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05 ACT 91 (5876-884).

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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Patología de la voz Concepto. Es fundamental distinguir entre
fonación, disfonía y afonía.
A. Lara Peinado y J.A. Sistiaga Suárez Epidemiología. El 5-10% de la población sufre
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. algún trastorno de la voz • La edad con mayor
Alcalá de Henares. Madrid. prevalencia de los problemas vocales es entre los
25 y los 45 años.

Onda mucosa. Desplazamiento vertical hacia
arriba de la cubierta de la cuerda vocal durante la
fonación, iniciada por la presión que el flujo de
Concepto aire pulmonar produce sobre la glotis.

Introducción Mal uso-abuso vocal. Comportamientos
distorsionados del aparato mecánico fonatorio
La voz es una función esencial para la comunicación inter- que son utilizados generalmente de forma
personal, y en su producción intervienen varios sistemas y involuntaria, aunque en ocasiones
aparatos. No existe una definición precisa sobre lo que se conscientemente, y que interfieren con una
considera voz normal y voz patológica, por lo que es necesa- producción vocal efectiva y eficiente.
rio tener claros los siguientes conceptos1: Disfonías orgánicas. Disfonías originadas por una
lesión que afecta a la estructura de la cuerda
Fonación vocal e interrumpe la onda mucosa.
Acto mecánico que tiene lugar por el paso del aire espirado
a través de las cuerdas vocales, haciéndolas vibrar. Estas vi- Disfonías funcionales. Aquellas disfonías en las
braciones producen interrupciones de la columna de aire, lo que no puede identificarse ninguna lesión
que origina una onda sonora que resuena en las cavidades su- orgánica utilizando todos los medios exploratorios
praglóticas. disponibles.

Disfonías orgánico-funcionales. Disfonías
Disfonía
originadas por un mal uso-abuso vocal que
Voz anormal, percibida como tal por el oyente y que puede
transcurrido el tiempo suficiente conllevan la
afectar al tono, la intensidad y/o el timbre, o a una combina- formación de una lesión orgánica en las
ción de estos elementos. cuerdas vocales, siendo la más frecuente
los nódulos vocales.
Afonía
Atendiendo estrictamente a su etiología, la afonía sería la au- Estroboscopia. Prueba diagnóstica de imagen que
sencia de voz, pero no la ausencia de sonido, la voz es total- permite ver el movimiento de la onda mucosa de
mente aérea o cuchicheada. Para definir lo que es una voz las cuerdas vocales a cámara lenta • Es la
patológica nos ceñiremos a la definición de Aronson2, según prueba más valiosa y que más información aporta
la cual “hay alteración de la voz cuando difiere de las voces y que no debe faltar en una unidad de voz.
de otras personas del mismo sexo y similar edad y grupo cul-
Defecto de cierre glótico. Cuando las cuerdas
tural en el timbre, tono, volumen y flexibilidad en la dicción.
vocales no contactan en toda su extensión
El concepto de voz normal, con unos criterios objetivos, ab-
antero-posterior • En niños y en mujeres jóvenes
solutos, no existe”.
se acepta como normal la presencia de un
defecto de cierre que afecta al tercio posterior de
la glotis • En el resto de los casos y
Epidemiología localizaciones siempre será anormal.

El 5-10% de la población sufre algún trastorno de la voz que Cordotomía. Técnica fonoquirúrgica que debe
requiere la atención del laringólogo, siendo la prevalencia a emplearse para la extirpación de lesiones
lo largo de la vida de una persona del 29,9%3. La mayoría de incluidas en el espesor de la cuerda vocal parcial
los casos se deben a un mal uso y/o abuso vocal (esfuerzo vo- o totalmente.
