HISTORIA CLNICA

A. DATOS GENERALES:
Hospital: RAMIRO RPIALE PRIALE - ESSALUD
Lugar: HUANCAYO
Fecha: 26 DE JUNIO DEL 2017
Servicio y N de cama: MEDICINA ESPECIALIZADA 306 - B

B. ANAMNESIS:
I. FILIACIN:
1. NOMBRE: Meza Rmac Sixto
2. EDAD: 82 aos.
3. SEXO: Masculino
4. RAZA: Mestizo.
5. RELIGIN: Catlico.
6. ESTADO CIVIL: Casado
7. OCUPACIN: Pensionista
8. GRADO DE INSTRUCCIN: Tercero de secundaria
9. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 06/04/1935 Huancayo
10. PROCEDENCIA: Huancayo
11. FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 17/06/2017
12. FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 21/06/2017
13. FORMA DE INGRESO: Emergencia.
14. FECHA Y HORA DE HISTORIA CLNICA: 26/06/2017.
15. ANAMNESIS: Indirecta

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses
2. TIEMPO DE ENFERMEDAD DE ACTUAL: 2 semanas
3. FORMA DE INICIO: insidioso.
4. CURSO: progreso.
5. SIGNOS y SNTOMAS: Confusin mental
Tendencia al sueo
Hiporexia
Dificultad para respirar
Edema en miembros inferiores

6. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Familiar refiere que paciente desde hace aproximadamente 6 meses presenta malestar
general, cansancio y va perdiendo peso. Desde hace una semana presenta edema en
pies que va aumentando progresivamente hasta muslos y pelvis; adems presenta
tendencia al sueo, disminucin del apetito, confusin mental y dificultad para respirar.

Familiar lo lleva al Hospital Ramiro Priale Priale el da 17/06/2017, ingresndolo por

emergencia. Permanece en observacin por tres das, en ese periodo se le realizan
 diversos exmenes auxiliares y una ecografa renal, en las que se encuentra
hemoglobina: 9.5; urea: 266: creatinina: 5.5; ecografa: Hidronefrosis renal izquierda y
nefropata renal derecha. Es Hospitalizado en el servicio de medicina especializada el da
21/06/2017. Para hoy va en su quinto da de hospitalizacin, se le realiz hemodilisis
en su primer da de hospitalizacin.

7. FUNCIONES BIOLGICAS:
a. APETITO: No evaluable
b. SED: No evaluable
c. MICCION: Paciente con sonda vesical,
d. DEPOSICION: Disminuido, tres veces desde su ingreso al hospital.
e. SUEO: Aumentado, Tendencia al sueo

8. ANTECEDENTES:
a. ANTECEDENTES GENERALES:
Hbitos nocivos: Consumo de alcohol, espordico, cigarrillos 2 a tres
veces por semana
Vivienda: Propia, ladrillo y cemento
Crianza de animales: Gato y perro
Ocupacin anterior: Minero (Trabajo en Atacocha por 35 aos)
Medicamentos frecuentes: No refiere
Alergias: No refiere

b. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

PRENATALES: Desconoce.
NATALES: Nacido de parto eutcico
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Camino: Desconoce
Primera denticin: Desconoce
Primeras palabras: Desconoce
Sentarse: Desconoce
Control de esfnteres: Desconoce
INFANCIA: Desconoce
ADOLESCENCIA: Desconoce
ADULTEZ: Prostatitis hace 15 aos, colecistitis con colecistectoma hace
25 aos.
VACUNAS E INMUNIZACIONES: Desconoce
MTODO ANTICONCEPTIVO: Desconoce
1 RELACIN SEXUAL: Desconoce
NUMERO DE PAREJAS: Desconoce

c. ANTECEDENTES PATOLGICOS
FT (niega), FM (niega), Hepatitis (niega), TBC (niega), ITS (niega), HTA (niega), DBM (niega),
Otras: Contacto con TBC (niega)
 ALERGIAS: Niega alergias a medicamentos y comidas.
TRANSFUSIONES: Niega transfusiones sanguneas
CIRUGIAS PREVIAS: Prostatectomia hace 15 aos, colecistectoma hace 25 aos
TRAUMATISMOS: Niega traumatismo y fracturas
HOSPITALIZACIONES: hace 15 aos para prostatectomia, hace 25 aos para
colecistectoma

d. ANTECEDENTES FAMILIARES
- PATERNOS: Fallecido, causa desconocida
- MATERNOS: Fallecido, causa desconocida
- HIJOS: 07 hijos (6 aparentemente sanos, 1 asmtico)
- PAREJA: 72 aos, diabetes mellitus
VI. EXAMEN FSICO
ECTOSCOPIA:
Paciente senil, postrado, en mal estado general, mal estado de hidratacin y mal
estado de nutricin, no responde al llamado, piel terroso; presenta con canula
binasal, va perifrica permeable en brazo derecho, sonda vesical y catter venoso
central.

