IV-437

ANATOMA DE LA VA BILIAR
VICENTE CARLOS MITIDIERI
Docente autorizado del Departamento de
Anatoma de la Facultad de Medicina (UBA)

1. VIAS BILIARES EN GENERAL

CANALICULOS CONDUCTOS HEPTICOS
SEGMENTARIOS
DERECHOS Derecho Izquierdo
La va biliar (Fig. 1) transporta la bilis elaborada por el h- S. 8
gado hasta el tubo digestivo. Se llama va biliar intraheptica a S. 5
la porcin ubicada dentro de este rgano. Una vez que emer- Anterior
ge por la cara inferior del hgado, se contina como va biliar Posterior S. 3
extraheptica. La va biliar intraheptica est formada por los S. 6
S. 4
canalculos segmentarios, que se originan a partir de cada S. 7
S. 2
uno de los segmentos hepticos descriptos por Couinaud3-4. CANALICULOS
Estos canalculos confluyen respetando la distribucin seg- Conducto SEGMENTARIOS
mentaria dando origen a dos conductos: uno derecho, for- cstico IZQUIERDOS

mado por la confluencia de los conductos de los sectores pa- Va biliar

ramediano y lateral del lbulo derecho, y uno izquierdo, ms Vescula principal
variable, formado por la confluencia de los canalculos seg-
mentarios 2; 3 y 4. El conducto heptico derecho se ubica
por delante de la rama derecha de la vena porta; el izquierdo
es ms largo y se ubica en el surco transverso del hgado
tambin en posicin preportal, por delante de la rama iz-
quierda de la vena porta. Ambos conductos confluyen en la
cara inferior del hgado, donde se ubican superficialmente,
formando la va biliar principal. Se encuentran cubiertos por
la placa hiliar, engrosamiento de la cpsula de Glisson que
Fig. 1. Via biliar intra y extraheptica

resulta de la coalescencia de las fascias vasculares del pedcu-

lo heptico y el epipln menor. La placa hiliar debe ser dise-
cada y retrada para poder abordar la confluencia de los con-
ductos hepticos. Las variaciones en la conformacin de la
va biliar son muy frecuentes. Healey y Schroy en 19537, en
su clsico estudio anatmico en 100 corrosiones hepticas,
sentaron las bases para el estudio de la arborizacin biliar; si
bien en esa poca constituan una mera curiosidad anatmi-
ca, con el avance de la ciruga heptica de los ltimos aos
han cobrado importancia tanto en lo que hace a la ciruga de-
rivativa biliar como en lo referente a transplantes.
2- VARIANTES ANATMICAS DE LOS
CONDUCTOS HEPTICOS5-6-7.
a.-Conducto heptico derecho y sus afluentes
Ocasionalmente no se forman los conductos hepticos
derecho e izquierdo como se los describe clsicamente, si-
MITIDIERI V; Anatoma de la va biliar.
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.
no que canalculos segmentarios pueden desembocar direc-
tamente en la va biliar principal.
En el lbulo derecho se reconocen un conducto anterior y
otro posterior; de la confluencia de ambos, se origina el con-
ducto heptico derecho. Sin embargo, el conducto heptico
derecho nico, formado como clsicamente se lo concibe
por la unin de los conductos anterior y posterior, se obser-
va nicamente alrededor del 70% de los casos (Fig. 2)
El conducto anterior recibe un afluente superior, prove-
niente del segmento 8, y otro inferior que drena la bilis del
segmento 5. La rama superior fue hallada desembocando
en el conducto posterior en el 20% de los casos, mientras
que la inferior lo hace en el 5%.
El conducto posterior es generalmente ms largo y se
ubica en un plano superior; recibe dos ramas: una supe-
rior, proveniente del segmento 7, y otra inferior del seg-
mento 6. Esta ltima rama constituye el elemento biliar
ms lateral del hgado. El conducto posterior confluye
con el anterior para formar el heptico derecho; sin em-
bargo, puede hacerlo en el heptico comn (Fig. 3) ya sea
como conducto posterior, o separadamente alguna de sus
1
 IV-437
CONDUCTO
S. 8 HEPATICO
DERECHO S. 8
S. 5
S. 5
Conducto
Conducto
anterior
anterior
Conducto Heptico
posterior S. 6 derecho
S. 7
Heptico
comn
S. 6
S. 7

Fig. 2. Variaciones en el conducto heptico derecho. Conformacin habitual Fig. 4. Variaciones del conducto heptico derecho. Canalculos segmentarios 6 y 7
desembocando en el heptico derecho.

S. 8 S. 8

S. 5 S. 5

Conducto
anterior Conducto
Heptico anterior
Heptico
Conducto comn comn
posterior
S. 6
S. 6
S. 7
S. 7

Fig. 3. Variaciones en el conducto heptico derecho. Conducto posterior desembocan- Fig. 5. Variaciones en el conducto heptico derecho. Canalculos segmentarios 6 y 7
do en el heptico comn. desembocando en el heptico comn.