cal). La edad de mayor prevalencia de los problemas vocales
es entre los 25 y 45 años. La patología benigna más frecuen-

5876 Medicine. 2007;9(91):5876-5884

) son los que consultan de modo más rápido al la glotis. Cada movimiento de apertura y cierre del borde libre de las cuerdas vo- cales representa un ciclo vocal. etc. tirohioideo y omohioideo). son más frecuentes en niños. elongación y acortamiento de las cuerdas vocales. la glotis.05 ACT 91 (5876-884). Predo. dirigiendo los líqui- dos y sólidos hacia el esófago.qxp 12/11/07 13:10 Página 5877 PATOLOGÍA DE LA VOZ te de las cuerdas vocales son los nódulos vocales. Tiene forma de anillo y es la única estructura de la vía respiratoria que completa 360º. Músculos extrínsecos de la laringe Son músculos que tienen una inserción fuera de la laringe y otra en la laringe y son los responsables del ascenso de la la- ringe (músculos suprahioideos: milohioideo. cierre (aducción). hay que entender la cuerda vocal formada por varias capas. intermedia y profunda (ligamento vocal). Al aumentar pro- se unen formando un ángulo de unos 80º en los hombres y gresivamente esta presión subglótica las cuerdas comienzan unos 90º en las mujeres. a Fig. y la disfonía ten la energía aerodinámica generada por el tórax. La protuberancia más anterior de la base aritenoidea constituye la apófisis vocal. represen. el superior conecta con el hueso hioides y el inferior se articula con el cartílago cricoides. Las mujeres su. 2007. En la infancia cuerdas vocales. En las series quirúrgicas la patología benigna más fre- cuente de las cuerdas vocales son los pólipos vocales. Desde el punto de vista funcional. En la parte posterior de las láminas hay dos cuernos. borde de la epiglotis. Fisiología de la fonación minan en los varones. para lo cual es preciso que las cuerdas vocales cudo protege las estructuras intralaríngeas. ge- nihioideo y estilohioideo) y descenso de la laringe (músculos infrahioideos: esternohioideo. La lámina propia. Las ke)5. a los labios: la voz. Anatomía del sistema fonatorio ¿Por qué vibran las cuerdas vocales? ¿De dónde obtienen su energía? La energía se obtiene del aire que proviene de los Cartílagos laríngeos pulmones. Las cuerdas vocales actúan como transductores que convier- fren más trastornos de la voz que los hombres. múscu- lo crico-tiroideo y músculo crico-aritenoideo posterior. Las personas ma y la musculatura abdominal en energía acústica trasmitida que tienen un uso profesional de la voz (docentes. que sirve de inserción a la parte posterior de la cuerda vocal. Sus dos láminas estén en contacto en la línea media (fig. Músculos intrínsecos de la laringe Todas sus inserciones están en estructuras laríngeas y son los responsables de la apertura (abducción). 1. músculo tiro-ari- tenoideo (músculo vocal). y entre la tercera y quinta década de la vida. comienzan de nuevo a cerrarse por su borde infe- comprendido entre el borde superior de la cuerda vocal y el rior. 1). se divide en tres capas: superficial (espacio de Rein- superior y un corte coronal lo que sucede en cada paso del ciclo vocal.9(91):5876-5884 5877 . según el modelo cuer- po-cubierta descrito por Hirano en 19754: la cubierta forma- da por la membrana mucosa (epitelio y lámina propia) y el cuerpo formado por el músculo vocal. Son los si- guientes: músculo crico-aritenoideo lateral. y el tracto vocal (espacio comprendido entre el borde supe- rior de la glotis y los labios) modifica la energía sonora pro- veniente de la glotis y es el responsable del timbre vocal. músculo interaritenoideo. El cricoides es el segundo cartílago en tamaño de la laringe. cuerdas vocales comienzan a separarse por su borde inferior. Predomina en mujeres. el diafrag- funcional es el trastorno más frecuente en ellas. y debe llegar a alcanzar una presión mínima de El cartílago tiroides es el más grande y con su forma de es. cantantes. contiene las entre la segunda y quinta década de la vida. esternotiroideo. Los aritenoides están a cada lado de la línea media sobre la superficie posterosuperior del cricoides. debajo del borde inferior de la cuerda vocal. espacio abiertas completamente. 7 cm de H2O. mediante la apertura y cierre de las cuerdas vocales especialista de la voz. espacio comprendido entre el Medicine. La epiglotis tiene forma de hoja y sirve para cerrar la vía aérea durante la deglución. digástrico. Esquema del ciclo vocal en el que se correlaciona mediante una visión su vez. y una vez La laringe se divide en dos zonas: la supraglotis. Este fenómeno tiene lugar sobre todo en locutores. en una proporción de cuatro a uno. borde superior de la cuerda vocal hasta un centímetro por tando entre el 17-24% de los casos.

