A.

Segura

Monogrfico sobre uvetis

Annals dOftalmologia 2004;12(5):276-283

Sndromes de puntos blancos

Introduccin
Los sndromes de puntos blancos (SPB) son un grupo de trastornos cuya caracterstica principal es la presencia de lesiones inflamatorias blanco-amarillentas situadas en la retina externa, epitelio pigmentario de la retina (EPR) y coroides. El motivo de que se agrupen es que se cree que, al menos algunos de ellos, representan en realidad el amplio espectro de manifestaciones de una sola enfermedad y que la lesin histopatolgica subyacente es un microgranuloma. La etiologa de los SPB no se conoce. Frecuentemente se sugiere la causa infecciosa como la ms probable, pero no disponemos de ningn dato que confirme esta sospecha. Los SPB tienen una incidencia muy baja y por tanto es difcil hacer estudios para valorar y comparar tratamientos, detallar la historia natural de la enfermedad e investigar su etiologa. Dentro de los SPB se incluyen: la epiteliopata pigmentaria placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA), el sndrome de mltiples puntos blancos evanescentes (SMPBE), la coroidopata punteada interna (CPI), el sndrome del aumento agudo de la mancha ciega, la epitelitis pigmentaria retiniana aguda (EPRA), la retinopata externa oculta zonal aguda (REOZA), ms conocida por el acrnimo ingls AZOOR (acute zonal occult outer retinopathy). Hay
Diagnstico diferencial Coroiditis multifocal Birdshot Simpatica Vogt-Koyanga-Harada Neuroretinitis subaguda difusa unilateral (DUSN) Sndrome Histo Sarcoidosis Linforma Coroiditis serpinginosa Enfermedades de causa infecciosa Tabla 1.

muchos otros trastornos que cursan con manchas blancas profundas que, si bien no se incluyen dentro de este grupo (aunque hay autores que si lo hacen con algunos de ellos), hay que tenerlos en cuenta en el momento de hacer el diagnstico diferencial: la coroiditis multifocal (CM), la fibrosis subretiniana aguda (FSA) la enfermedad de birdshot o coroidopata en perdigonada (CP), la coroidopata serpinginosa (CS), la sarcoidosis, la histoplasmosis, la coroidopata por pneumocystis, la toxoplasmosis, la oftalma simptica, el sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, la sfilis, el linfoma intraocular y la neurorretinitis difusa unilateral subaguda (NDUS) (Tablas 1 y 2). A continuacin se describen las caractersticas ms importantes de los sndromes de puntos blancos y de algunos de los trastornos con los que hay que hacer el diagnstico diferencial.

Epiteliopata pigmentaria placoide multifocal posterior aguda

Manifestaciones clnicas
Se suele manifestar como visin borrosa y/o fotopsias bilaterales de instauracin aguda en un paciente joven (20 a 50 aos). No hay predileccin sexual.

Sndromes descritos Sndrome de los puntos blancos evanescentes (MEWDS) Sndrome del aumento agudo de la mancha ciega (ABSE) Epiteliopata placoide multifocal posterior aguda (APMPPE) Retinopata externa aguda oculta (AZOOR) Coroidopapia puntiforme interna (PIC) Epitelitis aguda del EP (ARPE) Tabla 2.

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Sndromes de puntos blancos

Las lesiones caractersticas son unas placas blancoamarillentas a nivel del EPR, de tamao inferior a 1 dimetro de disco (DD), multifocales, situadas principalmente en el polo posterior (PP) (Figura 38), bilaterales y generalmente acompaadas de una vitretis leve. Estas lesiones suelen desaparecer en una 1 2 semanas dejando una alteracin del EPR de grado variable. A las 3 semanas pueden aparecer otras lesiones ms perifricas. Otros hallazgos ms raros son: papilitis, periflebitis, oclusin de vena central de la retina, neovascularizacin (NV) de disco, desprendimiento de retina (DR) seroso y hemorragia subhialoidea. En la mayora de los casos la EPPMPA no se acompaa de manifestaciones extraoftalmolgicas aunque se ha descrito en la literatura (31 casos) la asociacin con un trastorno potencialmente letal: la vasculitis cerebral