ramas. Ocasionalmente, las rama del segmento 6 y del 7,
pueden desembocar separadamente en el heptico dere-
cho (Fig. 4) o el heptico comn (Fig. 5). Si bien se han
descripto canalculos segmentarios abocando a la vescu-
la, esta situacin es muy infrecuente; en cambio, s pueden
hacerlo en el conducto cstico, particularmente la rama de
los segmentos 6 7, o an el conducto posterior derecho
(Fig. 6). En ocasiones, pequeos canalculos biliares acce-
sorios que solo drenan porciones reducidas del parnqui-
ma heptico, tambin pueden desembocar en la vescula
o en el conducto cstico. Estos canalculos no deben con-
fundirse con los segmentarios, y su lesin no suele tener
gravedad, aunque pueden ser origen de bilirragia postope-
ratoria que habitualmente se extingue espontneamente.
Estas variaciones deben ser tenidas en cuenta en el cur-
so de una colecistectoma. Para evitar lesionarlos, no es
aconsejable realizar ligaduras o secciones canaliculares
hasta no tener una identificacin completa de los elemen-
tos del hilio heptico. Recin al desplegar la vescula lue-
go de la seccin del peritoneo anterior y posterior pueden
identificarse estos elementos con seguridad y proceder a
realizar estas maniobras.
2
b.- Conducto heptico izquierdo y sus afluentes.
El drenaje biliar del lbulo izquierdo tambin presenta
variaciones de importancia. El drenaje biliar de la seccin
lateral izquierda se realiza a travs de dos canalculos: uno
inferior, para el segmento 3, generalmente ms largo, con
un arco caracterstico a concavidad superior, y otro supe-
rior que se une a l ya sea a la derecha o a la izquierda de la
fisura umbilical, constituyendo el canalculo de los segmen-
tos 2 + 3. El sector paramediano, segmento 4, es drenado
por un conducto de naturaleza variable, que puede ser ni-
co o mltiple, y habitualmente constituye junto a los ramos
precitados el conducto heptico izquierdo.
Esta unin puede no realizarse. En estos casos existe una
particin del conducto heptico izquierdo. No parece
adecuado hablar de duplicacin ya que en rigor no se tra-
ta de dos conductos hepticos izquierdos, sino que cada
uno de los conductos solo drenan una parte del lbulo. Es-
ta variacin fue observada entre un 2% y un 16% de los
casos. Farina 5 observ sobre 112 moldes dos conductos
hepticos izquierdos en 5 ocasiones, y tres conductos en 2
casos. En ocasiones, un afluente del conducto heptico iz-
quierdo desagua en el conducto heptico derecho o en uno

S. 8
S. 5
Conducto
anterior
S. 6
S. 7
Canalculos
Conducto
accesorios
cistico
Fig. 6. Variaciones en el conducto heptico derecho. Canalculo segmentario desembo-
cando en el cstico y canalculos aberrantes en la vescula.
de sus afluentes; en estos casos resulta razonable decir que,
en rigor, no existe conducto heptico izquierdo, es decir,
no existe un conducto que resuma todo el drenaje biliar de
este lbulo.
Las frecuentes variaciones en la constitucin de este con-
ducto, que van desde la clsica descripcin que lo muestra
drenando el lbulo izquierdo en su totalidad, hasta su ver-
dadera ausencia, fueron tambin estudiadas por Couinaud
en 19902, dando forma a una muy completa pero compleja
clasificacin. Tomando como base esa investigacin, se
puede intentar clasificar las variaciones de la constitucin
del conducto heptico izquierdo con un sentido de aplica-
cin antomo-quirrgica en 3 categoras9:
VARIANTE 1.- Conducto heptico izquierdo confor-
mado como se lo concibe clsicamente. Se reconocen dos
posibilidades:
Variante 1.-a: El canalculo de los segmentos 2 + 3 con-
fluye con el del segmento 4 para formar el heptico iz-
quierdo (Fig. 7a).
Variante 1.-b: En este caso, el heptico izquierdo se for-
ma por la confluencia de los canalculos segmentarios 3 +
4 con el del segmento 2 (Fig. 7 b).
La confluencia de estos tres canalculos segmentarios
puede producirse en relacin con la fisura umbilical; en es-
te caso, el conducto heptico izquierdo se presenta como
tal en toda la extensin de la placa hiliar. Si la unin entre
los canalculos segmentarios se realiza lejos de la fisura um-
bilical, es decir, cerca de su unin con el heptico derecho,
solo habr un verdadero conducto heptico izquierdo en su
sector ms distal, y su longitud depender del nivel en que
sta se produzca; este dato, de relativa importancia anat-
mica, adquiere relieve en condiciones patolgicas, por
ejemplo en un tumor de Klatskin, que invade la confluen-
cia de los conductos hepticos. Si la neoplasia avanza hacia
la izquierda, puede alcanzar la unin de estos dos conduc-
tos, llevando a la particin del conducto heptico iz-
quierdo, que ya no llegar a conformarse como tal.
IV-437
Cond. heptico
S. 3
izquierdo S. 4
S. 2
A
S. 4
Cond. heptico S. 3
izquierdo
S. 2
B
Fig. 7. Conducto heptico izquierdo. Conformacin habitual.
a.- Formado por (2+3) + 4
b.- Formado por 2 + (3+4)
VARIANTE 2.- Conducto heptico izquierdo "doble" o
particionado: uno de los componentes del conducto he-
ptico izquierdo desemboca en la va biliar principal:
Variante 2.-a: El canalculo del segmento 4 desemboca
directamente en la va biliar principal, en forma separada al