las originadas por un mal uso vocal y que asocian 3.1. displasias epiteliales. El reflujo gastroesofágico.1. El abrirse de abajo arriba y el cerrarse también 1.5.1.5. Endocrinológicas 1.2. severamente la voz.2. 1. to se puede malignizar. Sinequia rior de la cuerda vocal. En la 3. Nódulos Aunque existen muchas causas que pueden producir alteracio- 2.1. su entorno o el médico creen que debería hacerlo.1. comienza a aspirarse la parte infe. Habitual miendo que “la voz no es buena”.1.1.4. Congénitas sión (efecto Bernoulli). Contracción medial de bandas (plica ventricularis) ducidas por un mal uso de la voz (disfonías funcionales). la en- Traumáticas fermedad de Wegener o la amiloidosis11. Lesiones mínimas asociadas: lesiones asociadas de origen funcional que acaban siendo orgánicas 2.1. es también un impor- referir como síntoma principal una disfonía de muy larga tante irritante laríngeo8-10.2. hasta un momento en TABLA 1 Clasificación etiológica completa de las disfonías que la separación es máxima. son debidas a infecciones granulomatosas.3.3. así como por trauma. como Bouchayer7. los sulcus vocalis y los puentes mucosos.3. que se produce por un abuso vocal intenso. Funcionales sión vocal es la disfonía.1. Granuloma de contacto las cuerdas vocales y por una tensión excesiva de las cuer.4.2.9(91):5876-5884 . mes. 1. nigna producida por el virus del papiloma humano (VPH).2. 1. 1. las 3.05 ACT 91 (5876-884).3.1. Las larin. Los principales autores. la más estrecha. Trastorno de la mutación revisaremos las más frecuentes en la consulta de voz. 1. Son frecuentes las recidivas y en el adul- tismos laríngeos externos o internos (intubación traumática).3.1. una fragilidad Produce en una o ambas cuerdas vocales lesiones que alteran capilar o trastornos de la coagulación. 1.1. Esto significa que la glotis también se cierra desde abajo 1. éstas se pueden resumir en tres: por un defecto 2. Neurológicas 1. Trastornos ficticios Entre las disfonías orgánicas congénitas encontramos los quistes intracordales.2. Laringomalacia central.1. El resultado de una mala emi- 3. Poscirugía laríngea Valoración semiológica 2.1. a partir de ese momento. Edema de Reinke de cierre de la glotis.4. La estirpe histológica pre- Inflamatorias dominante es la epidermoide (99%). Quiste epidermoide les. 2007. 1. Neurosis 3.2.2.2. malignas rrarse constituyen el ciclo vocal6.1.2.3. 3.3.2. al disminuir la presión en la parte 1.2. siguiendo la parte que está más su. Los movimientos sucesivos de abrirse y ce. Otros síntomas pueden ser alteraciones de la deglución gitis crónicas tienen como principales factores etiológicos el (disfagia y odinofagia) y disnea. Traumáticas de abajo arriba crea una onda mucosa de desplazamiento ver. y suelen tener un buen pronóstico con reposo siempre su presencia cuando la disfonía persiste más de un vocal. Psicógena 3. hidratación y tratamiento antiinflamatorio. A continuación 3. Inflamatorias tical hacia arriba. 3. Neoplásicas: benignas.2. pia. Su síntoma de presen- Las laringitis agudas son debidas a una infección viral o al tación más frecuente es la disfonía.2. 2. debiendo descartarse abuso vocal.1. Atrofia de cuerdas nías desde su punto de vista etiopatogénico. Contracción antero-posterior que surgen de forma independiente al uso vocal (disfonías 3. El hematoma vocal consiste en una La papilomatosis laríngea es una enfermedad neoplásica be- acumulación de sangre en la capa superficial de la lámina pro. afirman que son tabaco y el alcohol. Estas disfonías orgánicas son producidas por traumatismos abiertos o cerrados que alteran la estructura laríngea y/o los Neoplásicas tejidos de la cuerda vocal. o que no “suena” como el 3. Síndrome de conversión Disfonías orgánicas 3. por alteración o ausencia de vibración de 2. Pseudoquiste das vocales durante la fonación. Hiperfunción laríngea paciente.2.1.2.1.2.1. Sulcus perior debido a las propiedades elásticas de las cuerdas voca.2. aunque con anomalías del desarrollo embrionario.2.4.1. Y al hablar de disfonía estamos asu- 3. como la tuberculosis. El carcinoma de laringe supone el 2-5% de las neoplasias malignas12.1. Contracción isométrica Las disfonías se agrupan en tres grandes grupos: las pro- 3.2.6.1. Presbifonía tabla 1 se recoge la clasificación completa de todas las disfo. Los pacientes suelen frecuencia cursa de forma subclínica.2. 1. Disfonías orgánicas glótica hace que aumente su velocidad y disminuya su pre. Conflicto psicosexual 3.qxp 12/11/07 13:10 Página 5878 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA a separarse desde abajo hacia arriba. Hipofunción laríngea orgánicas). el paso del aire por una zona más estrecha que la región sub.1. Disfonía puberal Congénitas 3.1.2. Pólipos nes de la voz. 3.2. Otras etiologías menos frecuentes evolución y una escasa resistencia a los esfuerzos vocales. 5878 Medicine.5.1. infecciones micó- ticas o enfermedades sistémicas. Adquiridas hacia arriba. Falta de cierre una lesión orgánica (disfonías orgánico-funcionales).

