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E 8-0260

Diagnstico del estrabismo en la infancia


C. Bottin, M.-A. Espinasse-Berrod
La frecuencia del estrabismo infantil es del 5%. El estudio de los reejos corneales y las pruebas de
oclusin son las exploraciones clave para el diagnstico. En la mayora de los casos, la esotropa es
precoz o adquirida (de acomodacin). El cerebro del recin nacido es muy plstico y vulnerable, y el
estrabismo puede provocar una ambliopa (disminucin de la agudeza visual del ojo no jador). Es
necesario determinar la refraccin con ciclopleja para determinar el error refractivo. La prescripcin de
lentes correctoras es la primera etapa del tratamiento y el estrabismo debe ser alternante para prevenir
la ambliopa.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Estrabismo; Ambliopa; Estrabismo concomitante; Estrabismo paraltico; Organicidad

Plan

Definiciones

Implicaciones

Exploracin del ni
no con estrabismo
Conrmacin del diagnstico
Descartar los diagnsticos diferenciales
Descartar una causa orgnica
Evaluacin del estrabismo

1
1
2
2
2

Formas clnicas de estrabismos


Estrabismo sensorial o secundario
Estrabismo concomitante
Estrabismo precoz
Esotropa adquirida
Exotropa intermitente
Microestrabismo
Estrabismo incomitante de origen perifrico (neurolgico
o muscular)

2
2
3
3
3
3
3

Tres grandes ejes teraputicos


Uso de la correccin ptica
Prevencin o tratamiento de la ambliopa
Ciruga

3
3
4
4

Conclusin

 Deniciones

conjugados principalmente en convergencia (ejes visuales demasiado prximos) o en divergencia (ejes visuales demasiado alejados
entre s).

 Implicaciones
Siempre debe descartarse una causa orgnica (anomala de
transparencia corneal, catarata, anomalas retinianas, tumor
ocular, malformaciones cerebrales, etc.). Cualquier estrabismo
requiere una consulta con un oftalmlogo (en un plazo de un
mes). Sin embargo, el estrabismo se debe en la mayora de los
casos a una anomala de vergencia tnica.
La prevencin y el tratamiento de una posible ambliopa son
esenciales: la disminucin de la agudeza visual por defecto de
maduracin de las vas visuales del ojo no jador es ms rpida
no es el ni
no. Sin embargo, la plasticidad cerecuanto ms peque
no permite corregir esta ambliopa con mayor ecaz
bral del ni
cuanto ms precoz es el tratamiento.
El riesgo de ambliopa es menor si el estrabismo aparece ms
nos), porque el ni
no neutraliza con
tarde (despus de los 3-4 a
menos facilidad la imagen del ojo desviado. Puede referir visin
doble (diplopa) o fatiga visual.

 Exploracin del ni
no
con estrabismo
Confirmacin del diagnstico

[1]

Strabismos en griego signica bizquear . El estrabismo consiste en un defecto de paralelismo intermitente o permanente
de los dos ejes visuales que da lugar a movimientos oculares no

El estrabismo puede ser evidente si el ngulo de desviacin de


los ejes visuales es importante. El estudio de los reejos corneales permite distinguir los dems casos. Una fuente de luz situada

EMC - Tratado de medicina


Volume 20 > n 1 > marzo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)76392-6
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Mayor septiembre 10, 2016.

Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

E 8-0260  Diagnstico del estrabismo en la infancia

Descartar una causa orgnica

Figura 1.
ral.

Esotropa del ojo izquierdo: reejo corneal izquierdo tempo-

Es urgente buscar cualquier causa orgnica oftalmolgica de


alteracin visual, el ojo con mala visin se desva por defecto de
jacin. La transparencia de los medios, desde la crnea a la retina,
es fundamental para la maduracin visual. De forma esquemtica,
deben descartarse (lista no exhaustiva): opacidad corneal, catarata
congnita (presencia de una leucocoria o pupila blanca), opacicacin del vtreo, tumor retiniano (como el temido retinoblastoma,
que tambin se maniesta por una leucocoria).
La hipertensin intracraneal complicada con una parlisis del
VI par craneal puede causar un estrabismo convergente sbito con
dcit de abduccin del ojo afectado, vmitos, ojos en puesta de
sol y abombamiento de las fontanelas en el lactante.
La bsqueda de una malformacin compleja se ve facilitada por
la resonancia magntica y la tomografa computarizada.

