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04 ACT 91 (5867-875).

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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Síndromes Clasificación. Podemos clasificar los síndromes
infecciosos otorrinolaringológicos en: otitis media
infecciosos aguda (OM) y crónica; rinosinusitis (RS) aguda
viral (menos de 10 días), sinosinusitis aguda no

de origen viral y RS crónica (más de 12 semanas);
faringoamigdalitis (FA) agudas; laringitis del niño y

otorrinolaringológico laringitis del adulto.

Valoración semiológica. La OM aguda tiene
comienzo brusco, derrame en el oído medio y
J. Gamboa y L. Montes de Oca signos y síntomas de inflamación. La RS se
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. diagnostica cuando concurren al menos 2 de los
Alcalá de Henares. Madrid. siguientes síntomas: obstrucción con o sin
congestión nasal, déficit olfatorio, rinorrea
anterior y/o posterior y dolor o tensión facial.
Aunque las FA eritematosas suelen ser virales y
Otitis media las eritematopultáceas bacterianas, ambas formas
clínicas pueden tener las dos etiologías. La
epiglotitis en el niño cursa con fiebre alta, dolor
Clasificación
de garganta, aspecto tóxico, voz gangosa, babeo y
estridor inspiratorio intenso, todo ello, de
No hablaremos de las otitis medias (OM) crónicas que se
instauración brusca. El crup viral es un cuadro
deben a bacilos gramnegativos anaerobios (Prevotella spp.,
benigno de corta duración (de horas a días) que
Porphyromonas ssp., Bacteroides spp. y Fusobacterium spp.), S.
afecta sobre todo a niños menores de 2 años,
aureus y Pseudomonas spp1. Sólo el 20 % de los casos de OM cursa con fiebre no muy elevada, disfonía, tos
aguda (OMA) están producidos únicamente por virus (virus perruna y es la causa más frecuente de estridor
sincitial respitatorio, seguido de parainfluenza, rinovirus, in- inspiratorio en los niños.
fluenza, enterovirus y adenovirus). La coinfección con bacte-
rias se da en el 65% de los casos. Existe una enfermedad es- Actitud diagnóstica. El diagnóstico de la OM, la
pecial de muy probable origen vírico que es la otitis gripal RS, la FA y la laringitis se basa en la clínica. La TC
bullosa hemorrágica que cursa con otalgia intensa y efímeras se utiliza en los cuadros crónicos o en las RS
vesículas hemorrágicas en la piel del conducto auditivo ex- complicadas. La exploración en niños con
terno (CAE) óseo y la membrana timpánica (MT), no sien- laringitis puede producir espasmo laríngeo y debe
do extraño que concurra un derrame en el oído medio. Su evitarse o realizarse en el medio hospitalario.
tratamiento es sintomático.
Las bacterias que causan la OMA son fundamentalmen- Manejo terapéutico empírico. En la OM aguda es
te H. influenzae y S. neumoniae. Bloock et al2 señalan un in- fundamental tratar el dolor. En menores de 6
cremento en la incidencia de H. influenzae no tipable, del 39 meses se administra un tratamiento antibiótico de
entrada. El tratamiento será sintomático en las RS
al 52%, y un descenso en la incidencia de S. pneumoniae del
agudas leves. Si pasados 5 días los síntomas
49 al 34% entre los períodos 1992-1998 y 2000-2003 en Es-
aumentan o se prolongan más de 10 días
tados Unidos, en relación con la introducción de la vacuna
hablamos de sinusitis aguda no viral,
antineumocócica. Otros gérmenes involucrados en la OMA
recomendando corticoides tópicos y antibióticos
son Moraxella catarrhalis, S. pyogenes y S. aureus. Algunos au-
por vía oral. Es muy importante el tratamiento
tores han comunicado la detección frecuente de Alloiococcus
sintomático en las FA agudas. El tratamiento de
otitidis incluso en pacientes tratados con betalactámicos o eri-
elección en los procesos bacterianos es la
tromicina3.
penicilina, tanto en adultos como en niños. Para la
La OMA es frecuente en la infancia. Existen recomenda-
epiglotitis infantil el antibiótico de primera
ciones para el diagnóstico y tratamiento de la OMA no com- elección es una cefalosporina de tercera
plicada, basadas en ensayos aleatorizados, para pacientes en- generación por vía intravenosa.
