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02 ACT 91 (5849-856).

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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Ojo doloroso Concepto. El dolor ocular se define como aquel
dolor relacionado con el propio ojo, con la órbita o
con las estructuras vecinas y constituye uno de
M. García Gonzáleza, E. Arranz Márqueza
los principales motivos de consulta oftalmológica
y M.A. Teusa,b
a
urgente.
Vissum Madrid. bServicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe
de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.
Diagnóstico diferencial. Se debe tener presente
que no todo dolor ocular tiene su origen en el
globo ocular, dado que dicha sintomatología
puede ser debida a una patología orbitaria o de
vecindad • Para hacer un correcto diagnóstico
es fundamental realizar una adecuada anamnesis
Concepto y una exploración oftalmológica completa.

Exploración. A todo paciente que consulta por
El dolor ocular se define como aquel dolor relacionado con dolor ocular se le debe realizar primeramente una
el propio ojo, con la órbita o con las estructuras vecinas. Son anamnesis completa dirigida a conocer las
múltiples las causas de dolor ocular como podemos ver en la características del dolor (modo de instauración,
tabla 1. intensidad, localización, irradiación y
Para entender esta patología es preciso recordar que tan- circunstancias que lo agravan o atenúan) •
to los párpados como la córnea y el tracto uveal están rica- Posteriormente se procederá a realizar una
mente inervados por ramas del nervio oftálmico, con lo cual exploración oftalmológica completa que incluye
la afectación de cualquiera de estas estructuras anatómicas toma de agudeza visual, exploración de la
suele conllevar un dolor ocular importante. Menos acusado motilidad ocular intrínseca y extrínseca, una
o prácticamente inexistente es el dolor ocular cuyo origen exploración exhaustiva del segmento anterior y
está en la retina, vítreo o nervio óptico, dado que estas es- anejos oculares en la lámpara de hendidura, toma
tructuras están poco inervadas. de la presión intraocular y una valoración del
Para diagnosticar la patología causante del dolor es es- fondo de ojo.
trictamente necesario realizar una anamnesis detallada enca-
minada a conocer las condiciones de presentación del dolor, Tratamiento. El tratamiento del dolor ocular va
su forma de instauración, las características, la intensidad, las encaminado fundamentalmente a tratar el
circunstancias atenuantes o agravantes del dolor, la localiza- mecanismo etiopatogénico de base, aunque
ción, la irradiación y si se acompaña de cortejo neurovegeta- múltiples fármacos permiten reducir dicha
tivo. Además se preguntará por los antecedentes oftalmoló- sintomatología, como los analgésicos orales o los
gicos y sistémicos. agentes ciclopléjicos tópicos.
No siempre el dolor ocular tiene su origen en una pato-
logía ocular propiamente dicha, sino que en ocasiones es la
manifestación clínica de una patología retroocular u orbita-
ria e incluso puede ser un dolor referido (cuyo origen se en-
cuentra en otras estructuras anatómicas más o menos aleja-
das del ojo), cuyo ejemplo más típico es la migraña. Por tanto
seguiremos esa clasificación para entender los múltiples me-
canismos etiopatogénicos del dolor ocular.
esclerocorneal) y la hiperemia difusa. La mayoría de los cua-
dros de dolor ocular cuyo origen está en el segmento ante-
Dolor ocular de causa oftalmológica rior del ojo cursan con enrojecimiento asociado.

Un signo clínico que casi de forma invariable se asocia al ojo
doloroso de causa ocular es el enrojecimiento o hiperemia. Patología corneal
La hiperemia es consecuencia de la dilatación de los vasos
conjuntivales, epiesclerales o esclerales, pudiéndose diferen- La córnea es una estructura ricamente inervada, lo que hace
ciar la hiperemia ciliar (también conocida como periqueráti- que cualquier patología corneal sea uno de los principales
ca, en la que el enrojecimiento se limita a la zona del limbo motivos de consulta por ojo rojo doloroso.