1. FUNCIONES VITALES
- PRESION ARTERIAL: 100/60
- PULSO: 102 por minuto
- FRECUENCIA CARDIACA: 102 por minuto
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 por minuto
- TEMPERATURA: 37
- Sat O2: 92%
- FiO2: 36%
- PESO : 65 Kg
- TALLA:
- IMC :

2. EXAMEN GENERAL
- PIEL Y FANERAS:
- PIEL: Piel color terroso, frio, poco hmeda, elasticidad disminuido.
- FANERAS
- VELLO: axilar y pubiano de cantidad regular y con distribucin uniforme de acuerdo a
edad y sexo.
- UAS:
- Uas de las manos: superficie rugosa, consistencia dura. Llenado capilar dos
segundos.
- Uas de los pies: superficie rugosa, consistencia y grosor aumentado.
- TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Escaso, en regular estado de distribucin
homognea, no edemas a la evaluacin
- SISTEMA LINFATICO: No se palpan adenopatas en zona axilar, inguinal, cadenas
cervicales, pre auricular y retro auricular.
 - APARATO LOCOMOTOR:
A) Columna Vertebral:
- Curvas fisiolgicas: Cifosis dorsal levemente aumentado
- Articulacin Condro Costal: No se evidencia alteraciones al examen
B) Extremidades:
- Ausencia de movilidad activa
- Tono muscular disminuido,
- Presencia de ulceras de decbito de 2do grado en regin del calcneo derecha e
izquierda y regin sacrocoxigea

3. EXAMEN FSICO REGIONAL

3.1 CABEZA
Crneo
A la inspeccin: Normocfalo, de tamao mediano, simtrico, central sin alteraciones,
movimientos conservados, cuero cabelludo sin alteraciones. Cabello en poca cantidad,
cano, lacio, distribucin uniforme y de acuerdo a sexo.
A la palpacin: Crneo simtrico, superficie sea sin alteraciones, no se palpan
hundimientos o prominencias, ni crepitaciones; temperatura conservada, se palpa pulso
temporal.
A la auscultacin, no soplos carotideos.
Percusin mastoidea sin alteraciones, no signo de Macewen.
Cara:
A la inspeccin: facies palida, se observan relieves oseos, no eritemas, no edemas,
simtrico
A la palpacin: No tumoraciones, dolor no evaluable. No se palpa pulso preauricular.
A la percusin: signo de Chovstek negativo.
Frente: mediana, con arrugas de distribucin uniforme, no masas ni irregularidades, no
lesiones.
Ojos
Regin orbicular
Ceja: simtrico, color negro, poco pobladas y bien distribuidas.
Prpados: Sin alteraciones, mucosa palpebral hmeda, plido.
Pestaas: cantidad conservada, color negro y sin alteraciones.
Aparato lacrimal: sin alteraciones, no presenta inflamacin ni xeroftalmia.
Globo ocular: en posicin, forma, volumen y simetra normales, con movimientos
conservados.
- Conjuntiva esclero corneal: palida
- Crnea: sin alteraciones.
- Iris: de color marrn y sin alteraciones
- Pupilas: de 3mm., redondas, isocricas, fotorreactivas, con reflejos de acomodacin y
convergencia conservados.
- Agudeza visual: No evaluable
- Visin a los colores: No evaluable
Regin nasal:
Nariz aguilea, en posicin central y simtrica, mediano, Permeable, tabique medial y sin
irregularidades, sin secreciones, sin alteraciones, mucosa nasal eritematosa
 Regin auricular:
Pabelln auricular de tamao mediano, buena implantacin, forma normal, sin
alteraciones estructurales, sin secreciones.
Conducto auditivo externo, sin alteraciones, membrana timpnica de color blanco
nacarado y sin alteraciones. Y audicin conservada.
Boca
Mediano, simtrico, piel sin irregularidades, Labios gruesos, poco hidratados, mucosa
plida, presencia de sarro dental, ausencia de varias piezas dentarias, lengua mediana,
simtricos; paladar duro y blando sin perforaciones, oro farngea, arcos de amgdalas
simtricas y levemente congestionado, vula centralizada.