tre 2 meses y 12 años4. Anomalías anatómicas como el
paladar hendido, el síndrome de Down, inmunodeficiencias,
la presencia de implantes cocleares, la recurrencia de la
OMA en un plazo inferior a 30 días o la OMA que se pro-

Medicine. 2007;9(91):5867-5875 5867

signos de exudado en el oído medio y signos inflamatorios referidos al oído medio. limitación o ausencia de movilidad de la MT valorada mediante otoscopia neumática o timpa- nograma. puede confundirse OMA la imagen otoscópica de una OMA con la de una OM con derrame.2 años > 2 años cuyo caso el tratamiento antibióti- co es innecesario. Fig. cambiarlo. miento de la MT o la otalgia. La opción de tratamiento antibióticos o no.9(91):5867-5875 .qxp 12/11/07 13:07 Página 5868 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA duce sobre una OM con derrame exigen más tratamiento médico o quirúrgico que la OMA no complicada en pacien- tes. mente hubiéramos optado por observar. Si persisten o empeoran los síntomas Manejo terapéutico empírico (fig. Valoración semiológica y actitudes diagnósticas Para hacer el diagnóstico de la OMA se necesita que el co- mienzo de los síntomas sea brusco (otalgia o irritabilidad en niños pequeños. Por todo esto. otorrea o fiebre). 1). según en. El diagnóstico cierto se basa en la suma dependientemente de que se usen de tres criterios: inicio brusco. Las complicaciones intracraneales de la OM son infrecuen- 5868 Medicine. 48-72 horas. Otitis media aguda. usando. Abombamiento de la membrana timpánica en la otitis media aguda. La timpanocentesis sólo estaría indicada 90 mg por kg y día. salvo que los síntomas sean severos. En la OMA no complicada en niños de entre 6 meses y 2 años que no tienen otras enfermedades. Si el paciente no responde al tratamiento inicial pasadas da. Fuente: Fokkens W7. Casey et al5 han observado una disminución de la inci- dencia de la OMA persistente y de fracasos del tratamiento de la OMA durante el período 2001-2003 en relación con la introducción de la vacuna antineumocócica. El an. Se recomienda analgésico y observación requiere la posibilidad de un seguimiento estrecho del paciente. para superar la resistencia del S. in. en < 6 meses 6 meses . en pacientes graves. 2) Si mejoría no más tratamiento Es fundamental tratar el dolor. co o ceftriaxona4. En niños mayores de 2 años podemos administrar cribirá un tratamiento antibiótico en el caso de que inicial- analgésicos y observar. se pres- incierto. Si estaba tratándose con antibiótico debemos tibiótico de elección para la mayoría de los niños. La mastoiditis. por ejemplo.04 ACT 91 (5867-875). res de 6 meses. Se considera grave la otalgia moderada-grave con fiebre superior a 39º C. 2. debemos reevaluar el caso para confirmar el tomas no sean severos y el diagnóstico de la OMA sea algo diagnóstico de OMA. nivel hidroaéreo u otorrea y que existan signos o síntomas de inflamación del oído medio. en ocasiones el diagnóstico de la OMA Diagnóstico Diagnóstico Síntomas Síntomas probable incierto leves marcados es incierto4. que exista derrame en el oído medio valorado por el abombamiento de la membrana timpánica (MT) (fig. que debe durar el tratamiento. la parálisis facial y la dis- mente involucrados. tratar con antibióticos a los meno. en neonatos o en inmunodeprimidos pneumoniae a la amoxicilina en dosis bajas. La cefpodoxima y cuando no hay mejoría tras tres días de tratamiento y ante la cefuroxima también cubren los gérmenes más habitual. Tratamiento antibiótico Analgesia y observación 48-72 h Tratamiento antibiótico Otitis media aguda. 2007. Si se confirma el diagnóstico. tratando sólo con en cuyo caso se recomienda el tratamiento antibiótico. La otoscopia puede verse difi- cultada por la estrechez del CAE o la presencia de cerumen. Existe controversia respecto al tiempo función vestibular pueden ser complicaciones de la OMA. y la otos- copia neumática o la timpanome- tría exigen el cierre hermético del CAE. analgésicos. se recomienda no usar antibióticos de entra. complicaciones1. como el enrojeci- Fig. sanos. es la amoxicilina en dosis de 80. Además. amoxicilina con clavuláni- sayos clínicos aleatorizados. y revisar el caso pasadas 48-72 horas siempre que los sín. 1. por lo demás. Manejo de la otitis media aguda (OMA) en Atención Primaria.