Medicine. 2007;9(91):5849-5856 5849

La hipere. vírico. Unos 70 troncos nervio- Neuritis ópticas sos atraviesan la córnea perdiendo Pseudotumor orbitario su capa de mielina y forman bajo Celulitis orbitaria la capa de Bowman un plexo sube.1. diabetes y edad avanzada.4. inyección vascular profunda o ciliar. previas. queratitis por exposición (por un cierre palpebral neal1. pero carotidocavernosa ayuda de la lámpara de hendidura en la exploración encontramos úlceras de aspecto dendrítico Disección de la arteria podemos encontrar multitud de o geográfico que se tiñen con fluoresceína. o difuso (fig. No debemos olvidar la etiología parasitaria por Acantha- temporomandibular dos queráticos (fig. Atraviesan después Trocleítis la capa de Bowman y finalizan en- tre las células epiteliales (se sabe Queratitis infecciosas 2. Es característico que la intensidad del dolor sea Osteomielitis tobiomicroscópica directa. Dolor referido que casi todas las células epitelia. Origen ocular sensitiva de la córnea. queratopatía por Hipertensión intracraneal sensación de cuerpo extraño o es. 2007. mayor de lo que cabría esperar por el aspecto del ojo. nariz o área peribucal. filamen.02 ACT 91 (5849-856). Su etiología es diversa: trau- lícula lagrimal precorneal. El colorante habitualmente empleado es Queratitis no infecciosas la fluoresceína.2 y su desarrollo en profundidad excede de los objetivos incompleto como ocurre en la parálisis facial o tras una anes- de este trabajo. tóxica. Causas vasculares mia conjuntival asociada es de tipo casos graves a formar un nivel de hipopión (nivel blanqueci- Hipertensión arterial ciliar o periquerática.qxp 12/11/07 12:59 Página 5850 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA TABLA 1 La primera rama del trigémi- Etiología del dolor ocular no mediante las ramas ciliares lar- 1. (focos de infiltración separados de la lesión principal) y reac- Tumores tériles. Causas neurológicas Migraña les están en contacto con una ter.2. mal defini- Neuralgia occipital acompañado de fotofobia. ni en su base ni en sus bordes. Dichas ra- Patología corneal mas ciliares largas penetran en el Uveítis ojo cerca del nervio óptico. Aparece como un infil- otorrinolaringológicas queratitis punteadas. les que de otra forma podrían pa- sar desapercibidos. Causas cipalmente podemos encontrar cientes inmunodeprimidos (Candida). generalmente de origen traumático. Las 2. se rami- subagudo fican antes de alcanzar el limbo y Epiescleritis y escleritis de ahí algunas ramas atraviesan la Conjuntivitis esclerótica para inervar la conjun- Patología palpebral tiva límbica y el epitelio corneal Astenopía acomodativa 1. cuerpos extraños. Úlcera corneal vascularizada. Otro colorante menos empleado es el rosa de Ben. vertebral Accidente signos clínicos que nos orientarán Las úlceras de etiología fúngica suelen tener un antece- cerebrovascular al diagnóstico etiológico. Requiere un diagnóstico precoz y un trata- Apoplejía hipofisaria pico alivia rápidamente los sínto. o neuralgia paciente con ojo rojo doloroso de estreptococos y pseudomonas. presencia de infiltrados perineurales radiales.1. úlceras cor. infiltrados infecciosos o es. la tin. fúngico o parasitario. Prin. Va acompañado de reac- Pseudotumor cerebrii roespasmo y lagrimeo. pasan Glaucoma agudo o al espacio supracoroideo. úlceras bacterianas suelen asentar sobre erosiones corneales Cefalea en racimos minación nerviosa). Síndrome tos. do y que se tiñe con fluoresceína. 1). nes vesiculadas en los párpados. Causas óseas Además de la exploración fen. 2). trado denso de bordes mal definidos con lesiones satélite Sinusitis Otitis neales. mática. que tiñe la superficie corneal denudada de Al teñir con fluoresceína se observa un punteado localizado epitelio. que se sobrein- Herpes zoster oftálmico Los principales síntomas del fectan principalmente con Estafilococo aureus. traumatismo. dadura). neumococos. En la exploración se Neuralgia del trigémino cozor hasta un dolor ocular intenso observa un infiltrado inflamatorio corneal denso. Son de origen bacteriano. lo que Las úlceras herpéticas pueden ir acompañadas de lesio- cavernoso Aneurisma disecante facilitará la exploración. moeba en pacientes portadores de lentes de contacto o tras un 2.3. Origen orbitario límbico. uso de lentes de contacto. La instila. 1. Los Fístula En la exploración directa con síntomas son indistinguibles de la queratitis bacteriana.9(91):5849-5856 . no en cámara anterior producido por una acumulación den- Arteritis de la temporal ción de una gota de anestésico tó. miento intensivo con antibióticos tópicos. una erosión o una úlcera corneal que a dife- gala que tiñe las células corneales y conjuntivales patológi. rencia de los procesos infecciosos no suele tener infiltración cas y todas aquellas células que no están cubiertas por la pe. Trombosis del seno mas de origen corneal. física (por exposición al sol o a la luz de la sol- Son múltiples las causas de dolor ocular de origen cor. blefa. ción inflamatoria en cámara anterior (Tyndall) llegando en 2. ción en la cámara anterior (Tyndall y/o hipopión). Fig. Causas locales gas constituye la rica inervación 1. son Espondilosis cervical ción corneal con colorantes nos frecuentes los infiltrados en anillo y es patognomónica la permite detectar defectos epitelia. sa de leucocitos). edema estromal o precipita. pero a grandes rasgos encontramos: tesia general o un coma prolongado) o una úlcera neurotró- 5850 Medicine. exposición. Tumores orbitarios pitelial denso. dente de traumatismo vegetal (Aspergillus) o aparecer en pa- 2.2. También se producen asocia- posherpética origen corneal abarcan desde una das a ojo seco.

