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Osteomielitis y artritis séptica


T. Hernández-Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernández, M.L. Navarro Goméz.
M.M. Santos Sebastián, F. González Martinez, J. Saavedra Lozano
Hospital Materno Infantil Gregorio Marañón. Madrid
Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas

INTRODUCCIÓN foco contiguo de infección: después de un


traumatismo abierto, herida penetrante,
Las infecciones osteoarticulares son una pa- herida postquirúrgica infectada, tras el im-
tología infecciosa relativamente infrecuen- plante de una prótesis, o secundario a una
te en la infancia y que cuando ocurre afec- infección subyacente como celulitis. Esta es
tan generalmente a niños pequeños, una forma menos frecuente de presentación
menores de 5 años. Este tipo de infecciones en los niños que la anterior; 3ª-osteomielitis
son difíciles de reconocer en las fases preco- secundaria a insuficiencia vascular, proceso
ces de la enfermedad, y en muchos casos muy raro en la infancia (2).
plantean problemas tanto en el diagnóstico
como en el manejo terapéutico, médico y Las osteomielitis pueden tener una evolu-
quirúrgico. El momento del desarrollo in- ción aguda, subaguda o crónica en función
fantil en el que se producen las infecciones de la virulencia del agente infectante y de la
osteoarticulares favorece que se puedan le- respuesta inmunológica del huésped.
sionar tanto el cartílago de crecimiento
como las articulaciones, pudiendo ser causa
de secuelas permanentes. Es por tanto muy PATOGENIA
importante que los pediatras reconozcan los
signos y síntomas de infección osteo-articu- La osteomielitis aguda hematógena se pro-
lar para establecer un diagnóstico y trata- duce en el curso de una bacteriemia sinto-
miento precoces que permitan la curación mática o asintomática que hace llegar el
sin secuelas de esta patología. agente infeccioso hasta el hueso, localizán-
dose generalmente en las metáfisis de los
huesos largos (fémur, tibia y húmero) que
OSTEOMIELITIS están muy vascularizadas. El microorganis-
DEFINICIÓN mo viaja hasta las redes capilares de las me-
táfisis oseas, dónde la circulación es lenta,
Osteomielitis: es la inflamación del hueso con posterior replicación e inflamación lo-
causada por una infección bacteriana o fún- cal subsiguiente. Posteriormente viaja a tra-
gica, y con menor frecuencia por parásitos o vés de túneles vasculares adheriéndose a la
micobacterias. matriz cartilaginosa, donde progresa la in-
Generalmente se clasifica en tres tipos te- fección. En niños menores de 18 meses, las
niendo en cuenta su patogenia y evolución (1): metáfisis están vascularizadas a partir de va-
sos trans-epifisarios, que atraviesan las epífi-
1ª.-osteomielitis aguda hematógena. Es la sis, llegando al espacio articular, lo que ex-
forma más frecuente de presentación en la plica que los lactantes y niños pequeños
infancia; 2.ª -osteomielitis secundaria a un tengan mayor riesgo de desarrollar una artri-

