NO TODO ES CLÍNICA
¿Qué es la Atención
Primaria de Salud?
Meritxell Sánchez-Amat
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Besòs. Barcelona. Presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària
(FoCAP).
Javier Padilla-Bernáldez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Rafael Alberti. Madrid.
Enrique Gavilán Moral
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Consultorio rural Mirabel. Cáceres.
Puntos clave
Ò La Atención Primaria de Salud
(APS) no es solo un lugar donde
se llevan a cabo algunas prácti-
cas relacionadas con la salud, si-
no también una forma de conce-
bir la salud, organizar los
recursos, relacionarse con el en-
torno y desempeñar una prácti-
ca sanitaria a lo largo del tiempo.
Ò Los valores nucleares de la APS
son: longitudinalidad, accesibi-
lidad, integralidad y visión ge-
neralista, coordinación y conti-
nuidad asistencial, orientación
al paciente, empoderamiento
de pacientes, familias y comu-
nidades, y abordaje de los de-
terminantes en salud.
Ò La priorización de unos atribu-
tos respecto a otros es reflejo
de la concepción que de la APS
se tiene y de lo que se le exige.
Ò Las cualidades nucleares de la
APS entran en dura pugna no
ya entre sí, sino con otros va-
lores de la sociedad que transi-
tan en sentido contrario, lo que
la pone en tensión y compro-
mete su futuro.
Ò Cada dimensión de la APS im-
plica responsabilidades a dis-
tintos niveles, desde lo micro a
lo macro.
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Ò La situación de la APS en Es-
paña es delicada y llena de pro-
blemas que amenazan al mode-
lo en el que se ha desarrollado
en los últimos 40 años.
Ò Hay tres grandes dimensiones
de cambio para la APS: la bana-
lización del contacto clínico, la
ultraespecialización del cono-
cimiento y la descohesión de
las sociedades en las que la APS
desarrolla su labor.
Ò La APS ha de ser una forma
de práctica sanitaria capaz de
proveer servicios de alta com-
plejidad y calidad, de base ge-
neralista y multiprofesional, ca-
paz de conjugar la centralidad
del paciente con su contextua-
lización comunitaria.
Ò No podemos esperar a que el
cambio de la APS recaiga solo
sobre sus profesionales: debe
venir también y principalmen-
te de fuera de la APS, e, incluso,
de fuera de la Medicina Fami-
liar y Comunitaria.
¿Qué es la Atención Primaria
de Salud?
¿Qué es la Atención Primaria de Sa-
lud?, nos preguntamos cada equis
años. Podríamos pensar que esta
duda existencialista surge de la
crisis de la madurez, pero en reali-
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dad la APS no ha dejado nunca de
estar en crisis. Curiosamente, casi
nadie parece lanzarse la pregunta
de qué es la atención hospitalaria,
lo cual evidencia que la APS siem-
pre ha vivido acomplejada a la
sombra de una hermana mayor, o
bien es un reflejo de que el mundo
hospitalario se resiste a cambiar.
Las amenazas a las que se enfrenta
la APS acrecientan las dudas, y es
en este contexto de vacilaciones
cuando la APS se ve sometida al
mayor reto de su historia.
La pandemia por la COVID-19
está poniendo en jaque los princi-
pios de la APS. Aturdidos por un pa-
roxismo de instrucciones y protoco-
los, encumbrados sin quererlo por la
sociedad en los primeros instantes a
la categoría de héroes y al poco
tiempo denostados como villanos,
los profesionales de la APS parece-
mos estar noqueados y desnorta-
dos. Por tanto, interrogarnos sobre
qué es (y qué no) la APS no es ahora
un ejercicio de onanismo, sino que
adquiere una importancia vital.
La APS en el siglo xxi ha de ser
una forma de práctica sanitaria ca-
paz de proveer servicios de alta
complejidad y calidad, de base ge-
neralista y multiprofesional, capaz
de conjugar la centralidad del pa-
ciente con su contextualización
comunitaria y, todo ello, en un
marco de continuidad en el tiempo
y con un rol de nexo de unión y co-
herencia entre los diferentes dis-
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positivos asistenciales con los que
el paciente entra en contacto.
La APS no es solo un lugar don-
de se llevan a cabo algunas prácti-
cas relacionadas con la salud, sino
también una forma de concebir la
salud, organizar los recursos, rela-
cionarse con el entorno y desem-
peñar una práctica sanitaria a lo
largo del tiempo. Es una forma de
materializar una visión de la salud
que, en la actualidad, se plantea
como contrahegemónica en mu-
chos aspectos y, a su vez, como más
necesaria que nunca.