3.2 CUELLO
INSPECCIN
Cilndrico, grueso, corto, posicin central, no se evidencia circulacin colateral, no
ingurgitacin yugular, no danza carotidea, no masas visibles, no uso de musculatura
accesoria para respirar, aparente simetra estructural.
PALPACIN
Se palpa pulso carotideo simtrico y congruente. No se palpan crepitaciones, trquea con
movilidad conservada, sin dolor, glndulas tiroides sin alteraciones, No masas palpables,
no contracturas musculares, no hay rigidez de nuca.
AUSCULTACIN
Estridor larngeo.

3.3 TRAX Y RESPIRATORIO:

INSPECCIN : Trax de forma y tamao conservado, Pared torcico simtrico, sin
deformaciones, no se aprecia lesiones drmicas puntiformes con pigmentaciones en la piel.
PALPACIN : Piel tibia, amplexacion conservadas.
PERCUSIN : sonoridad pulmonar conservada
AUSCULTACIN: Roncantes difusos en resto de ambos campos pulmonares.

3.4 CARDIOVASCULAR
INSPECCIN: Trax simtrico, sin deformaciones, no circulacin colateral, no se observan
latidos precordiales, no palidez, no ruborizacin, no cianosis, no puntos rubes.
PALPACIN
Piel tibia, no se palpan frmitos en los focos cardiacos, se palpa choque de punta, no reflujo
hepatoyugular.
PERCUSION: matidez de silueta cardiaca conservada.
AUSCULTACIN
Ruidos cardiacos irregulares, buen tono e intensidad, no soplos. No ruidos agregados.

3.5 ABDOMEN
INSPECCIN
FORMA Y VOLMEN: plano y simtrico. No se evidencian masas, deformaciones,
eventraciones ni hernias.
SUPERFICIE CUTNEA: Piel color terroso, cicatriz umbilical normal, no se evidencia
circulacin colateral.
 AUSCULTACIN
Ruidos hidroareos normales (+)
PERCUSIN
Matidez heptica dentro de lmites normales, espacio de Traube timpnico.
PALPACIN
PALPACIN SUPERFICIAL: Blando depresible, dolor no evaluable, no se palpa hepato
esplenomegalia ni masas palpables
PALPACIN PROFUNDA: Dolor no evaluable, no se evidencian tumoraciones

3.6 APARATO URINARIO:

Diferido

3.7 EXAMEN NEUROLOGICO:

1. ESTADO DE CONCIENCIA: Estupor, GLASGOW (respuesta ocular: 3; respuesta
verbal: 1; respuesta motora: 5): 9/15
2. MARCHA II DE BIDEPESTACIN: No evaluable
3. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:
a. Movilidad de miembros superiores, inferiores y cabeza: No evaluable
b. Fuerza muscular: No evaluable
4. REFLEJOS: Conservados.
5. TROFISMO:
Inspeccin: masas musculares: no se observa ningn tipo de tumoracin
6. SENSIBILIDAD: Respuesta a estimulo doloroso

D.-DIAGNOSTICOS:
SINDROMICO (s) NOSOLOGICO (s) ETIOLOGICO (s)
Sndrome anmico Anemia moderada Deficit de EPO
Trastorno del sensorio Encefalopata urmica Azoemia
Sd. de dificultad respiratoria Neumopatia Edema pulmonar

F.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Descartar Enfermedad renal crnica.
Descartar neoplasia.
Descarta nefropata por metales pesados.

G.-PLAN DE TRABAJO:
Laboratorio:
Hemograma completo,
Grupo sanguneo y factor rR
Bioqumica bsica (glucosa, urea, creatinina, protenas),
Perfil lpido,
Anlisis de gases arteriales (AGA),
Protena C reactiva,

Imgenes y otros:
Rx. Trax
 Ecografa renal
Biopsia renal
 COMENTARIO DE CASO

Paciente varn de 82 aos, va presentando sntomas generales, inespecficos; como

cansancio, malestar general, prdida de peso; desde hace aproximadamente 6 meses. En la
ltima semana previa a su ingreso al hospital, ya presenta disminucin del apetito, confusin
mental, tendencia al sueo, edemas en miembros inferiores que aumenta progresivamente
y dificultad para respirar. En emergencia se le realiza la atencin inmediata, se realizan
algunos exmenes de laboratorio en la cual se aprecia hemoglobina: 9.5; urea: 266:
creatinina: 5.5; adems se le hizo una ecografa, cuyo informe indica Hidronefrosis renal
izquierda y nefropata renal derecha. Estuvo en emergencia del hospital por 4 das; al 5to da
es hospitalizado y en el primer da de hospitalizacin de le realiza una hemodilisis, hay
disminucin de edemas, balance hdrico negativo; mejora en la concentracin de sodio y
potasio.

