UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

REA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

MDULO
REA DE LA XI
SALUD HUMANA
SALUD CARRERA
FAMILIAR Y
DE MEDICINA
COMUNITARIA
MDULO X1
SALUD
CASO FAMILIAR Y
CLINICO
COMUNITARIA
Estudiante:
CASO CLINICO
Geovanny Matailo

Docente:
Estudiante:
Dra. Elvia Ruz
Geovanny Fernando Matailo
Fecha:
07 de abril de 2017
Docente:
Dra. Elvia Ruiz
LOJA-ECUADOR
Fecha:
7 de Abril de 2017

LOJA-ECUADOR
 HISTORIA CLNICA

1. DATOS DE AFILIACIN
Nombres y apellidos: NN
Lugar de Nacimiento: Loja
Provincia: Loja
Cantn: Loja
Residencia Actual: Avenida de los Paltas y Mercadillo ( Barrio Miraflores )
Parroquia: Sucre
Fecha de nacimiento: 06-Agosto 2013
Edad en aos cumplidos: 3 aos
Nacionalidad: Ecuatoriana
Grupo Cultural: Mestizo
Religin: catlica (padres)
Gnero: Masculino
Estado Civil: Soltero
Instruccin: Primer inicial
Ocupacin: Ninguna
Tipo de Sangre: Orh+
Forma de llegada: Ambulatorio
Fuente de informacin: Mam (fiable)

DATOS DEL PADRE

Nombres: NN
Edad:28 aos
Gnero: masculino
Lugar de Procedencia: Loja
Instruccin: Superior
Ocupacin: Profesor
Grupo sanguneo: O Rh +
Direccin: Avenida de los Paltas y Mercadillo (Barrio Miraflores)

DATOS DE LA MADRE

Nombres: NN
Edad:27 aos
Gnero: Femenino
Lugar de Procedencia: Loja
Instruccin: Superior
Ocupacin: Abogada
Grupo sanguneo: O Rh +
Direccin: Avenida de los Paltas y Mercadillo ( Barrio Miraflores)
 2. MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad respiratoria
Tos

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Mam de paciente refiere que hace aproximadamente 24 horas y sin causa aparente
presenta tos seca no productiva de moderada intensidad, que se exacerba en decbito
supino. Hace 8 horas el cuadro se complica con dificultad respiratoria acompaada de
estridor inspiratorio motivos por los cuales acude a esta casa de salud.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Embarazo controlado de 40 semanas de gestacin. Ecografas prenatales normales. Parto

vaginal eutcico, Apgar 9/10. Peso al nacimiento: 3100 g. Periodo neonatal sin
incidencias.

HABITOS

Alimentacin: 5 veces al da, dieta balanceada.

Sueo: 10 h nocturnas, 2 en la tarde.
Miccin: 4-5 veces al da
Deposicin: 3 veces al da

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Ninguno de importancia

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

DMT2 abuela materna
HTA: abuelo paterno

6. EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES,
Presin arterial:
Frecuencia cardiaca: 92 x
Frecuencia respiratoria: 30 x
Temperatura axilar: 36,8 C
Sat O2: 84%
 MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
o Peso: 15 Kg
o Talla: 90 cm.
o IMC: 18,51

IMPRESIN GENERAL

FACIES:

Somatoexpresiva: disneico
Psicoexpresiva: intranquilo

PIEL:

Color de la piel: concuerda con el resto del cuerpo

Temperatura: conservada
Elasticidad y turgencia: conservada

FANERAS:

Uas: forma e implantacin normal

Llenado Capilar: < 2 segundos

ESTADO NUTRICIONAL: dentro de percentiles normales.

POSICIN: decbito sentado

MARCHA: no valorada.

EXAMEN SOMTICO REGIONAL

o CABEZA

CRNEO:
Normoceflico, cabello listrico, fino, de implantacin normal y
con distribucin de acuerdo a la edad y al sexo. No se palpan
prominencias ni depresiones.
CARA:

CEJAS: Distribucin e implantacin normal, coloracin acorde con el

resto del cabello.
PESTAAS: Pobladas, simtricas e implantacin normal.
OJOS: Tamao normal, iris de color caf, pupilas isocricas,
fotorreactivas, conjuntivas rosadas, escleras blancas, reflejos
fotomotor, de acomodacin y consensual normales.
 PABELLONES AURICULARES: Simtricos, forma e implantacin
normal, conducto auditivo externo permeable.
NARIZ: Implantacin normal, forma simtrica, fosas nasales con
presencia de secrecin hialina bilateral.
BOCA: Labios simtricos, finos, rosados; Mucosas Orales
Hmedas; piezas dentarias incompletas. Lengua saburral, orofaringe
hiperemica.