Evaluacin del estrabismo


Descartar un componente de acomodacin
mediante el estudio de la refraccin

Figura 2. Prueba de oclusin: movimiento de rejacin (echa) que va


a hacer el ojo de medial a lateral en caso de esotropa (en este ejemplo,
izquierda).

a alrededor de 60 cm ilumina ambos ojos del ni


no simultneamente. En condiciones siolgicas, el reejo corneal de esta luz
se encuentra centrado en la pupila. Un reejo corneal desplazado
nala un estrabismo converen sentido temporal de la pupila se
nala un
gente y un reejo desviado en sentido nasal de la pupila se
estrabismo divergente (Fig. 1). Sin embargo, los reejos corneales
centrados en un momento dado no descartan absolutamente un
estrabismo si este ltimo es intermitente: un ojo puede desviarse
transitoriamente y despus recolocarse siolgicamente.
La prueba de oclusin permite conrmar el estrabismo y cuanticar el ngulo de desviacin. Un cobertor redondeado de plstico
no debe jar la vista en un
se coloca delante de un ojo y el ni
dibujo. Si el ojo no cubierto realiza un movimiento de rejacin, existe un estrabismo. Si el movimiento de rejacin va de
medial a lateral, el estrabismo es convergente, y si va de lateral
a medial, el estrabismo es divergente (Fig. 2). La prueba se realiza en visin lejana y cercana. La interposicin de un prisma que
desva los rayos luminosos hacia su base permite corregir la desviacin. El valor del prisma que permite la anulacin del movimiento
de rejacin corresponde al ngulo del estrabismo expresado en
dioptras.
Los principales factores de riesgo de estrabismo son la prematuridad, la hipoxia neonatal y las trisomas (excepto cualquier causa
orgnica de alteracin visual).
Los antecedentes familiares son un rasgo hereditario y refuerzan
el inters de la deteccin sistemtica.
La anamnesis de los progenitores proporciona numerosas informaciones, porque ellos han podido observar durante mucho
tiempo las caractersticas del estrabismo: ojo ms frecuentemente
desviado, carcter permanente o intermitente de la desviacin,
ojo jador, actitud de la cabeza (tortcolis).

Descartar los diagnsticos diferenciales


Un epicanto es un pliegue palpebral interno que oculta el
blanco escleral. Puede simular un estrabismo convergente. Los
reejos corneales estn centrados (tambin puede coexistir un
estrabismo).
Una desviacin conjugada, es decir, en el mismo sentido, de
no pierde el
ambos ojos, intermitente, fugaz y en la que el ni
contacto con el medio obliga a sospechar una enfermedad epilptica subyacente. Est justicado consultar con un neurlogo,
que conrmar el diagnstico mediante un electroencefalograma.

La refraccin en los ni
nos se determina siempre con el uso de
ciclopljicos, es decir, con molculas que bloquean la acomodacin para determinar el valor total de la hipermetropa. Tambin
se detectan el astigmatismo y la miopa.
Se dispone de dos colirios: ciclopentolato al 0,5% y atropina al
0,3% y 0,5%.
El ciclopentolato se usa instilando 3 gotas con 5 minutos de
intervalo. La primera gota se instila 45-60 minutos antes de determinar la refraccin.