canalculo de los segmentos 2 + 3 (Fig. 8a).
Variante 2.-b: En este caso, el que desemboca directa-
mente en la va biliar es el canalculo del segmento 2; el del
segmento 3 forma un conducto comn con el del 4 (Fig. 8b).
En estas variantes, el conducto heptico izquierdo est
reemplazado por dos conductos, que no se han unido en-
tre s sino que alcanzan separadamente la confluencia biliar.
No hay conducto alguno que drene la totalidad del lbulo
izquierdo. Es de notar que el canalculo del segmento III,
probablemente el ms apto para una anastomosis biliodi-
gestiva intraheptica, drena 2 segmentos, mientras que el
del 4 o el del 2, pueden eventualmente abarcar a uno solo.
Un detalle anatmico a tener en cuenta es que el canalcu-
lo del segmento 4 se ubica en un plano anterior respecto al
restante; en el abordaje al conducto heptico izquierdo a
travs de la placa hiliar, ya sea sin o con reseccin del seg-
mento 4, se alcanza entonces en la variante 2c el canalcu-
lo del segmento 4; en la variante 2d, se observa en cambio
el canalculo de los segmentos 3+4.
VARIANTE 3.- Conducto heptico izquierdo ausente:
el canalculo del segmento 4 desemboca en un afluente del
conducto heptico derecho, ya sea anterior, posterior o seg-
mentario (Fig. 9).
En este caso, tampoco hay conducto heptico izquierdo;
no resulta adecuado decir que est particionado, ya que
3
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S. 4 S. 3
S. 2
A S. 4
S. 3
S. 2
Fig. 8. Conducto heptico doble o peticionado.
a.- Formado slo por (2+3).
b.- Formado slo por (3+4)
una parte de este lbulo, el segmento 4, se comporta desde
el punto de vista de su drenaje biliar como si fuera parte del
lbulo derecho.
3. CONSIDERACIONES ANTOMO - QUIRR-
GICAS DE LAS VARIACIONES DEL CONDUCTO
HEPTICO IZQUIERDO2-9
De la observacin cuidadosa de estas variantes se des-
prende lo siguiente:
1.- En el caso de un tumor que invada la confluencia de los
conductos hepticos, no siempre una derivacin bilioen-
trica realizada en el canalculo del segmento III deriva la
misma cantidad de bilis que drenara una anastomosis al
heptico izquierdo. En las variantes 2a y 3 (segmento 4
drenando directamente a la va biliar o al heptico dere-
cho respectivamente) una anastomosis al canalculo del
segmento 3 no drenara la bilis proveniente del segmen-
to 4; en la variante 2b (canalculo del segmento 2 alcan-
zando directamente la va biliar principal), quedara fue-
ra de la circulacin la bilis producida por el segmento 2.
2.- Por otra parte, el conducto heptico izquierdo no siem-
pre drena la bilis de todo el lbulo izquierdo heptico.
Esto se debe al comportamiento variable del canalculo
del segmento 4:
a.- Este canalculo puede desembocar en la va biliar
principal ya sea solo (variante 2a) o previa confluencia
con el canalculo del segmento 3 (variante 2b). En estos
casos, se podra decir que el conducto heptico izquier-
do es doble o, mejor, particionado. Una anastomosis a
un canalculo segmentario a la altura de la fisura umbi-
lical solamente permitira drenar una parte de la bilis
4
S. 3
Heptico S. 4
derecho
S. 2
Fig. 9. Conducto heptico izquierdo ausente. Canalculo de S4 desemboca en afluentes del
derecho.
producida en el lbulo izquierdo. En estos casos, el ca-
nalculo que drena el segmento 4 se encuentra en un
plano anterior respecto al restante; la diseccin de la
placa hiliar con la consiguiente anastomosis al conduc-
to ubicado a ese nivel en posicin preportal, no condu-
cir entonces al heptico izquierdo sino al canalculo
del segmento 4, produciendo un drenaje biliar insufi-
ciente o, cuanto menos, menor a lo esperado.
b.- El canalculo del segmento 4 puede desembocar en
un afluente del heptico derecho, sea ste anterior, pos-
terior o segmentario (variante 3). En este caso podra
decirse que no existe conducto heptico izquierdo, y
una anastomosis al canalculo del segmento 3 drenara
bilis proveniente de este segmento y del 2.
Cuando el conducto heptico izquierdo se halla parti-
cionado, habitualmente tambin lo est el heptico dere-
cho, desembocando en este ltimo el formado por la con-
fluencia de los conductos 2+3. En este caso, una anastomo-
sis al canalculo del segmento 3, an con un tumor que afec-
te al conducto heptico en su nacimiento, lograra descom-
primir una mayor cantidad de parnquima heptico, ya que
permitira drenar la bilis producida por los segmentos 2; 3 y
un par de segmentos derechos, ya sea 5+8 o 6+7; ocasional-
mente, podra drenarse solo un segmento del lbulo derecho
o, en caso de no estar afectada la conformacin del conduc-
to heptico derecho, la totalidad de este lbulo.
3.- Por ltimo, en aquellos casos en que existe un conduc-
to heptico izquierdo clsico, pero la confluencia de sus
canalculos se produce a la derecha de la fisura umbilical,
muy cercana a la unin de ambos hepticos, un tumor in-
vadiendo dicha zona puede particionar patolgicamente
el conducto heptico izquierdo, remedando alguna de las
variantes tipo II. En estos casos, una derivacin bilioen-
trica e un canalculo distal solo drenara una parte del
lbulo izquierdo, variable segn la conformacin anat-