vocal (carraspera) y voz aérea. Los factores etiológicos incluyen: técnica vocal defectuosa. Imagen telelarin- cierre glótico: a) hiperaducción. tercio anterior). utilización de esteroides inhalados. principalmente pólipos y quistes intracordales. Imagen de un póli- po pediculado del tercio Disfonías orgánico-funcionales. o disfonía de las personas mayores. Es frecuente la sensación de tra una causa orgánica (morfológica) que la justifique. presión positiva continua de la vía aérea (CPAP). Nódulos vocales gico teórico y la disfunción fonatoria resultante es variable y Son lesiones de pequeño tamaño y bien delimitadas. 2007. Tienen una clara relación con el frecuente de parálisis laríngea. También pueden aparecer como le- siones de contacto asociadas a otras lesiones de la cuerda Iatrógenas contralateral. y el defecto de cierre antero-posterior por arqueamiento de las cuerdas vocales. así como con el consumo de tabaco. no se encuen. bien porque alteran la coordinación de las rá una de las siguientes lesiones orgánicas: nódulos vocales. goscópica de la glotis donde se evidencia la sión a la voz y conlleva a la larga una hipertrofia de las ban. cales situados en la unión rre glótico. presencia de nódulos vo- das ventriculares o cuerdas vocales falsas y b) defecto de cie. tirpación. con los mejores medios disponibles. La presbifonía. medio de la cuerda vocal Lesiones mínimas asociadas izquierda obtenida me- diante un microscopio óp- tico y previa a su mani- Se deben a la existencia de un patrón fonatorio anómalo por pulación quirúrgica y ex- un mal uso y/o abuso vocal. flujo nasal posterior crónico y facto- res psicológicos y de personalidad que incrementan la ten- sión laríngea. con el uso de la voz. que confiere una gran ten. una gran tensión las cuerdas durante la fonación (disfonía es- pasmódica). perior de la cuerda. Medicine. ración con los nódulos. Ac- tualmente se tiende a denominarlas “disfonías por tensión muscular” (DTM)15. Las del tercio anterior con los dos tercios posteriores de formas más frecuentes de defecto de cierre son: el posterior cada cuerda vocal.qxp 12/11/07 13:10 Página 5879 PATOLOGÍA DE LA VOZ Neurológicas tismo continuo de los tejidos vocales (especialmente sobre el Las enfermedades del sistema nervioso central (SNC) pro. También pueden localizarse en la vertiente su- asma. lo- sos neoplásicos que se relacionan con el extenso recorrido calización que corresponde a la zona de mayor vibración du- del nervio recurrente (rama del nervio vago) son la causa más rante la fonación (fig. siempre en ocasiones paradójica. que asientan mayoritariamente en bién se consideran disfonías iatrógenas aquellas producidas el borde libre de la cuerda vocal. cales en la unión del tercio medio con el tercio anterior. 3. La cicatriz confiere ma- yor rigidez a la cuerda vocal y un borde libre de la cuerda Pólipos vocales irregular que produce un defecto de cierre glótico13. 3). un defecto de cierre cen- tral y voz aérea.14. bilaterales y que asientan en el borde libre de las cuerdas vo- la cirugía de las glándulas tiroides y paratiroides o los proce.05 ACT 91 (5876-884). En compa- etc. Algunos autores16 han demostrado la exis- tencia de una excesiva contracción muscular cervical que puede palparse en los pacientes con DTM y con reflujo fa- ringo-laríngeo. El síntoma Son aquellas disfonías en las que al observar y explorar la principal es una disfonía crónica caracterizada por rigidez laringe. Son el resultado de un mal uso y/o abu- so de una laringe intacta desde el punto de vista tanto anató- mico como neurológico. Son lesiones unilaterales. Tam. 2. e incluso a nivel subglótico. que si persiste el tiempo suficiente produci- ducen disfonía. cuerdas vocales (parálisis laríngea) o bien porque producen pólipos vocales. Para algunos autores3 son la lesión benigna más frecuente de la laringe y Disfonías funcionales la primera causa de disfonía. En esta disfonía se producen dos patrones de Fig. Incluyen fundamentalmente los granulomas secundarios a La clínica consiste en una disfonía y voz aérea que empeora una intubación y la cicatriz vocal secundaria a una microci. La cirugía cervical y. 2). generalmente a nivel del por un uso prolongado de inhaladores corticoideos para el tercio medio. su tamaño es mayor y tienen un as- pecto más edematoso e inflamatorio (fig. rugía agresiva de la cuerda vocal. edema de Reinke o granulomas de contacto. reflujo faringolaríngeo. Su etiología se relaciona con el abuso vocal. mal uso y abuso vocal. Fig. especialmente. La correlación entre el lugar del daño neuroló. se considera una forma de disfonía funcional y se caracteriza por la atrofia de las cuerdas vocales. que conlleva la presencia de aire en la voz.9(91):5876-5884 5879 . responsable de un microtrauma.