Repercusin
Ambliopa
La maduracin de la corteza occipital es incompleta al nacer
y su desarrollo depende de la estimulacin constante de las vas
visuales desde la edad ms precoz. El defecto de paralelismo de
no corrige rpilos ejes visuales provoca una diplopa que el ni
damente por una supresin de la imagen ms desviada. Si el ojo
desviado no se estimula ms, se desarrolla un defecto de maduracin ms o menos grave de la corteza occipital dependiendo de la
no y ya no se puede corregir pticamente: se trata de
edad del ni
la ambliopa.
La agudeza visual con correccin ptica ptima es el mejor
mtodo de detectar la ambliopa. En la edad prelocutiva, la prueba
de la oclusin consiste en tapar alternativamente con la mano
no.
del observador un ojo y despus el otro, estimulando al ni
Cualquier reaccin de intolerancia de un ojo respecto al otro es
sospechosa de ambliopa.
nos mayores, la medicin de la agudeza visual se realiza
En los ni
con escalas adaptadas.
nalarse que un ojo desviado permanentemente, sin
Debe se
alternancia, es muy sospechoso de ambliopa.
Visin binocular y en relieve (estereoscopia)
La visin binocular requiere una correspondencia neurorretiniana normal: el cerebro integra los ujos axnicos retinianos y
hace corresponder el campo visual temporal a la retina nasal y el
campo visual nasal a la retina temporal; la mcula corresponde a
la visin totalmente recta, tomando como referencia el ojo con
el que se realiza la jacin. Esta cartografa es siolgicamente
idntica para ambos ojos. Cuanto ms precoz es la aparicin del
estrabismo y no se trata, ms se altera la visin binocular.
La visin estereoscpica se estudia mediante varias pruebas
(Lang, Wirt, Titmus, TNO) que slo se perciben si los ejes visuales
son rectos o ligeramente desviados (microestrabismo). Ei el estrabismo es permanente y con un gran ngulo, la visin esteroscpica
es casi inexistente.

 Formas clnicas de estrabismos


Estrabismo sensorial o secundario
La desviacin de un ojo es secundaria a una alteracin visual
(catarata, anomala retiniana) con defecto de jacin foveal.

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Diagnstico del estrabismo en la infancia  E 8-0260

Esta etiologa debe descartarse ante cualquier estrabismo.

Estrabismo concomitante
El estrabismo concomitante es el ms frecuente de los estrabismos infantiles. Se debe a una anomala del tono de las vergencias
y provoca un desequilibrio en la mayora de los casos en convergencia. El trmino procede del latn comto, a re, que signica
acompa
nar. El ojo desviado sigue al ojo que realiza la jacin: la
desviacin entre los ejes visuales no vara signicativamente en las
distintas posiciones de la mirada (al contrario que en una parlisis
oculomotora, en la que la desviacin es mxima en el campo de
accin del msculo afectado). Las ducciones no estn limitadas
(los movimientos en visin monocular son normales).

Estrabismo precoz
Aparece en los primeros 6 meses de vida, en la mayora de los
casos en convergencia (en ocasiones, en divergencia). Se caracteriza sobre todo por una jacin en aduccin con la cabeza girada
hacia el lado, un nistagmo maniesto latente y una desviacin
vertical disociada. Dado que la visin binocular se instaura rpidamente y de forma casi madura en los recin nacidos entre el
4. y el 6. mes de vida, presenta una perturbacin denitiva. Por
tanto, la ausencia de visin binocular perfecta es denitiva.

Parlisis del nervio troclear


Una afectacin del nervio troclear derecho (por ejemplo) provoca una hipertropa (estrabismo vertical) del ojo derecho con un
tortcolis con la cabeza inclinada sobre el hombro izquierdo. La
afectacin es congnita en la mayora de los casos y no requiere
una exploracin complementaria. Las fotografas pueden conrmar la antigedad del tortcolis. Su tratamiento quirrgico puede
provocar la desaparicin o la mejora del tortcolis.

Parlisis del nervio oculomotor comn


La parlisis puede ser parcial o total (ptosis, midriasis, exotropa e hipotropa). La afectacin es congnita (favorecida por un
traumatismo al nacer o por una hipoxia neonatal) o adquirida de
causas diversas (tumor maligno, traumatismo).
na puede provocar tambin una parlisis transitoria
Una migra
del nervio oculomotor.

