NEUMONÍA NECRORIZANTE

Es una complicación de la neumonía en donde hay una destrucción y necrosis del parénquima
pulmonar con formación de cavitaciones, normalmente secundario a una vasculitis subyacente
que activa el sistema de coagulación y produce trombosis de los vasos sanguíneos
intrapulmonares. Si no se trata adecuadamente puede llevar a complicaciones como empiema,
fístula broncopleural, falla respiratoria y shock séptico.

La incidencia de la neumonía necrotizante en niños, aunque es baja, representa alrededor del

5% de los casos de las neumonías adquiridas en la comunidad.

El S. aureus es el agente etiológico de aproximadamente 2/3 de los casos de neumonía

necrotizante. Las infecciones respiratorias virales recientes o en curso son un factor de riesgo
muy importante en el desarrollo de la neumonía necrotizante por S. aureus, siendo el virus de
la influenza, el virus sincitial respiratorio y el rinovirus los mayormente implicados. La
fisiopatología de la neumonía necrotizante estafilocóccica está mediada por el papel de la
leucocidina de Panto-Valentina (PLV), una toxina cuya acción se cree que conduce a la necrosis
tisular local como resultado de la inflamación mediada por fagocitos. Se cree que está toxina,
en presencia de los virus mencionados anteriormente, interacciona con componentes de los
mismos y potencian su virulencia, causando la neumonía complicada.

El S. pneumoniae es el segundo agente etiológico más común en estas neumonías. La mayoría

de los casos reportados son en pacientes previamente sanos, sugiriendo que la virulencia de
este patógeno es más importante que la susceptibilidad que pueda tener el huésped debido a
una infección viral. La vacuna contra el neumococo ha disminuido la incidencia de la aparición
de este tipo de neumonía, y más aún en los últimos años donde en países como USA se usa la
vacuna PCV13 que cubre contra 13 serotipos distintos.

Otras bacterias como Fusobacterium nucleatum, Klebsiella pneumoniae, Haemophillus

Influenzae y Escherichia coli son causas mucho menos comunes de neumonía necrotizante.

Las neumonías virales causadas por Influenza, o el VSR muy rara vez causas neumonías
necrotizantes.

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico es el de un niño que, a pesar del manejo antibiótico adecuado para una
neumonía durante al menos 72 horas, persiste o se incrementa la fiebre, presenta una marcada
taquicardia, taquipnea con signos de disestrés respiratorio y que al tomarse una radiografía de
tórax se ven signos de una neumonía que no responde, o que tiende al empeoramiento. Al
cuadro hemático se puede encontrar leucocitosis marcada o leucopenia (por debajo de 4000), y
usualmente la PCR se encuentra por encima de 10 mg/dL.
DIAGNÓSTICO

El cuadro clínico orienta mucho al diagnóstico de esta enfermedad, pudiéndose hacer un

diagnóstico clínico si las imágenes no están disponibles

Los hemocultivos son positivos hasta en el 50% de los pacientes, con lo cual se pueden
considerar a la hora de hacer un diagnóstico microbiológico. El gram y cultivo, y la PCR de
líquido pleural también ayudan al diagnóstico microbiológico.

Las radiografías de tórax son diagnósticas en aproximadamente una cuarta parte de los casos.
En las neumonías necrotizantes, las lesiones cavitarias están inicialmente llenas de líquido y,
por lo tanto, tienen la misma densidad que el pulmón consolidado adyacente y, por lo tanto, es
poco probable que se identifiquen en la radiografía. En las primeras etapas de la enfermedad,
por lo tanto, no es posible diferenciar las neumonías necrotizantes de la consolidación no
complicada. Cuando partes de estos contenidos necróticos se expectoran a través de las
comunicaciones bronquiales, las cavidades pueden llenarse de aire. Es más probable que estas
cavidades llenas de aire sean evidentes en una radiografía simple. Sin embargo, la necrosis
cavitaria se produce al final de la evolución de la enfermedad, por lo que los hallazgos son
menos comunes y se presentan más tarde en las radiografías simples en comparación con la
tomografía computarizada de tórax.

La TAC es más sensible para detectar complicaciones tempranas de la neumonía y está

indicado en casos de niños que no responden al tratamiento adecuado, siendo el gold standard
de diagnóstico. La TAC va a mostrar las lesiones cavitarias que están generalmente limitadas a
un solo lóbulo y que pueden estar llenas de fluidos en los estadíos iniciales. Las cavitaciones
multilobares también pueden estar presentes, pero son menos comunes. Los nuematoceles,
que son cavidades de paredes delgadas llenas de aire, pueden verse en estadíos tardíos de la
enfermedad, así como bulas o hidroneumotorax. También la TAC tiene un papel fundamental
en la diferenciación de una neumonía necrotizante con un absceso, ya que tienen un cuadro
clínico muy similar y el manejo es distinto. Estos últimos tiene paredes gruesas, realzadas y bien
definidas, con niveles hidroaéreos en su interior.

TRATAMIENTO

El tratamiento se debe hacer empíricamente con antibióticos que cubran los dos gérmenes más
comunes. El tratamiento con ceftriaxona a dosis de 100mg/kg dividido en dos dosis (máximo
4g/día) + clindamicina 30 a 40 mg/kg día dividido en 4 dosis es una buena opción hasta
confirmar el agente etiológico. La vancomicina se puede utilizar de entrada si es alérgico a la
clindamicina o si la tasa de resistencia local a la clindamicina es elevada. La dosis es e
15/mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas. El tratamiento debe ser largo, usualmente durante 4 semanas
o cuando al menos el paciente pase 2 semanas afebril.

El tratamiento quirúrgico con drenaje de líquido está indicado cuando hay grandes derrames
pleurales o cuando se presenta pioneumotorax. Por su parte, el desbridamiento está indicado
en casos de fístulas broncopleurales o cuando el paciente persista febril o presente sepsis a
pesar del manejo instaurado.