definiéndose así dos grupos de uveítis anteriores: uveítis granulomatosas (en Filamentos las que se observan grandes precipitados queráticos “en gra- Es un signo clínico inespecífico que se puede observar en la sa de carnero” formados por células epitelioides y gigantes) queratoconjuntivitis seca. Siempre se debe descartar su presencia en Únicamente las uveítis anteriores (con afectación del iris los procesos uveíticos. entre la esclera y la retina y su misión principal es la de su- ministrar nutrición a la retina externa. Segmento anterior de un paciente afecto de uveítis anterior granulomato- sa. Tinción corneal fluoresceínica punteada difusa. La agudeza visual es Cuerpo extraño corneal normal o puede estar reducida. Lo más frecuente es encontrar cuerpos extraños metálicos en- En la exploración fentobiomicroscópica debemos valorar clavados en la córnea. férica o el ángulo iridocorneal. fica (en córneas anestesiadas por lesión del trigémino como ocurre en el herpes zoster. 4). Obsérvese la presencia de sinequias y granulomas en el iris. por sección quirúrgica o radiote- rapia de cabeza y cuello). de Busacca” si se sitúan en el resto de la superficie iridiana. 3): deados por un infiltrado inflamatorio. Uveítis anterior Sinequias. Es el conocido como fenómeno de Tyndall que se suele gra- duar según una escala cualitativa de 0 a 4+.qxp 12/11/07 12:59 Página 5851 OJO DOLOROSO Fig. Son nódulos de células inflamatorias si- y/o cuerpo ciliar) cursan con ojo rojo y dolor ocular profundo. Si la reacción in- flamatoria es suficientemente intensa. como consecuencia del edema iridiano que oca- so y de la acomodación. Aunque existen muchas etiologías asociadas a la uveítis ante. Nódulos iridianos. bradicórica. fotofobia. traumatismos. Fig. las células inflamato- Patología uveal rias se depositan en la zona inferior de la cámara anterior originando un nivel blanquecino conocido como “hipopión” El tracto uveal es una estructura muy pigmentada y vascula. 3. que si llevan varios días suelen estar ro- la presencia de las siguientes características clínicas (fig. Son depósitos aguja de insulina y es importante retirar todo el anillo de óxi- que se observan en la superficie posterior de la córnea y que do que suele quedar en la base tras quitar el cuerpo extraño. Es característica de los ción más anterior del tracto uveal y es la única visible direc. Se pueden formar entre la periferia del iris y la córnea peri- rior. queratitis por her- y uveítis no granulomatosas (con precipitados queráticos fi- pes. pueden variar en cuanto a tamaño y aspecto. Son pequeños depósitos mu- nos. (fig. Se eliminan fácilmente en la Células inflamatorias y proteínas en la cámara anterior. La coroides es posterior y se sitúa siona un enlentecimiento de la respuesta pupilar a la luz. blefaroespas- mo e inyección periquerática o ciliar. rizada. el cuerpo ciliar y la coroides. Alteración en la motilidad pupilar. con tres componentes anatómicos bien diferenciados: el iris. liar caracterizado por dolor ocular. etc. queratitis neurotrófica. Son adherencias del iris a las estructuras vecinas. en general. resceína y rosa de Bengala y que producen una sensación de cuerpo extraño e irritación. la mayoría de los pacientes comparten un síndrome ci. lámpara de hendidura con unas pinzas o una hemosteta. 2007.9(91):5849-5856 5851 .02 ACT 91 (5849-856). procesos uveíticos anteriores a que la pupila esté miótica tamente. denominados “nódulos de Las uveítis posteriores. Se suelen eliminar en la lámpara de hendidura con ayuda de una hemosteta o de una Precipitados queráticos retroendoteliales. denominándose “goniosine- Medicine. El cuerpo ciliar está localizado por detrás de la raíz como consecuencia de la irritación del esfínter iridiano o del iris y es el responsable de la producción de humor acuo. consecuencia de la infiltración de células linfocíticas y coides adheridos a la superficie corneal que se tiñen con fluo- plasmáticas). 2. tuados sobre la superficie del iris. El iris constituye la por. cursan con afectación visual Koeppe” si se localizan en el margen pupilar o “nódulos y con una menor o nula sintomatología del segmento anterior.