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tis aguda como complicación de una osteo- litis son causadas por S.aureus, y Streptococ-
mielitis. cus pyogenes (que suelen tener el anteceden-
te de infección por varicela, y suponen un
Es interesante saber que el 30% de los niños
10% de los casos) (11).
con osteomielitis refiere un antecedente de
traumatismo en la zona afectada(3), tal como Kingella Kingae es un cocobacilo
se ha demostrado en modelos animales. gram–negativo de difícil crecimiento en el
laboratorio, procedente de la flora respirato-
La osteomielitis también puede ser secunda- ria, que afecta generalmente a niños meno-
ria a una infección local que se extienda res de 5 años de edad. En los últimos años
hasta el hueso, como sucede en las asociadas parece que su frecuencia está aumentando,
a sinusitis, mastoiditis, infección dentaria, describiéndose brotes en niños de guarderí-
celulitis, mordeduras de animales o heridas as, con el antecedente de una infección res-
penetrantes infectadas. piratoria previa (12).
El S. pneumoniae produce osteomielitis
EPIDEMIOLOGÍA también en niños menores de 5 años (supo-
nen del 1-4% de los casos), y es frecuente
La incidencia exacta de osteomielitis en la que se asocie a infección articular (13).
población infantil es desconocida. Sí se
sabe, que en las series descritas aproximada- Situaciones especiales: En adolescentes
mente el 50% de los casos ocurren en los pueden producirse infecciones por Neisseria
primeros 5 años de vida, que es más frecuen- gonorrhoeae, y en niños con anemia de célu-
te en niños que en niñas, y que aunque pue- las falciformes hay que considerar la posibi-
de afectarse cualquier hueso de la economía, lidad de infección por Salmonella , aunque S.
la localización más frecuente son los huesos aureus sigue siendo la causa más frecuente
largos de las extremidades inferiores (4,5,6). de infección en esta población. En niños
con inmunodeficiencias o que viven en zo-
nas endémicas, pueden producirse osteo-
ETIOLOGÍA mielitis por hongos, parásitos o micobacte-
rias (14).
La etiología depende de la edad del paciente
y de si existe algún problema médico de base. La sosteomielitis que afectan a los huesos
del pie (fundamentalmente metatarsianos)
Staphylococcus aureus es el patógeno más fre- suelen ser secundarias a heridas punzantes
cuente en todos los grupos de edad, siendo la que atraviesan las zapatillas de deporte, y
causa del 70% al 90% de las osteomielitis. son producidas por flora mixta, incluyendo
En recién nacidos: la etiología más frecuen- Psuedomonas aeruginosa, S aureus, anaero-
te después de S. aureus, son Escherichia coli, bios, y bacilos gram-negativos (15).
Streptococcus agalactiae, otros bacilos gram- Es importante tener en cuenta que en los úl-
negativos y Candida albicans (7,8,9). timos años se están describiendo cada vez
En lactantes y niños mayores, debido a la más casos de infecciones por S.aureus metici-
drástica reducción del número de infeccio- lin-resistente adquiridos en la comunidad
nes por Haemophilus influenzae tipo b tras la (SAMR-C), situación a tener en cuenta a la
introducción de la vacuna, (10) las osteomie- hora del abordaje terapéutico (16).

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En las Tablas I y II se recogen las causa fre- Osteomielitis del recién nacido: es infre-
cuentes e infrecuentes de osteomielitis en cuente, pero es una infección grave, gene-
pediatría. ralmente debido a una diseminación bacte-
riémica en un neonato con catéteres
intravenosos. Los signos y síntomas inclu-
CLÍNICA yen fiebre (que puede faltar), irritabilidad,
rechazo a mover el miembro (pseudoparáli-
La clínica de osteomielitis puede ser inespe- sis) y celulitis asociada. A veces la clínica es
cífica, lo que a veces dificulta y retrasa el inespecífica, y se sospecha una sepsis clínica
diagnóstico, en ocasiones hasta 2 semanas, sin localización anatómica. Es frecuente que
especialmente en neonatos. Los síntomas se complique con una artritis séptica (que
más frecuentes son fiebre, dolor agudo per- debe ser drenada urgentemente), o que afec-
sistente que se va incrementando en el te a múltiples huesos y articulaciones (17,18).
miembro afecto, acompañado de inflama- Osteomielitis pélvica: afecta generalmente
ción y enrojecimiento del tejido que está so- a niños mayores, y supone del 1%-11% de
bre el hueso. El niño cojea o se niega a ca- las osteomielitis en algunas series. Estas os-
minar, debido al dolor al cargar y a la teomielitis suelen ser hematógenas. (19)
movilización. El lactante presenta irritabili-
dad, rechazo del alimento, e inmovilidad El cuadro clínico es de dolor abdominal mal
por el dolor. localizado, o dolor en caderas, nalgas, y re-
gión lumbar. No suele presentarse con fie-
Hay dos situaciones clínicas en las que el bre, y en la exploración se encuentra limita-
diagnóstico suele retrasarse por su dificultad: ción en la movilidad de las caderas,

Tabla I. Etiología frecuente de osteomielitis y artritis

EDAD MICROOGANISMO
Lactantes de 0-2 meses Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactie
Bacilos Gram-negativos
Candida

Niños de 2meses a 5 años Staphylococcus aureus


Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Kingella Kingae
Haemophilus influenzae tipo b ( en niños no bien vacunados con-
tra Hib)

Niños mayores de 5 años Staphylococcus aureus


Streptococcus pyogenes
B. Neisseria gonorrhoeae

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iii Tabla II. Etiología infrecuente de osteomielitis y artritis

OSTEOMIELITIS: Factores de riesgo Microorganismos

Herida penetrante en el píe (atravesando las Pseudomonas, Staphylococcus aureus


zapatillas de deporte)
Sinusitis, mastoiditis, abscesos dentarios Anaerobios
Contacto con cachorros Bartonella
Exposición a animales de granjas Coxiella burnetti
Anemia Drepanocitica Salmonella, Staphylococcus aureus
Enfermedad granulomatosa crónica Staphylococcus aureus, Aspergillus, Serratia
Viajeros a zonas endémicas, Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides immitis,
inmunocompetentes o inmunodeprimidos Blastomyces, Histoplasma capsulatum, Cryptococ-
cus neoformans
ARTRITIS: Factores de riesgo Microorganismos