Coriorretinopata en perdigonada o birdshot

Manifestaciones clnicas
Se trata de un trastorno que afecta con ms frecuencia a mujeres blancas en la 5 dcada de la vida y

Figura 38. Lesiones caractersticas del polo posterior Figura 39. Hipofluorescencia precoz de las lesiones Figura 40. Captacin de las lesiones en fases tardas

Exploraciones complementarias
La angiografa fluorescenica (AGF) en la fase aguda del trastorno es muy caracterstica y muestra una hipofluorescencia por bloqueo de las lesiones en tiempos precoces e hiperfluorescencia por tincin en tiempos tardos (Figuras 39 y 40). Este patrn angiogrfico en un paciente con las lesiones tpicas descritas anteriormente es diagnstico de EPPMPA. En la fase crnica de la enfermedad la AGF es menos caracterstica y muestra defectos de transmisin sin fuga.

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Etiologa y patogenia
La etiologa es desconocida. Se ha postulado que se producira una respuesta inmunolgica anmala frente a algn agente infeccioso probablemente vrico pues hasta en un 30% de los casos los pacientes refieren sntomas gripales previos. El patrn angiogrfico sugiere que la isquemia de la coriocapilar, posiblemente debido a vasculitis, podra ser el acontecimiento inicial.

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Tratamiento, evolucin y pronstico

En general no requiere tratamiento. La mayora de pacientes tiene un buen pronstico visual, con una recuperacin espontnea de su agudeza visual (AV) en aproximadamente 1 mes. Sin embargo, en casos de afectacin foveal o asociacin con vasculitis del SNC algunos autores proponen el uso de corticoesteroides sistmicos. En nuestra serie de 10 pacientes la AV no fue superior a 0.5 en 6 ojos de los 20 afectados lo cual da para pensar respecto a su buen pronstico visual. Las recurrencias son excepcionales.

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que se manifiesta con prdida de visin, nictalopia, discromatopsia o escotomas paracentrales bilaterales. Los hallazgos ms caractersticos en el fondo de ojo son unas lesiones amarillentas ovales bastante grandes (a veces DD) con mrgenes no muy bien definidos, situadas profundamente, que parecen irradiar de la cabeza del nervio ptico y en mayor nmero en la retina nasal (Figura 41). Estas lesiones son bilaterales y simtricas. La vitretis es constante aunque moderada y la vasculitis retiniana tpica de las fases precoces de la enfermedad. En la fase crnica destaca la presencia de edema macular qustico (EMQ) en muchos casos, as como atrofia ptica y esclerosis vascular. En cuanto a las lesiones amarillentas pueden desaparecer con el tiempo o evolucionar a la atrofia coriorretiniana. Hemos observado en nuestros pacientes que la vasculitis retiniana y el EMQ puede preceder a las lesiones coroideas tpicas que nos darn el diagnstico (Figura 42).

Exploraciones complementarias
La AGF pone de manifiesto la naturaleza vascular de este trastorno: es caracterstica la tincin tarda de la vasculatura retiniana. Adems muestra el grado de EM, que puede ser qustico o difuso (EMD). Las lesiones profundas no son visibles en la AGF en las fases precoces de la enfermedad pero s en las fase crnica si se ha desarrollado atrofia del EPR que produce un defecto ventana. La angiografa con verde de indocianina (AVI) muestra bloqueo a nivel de las lesiones en tiempos precoces y medios que puede persistir en la fase crnica de la enfermedad. El ERG est alterado en la mayora de los pacientes en las fases tardias.

Etiologa y patogenia
La causa de la coriorretinopata en perdigonada es desconocida, aunque ciertos hallazgos apuntan a que se trata de un trastorno inmunolgico que ocurre en pacientes con una caracterstica gentica determinada: entre el 85 y el 95% segn las series tienen el HLA-A29. La alteracin inmunolgica consiste en el desarrollo por parte de los linfocitos de los pacientes con CP de una respuesta mediada por clulas frente a antgenos retinianos, en concreto el antgeno S. Adems se ha provocado una coriorretinopata en monos inmunizados con dicho antgeno con caractersticas similares a las de la CP .

