I.S.S.S.T.

HOSPITAL GENERAL “DR. BELISARIO DOMINGUEZ”

HISTORIA CLINICA

Nombre: David Morales Cordero Edad: 18 años Sexo: Masculino

Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Soltero Ocupación: Estudiante

Lugar de origen: Coita, Chiapas. Lugar de residencia: Coita, Chiapas.

Domicilio: Miguel Aleman #8 Colonia centro Persona responsable: Maria Cordero Religión: Católica
Fecha de ingreso: 14 de agosto de 2018

Fecha de elaboración: 16 de agosto de 2018

1- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Tuberculosis, Diabetes Mellitus, hipertensión, carcinomas, cardiopatías, hepatopatías, nefropatías, enf. Endocrinas,
enf. Mentales, epilepsia, asma.

Madre: Diabetes Mellitus tipo II con evolución de 6 años, Hipertensión arterial con 2 años de evolución

Abuela Materna: Diabetes Mellitus con evolución de 10 años Hipertensión arterial con 12 años
de evolución

Padre: Hipertensión arterial con 5 años de evolución IRC con 2 años de evolución

Abuelo Paterno: murió hace 12 años por EVC

2.- PERSONALES PATOLÓGICOS:

Fiebre tifoidea, salmonelosis, neumonías, paludismo, parasitosis, enf. Alérgicas, padecimientos articulares,
intervenciones quirúrgicas, traumatismos,

*Infecciones intestinales frecuentes

*No ha padecido enfermedades alérgicas

*Nunca ha perdido el conocimiento

3.- MEDICAMENTOS EN LOS ULTIMOS 3 MESES:

Keterolaco, Amoxicilina, Metoclopramida, Metronidazol

4.- GINECO-OBSTETRICOS:

Tiene dos hermanos y es el menor.

5.- HISTORIA SEXUAL:

No esta casado, una pareja regular, ninguna ocasional, uso de anticonceptivos de barrera, heterosexual.

6.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

Demasiado dolor abdominal.

7.-PADECIMIENTO ACTUAL:

Fiebre, Dolor abdominal, Cefalea ocasional, Estreñimiento desde hace 1 mes aproximadamente y Vomito

APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo

Presenta nauseas, vómitos, perdida del apetito, boca seca, dolor abdominal (por la herida quirúrgica) no hay
presencia de flatulencias. No hay presencia de hemorragias ni diarrea.

Aparato cardiovascular

No hay presencia de dolor torácico ni disnea, no se localizan palpitaciones. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares,
intensidad moderada. No ruidos agregados. Hay una ligera disminución de la presión arterial (hipotensión). No hay
presencia de dolor precordial cianosis ni edema, hay una ligera cefalea

Aparato respiratorio

Presencia de un poco de tos, y una ligera alteración de la voz (como consecuencia de la extubacion) no hay
presencia de esputo ni sudoración nocturna, campos pulmonares limpios y bien ventilados hemitorax derecho y
hemitorax izquierdo

Aparato urinario

No hay presencia de alteraciones en la micción ni dolor lumbar o edema renal, no hay cambios en la coloración de la
orina no hay presencia de incontinencia o retención urinaria. Se le retiro sonda vesical en recuperación

Aparato genital

No hay historia de enfermedades venéreas y ninguna alteración aparente, desarrollo de acuerdo a su edad

Sistema endocrino

Ligero temblor por la presencia de fiebre. Sin datos de poliuria, polidipsia o polifagia, ni diaforesis exoftalmos o
bocio. Todo dentro de lo normal

Sistema musculoesqueletico

Presencia de frio, rubor, ligera inflamación y hay una moderada limitación del funcionalismo por la herida quirúrgica
en el abdomen, no hay deformidad, crepitación ni dolor articular o de las extremidades cuello o espalda Sistema
nervioso Presencia de una ligera cefalea, confusión y miedo además de mucho dolor sin alteraciones del habla
parestesias o perdida de sensibilidad. No hubo sincopes ni ataxia

EXPLORACION FISICA:
  Frecuencia cardiaca: 83x´
 Frecuencia respiratoria: 24x´
 Presión arterial: 90/60 mmHg
 Temperatura: 38° C
 Saturación de oxigeno: 93%

Cabeza/cara/ojos/nariz/ boca/ garganta

Facie un poco triste, pálida y no hay dolor a la palpación. Normocefalica de acuerdo a la edad indicada, mucosas
orales moderadamente deshidratadas la garganta con ligero edema e irritación como consecuencia de la
extubacion, sin alguna alteración palpebral pupilas isocoricas normorreflexicas, tabique nasal central simétrico , sin
deformaciones, sin presencia de secreciones con presencia de vellos nasal

Cuello

Normal de acuerdo a su edad y complexión sin datos de alteraciones, de características normales no hay presencia
de deformaciones ni de daño aparente, simétrico, movimientos coordinados, ganglios linfáticos normales, sin dolor a
la palpación, no presenta nódulos ni edemas ni tumoraciones.

Tórax

Tórax simétrico, normoexpansible patrón respiratorio regular. Amplexacion conservada. Campos pulmonares limpios
y bien ventilados. No hay dolor a la palpación auscultó ruido sin agregados

Abdomen

Blando, no distendido, a la palpación dolor a nivel de la fosa iliaca derecha por sutura posoperatoria
(apendicectomia). Ruidos peristálticos disminuidos. No presencia de flatulencias ni evacuaciones. Riñones Sin
datos de infección y ninguna alteración, tamaño normal de acuerdo a la edad sin presencia de quistes ni tumores
Aparato genital Aparentemente normal en el desarrollo genital Recto Aparentemente normal sin alguna alteración

Extremidad

Con integridad ósea, no presenta fracturas, heridas ni contracturas o luxaciones, a nivel distal con una ligera
disminución de la temperatura no presenta cianosis.