Fig. 10. Colangiografa. Reconocimiento de los canalculos biliares segmentarios.
mica del individuo.
Tomando como base la investigacin de Couinaud2 reali-
zada con 107 especmenes, refirindose a la utilidad del
abordaje del conducto del segmento 3 para drenar la va bi-
liar en caso de un tumor que ocluya la confluencia de am-
bos conductos hepticos, puede concluirse que solamente
74 tuvieron una disposicin favorable, lo que permite infe-
rir que alrededor del 30% de los pacientes sometidos a es-
ta ciruga tendran un drenaje insuficiente de la va biliar o,
al menos, menor a lo esperado.
De las variaciones expuestas resulta claro que para cada pa-
ciente debera adoptarse una conducta quirrgica propia pa-
ra asegurar un drenaje biliar satisfactorio abarcando la mayor
cantidad de tejido heptico que sea posible; las distintas va-
riaciones plantean distintas alternativas, y la decisin del o los
canalculos a drenar solamente podr adoptarse con pleno
conocimiento de la anatoma propia de cada sujeto.
4. COLANGIOGRAFA9
La colangiografa es un mtodo de inestimable valor, ya
que permite conocer de antemano la variante anatmica
que presenta cada paciente. Esta puede ser alguna de las
descriptas, o tal vez otra variedad nica o infrecuente. La
mayor dificultad para la comprensin de las imgenes ra-
diolgicas radica en el hecho de que stas presentan dos di-
mensiones, superponindose los elementos que se encuen-
tran en distintos planos en sentido anteroposterior. El con-
ducto posterior derecho se dirige casi en forma recta de
adelante hacia atrs, superponindose al conducto anterior;
algo similar puede ocurrir con los conductos segmentarios
3 y 4. Por lo tanto, resulta difcil buscar las ramas a partir
de su abocamiento a los conductos principales, siendo re-
comendable identificarlas en su sector distal para posterior-
mente seguirlas hacia el hilio.
Es conveniente sistematizar este reconocimiento, a fin de
5
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evitar confundir los canalculos segmentarios; pueden
adoptarse diferentes mecanismos para su reconocimiento,
uno de los cuales es el siguiente (Fig. 10):
Comenzando por el extremo izquierdo del hgado, se vi-
sualizan dos canalculos: uno de ellos, superior, correspon-
de al del segmento 2; el inferior, al segmento 3.
En el otro extremo, en el ngulo inferior derecho se ubi-
ca el segmento 6, de tal modo que su canalculo es el ms
externo y extenso de los que se dirigen lateralmente; la ra-
ma que lo acompaa en esa direccin, es la correspondien-
te al segmento 5. Siguiendo a ambos canalculos craneal-
mente, se reconocen los de los segmentos 7 y 8; en caso de
variaciones en cuanto a la confluencia con los mismos pa-
ra conformar los ramos posterior y anterior del heptico
derecho, debe recordarse que el segmento 8 es el que se
ubica ms cranealmente no alcanzando la cara inferior he-
ptica, siendo su canalculo por lo tanto el de mayor exten-
sin hacia el diafragma.
Hacia la izquierda de estos ltimos canalculos, se ubica el
correspondiente al segmento 4. Este presenta una gran va-
riabilidad, ya que su desembocadura puede ser nica o ml-
tiple, realizndose segn los casos en el canalculo segmen-
tario 2, el 3, el 2+3 u ocasionalmente en las ramas anterior
o posterior del heptico derecho.
Los canalculos dirigidos al segmento 1, lbulo de Spie-
gel, luego de su origen en el heptico derecho, izquierdo o
ambos, se dirigen hacia abajo, y presentan una corta longi-
tud, lo que hace su localizacin ms difcil.
La importancia de conocer la anatoma propia de cada
sujeto relega al conocimiento de los porcentajes a un se-
gundo plano. El cirujano deber planear ante cada posibili-
dad de variante anatmica una estrategia particular para po-
der adaptar cada operacin a la medida de cada paciente.
5. VA BILIAR EXTRAHEPTICA
a.- Va biliar principal
La va biliar extraheptica se origina habitualmente por la
confluencia de los dos conductos hepticos, derecho e iz-
quierdo en la cara inferior del hgado para formar el con-
ducto heptico comn. En su trayecto descendente la va
biliar principal recibe el conducto cstico que lo divide en
una porcin superior, el conducto heptico, y otra inferior,
el coldoco. Es el elemento ms anterior y lateral del ped-
culo heptico, por delante de la vena porta y a la derecha de
la arteria heptica. Se dirige hacia la segunda porcin del
duodeno, donde termina habitualmente en la ampolla de
Vater conjuntamente con el conducto excretorio del pn-
creas. La terminacin de la va biliar puede en ocasiones ha-
cerse en una localizacin distal a lo habitual, en la parte ms
baja de la segunda o an en la tercera porcin duodenal. El
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calibre de la va biliar principal se ha establecido en menos
de 7mm, alcanzando los 8mm. en los pacientes colecistec-
tomizados.
Las variaciones en la conformacin de la va biliar son