Lo que es la APS se ejemplifica
bien si observamos la trayectoria
entre las dos declaraciones de la
Organización Mundial de la Salud
(OMS) que han versado sobre ella:
la Declaración de Alma Ata (1978) y
la de Astaná (2018). Mientras que la
Declaración de Alma Ata proponía
un modelo centrado en la comuni-
dad, basado en las prácticas pre-
ventivas, curativas y rehabilitado-
ras y con un fuerte componente de
promoción de salud, que debía
constituir la base de un sistema de
salud que materializara las obliga-
ciones gubernamentales de velar
por la salud de su población1, la de
Astaná parece asumir los princi-
pios fundamentales heredados de
Alma Ata, pero de forma suavizada,
haciendo un llamamiento a inver-
tir en APS, recalcando su impor-
tancia (que no centralidad) y mos-
trando un excesivo respeto por los
marcos estatales, de modo que
nunca traspasa el límite de la ama-
ble recomendación2.
A día de hoy, la APS es un modelo
descafeinado que subsiste sobre un
lecho de precariedad laboral, uni-
formidad organizativa, infrafinan-
ciación crónica y conculcación de
algunos de sus valores fundamenta-
les. Sin embargo, la APS también es
el único nivel asistencial capaz de
proveer de un tipo de asistencia que
amortigüe y revierta algunas des-
igualdades sociales en salud, genere
conocimiento que integre la ver-
tiente clínica con el contexto social
y económico, incorpore constante-
mente elementos técnicos promo-
tores de su polivalencia o asuma de
manera resiliente reformas organi-
zativas de gran calado para hacer
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¿Qué es la Atención Primaria de Salud?
frente a coyunturas de gran aumen- para pensar hacia dónde empujar
to de demanda impredecible, como la APS del futuro.
recientemente ha ocurrido con la
pandemia de la COVID-19. Valores de la APS: reflexiones
La centralidad del capital hu- e implicaciones prácticas
mano como principal herramienta
de la APS supone una de sus carac- Desde hace cerca de 40 años, los
terísticas fundamentales y uno de ciudadanos han normalizado la
sus principales valores. Sin embar- existencia de los centros de salud y
go, su escasa intensidad de uso de consultorios. Los valores que im-
tecnologías la sitúa bajo cierta inde- pregnan a la APS han beneficiado a
fensión a la hora de atraer inversio- millones de personas y han sido
nes presupuestarias y, por ello, es implícitamente aceptados y apre-
más vulnerable ante las disminu- hendidos por las comunidades,
ciones del gasto sanitario público contribuyendo a un mayor bienes-
en las épocas de contracción del tar social y equidad en salud3-5 (ta-
mismo. Esta debilidad puede obser- bla 1). Pero los tiempos cambian, y
varse en los últimos 20 años con la APS debe adaptar sus atributos a
claridad al comparar la importan- esta mutante realidad. Ahora bien,
cia presupuestaria de la atención para el visionario McWhinney «es
hospitalaria frente a la de la APS. sobre esta tradición viva que la
La APS es, a la vez, manantial y Atención Primaria debe basarse a
desagüe del sistema sanitario, y a medida que evoluciona hacia nue-
lo largo de este artículo tratare- vas formas»6.
mos de conjugar lo ideal y lo real Algunos de estos atributos han
Tabla 1. Algunos de los atributos reconocidos a la Atención Primaria de Salud
y los valores que aportan a la sociedad
Accesibilidad
Posibilita que los distintos problemas de salud de los individuos reciban la asistencia sanitaria
necesaria en el momento oportuno y con las mínimas barreras posibles
Longitudinalidad
Permite trabar una relación de confianza mutua entre el paciente y el profesional que realiza el
seguimiento de los problemas de salud del paciente a lo largo del tiempo
Integralidad y visión generalista
Habilita el tener una visión biopsicosocial lo más completa posible del sujeto, con vistas a poder
resolver y acompañar la mayoría de los problemas de salud de la población atendida, no solo
desde la curación, sino a través de la prevención y promoción de la salud, la rehabilitación y la
atención paliativa
Coordinación y continuidad de la asistencia
Permite conciliar los diferentes servicios de atención a la salud, independientemente del momento
y lugar en que se realicen, de forma que, a partir del conocimiento que el profesional de APS
acumula del paciente, se dispongan en busca de un objetivo común evitando posibles conflictos
Orientación hacia el paciente
Permite que los servicios sanitarios se enfoquen desde y hacia las necesidades y expectativas
del paciente
Empoderamiento de los individuos, sus familias y las comunidades
Trabaja para que los individuos, sus familias y las comunidades donde viven puedan hacerse cargo
de una manera efectiva y equitativa de su salud dentro de un marco de corresponsabilidad
Abordaje de los determinantes en salud e intersectorialidad
Involucra la acción de sectores diversos que influyen en los factores tanto personales como
sociales, económicos y ambientales que condicionan el estado de salud de los individuos
o de las poblaciones
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demostrado empíricamente sus ceder a la asistencia. Precisamente, contramos en el pulso entre la

resultados. Así, la visión generalis- este hecho puede ser origen de mu- accesibilidad y la inmediatez13,14.
