( ) flatulencia, ( ) rumiacin, ( ) odinofagia.
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d) aparato urinario:
( ) dolor, ( ) hematuria, color y olor de la orina, ( ) piuria, ( ) polaquiuria, ( ) disuria,
(
) ardor, ( ) estranguria, ( ) miccin retardada, ( ) miccin con esfuerzo, ( ) miccin
fraccionada,( ) incontinencia urinaria, ( ) enuresis, ( ) goteo terminal, ( ) interrupcin del chorro,
( ) disminucin de la fuerza y calibre del chorro, ( ) poliuria, ( ) oliguria, ( ) anuria,
( ) secreciones uretrales, ( ) espermatorrea.
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e) aparato genital masculino:
( ) dolor, ( ) secrecin, ( ) disfuncin erctil, ( ) excitabilidad, ( ) libido, preferencia sexual,
( ) aberraciones sexuales.
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f) aparato genital femenino:
( ) mastalgia, ( ) sndrome premestrual, ( ) migraa menstrual, ( ) dolor, ( ) prurito, ( ) ardor,
( ) secreciones, ( ) pubertad, ( ) climaterio, ( ) embarazo, ( ) el coito, ( ) prolapso,
( ) esterilidad, ( ) infertilidad.
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g) sistema musculo esqueltico:
( ) dolor, ( ) deformacin, ( ) disfuncin: a) muscular, b) articulares, c) ligamentaria d) esquelticas

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h) sistema endocrino
( ) variaciones de peso, ( ) sensibilidad a la temperatura, ( ) temblor, ( ) polifagia ( ) polidipsia.
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i) sistema nervioso
( ) dolor: a) neurtico, b) plexual, c) funicular, d) radicular, e) medular, f) talmico, g) psicgeno,
( ) disestesia, ( ) parestesia, ( ) convulsiones, ( ) parlisis, ( ) paresias, ( ) transtornos de la
visin, ( ) transtornos de los esfnteres, ( ) cefalalgia, ( ) cefaleas, ( ) transtornos del sueo,
funciones cerebrales: conducta, nivel de conciencia, capacidad intelectual, estado emocional,
contenido del pensamiento.
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j) sistema linfohematico
( ) linfedema, ( ) anemia, ( ) fatigabilidad, ( ) debilidad muscular, ( ) cefalea, ( ) vrtigo,
( ) acfenos, ( ) falta de concentracin, ( ) palidez, ( ) hemorragia, ( ) prpuras, ( ) petequias,
( ) equimosis, ( ) lipotimia, ( ) adenopatas, ( ) astenia, ( ) adinamia, ( ) sensibilidad a
infecciones, ( ) fiebre, ( ) dolor articular.
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EXPLORACION FISICA.
a) inspeccin general somatotipo, sexo aparente, estado de conciencia, orientacin, cooperacin,
integridad y conformacin, edad aparente, actitud somtica, marcha, actitud psquica, cuidado
personal, nivel econmico y cultural probables.
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fc___________ fr_________ ta________________ pulso__________ temperatura ____________
peso____________ estatura ________________ IMC____________
b) cabeza
crneo. forma y volumen: dolicocefalea, braquicefalea, naticefalea, turricefalea, plagiocefalia,
macrocefalia, microcefalea, normocefalea, estado de la superficie, alopecia, aereata, alopecia
generalizada, textura del cabello, color, tipo, implantacin, enostosis, exotosis, movimientos.
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cara estado de superficie. facies: hipocrtica, vultosa, peritoneal, parkinsoneana, adisoniana, leonina,
hipertiroidea, mixedematosa, del sndrome de Cushing. simetra: pliegues frontales borrados en una
hemicara, ptosisis parpebral, desvilacion del eje de la nariz, borramiento de un surco nasogeniano,
desviacin de la comisura bucal. movimientos: estrabismo divergente, parlisis del VII par, tics,
movilidad general de los musculos faciales, palpacin de los senos paranasales, edema parcial o
palpebral.

