CASO CLNICO:

Un hombre de 71 aos con una exposicin ambiental al aislamiento durante 20

aos mientras trabajaba en la NASA, con una historia tabaquica de 10
paquetes/aos se present al departamento de emergencia de la comunidad con
disnea severa y fiebre de bajo grado. Fue diagnosticado e ingresado por neumona
bacteriana, tratado durante dos das con antibiticos intravenosos, y dado de alta
con antibiticos orales. Sus sntomas no mejoraron provocando dos
hospitalizaciones adicionales durante 3 meses. La TC del trax demostr en ltima
instancia el engrosamiento intraseptal, reas de consolidacin peribronquial, y
opacidad en vidrio delustrado que implicaba los lbulos inferiores. Una biopsia
quirrgica de pulmn revel neumona organizativa asociada con la inflamacin
septal alveolar conduciendo a un diagnstico final de COP (neumona criptognica
en organizacin). El paciente fue tratado inicialmente con prednisona 80 mg al da
que fue reduciendo a 60 mg 4 semanas ms tarde. La azatioprina tambin se inici
a 100 mg diarios como un agente ahorrador de esteroides. A pesar de estas
intervenciones, su disnea continu y fue remitido a nuestra institucin para una
evaluacin posterior. En la presentacin, varias ppulas dolorosas, pustulosas y
ndulos pequeos estaban presentes en la cara y las extremidades. Inform de una
cada al aire libre 8 semanas antes y el tratamiento sin xito con doxiciclina y
cefalexina administrado durante un mes.

Una biopsia por puncin de un ndulo fluctuante en el brazo (Figura 1) revel un

absceso drmico con bacilos filamentosos gramnegativos caractersticos de
especies de Nocardia (Figura 2). Una tincin de Kinyoun cido-rpida modificada
tambin fue positiva. La TC de trax mostr desarrollo intermedio de ndulos
pulmonares superiores bilaterales. El paciente fue ingresado directamente en el
hospital y comenz el tratamiento con Imipenem intravenoso en combinacin con
trimetoprim-sulfametoxazol oral (TMP-SMX). La resonancia magntica del cerebro y
una TC del abdomen y la pelvis fueron negativas para la participacin de otros
rganos finales. Los cultivos de tejidos crecieron Nocardia brasiliensis susceptible
para Augmentin y TMP-SMX.

El paciente fue dado de alta 5 das ms tarde despus de mostrar mejora clnica,
con planes para continuar la terapia con TMP-SMX durante 6 meses. En el
seguimiento 5 semanas despus del alta, todas las lesiones cutneas haban
desaparecido, y la repeticin de la TC de trax mostr una mejora notable con una
mnima afectacin del lbulo superior izquierdo. La Prueba de Funcin Pulmonar
completada inform una mnima resistencia de las vas respiratorias y una
obstruccin insignificante de las vas respiratorias.

Figura 1: Piel lesional. Ndulo costroso purulento y fluctuante.

Figura 2: Bacilos filamentosos grampositivos. Tincin Gram, aumento original

40.

DISCUSIN:

La neumona organizada se define patolgicamente por la presencia de brotes de

tejido de granulacin en los espacios de aire distales. Las lesiones ocurren
predominantemente dentro de las reas alveolares, pero a veces hay compromiso
asociado de la luz bronquial. El patrn patolgico no es especfico para ningn
trastorno o causa, pero refleja un proceso inflamatorio secundario a la lesin
pulmonar; sin embargo, es el sello distintivo particular de una entidad clnica-
radiolgica reconocido conocido como una neumona organizativa criptognica,
cuando etiologa no puede ser establecida. Esta entidad se caracteriza por una
buena respuesta a la terapia con esteroides, pero algunos casos, especialmente
aquellos con reticulacin en la TC de alta resolucin o con tipo patolgico variante
de la fibrosis, pueden ser refractarios a esta terapia. En estos casos, se puede
utilizar el tratamiento inmunosupresor de ahorro de esteroides con ciclosporina o
azatioprina, pero el beneficio de esto no ha sido claramente establecido.