Este terior) y una exploración física general (en busca de posibles dolor va acompañado de síntomas vegetativos como náuseas signos sistémicos de las enfermedades asociadas a uveítis y vómitos. que a veces la principal queja del paciente es la cefalea. Durante un episodio de glaucoma agudo la completo. que se administran en dosis.qxp 12/11/07 12:59 Página 5852 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA mación. Así. Glaucoma agudo Presión intraocular. con lo que el iris es empujado hacia como hipotensor. si es el primer episodio de una uveítis ante. y reducir la inflamación al estabilizar la barrera hemato-acuosa. 2007. la PIO puede estar normal o incluso elevada entidad es la súbita aparición de los siguientes signos y sínto- (mayor de 21 mmHg)3. el síndrome de Pos- ner-Schlossman y la iridociclitis heterocrómica de Fuchs4. Se evitará el uso de prostaglandinas hacia la cámara anterior. radiografía de tórax. rior no granulomatosa y no se encuentran datos significati- vos en la historia clínica ni en la exploración física. El aumento de la PIO puede ser de. azatioprina. delante formando un “iris en tomate” y un aumento agudo de la presión intraocular (PIO). 4. Los casos severos o corticodependientes pueden requerir fármacos inmunosupresores sistémicos potentes como la ci- clofosfamida. Se produce como consecuencia del cierre angular total y brus- da como consecuencia de la inflamación del cuerpo ciliar y la co (por ello también se denomina “glaucoma primario de án- consiguiente reducción de la producción de humor acuoso. En todo proceso uveítico es obligatorio medir la PIO. (ANA). dedor de las luces. Los fárma- cos ciclopléjicos consiguen no sólo reducir el índice de sine- quias al dilatar la pupila y reducir el contacto del iris con las estructuras vecinas. Los principales cuadros uveíticos que cursan con hipertensión Inyección ciliar o mixta intensa ocular son las queratouveítis herpéticas. Es este edema corneal res son los corticoides. los procesos uveíticos se suelen contro- lar con dosis más o menos altas de corticoides tópicos. serología para sífilis por superar esta presión la capacidad de bombeo del endote- y enfermedad de Lyme y otras pruebas específicas en función lio. vigilancia por sospecha de un cuadro abdominal. Dolor Si hemos diagnosticado una uveítis anterior es preciso El paciente con un glaucoma agudo acude a Urgencias con realizar una historia clínica exhaustiva. un dolor ocular intenso que irradia a zonas vecinas. Por últi- mo. peoramiento de la agudeza visual motivado por un edema so realizar un estudio sistémico que incluya hemograma corneal epitelial. velocidad de sedimentación globular. una exploración ocu. si la uveí. Así. Otro fármaco que se debe emplear en las uveítis anterio- res es un fármaco parasimpaticolítico tópico. no será Disminución de la agudeza visual necesaria la investigación sistémica. lo que hace vertidora de la angiotensina. anticuerpos antinucleares que el humor acuoso se vea forzado a penetrar en la córnea. el humor acuoso no se puede acumular en el estro- del diagnóstico etiológico de sospecha. La característica fundamental de esta Sin embargo. ya que favorecen la inflamación. enzima con. mas en un ojo previamente asintomático. Lo más frecuente es que la PIO esté disminui. dependiendo de la intensidad de la infla. no siendo extraño que el paciente sea sometido a anteriores). impidiendo el paso del humor acuoso los alfa-2 agonistas. 2-4 veces al día en función de la intensidad de la inflamación. PIO puede subir hasta niveles de 50-60 mmHg. los inhibidores de la anhidrasa carbónica o una seclusión pupilar. pues el ángulo iri- bido a una seclusión pupilar. PIO) se deberán emplear hipotensores tópicos como los blo- res”.02 ACT 91 (5849-856). mientras que si aparecen entre el iris y el cristalino a pondedor a los corticoides (lo que provoca un aumento de la nivel del borde pupilar se denominan “sinequias posterio. que si afectan a los 360º del reborde pupilar ocasionan queadores beta. que acumulaciones de humor acuoso. vía y fre. Uveítis anterior con hipopión. ma corneal y se acumula en el epitelio. pero en ocasiones es preciso asociar corticoides orales (como la prednisona en dosis de 1 mg/kg peso al día) hasta controlar el brote y la posterior reducción de la dosis hasta suspender- la. pudiéndose observar microvesículas en su superficie (microbullas) que no son más Tratamiento. gulo cerrado” [GCAP]). sino que también consiguen aliviar el do- Fig.9(91):5849-5856 . La base del tratamiento de las uveítis anterio. si la uveítis es hipertensiva o si el paciente es hiperres- quias”. recurrente o bilateral es preci. goniosinequias o por obstruc. el responsable de que el paciente vea halos coloreados alre- cuencia variables. metotrexato o los inhibidores del receptor del factor de necrosis tumoral (TNF) como el ada- lidumab y el etanercept5. Sin embargo. docorneal se cierra en toda su extensión de manera brusca6: ción de la malla trabecular por productos inflamatorios. En general. Una vez que el episodio agudo se resuel- 5852 Medicine. HLA-B27. lor y la fotofobia al paralizar el músculo ciliar. El paciente que sufre un GCAP experimenta un acusado em- tis anterior es granulomatosa. por lo lar completa (para descartar la afectación del segmento pos. como el ciclo- pentolato al 1% o el sulfato de atropina al 1%.