ta que caracteriza a la APS contri- chos conflictos. A nivel gerencial, Tan inconcebible es que exista una
buye a un uso menos intensivo de político y social, la priorización de lista de espera de varios días para
los cuidados en salud y, con ello, a unos atributos respecto a otros es ser atendido por tu médico o médica
reducir los costes sanitarios7; la reflejo de la concepción que de la de familia como convertir la exigen-
longitudinalidad conduce a una APS se tiene y de lo que se le exige. cia de las sociedades de consumo
mayor satisfacción, mejores resul- En ocasiones, las cualidades de del «aquí y ahora» en una promesa
tados en salud8 y menor mortali- la APS entran en dura pugna no ya política de «demora cero» a costa de
dad9; la accesibilidad puede redu- entre sí, sino con otros valores que agendas interminables y de trans-
cir hospitalizaciones evitables10; y transitan en sentido contrario (ta- formar los centros sanitarios en ca-
la integración, coordinación y mul- bla 3). Estos contravalores parecen denas de producción. La APS debe
tidisciplinariedad propias de la estar más fielmente alineados con encontrar la manera de moverse
APS pueden mejorar diversos re- el devenir de la sociedad (e, incluso, con flexibilidad dentro del tablero
sultados del paciente11. con los intereses corporativos de de inestabilidad líquida en el que
En la práctica, para que dichas los profesionales sanitarios). Por nos encontramos.
características se puedan desarro- ejemplo, aunque nadie niega las Cada cualidad de la APS tiene
llar, se deben acompañar de deter- ventajas de la longitudinalidad, esta condicionantes previos. Cada di-
minados comportamientos y acti- parece estar sometida al legítimo y mensión implica responsabilida-
tudes de los profesionales, que manoseado derecho a la movilidad des a distintos niveles, desde lo
devienen en una serie de compro- de los trabajadores. La falta de in- micro a lo macro. La capacidad re-
misos éticos (tabla 2)12. centivos para cubrir algunas zonas solutiva requiere haber realizado
El término «valor» alude tam- de difícil cobertura (pueblos leja- antes una labor de identificar la
bién al grado de importancia que se nos, barrios marginales) y las condi- amplitud de necesidades de salud
le otorga a algo. Así, depende de ciones pésimas de trabajo en otras, de los ciudadanos, y disponer de
una interpretación, y es valorada se pretenden solucionar a golpe de los recursos necesarios para res-
de una manera determinada en un oposiciones y concursos de trasla- ponder a estas necesidades. La lon-
contexto social y cultural concreto. dos. Esto, unido a la precariedad en gitudinalidad está supeditada al
Alguien puede pensar que lo más el empleo (contratos de corta dura-
deseable es la relación longitudinal ción), castiga a determinados cen- Tabla 3. Valores de la Atención
que una persona pueda adquirir en tros a no poder conformar equipos Primaria de Salud enfrentados a los
el tiempo con el mismo profesional estables y a las poblaciones a no be- contravalores de la sociedad
sanitario, mientras que otros valo- neficiarse de las ventajas de la lon-
ran más no tener barreras para ac- gitudinalidad. Otra muestra la en- Compromiso de los profesionales con los
pacientes vs. alineamiento con las institucio-
nes y la gestión (managed care)
Tabla 2. Declaración del Grup d’Ètica de la Societat Catalana de Medicina Familiar Atención basada en las relaciones (informa-
i Comunitària sobre los compromisos y conductas del médico/a de familia ción blanda) vs. asistencia centrada en datos
y cifras (información dura, big data)
Valor En la atención a sus pacientes, el médico/a de familia se compromete a…
Centros asistenciales pequeños y cercanos
Dedicación … hacer de la atención a su salud el centro de su interés profesional a la comunidad vs. macrocentros imper-
sonales con alta «bunkerización» de los
Respeto … respetar su dignidad, su derecho a decidir y su intimidad, y guardar en profesionales
secreto la información que conoce sobre su persona
Accesibilidad vs. inmediatez en la asistencia
