UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA SEDE

AZOGUES

Unidad de salud y bienestar Medicina

Historia Clínica Dermatológica

ESTUDIANTE

DOMENICA MONSERRATHE MATUTE ORTIZ

DOCENTE

DRA. PAOLA VARGAS SAQUICELA

CATEDRA

DERMATOLOGÍA

CURSO: SÉPTIMO CICLO “A”

FECHA: 4/07/2022
 HISTORIA CLINICA DERMATOLÓGICA

I.FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Paciente de 39 años de edad, comerciante, bachiller, residente en

Cuenca.

DATOS PERSONALES
• NOMBRE Y APELLIDOS: No refiere
• NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: No refiere
• EDAD: 39 años
• SEXO: Masculino
• FECHA DE NACIMIENTO: No refiere
• RAZA: No refiere
• PROFESIÓN: Comerciante
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria
• TELÉFONO: No refiere
• RESIDENCIA HABITUAL: Cuenca
• PROCEDENCIA: No refiere
• DIRECCIÓN: No refiere
• FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta por presentar enrojecimiento y “granitos “en cuero cabelludo y
cara.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente Masculino de 39 años de edad con cuadro clínico de 2 días de evolución, presenta eritema y
vesículas a nivel del área facial y en cuero cabelludo los mismos que se acompañan de prurito
intenso, edema y eritema palpebral, refiere que las lesiones aparecieron 3 días después de usar tinte
casero para teñir el cabello, no obstante ante las presencia de dichas lesiones el paciente refiere
haber usado un tratamiento casero a base de aguas medicinales para lavar el cabello y cara, además
hizo uso de cremas que no especifica, sin embargo no obtuvo una mejoría, por lo que acude a
consulta.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

•DIETA: En su alimentación el paciente destaca el consumo de frutas, verduras y carbohidratos.
•MEDICAMENTOS: broncodilatadores
•TABACO: No refiere
•DROGAS: No refiere
•HABITOS HIGIENICOS: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

•ENFERMEDAD DE LA INFANCIA: No refiere
•ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA: No refiere
•ENFERMEDAD DEL ADULTO: Paciente asmático y alérgico a la aspirina.
•ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMATOLÓGICOS: No refiere

•ANTECEDENTES HOSPITALARIOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES
• MADRE: No refiere
• PADRE: Padre con diabetes mellitus tipo 2
• HERMANOS: No refiere
• ABUELOS PATERNOS: No refiere
• ABUELOS MATERNOS: No refiere

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
ZONA DONDE VIVE (URBANA O RURAL): No refiere
LA CASA ES PROPIA O ARRENDADA: No refiere
MATERIAL DE LA VIVIENDA: No refiere
¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE?: No refiere
VIVE CON MASCOTAS O ANIMALES DOMÉSTICOS: No refiere
CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS: No refiere
V. ESTUDIO DERMATOLÓGICO

• PIEL Y FANERAS

ESTUDIO MORFOLÓGICO Y TOPOGRÁFICO

Rostro: Se puede observar lesiones de aspecto vesicoampollares, de carácter polilesional, con una
agrupación irregular puesto que no sigue un patrón característico, las lesiones se encuentran
afectando región frontal retroauricular y de la nuca; además se observa edema y eritema parpebral y
una escasa afectación del cuero cabelludo- presentan una coloración rojiza y se hallan acentadas
sobre una base eritematoso eritematosa hipercrómica. Las lesiones se encuentran distribuidas a
manera de parches extensión difusa. Los bordes de las lesiones se encuentran bien delimitadas por
lo que decimos que posee bordes regulares de consistencia blanda.

Restos de Piel y Anexos

Piel: Sin patología aparente
FANERAS. -
CABELLO: Cabello bien implantado, de color negro, presenta lesiones vesicoampollares en poca
cantidad.
UÑAS: No valorado
MUCOSAS: Presenta buena coloración de tegumentos, y buen estado de hidratación.

VI. EXAMEN FÍSICO GENERAL

• ESTADO GENERAL: No valorado

• ESTADO NUTRICIONAL: No valorado
• ESTADO DE CONCIENCIA: Consciente y orientado
• FASCIES: No valorado
• ACTITUD: No valorado
• POSICIÓN: No valorado
• BIOTIPO: Normolíneo
SIGNOS VITALES
No valorados
VII. REVISIÓN POR SISTEMAS
•HABITUS EXTERIOR: Paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo espacio y persona,
coherente y cooperador al interrogatorio y la exploración.
•CABEZA: No valorado
•OJOS: No valorado
•OÍDOS: Lesiones en zona retroauricular de aspecto vesicoampollar.
•NARIZ: No valorado
•BOCA: No valorado
•CUELLO: No valorado
•TORAX: No valorado

INSPECCIÓN: No valorado
PALPACIÓN: No valorado
AUSCULTACIÓN: No valorado

•ABDOMEN
INSPECCIÓN: No valorado
AUSCULTACION: No valorado
PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA: no valorado
•EXTREMIDADES
SUPERIORES: No valorado
INFERIORES: No valorado
•GENITALES Y PERINE: No valorado

“RESTO DEL EXAMEN FÍSICO SIN PATOLOGÍA APARENTE ”

VIII. DIAGNÓSTICO
•SINDROMATICO O SINDRÓMICO: Síndrome vesicoampollar
•NOSOLÓGICO: Dermatitis
•DIFERENCIAL: Eccema atópico, asteatosis, dermatitis seborreica.
•DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Dermatitis de contacto alérgica

IX.TRATAMIENTO EN
EL TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:

1. Eliminación e identificación del agente causal

2. Eliminación de jabones
TRATAMIENTO TÓPICO:

3. Tratamiento a base de corticoides tipo Hidrocortisona, aplicar durante 7 días, 2 veces al día
en las zonas que se encuentran afectadas.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
4. Antihistamínico por vía oral.
X. INTERCONSULTAS
5. No requiere interconsulta
XI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
No es necesaria valoración.

XII. PRONÓSTICO
7. Bueno si se identifica el agente causal y si el paciente cumple adecuadamente con el
tratamiento.

XIII. CONTROL
No requiere