El tratamiento del glaucoma agudo es inicialmente médico. herpes. conoci- dir con una uveítis hipertensiva. lo que hace que tanto el músculo dilatador como el esfínter pupilar estén paralizados. inervan la esclera posterior. Midriasis La pupila. el dolor. En la mayoría de los casos corticoides tópicos para reducir la inflamación y mióticos esta patología es idiopática. Pero además resulta que cuando la PIO está brutalmen- te elevada. la disminución de agudeza visual. Inyección vascular mixta en un caso de epiescleritis. y lo que es más peculiar.. Existe una variante de la forma aguda en la que el ángu- dad moderada. La esclera está densamente inervada por ramas de los nervios siedad pueden desencadenar un episodio de cierre angular. pero en un porcentaje del 20-30% como la pilocarpina para romper el mecanismo patogénico. quier medicación sistémica con efecto parasimpaticolítico como la atropina o los antidepresivos pueden tener el mismo efecto. Inflamación El aumento brusco de la PIO produce también cierto grado de inflamación del segmento anterior (Tyndall) de intensi. factores ambos funda- mentales en la génesis del cierre angular. eritema nodoso. 2007. y si a pesar de como una elevación hiperémica redondeada y circunscrita. Casi siempre se trata de una midriasis media. de coma agudo en un ojo anatómicamente predispuesto7. La epiescleritis es una inflamación benigna autolimitada poco res tópicos (a excepción de las prostaglandinas) para conse. lo se cierra parcialmente pero de manera reversible. nor intensidad. Epiescleritis zolamida oral o el manitol intravenoso. si tras la realización de una iridotomía no con. Además se asociarán de cuerpo extraño o leve molestia. tica. que lo que Behçet). Asimismo la administración de cual. sensación guir una disminución rápida de la PIO.02 ACT 91 (5849-856). la PIO elevada puede ser necesario un tratamiento crónico Un signo muy claro a la hora de diferenciar entre las con hipotensores oculares e incluso una cirugía filtrante. GCAP subagudo debe hacerse una iridotomía YAG profilác- ticomiméticos alfa 1. todo ello tras el episodio de glaucoma agudo el ojo sigue con móvil y dolorosa (epiescleritis nodular). las epiescleritis se asocian a enfermedades sistémicas de natu- Pero el tratamiento fundamental de este glaucoma es la rea. Finalmente hay cierta controver- sia en cuanto a si los estados de labilidad emocional o de an. Este cuadro se caracteriza por claro que una uveítis anterior es perfectamente compatible presentar los mismos síntomas que el glaucoma agudo como con el diagnóstico de GCAP agudo. afecciones epiesclerales y esclerales es la instilación tópica de Medicine. provocada por los ambientes pobremente ilumina. cuadrante (sectorial) o a toda la epiesclera (difusa). como la farmacológica. sífilis) consigue es crear una nueva comunicación para el paso del y patología cutánea (acné rosácea. junto con hipotenso. tras la instilación de colirios de si se sospecha que el paciente ha tenido episodios previos de acción midriática como los parasimpaticolíticos o las simpa. Emplearemos diuréticos osmóticos sistémicos como la aceta. 5): simple con enrojecimiento que afecta a un seguimos que el ángulo se amplíe o si existen sinequias resi. psoriasis). lupus eritematoso. muestra siempre algún tipo de dilatación. El tratamiento en estos casos es similar. Encontramos varias formas de presentación de las epies- En ocasiones. posteriores largos inervan la porción anterior. son transitorios. sintomática que cursa con enrojecimiento ocular. etc. Se producen en relación con factor desencadenante clásico es la midriasis media. o aparece duales es preciso realizar una gonioplastia. aunque dos. pero de me- Son múltiples los factores desencadenantes de un glau. ciliares posteriores. Dentro de la pa- tología escleral diferenciamos 2 grupos de entidades que cur- Tratamiento san con ojo rojo y dolor ocular: las epiescleritis y las escleritis9. Fig. enfermedades infecciosas (tuberculosis. La posición de decúbito prono también es un factor Patología escleral desencadenante potencial. lización de una iridotomía con láser YAG o argón. raleza autoinmune (artritis reumatoide. el iris sufre cierto grado de isquemia. Los nervios ciliares posteriores cortos tanto por producir una midriasis pupilar como por una su. cleritis (fig. en el transcurso del episodio agudo.9(91):5849-5856 5853 . 5. humor acuoso de la cámara posterior a la cámara anterior. iluminación. situaciones de exposición prolongada a condiciones de baja siológica. El tan sólo unas horas de duración. sino que tenemos que tener do como GCAP subagudo8. mientras que los nervios ciliares puesta congestión uveal. posición en la que coexisten el bloqueo pu- pilar (contacto entre la cara posterior del iris y la cara ante- rior del cristalino) y una cierta laxitud del iris periférico (que apenas ofrece resistencia al empuje del humor acuoso a presión acumulado en la cámara posterior). la capacidad de bombeo del endotelio se recupera y la córnea vuelve a recuperar su transparencia. por lo que la pupila tiende a adoptar una posi- ción de midriasis media. por lo que su presencia no nos debe confun.qxp 12/11/07 12:59 Página 5853 OJO DOLOROSO ve. tanto fi.