Mantener la lactancia materna durante al menos seis me. Si dura más de 12 se. catarrahalis. Tromboflebitis del seno cavernoso: extensión intracraneal del proceso.5 y el 2% de todas las infecciones víricas del tracto superior se mostrando. tanto en niños La RS fúngica invasiva fulminante producida por mucor. En cualquiera de estos dos ca- sos la remisión debe ser completa antes de 12 semanas. El elemento más importante de la fisiopatología gica o meningitis. integridad ósea. con fi- crónico la tomografía computarizada (TC) confirma el diag. Además se añade la condición de que la clínica asocie hallaz. proporción de bacterias anaerobias encontradas. con grados variables de exoftalmia. bios las sinusitis de origen dental1. La más frecuente de ellas es la celulitis tica. Absceso orbitario: contenido purulento en el tejido orbitario con exoftalmia intensa y quemosis. oftalmoplejía completa y rápida pérdida de la agudeza visual V. No hay limitación de movimientos oculares pino. Los virus aislados más comúnmente. Celulitis orbitaria: infiltrado de células inflamatorias y bacterias por dentro del seis meses de vida puede evitar recurrencias de OMA. limitación de los movimientos oculares y/o disminución de la agudeza visual III. salvo que presenten compli. S. quemosis.5-2%) sobreviene la infección bacteriana. El último consen. pérdida total de la visión y fijación ocular. viridans. El M. lo que lleva a la sobreinfección bacteriana9. La hipoxemia En la tabla 1 se expone la clasificación de las complicacio. el fracaso del nes orbitarias de las sinusitis que se dan más frecuentemente transporte mucociliar y la elevación de la trasudación plasmá- en niños y jóvenes8. influenza y adenovirus10. son: rinovirus. Cuando a los 5 bilidad tipo I al antígeno del aspergillus o como bola fúngica días de evolución se agravan los síntomas o cuando persisten o trufa micelar que es la forma más frecuente. Entre el 0. pneumoniae y la H. como en adultos con sinusitis. Tienen que darse al la resonancia magnética permite evaluar la presencia de abs- menos dos de estos cuatro síntomas para diagnosticar RS. Intenso exoftalmo con motilidad ocular muy limitada. Cuando el proceso se prolonga predominan las El diagnóstico se basa en la clínica. proptosis del globo ocular. así Medicine. En el cuadro agudo podemos pres. cia humana (VIH)12. coagulasa negativo. con sinusitis. aureus y anaerobios también producen sinusitis10. cesos intracraneales (epidural. Destaca como miento preciso de la patología del caso y de las variantes síntomas de la enfermedad la obstrucción nasal (insuficiencia anatómicas. rinorrea o pólipos secreciones para cultivo y antibiograma. signos de focalidad neuroló. Actitudes diagnósticas pyogenes. En caso de fracaso nasales. dolor leve sin disminución de la agudeza visual. sinusal es la obstrucción del ostium de drenaje. parainfluenza. El S. Habitualmente no suele ser necesario tomar muestras de gos endoscópicos como edema mucoso.9(91):5867-5875 5869 . si fue- complican con una infección bacteriana6. La RS fún- manas la denominamos RS crónica o persistente. Manejo terapéutico empírico Las RS pueden complicarse y presentar edema palpebral o conjuntival. cientes (0. El S. edema de la sinusal y los estudios de microbiología en series de pacientes tabla anterior del hueso frontal. del tratamiento inicial las muestras pueden tomarse del mea- Cuando la duración del cuadro es menor de 12 semanas to medio o mediante una punción sinusal. 10 días. la rinoscopia anterior y la bacterias anaerobias11. Dentro del gica no invasiva afecta a pacientes inmunocompetentes. S. influenzae son responsables de más del 50% de las sinusitis maxilares agudas. 2007. brosis quística o infección por el virus de la inmunodeficien- nóstico e informa del volumen y localización de las lesiones. oftalmo. Puede haber disminución de la agudeza visual Rinosinusitis IV. En una pequeña proporción de pa- primidos. subdural o cerebral). lo definimos como RS aguda/intermitente no vírica. diplopía. La P. septo orbitario. el déficit olfatorio. Intensa Clasificación y valoración semiológica exoftalmia. así como eliminar el uso del chupete en los segundos II. La existencia de calcificaciones en el interior de respiratoria nasal) con o sin congestión nasal (sensación de un seno ocupado sugiere el diagnóstico de sinusitis fúngica. aureus y la S. resultante supone la retención de secreciones. Los senos paranasales están involucrados radiológicamente en el 87% de los pacientes con catarro común6. También están causadas por anaero- exploración endonasal. aeruginosa y otras cindir de estudios radiológicos. rhizopus o aspergillus se suele dar en pacientes inmunode. preseptal. la com- so internacional (Documento EP3OS)7 define la rinosinusitis binación de cortes axiales y coronales permite el conoci- (RS) basándose esencialmente en la clínica. S. mínimos. En el cuadro RS nosocomial. pérdida de agudeza visual. Absceso subperóstico: material purulento entre el hueso de la pared orbitaria y el periostio de revestimiento. en general.04 ACT 91 (5867-875). El septum orbitario se origina en el periostio del La primera fase de la RS a menudo es viral y puede durar reborde orbitario y sirve de barrera entre párpados y órbita. pu- cuadro agudo hablamos de RS vírica aguda o resfriado común diendo presentarse como RS fúngica alérgica por hipersensi- cuando los síntomas duran menos de 10 días. pasados 10 días de iniciado el proceso. lo que aumenta la hablamos de RS aguda o intermitente. ra necesario un tratamiento quirúrgico endoscópico. bacterias gramnegativas son más frecuentes en pacientes con caciones locales o una mala evolución clínica. cefalea intensa. I.qxp 12/11/07 13:07 Página 5869 SÍNDROMES INFECCIOSOS DE ORIGEN OTORRINOLARINGOLÓGICO tes y suelen producirse tras una mastoiditis o sobre una OM TABLA 1 Clasificación de las complicaciones orbitarias de las sinusitis crónica. en pacientes inmunocomprometidos. La visión contralateral está comprometida y el estado general del paciente es crítico Fuente: Chandler JR8. Por otro lado. El tratamiento se basa en el conocimiento de la fisiopatología plejía. Edema palpebral o celulitis preseptal: edema palpebral con cambios cutáneos ses y evitar la alimentación mediante biberón en decúbito su. la rinorrea anterior y/o En el caso de sinusitis complicada con síntomas neurológicos posterior y el dolor o la tensión facial. ocupación nasal).