con predominio ciación con el consumo de tabaco es más evidente. competencia del cierre glótico. Las personas con neralmente la “a” o la “e”. Es frecuente una histo. Las disfonías que conllevan una mayor dis- ción y la deglución. La prueba se realiza 3-4 veces y se toma el ria de estrés y alteraciones gastrointestinales (reflujo gastro. pero sin disminuir la duración de Consiste en una valoración psicoacústica que de la voz del la espiración (/s/. leve desviación de la normalidad.3. del cansancio vocal (A) y la tensión vocal (S). Rough (ronque. que es el numerador del índice). 3. Es fre. mejor tiempo. lo que nos seguiría dando un índice de 1. su varia. tencia glótica o por lesiones del borde libre que impiden el viación. cuencia cómoda. A y S se asocian más a disfonías funcionales. el 0 correspondería a una voz normal y el 3 a una voz muy patológica.qxp 12/11/07 13:10 Página 5880 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA cuerpo extraño en la faringe. bien por una masa en el borde libre de la cuerda. No suelen tener una disfonía franca. ge- a un uso vocal con una tensión excesiva. con la consiguiente disminución de la capacidad para mantener la fonación. Tiene co- ción durante el día. pensando en las ca. voz nor. durante todo el tiempo que pue- mayor riesgo de sufrir esta patología son las que usan un da. Astenic (debilidad). de forma que la Consta de 10 preguntas para cada apartado. acompañada de cambio en el timbre vocal. El atributo B se refiere a la pre- culado la disfonía puede ser intermitente. GRABS es un acrónimo de las merador permanece igual y el denominador disminuye (/e/) siguientes palabras inglesas: Grade (grado). físicos y fatiga o debilidad de la voz. Manejo diagnóstico Índice S/E En la exploración y el diagnóstico de la patología vocal es Al índice s/e también se le conoce como índice fonorrespi- fundamental realizar una anamnesis dirigida y detallada. Produce un aumento de masa y volumen cal. el uso de fármacos o tó. voz no útil. sin fonación (/s/) que con fonación (/e/). Los síntomas principales son: dolor durante la fona. El síntoma principal es la disfo. casi ininteligible. El atributo S indica una voz tensa o cons- Edema de Reinke treñida. El atributo G indica el grado general de afectación de la voz. es ratorio. El atributo A indica el grado de rie de preguntas examina los aspectos emocionales. para la /e/. Strain (tensión)17. 2007. y traduce la existencia de un defecto de cierre glótico. ber una reducción semejante en el tiempo del aire espirado guientes. especial- mente en la punta del proceso vocal del aritenoides. 1. voz se percibe más grave. ya que la para el hombre y de 15-25 segundos para la mujer19. El voice handicap index (VHI) es un test que mediante una se- bien por una cicatriz vocal. minución del TMF son las que están producidas por una in- traño. Si el nu- paciente realiza el explorador. importante des. Se debe Consiste en pedir al paciente que pronuncie una vocal.9(91):5876-5884 . Hay dolor o molestia laríngea funcionales del paciente relacionados con su problema vocal. El TMF /s/ se halla pidiéndole al paciente que racterísticas de su voz y recogiendo los datos que nunca de. Es muy mayoría de las veces no alteran el cierre vocal ni la vibración significativo un tiempo máximo de fonación (TMF) inferior vocal. Corresponde a una fonación con tensión y agota- Se trata de un edema localizado en la capa superficial de la miento del aire espirado. pero no afecta a la capacidad de vibra. Es el cociente entre el TMF para la /s/ y el TMF necesario saber escuchar al paciente. y es la lesión donde la aso. res a 1. obtendremos unos índices anormalmente altos.05 ACT 91 (5876-884). a un volumen y a una fre- tono grave y un ataque glótico duro. de la cuerda vocal. Cuando el pólipo es muy pedi. de la normalidad se encuentra en 1. Los valores normales son de 25-35 segundos esofágico).3 se relacionan con defectos de cierre por incompe- mal. Los atributos R y B se asocian en mayor grado a lesiones ción de la cubierta mucosa. el ambiente laboral del paciente (voz mo finalidad relacionar las funciones pulmonar y laríngea. Los valores superio- Cada atributo se valora en una escala de 4 puntos: 0. cuente la carraspera y la tos. mientras que los atributos clara relación con el abuso vocal. profesional o ambiente ruidoso). El atributo R alude a si la Voice handicap index voz es ronca o rasposa. siendo bilateral en el 60. a 10 segundos. respiratorio está afectado y la laringe está sana debería ha- rramientas exploratorias en la consulta de voz son las si. tras una inspiración profunda. orgánicas en donde predomina la disminución de la vibra- nía en forma de ronquera en el 97% de los casos.18. diga la letra /s/ “como si mandase callar”. sencia de aire en la voz. carraspera y sensación de cuerpo ex. e indica la presencia de un defecto de vibración. El límite ra). Tiene una ción (R) y el defecto de cierre (B). 2. de los músculos del cuello y una ingurgitación venosa cervi- 85% de los casos5. Se suele apreciar una contracción lámina propia de la cuerda vocal. que pueda después de una inspiración profunda. todo el tiempo ben faltar en cuanto a la cronología de la disfonía. Las principales he. Granulomas de contacto Tiempo máximo de fonación Suelen asentar en el tercio posterior de la laringe. Breathy (aire). En el caso de estar reducida la eficiencia glótica se pierde aire (aire no produc- GRABS tivo vocal). cierre. aproximadamente. El razonamiento de la prueba consiste en que si el sistema xicos y los síntomas gastrointestinales. que el paciente 5880 Medicine.