lagrimeo. aunque en bido al riesgo asociado de perforación ocular. colocando de los vasos epiesclerales profundos (que no blanquean con la un injerto de esclera. tis sistémica. hay inflamación del segmento anterior (Tyndall) tarsal). El tratamiento simultá- gía y la inflamación.qxp 12/11/07 12:59 Página 5854 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA fenilefrina al 10%. ciclofosfamida. La enfermedad conjuntivitis víricas. isquemia ocular y necrosis escleral.9(91):5849-5856 . escozor. bacteriana o El signo clave es el dolor intenso. Una vez que la escleritis se ha controlado y per- manece asintomática durante varias semanas el tratamiento Finalmente otra causa de dolor ocular es la astenopía aco- se debe disminuir lentamente hasta suspenderlo. les requerirán corticoides sistémicos. Los pacientes con escleritis necrotizante grave y vasculi- medad sistémica ésta requerirá además tratamiento específico. En la como defectos epiteliales en la conjuntiva suprayacente y exploración fentobiomicroscópica de la conjuntiva se pueden queratitis ulcerativas periféricas. El tratamiento inicial se debe realizar con AINE orales como el ibuprofeno. con la consiguiente obstrucción vascular. generalmente en dosis mitiendo una mejor observación del plexo vascular profun. dirigido contra el agente causal identificado mediante el cul- matorio sistémico. los vasos superficiales alérgica) presentan una sintomatología común consistente en se confunden con los profundos dado que el enrojecimiento ojo rojo (con hiperemia localizada en la conjuntiva bulbar y es marcado. aunque en ocasiones está inducida por un procedimiento quirúrgico. Independientemente de su etiología (vírica. neo con AINE sistémicos puede facilitar la reducción y la in- grimas artificiales frías (efecto vasoconstrictor) y es común. ya que ésta provoca un blanqueamiento Los casos graves o los que no responden a los AINE ora- rápido del plexo vascular superficial de la zona afectada per. Aparece preferente. terrupción de los corticoides sistémicos.02 ACT 91 (5849-856). Patología palpebral máticos o posquirúrgicos. Está causada ocasiones es útil el desbridamiento quirúrgico del tejido ne- por una vasculitis de los vasos del segmento anterior del ojo crótico. Pero no podemos olvidar su asociación a enfermeda- des infecciosas secundarias a padecimientos corneales trau. únicamente en las epiescleritis. no produciendo apenas nuir una vez demostrada la respuesta clínica. seguida (propias de las conjuntivitis bacterianas y alérgicas). de. cados. sensación de cuerpo extraño. o perforación escleral. la escleritis anterior necrotizante. apreciar unas formaciones sobreelevadas que surgen en res- Como ya hemos dicho la escleritis tiene una asociación puesta a la actividad inflamatoria. el lupus eritematoso sistémico o la en. ses tras la resolución de la escleritis. conocida como orzuelo. Se caracteriza por la presencia de un dolor ocular 5854 Medicine. azatioprina o clo- enfermedades inflamatorias sistémicas. de ser tenida en cuenta. rambucil. los corticoides perioculares están contraindi- (AINE) sistémicos o corticoides tópicos en sujetos muy sinto. tóxicas y por chlamidias) y las papilas más frecuentemente asociada es la artritis reumatoide. ya que pueden aumentar el riesgo de adelgazamiento máticos. con un seguimiento conjunto con un reumatólogo mente en el sexo femenino entre la cuarta y sexta décadas de o un internista. puede ser causa de dolor ocular y se El tratamiento de las escleritis requiere una terapia sisté. tratamiento preoperatorio intensivo con inmunosupresores lada a la zona inflamada. la vida. debido a la ineficacia del tratamiento tópico con AINE bral acompañada de edema y eritema perilesional. veces se necesitan dosis de mantenimiento durante varios me- El tratamiento está encaminado a reducir la sintomatolo. Generalmente se suelen prescribir lá. En aque. fobia y secreciones (acuosas. mucosas o purulentas). 2007. La diseminación hematógena de enfermedades como la sífilis. Las escleritis anteriores pueden ser nodulares o difusas. de 1 mg/kg al día de prednisona. Conjuntivitis fermedad de Crohn. Si la reac- do que permite la visualización de la coroides subyacente de ción inflamatoria es importante. Cursa con dolor ocular. se suele acompañar de ede- aspecto azulado (con riesgo inminente de perforación) así ma palpebral y quemosis (edema conjuntival) (fig. duramadre. presenta como una tumoración fluctuante y dolorosa palpe- mica. la asociación con antiinflamatorios no esteroideos En general. 6). o corticoides. Se asocia a enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide. o aquellos que no se controlan bien con la ad- ministración prolongada de corticoides sistémicos pueden Escleritis requerir inmunosupresión más potente con fármacos citotó- La escleritis es una patología asociada muy frecuentemente a xicos como metotrexato. la indometacina o el naproxeno en los Astenopía acomodativa casos leves. pero debemos detenernos en una patolo. pericardio o fascia lata tras un instilación de fenilefrina al 10%) dando una coloración azu. modativa. la tuberculosis y la lepra ha La inflamación aguda de las glándulas sebáceas palpebrales. Se observa una dilatación perforación inminente o actual del globo ocular. lagrimeo y fotofobia con o El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos de sin alteración de la agudeza visual. En los casos de escleritis infecciosa el tratamiento debe ir que generalmente responden bien al tratamiento antiinfla. llos casos en los que la epiescleritis se asocia con una enfer. pero muchas cambios de coloración vascular en las escleritis. Los AINE tópicos no parecen ser eficaces. las fluorquinolonas suelen erradicar la infección. de la granulomatosis de Wegener y la policondritis recidi- vante. foto- y en ocasiones se observa un adelgazamiento escleral marca. además. tivo o examen microscópico del tejido afecto. los folículos (típicos de inequívoca con padecimientos sistémicos. Generalmente gía escleral muy grave. para prevenir el adelgazamiento del injerto. Esta dosis se puede dismi- do.