Proximidad … tratarlos con calidez, estima y cortesía, procurando comprender sus emocio-
nes y mantener la serenidad en los momentos difíciles Trabajo en equipo y coordinación vs. indivi-
dualismo y sectorización de tareas
Lealtad ... darles información clara y sincera de sus problemas de salud, las opciones,
riesgos y beneficios previsibles, y aportarles consejo atendiendo a sus necesida- Compromiso con las personas vs. tecnifica-
des y creencias ción de la asistencia sanitaria

Prudencia ... no actuar sin información adecuada, ni recomendar acciones poco probadas, Longitudinalidad vs. precarización del
de utilidad o seguridad dudosas, o que aporten más riesgo que beneficio empleo y derecho a la movilidad de los
profesionales
Equidad ... tratar a todas las personas con el mismo interés, haciendo un buen uso de los
recursos de que dispone para el conjunto de ciudadanos Visión comunitaria vs. énfasis en el individuo

Honradez … mantener al día sus conocimientos, consultando a otro profesional de con- Aceptación y gestión de la incertidumbre
fianza cuando sea necesario, y evitando que otros intereses personales alteren (wait and see) vs. necesidad de diagnósticos
este compromiso y soluciones inmediatas
Visión generalista vs. especialización
Modificado de la referencia 12.

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Enrique Gavilán Moral
reconocimiento mutuo entre pro-
fesionales y pacientes, materializa-
do en torno a un pacto singular. La
accesibilidad depende no solo de
la disposición y organización de la
consulta (sistemas de citación, or-
ganización de cupos, listas de es-
pera), sino también de la actitud
del profesional (hospitalidad, cer-
canía y apertura) y del uso respon-
sable de los servicios por los ciuda-
danos15. Lo que en términos de
gestión se ha definido con una se-
rie de indicadores medibles, debe
ser reorientado constantemente
por los profesionales para que las
dimensiones de la APS no se con-
viertan en un objetivo abstracto o
ajeno a la cotidianeidad.
Los atributos de la APS tienen
un doble filo. Si bien pueden ser de-
seables, en general, pueden no ser-
lo en otras condiciones. Si una en-
fermera que lleva 12 años en el
mismo pueblo mantiene una rela-
ción tóxica de desconfianza mutua
con dicha comunidad, la longitudi-
nalidad se convertirá entonces en
una condena a dos bandas cuya
única salida sería un traslado de
puesto de trabajo. Una alta accesi-
bilidad mantenida en el tiempo,
propia de pueblos pequeños, puede
propiciar una dependencia de los
cuidados profesionales al medica-
lizar procesos banales.
La APS debe estar
centrada en «las
personas», en
plural, no solo
en el paciente.
La APS debe estar centrada en
«las personas», en plural, no solo en
el paciente. La instrumentalización
de la ética por los gestores sanita-
rios ha servido a veces de coartada
para exigirnos más allá de lo que
nos corresponde. En otras ocasio-
nes, hemos sido los propios profe-
sionales quienes hemos interioriza-
do los valores nucleares de la APS
como elementos que garantizar so-
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¿Qué es la Atención Primaria de Salud?
lamente desde la práctica indivi-
dual, cuando en realidad debe serlo
desde la propia estructura del siste-
ma sanitario. Si consideramos a la
APS como un patrimonio de todos,
llegaremos a la conclusión de que la
sociedad, en su conjunto, es la que
debe hacerse cargo de preservar
sus valores. Tal vez sea momento de
construir otras reglas que nos per-
mitan una relación más humana y
realista con la APS16, donde también
quepa preguntarnos qué nos puede
aportar la APS a nosotros y a nues-
tro desarrollo como personas.
Por todo ello, los atributos de la
APS no son fáciles de implementar.
Prueba de ello es que, si se analizan
las distintas maneras de organi-
zarse de los equipos de Atención
Primaria (EAP), muchos probable-
mente estarían lejos de garanti-
zarlos. Atendiendo a las dimensio-
nes de la APS como requisitos,
cabría encabezar el debate de si
seguir considerándolas APS o no.