Bioqumica:
17/06/2016 Urea: 266 Creatinina: 5.5 Hemoglobina: 9.5
18/06/2016 Urea: 271 Creatinina: 5.85
26/06/2016 Urea: 219 Creatinina: 6.46 Hemoglobina: 9.7

Balance hdrico
23/06/2016 -620
24/06/2016 -360
25/06/2016 -1060

Gases arteriales:
17/06/2017 pCO2: 27.8 pO2: 57.9 cHCO3: 20.1 Na: 132 K: 5.0
26/06/2017 pCO2: 25.0 pO2: 72.7 cHCO3: 18.6 Na: 144 K: 3.6

Actualmente recibe:
1. Dieta renal: protenas: 0.8g/kg/dia; volumen: 1200cc
2. EPO: 2000 UI M-J-S
3. cido flico: 0.5mg c/24h
4. CaCO3: 500mg c/8h
5. Metamizol: 1g condicional a T>38.5
6. Oxigenoterapia: CBN condicionl a sat<85%
7. Nebulizacin: 5 gotas de beclometasona en 3cc de NaCl al 0.9% c/8h

A pesar de tratamiento indicado por nefrologa, el estado general del paciente permanece
estacionario, no hay aparente mejora; continan con niveles altos de urea y creatinina en
controles, contina con trastorno del sensorio. Entre el 1ro y 4to da de hospitalizacin
estuvo presentando fiebre en picos, llegando a picos de 38 y 39, Lo que sugiere presencia
de foco infeccioso. Se sugiere descartar nefropata por metales pesados, por antecedente de
paciente (minero por 35 aos)
 26/06/2017 (da 05 de hospitalizacin)

SUBJETIVO:
Paciente varn de 82 aos, postrado; tiene pobre respuesta al llamado, no articula palabras.
Familiar refiere que paciente se encuentra igual que los das anteriores, no responde al
llamado; adems refiere que paciente va desarrollando ulceras en los talones y coxis, y no
presenta fiebre

OBJETIVO:
Paciente postrado, en aparente mal estado general, mal estado de nutricin y mal estado
hidratacin. Presenta sonda Foley, va perifrica permeable en extremidad superior derecha,
suministro de O2 mediante cnula binasal a 5lt/min. Al examen:
PIEL Y TCSC: Piel color terroso, mal estado de hidratacin, mal estado de nutricin, mucosa
conjuntival plida, mucosa oral plida poco hidratada. Escaso panculo adiposo, no hay
edemas.
CABEZA: Normocraneo, simtrico, se observan relieves seos; mucosa oral poco hidratada.
CUELLO: No hay ingurgitacin yugular, no masas palpables, no adenopatas.
TRAX Y AP. RESPIRATORIO: Trax simtrico, escaso panculo adiposo, se observan relieves
seos, no tirajes; Amplexacion normal, no frmitos; Leve disminucin de sonoridad en bases
de ambos hemitrax; Roncantes difusos en ambos campos pulmonares.
AP. CV: No se aprecian latidos precordiales, no se palpa frmitos, choque de punta palpable;
Ruidos cardiacos irregulares, no soplos, buen tono.
ABDOMEN: Plano, ruidos hidroaereos presentes (+), no se evidencias tumoraciones a la
palpacin.
EXTREMIDADES: No moviliza extremidades, disminucin de tono muscular, presencia de
ulceras de decbito de 2do grado en regin sacocoxigea y calcaneas
SIST. NERVIOSO: Glasgow: 9/15, pobre respuesta al llamado.

APRECIACION:
Paciente presenta los siguientes problemas:
1. Insuficiencia renal crnica
2. Anemia moderada
3. Dificultad para respirar
4. Trastorno del sensorio
5. Hidronefrosis renal izquierda
6. lceras de decbito

PLAN DE TRABAJO:
Continuar tratamiento indicado por mdico tratante
Movilizacin frecuente
Curacin de ulceras
Control de diuresis y balance hdrico.
Rx trax de control