Como un potencial patgeno oportunista, la especie Nocardia es prevalente en

poblaciones que han comprometido la inmunidad mediada por clulas. La
inmunocompetencia del husped determina la tasa y el curso de la infeccin. Las
altas dosis de terapia con corticosteroides prolongada es un conocido factor de
riesgo independiente para la infeccin con Nocardia porque suprime la inmunidad
celular. La mayora de los casos de nocardiosis diseminada o pulmonar se asocian
con Nocardia asteroides y tambin se han descrito anteriormente asociados con
COP. Las alteraciones estructurales observadas con la enfermedad pulmonar
crnica, como la COP en este caso, aumentan la probabilidad de colonizacin
pulmonar por Nocardia y pueden presentarse como neumona aguda, subaguda o
crnica.

En este caso, el paciente adquiri nocardiosis muy probablemente por inoculacin

cutnea directa, con una laceracin facial despus de una cada al aire libre y un
cultivo de tejido que muestra N. brasiliensis, que es la causa ms comn de
nocardiosis cutnea. Como estas lesiones se desarrollaron despus del tratamiento
para la disnea progresiva, postulamos que el grado de inmunosupresin iatrognica
era permisivo para la diseminacin hematgena de la Nocardia al pulmn. Mientras
que el tracto respiratorio es tpicamente el punto de entrada principal para estos
organismos, la diseminacin de Nocardia puede ocurrir de una fuente pulmonar o
cutnea a cualquier rgano. En huspedes inmunocompetentes, la nocardiosis
cutnea primaria rara vez se disemina y generalmente se presenta con pstulas
localizadas o como un pequeo absceso que puede ulcerarse. En los huspedes
inmunocomprometidos, la diseminacin hematgena en el pulmn, el hgado y el
sistema nervioso central es una posible complicacin que puede ser fatal y se
observan mltiples lesiones cutneas pustulosas recurrentes.

MANDELL:

INFECCIN SUPERFICIAL Y MICETOMA

Los microorganismos del gnero Nocardia, ubicuos en el suelo, pueden producir

infecciones superficiales por inoculacin tras lesiones relativamente triviales*, que
pueden variar desde picaduras o mordeduras de insectos o animales hasta
abrasiones contaminadas. N. brasiliensis es la causa ms frecuente de enfermedad
cutnea y linfocutnea progresiva (esporotricoides), mientras que N. asteroides
suele producir infecciones autolimitadas. Dado que la respuesta inicial frente a
Nocardia es de caractersticas pigenas, las lesiones cutneas autolimitadas pueden
en un principio considerarse o tratarse como de origen estafiloccico. Casi con total
seguridad las enfermedades sistmicas graves e invasivas estn representadas en
exceso en la literatura y se desconoce hasta qu punto se ha subestimado el
nmero de micetomas y se producen menos diagnsticos de infecciones por
Nocardia de los reales. El micetoma es una enfermedad destructiva, crnicamente
progresiva, que aparece das o meses despus de la inoculacin y por lo general se
localiza en regiones distales en las extremidades. El eumicetoma (de etiologa
mictica) y el actinomicetoma (por actinomicetos) se han descrito ampliamente en
la literatura, con una epidemiologa que vara segn la localizacin geogrfica. En
general, las especies de Streptomyces y Actinomadura parecen tener igual o ms
relevancia que Nocardia como microorganismos etiolgicos de actinomicetomas.
Entre las caractersticas del micetoma por Nocardia se incluyen la presencia de
granulomas supurativos, fibrosis progresiva y necrosis, la formacin de fstulas con
destruccin de las estructuras adyacentes y la aparicin de grnulos contagiosos
visibles a nivel macroscpico. En ocasiones, las lesiones por inoculacin generan
infecciones en la crnea.
MANIFESTACIONES PULMONARES

Las manifestaciones pulmonares constituyen la presentacin clnica predominante y

aparecen en ms del 40% de los casos publicados, y de ellas casi el 90% se debe a
miembros del complejo N. asteroides.