CUELLO: No presenta adenopatas, movimientos activos y pasivos

conservados. Trquea de ubicacin, forma y consistencia normal. Pulso
carotideo presente.

TORAX ANTERIOR Y POSTERIOR:

Inspeccin: dificultad respiratoria, se acompaa de msculos

accesorios, presencia de retracciones subcostales, no hay signos
centrales ni perifricos de cianosis.
Palpacin: elasticidad y expansin pulmonar disminuida.
Percusin: matidez heptica y cardaca normal.
Auscultacin: R1 y R2 rtmicos, tono e intensidad normal; presencia
de estridor inspiratorio y crepitantes diseminados en ambos campos
pulmonares, murmullo vesicular disminuido.

ABDOMEN

Inspeccin: simtrico, color de la piel concuerda con el resto del

cuerpo, respiracin costoabdominal.
Auscultacin: presencia de RHA (+)
Palpacin: Abdomen suave, depresible y no doloroso a la palpacin
superficial ni profunda.
Percusin: espacio semilunar de Traube timpnico.

REGION GENITOURINARIA

Sin presencia de fimosis.

EXTEMIDADES SUPERIORES

Simtricos, color concuerda con el resto del cuerpo, tono y fuerza muscular
conservada, pulso radial y braquial presentes.

EXTREMIDADES INFERIORES

Simtricos, color concuerda con el resto del cuerpo, tono y fuerza muscular
conservada, pulso tibial presente.

7. LISTA DE PROBLEMAS

Gnero masculino Tos seca

 Dificultad respiratoria Orofaringe hipermica.
Estridor inspiratorio Retracciones subcostales.
Diabetes mellitus tipo 2 Elasticidad y
Hipertensin arterial. expansibilidad
Saturacin de oxigeno: disminuida.
84% Crepitantes en campos
Taquipnea pulmonares
Fascie disneica Murmullo vesicular
Secrecin nasal bilateral. disminuido
.

8. AGRUPACIN SINDRNICA

Sndrome respiratorio
Neumona Epiglotitis Laringotraqueitis

Tos seca x x

Dificultad respiratoria x x x

Estridor inspiratorio x x

Sat. 02 disminuida x x

Taquipnea x x

Facies disneica x x
Rinorrea x
Orofaringe hipermica x

Retracciones subcostales x x

Elasticidad y
expansibilidad x x
disminuidas

Crepitantes x

Murmullo vesicular x x
disminuido
 13. DIAGNSTICO PRESUNTIVO

CRUP LARINGEO.

14. PLAN DE TRATAMIENTO

Debido al cuadro clnico que presenta en paciente al llegar al subcentro de salud se toma
la decisin de enviar con referencia al Hospital General Isidro Ayora por emergencia
razn de la cual no se contaba con los medios necesarios para tratar esta patologa.

15. DIAGNSTICO DEFINITIVO

Laringotraqueitis Moderada (5 en la escala de Westley)

 MARCO TEORICO

LARINGOTRAQUEITIS AGUDA O CRUP

Se denomina tambin laringitis aguda subgltica, laringotraqueobronquitis aguda, laringitis aguda

disneizante, laringitis aguda obstructiva y crup vrico. Es la ms frecuente de las laringitis en
pediatra. Se origina por una inflamacin de la mucosa larngea, comprendida entre las cuerdas
vocales (laringitis subgltica) y el origen de la trquea.

Epidemiologa. La afectacin ms frecuente tiene lugar en nios entre tres meses y tres aos, con
una relacin nio/nia de 1,5:1, siendo una entidad rara pasados los seis aos.

Etiologa. El principal agente etiolgico son los virus encabezados por el virus parainfluenza tipo
1. Tambin los tipos 2 y 3 pueden provocar casos. En segundo lugar, tienen un protagonismo
importante el virus sincitial respiratorio, los adenovirus, los enterovirus Echo (4, 11 y 21) y
Coxsackie (A9, B4 y B5) y tambin el virus del sarampin en aquellos pases que an padecen la
endemia. El metapneumovirus humano, el virus de la gripe y el virus del herpes simple, pueden
producir casos aislados. La participacin bacteriana, como norma general, es en forma de
sobreinfeccin. Destacan: estafilococo, estreptococo hemoltico, neumococo y Mycoplasma
pneumoniae.