que el tejido linfoide del cavum comienza a involucionar a Las bacterias anaerobias predominantes son especies pigmen. tadas de Prevotella. in- luar a los 3 meses de instaurarlo. es la forma antihistamínicos y analgésicos12.14. El Streptococcus pyogenes o EGA es el agente más impor- tante en la FA pultácea. rinorrea. les. Los al día de prednisolona o equivalente) durante menos de 3 se. partir de los 6-7 años. trata de una infección predominantemente vírica. se puede ser bacteriana e incluso micótica. También llamada FA blan- pleta con corticoides intravenosos. y por miento médico. Se dos el tratamiento es sintomático. La bola fúngica también requiere tra. dado do en esta situación frecuente la infección polimicrobiana. Chlamydophila 5870 Medicine.5-1 mg/kg brotes epidémicos preferentemente en los meses fríos. her- Si se presentan signos o síntomas de RS complicada se pes simple. Otros agentes bacterianos implicados. Faringoamigdalitis bacteriana. La tendencia actual es prolongar el tiem. o no remiten tras 10 días de evolución. sin exudado purulento. debe realizarse una TC y fluenza A y virus respiratorio sincitial. roxitromicina 300 mg cada 24 horas. presunción ante un paciente que acude con comienzo brus- La RS fúngica invasiva fulminante requiere una inter. terior. corticoterapia tópica y macrólidos durante 3 Faringitis eritematosa de etiología vírica. En caso de fracaso terapéutico solicitaremos una TC de las FA agudas1. influenza B. Si no hay etiología fundamentalmente bacteriana. y en el caso de abscesos o tromboflebitis está tanto la que tiene mayor interés en ser diagnosticada correc- indicado el tratamiento quirúrgico. Fusobacterium y Peptostreptococcus spp. con desviación a la izquierda.) y aparecen en forma de propone un tratamiento con corticoides orales (0. 2007. La RS fúngica alérgica se amigdalares. son los estrep- que afecta a los folículos linfoides. Nos centraremos en las infecciones agudas. claritromicina 500 y crónicas. administrarán antibióticos intravenosos (ingreso hospitala- rio) como ceftriaxona o cefotaxima. etc. En caso de fracaso del tratamiento. de etiología predominantemente En la RS crónica leve sin pólipos nasales el tratamiento vírica.qxp 12/11/07 13:07 Página 5870 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA como los bacilos gramnegativos anaerobios. En la palpación cervical encontramos adenopa- trata mediante cirugía endoscópica nasosinusal. rinovirus y coxsackie A1. tías laterocevicales dolorosas y en el hemograma leucocitosis cuente la recurrencia. parainfluenza. al contrario que la inflamación de las amígdalas palatinas. que es muy frecuente tanto en niños como en adultos14. Clínicamente podemos hacer un diagnóstico de ción el abordaje endonasal13. das eritematosas (“rojas”). Si no se obtiene mejoría tras 5 días Faringoamigdalitis agudas inespecíficas de tratamiento hay que reconsiderar el caso y tomar mues. fiebre elevada (superior a 38. hallar. ni leucocitosis en el hemograma. tococos beta-hemolíticos del grupo C y G. c) telitromici- na 800 mg cada 24 horas. rino e hipofaringe. Cuando los síntomas de la RS aguda son leves o modera. b) levofloxacino 500 mg cada 24 Clasificación y valoración semiológica horas o moxifloxacino 400 mg cada 24 horas. po de tratamiento. Si la RS crónica terias. amigdalitis pultácea o angina folicular aguda. La adenoiditis (rinofa- flora predominantemente aislada en la sinusitis crónica. tamiento quirúrgico. aunque en mucha menor frecuencia. de se basa en corticoterapia tópica y lavados nasales. Suelen presentarse miento fundamental son los corticoides tópicos nasales.9(91):5867-5875 . febrícula. aunque tomas aumentan. El tratamiento se com. o ser amigdalitis eritemato-supurativas (“blancas”). seguidos del virus de Epstein-Barr (VEB). Se caracteriza por el enrojecimiento de la por la posibilidad de realizar una cirugía endoscópica nasosi. La amigdalitis lingual es infrecuente. odinofagia. mucosa y tejidos subya. agentes más frecuentemente asociados son los adenovirus. vasoconstrictores nasales. d) azitromicina 500 mg cada 24 ho. incluidos los folículos linfoides de su pared pos- nusal.04 ACT 91 (5867-875). Supone el 80% meses. Pero hay que seña- mejoría tras 3 meses de tratamiento se recomienda la admi. si existe asma. tamente. aunque con La faringoamigdalitis (FA) es un proceso inflamatorio difuso menor frecuencia e índice de complicaciones. recomienda aplicar una corticoterapia tópica y tratamiento con antibióticos vía oral: a) amoxicilina-ácido clavulánico 875-125 mg cada 8 horas. ca. Desde el punto de vista clínico clasificamos las FA en agudas ras. que se debe eva. sin adenopatías laterocervica- En la RS crónica leve o moderada con pólipos el trata. Si no hay respuesta al trata. Si pasados 5 días los sín. pero acompañadas de los síntomas típicos de las viriasis (mialgias. ringe) es una afección predominantemente pediátrica. constituyen la centes de la oro. anosmia y obstrucción nasal importante se cefalea. tanto por su frecuencia (produce en- tre el 31-54% de las FA en niños de 6 a 15 años y entre el 10-20% de las FA de adultos jóvenes. tos. orofaringe. siendo de primera elec. Pudiendo también ser específicas o inespecíficas. más importante en cuanto a consecuencias clínicas. recomendándose en el caso de la amoxi- cilina-clavulánico 14 días. lar que ambas formas clínicas pueden deberse a virus o a bac- nistración de macrólidos durante 3 meses7. También podemos eventualmente cirugía endoscópica7. co de disfagia. Pueden ser faringitis catarrales agu- tras de secreciones endonasales para cultivo. mg cada 24 horas9. manas. Son las más frecuentes.5ºC) vención quirúrgica rápida y amplia. sien. sin pólipos es moderada o grave de entrada se combinan la- vados nasales. siendo fre. así como un tratamiento e hiperemia faríngea con exudado blanco-grisáceo en criptas intravenoso con anfotericina B. siendo una causa muy Faringoamigdalitis infrecuente tanto en menores de 6 años como en mayores de 50) como por las complicaciones no supurativas que es capaz Introducción de producir (fiebre reumática y glomerulonefritis aguda di- fusa)1.