son la morfología del cierre glótico y el estado de la onda mucosa. 3 = casi siempre. posterior. y los reproducimos sucesi- vamente. tendremos la ilusión óptica de un movimiento a cá- mara lenta del ciclo vocal (fig. TABLA 2 VHI (Voice handicap index): índice de discapacidad vocal mental para comprobar la efectivi- dad y la satisfacción del propio pa. Mi problema de voz me produce problemas laborales 0 1 2 3 4 importante de los laboratorios de Parte II. Hablo con las personas de mi entorno con menos frecuencia debido a mi voz 0 1 2 3 4 La estroboscopia constituye el mé- 7. Las personas parecen irritadas con mi voz 0 1 2 3 4 cuerdas vocales examinadas es de 3. en este caso con una frecuencia de once ciclos voca- les. Es funda. El cierre glótico en condiciones normales debe ser completo en toda la extensión de las cuerdas vocales. La gente me pregunta “¿Qué le pasa a tu voz?” 0 1 2 3 4 ción. Mi voz es peor por la noche 0 1 2 3 4 das vocales es iluminada con deste. defecto de cierre posterior (es fisiológico en ni- ños y mujeres jóvenes). médico Parte I – F 1. Pero ese movimiento puede 4. obtendrá un ciclo vocal de mayor duración pero de igual morfología que los reales y que será fácilmente apreciable por el ojo humano. Cuando se unen todas las imágenes obtenidas con los destellos se La onda mucosa debe valorarse si está presente en toda la ex. 9. 2007. 9. Encuentro que otras personas no entienden mi problema de la voz 0 1 2 3 4 100 ciclos/s. cuando no es así. 5): defecto de cierre anterior (ocasiona mu- cha disfonía). de modo que la posición del ciclo mos- trada por el primer destello no se volverá a repetir hasta el destello número 101. Mi familia tiene dificultad para escucharme cuando hablo en casa 0 1 2 3 4 4.P voz.qxp 12/11/07 13:10 Página 5881 PATOLOGÍA DE LA VOZ puntúa de 0 a 4 (tabla 2). defecto de cierre anterior y posterior o en forma de “reloj de arena” (en los nódulos y pólipos vo- cales). La claridad de mi voz es impredecible 0 1 2 3 4 través de la ilusión óptica que nos 7. Me quedo sin aire al hablar 0 1 2 3 4 ciar el movimiento vibratorio de 2. Hago bastante esfuerzo para hablar 0 1 2 3 4 imagen en movimiento de las cuer. 2 = algunas veces. 10. Se pide al paciente que marque con un círculo la respuesta que indique con qué frecuencia tiene la misma experiencia ciente tras recibir cualquier tipo de según la siguiente escala: 0 = nunca. 8. Mi problema vocal me molesta 0 1 2 3 4 boscopio es emitir solamente 99 5. Parte III – E ción. 4. El sonido de mi voz varía durante el día 0 1 2 3 4 las cuerdas vocales durante la fona. Mi voz “se me acaba” a la mitad del habla 0 1 2 3 4 llos luminosos de 0.05 ACT 91 (5876-884). Mi voz dificulta a las personas escucharme 0 1 2 3 4 o quirúrgico20. tensión de ambas cuerdas vocales (normalidad) o si está au- Medicine. Esquema del modo de trabajo del estroboscopio. en realidad. defecto de cierre en arco o huso (en las disfonías fun. Me siento tenso al hablar con otros debido a mi voz 0 1 2 3 4 2. Me siento marginado de las conversaciones debido a mi voz 0 1 2 3 4 nía. pero se puede agrupar en seis tipos fun- damentales (fig. es el elemento más 10. Tiendo a evitar grupos de personas debido a mi voz 0 1 2 3 4 6. 1. 1 = casi nunca. Me avergüenza mi problema de la voz 0 1 2 3 4 y los destellos estroboscópicos). Las personas me piden que repita lo que digo cuando hablamos frente a frente 0 1 2 3 4 todo más valioso de exploración la. Salgo menos por mi problema de voz 0 1 2 3 4 destellos/s. Me siento incómodo cuando las personas me piden que repita algo 0 1 2 3 4 que el ciclo previo (existe una dife. 3. o 5. Siento como si debiera esforzarme para producir la voz 0 1 2 3 4 incluso detenido (“congelado”). Mi voz me hace sentir en desventaja 0 1 2 3 4 cada destello ilumine cada ciclo en 7. Trato de cambiar mi voz para que suene diferente 0 1 2 3 4 proporciona el estroboscopio. Las personas tienen dificultad para entenderme en una habitación ruidosa 0 1 2 3 4 3. La figura de ciclos cionales por hiperfonación). se produce un defecto de cierre que puede ser de diversa morfología. y que más información apor- tan. 4). Si ahora uni- mos todos los puntos iluminados. La 8. 2. a 6. Mi voz suena cascada y seca 0 1 2 3 4 ser aparentemente enlentecido. Mi voz me hace sentir incompetente 0 1 2 3 4 rencia de fase entre el ciclo vocal 10. Uso el teléfono menos de lo que me gustaría hacerlo 0 1 2 3 4 Estroboscopia 5. Me molesta que las personas me pidan que repita lo que digo 0 1 2 3 4 un punto un poco más adelantado 8.21. Lo que hace el estro- 4. 4 = siempre tratamiento rehabilitador. defecto de cierre irregular (en sucesivos de una voz. Cada círculo negro corresponde al destello de luz que emite el estro- las laringitis crónicas y procesos neoplásicos) y defecto de boscopio y que va iluminando de cada ciclo un momento inmediatamente cierre antero-posterior o completo (en las parálisis vocales). 9.1 ms de dura. Fig.9(91):5876-5884 5881 . Esta situación hace que 6. El ojo humano no puede apre. Los principales parámetros que deben explorarse con de- tenimiento en la estroboscopia. Mis dificultades vocales restringen mi vida personal y social 0 1 2 3 4 ríngea para el estudio de la disfo. Supongamos que la F0 de las 1.