feccioso. Escleritis posterior Inflamación escleral que afecta principalmente al segmento posterior del ojo y puede ocurrir de manera aislada o en con- Fig. También se acompaña si no hay escleritis anterior asociada. edema y eritema vio óptico y que se manifiestan clínicamente por una pérdi. y vómitos debidos a la extensión orbitaria de un proceso in- das por un edema del disco óptico. con un fondo de ojo en principio normal10. alteraciones campimétricas y la ob. ángulo superointerno del reborde orbitario. Hay que recordar que una tercera parte de los pacientes Trocleítis que sufren un episodio de neuritis óptica desarrollarán escle- rosis múltiple. posvacuna. etc. con pliegues coroideos. No debemos olvidar la patología tumoral orbitaria. etc. enfermedad de Behçet.14. caracteriza. son indistinguibles de un pseudotumor inflamatorio. Aparece en jóve- desprendimientos de retina exudativos. talmos unilateral progresivo. desprendimientos nes con un defecto refractivo hipermetrópico no corregido coroideos o edema del nervio óptico. Conjuntivitis alérgica con quemosis conjuntival. Borrellia. que tiende a agravarse durante el día y disminuye es- lesión de masa en la coroides. quemosis. malestar general. una alteración en la visión de los co. Bartonella. mientras que el seg- de cefalea. La explora- ña de visión borrosa. virus de la inmunodeficiencia es atravesado por el músculo oblicuo superior antes de cam- humana [VIH]. agravado por los movimientos oculares. Se suele manifestar con dolor. lo que ori- to escleral posterior. origina un dolor ocular localizado característicamente en el so sistémico [LES]. Si el proceso inflamatorio afecta a es- gina dicha sintomatología. Las áreas inflamadas son dolorosas al tac- to y no se detecta pulsación. palpebral. primaria como metastásica. junción con una escleritis anterior. con la supraducción ocular y que puede ir acompañado de Medicine. enfermedad de Wegener. la quemosis y la limitación de los movi- mientos oculares. orzue- ción del segmento anterior puede ser relativamente normal los de repetición. que demuestra un engrosamien- ria del músculo ciliar (espasmo de acomodación). Es característica de esta patología la presencia de dolor ocular u orbitario exacerbado con los movimientos oculares. Según la porción del nervio y síntomas generales como fiebre.02 ACT 91 (5849-856). res. 6. como son la tume- facción palpebral. fotofobia y náuseas. lagrimeo. La tróclea es un anillo cartilaginoso que sis [TBC]. enfermedades autoinmunes (panarteri. en general aguda. generalmente de origen sinusal12. biar su dirección e insertarse en la esclera. La ecografía en modo que el ojo intenta compensar con una contracción involunta- B muestra el signo de la T. El diagnóstico clínico debe ser confirmado con una tomografía computarizada (TC) y es ca- racterística una respuesta rápida a los corticoides orales. como causa del dolor ocular. Finalmente comentaremos la trocleítis como causa orbitaria otras causas de neuritis ópticas son las infecciones (tuberculo.qxp 12/11/07 12:59 Página 5855 OJO DOLOROSO Pseudotumor orbitario o enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática Cursa con dolor ocular o periorbitario de comienzo agudo y rápida progresión. y con fre- cuencia está disminuida la visión debido a los cambios infla- que aparece tras un esfuerzo visual prolongado y se acompa- matorios y exudativos del segmento posterior. que au- menta con los movimientos oculares y se acompaña de exof- Incluye todos los procesos inflamatorios que afectan al ner.). pontáneamente al cesar el esfuerzo visual. lupus eritemato. localizada típicamente en la región frontal y occi- mento posterior presenta un engrosamiento coroideo o una pital.). irritación conjuntival. Dolor ocular de origen orbitario Celulitis orbitaria Neuritis ópticas Aparece como un dolor ocular y orbitario intenso. de dolor ocular13. Además de las enfermedades desmielinizantes. tumefacción.9(91):5849-5856 5855 . acompañado de proptosis (exoftalmos) y signos perioculares de inflamación aguda. 2007. Otras Tumores características asociadas son la disminución de la agudeza vi- sual de grado variable. y las neuritis retrobulba. tanto lores (discromatopsia). limitación de los movimientos oculares da de visión. que aumenta les y posinfecciosas. Para descartar este trastorno es tructuras orbitarias adyacentes las manifestaciones clínicas preciso realizar una refracción bajo cicloplejía.11. Su inflamación tis nodosa [PAN]. náuseas óptico que se afecte distinguiremos las papilitis. servación de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) en la exploración de la motilidad intrínseca.