ETS: enfermedades de transmisión sexual. sexualmente VEB Adolescencia Mononucleosis activos y promiscuos14. S. Se trata de la faringitis produ.9(91):5867-5875 5871 . Influenza A y B Eritema faríngeo ta en colectivos de inmigrantes. Las lesiones desapare- cen espontáneamente en 4-5 días. Es dolorosa pero no se acom- observamos vesículas y úlceras de aproximadamente 2 mm de paña de fiebre. analgésicos y antiinflamatorios. Rinovirus > 30 años Verano Tos/rinorrea dos. Fuente: Robertson KA17. pyogenes 3-15 años Invierno. nea veremos linfocitosis (a expensas de linfocitos T) y mo- nocitosis. tratamiento sintomático: abundante hidratación. por lo que observa un exudado blanquecino en sábana que cubre ambas es recomendable. más específicas que la clásica prueba de Paul-Bunell (demostración de anticuerpos heterófilos IgM En cualquiera de las formas de FA aguda es fundamental el positivos)14. Los objetivos fundamentales para la instauración del trata- tibioterapias prolongadas o radio-quimioterapia. estableciendo con cer- do por Herpes zoster. con intensa hiperemia del resto de la orofaringe. Éste es el único tratamiento que deben Candidiasis orofaríngea (FA micótica). también cursa con fiebre. diphteriae Niños Epidemia A. etc. y mediante test ringitis producidas por virus. es típica de la infancia y de los meses de verano. Producida por los vi. gonorrhoeae Adultos Indiferente Sexualmente activos ETS manifestaciones locales. diámetro rodeadas de un halo rojizo. orienta el tratamiento para con- seguir erradicar el germen y prevenir las complicaciones. próxima al 95% para la detección del EGA. por la existencia de falsos negativos. incluyendo el hemograma son mayores y afectan a toda la cavidad oral y orofaringe. Hay que tener en cuenta de etiología bacteriana)14. frecuencia en enfermos inmunodeprimidos. firmación mediante cultivo. puede llevar a cabo mediante cultivo. Coxsackie A Niños Herpangina terés práctico las siguientes: Herpes simple Niños Estomatitis No descartar. sobre todo en niños. sometidos a an. con una sensibilidad cida por el VEB y cursa de manera distinta al resto de las fa. látex.000 por µl con neutrofilia en caso resuelve en cuestión de 10-15 días. Las pruebas indirectas (ASLO) adenopatías cervicales que suelen incluir cadenas posteriores no tienen valor diagnóstico y su utilidad se reduce al segui- y hepatoesplenomegalia en ocasiones. Actitudes diagnósticas Gingivoestomatitis herpética. En la fórmula sanguí.) que detecta joven que produce un síndrome constitucional intenso con en 5-10 minutos la existencia del antígeno de EGA con una fiebre elevada y gran odinofagia. El diagnóstico de presunción se basa en criterios clínicos y rosas. la con- amígdalas. Corynebacterium diphte- riae. Etiología Edad Estación Contactos Asociación rias anaerobias1. Alta prevalencia de infecciones de primavera caso intrafamliar en la comunidad Faringoamigdalitis específicas Otras bacterias Son enfermedades sistémicas con N. gonorrhoeae o la sífilis faríngea son guarderías. que un cuadro de características similares puede ser produci. FA exudativa por Neisseriae Adenovirus < 5 años Invierno Brotes en colegios. La observación en el frotis de linfocitos atípicos junto con la demostración de anticuerpos anti VEB son Manejo terapéutico empírico pruebas diagnósticas. Se observa miento antibiótico en la FA estreptocócica son acortar el curso un exudado mucoide blanquecino en amígdalas y cavidad clínico de la enfermedad. teza la causa de la infección. odinofagia y lesiones ulce. En pilares amigdalinos y velo del paladar rojecida y levemente ulcerada. quimioluminiscencia. cuarteles y otras instituciones casos que prácticamente han desa. miento de la amigdalitis recurrente14.qxp 12/11/07 13:07 Página 5871 SÍNDROMES INFECCIOSOS DE ORIGEN OTORRINOLARINGOLÓGICO pneumoniae. Neisseria gonorrhoeae y bacte. ni adenitis. angina fusoespirilar de Paul- C. 2007. En la exploración física se especificidad del 95% y una sensibilidad del 85%. VEB: virus de Epstein-Barr. haemolyticum Raro diftérica por Corynebacterium diph- M.04 ACT 91 (5867-875). Coronavirus Conjuntivitis pacientes desnutridos. inicio Contacto cercano. Producida por virus Herpes simple. pero se presentará de forma unilateral. Se Mononucleosis infecciosa. aunque deben tenerse en cuen. Es un cuadro típico del adulto rápido (ELISA. Se da con mayor recibir los casos de etiología vírica. Herpangina. erradicar el EGA Medicine. rus Coxsackie A y Echo. Se (leucocitosis mayor de 12. Citomegalovirus Mononucleosis Actualmente tienen mayor in. pneumoniae Adolescencia Bronquitis teriae. la posibilidad de sobreinfección bacteriana. La confirmación del diagnóstico. pneumophila Adultos Neumonía Vincent por Fusobacterium necrop- Viral horum. TABLA 2 Criterios epidemiológicos a considerar en el diagnóstico presuntivo de la faringoamigdalitis aguda molyticum. La angina C. cerradas Exantema parecido de los países industrializa. Arcanobacterium hae. pero se diferencia de la herpangina en que las úlceras epidemiológicos (tablas 2 y 3). Cursa con una intensa odinofagia y disfagia acompañada de oral que se desprende fácilmente y deja ver una mucosa en- fiebre alta (40º C). evitar el contagio.