Recién nacido con catéteres intravasculares Candida


Viajes y contactos con enfermos Mycobacterium tuberculosis
Exposición a garrapatas infectadas Borrrelia burgdorferi
Exposición a ratas Streptobacillus, Spirillum minus
Infecciones virales Rubéola, parvovirus B19, varicela zoster,
hepatitis B
Viajeros a zonas endémicas, Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides immitis,
inmunocompetentes o Blastomyces, Histoplasma capsulatum,
inmunodeprimidos Cryptococcus neoformans

dificultad para la marcha, cojera, inflama- síntomas de la enfermedad previamente des-


ción de los huesos pélvicos y dificultad para critos, buscando la confirmación con el apo-
la sedestación. Puede afectarse cualquier yo del laboratorio y las técnicas de imagen (20).
hueso, siendo el más frecuente el ilion, pro-
Pruebas de laboratorio: son inespecíficas y
bablemente por estar muy vascularizado. En
no siempre están alteradas.
general, el diagnóstico suele retrasarse por
su clínica y localización atípicas, y muchos • El recuento leucocitario puede ser
niños son erróneamente diagnosticados de normal o estar elevado.
apendicitis o artritis séptica de cadera.
• La velocidad de sedimentación
(VSG): está elevada en el 80%-90% de
los casos. El pico máximo se alcanza
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
entre 3-5 días del ingreso, y vuelve a la
El diagnóstico de osteomielitis se debe basar normalidad a las 3-4 semanas de trata-
en la sospecha clínica precoz ante los signos y miento efectivo (21).

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• La proteina C reactiva (PCR) está ele- miento muy precoz, no llegan a encontrarse
vada en el 98% de los casos. Alcanza su alteraciones en la radiología simple.
pico a las 48 horas del ingreso y des-
• Ecografía: es una técnica muy depen-
ciende a niveles normales a los 7-10
diente de la destreza del explorador.
días de tratamiento.
Aporta la ventaja de estar disponible a
La persistencia de VSG y PCR elevadas es la cabecera del enfermo, no radiar, y
sugestivo de necesidad de drenaje quirúrgi- puede realizarse sin sedar al paciente.
co por fallo del tratamiento médico (22). En manos experimentadas es muy útil,
tanto para el diagnóstico de artritis,
como para el diagnóstico y seguimiento
evolutivo de osteomielitis. La cronolo-
Diagnóstico microbiológico gía de las lesiones detectadas por eco-
Debe intentarse obtener un diagnóstico mi- grafía son: en las primeras 48-72 horas
crobiológico, que se alcanza en el 50-80% inflamación de los tejidos blandos, se-
de los casos si se realiza hemocultivo y culti- guida de elevación del periostio por el
vo de tejido óseo. acúmulo de pequeña cantidad de líqui-
do, posteriormente colección subpe-
En los pacientes con cultivo negativo, con rióstica, y por último erosión de la cor-
terapia antibiótica empírica, que no respon- tical que aparece entre las 2 y 4
den bien al tratamiento, habría que consi- semanas de evolución (26). En caso de
derar la biopsia ósea para estudio histopato- que se produzca una absceso subperiós-
lógico y cultivo para bacterias, tico importante, la ecografía permite
micobacterias y hongos. Mejora la rentabili- dirigir la punción evacuadora.
dad diagnóstica si una parte de la muestra
En general la ecografía se normaliza un mes
obtenida se inocula directamente en un
después de la curación clínica.
frasco de hemocultivo (de aerobios), lo que
permite recuperar microorganismos de difí- • Gammagrafía ósea: es la técnica más
cil aislamiento como K. Kingae (12, 23). sensible para la detección de osteomie-
litis en las primeras 48-72 horas, en las
que la radiología simple puede ser nor-
Diagnóstico por técnicas de imagen: mal. Se realiza un rastreo óseo de todo
el esqueleto tras la administración de
Radiología simple: suele ser la primera prue- isótopos, siendo el más utilizado el tec-
ba de imagen que se solicita ante la sospecha necio-99 (27). Esta técnica permite hacer
de osteomielitis. En los primeros días de la in- el diagnóstico en más del 87% de los
fección la radiología puede ser normal, o te- casos. En caso de osteomielitis se detec-
ner como única alteración la inflamación de ta una hipercaptación de la zona afec-
los tejidos blandos (incluso en las primeras tada por existir a ese nivel una mayor
48 horas). Las imágenes características de os- perfusión, mecanismos activos de infla-
teomielitis, alteración del periostio e imáge- mación local e hipermetabolismo óseo.
nes de osteolisis, aparecen posteriormente, En algunas ocasiones, si la inflamación
entre los 10-21 días de evolución (24,25). En al- es muy importante y compromete el
gunos casos en los que se realiza un trata- aporte vascular, la gammagrafía ósea

