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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento
de la rinitis
J. Guerrero Ríos
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
El término “rinitis” significa inflamación de la mucosa nasal, TABLA 1
pero para su diagnóstico no se examinan los marcadores Clasificación de las rinitis
inflamatorios, sino que se consideran sus síntomas clínicos; Alérgica Atrófica
hablamos pues de rinitis ante un trastorno caracterizado Infecciosa: vírica, bacteriana Irritativa
por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: Ocupacional no alérgica NARES: no alérgica eosinofílica
estornudos, prurito, rinorrea y congestión nasal. Medicamentosa Por reflujo gastroesofágico
Si nos fijamos en el tiempo de evolución distinguimos entre Inducida por fármacos Tabáquica
rinitis aguda o vírica y rinitis crónica relacionada con Hormonales Del anciano
distintos factores: rinitis alérgica, otras infecciones, Emocionales Idiopática
inducida por fármacos, ocupacional, medicamentosa,
hormonal, eosinofílica no alérgica, etc. (tabla 1).
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Rinitis alérgica TABLA 2
Clasificación de la rinitis alérgica del documento ARIA (Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma)
Son cuadros que cursan con síntomas nasales de hiper-
Intermitente síntomas presentes:
sensibilidad, como prurito, estornudos, rinorrea acuosa o Cuatro días a la semana o menos
hidrorrea y obstrucción1 (fig. 1). Están mediados por el sis- O cuatro semanas como máximo
tema inmunitario y los anticuerpos implicados son del tipo Persistente síntomas presentes:
inmunoglobulina E (IgE). Más de cuatro días a la semana
El primer paso para su diagnóstico es una correcta histo- Y más de cuatro semanas
ria clínica para evaluar la sintomatología, la gravedad y la du- Leve o que no cursa con ninguna de las características:
ración del problema. Alteraciones del sueño
El documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Interferencia con las actividades diarias, lúdicas y/o deportivas
Asthma) publicado en el 2001 expone una nueva clasificación Interferencia con el trabajo o con la escuela
de rinitis alérgica2 en función de su duración (intermitente Síntomas molestos
y persistente) y de su gravedad (leve o moderada-grave) Moderada-grave que están presentes una o más de las siguientes:
(tabla 2). Alteraciones del sueño
En la anamnesis no deben faltar los antecedentes fami- Interferencia con las actividades diarias, lúdicas y/o deportivas
liares de atopia, los factores desencadenantes y las enferme- Interferencia con el trabajo o con la escuela
dades asociadas. El asma y la rinitis suelen coexistir, se ob- Síntomas molestos

serva una clínica de asma en un 20-40% de los pacientes
afectos de rinitis alérgica. Hay múltiples estudios que de-
muestran una estrecha interacción entre el tracto respirato- determinación de anticuerpos específicos del tipo IgE (RAST).
rio superior y el inferior. El Prick test es el método más utilizado; se realiza una pun-
El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en la práctica ción epidérmica, sin rebasar la barrera dérmica, en donde
de pruebas epicutáneas o en la determinación de la IgE es- habremos depositado previamente una gota con solución
pecífica en suero. La sensibilización a los alergenos se de- antigénica. Cuando el antígeno (Ag) se introduce en un indi-
muestra mediante las pruebas epicutáneas o Prick test o la viduo previamente sensibilizado, las IgE al unirse al Ag pro-

Medicine. 2007;9(91):5895-5899 5895

9(91):5895-5899 . Tratamiento secuencial en la rinitis alérgica en el adulto.qxp 12/11/07 13:18 Página 5896 Diagnóstico de rinitis alérgica Obstrucción. estornudos. 5896 Medicine. picor. hidrorrea Prick test + Evitación de alergenos Síntomas intermitentes Síntomas persistentes Leve Moderada/grave Leve Moderada/grave (En orden de preferencia) (En orden de preferencia) Corticoide nasal Anti H1 oral Anti H1 oral o o Anti H1 nasal Anti H1 nasal Revisión en 2-4 semanas y/o y/o VC nasal (< 10 días) VC nasal (< 10 días) o Corticoide nasal Mejoría Fracaso o Cromonas (uso limitado) Tratamiento 1 mes Revisión del con reducción gradual diagnóstico. 1. 2007.09 PROT91 (5895-899). VC: vasoconstrictor. Revisión en 2-4 semanas de las dosis búsqueda de infecciones u otras causas Mejoría Fracaso ↑ Dosis corticoide nasal Mantener 1 mes Incremento Bromuro Hidrorrea gradual de las dosis ipratropio Prurito/ Anti H1 estornudos Corticoides orales pauta corta Obstrucción Fracaso Fracaso o uso prolongado de fármacos sintomáticos: Inmunoterapia Derivación quirúrgica PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig.