muy frecuentes: conductos segmentarios desembocando
en la va biliar principal ya han sido descriptos; de stos, co-
bran particular importancia los conductos segmentarios
posteriores derechos que suelen abordar a la va biliar por
detrs o desembocar en el cstico. Su posible existencia de-
be recordarse para no lesionarlos en el curso de una cole-
cistectoma.
Su ubicacin como el elemento ms anterior y lateral del
pedculo heptico tambin puede presentar variaciones. Si
bien la ubicacin por delante de la porta es constante (solo
se han descripto casos aislados de vena porta precoledocia-
na), y siempre la arteria heptica se encuentra a la izquier-
da de la va biliar, una rama heptica derecha proveniente
de la mesentrica superior, habitualmente retroportal, pue-
de ubicarse a la derecha. Ms frecuentemente, una arteria
cstica proveniente de la Gastroduodenal o de la pancreti-
co duodenal superior derecha puede tambin ubicarse late-
ralmente al coldoco, en un plano anterior (recurdese que
esta arteria es precoledociana). La lesin de esta arteria cs-
tica, si bien habitualmente no causa dificultades desde el
punto de vista hemodinmico, produce una hemorragia
que dificulta la visin en la ciruga laparoscpica, y diseca
los planos pericoledocianos haciendo ms difcil el aborda-
je de este conducto.
Una evaginacin de la va biliar principal constituye la va
biliar accesoria, representada por la vescula biliar y su con-
ducto excretorio, el cstico. Esta se comporta como un re-
servorio de bilis que se evacua ante la presencia de una die-
ta rica en grasas. El nivel de desembocadura del cstico es
muy variable, de modo que tanto en la diseccin quirrgica
como en un estudio ecogrfico, a veces es difcil establecer
si nos encontramos sobre el conducto heptico o el col-
doco; por lo tanto, aunque lo usual sea hablar de coldoco,
resulta ms apropiado llamarlo hepatocoldoco o, como
los sajones, simplemente va biliar principal.
b.- Porciones de la va biliar principal.
Topogrficamente, podemos reconocer en la va biliar
principal 4 porciones (Fig. 5):
1. - Porcin supraduodenal: se extiende desde la for-
macin del conducto heptico comn hasta el cruce por
detrs de la primera porcin del duodeno. Considerando
que la rodilla superior del duodeno se encuentra en contac-
to con la cara inferior del hgado, y que la va biliar se ex-
tiende por detrs, resulta claro que para visualizar esta por-
cin es necesario retraer el hgado hacia arriba y el duode-
no hacia abajo. Esta es la porcin en que se lo explora qui-
rrgicamente para realizar las coledocotomas. A esta altu-
ra, se encuentra recubierta por una fascia que no es ms
6
Estmago
Duodenal 1ra porcin
Colon
Porta
Duodeno 3ra porcin
Vena cava inferior Pncreas
Hiato de Winslow
Fig. 11. Porciones de la va biliar principal. Corte sagital.
que el extremo derecho del epipln gastroheptico, y que
contiene en su espesor a la rica red anastomtica que lo
irriga. Tanto la arteria heptica como la vena porta se en-
cuentran recubiertas por su propia fascia, por lo cual la di-
seccin en el plano ubicado entre la fascia pericoledociana
y el coldoco minimizara el riesgo de lesin de estos vasos.
Cabe recordar que los vasos principales pericoledocianos
tienen una direccin longitudinal, en hora 3 y hora 9, as
como un eventual vaso posterior. La rama derecha de una
heptica proveniente de la mesentrica superior, o una cs-
tica de la Gastroduodenal, tambin presentan una direccin
vertical, por lo cual la realizacin de la coledocotoma en
esa direccin solo podra lesionar los pequeos vasos trans-
versales de los plexos pericoledocianos, facilitando las ma-
niobras de diseccin.
2. - Porcin retroduodenal: se extiende por detrs de la
primera porcin del duodeno. En esta porcin se separa de
la vena porta que, ya dividida en sus afluentes, se dirige ha-
cia la izquierda. Se pone en contacto por detrs con la ve-
na cava inferior, de la que no est separado ms que por la
fascia de coalescencia de Treitz, retroduodenopancretica.
Por su cara lateral izquierda se encuentra en relacin con la
arteria gastroduodenal que proporciona la pancretico
duodenal superior derecha. Esta arteria cruza por delante
del coldoco de izquierda a derecha y proporciona ramas
para su irrigacin y otras ramas cortas y delgadas para la
primera porcin duodenal, lo que hace que su diseccin de-
ba ser muy cuidadosa para evitar la hemorragia. Su estudio
ecogrfico es difcil dado que en la primera porcin duode-
nal se encuentra habitualmente una burbuja de aire. De tal
manera, la imagen habitual de las ecografas "en cao de es-
copeta" con la vena porta por detrs y la va biliar por de-
lante, sin visualizacin del coldoco distal, solo incluye en-
tonces a la porcin supraduodenal. La ingesta de lquido
permite estudiarla en forma completa.
3. - Porcin retropancretica: al atravesar el borde in-