✔ Metaanálisis Uno de los cuadros más característicos es la migraña. multitud de pa- coides. Es más frecuente en varones ✔ 10.134:477. Atlas de gonioscopia en el glaucoma por cierre angu- lar. Sánchez LD. Enfermedades de la córnea. 2002. 2006. Berendschot T. tensión arterial puede ir acompañada de un dolor opresivo ✔ 12. Ocular hy- pertension and secondary glaucoma in children with uveitis. pañado de signos autónomos ipsilaterales como lagrimeo. tologías tanto de origen oftalmológico como de las estructu- ras de vecindad pueden ser causa de dolor ocular. and modulated on the trochlear region. Engloba a un grupo de patologías no oculares que se acom- pañan de dolor ocular y que comparten la característica co. • Hale S. milar a agua que cae por un cristal. dentadas coloreadas y pulsátiles que se inician como un arco ✔ 3. Opt- paracentral que durante 15-30 minutos progresa hacia el halmology. Fuchs’ heterochromic uveitis: an update. 2005. Yanguela J. ✔9. Neurooftalmología. Cytokine. J Emerg Med. Glaucoma. como hemos podido observar.37(4):253-72. 1999.33(4):231-7. El clásico escotoma centelleante consiste en líneas ✔ 2. oculares patológicos es conveniente medirle la tensión arte. ✔4. norrea e inyección conjuntival. Survey of Ophtalm.113:853-9. 1993. La ✔ Ensayo clínico controlado cefalea migrañosa afecta al 30% de las mujeres y se caracte- riza por ser una cefalea hemicraneal y pulsátil acompañada ✔ Epidemiología de náuseas. 2002. unilateral e insoportable. Trochleitis and mi- graine headache. Los requisitos en Oftalmología. et al. Oftalmología clínica. Sánchez del Río M. Sánchez-del-Río M. ✔ 11. Espinosa A. Kanski J. López-Fe- rrando N. Kim T. 1999. 2006. • Teus MA. Sánchez Dalmau B. 5856 Medicine.02 ACT 91 (5849-856). La cefalea en racimos se caracteriza por una sucesión de ✔7. Harcourt: Mosby. • Jones NP. Arffa RC. 2001. Rothova A. Bibliografía mún de que la exploración oftalmológica es estrictamente normal. Luchs JI. Alward WLM. Por tanto. de mediana edad. cefalea. vómitos y fotofobia. Am J Ophtalm.29:43-4. Pareja JA. Lightman S. Se resuelve con la inyección perilesional de corti. Yanguela J. 2001. Am J Ophtalm. Nerad JA. Algunos cuadros de migra- ña presentan un aura visual que precede al comienzo de la ✔ 1. ✔6. • Sijssens KM. de Boer JK. 2001. ✔ 14. López N. 2001. An uncommon presentation of acute angle clo- sure glaucoma. campo visual periférico. Grayson. Bueno A. Harcourt: Mosby. Martin TJ. Harcourt: Mosby. 2007. Otras descripciones frecuentes de aura migrañosa incluyen una sensación de “agua corriendo” o una distorsión visual si- ✔5. Anti-TNF therapies in the management of acute and chronic uveitis.qxp 12/11/07 12:59 Página 5856 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA diplopía. episodios de inicio brusco y de corta duración (60-90 minu- tos) de dolor periorbitario. Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento. ri. Allergan.9(91):5849-5856 . Segmento anterior. retroocular indistinguible de la migraña ocular. Los requisitos en Of- talmología. Har- court: Mosby. Primary trochlear headhache: a new cephalgia generated rial. Harcourt: Mosby. Pili P. Cirugía oculoplástica. a todo paciente que acuda por dolor ocular opresivo sin signos ✔ 13. Por tanto. 2004. Una ex- ploración ocular sistemática y exhaustiva nos dará la clave Dolor referido para conocer la causa de dicho dolor. Harcourt: Mosby. Los requisitos en Oftalmolo- gía. acom- ✔8. Corbett JJ.138:703. • Arruga J. LXXVIII ponencia oficial de la Sociedad Española de También es importante destacar que una subida de la Oftalmología. Berkoff DJ. Los requisitos en Oftalmología. dejando un escotoma en su estela. 1999. Capuano CJ. Son múltiples las causas de dolor ocular referido • Importante •• Muy importante como podemos ver en la tabla 1.