en infecciones por VSH o Coxsackie No Laringitis Leucocitosis No habitual o leucopenia Sí. especialmente en niños dos mínimamente aceptables. desviación izquierda Linfocitosis Habitual No Clasificación Linfocitos atípicos Sí.14-18. coloca de manera característica en posición erecta. clindamicina. fracaso terapéutico con la penicilina. Staphilococcus aureus.15. tos el tratamiento consiste o bien en la administración de una dosis única de 1. Dolor de garganta No/sí leve Sí. sin Diarrea Sí No embargo. gresiva. edad del paciente. ya que tienen un mayor espectro y un coste más elevado1. El niño se La amigdalectomía está indicada en casos de amigdalitis reci. hay que tener en cuenta el au. blanda y dolorosa en ángulo cultivo faríngeo positivo para EGA.14-20. cada caso debe ser eva- Exantema cutáneo Sí Sí. de instauración brusca y rápidamente pro- a las penicilinas. y se mático no necesita tratamiento. Cursa con fiebre alta. la vacunación sistemática.5º C durante al menos 1 año. Laringitis del niño rante 10 días. sin embargo. presentan una eficacia que el menor tamaño de la vía aérea propicia la obstrucción semejante a la de la penicilina. Streptococcus pyo- do clavulánico o cefradroxilo. linfa- Petequias en paladar No Sí. especialmente en niños nos. por lo que se considera una buena Haemophilus influenzae tipo b (Hib). mononucleosis VEB No ASLO No Sí. amoxicilina-áci. Las penicilinas orales de amplio espectro. como ya hemos mencionado. babeo y estridor inspiratorio.16. se puede considerar el uso de cefalosporinas orales (cefadroxilo. genes. Indicaciones de amigdalectomía voz gangosa. Pasteurella multocida. El agente causal en más del 90% de los casos es el frente a cepas resistentes. que deben cumplir los siguientes requisitos para ser mente inclinado hacia delante para facilitar la apertura de la 5872 Medicine. En el adulto distinguimos la laringi- El antibiótico de elección es la penicilina1. dolor de garganta. no deben sustituir a la peniclina.200. escarlatiniforme luado de manera individual21. amarillento. Como alternativa. VHS: virus herpes simple. y Haemophilus paraphrophilu. pultáceo. que son actualmente muy infrecuentes debido a supuradas (adenitis y absceso periamigdalar)1. moderado a intenso cada episodio debe cumplir. En adul. en casos recurrentes. El estado de portador asinto. Son más frecuentes y más graves en este grupo de edad. uno de los siguientes criterios: Dolor abdominal No Sí exudado purulento sobre las amíg- Exudado amigdalar en placas Sí. tis vírica. al me- Cefalea No o discreta Sí. aspecto tóxico. La inclusión de la vacu- alternativa en pacientes mayores de 12 años tanto alérgicos a na anti-Hib ha disminuido notablemente la incidencia de epi- penicilinas como en aquellos con episodios recurrentes1. 2007.000 UI de penicilina G benzatina o bien penicilina V vía oral en dosis de 500 mg cada 12 horas du. la laringitis aguda o crup viral. cefixima y cefpro. escaso.23 pasando a ser una enfermedad más utiliza también. Tos Sí No Conjuntivitis Sí No Rinorrea Sí No Vesículas o úlceras en orofaringe Sí. todo ello. Es la inflamación de la epiglotis y estruc- crólidos son el tratamiento alternativo en pacientes alérgicos turas adyacentes. Streptococcus pneumoniae. no discriminativo Sí. en caso de por edema. no discriminativo dalas. mandibular Estos criterios son los denomina- Náuseas y vómitos No Sí. sin embargo. En niños menores de 27 kg. 3 episodios al año en los últi- Comienzo súbito No. fiebre superior a 38º C.9(91):5867-5875 . gradual Sí mos 3 años o síntomas persistentes Fiebre Poco elevada Elevada > 38.qxp 12/11/07 13:07 Página 5872 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA TABLA 3 consideradas como tales: 7 o más Criterios clínicos y analíticos a considerar en el diagnóstico de presunción de faringoamigdalitis aguda episodios de FA aguda en un año. la larin- para prevenir la aparición de fiebre reumática (no impide la gotraqueitis aguda y otras laringitis como las de la difteria y la aparición de glomerulonefritis) y prevenir las complicaciones tos ferina. Otros posibles agentes implicados son metronidazol o a rifampicina. se administra la mitad de la dosis. ya como la ampicilina o la amoxicilina. sugestivo denopatías cervicales anteriores o Linfadenopatía cervical anterior Sí Sí. ligera- divantes. penicilina asociada a frecuente en adultos. Se glotitis en niños1. La telitromicina presenta una buena actividad tiempo. Las laringitis del niño incluyen la epiglotitis aguda. Epiglotitis aguda.04 ACT 91 (5867-875). ASLO: anticuerpos anti-estreptolosina O. la supraglotitis y las laringitis crónicas infecciosas. 