ferior duodenal, la va biliar se ubica por detrs de la cabe-
za pancretica, que a veces le labra un verdadero canal. Es-
to determina que las afecciones de este rgano involucren
a la va biliar. Sigue un trayecto descendente hasta que se in-
curva hacia la derecha para desembocar en la 2da. porcin
del duodeno conjuntamente con el conducto de Wirsung
en la ampolla de Vater. Por detrs, se encuentra la vena ca-
va inferior, separado tambin por la fascia de coalescencia
retroduodenopancretica (de Treitz), fcilmente decolable,
lo que permite explorar palpatoriamente la va biliar en to-
da su extensin hacia delante, as como abordar el retrope-
ritoneo hacia atrs. En esta porcin puede ser estudiada
ecogrficamente ya que la cabeza pancretica acta como
ventana acstica.
4. - Porcin intramural: se encuentra en el espesor de
la pared duodenal, donde el esfnter de Oddi regula su sa-
lida en forma conjunta con el conducto pancretico. Esta
porcin debe instrumentarse cuidadosamente dado que
puede realizarse una falsa va mediante el uso intempestivo
de canastillas u otros instrumentos que penetren en la luz
duodenal por fuera de la ampolla de Vater.
c.- El sistema esfinteriano de Oddi 1
El esfnter de Oddi es ms que un simple anillo circular
que abre o cierra la salida de un conducto. Se trata de un
complejo sistema esfinteriano cuya funcin est influencia-
da por mecanismos hormonales y nerviosos que le confie-
ren una estructura y funcionalidad que le permiten regular
la evacuacin de la va biliar principal y el conducto de Wir-
sung.
En el ltimo centmetro antes de su abocamiento al duo-
deno, la va biliar principal tiene un trayecto contiguo al
conducto pancretico de Wirsung, para desembocar en
forma separada o mediante un conducto comn de longi-
tud variable en el vrtice de una sobre elevacin de la mu-
cosa de la 2da porcin duodenal conocida como papila. La
frecuencia en que ocurre una u otra forma de terminacin
es muy variable de acuerdo a diferentes estudios. Cuando
hay un conducto comn, el coldoco desemboca en el Wir-
sung formando una Y asimtrica, ya que ste es ms rec-
tilneo. El conducto comn atraviesa en forma oblicua la
pared duodenal para abocarse en la papila, que habitual-
mente est ubicada en la parte media de la segunda por-
cin, pero puede estarlo en su parte superior o inferior, o
an en la 3ra porcin duodenal. Si abocan separadamente,
ambos conductos tienen un trayecto paralelo antes de de-
saguar en el vrtice papilar. En su porcin terminal, tanto
la va biliar como el conducto de Wirsung presentan vello-
sidades en mucosa, que pueden evidenciarse en los estu-
dios radiolgicos.
Se describen tres niveles del esfnter (Fig. 12):
- el superior, que al contraerse ocluye totalmente el flujo
IV-437
Porcin superior
esfinter propio
Porcin media
(infundibular)
Porcin inferior
Fig. 12. Sistema esfinteriano de Oddi.
y puede relajarse completamente. No se percibe al paso de
un catter. Se lo denomina como esfnter propio.
- el medio, infundibular, tiene una pared muscular dbil y
se dilata rpidamente ante el aumento de presin;
- el inferior forma parte de la papila.
El inferior es el ms fuerte y estrecho de estos esfnte-
res. Est rodeado por la muscularis mucosae y la mucosa
del duodeno que se sobreeleva; es lo que se conoce como
papila, de tal forma que una buena porcin de ella es
submucosa. Cuando est abierta, mide hasta 2mm, de ah
que los clculos de ese tamao pasen a su travs. Sin em-
bargo, se han recuperado clculos de 7mm de la materia
fecal de pacientes con litiasis coledociana, as como han
persistido clculos ms pequeos en otros; se han postu-
lado complejos mecanismos regulatorios de la apertura
papilar.
El estudio radioscpico demuestra que el sistema esfin-
teriano de Oddi presenta un mecanismo eyaculatorio pa-
ra evacuar la bilis: en primer trmino se relaja el esfnter
superior para permitir el pasaje de la bilis hacia la zona in-
fundibular. Posteriormente, ste se contrae cerrando el in-
fundbulo por arriba, mientras permanece cerrado el es-
fnter inferior. Esto determina una zona de alta presin a
nivel infundibular, donde se almacena una pequea canti-
dad de bilis. Por ltimo, se relaja el esfnter inferior al
tiempo que se produce la contraccin en masa del resto
del aparato esfinteriano, eyaculando la bilis hacia el duo-
deno.
Disfunciones en este mecanismo explicaran la persis-
tencia de clculos pequeos en la va biliar principal. Si el
clculo es algo mayor a 2mm atraviesa el esfnter superior,
pero es retenido en el canal papilar; la contraccin esfin-
teriana crea alta presin, lo que se evidencia por la dilata-
cin de las dbiles paredes del infundbulo; se ha postula-
do que en ocasiones el clculo permanece un tiempo has-
ta que orada la pared duodenal formada a esta altura so-
7
 IV-437
Arteria cstica
Heptica
izquierda
Heptica
derecha
Heptica
Art. en Hora 3
Gastroduodenal
Pancretico
Art. en Hora 9
duodenal
superior
derecha
Fig. 13. Irrigacin de la va biliar extraheptica.
lamente por mucosa, y es eliminado. La dilatacin papilar
se puede lograr con antiespasmdicos y en forma ms
evidente con hormonas como el glucagon.
d) Irrigacin de la va biliar principal10
La irrigacin coledociana est dada principalmente
por ramas de la pancretico duodenal superior derecha,
rama de la Gastroduodenal. Esta arteria transcurre por
detrs de la primera porcin duodenal, por delante del
coldoco, y da una serie de ramas que se anastomosan
entre s con ramas de la cstica y la heptica derecha me-
diante una rica red anastomtica que tapizan la superfi-
cie coledociana. Existen adems otras dos redes anasto-
mticas, una intramural y otra submucosa. Dos arterias
longitudinales resumen la irrigacin coledociana, una a
cada lado, comnmente llamadas en hora 3 y hora 9
(Fig. 13); en ocasiones, puede existir una tercera rama
longitudinal en la cara posterior. Cuando hay dificulta-
des para diferenciar el cstico del coldoco, la visualiza-
cin de estas arterias permite sospechar fuertemente
que el elemento que estamos examinando es precisa-
mente la va biliar principal.
Surge de lo expuesto que el coldoco se encuentra rica-
mente vascularizado; sin embargo, se ha postulado a la is-
quemia como la causa de la estrechez postquirrgica que
ocurre con alguna frecuencia en la ciruga de la va biliar
principal, incluyendo los transplantes hepticos.
Nuevos estudios al respecto que incluyan la direccin del
flujo en la pared coledociana podran aclarar este punto.
8
Rama
posterior
Fascia de
Albanese
Art. cstica
Rama anterior
Fig. 14. Vescula biliar. Fascia de Albanese.
6. VA BILIAR ACCESORIA. VESCULA BILIAR
Se llama va biliar accesoria a la vescula biliar con su con-
ducto excretorio, el cstico. Embriolgicamente, se origina
en un esbozo sacular endodrmico ventral al tubo digesti-
vo, pasa por un perodo inicial tubular en la 5ta semana, pa-
ra luego hacerse slida y ulteriormente vacuolizarse en for-
ma definitiva en la 12 semana. En esta etapa, mltiples ca-
nalculos que ulteriormente se obliteran la comunican con
el parnquima heptico.
Se reconocen tres porciones: fondo, cuerpo y cuello.
El fondo vesicular es la estructura sacular que excede el
borde anterior heptico; se proyecta en superficie a la altu-
ra del extremo anterior de la 10 costilla, donde puede ser
palpado en caso de aumento del tamao vesicular en el cur-
so de una colecistitis.
El cuerpo se relaciona con la cara inferior del hgado por
su cara profunda, ponindose en contacto con la rodilla su-
perior del duodeno por su cara inferior. Est separado del
hgado por una fascia vascular que une entre s las ramas de
la arteria cstica (fascia de Albanese). El espacio entre la fas-
cia de Albanese y la pared vesicular est atravesado por las
ramas arteriolares que se dirigen desde la arteria hacia la pa-
red vesicular; el espacio entre la fascia y la cara inferior del
hgado es en cambio avascular, y puede ser aprovechado
para su diseccin (Fig. 14). Estos espacios tienen un espe-
sor variable; en ocasiones la vescula puede estar separada
del hgado al adosarse entre s las hojas peritoneales de cu-
bierta vesicular (vesculas con meso) o adentrarse en el
espesor del parnquima heptico (encastillada) o ser cu-
bierta por la cara inferior heptica. (intraparenquimato-
sa).
El cuello vesicular es la porcin que une al cuerpo con el
conducto cstico. Presenta una prominencia sacular, la bol-
sa de Hartmann, que se dirige hacia abajo y atrs. Esta pue-

