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CASOS CLNICOS

Paciente varn de 25 aos usuario de lentes

de contacto con ojo rojo doloroso
M. Garca Gonzleza, E. Arranz Mrquezb y M.A. Teusa,b
a
Vissum Madrid. bServicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.

Exploracin clnica
A partir de la exposicin
P aciente varn de 25 aos que acude al servicio de Urgencias de oftalmo-
loga por dolor ocular derecho de 3 das de evolucin, acompaado de ojo
rojo y fotofobia. Entre los antecedentes oftalmolgicos el paciente refiere ha-
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
ber tenido tres episodios similares de enrojecimiento ocular en los ltimos
meses que cedieron espontneamente y que no fueron filiados por ningn of- Qu pruebas
talmlogo. Adems es usuario habitual de lentes de contacto blandas para co- complementarias
rreccin de un defecto mipico moderado. Los antecedentes personales eran estaran indicadas?
irrelevantes.
La agudeza visual corregida en el ojo derecho era de 0,6 y de 1 en el ojo iz- Cul sera la sospecha
quierdo. diagnstica actual y el
La exploracin sistemtica con la lmpara de hendidura mostraba una hipere- diagnstico diferencial?
mia localizada alrededor del limbo esclerocorneal y la presencia de precipita-
dos querticos finos en el tercio inferior del endotelio corneal no acompa- Cul fue el
ados de edema estromal ni epitelial. La tincin corneal con fluorescena procedimiento
result negativa. En la cmara anterior se observaba un Tyndall celular fino de diagnstico de certeza?
+4, ausencia de fibrina y de hipopin. La pupila era mitica y poco reactiva a
la luz. La presin intraocular (PIO) era de 24 mmHg. Cul sera el
Al dilatar la pupila con tropicamida se observ la presencia de sinequias pos- planteamiento
teriores en el cuadrante temporal y pigmento iridiano depositado sobre la cris- teraputico?
taloides anterior del cristalino. En la exploracin funduscpica se observ un
Tyndall en vtreo anterior de +1 y se descart la presencia de snowbanks, snow-
balls, focos coriorretinianos, envainamiento vascular y hemorragias retinianas.

Cul sera el diagnstico
diferencial del caso?
Ante todo cuadro de dolor ocular acompaado de enrojeci-
miento deberemos realizar una exploracin cuidadosa del seg-
mento anterior, pensando en las principales patologas que lo
pueden ocasionar: queratitis, uvetis anterior, glaucoma agu-
do, epiescleritis, escleritis y conjuntivitis.
La ausencia de secreciones descarta la patologa conjun-
tival. El hecho de ser portador de lentes de contacto nos
obliga a descartar una patologa infecciosa corneal. Por ello
es fundamental realizar una exploracin directa y tras la tin-
cin con fluorescena de la superficie corneal, para descartar
queratitis e infiltrados infecciosos (recordando principal-
mente dos etiologas que destacan por su agresiva afectacin
corneal, la Pseudomonas y la Acanthamoeba).
La presencia de celularidad en cmara anterior (Tyn-
dall), as como los precipitados querticos finos y una pupila
mitica nos dan el diagnstico de uvetis anterior. Adems, el
tamao de los precipitados nos permite diferenciar las uve-
tis granulomatosas de las no granulomatosas. Con todos es-
tos datos clnicos se lleg al diagnstico de uvetis anterior
no granulomatosa hipertensiva.
Adems, es bien conocido que las uvetis anteriores sue-
len acompaarse de una PIO baja. Sin embargo, una PIO