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ojos: cejas;cabeza, cuerpo, cola , implantacin, parpados: ptosis, enoptalamos, edema parpebral,
entropion, blefaritis, blefaroconjuntivitis,
orzuelos, chalazion. Xantelesma, pestaas,
implantacion.globos oculares : exoftamos, enoftalmos, estravismo, esotropia, exotropia.conjuntiva:
quemosis, coloracion pigmentacion, inyeccion ciliar, ptrigio, hemorragia subconjuntival, cuerpos
estraos. esclerotica: color. cornea cuerpo extrano, inflamacion, reflejo corneal. iris; eterocromia
iridis. pupila: reflejos fotomotor, motomotor, consensual, isocorismo, anisocoria
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nariz tipos de nariz, estado de la superficie, estado de la superficie, excoriaciones, traumatismo, acne,
fornculos, vascularizacin, movimientos; aleteo nasal, fosas nasales, septum, triangulo de
Kiesselbach, cornete medio e inferior, aspecto de secrecin nasal.
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oido pabelln auricular: implantacin, malformaciones congnitas, desgarros, laceraciones, cambios de
la textura de la piel, tofos, quistes sebceos, eczema, conducto auditivo externo; color, cerumen,
eczemas, micosis, inflamacin fornculos, cuerpos extraos, membrana timpnica, reflejos
luminosos pruebas de audicin: percepcin de la voz cuchicheadas, prueba de Rinne, prueba de
Weber
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boca: labios: externamente se observa la coloracin de estos, textura, nivel de humedad, lesiones,
internamente se observa la coloracin de la mucosa, humedad, si existe alguna ulceracin. encas:
color nivel que cubre las piezas dentarias frenillos labiales, humedad.dientes; numero de piezas
dentarias, si existen prtesis, coloracin y tamao. piso de la boca: frenillo lingual, glndulas salivales,
drenaje, tipo de secrecin de la saliva sublingual.Lengua forma, volumen, estado de la superficie,
color, papilas, humedad, frenillo lingual, venas linguales. paladar; paladar duro y blando, coloracin,
textura, humedad. vula; tamao, color y movilidad. pilares amigdalinos: textura, color
y
secreciones amgdalas: volumen, color faringe: estado de la superficie, tipo de lubricacin
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c) cuello: forma y volumen: ectomorfo, mesomorfo, endomorfo. estado de la superficie: eritema,
papulas, vesiculas, pustulas, cicatrices, nevos, venas.movimientos, movimientos: activos, pasivos,
transmitidos palpacion:
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d) trax. forma : embudo o de zapatero, periforme, enfisematoso, raqutico, de pollo o en quilla,
cifoescoliotico. estado de la superficie: coloracin de la piel, anomalas en la piel, pezones
supernumerarios, ginecomastia, cicatrices, humedad de la piel, hipertricosis, alopecia. tipo de
respiracin: toraco-abdominal (hombre), costal superior (mujer). Palpacin: anomalas de la caja
torxico, sensibilidad, integridad apfisis espinosa, escoliosis, cifosis, lordosis, enfisema subcutneo,
ganglios linfticos, amplexacin superior e inferior, amplexin y frmito bocal. percusin: vrtice
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pulmonar, caras posteriores del trax, caras laterales .auscultacin: en la inspiracin normal y forzada,
soplo traqueal, murmullo vesicular, respiracin ruda, soplo pulmonar, tubrico, cabernoso anforico,
cornaje, estridor laringeo, estertores pulmonares, frotes pleurales, sibilancias, estertores crepitantes,
estertores subcrepitantes, pectoriloquia, afonia, estridente, egofonia.
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reaprecordial:____________________________________________________________________
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mamas. inspeccion: nmero, forma, simetra, volumen, estado de la superficie, palpacin
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e) columna vertebral alteraciones en curvas normales o en sentidos: inversin, agudizacin de la
curvatura, rectificacion. Movimientos activos y pasivos inspeccin esttica: lesiones cutneas,
asimetras torcicas y plvicas, masas musculares: contradas o relajadas, nevos, hipertricosis
patolgica, lordosis, xifosis, escoliosis, palpacin: apfisis espinosa: dolor, contracturas, puntos
dolorosos localizados (de Vallaix) percusin: de columna en su longitud con puo cerrado,
dolor, inestabilidad articular. signo de Lasegue, maniobras de Jaenselin, reflejos: abdominales,
cremasteriano, rotuliano, de Aquiles, plantar.
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f) miembro superior _______________________________________________________________
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g) miembro inferior ________________________________________________________________
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h) abdomen. forma y volumen, examen de la superficie: deformaciones de la superficie por
tumores, crecimiento visceral,
movimientos abdominales. palpacin: hernias, eventraciones,
abscesos, anormalidad de los tejidos, sensibilidad y reflejos, anormalidades en rganos
abdominales, percusin: signo de fluctuacin, signo del tablero de ajedrez . Exploracin por
rganos. Puntos dolorosos. Permetroa bdominal.

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i) genitales masculinos exploracin de genitales externos: circuncisin, meato uretral, patologas
funcionales, bsqueda de cambios. ____________________________________________________________
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i) genitales femeninos, inspeccin del perin y de los genitales externos, tacto vaginal, inspeccin de
la cavidad vaginal y cervix.___________________________________________________________
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS a) laboratorio _____________________________________

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b)
gabinete________________________________________________________________________
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DIAGNSTICOS_________________________________________________________________
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PRONOSTICO____________________________________________________________________
TRATAMIENTO__________________________________________________________________
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elabor:_________________________________________________________ fecha_________________________

REVIS: Dr. Beni g n o Torre s Man z a n o

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