perturbación de la El entrenamiento vocal consta de: frecuencia [jitter]). Sus principales in- rar la imagen que de su propia voz tiene el paciente (imagen convenientes son: la variabilidad de la emisión vocal en el laríngea). principalmente la /a/. 2. Las cuatro modalidades de tratamiento posibles para las 3. para los componentes vocales responsables de la disfonía. cuello. 3. Tratar de mantener una bue- na salud. y respirar un poco antes de cada frase. Hablar con frases en lugar de párrafos. 2007. en huso y completo. 6. previ- clínica previa. cuerdas vocales. anterior. 2. Los prin- niendo la reaparición de la misma al corregir el fallo de cipales parámetros del análisis acústico son: parámetros de fre- base24. Mantener una buena hidra- tación: tomar un mínimo de dos li- tros de agua al día. proporcionar las pautas de hi- mismo paciente en los distintos días en que se le graba la voz. y en tercer lugar. Consiste en pedirle al paciente que emita una Tratamiento rehabilitador vocal.qxp 12/11/07 13:10 Página 5882 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA Higiene vocal Las medidas fundamentales para tener una voz saludable son las si- guientes: 1.9(91):5876-5884 . arena. Evitar aclarar la garganta (ca- sente (o disminuida) en algún tercio o toda la extensión de las rraspear) o toser con fuerza o con sonido. que bajo de la rehabilitación vocal. No hablar cuando se tenga una laringitis. en posición acostado. Análisis acústico de la voz 9. giene vocal e identificar los vicios fonatorios relacionados la falta de unos valores estándares universalmente aceptados con el uso incorrecto de la voz. siem- pre es obligatorio calentar la voz antes de cantar22. Evitar climas interiores arti- ficiales secos y la respiración de Fig. y mediante un micrófono grabar la emisión vocal y ana- Las disfonías funcionales son por excelencia el objeto de tra- lizar esa señal mediante un software de análisis acústico. rehabilitación vocal (logopedia). tratamiento mente está desplazado hacia los graves) para poco a poco ir médico (farmacológico) y tratamiento quirúrgico. 5. Esquema que representa los distintos tipos de defecto de cierre. fundamentalmente la estroboscopia. Respiración: se enseñará a respirar utilizando el tipo Actitud terapéutica respiratorio costodiafragmático. con ejercicios elongados y suaves. El análisis acústico es una herramienta muy útil para la ex- ploración de la voz como complemento del resto de la explo- ración previa. en general: dormir las horas necesarias para evitar el can- sancio. senta- do y de pie.05 ACT 91 (5876-884). en reloj de aire contaminado. De izquierda a derecha y de arriba abajo los dibujos corresponden a los siguientes defectos de cierre glóticos: posterior. hombros y órganos fonoarticu- armónico-ruido). enseñar con los que comparar nuestros datos y la inutilidad del aná- una técnica vocal correcta que evite esfuerzos y restablezca lisis acústico vocal sin tener en cuenta toda la exploración los parámetros acústicos deteriorados por la disfonía. hacer ejercicio con regu- laridad y tener una dieta equili- brada. consiguiendo su tono óptimo. ya que su origen es un fun- va a diseccionar la señal vocal en sus distintos componentes. El trata- Su principal ventaja es que permite identificar y cuantificar miento rehabilitador debe comenzar lo antes posible. parámetros de intensidad (perturbación 1. 5. Condicionamiento muscular: se trabaja la relajación de la amplitud [Shimmer]) y parámetros de ruido (relación diferencial de cabeza. cionamiento inadecuado del mecanismo fonatorio. irregular. No gritar. cuencia (frecuencia fundamental [F0]. Impostación vocal: la ejercitación sonora debe reali- diferentes alteraciones de la voz son: consejos prácticos de zarse partiendo del tono que el paciente trae (que general- higiene vocal. 5882 Medicine. a una intensidad y tono cómo- dos. muy útil para valorar la evolución de la disfonía tras cual- Con la rehabilitación vocal se busca: en primer lugar. En profesionales de la voz. Limitar el uso de su voz en situaciones de ruido ambiental alto o sequedad extrema del ambiente. Esto es evitar la aparición de cualquier lesión orgánico-funcional23. mejo- quier tratamiento en el mismo paciente. 7. como los cantantes. latorios. 4. 8. en segundo lugar.