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
elevada en el contexto de una uvetis anterior nos obliga a
pensar en las uvetis herpticas, el sndrome de Posner-Sch-
lossman y la iridociclitis heterocrmica de Fuchs.
La uvetis herptica cursa con frecuente afectacin si-
multnea de inflamacin corneal. Los precipitados inflama-
torios tpicos son no granulomatosos con forma estrellada,
distribuidos de forma difusa por todo el endotelio corneal,
aunque en ocasiones se observa una reaccin granulomatosa.
Es tambin frecuente observar una atrofia peripupilar o seg-
mentaria del iris por isquemia iridiana. El aumento de la PIO
es debido a la inflamacin trabecular.
El sndrome de Posner-Schlossman cursa con episodios
unilaterales de hipertensin intraocular llamativa, acompaada
de edema corneal, leve inflamacin en la cmara anterior y pre-
cipitados querticos finos. A pesar de cursar con picos tensiona-
les muy elevados, el paciente refiere escasos sntomas oculares.
La iridociclitis heterocrmica de Fuchs cursa como una
uvetis anterior no granulomatosa de bajo grado, con precipi-
tados querticos finos estrellados caractersticos distribuidos
por todo el endotelio corneal, heterocroma del iris (el ojo
afecto suele ser hipopigmentado), hipertensin ocular y ca-
tarata subcapsular posterior.
Sin embargo, cualquier proceso uvetico que en condi-
ciones normales curse con PIO baja puede ir acompaado de
hipertensin ocular si se asocia a goniosinequias o si est
siendo ya tratado con corticoides (los pacientes con una alta
respuesta a los corticoides asocian subidas de la PIO con su
uso). En este caso la exploracin no era compatible con nin-
guna de las etiologas hipertensivas, por lo que se realiz una
gonioscopia indirecta (es obligatorio realizarla en todo pro-
ceso uvetico) y se detect la presencia de goniosinequias, su-
gerentes de episodios previos de inflamacin ocular.
Finalmente, es imprescindible realizar una exploracin
cuidadosa para descartar una patologa asociada del segmen-
to posterior con la ayuda de un oftalmoscopio indirecto o
con una lente de Goldmann de 3 espejos.
La uvetis intermedia o pars planitis cursa con turbidez v-
trea y agregados fibrocelulares depositados sobre la pars pla-
na inferior conocidos como snowbanks o flotando en el vtreo
(snowballs).
La uvetis posterior puede cursar con turbidez vtrea, fo-
cos blanco-amarillentos de inflamacin coriorretiniana, he-
morragias intrarretinianas o envainamiento vascular.
Dado que en este caso se descart la afectacin del seg-
mento intermedio o posterior el diagnstico es compatible
con una uvetis anterior no granulomatosa que parece recu-
rrente (debido a los episodios previos de ojo rojo doloroso no
filiados, y a la presencia de goniosinequias y pigmento en
cristaloides anterior).
Tras el diagnstico de uvetis
anterior no granulomatosa,
es necesario realizar un estudio
sistmico?
Hay que saber que la etiologa ms frecuente de la uvetis
anterior es la idioptica. Por tanto, en general no se suele
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proceder a una investigacin sistmica en los pacientes que
sufren un primer episodio de uvetis anterior no granu-
lomatosa unilateral, sin signos ni sntomas de procesos
subyacentes. Sin embargo, si el episodio es recurrente, bi-
lateral o granulomatoso se debe realizar un estudio sist-
mico.
En este caso se volvi a interrogar al paciente en busca de
sntomas sistmicos que nos orientasen al diagnstico etiol-
gico. El paciente no refera antecedentes de dolor lumbar ni
de afectacin articular alguna (sugerente de espondilitis an-
quilopoytica), lesiones cutneas (psoriasis, Vogt-Koyanagi-
Harada), lceras orales o genitales (sndrome de Behet),
sntomas gastrointestinales (sospechando enfermedad de
Crohn, colitis ulcerosa o enfermedad de Whipple), proble-
mas respiratorios (sugerentes de sarcoidosis o tuberculosis)
ni prcticas de riesgo.
Sin embargo, siguiendo nuestro protocolo se solicit un
hemograma completo, velocidad de sedimentacin globular,
protena C reactiva, enzima convertidora de la angiotensina,
anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, HLA-B27 y
serologa para sfilis (VDRL y FTA-Abs), herpes simple y
zoster y toxoplasma adems de radiografa de trax.
nicamente el HLA-B27 result ser positivo. As, las 4
grandes etiologas en las que pensamos son la espondilitis an-
quilosante, el sndrome de Reiter, la enfermedad inflamato-
ria intestinal y la artritis psorisica.
El paciente fue remitido al reumatlogo para su valora-
cin articular y sistmica, descartndose la afectacin en el
momento actual.
Cul sera el tratamiento
indicado?
En cuanto al tratamiento de la uvetis anterior, el paciente
fue tratado inicialmente con corticoides tpicos en dosis ele-
vadas, debido a la importante inflamacin (1 gota de acetato
de prednisolona cada 2 horas durante el da y pomada oftl-
mica de dexametasona por la noche), as como con un fr-
maco ciclopljico (ciclopentolato al 1%, 1 gota cada 8 horas)
con el fin de reducir el dolor y la fotofobia (al paralizar el
msculo ciliar), reducir la incidencia de sinequias (al dilatar
la pupila) y reducir la inflamacin (al aumentar la barrera he-
matoacuosa).
Se reevalu al paciente a las 24 horas y la inflamacin de
la cmara anterior haba aumentado an ms con la aparicin
de una malla de fibrina prepupilar. Sospechando un posible
mal cumplimiento teraputico o una respuesta escasa al mis-
mo, se prescribi una pauta horaria de corticoide. A las 24
horas siguientes la fibrina persista, as como las sinequias
posteriores, por lo que se decidi asociar corticoterapia oral
(prednisona en dosis de 1 mg por cada kilogramo de peso al
da). A las 48 horas la fibrina se resolvi y la inflamacin era
menos acusada, por lo que se comenz a reducir la dosis oral,
y, pasados unos das de buena evolucin, tambin se redujo
el corticoide tpico hasta su suspensin. Actualmente el pa-
ciente est asintomtico sin tratamiento antiinflamatorio de
mantenimiento.
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PACIENTE VARN DE 25 AOS USUARIO DE LENTES DE CONTACTO CON OJO ROJO DOLOROSO

Sin embargo, es fundamental advertir al paciente que
ante cualquier sensacin de ojo rojo, molestia, visin borro-
sa o dolor ocular uni o bilateral deber consultar urgente-
mente con un oftalmlogo para descartar un nuevo episodio
de uvetis.
Adems, y debido a la positividad del HLA-B27, el pa-
ciente deber seguir controles reumatolgicos peridicos,
dado que se estima que un 30% de los varones jvenes que
presentan una uvetis anterior desarrollar espondilitis an-
quilopoytica en el futuro.

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