Parlisis del nervio abducens


Provoca un estrabismo convergente con una limitacin de la
abduccin (signo fundamental para el diagnstico). Las formas
congnitas suelen regresar en unos meses. Las formas adquiridas
pueden responder a diversas etiologas, pero en la mayora de los
casos son secundarias a un traumatismo o a un tumor del tronco
del encfalo (glioma).

Esotropa adquirida

Sndrome de Duane

Estos estrabismos adquiridos se producen generalmente entre


nos. Una vez que la visin binocular ya est consolos 3 y los 8 a
lidada, slo se altera transitoriamente por estos estrabismos, que
se denominan normosensoriales.

Existe una agenesia total o parcial del ncleo del nervio abducens con fenmenos de brosis secundaria y una limitacin
importante de la motilidad, especialmente en abduccin. La hendidura palpebral est retrada en aduccin.

De acomodacin

Sndrome de Brown

El reejo de acomodacin es simultneo a una convergencia


nos
de los ejes visuales para jar un objeto cercano. En algunos ni
con hipermetropa, la acomodacin excesiva y permanente puede
provocar una convergencia excesiva. El uso de la correccin ptica
puede corregir en tal caso la desviacin total o parcialmente.
En ocasiones, se requieren lentes progresivas (adicin +3) para
corregir totalmente la convergencia en visin cercana.

Una inextensibilidad de la parte anterior del oblicuo superior


y de su tendn provoca una impotencia de elevacin del ojo en
aduccin.

No de acomodacin
Suele existir una esoforia previa (estrabismo latente) y la descompensacin en esotropa (estrabismo constante) se produce en
caso de ebre o de un shock psicolgico. La correccin de una
posible hipermetropa no modica el estrabismo.

Exotropa intermitente
El estrabismo divergente suele ser intermitente y aparece esencialmente con la visin lejana. El ngulo se vuelve cada vez ms
grande con el tiempo.

Microestrabismo
El ngulo de desviacin es mnimo y es estticamente invisible.
Sin embargo, persiste un riesgo ambligeno idntico al de un estrabismo con un ngulo mayor. Su descubrimiento suele ser fortuito
durante una deteccin sistemtica escolar ante una disminucin
de la agudeza visual.

Sndrome de Moebius
Asocia una doble afectacin del nervio abducens y del nervio
facial.

Otras patologas musculares


Existen causas ms raras de afectacin muscular (miastenia,
brosis congnita, tumor muscular o miositis con contexto inamatorio local).

Patologas orbitarias
Los estrabismos pueden asociarse a deformaciones orbitocraneales, como las craneoestenosis. De forma excepcional, el
estrabismo se debe a un tumor orbitario.

 Tres grandes ejes teraputicos


El objetivo del tratamiento de un estrabismo normosensorial
consiste en lograr la ortoforia (realineamiento de los ojos) con una
visin binocular normal (en particular, una visin estereoscpica).
En los estrabismos precoces, el objetivo consiste en lograr una
no ngulo con visin binocular
microtropa (estrabismo de peque
imperfecta).

Estrabismo incomitante de origen perifrico


(neurolgico o muscular)

Uso de la correccin ptica

Este estrabismo se caracteriza por ducciones (movimientos


monoculares) anormales. Su origen puede ser congnito (lo ms
frecuente) o adquirido. Las parlisis oculomotoras slo son una
minora de todos los estrabismos infantiles, pero se deben sospechar, en particular en caso de un estrabismo de aparicin tarda
en la infancia.

La correccin ptica total de la hipermetropa determinada con


nos con estrabismo. La inhiciclopleja es obligatoria en los ni
bicin de cualquier esfuerzo de acomodacin mediante el uso
permanente de gafas permite corregir de forma completa (en el
estrabismo de acomodacin puro) o parcial el ngulo de desviacin.