Figura 41. Lesiones acractersticas de predominio nasal Figura 42. Vasculitis retiniana y EMQ marcadas en la enfermedad de Birdshot

Evolucin y pronstico
No se conoce la historia natural de esta enfermedad. En algunos casos se trata de un trastorno autolimitado y en otros la enfermedad progresa hacia la atrofia ptica, la atenuacin vascular y la atrofia retiniana aun sin actividad inflamatoria.

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Tratamiento
Todava no se ha establecido cul es el mejor plan teraputico para este trastorno. La base del mismo son los corticoesteroides orales y si se prev que sern necesarios durante ms de tres meses es necesario aadir otro frmaco. La ciclosporina y la azatioprina ha sido utilizada con xito por varios autores. En casos de exacerbacin a pesar del tratamiento sistmico o EMQ puede administrarse triamcinolona subtenoniana o intravtrea. El tratamiento solo lo iniciamos cuando existe EMQ vitritis intensa, vasculitis amenazante o perdida visual inferior a 0.6; en muchos casos los pacientes conservan una buena AV sin apenas signos inflamatorios y slo requieren controles peridicos.

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Sndrome de mltiples puntos blancos evanescentes

Manifestaciones clnicas
Afecta principalmente a mujeres jvenes (20 a 45 aos). Los sntomas, de instauracin aguda, consisten en visin borrosa, escotomas temporales o paracentrales, fotopsias o discromatopsia generalmente unilaterales. Las lesiones tpicas son lesiones blancas, pequeas (100-200 m), bien definidas, profundas, mltiples que se distribuyen por el polo posterior y se extienden hacia la periferia media. Acompaando a estas lesiones la mcula aparece con un aspecto granular. Otros hallazgos son una vitretis leve y ocasionalmente envainamiento venular.

coriorretiniana, los pacientes suelen sufrir recurrencias y la etiopatogenia (que se piensa es comn) se desconoce, por esto se incluyen generalmente en un mismo grupo. Hay autores que consideran sin embargo que se trata de entidades totalmente distintas y sin ninguna relacin entre ellas.

Coroiditis multifocal con panuveitis

Manifestaciones clnicas. Este trastorno es muy parecido al sndrome de presunta histoplasmosis ocular pero con la diferencia de que los pacientes presentan vitretis, uvetis anterior y las lesiones coroideas son activas. stas miden entre 50 y 100 m, son ovales o redondeadas blancoamarillentas, profundas, de distribucin peripapilar, dentro de las arcadas y en periferia media (Figura 43); estas lesiones son bilaterales aunque pueden ser asimtricas, con un inicio de la enfermedad en el otro ojo ms tardo. A medida que cede la inflamacin las lesiones se vuelven atrficas con grados variables de pigmentacin (Figura 44). Generalmente se trata de mujeres

Exploraciones complementarias
En la AGF se aprecia hiperfluorescencia precoz con tincin tarda de las lesiones. Tambin hay tincin de la mcula y tincin tarda del disco ptico. La AVI muestra lesiones hipofluorescentes en nmero mayor que las observadas en la oftalmoscopia o la AGF. Las pruebas electrofisiolgicas revelan alteracin de la onda a del ERG y de las amplitudes del potencial de receptor precoz (PRP) durante la fase aguda que se resuelven tras la misma.

Etiologa y patogenia
La etiologa se desconoce pero se ha relacionado con los virus puesto que hasta en un 30% de los casos los pacientes refieren antecedente de sntomas gripales. Tal y como demuestran las pruebas angiogrficas y electrofisiolgicas el EPR y la circulacin coroidea son los elementos que se afectan en el SMPBE.

Figura 43. Lesin aguda caracterstica en la coroiditis multifocal Figura 44. Alteraciones pigmentarias en la CMF en revisin

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Tratamiento, evolucin y pronstico

En general el SMPBE se resuelve espontneamente en aproximadamente 2 meses y no requiere tratamiento. Las lesiones desaparecen aunque a veces queda una alteracin del EPR tenue. Las recurrencias son muy raras.