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puede dar un falso negativo, objetiván- aporta mucha información sobre la localiza-
dose como una “imagen fría” al no cap- ción anatómica de la lesión y la presencia de
tar el isótopo. abscesos que requieran drenaje(3). Sus limi-
taciones más importantes son que precisa
• Esta técnica al hacer un rastreo de todo
anestesia en niños pequeños, y que no pue-
el esqueleto permite detectar lesiones
de utilizarse en pacientes portadores de dis-
en varias localizaciones, muy útil en el
positivos intracavitarios o material protési-
diagnóstico de osteomielitis multifocal.
co metálico.
Hay que tener en cuenta que puede dar
resultados falsamente positivos en en- • TAC: tiene una utilidad limitada en el
fermedades que no son osteomielitis diagnóstico de osteomielitis aguda. Es
pero que cursan con hiperactividad os- más útil para el diagnóstico de osteo-
teclástica, como son fracturas, tumo- mielitis crónica que la RMN demos-
res, traumatismos, infartos óseos (como trando la presencia de destrucción cor-
en el caso de drepanocitosis), lesiones tical y de secuestro óseo (33). Permite,
post-quirúrgicas, infecciones profundas además, la realización de drenaje por
de partes blandas y artritis (28,29). Esta aspiración y/o biopsia por punción, con
técnica se hace utilizando leucocitos control radiológico. La principal limi-
marcados cono indio (In) o galio.(Ga) tación del TAC es la radiación del pa-
especialmente los marcados con In- ciente y la necesidad de anestesia
111, ya que un aumento de la captación
refleja la migración de células activadas
hacia áeras de inflamación, y puede DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ayudar al diagnóstico en las osteomie-
Debe establecerse fundamentalmente con
litis asociadas a trauma, cirugía, úlceras
aquellos cuadros clínicos que se manifiestan
crónicas y prótesis . El mayor problema
por dolor óseo y/o alteraciones en las prue-
de la gammagrafía de leucocitos marca-
bas de imagen. Los más importantes a consi-
dos con In-111 es la pobre localización,
derar son: traumatismos, enfermedades ma-
diferenciando mal tejido óseo de otros
lignas, debut de artritis reumatoide juvenil e
tejidos adyacentes inflamados Otras li-
infarto óseo en pacientes con anemia de cé-
mitaciones de esta prueba es la relativa
lulas falciformes. En estos casos el diagnósti-
elevada radiación y la menor sensibili-
co puede ser difícil porque en ambas situa-
dad para las infecciones de columna.
ciones el cuadro cursa con dolor y fiebre,
• Resonancia Magnética Nuclear además, el infarto inicial puede condicionar
(RMN): Es una técnica muy útil por su una infección posterior(1,2).
excelente resolución para detectar la
La osteomielitis crónica recurrente es otro
extensión y localización anatómica de
proceso a tener en cuenta. Es una entidad
abscesos de tejidos blandos asociados a
inflamatoria, mal conocida y caracterizada
osteomielitis. El contraste con gadoli-
por fiebre, dolor óseo recurrente e imágenes
nio permite localizar las zonas abscesi-
radiológicas de afectación osteolítica simé-
ficadas (32).
trica de varios huesos, afectando primaria-
Es la técnica de elección para el diagnóstico menrte a clavículas y miembros inferiores.
de osteomielitis vertebral o pélvica porque Afecta con mayor frecuencia a mujeres y se

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asocia a psoriasis y pustulosis palmoplantar. tamiento. Si el paciente evoluciona mal