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[2]

E 8-0260  Diagnstico del estrabismo en la infancia

Prevencin o tratamiento de la ambliopa

[3]

Para prevenir la ambliopa, el ni


no debe alternar su jacin,
es decir, jar alternativamente con el ojo derecho y con el ojo
izquierdo para estimular las vas visuales de ambos ojos. Esta alternos papeles
nancia se obtiene con varios mtodos: sectores (peque
adheridos a las lentes de las gafas), penalizacin (sobrecorreccin
ptica de una lente) u oclusin intermitente (apsito oclusivo
sobre la piel).
Si ya se ha instaurado una ambliopa y un ojo presenta alteraciones visuales, el nico tratamiento es la oclusin permanente
y prolongada del ojo sano mediante un apsito oclusivo sobre
la piel. La duracin debe ser ms prolongada cuanto ms prono. Se instaura un
funda sea la ambliopa y ms mayor sea el ni
nos para la consotratamiento de mantenimiento hasta los 10 a
lidacin denitiva. La ecacia del tratamiento es mayor cuanto
antes se haya comenzado la oclusin.

Estrabismo

Descartar
organicidad

Refraccin
obligatoria

Correccin
ptica

Ambliopa

Oclusin

no

Alternancia
de fijacin?

Penalizaciones
diversas

Ciruga
La ciruga se reserva a los estrabismos persistentes a pesar de la
correccin de la hipermetropa. Suele realizarse entre los 3 y los
nos (buena abilidad de las mediciones y antes de comenzar
5 a
nanza primaria). Los estrabismos de acomodacin puros se
la ense
corrigen, por denicin, totalmente con el uso de gafas, por lo que
no deben operarse. Pueden ser necesarias varias intervenciones:
la inestabilidad de la desviacin explica que un buen resultado
inicial pueda degradarse con el tiempo y requerir un nuevo procedimiento quirrgico.
El estrabismo precoz constituye un caso particular: el ngulo
de desviacin es importante, con una jacin en aduccin. La
inyeccin de toxina botulnica en los msculos rectos mediales
entre 12 y 24 meses permite disminuir el ngulo de desviacin y,
en ocasiones, evitar una ciruga subsiguiente.

Seguimiento

3 aos:
plantear toxina
botulnica
Figura 3.

3-5 aos:
proponer
una ciruga

rbol de decisiones.

 Bibliografa
[1]

 Conclusin
[2]
El estrabismo que aparece en los primeros meses de vida se relaciona con un ajuste inadecuado de la vergencia tnica. Si no, el
nos suele relacionarse con
estrabismo que aparece hacia los 2-3 a
un exceso de convergencia de origen acomodativo. Sin embargo,
en el primero hay que descartar una patologa ocular orgnica y
en el segundo un origen neurolgico. En todos los casos, el riesgo
evolutivo es la ambliopa, que debe prevenirse buscando el cambio
de ojo jador en la vida diaria (Fig. 3).

Estrabismo persistente
con gran ngulo
sin ambliopa

Paralelismo
obtenido o
microtropa

[3]

Bui Quoc E, Sadaoui M, Espinasse-Berrod MA. Strabisme chez


lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie-Maladies infectieuses 2014;9(3):110 [Article 4-120-D-10].
Orssaud C, Dufier JL. Traitement mdical des strabismes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-550-A-20, 1999 : 8p.
Speeg-Schatz C. Prise en charge des strabismes de lenfant. J Fr Ophtalmol 2000;23:9404.

Para saber ms
Espinasse-Berrod MA. Strabologie : approches diagnostique et thrapeutique. Atlas en ophtalmologie. Paris: Elsevier; 2008.

C. Bottin, Interne Diplme dtudes spcialises.


M.-A. Espinasse-Berrod, Docteur (ma.espinasse-berrod@wanadoo.fr).
Service dophtalmologie, Hpital NeckerEnfants malades, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bottin C, Espinasse-Berrod MA. Diagnstico del estrabismo en la infancia. EMC - Tratado
de medicina 2016;20(1):1-4 [Artculo E 8-0260].

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legales

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al paciente

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clinico

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