Coroiditis multifocal con panuvetis, Coroidopata punteada interna y Fibrosis subretiniana aguda
Estas tres enfermedades son similares: se caracterizan por presentar una inflamacin aguda en la retina profunda, EPR y coroides que causa cicatrizacin

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en la tercera dcada de la vida que refieren disminucin de visin o miodesopsias y en algunas series se observa una alta frecuencia de miopa moderada. Exploraciones complementarias. En la AGF las lesiones muestran una hipofluorescencia precoz y en tiempos tardos hiperfluorescencia por fuga. Las lesiones crnicas muestran un defecto ventana. En cuanto a la AVI, sta revela lesiones hipofluorescentes que generalmente no se ven en la oftalmoscopia o en la AGF y que para algunos autores se correlacionan con el grado de inflamacin. Los resultados de las pruebas electrofisiolgicas son normales en la mayora de los casos y cuando son patolgicos no hay ningn patrn tpico. Existe una variante con lesiones perifricas indistinguibles de las que aparecen en la sarcoidosis (Figura 45). Etiologa y patogenia. No se conoce la causa de este sndrome. Hay autores que apuntan a los virus (en concreto el virus Epstein Barr) como los responsables pero no hay ninguna prueba con suficiente evidencia cientfica que lo confirme. Evolucin y pronstico. La CMP suele ser una enfermedad crnica con recurrencias. Adems hasta en una tercera parte de los casos se complica con NVC macular y peripapilar (causa ms frecuente de prdida de visin) y en pacientes con inflamacin activa puede desarrollarse EMQ. Tratamiento. La inflamacin suele responder a los corticoesteroides sistmicos o perioculares. En cuanto al manejo de la NVC se han publicado algunas opciones teraputicas con malos resultados visuales en general: se ha intentado la extraccin quirrgica y la terapia fotodinmica para las membranas subfoveales y la fotocoagulacin con lser trmico para las mem-

branas que no afectan la fvea. Como dato anecdtico algunos pacientes con membranas yuxta o subfoveales han sido tratados con corticoesteroides orales y las membranas han regresado parcialmente.

Coroidopata punteada interna

Manifestaciones clnicas. Afecta generalmente a mujeres jvenes moderadamente miopes. Los sntomas, de presentacin aguda, son visin borrosa, escotomas centrales o paracentrales, fotopsias y a veces prdida de campo visual perifrico a menudo unilaterales aunque la afectacin suele ser bilateral. Las lesiones caractersticas son amarillas, con bordes poco definidos, con un dimetro de entre 100 y 300 m, profundas y de predominio en polo posterior. Algunas lesiones pueden coalescer para formar lesiones ms grandes y sobre grupos de lesiones puede acumularse fluido subretiniano. Exploraciones complementarias. La AGF muestra hiperfluorescencia tenue de las lesiones en tiempos precoces que va incrementando en intensidad y a veces fuga en tiempos tardos. Las pruebas electrofisiolgicas no muestran ningn patrn tpico. Etiologa y patogenia. No se conoce. Se piensa que tendra la misma causa que la CMP y la FSD. Evolucin y pronstico. Entre semanas y meses despus del inicio de los sntomas las lesiones evolucionan a la atrofia coriorretiniana. En este periodo pueden aparecer nuevas lesiones, aunque es muy raro. En aproximadamente un 25% de los casos se desarrolla NVC generalmente extrafoveal y aparece en los primeros meses de evolucin. Esta complicacin es la que marca el pronstico de la enfermedad pues si no se presenta los pacientes suelen mantener buena visin. Tratamiento. Es el de la neovascularizacin coroidea. La fotocoagulacin con lser tiene buenos resultados. Se puede intentar en fase aguda tratamiento corticoideo con malas respuestas clinicas por lo general.