La nocardiosis pulmonar suele ser de naturaleza pigena, aunque se pueden

producir respuestas granulomatosas o mixtas. Entre las manifestaciones clnicas se
incluyen neumona, masas inflamatorias endobronquiales, abscesos pulmonares y
enfermedad cavitaria con extensin por contigidad a las estructuras superficiales y
profundas con edema y empiema. Entre las manifestaciones radiolgicas destacan
la presencia de ndulos irregulares (que por lo general se cavitan cuando son
grandes), infiltrados neumnicos reticulonodulares o difusos y derrames pleurales*.
Tambin se ha descrito el signo del halo, considerado como caracterstico de las
aspergilosis en pacientes neutropnicos. Puede desarrollarse enfermedad fibrtica
progresiva tras tratamientos inadecuados y el diagnstico puede ser difcil. La
nocardiosis pulmonar puede ser una complicacin mortal de la infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) en fase avanzada, y a menudo se manifiesta
en forma de in filtrados alveolares que progresan durante el tratamiento, en lugar
de hacerlo como enfermedad cavitaria44-46. Se produce sobre todo en pacientes
con inmunodepresin grave (recuento de linfocitos T CD4+ <200/mm3), en los
cuales el aspecto inespecfico de las radiografas obliga a buscar un diagnstico
definitivo. La nocardiosis debe considerarse siempre en el diagnstico diferencial de
una enfermedad pulmonar indolente, en particular dentro de un contexto de
inmunodepresin celular, junto con las infecciones por otros actinomicetos (p. ej.,
micobacterias, especies de Actinomyces) y eumicetos (como Cryptococcus
neoformans, especies de Aspergillus). Los datos que apuntan hacia una etiologa
asociada a Nocardia incluyen la diseminacin a estructuras contiguas, en especial
con tumefaccin de partes blandas o fstulas externas, y la extensin al SNC. La
localizacin cerebral secundaria y la infeccin destructiva clnicamente silente son
lo suficientemente frecuentes como para que se deban realizar pruebas de imagen
del cerebro, preferiblemente una resonancia magntica (RM), en todos los casos de
nocardiosis pulmonar y nocardiosis diseminada. En los pacientes inmunodeprimidos
se debe considerar la realizacin de procedimientos diagnsticos cruentos de forma
precoz, ya que la afeccin puede seguir una evolucin rpidamente progresiva en
enfermos con inmunodeficiencia grave, y se ha documentado la existencia de
enfermedades coincidentes con caractersticas clnicas similares (p. ej., aspergilosis,
tuberculosis o neoplasias malignas).

ENFERMEDAD DISEMINADA

En un amplio estudio se identific afectacin del SNC en ms del 44% de todos los
episodios de nocardiosis sistmicas20. Hasta en un 25% de las enfermedades por
Nocardia publicadas, excluyendo los micetomas, se ve afectado el SNC, y en casi el
50% de estos casos se daa el SNC exclusivamente. A menudo, las presentaciones
insidiosas se confunden con una neoplasia maligna, a causa de la escasez de signos
clnicos y de datos de laboratorio de inflamacin bacteriana, y la invasin silente y
la persistencia dificultan el diagnstico y el tratamiento. Por lo general, las
manifestaciones clnicas de la nocardiosis del SNC son el resultado de efectos
locales de los granulomas o abscesos cerebrales y, con menos frecuencia, en la
mdula espinal o en las meninges*. La enfermedad suele progresar en meses o
aos y produce un amplio abanico de defectos neurolgicos, como alteraciones
crnicas del comportamiento y psiquitricas, que reflejan una localizacin en la
corteza cerebral, los ganglios basales y el mesencfalo.

No siempre es necesario el diagnstico tisular de una masa cerebral en el contexto

de una nocardiosis pulmonar demostrada. Sin embargo, s debe considerarse una
biopsia cerebral en etapas precoces en enfermos inmunodeprimidos debido a la
elevada incidencia de enfermedades simultneas graves y a una evolucin ms
agresiva de la tradicionalmente atribuida a la nocardiosis cerebral.

La infeccin diseminada se caracteriza por la formacin de abscesos generalizados.

Las localizaciones ms frecuentes son el SNC y los ojos (sobre todo en la retina), la
piel y los tejidos subcutneos, los riones, las articulaciones, los huesos y el
corazn*.

Lesin cutnea. Lesin cutnea secundaria a una infeccin diseminada por

Nocardia farcinica.