5 Faringoamigdalitis Vírica Estreptocócica episodios al año en los últimos 2 Datos clínicos y analítis (S. tarda en elevarse Las diferenciamos en función de la Fuente: Robertson KA17. han documentado casos en los que los agentes causales han sido virus o levaduras. que puede causar la muerte por obstrucción comple- mento de las resistencias en los últimos años en nuestro país ta de vía aérea si no se aplica el tratamiento adecuado a (25-30%)14. pyogenes) años. de instauración brusca. VEB: virus de Epstein-Barr. Valoración semiológica dozilo). Los ma.22. Además.

en general de for- nóstica mediante fibroscopia debe realizarse en medio hospi. H. que corresponde a la epiglotis edematosa. siendo el más frecuentemente implicado el virus parainfluenza 1. o la viscosidad de las secreciones. que se pueden tomar muestras para cultivo. pero si se realiza en proyección anteroposterior Se trata generalmente de un cuadro autolimitado que se puede mostrar una imagen en “punta de lápiz” por estre. 3. La radiografía se realiza en Laringitis vírica del adulto y supraglotitis. el pri- mero por la caída de la epiglotis hacia el vestíbulo laríngeo. en Medicine. aztreonam asociado a vancomicina en pacientes alérgicos a miento nocturno con agitación. donde. el Laringotraqueitis aguda. tos perruna y Manejo terapéutico empírico estridor inspiratorio (es la causa más frecuente de estridor en En el caso de la epiglotitis. disfonía.22. tos seca y disfonía. También se han documenta. si es necesario. rinovirus o Micoplasma pneumoniae1. El paciente presenta un estado de mayor El tratamiento de la laringotraqueitis aguda se basa en la toxicidad que en el crup viral y expectora secreciones espesas antibioterapia y en las aspiraciones de las secreciones traquea- y purulentas. motivados por edema de la mucosa y la submucosa de rea. sífilis y la lepra pueden afectar la laringe.23. puede asegurarse la vía aérea mediante intubación orotraqueal. virus respiratorio sin. Es característico el empeora.9(91):5867-5875 5873 . El tratamiento de crup viral de basa en la hidratación.22. au. Aparece tras un período prodrómico de catarro de las vías altas. El paciente debe estar bajo observación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) dada la posible nece- Actitudes diagnósticas sidad de una intubación orotraqueal. La tuberculosis. adenovirus. rainfluenza 1 y 3. Es un cuadro benigno de corta dura- ción (de horas a días) que afecta so- bre todo a niños menores de 2 años. Obstrucción de la vía aérea por epiglotitis aguda. ma crónica. La laringotraqueitis aguda se diagnostica por la clínica y guido por el tipo 3 y el tipo 2. aun. gias. ya que ambos procesos favorecen la obstrucción de la vía aérea. que si se suma a un intenso los beta-lactámicos15.16. Está producido predomi- nantemente por virus. se presenta generalmente en in- vierno.23. talario. Los agentes etiológicos más frecuentes son el S. El tratamiento debe mantenerse llanto puede llegar a producir hipoxemia e hipercapnia. por lo que a veces es difícil de diferenciar macológicas (corticoides y adrenalina) pueden beneficiar a de éste. influenza A y B. con fiebre no muy elevada. en la que se ob- servará. influenzae. influenzae1. adenovirus. El hemograma es normal y la radiografía no es im. La confirmación diag. co- tis.23. junto con un aumento en la cantidad y ra generación vía intravenosa (cefotaxima o ceftriaxona). pneumoniae. y que Fig. demostrada hasta el momento. y el se- gundo porque puede desencadenar un espasmo laríngeo (fig. reus y H. la los pacientes clínicamente estables. 