Figura 45. Variante perifrica de CMF

Fibrosis subretiniana aguda

Manifestaciones clnicas. La mayora de pacientes que sufren este raro trastorno son mujeres jvenes que refieren visin borrosa, miodesopsias, escotomas o metamorfopsia. En el fondo de ojo destaca la presencia de numerosas lesiones amarillas pequeas profundas agrupadas en el polo

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posterior y a veces en periferia media. La uvetis anterior y/o vitretis son frecuentes. La afectacin suele ser bilateral aunque de inicio asimtrico. Lo caracterstico de este trastorno es que en las semanas siguientes se acumula fluido subretiniano en aquellas zonas donde las lesiones son ms numerosas; este fluido a lo largo de varios meses es sustituido por fibrosis y con el paso del tiempo diferentes focos coalescen para formar grandes reas de fibrosis. Exploraciones complementarias. En la fase activa de la enfermedad la AGF revela hipofluorescencia en tiempos precoces seguida de fuga tarda de las lesiones y el fluido subretiniano. En las zonas de fibrosis se observa tincin tarda.Los resultados de las pruebas electrofisiolgicas son muy variables. Evolucin y pronstico. La fibrosis, que puede agravarse con episodios recurrentes de inflamacin, se asocia a una prdida de visin profunda, incluso no percepcin luminosa. Adems en algunos casos se ha observado el desarrollo de membranas NVC. Tratamiento. Hasta la fecha ningn tratamiento ha demostrado ser eficaz para detener el desarrollo de la fibrosis subretiniana y en los pacientes en que todava no la presentan slo en algunos casos han respondido a los corticoesteroides orales o perioculares solos, necesitndose asociar inmunosupresores como la ciclosporina y la azatioprona en la mayora de los casos para inhibir la inflamacin.

Etiologa y patogenia
Se ha sugerido un origen vrico pero ningn estudio ha corroborado esta hiptesis.

Evolucin y pronstico
La EPRA se resuelve gradual y espontneamente, volviendo a una agudeza visual normal, en aproximadamente 3 meses.

Tratamiento
No requiere.

Coroiditis serpinginosa
Manifestaciones clnicas
El paciente tpico es un varn o una mujer de mediana edad que consulta por visin borrosa o escotomas centrales o pericentrales en un ojo aunque la exploracin revela una afectacin bilateral. El trmino serpinginosa describe el aspecto de las lesiones coriorretinianas, que progresan de manera serpenteante generalmente desde el disco ptico hacia el polo posterior (Figura 46) en ocasiones las lesiones coroideas siguen los vasos retinianos de forma caracterstica (Figura 47). Las lesiones agudas son blancogrisceas, profundas y si se exploran con detenimiento se aprecia que son gruesas y elevan la retina suprayacente. Existe variantes atpicas como la de comienzo macular respetando lo bordes papilares formas unilaterales con afectacin del segundo ojo con una diferencia de 10 aos como hemos observado en dos pacientes y formas agudas donde el diagnstico diferencial con la epiteliopatia placoide multifocal aguda es difcil. La evolucin clnica y la AVI nos ayudarn al diagnstico.

Epitelitis pigmentaria retiniana aguda

Manifestaciones clnicas
Este trastorno, tambin conocido por enfermedad de Krill, puede afectar a varones y a mujeres y puede ser unilateral o bilateral. Los pacientes refieren visin borrosa o metamorfopsia y las lesiones tpicas son grises o negras, finas, profundas, rodeadas por un halo amarillo; se ha descrito coroidopata serosa central acompaando a estas lesiones. Cuando se resuelven este halo desaparece y las lesiones se vuelven ms oscuras.

Figura 46. Coroidopata serpinginosa sin actividad inflamatoria

Exploraciones complementarias
La AGF muestra una rea de hipofluorescencia rodeada por una rea de hiperfluorescencia. Las pruebas electrofisiolgicas muestran un EOG alterado en la fase aguda que vuelve a la normalidad cuando se resuelve el proceso.

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Exploraciones complementarias
Las lesiones activas en la AGF muestran bloqueo en tiempos precoces e hiperfluorescencia tarda de los bordes de la lesin que progresa hacia el centro (Figura 48).