etc. atenolol. tipo oxi ciadas a una medicación continua. amitriptilina. de vasoconstrictores tópicos. descongestivos tópicos. hidrorrea profusa. Inhibidores de la enzima convertidora de la angioten- Rinitis infecciosa sina (benazepril. También se observa una atrofia nasal en las mujeres posmenopáusicas. autolimitado y de. y sus síntomas desaparecen con el parto. y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE).09 PROT91 (5895-899). clordiazepóxido. thioridazina. cansancio y anorexia. la hidrorrea y la irritación conjuntival. etc. Se define como hiperreactividad nasal. con aumentos y reducciones graduales de La terapia consiste en la retirada del vasoconstrictor y la las dosis. pindo- Se trata del resfriado común o infección vírica aguda del trac. antihistamínicos. anticonceptivos orales. lol.5. Si el síntoma predominante es la hidrorrea se puede re- currir a los anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio de aplicación intranasal. no y ocular. que de. el embarazo. propranolol. Inicialmente los vasoconstric- tina existen en presentación intranasal y están recomendadas tores nasales se basaban en la efedrina y derivados que pro- en las afectaciones leves y limitadas a un solo órgano o aso.). terminan la reacción inmediata que es la que produce los cambios cutáneos que medimos en esta prueba3.) e inmunosupresores (ciclosporina.9(91):5895-5899 5897 . como el cloro. Rinitis medicamentosa encefálica en menor proporción. Se han identificado más de 250 diferentes productos cas (ARIA). Si no hay respuesta se puede asociar una pauta cor. psicotropos saparece en una o dos semanas sin un tratamiento específico. mentol. palati. La azelastina y la levocabas. ácido my- rinovirus. el prurito nasal. La mayoría de los agentes productores de Las estrategias terapéuticas pasan por unas guías de trata. Se producen cambios en la nariz durante el ciclo menstrual. Rinitis no alérgica eosinofílica: NARES Rinitis no alérgicas no infecciosas Son pacientes con sintomatología persistente de estornudos en salvas. Son poco efecto rebote y tolerancia inducida o agravada por el abuso eficaces en la obstrucción nasal. congestión nasal. blo- queadores beta (intraoculares. Los agentes causales más frecuentemente implicados son el alprazolam.qxp 12/11/07 13:18 Página 5897 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RINITIS vocan degranulación de los mastocitos. cefalea. alguno 25% o más de eosinófilos con un Prick test normal y ausen- Medicine. Actúan reduciendo el nú- mero e intensidad de los estornudos. hidralazina. sensación distérmica. captopril. tienen una mayor rapidez de acción y atraviesan la barrera hemato. o xilometazolina. Los actuales. ducían un efecto rebote con frecuencia. En la citología nasal se observa un infecciosa existe un número importante de procesos. etc. Rinitis ocupacional no alérgica Tratamiento Está producida por agentes transportados por el aire en el lugar de trabajo.). etc. el hipotiroidismo y la acromegalia. antihipertensivos (guanfacina. obstrucción nasal y picor de la Cuando en una rinitis hemos descartado la causa alérgica y la mucosa nasofaríngea. mal definido y otros de etiología y patofisiología parcial- tienen múltiples mediadores. tos. este tipo de rinitis son compuestos de bajo peso molecu- miento que actualmente están basadas en evidencias científi. 2). alprenolol. coides intranasales. En el lactante Rinitis hormonal puede asociarse fiebre. desarrollan rinitis medicamentosas más ra- En la rinitis persistente grave están indicados los corti. fentolamina). ramente y con un uso superior a los 10 días. El primer paso será evi. (clorpromazina. Ver infecciones rinosinusales en otro artículo de esta mono- grafía.). reserpina. dolor de garganta. nalapril. Es un cuadro leve. cuyos gránulos con. el coronavirus y el virus respiratorio sincitial. guanetidina) Rinitis vírica antagonistas alfa adrenérgicos (prazosin. El tratamiento medicamentoso se basa en antihistamíni- cos de segunda generación. inflamación mucosa. Se recomienda una secuencia de actuaciones en químicos. Rinitis inducida por fármacos Una gama amplia de medicamentos pueden producir síntomas nasales. suspensión. El cofenólico). mialgias. lar. Algunos compuestos. metildopa. El tratamiento es sintomático (analgé- sicos. dolor sinusal. puestos. pueden indu- función de la afectación y gravedad. cir rinitis irritativa en un 30-50% de los trabajadores ex- tar los alergenos siempre que sea posible. ya que son más potentes. diagnóstico lo haremos por la clínica de rinorrea. Rinitis bacteriana En el embarazo la rinitis va paralela al nivel de estrógenos en sangre. sustitución por un corticoide tópico para paliar el proceso de ta con corticoides por vía oral4. ácido acetilsalicílico to respiratorio superior. mente desconocida6 (fig. 2007. entre ellos histamina.