2007.04 ACT 91 (5867-875). rinovirus. niño.22. Es la sobreinfección bacteriana reposo vocal y la humidificación del ambiente. Se desaconseja la colocación del paciente en decú- bito supino y el examen con palito depresor o espejillo laríngeo.qxp 12/11/07 13:07 Página 5873 SÍNDROMES INFECCIOSOS DE ORIGEN OTORRINOLARINGOLÓGICO vía aérea superior. Crup viral o laringitis aguda. aunque puede observarse en pacientes de todas las edades. mial- chamiento de la zona subglótica. les frecuentes. El diagnóstico es básicamente clínico y se puede confirmar mediante una radiografía lateral de cuello. por laringoscopia. pero actualmente son infrecuentes. lo primero es asegurar la vía aé- niños). 3). Tras la resolución del cuadro. El antibiótico de elección es una cefalosporina de terce- la porción subglótica. de las citial. La efectividad de la corticoterapia no ha sido que no es lo habitual. en el caso de la epiglotitis aguda. el “signo del dedo Laringitis del adulto de guante”. Medidas far- de un crup vírico. respe- tándose estructuras subglóticas. en la que se observa una pared traqueal in- do casos producidos por Influenza A. flamada cubierta de secreciones purulentas y espesas. se. del mismo modo que comentamos en la epiglotitis del ronavirus y puede sobreinfectarse por bacterias como: S.15. algunos pacientes15. consiste en un síndrome viral generalizado con fiebre. Valoración semiológica El diagnóstico del crup viral se basa en la clínica y hay que ser cauteloso con la exploración con palito depresor o Laringitis vírica del adulto. Está producida por virus: pa- espejillo laríngeo por el riesgo de producir espasmo de glo. de 7-10 días. prescindible.16.

tiraje moderado-grave.m en dosis única + L-adrenalina nebulizada 3-5 ml (1:1. v.: intramuscular. lidad es la TC cervical. cuando está causado por estreptococos. influenzae16.3-0. y otro hidratación abundante.6 mg/kg v. voz gangosa. 4. Se suele desarrollar secundariamente a una de guante”. Valoración diagnóstico terapéutica del paciente con laringitis aguda.30 mg v. 0.22.m en dosis única o i. o i.o. bajo nivel de conciencia.m. sin trabajo respiratorio. y cultivos o hemocultivos positivos para H. 4). humidificación +/.6 mg/kg v. disfagia. 2007. Sat O2 > 95% taquipnea grave. antitusígenos y expectorantes. buena ventilación taquipnea. hi- La fibroscopia laríngea o la laringoscopia indirecta. i. praglotis edematosa e hiperémica en caso de supraglotitis.o Dexametaxona 0.000) +/.04 ACT 91 (5867-875). Una complicación poco frecuente de frecuente que suele afectar a varones de entre 40 y 50 años este proceso. Estridor en reposo. En ambos puede haber fiebre. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. Medidas habituales Estabilizar y derivar. En la placa lateral cervical se observará el signo de “dedo Supraglotitis. El tratamiento de la supraglotitis consiste en cefalospori- nas de tercera generación por vía intravenosa (cefotaxima. tiraje leve. añadir salbutamol inhalado Medidas habituales: analgesia. influenzae.m.budesonida nebulizada (simultáneamente con la adrenalina) Mejoría Mejoría Sin mejoría Mejoría Breve observación Sin mejoría L-adrenalina nebulizada y derivar Alta Mejoría Observación 3-4 horas Sin mejoría Mantener en observación Intubación Valorar ingreso hospitalario Ingreso en UCI Fig. abstención tabáquica. uno caracterizado Manejo terapéutico por un curso fulminante con compromiso respiratorio agudo El tratamiento de la laringitis vírica consiste en reposo vocal.9(91):5867-5875 .o o i. permite observar una drenaje quirúrgico del mismo15. disnea con tiraje y dicados en caso de sobreinfección bacteriana.15-0. Es una patología in.qxp 12/11/07 13:07 Página 5874 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA Laringitis aguda Valoración clínica: evitar maniobras que aumenten la agitación del niño Leve Moderada Grave Tos. la tos puede persistir durante intensa hiperemia laríngea en las laringitis víricas y una su- más tiempo. Actitud diagnóstica ceftriaxona) y corticoterapia. es el sin predilección estacional. en caso dratación y analgesia. además de humidificación.23 (fig.16. Los antibióticos sólo están in- dolor de garganta.dexametasona. 5874 Medicine. del cuadro en el adulto es el EGA seguido del H. Fuente: Bloock SL2. En ese caso. sin tiraje. Sat O2 < 94% En asmáticos puede haber además broncoespasmos. El agente causal más frecuente absceso en la cara lingual de la epiglotis. estridor inspiratorio. + dexametasona 0. estridor con el llanto. Existen dos modos de presentación. En caso de absceso debe asociarse el de no haber compromiso respiratorio. con un curso más benigno.budesonida nebulizada en 2 ml SF +/. cianosis. humidificación.: vía oral. aspecto tóxico. Estridor en reposo.o. aunque la prueba complementaria de mayor uti- RS purulenta o a una traqueobronquitis. aproximadamente una semana.

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