Evolucin y pronstico
Las lesiones agudas, que suelen ser peripapilares, pueden persistir durante meses pero progresivamente se hacen atrficas, se adelgaza la retina neurosensorial suprayacente y aparecen focos de hiperpigmentacin y fibrosis subretiniana. Estas lesiones aparecen hiperfluorescentes en la AGF por tincin difusa. Generalmente, adyacentes a estas lesiones inactivas, van apareciendo otras activas con aspecto serpenteante, pudiendo durar el proceso aos. La aparicin de nuevas lesiones da lugar a disminucin de agudeza visual que puede recuperarse una vez se resuelven dichas lesiones, aunque sto ocurre meses despus. En algunos casos las lesiones afectan a la fvea y se afecta la visin central. Se ha descrito la presencia de lesiones coroideas caractersticas siguiendo los vasos retinianos originando la teora de que alguna noxa externa al ojo que entrara por los vasos retinianos sera la causa de las lesiones coroideas (Figura 47). Una complicacin que se da entre el 10 y el 25% de los casos es la NVC, que puede afectar a la fvea.

Etiologa y patogenia
La causa de la CS no se conoce. En cuanto a la patogenia existen dos teoras que intentan explicar este trastorno: por una parte la atrfica, que lo considera un proceso degenerativo vascular y por otra la inflamatoria que apunta a la vasculitis como el fenmeno causante de las lesiones de la CS. Apoya esta teora el hecho de que se ha encontrado infiltracin linfocitaria en la coriocapilar de pacientes con esta enfermedad (bien es verdad que se han realizado pocos estudios anatomopatolgicos). Adems, la evolucin, en forma de recurrencias (como se expone a continuacin) es compatible con una enfermedad infecciosa como la herptica.

Figura 47. Alteraciones profundas coroideas perivasculares caractersticas de la enfermedad Figura 48. Coroidopata con bloqueo en fases precoces

Tratamiento
El tratamiento ideal de la CS no se conoce y ser difcil de establecer por la baja incidencia de la enfermedad. Adems, debido a que la enfermedad cursa a menudo con remisiones espontneas y recurrencias es muy difcil valorar la eficacia de los diversos regmenes teraputicos empleados. Se han utilizado corticoesteroides orales junto a citotxicos como la azatioprina y la ciclosporina y tambin junto a frmacos alquilantes como el clorambucilo o la ciclofosfamida. En nuestros pacientes hemos utilizado al inicio triple tratamiento Azatioprina + Ciclosporina + corticoides y en las recidivas terapia con frmacos alquilantes y corticoides. El tratamiento ha sido como mnimo de un ao antes de su total retirada.

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Retinopata externa zonal aguda

Ms conocida con el acrnimo ingls AZOOR (acute zonal occult outer retinopathy), se trata de un trastorno que afecta mayoritariamente a mujeres que refieren uni o bilateralmente: escotomas, fotopsias y fondo de ojo normal. En el campo visual se objetivan dichos escotomas y el ERG est alterado. Con el tiempo va apareciendo en el fondo de ojo una alteracin del EPR. La agudeza visual suele ser buena al final del proceso aunque hay casos de ceguera legal. Se han utilizado inmunosupresores y antivricos como tratamiento.

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Una variante de esta entidad quizs sea el sndrome del aumento agudo de la mancha ciega idioptico. Se trata de un trastorno muy similar pero el ERG es normal.

han demostrado eficaces. Se ha publicado la destruccin del nemtodo mediante fotocoagulacin y la extraccin quirrgica del mismo.

Neurorretinitis difusa subaguda

Esta enfermedad est producida por un nemtodo que infecta el espacio subretiniano. No se conocen los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de esta enfermedad caracterizada por la presencia de lesiones blancogrisceas profundas, vitretis y papilitis. El nemtodo puede observarse en la exploracin funduscpica. El tratamiento con antihelmnticos como el tiabendazol y los corticoesteroides no se

Neurorretinopata macular aguda

Los escotomas paracentrales y las fotopsias son los rasgos clnicos ms importantes de esta rara enfermedad. Suele ser de instauracin aguda, puede ser uni o bilateral y es ms frecuente en mujeres. En el fondo de ojo se aprecian lesiones rojizas en cua situadas en la retina interna y parafoveales. Los defectos de campo visual suelen ser permanentes y no se conoce ningn tratamiento efectivo.

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