caso como una disfonía funcional. bebidas carbonatadas. giene vocal. bien porque exista una rigidez muscular (sín- bilitación se tratará igual que el nódulo. ción de toxina botulínica a nivel de las cuerdas vocales ha de- también se pueden beneficiar de un tratamiento logopédi. para enseñar un uso ade. porque agota al enfermo y tiene efectos nocivos (micro- Se recomienda que el tratamiento inicial de los mismos sea traumáticos) sobre la laringe. tampoco se deben tomar bebidas alcohólicas des- Cuando no es muy grande suele remitir con la rehabilitación. no remiten únicamente El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higiénico y con la rehabilitación. 2007. neralmente de origen animal). ya que se trata de patologías de esfuerzo intentan paliar los efectos adversos de dichas enfermedades con una etiología común. das. Las medidas higiénicas incluyen: reduc- nes logopédicas antes de la cirugía para relajar la laringe e in. Si el tratamiento inicial elegido es la cirugía. aunque requiere repetir el tratamiento co26. tabaco. Articulación: ejercicios encaminados a conseguir una Tratamiento médico correcta articulación de cada palabra emitida. evitar comidas copiosas. ción del peso en pacientes obesos. etc. En estos casos En la laringe el objetivo es disminuir la adherencia epitelial el primer objetivo de la rehabilitación será remitir la lesión o del moco. el Mucolíticos tratamiento rehabilitador suele llegar tarde. para decidir la acción a seguir más adecuada para el paciente (cirugía o rehabilitación). Según el tipo de lesión asociada el Antitusígenos enfoque terapéutico variará: Por lo general. estos pacientes hay antecedentes de reflujo. anticolinérgicos. Deberemos identificar y corre. la enfermedad de Parkinson. ya que en voluntarios anormales (coreas. na. favore- ciendo el drenaje de moco. El tratamiento far- natoria adecuada. sobre la voz (levodopa. pués de cenar.05 ACT 91 (5876-884). se realizará un entrenamiento posterior para. al igual que en las patologías Medicación del sistema nervioso de esfuerzo. En los casos de disfonía espasmódica la infiltra- parálisis cerebral infantil. los bloqueadores antihistamínicos H2 (ranitidi- culado a esta patología. lo cual obliga a tomar el último alimento sólido unas dos horas antes de irse Edema de Reinke a la cama. la adherencia del epitelio de ambas cuerdas y dis- mejorar al máximo la imagen laríngea y luego enseñar una minuir el traumatismo vocal. agonistas dopami- Además. por lo general. otras patologías de origen neurológico como la nérgicos). dormir en postura de anti- si es quirúrgico se realizará una rehabilitación posoperatoria Trendelumburg. no llevar prendas apreta- tentar disminuir un poco el tamaño de la lesión. siempre la rehabilitación vocal25. dinación de los músculos de la laringe. par- kinsonismo. lo que obliga a levantar la cabecera de la para proporcionar pautas de higiene vocal y una técnica fo. Medicación digestiva gir los vicios fonatorios y proporcionar pautas de higiene vo. los objetivos a rehabilitar en estas patolo. intentar no acostarse con el estómago lleno. enseñar patrones fonatorios correctos y eliminar Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimien- vicios vocales. y sobre todo. famotidina) y los inhibidores de la bomba de proto- nes/ATPasa-H+/K+ (omeprazol. que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8 disciplinar entre el otorrinolaringólogo y el terapeuta vocal vasos). antiácidos. Son lesiones siempre quirúrgicas. La importancia de este apartado radica actualmente en el pa- cal. otro farmacológico. tos anormales. entre las que tenemos la laringitis crónica. Es fundamental la relación inter- hiperhidratación. ya que éste es un factor irritante íntimamente vin. Medicine. Es fundamental que el paciente abandone macológico de la secreción gástrica incluye actualmente los el tabaco. que son el tra- Quiste tamiento de elección.27. procurar no abusar de las sus- mental realizar la rehabilitación posoperatoria. parálisis supranuclear progresiva y enfermedad Granuloma de contacto de Wilson) o bien porque haya un exceso de movimientos in- En este caso es muy importante la higiene vocal. grandes y fibrosas. pero se debe tratar la tos irritati- Nódulos va. pero se recomienda realizar unas sesio. salvo que sean lesiones muy antiguas. dromes acinéticos-rígidos: enfermedad de Parkinson. Debemos dar La voz tiene una amplia participación en este grupo de en- pautas de higiene que eviten o mejoren este problema. debido a las alteraciones producidas en la coor- Como vemos. con cierta periodicidad28. fermedades. mioclonías. Existen fármacos que gías son similares. mostrado efectividad. génesis de diversas patologías laríngeas que cursan con dis- fonía. cama (no la almohada) unos 20-25 cm.9(91):5876-5884 5883 . En las disfonías orgánico-funcionales. lansoprazol). picantes. La forma más eficaz y sencilla técnica vocal que garantice el uso correcto de la voz para evi- de obtener una adecuada fluidez del moco es mediante una tar que vuelva a recidivar. los granu- Pólipos lomas de contacto y la paquidermia de comisura posterior. chocolate y otras sus- tribuido a la aparición de la lesión y dar pautas claras de hi. tratando el tancias estimulantes de la secreción gástrica: alcohol. tancias que el paciente asocie con presentación del reflujo. se debe mantener la tos productiva. Si el procedimiento inicial elegido es la reha. grasas de largas cadenas (ge- cuado de la voz evitando las conductas abusivas que han con. tics y distonías).qxp 12/11/07 13:10 Página 5883 PATOLOGÍA DE LA VOZ 4. El aprendizaje de una técnica vocal adecuada evitará su pel etiopatogénico que el reflujo gastroesofágico tiene en la reaparición. Es funda.

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