Tiene una histología característica (32). debe considerarse realizar nuevas pruebas
diagnósticas: biopsia del hueso para histolo-
TRATAMIENTO: el éxito depende de una
gía y cultivos, y técnicas de imagen buscan-
selección antibiótica y cumplimiento tera- do la presencia de zonas abscesificadas que
péutico adecuados, además del tratamiento requieran drenaje quirúrgico.
quirúrgico, en los casos en los que esté indi-
cado. En las infecciones causadas por SAMR-C
hay que tener en cuenta que generalmente
El tratamiento antibiótico inicial es gene- son sensibles a clindamicina, pero hay cepas
ralmente empírico, seleccionando el anti- sensibles a clindamicina y resistentes a eri-
biótico en función de la edad y patología de tromicina que pueden desarrollar resisten-
base del paciente que permiten suponer el cias inducidas, por lo que deben estudiarse
agente infeccioso más frecuente para esa si- en el laboratorio(33). En caso de infecciones
tuación (tabla III). graves y sospecha de resistencia a clindami-
Cuando se dispone del resultado de los cul- cina, se tratará con vancomicina o linezolid
tivos se modificará la terapia antibiótica en intravenosos(34).
función de la sensibilidad del microorganis- El tratamiento inicial de la osteomielitis
mo aislado (tabla IV). En caso de que los debe realizarse con antibióticos parenterales
cultivos sean negativos, y si el paciente evo- para asegurar una adecuada concentración
luciona bien con la terapia empírica, se de antibiótico en el hueso (tablas III y IV).
mantendrá la misma hasta completar el tra-

Tabla III. Tratamiento antibiótico IV empírico de osteomielitis y atritis

Grupo de edad Gérmenes más frecuentes Antibiótico


Recién nacido S. aureus, SGB, Cloxacilina + cefotaxima / gentamicina
(0-2meses) BGN (E. coli)
Cefuroxima (150 mg/Kg/d c/8h)
S. aureus, SBHGA
Niños < 5 años En >2 años: considerar tto igual >5 años
H. influenzae
O Cloxacilina +cefotaxima o ceftriaxona
Cloxacilina (100-150 mg/Kg/d c/6h) o
Niños > 5 años S. aureus
Cefazolina (100mg/Kg/d c/8h)
1
Amoxicilina-clavulánico podría ser una alternativa. 2Siempre que estén correctamente vacunados de HIb

Anemia drepanocítica Salmonella Cloxacilina (150 mg/Kg/d, cd 6h) +


Cefotaxima (200 mg/Kg/d, cd 6-8h)
Cloxacilina (150 mg/Kg/d, cd 6h) +
Postraumatismo Pseudomonas
Ceftazidima (150 mg/Kg/d, cd 8h)
Alérgico betalactámicos Clindamicina (40 mg/Kg/d, cd 6-8 h)
Anaerobios Clindamicina (40 mg/Kg/d, cd 6-8 h)

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Tabla IV. Tratamiento IV específico de osteomielitis y artritis según aislamientos

Cloxacilina (SAMS)
S. aureus
Vancomicina (SAMR) +/- Rifampicina
Ampicilina (200 mg/kg/d) o
SGA / S. pneumoniae
Cefotaxima (200 mg/Kg/d)
N. gonorrhoeae Ceftriaxona (100 mg/Kg/d, cd 24h)
Prótesis (clavos), sospecha de SAMR Linezolid (10 mg/Kg/dosis, cd 8-12 h) o
vancomicina ± rifampicina

El tratamiento puede pasarse a vía oral Tratamiento quirúrgico: Está indicado en


cuando se cumplan las siguientes circuns- los niños con osteomielitis hematógena que
tancias: el niño esté afebril y los síntomas y desarrollan un absceso subperióstico o in-
signos de inflamación estén en remisión, se traóseo. Este procedimiento puede hacerse
haya normalizado la PCR o disminuido de por punción bajo control radiológico o ciru-
forma significativa, que sea capaz de tolerar gía abierta. En los casos en que el absceso
la medicación oral, que exista una antibióti- sea secundario a infección contigua, por
co adecuado para el tratamiento oral, ade- inoculación directa u osteomielitis crónica,
más de que el medio familiar garantice el es obligado realizar cirugía abierta con des-
cumplimiento terapéutico y los controles bridamiento quirúrgico (2).
ambulatorios que será necesario realizar has-
ta la curación.
PRONOSTICO, EVOLUCION, Y
En la terapia antibiótica oral se tendrá en
SEGUIMIENTO
cuenta que si se utilizan beta-lactámicos la
dosificación será 2-3 veces superior a la do- La mayoría de los niños correctamente diag-
sis pediátrica habitual para asegurar su bio- nosticados y tratados se curan sin secuelas a
disponibilidad. Por el contrario, en el trata- largo plazo, aunque se describen recaídas
miento de continuación con clindamicina o hasta en el 5% de los casos.
trimethoprim.-sulfametoxazol, no se preci-
san dosis mayores a las habituales (tabla V). Los factores asociados a secuelas son: retra-
so en el diagnóstico, tratamiento antibióti-
La duración del tratamiento antibiótico de- co inadecuado y/o de corta duración, y ni-
pende de la extensión de la infección, la res- ños muy pequeños, siendo el mayor índice
puesta clínica y la presencia de factores de de complicaciones el descrito en neonatos
riesgo o patología asociada. En general es de que varía del 6% al 50%.
3-6 semanas, Se ha demostrado que trata-
mientos inferiores a 3 semanas se asocian a Las secuelas más frecuentes son: lesión del
un alto índice de recidivas (19%) frente al cartílago de crecimiento, cojera, asimetría
2% en los niños que reciben tratamientos de miembros, fracturas patológicas, artritis
largos (35). secundaria, necrosis aséptica de la cabeza fe-