Patogenia. Generalmente, existe un precedente de resfriado o rinitis y, al cabo de tres o cuatro

das, la infeccin progresa de forma insidiosa hacia la laringe en donde se producen fenmenos de
edema, inflamacin y espasmo de la mucosa y de la submucosa. A veces, los nios con laringitis
recidivante padecen posteriormente asma bronquial. El fenmeno ms grave consiste en el edema
de la regin subgltica, con el subsiguiente estrechamiento de la va area y la potencial extensin
a otras partes de vas respiratorias, como indican las diversas denominaciones que ha recibido.

Clnica. Se inicia de forma solapada, como un proceso rinofarngeo, que da paso a una respiracin
ruidosa con cornaje que sigue con disnea inspiratoria, que se agrava de forma progresiva, con
tiraje supraesternal. La participacin larngea hace predominar una respiracin bradipneica,
mientras la presencia de polipnea y la generalizacin del tiraje a los espacios intercostales y regin
subcostal indican un descenso del proceso a tramos inferiores. La tos es perruna y discretamente
hmeda. La voz se afecta de forma variable, pudiendo llegar a la afona. La fiebre, de intensidad
variable, puede manifestarse en cualquier momento del proceso. La evolucin es favorable con
tratamiento mdico, remitiendo la sintomatologa en el curso de 2-3 das. Sin embargo, existen
cuadros de mayor gravedad que progresan en intensidad y gravedad a lo largo de dos semanas.
El examen clnico local demuestra hiperemia y enrojecimiento de nariz, faringe y laringe. La
mucosa de la laringe aparece, en la eventual laringoscopia, roja y edematosa. La radiografa
lateral del cuello es de utilidad en el diagnstico, mostrando el estrechamiento subgltico en la
proyeccin posteroanterior.

Tratamiento.
Son indicaciones de hospitalizacin:
1) vigilancia familiar incorrecta.
2) presencia o sospecha de epiglotitis.
3) estridor progresivo.
4) distrs respiratorio creciente.
5) signos de hipoxia, como insomnio, inquietud, palidez y cianosis.
6) alteracin del sensorio.
7) hipertermia duradera.
8) afectacin del estado general.
 Tratamiento hospitalario. El tratamiento de eleccin debe realizarse en un ambiente hospitalario e
incluye tres pilares bsicos: la corticoterapia, la adrenalina racmica y la humedad, as como la
observacin clnica y los cuidados generales o ms especficos que se requieran en funcin de la
evolucin.

La dexametasona en dosis nica intramuscular a dosis de 0,6 mg/kg suele conseguir una mejora
clnica al cabo de unas dos horas de su administracin, siendo muy evidente a las seis horas. Como
alternativa puede utilizarse la budesnida inhalada (500 microgramos por dosis), pero su efecto
no es ms rpido que la dexametasona y su administracin resulta ms dificultosa en la fase aguda
de la afeccin.

La adrenalina racmica nebulizada sigue siendo un buen tratamiento para yugular la crisis,
especialmente en los casos moderados graves, y consiguiendo una mejora a los 30 minutos
de su administracin. La dosis es de 0,05 mL/kg de una solucin al 2,25% (0,5 mL
diluida en 2,5 mL de suero salino) y administrado por nebulizacin durante unos 15
minutos. Puede repetirse la misma dosis a los 20 minutos si la respuesta no es suficiente
hasta un mximo de 0,5 mL totales de la solucin concentrada. Su efecto es fugaz,
desapareciendo a las dos horas de su administracin. En caso de no disponer de la forma
racmica, se ha podido demostrar recientemente que la levoadrenalina diluida al 1:1.000
en 5 mL de solucin salina, es igualmente efectiva.
La humedad no ha demostrado una accin especfica, sin embargo produce una mejora
subjetiva y evita la desecacin de la mucosa producida por el elevado volumen
corriente que por ella circula.

BIBLIOGRAFIA

CRUZ M.; TRATADO DE PEDIATRIA; Decima Edicion; Capitulo 16; Pgs 1412-1414.