Hospital regional 1 de Octubre Instituto de Salud de Seguridad Social de los Trabajadores del Estado Servicio de Ciruga General Dr.

Enrique Nez Gonzlez Jefe de servicio de Ciruga General Dra. Diana Gonzlez Martnez MEDICO INTERNO DE PREGRADO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA U.N.A.M.

Infeccin bacteriana de va biliar

1. Ictericia 2. Dolor 3. Fiebre

Triada de Charcot

+
PENTADA DE REYNOLDS

Infeccin bacteriana de va biliar

Obstruccin biliar

Vena heptica y linfa peri heptica

Presin biliar normal

Bacteribilia
7 14 cm H2O

Esteril

Presin biliar Aumentada

Microorganismos

Los grmenes pueden llegar a la va biliar

Forma

ascendente, desde el duodeno Por va portal, por un mecanismo de traslocacin bacteriana Por secrecin del hgado Por los linfticos De una Vescula Biliar infectada

Patogenia

Bactibilia Obstruccin parcial o completa Aumento de presin intraluminal

Multiplicacin de organismos en el conducto

Translocacin bacteriana y translocacin de endotoxinas

Endotoxinas inducen inmunidad celular por mecanismos directos y mediados por citoquinas (TNF, Il-6, IL-8, antag. Recep IL-1)

En la ictericia obstructiva hay disminucin de la fagocitosis, adhesin alterada, respuesta anormal a citoquinas

Factores Mecnicos PROTECTORES DEL RBOL BILIAR

Esfinter de Oddi Uniones estrechas entre hepatocitos Clulas de Kupffer IgA y sales biliares de la bilis Flujo de sangre del hgado a intestino

Clasificacin: Sistema Biliar obstruido e infectado

Colangitis Aguda Ascendente Colangitis Recurrente u Oriental Colangitis Esclerosante relacionada al Sida Colangitis Esclerosante Primaria

Etiologa
Colangitis primaria - Coledocolitiasis - Estenosis - Parasitosis - Quistes de coledoco - Enfermedad de Caroli - Colangitis esclerosante - Neoplasias Colangitis secundarias - Acciones terapeuticas o diagnosticas Microorganismos - E. Coli - Klebsiella pneumoniae - Bacteroides fragilis - Enterobacter

Triada de charcort 70% Colangitis aguda simple

FIEBRE ALTA ( 95%). ICTERICIA. (80%) DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO (90%)

Pentada de Reynold Colangitis aguda Supurada

OBNUBILACION /COMA SHOCK SEPTICO / IRA

mayores de 70 aos, diabticos, debutan en ocasiones solo con fiebre, sepsis inexplicable o confusin mental.

1. Clinica
2. Laboratorial -Leucocitosis + desviacion izquierda (80%) - Hemostasia y coagulacion alterada - Bilirrubina mas de 2mg/dl (80%) - TGO, TGP, FA, GGT - Hemocultivo + 3. Imagenologia - Ecografia -TAC -CPRE y CTPH

Diagnstico diferencial
-Coledocolitiasis -Pancreatitis aguda!!!!!! -Colecistitis aguda -Tu periampular

CPRE

CTPH

TAC

Colangio resonancia

COLANGITIS AGUDA

ATBs

Drenaje biliar

1.

2.
3.

Soporte general: Monitorizacion, Alt. HE, hidratacion Toma de hemocultivos Antibioticos : 7 10 dias

COLANGITIS AGUDA

Manejo:
1. Hospitalizar; rgimen cero, hidratacin, analgesia 2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol (HBLT) 2. Descompresin urgente de la va biliar a) ERCP (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo.

b) Coledocostoma y sonda T, su rol actual est en el caso de un procedimiento endoscpico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo.
Mortalidad: ERCP = 4,7-10% Coledocostoma = 10-50% (la mortalidad es > en >60 aos)

(N Engl J Med, 1992; 326: 1582. Ann Surg, 1990; 211: 55. BJM, 1987; 294: 470-4)

Ausencia de manipulacin
Microorganismos entericos

Instrumentacin
Pseudomona, anaerobios

- ampicilina o amoxicilina clavulmico 1gr /6-8h o - Cefotaxima 1gr/68h,ceftriaxona 1gr/24 iv o ceftazidima 1gr/6h iv con un aminoglucsido ( gentamicina 240mgr/24h iv,)

C 3ra G + aminoglucosido + Metronidazol 500mg c/8h

4. Drenaje biliar colecistectomia Coledocotomia Extraccin de clculos, lavados, y drenaje biliar trancstico o en T de Kher CTPH CPRE TTO quirurgco de otras causas:
Parasitosis: quistoperiquistectomias totales o parciales Estenosis: dilataciones o derivacin biliodigestiva. Quiste de coldoco: exresis y derivaciones biliodigestivas. Enfermedad de Caroli: segmentectomias, lobectomias y trasplante. - Colangitis esclerosante: colangioyeyunostomia intraheptica y trasplante. - Tumores biliares o pancreticos: reseccin, derivacin o drenaje.

VIDEO
C:\Documents

and Settings\Administrador\Mis documentos\Mis vdeos\Descargas de RealPlayer\colangitis superada.mpg.flv

COMPLICACIONES

MORTALIDAD

 Mujer

de 76 aos que acude a emergencia por sensacion de alza termica desde hace 5 dias acompaado de un intenso dolor abdominal, nauseas y vomitos.

Hipertension pulmonar TBC pulmonar Anemia microcitica en TTO Quiste hidatidico hepatico Litiasis biliar asintomatica Hace un mes en Med Interna por cuadro febril, no se identifico etiologia

 MEG
Fiebre

39 C y escalosfrios Ictericia franca en piel y mucosas FC 105 lpm PA 90/50 mmhg FR 20 rpm Abdomen:

Doloroso a la palpacion profunda a predominio de HCD con peritonismo de esa zona

 Hemoglobina:

8.9 g/dl Hematocrito: 27.3% Leucocitos: 12.900

Neutrofilos: 91,8%

Actividad

de protamina: 54% (70-120%) Hepatograma

FA: 300 u/l GGT: 243 u/l BT: 6.5 mg/dl BD: 5.3 mg/dl

 Ecografia:

Quiste hidatidico en lobulo hepatico derecho de 10cm de diametro. Vesicula biliar ligeramente distendida con litiasis multiple. Dilatacion de via intra-extrahepatica coledoco dilatado con detritus ecogenicos, aunque sin conseguir una imagen definitiva de coledoco litiasis enclavada

 TAC

Colangiografia intraoperatoria

 Como

tratamiento se realizo una quistoperiquistectomia parcial mas drenaje externo, colecistectomia y coledocoduodenostomia
paciente evoluciono favolablemente y se le dio de alta 7 dias despues.

La

BIBLIOGRAFIA

Beauchamp,SABISTON-TRATADO DE CIRUGIA, 17 ed,15191531pg. K. Wada et.al, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007), Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines, May 31, 2006.32-40pg. F. Miura et al, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007), Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines, May 31, 2006.27-34pg. T. Tsuyuguchi et al, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007), Defi nitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines, May 31, 2006,15-26pg. Tadahiro Takada et.al, Hepatobiliary Pancreat Surg 2007,Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines, , May 31, 2006.35-45pg.