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Tabla VA. Tratamiento antibiótico vía oral según resultado de los cultivos
Considerar pasar a tratamiento a vía oral ante mejoría de la clínica, desaparición de la fiebre ≥ 48 horas, y
disminución significativa (ª30%) de PCR

Germen Antibiótico
Cefadroxilo (60 mg/Kg/d, cd 8 h ) o
S. aureus meticilin sensible
Cefalexina (100mg/Kg/d cd 6-8 h)
Clindamicina (30 mg/Kg/d, cd 8h)
S. aureus meticilin resistente
Linezolid (20 mg/Kg/dosis, cd 12 h)1

SGA, S. pneumoniae Amoxicilina (80-100 mg/Kg/d, cd 8 h)

ARTRITIS SEPTICA
Tabla VB. Tratamiento antibiótico vía oral si
cultivos negativos
DEFINICION
Edad Antibiótico
Es la infección del espacio articular en ni-
< 2-5 años Cefuroxima- axetilo ños, como complicación, en el curso de una
(60 mg/Kg/d, cd 8 horas)
bacteriemia. Suelen ser infecciones bacte-
> 5 años Cefadroxilo rianas, aunque hay otras causas raras de ar-
(60 mg/Kg/d, cd 8 horas) tritis en niños (tabla 2). Los niños pueden
desarrollar artritis reactiva, secundaria a
moral, siendo todas más frecuentes en neo- una bacteriemia, en cualquier localización.
natos. La osteomielitis crónica es una com-
plicación posible, hasta en el 5% de los ca-
sos y requiere hasta su resolución PATOGENIA
tratamiento quirúrgico y médico prolonga-
Las artritis purulentas se producen por in-
do (36). fección sinovial, hasta donde llegan los mi-
Es muy importante el seguimiento clínico y croorganismos por vía hematógena. La res-
multidisciplinar (traumatólogos, pediatras, puesta inflamatoria e infecciosa que se
infectólogos, rehabilitadores si es preciso) produce a ese nivel (migración de polinu-
de los pacientes con osteomielitis, para ase- cleares, producción de encimas proteolíticas
y secreción de citocinas por los condrocitos)
gurar el mejor seguimiento y adecuado cum-
es muy rápida, detectándose degradación
plimiento del tratamiento antibiótico hasta del cartílago articular en las primeras 8 ho-
la curación del proceso. En general, debe vi- ras de haber empezado la infección (37).
gilarse hasta los 12 meses en los que se rea-
lice para el alta un control clínico, analítico En niños menores de 18 meses las artritis
y radiológico que demuestren la curación. pueden ser secundarias a osteomielitis agu-
da, por extensión de la infección desde la
La osteomielitis de cadera debe vigilarse
metáfisis ósea a la articulación a través de
hasta los 2 años del diagnóstico por su ma- los vasos trans-epifisarios, que puede infec-
yor riesgo de secuelas. tar la placa de crecimiento, la epífisis y el