Coledoco
dilatado
Bolsa de
Hartmann
con litiasis
Fig. 15. Compresin de la va biliar por clculo vesicular.
de desarrollarse considerablemente ante la presencia de li-
tiasis y ubicarse en posicin retrohiliar, donde suele adhe-
rirse a las paredes del hiato de Winslow; en ocasiones com-
prime la va biliar principal, ocasionando colestasis en au-
sencia de litiasis coledociana (Fig. 15). El ecografista debe
estar advertido de esta eventualidad para no tomar por col-
doco a la bolsa de Hartmann y por litiasis coledociana a los
clculos alojados en ella; el cirujano deber desplegar la ves-
cula e identificar el cstico y la va biliar principal que recin
ahora podr ser explorada con seguridad.
Conducto cstico
Es el conducto excretorio de la vescula. Se origina a con-
tinuacin del cuello vesicular, con una longitud de unos 2
3 cm, y 2 a 3 mm. de dimetro. En su capa muscular se des-
cribe el esfnter de Lutkens La mucosa presenta una serie de
pliegues irregulares que actan como un mecanismo valvu-
lar (vlvulas de Heister) que en ocasiones impiden el pasaje
de clculos y de las sondas para realizar colangiografas. Es-
to lleva a la necesidad de dilatar el conducto o pasar algn
instrumental rgido para vencer esas irregularidades. Sin em-
bargo, con la magnificacin de la imagen que se obtiene con
las tcnicas laparoscpicas es posible en algunos casos visua-
lizar externamente esas vlvulas como una lnea blanquecina
transversal y escoger el sitio ms adecuado para la colocacin
de la sonda de colangiografa. Habitualmente el cstico de-
semboca en la cara derecha de la va biliar principal.
Entre el conducto cstico por debajo, la va biliar princi-
pal hacia la izquierda y la cara inferior del hgado hacia arri-
ba, se delimita un tringulo, llamado "de las vas biliares" o
de Budd, en cuya rea se encuentra la arteria cstica y un
ganglio linftico, de ubicacin constante. A su vez, la arte-
ria cstica, con el conducto homnimo y el borde derecho
del conducto heptico, constituyen el tringulo de Calot. El
IV-437
a b
Coledoco
normal
c d
Fig. 16. Desembocadura del cstico en distintos sectores de la va biliar.
a.- Forma habitual.
b.- Cara anterior.
c.- Cara izquierda (n bandolera)
d.- Distal (n cao de escopeta)
ganglio cstico es fcilmente identificable en la mayora de
los casos, ms an en las colecistitis agudas. La presencia en
forma constante de la arteria cstica por detrs ayuda a su
localizacin, ya que cualquiera sea el origen de la esta arte-
ria, siempre se la debe explorar en el tringulo de Budd,
donde su presencia es constante.
VARIACIONES DE LA VESCULA BILIAR Y EL CONDUCTO
CSTICO
El conducto cstico ofrece mltiples variaciones; se des-
cribe su duplicacin y su ausencia. Esta ltima, habitual-
mente asociada a litiasis vesicular de larga data, forma en
ocasiones una amplia comunicacin entre la vescula y la
va biliar principal, comportndose como una verdadera
fstula colecistocoledociana: son las vesculas asentadas.
En cuanto a su terminacin, el cstico habitualmente de-
semboca luego de un trayecto variable (cstico en cao
de escopeta si este es muy largo) en la cara derecha en la
va biliar principal. Puede hacerlo en su cara anterior, pos-
terior o izquierda (cstico en bandolera) en el 8 a 10%
de los casos, en los que sufre una gran angulacin (Fig.
16). En estos casos, debe ser muy cuidadosa la instrumen-
tacin de la va biliar a travs del cstico; forzar el pasaje
de una sonda o canastilla puede perforar el conducto, re-
quiriendo despus una completa diseccin hasta la iz-
quierda de la va biliar para su reparacin.
Un inadecuado proceso de vacuolizacin pareciera dar
9
 IV-437
Fig. 17. Variaciones anatmicas de la vescula biliar.
origen a alguna de las variedades de vescula biliar. Se ha
descripto su ausencia y atresia. La presencia de vesculas
dobles y de tabiques longitudinales tambin se explican por
una vacuolizacin incompleta (Fig. 17). La falta de oblitera-
cin de los canalculos dara lugar a conductos biliares ac-
cesorios. Como ya fue expresado, no deben confundirse es-
tos conductos que drenan pequeas porciones de parn-
quima heptico con las variaciones de la conformacin de
la va biliar extraheptica, particularmente del heptico de-
recho. Por variaciones en los procesos embriolgicos de ro-
tacin, la vescula puede coalescer con el hgado a la iz-
quierda del ligamento falciforme.
IRRIGACIN E INERVACIN
La irrigacin de la vescula biliar est dada por la arteria
cstica. Esta habitualmente es rama de la heptica derecha,
que atraviesa por detrs la va biliar en el 85% de los casos
y tiene una ubicacin precoledociana en los restantes. Esto
es fcilmente visible en las ecografas preoperatorias, per-
mitiendo conocer de antemano esta variedad. Luego de
atravesar la va biliar, la heptica derecha se ubica en el
tringulo de Budd, donde da origen a la arteria cstica.
La arteria cstica tiene una longitud y un calibre variable.
Puede originarse en la rama izquierda de la heptica, en cu-
yo caso su longitud es mayor, atravesando la va biliar por
delante. Si lo hace a partir de la gastroduodenal o la mesen-
trica superior, tambin tiene mayor longitud, y suele ubi-
carse a la derecha de la va biliar y del conducto cstico. Sin
embargo, en estos casos existe adems una segunda rama
originada en alguna de las hepticas que se ubica en el trin-
gulo de Budd.
10
En ocasiones la arteria cstica es doble, de corta longitud,
o mltiple. Deben extremarse las medidas para no lesionar
la arteria heptica derecha que penetra profundamente en
el tringulo de Budd hasta ponerse en contacto con la pa-
red vesicular. Debe recordarse que la coagulacin progresa
a travs de la luz vascular, por lo cual si se opta por este m-
todo de hemostasia es conveniente alejarse de la heptica;
el uso de coagulacin bipolar representa en estos casos un
claro beneficio. Trabajar la arteria cstica en su porcin dis-
tributiva, es decir, a la altura de sus ramas, aleja el riesgo de
lesionar la heptica derecha.
El drenaje venoso se realiza mediante algunas vnulas
que pasan directamente a la cara inferior del hgado, for-
mando parte del sistema porta accesorio, que se define co-
mo un conjunto de venas que llegan al hgado sin pasar por
la vena porta. No existe entonces una vena cstica satlite
de la arteria; la seccin de las venas csticas se hace duran-
te la diseccin del cuerpo vesicular del lecho heptico, de
all que en casos de hipertensin portal sta sea tan san-
grante y compleja.
La inervacin vesicular proviene del sistema nervioso au-
tnomo. Su porcin simptica llega a travs de la adventi-
cia de las arterias csticas, mediante fibras aportadas por el
plexo celaco. La parasimptica, a travs de los ramos hep-
ticos del neumogstrico, que antes de adherirse a la curva-
tura menor gstrica donde distribuye sus ramas terminales,
emite una serie de filetes delgados que transcurren por el
borde superior (pars nervosa) del epipln gastroheptico
para alcanzar la vescula biliar rodeando al conducto csti-
co. En las vagotomas tronculares la seccin alta de los neu-
mogstricos interrumpe la inervacin vesicular, de all que
se hayan postulado una mayor incidencia de disquinesias y
an litiasis vesicular en los enfermos sometidos a estas ope-
raciones.
7. ESTRUCTURAS DEL PEDCULO HEPTICO
EN RELACIN CON LA VA BILIAR
PRINCIPAL6-10-11-12
Por detrs, la va biliar principal se relaciona con la vena
porta. Esta se forma por detrs de la cabeza pancretica
por la confluencia de las venas esplnica, mesentrica supe-
rior e inferior (tambin llamadas mesaraicas mayor y me-
nor), recogiendo toda la sangre del tubo digestivo, el bazo
y el pncreas. Tiene un calibre de 12 o 13mm. en reposo,
que se modifica despus de las comidas y con la maniobra
de Valsalva. Desde su origen, la vena porta tiene un trayec-
to oblicuo de abajo hacia arriba y de medial a lateral, con-
tinuando en la misma direccin de la vena mesentrica su-
perior. Recin se pone en contacto con la va biliar al alcan-
zar el tercio superior de la cabeza pancretica. Ms adelan-
te transcurre entre las hojas del epipln menor (gastrohe-