El tratamiento se basa en medicamentos sintomáticos. etc. nasal persistente. Batería diagnóstica en la rinitis: fección. prueba de provocación nasal.qxp 12/11/07 13:18 Página 5898 Diagnóstico y tratamiento de rinitis no alérgica no infecciosa Citología nasal: Endoscopia nasal > 20% eosinófilos NARES Alteración estructural Poliposis Tumores Corticoide nasal Sin hallazgos Estudio función mucociliar: Idiopática Aclaramiento. 5898 Medicine. IgE sérica específica. putarizada. Historia clínica. y/o estornudos hablaremos de ri. de tópico para la obstrucción y en los casos resistentes ciru- gía sobre los cornetes inferiores (criocirugía. Citología nasal. endoscopia nasal. cia de elevación tanto de la IgE específica como de la total. anteriormente se conocía 5.09 PROT91 (5895-899). rinorrea. frac- tura externa. balance entre el sistema nervioso simpático y parasimpático 4. Pruebas alérgicas: Prick test. in. nitis idiopática. etc. 3. Rinoscopia anterior. Se han barajado múltiples etiologías. Diagnóstico y tratamiento en la rinitis no alérgica no infecciosa. obstrucción estornudos Discinesia ciliar primaria (síndrome de Kartagener) nasal Fibrosis quística Anti H1 Bromuro Anti H1 Corticoide nasal ipratropio Fracaso tratamiento médico Valorar cirugía del cornete inferior PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. corticoi- ca intranasal. 2007. enfermedades sisté- micas. 2. NARES: rinitis no alérgica eosinofílica. antihistamínicos para picor. lesión estructural poliposis. movimiento Microscopía electrónica Test de la sacarina Predominio Hidrorrea Prurito.). con predominio de este último. resonancia magnética.) y el paciente sigue manifestando una congestión 1. 2. tomografía com- esta entidad como rinitis vasomotora. estornudos e hidrorrea. entre otras un dis. Estos pacientes responden bien a la terapia corticoidea tópi. Prueba de imagen: radiografía simple. Rinitis idiopática Cuando se han excluido todas las causas posibles (alergia.9(91):5895-5899 . diatermia.

2005. S L. Determinación de óxido nítrico. • Rijswijk JB. Clement P. ✔ 5.60: 471-1481. Allergy and Asthma Proc. Estudio de olfacción. microscopía electrónica. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología ✔ 1. Montserrat JR. ✔ 3. Meltzer EO. •• Fokkens W. 2002. movimiento ciliar. Holms- trom M. Fokkens WJ. rinosinusitis y poliposis nasal. Acta Otorrinolaringol Esp. Who should treat patients with seasonal allergic rhinitis? Allergy.57:469-71.27:9-11. ✔ 4. Fokkens WJ. 2005. Blom HM. 9.qxp 12/11/07 13:18 Página 5899 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RINITIS 6. et al. 2005. Ediciones Médicas. Rinitis. Función mucociliar: aclaramiento. 7. Allergic rhinitis: managing the adult spectrum. the on- going quest. Permeabilidad nasal: rinomanometría. Idiopathic rhinitis. Declaración Europea de Consenso sobre rinosinusi- tis y poliposis nasal.9(91):5895-5899 5899 . ✔ 2.56 Supl2:1. 2006. Bachert C. rinometría acús- tica. 2006.27:2-8. •• Mullol J. Allergy Asth- ma Proc. Lund V. Slavin RG. Medicine. ✔ 6. Vol II.09 PROT91 (5895-899). cap. 2007. 30-3. 8. Allergy. Allergic rhinitis: managing the pediatric spectrum. Hellins P.