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espacio intraarticular. Las infecciones pro- Recién nacidos: son poco sintomáticos.
ximales de húmero y fémur suelen afectar al Puede predominar la irritabilidad y la clíni-
hombro y cadera, respectivamente, debido a ca de sepsis. En la exploración llama la aten-
que la metáfisis proximal tiene localización ción posturas asimétricas, aspecto pseudo-
intracapsular. paralítico del miembro y dolor a la
movilización.
EPIDEMIOLOGIA Lactantes. Predomina la fiebre, irritabili-
Su frecuencia es algo mayor que la osteo- dad, llanto y rechazo a la movilización de la
mielitis. La edad más frecuente es en lactan- articulación.
tes y niños menores de 3 años, y el 90% de Niños y adolescentes: predomina el dolor
los casos son monoarticulares, afectándose en la articulación, rechazo a cargar peso y a
con mayor frecuencia las extremidades infe- caminar, puediendo haber signos inflamato-
riores: cadera, rodilla y tobillo. rios locales (rodilla, tobillo), difícil de evi-
denciar en la cadera. Puede asociar fiebre
elevada, aunque no siempre está presente.
ETIOLOGIA
La etiología de las artritis sépticas es super-
ponible a las osteomielitis (tabla I). Hay que APROXIMACION DIAGNOSTICA
recordar que en lactantes menores de 2 me-
ses además de los microorganismos descritos El diagnóstico debe hacerse precozmente
(S.aureus, S. agalactie, y bacilos gram-nega- para establecer rápidamente el tratamiento
tivos), puede haber artritis séptica por Neis- y evitar el daño articular. Es muy importan-
seria gonorrhoeae. te, antes de iniciar el tratamiento, obtener
una muestra para estudio bioquímico y mi-
La repercusión que ha tenido la introducción
crobiológico que confirmarán el diagnóstico
de la vacuna frente a H. influenzae b, con la
casi desaparición de estas infecciones, ha he- clínico de sospecha y pueden orientar la te-
cho que actualmente sea Kingella Kingae la rapia antibiótica.
causa más frecuente de artritis por gram-ne- Pruebas de laboratorio: son superponibles a
gativos en niños entre 2 y 5 años (38). Respec- las realizadas para el diagnóstico de osteo-
to a la artritis neumocócica que supone del
mielitis. En general hay signos de infección
6%-20% de los casos (39,40), su frecuencia pro-
bablemente se vea influida en los próximos aguda: leucocitosis con desviación izquier-
años tras la introducción de la vacuna hep- da, aumento de PCR y VSG, aunque en oca-
tavalente, hecho aun no evaluable. siones la PCR puede ser normal.
Puede haber otras causas, infrecuentes de Artrocentesis: esta técnica es de gran im-
artritis, en caso de exposición a determina- portancia, y debe realizarse precozmente
dos microorganismos (tablaII). con fines diagnósticos y terapéuticos siem-
pre que se sospecha una artritis séptica. Las
características bioquímicas y microbiológi-
CLINICA cas del líquido permiten orientar hacia la
Las manifestaciones clínicas están en rela- etiología del proceso (séptico, inflamatorio
ción con la edad del niño. o traumático; tabla VI) .

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Osteomielitis y artritis séptica

iii VI. Diagnóstico de diferencial de artritis:características del líquido articular


Tabla

Liquido articular Normal Séptico Inflamatorio Traumático


Color Claro Turbio +/- +/-
Leucocitos/mm3 <200 >50000 20000-50000 10-25000
Neutrófilos % <25 >90 50-80 10-30
Glucosa mg/ml 80-100 <20 20-50 >50
Formación de bueno pobre pobre bueno
coágulo

Diagnóstico microbiológico: rrame articular en fases muy iniciales, pero


Ante la sospecha de artritis séptica es muy la técnica no permite diferenciar entre una
importante la toma de muestras (hemoculti- artritis infecciosa o no infecciosa. En cam-
vos y líquido aticular) para buscar el diag- bio, la ausencia de derrame articular puede
nóstico etiológico que permita el tratamien- casi excluir que el paciente tenga una artri-
to más adecuado. El líquido articular se tis séptica.
analizará en fresco para ver el recuento ce- Gammagrafía, TC, RMN: son técnicas que
lular y realización de Gram. Estas dos técni- aportan poco y deben reservarse para casos
cas dan una información provisional de má- especiales o de difícil diagnóstico, ya que las
xima utilidad para la orientación anteriores permiten diagnosticar la mayor
terapéutica del paciente. Además, debe in-
parte de las artritis agudas.
yectarse en frascos de hemocultivos para fa-
cilitar el crecimiento de microorganismos
de difícil aislamiento como Kingella Kingae.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se podían realizar técnicas de biología mo-
lecular (PCR). La causa más frecuente de dolor de cadera
en los niños entre 5 y 10 años, es la sinovi-
Técnicas de Imagen tis transitoria de cadera. Se presenta en ni-
ños con buen estado general, antecedente
Rx simple: es la primera técnica a realizar.
de infección respiratoria reciente, febrícula,
Puede dar signos indirectos de infección ar-
dolor unilateral, cojera y negación a la de-
ticular (aumento de tejidos blandos, despla-
ambulación . Evoluciona a la curación tras
zamiento de las estructuras musculares, au-
mento del espacio articular, luxación de la unos días de reposo y antiinflamatorios. Es,
cadera), que orientan el diagnóstico. en muchas ocasiones, difícil de diferenciar
de la fase inicial de una artritis séptica; va-
Permiten excluir otros posibles diagnósticos rios autores se basan en scores para el diag-
como traumatismos, enfermedades malig- nóstico (41,42.). Un niño con dolor de ca-
nas, u osteomielitis. dera, fiebre, rechazo a andar, VSG superior
Ecografía: es la técnica de elección con alta a 40mm/hg y leucocitos >12.000 tienen
sensibilidad pero baja especificidad para el gran probabilidad (60-99%) de padecer una
diagnóstico de artritis séptica. Detecta de- artritis séptica.