Arteria Heptica
izquierda
Arteria Heptica
Va biliar
derecha
Vena porta Arteria heptica
Arteria Gastroduodenal
Pancretico duodenal
superior derecha
Fig. 18. Pediculo heptico. Relaciones.
ptico) hasta alcanzar la cara inferior del hgado, donde se
divide en sus ramas derecha e izquierda. En su trayecto a
travs del epipln gastroheptico se relaciona por delante
con la va biliar principal y con la arteria heptica que, lue-
go de realizar su cayado, se ubica ventral a la porta y medial
a la va biliar. Entre la arteria heptica, el coldoco y la pri-
mera porcin duodenal se establece un tringulo, interpor-
toduodenocoledociano (Fig. 18), en cuya rea se encuentra
el origen de la arteria gastroduodenal. Por detrs, la vena
porta se relaciona con la vena cava inferior, que se encuen-
tra por detrs del peritoneo parietal posterior, en el retro-
peritoneo. Entre ambos vasos se establece un espacio vir-
tual que permite introducirse en la trascavidad de los epi-
plones: es el hiato de Winslow.
La arteria heptica habitualmente se origina en el tronco
celaco; se dirige hacia abajo y a la derecha; luego de un cor-
to trayecto sobre el borde superior de la cabeza pancreti-
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11
IV-437
ca describe un cayado a concavidad superior, donde da ori-
gen a la arteria gastroduodenal. Posteriormente adopta una
direccin ascendente y, poco antes de alcanzar la cara infe-
rior del hgado, se bifurca. La rama derecha se ubica entre
la vena porta y el conducto heptico en el 85% de los ca-
sos; en el 15% restante de los casos atraviesa a la va biliar
por delante. En ocasiones la arteria heptica derecha se ori-
gina en la arteria mesentrica superior. En estos casos tie-
ne un trayecto retroportal, cruza transversalmente a la por-
ta por detrs adopta un trayecto ascendente que puede es-
tar a la derecha de la va biliar principal, en un plano poste-
rior. Menos frecuentemente, 4% de los casos, puede ser la
heptica comn la que se origine en la mesentrica. La ra-
ma izquierda en su nacimiento se ubica ventralmente a la
porta y se distribuye por el lbulo izquierdo en los distin-
tos segmentos hepticos. Puede ser nica o mltiple, con
sus ramas segmentarias naciendo separadamente como un
tridente a partir de la heptica comn. En el 15% de los ca-
sos la arteria heptica izquierda puede originarse a la altura
del cayado de la arteria coronaria estomquica, en cuyo ca-
so discurre por la pars flccida del epipln menor. La arte-
ria gastroduodenal tiene importancia por su relacin con
las vas biliares y el pncreas. Presenta un trayecto descen-
dente; atraviesa por detrs a la primera porcin del duode-
no, ubicndose a la izquierda de la va biliar principal. Da
origen a sus ramas pancretico duodenales, de las cuales
cobra importancia en este captulo la pancretico duodenal
superior derecha que atraviesa por delante la porcin retro-
pancretica de la va biliar, aportando ramas para su irriga-
cin.
El pedculo heptico es el elemento con mayor frecuen-
cia de variaciones en toda la anatoma, tanto en lo que ha-
ce a la va biliar como a los elementos vasculares. Identifi-
car cada una de estas estructuras es imprescindible para
realizar una buena operacin. Si bien pueden existir varia-
ciones nuevas o no publicadas, el cirujano debe estar pre-
parado para reconocerlas como primer gesto, de modo de
prevenir lesiones quirrgicas que habitualmente devienen
en graves complicaciones.
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