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198 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica

Existen artritis reactivas a distancia secun- El tiempo de tratamiento antibiótico de-


darias a una infección bacteriana previa. Es- pende de la evolución clínica. La primera
tos procesos se producen por una reacción fase del tratamiento será intravenoso hasta
inflamatoria reactiva y no se aíslan microor- que mejoren los signos inflamatorios (fie-
ganismos en la articulación. Es secundario a bre, dolor, PCR) y el paciente tenga buena
infecciones gastrointestinales por: Salmone- tolerancia oral. En general pueden tratarse
lla, Shigella, Campylobacter y Yersinia entero- por vía intravenosa entre 3-5 días, pasando
colitica; infecciones genito-urinarias por posteriormente a antibióticos orales que se
Chlamydia trachomatis o Neisseria meningiti- mantendrán entre 2-3 semanas, hasta la cu-
dis; y otras infecciones producidas por Neis- ración del proceso. En caso de artritis por
seria meningitidis y Streptococcus pyogenes. gram negativos y S. aureus se recomienda
prolongar el tratamiento hasta 4 semanas (1).
Es importante establecer el diagnóstico dife-
rencial entre artritis séptica y otros proce- En casos de que tras 48 horas de medicación
sos como traumatismos, osteomielitis, artri- intravenosa no haya mejoría se reevaluará el
tis reumatoide juvenil, enfermedades paciente buscando otras patologías (tuber-
malignas y necrosis avascular idiopática de culosa, artritis reactivas, artritis reumatoide,
la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Cal- etc), ampliando las pruebas diagnósticas de
vé –Perthes). laboratorio (mantoux, serologías, coprocul-
tivos, etc)

TRATAMIENTO
EVOLUCION, PRONOSTICO Y
El tratamiento de la artritis séptica de cade-
SEGUIMIENTO
ra es siempre urgente. Es necesario el drena-
je de la cadera para descomprimir el espacio Las complicaciones más frecuentes son: co-
articular, hacer el diagnóstico, instaurar el jera, alteración del crecimiento óseo, afec-
tratamiento antibiótico y evitar la lesión ar- tación articular con movilidad limitada, que
ticular secundaria al compromiso vascular. se describen en el 10-25% de los casos. El
mayor riesgo de secuelas se asocia a retraso
Tras la punción diagnóstica se instaurará el
en el diagnóstico y tratamiento, afectación
tratamiento antibiótico empírico en fun-
de lactantes pequeños e infección por gram-
ción de la edad del paciente, etiología más
negativos o S. aureus.
probable y patrón de resistencias en el me-
dio (tabla III). Con el resultado de los culti- El manejo de la artritis debe ser multidisci-
vos se ajustará el tratamiento empírico, pa- plinar con la participación de cirujanos orto-
sando a prescribir la antibioterapia más pédicos que puedan hacer la punción diag-
indicada en función del antibiograma (tabla nóstica y tratamiento quirúrgico
IV). precozmente, pediatras, infectólogos y reha-
bilitadores implicados en el tratamiento mé-
En caso de artritis séptica de cadera y hom-
dico, seguimiento y rehabilitación de estos
bro no es suficiente la aspiración articular,
pacientes. Es importante el seguimiento am-
es necesario el tratamiento quirúrgico, ha-
bulatorio de las pacientes durante tiempo
ciendo una artrotomía para drenar la articu-
prolongado (1 año) hasta la completa resolu-
lación.
ción y curación del paciente. Varios autores

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Osteomielitis y artritis séptica 199

han desarrollado vías clínicas que ayudan al que facilita su seguimiento y puede mejorar
manejo sistematizado de estos pacientes, lo su pronóstico a largo plazo (43,44).

Figura 1. Curva relación VSG y PCR. Evolución de ambos parámetros, en infección osteoarticular

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