Por el mismo razonamiento, situar
funcional y orgánicamente dentro
de la APS dispositivos orientados a
la comunidad que se escapan del
ámbito hospitalario, pero que no
acrediten compartir los atributos
de la APS es un error de concepto
que lleva a desvirtuarla.
Por último, es un error histórico
hablar de los valores nucleares de la
APS y de la Medicina Familiar y Co-
munitaria (MFyC) como si fuesen lo
mismo. La MFyC ha desempeñado,
a nivel de definición de los valores,
metas y retos de la APS, un papel
central y expansivo. Sin embargo, la
formulación de la APS del futuro ha
de desbordar las propuestas de la
MFyC e incluir las del resto de pro-
fesiones que forman parte de los
EAP (enfermería, auxiliares de en-
fermería, administración). Urge
refundar la APS desde el compro-
miso compartido, así como abrirse
e integrar las distintas perspecti-
vas, sabiendo que ninguna es defi-
nitiva y todas necesarias.
La Atención Primaria de
Salud en España: situación
actual y estrategia nacional
Casi 40 años después de una refor-
ma de la APS inacabada y de 10
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años de una crisis económica en
que los recursos destinados a ella
se recortaron más y se recupera-
ron menos17, la situación de la APS
es crítica.
Nunca se apostó seriamente
desde las administraciones por
una APS que fuera el eje del siste-
ma, referente y acompañante del
paciente a lo largo de su recorrido
por el mismo, a pesar de las eviden-
cias que sustentan su práctica. Así,
la propia Administración cuenta
con un sistema de mutualidades
para los funcionarios e incentiva
fiscalmente los seguros privados,
que no dejan de crecer. Estas deci-
siones alejan a la APS de la univer-
salidad, pues nunca ha sido usada
por las clases sociales altas y va
perdiendo las clases medias.
El eterno papel secundario re-
servado a la APS se traduce en falta
de financiación y, por lo tanto, del
personal necesario (se le destina,
de media, el 15% del presupuesto
frente al 25% recomendado por la
OMS). Así, la APS ocupa un lugar
subalterno en el sistema sanitario,
que en la práctica le encarga la bu-
rocracia, la función de puerta de
entrada, la prevención y la atención
a la patología leve. Esta posición ha
generado dinámicas de sinergia
negativa, provocando desprofe-
sionalización, complejo de inferio-
ridad y bajo liderazgo en los equi-
pos18.
La realidad de la APS varía entre
las distintas comunidades autóno-
mas (CC.AA.), con financiación, po-
líticas de recursos humanos y car-
teras de servicio distintas. y sin una
coordinación real. El panorama de
los próximos años es sombrío. En
cuanto al personal, en 2018 solo el
13,5% de los médicos de familia del
Sistema Nacional de Salud (SNS) te-
nía menos de 40 años y el 26% se
jubilará en los 5 años siguientes19.
La especialidad de MFyC sigue
siendo de las menos solicitadas en-
tre las primeras plazas del MIR
(véase la presentación de Beatriz
González López-Valcárcel en el ma-
terial complementario), y su pre-
sencia en la universidad continúa
siendo residual. Se ha creado la es-
pecialidad de Enfermería Familiar y
Comunitaria (EFyC), pero sigue sin
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ser requisito para trabajar en APS,
por lo que en cada concurso de
traslado accede a plazas de APS
personal hospitalario sin expe-
riencia ni formación reglada. El
personal administrativo continúa
con las mismas condiciones labo-
rales y formación que cuando se li-
mitaban a dar cita. La escasez de
profesionales afecta especialmen-
te a las zonas rurales.
Se trabaja en equipos con poca
autonomía de gestión y limitados
mecanismos para generar entor-
nos de trabajo ilusionantes, con
fuertes exigencias desde la institu-
ción e insuficiente reconocimien-
to. Todo ello conlleva un deterioro
global del desempeño de los equi-
pos, pues aparece la desprofesio-
nalización y se generan inercias
negativas difíciles de revertir.
Las agendas de trabajo de los
profesionales de la APS se llenan
de trámites burocráticos, tareas
preventivas con eficacia no siem-
pre demostrada, visitas de segui-
miento y resultados de pruebas a
veces innecesarias. El trabajo reac-
tivo a la demanda (generada por los
pacientes, pero también por los
profesionales) ocupa el tiempo que
no puede dedicarse a la atención
domiciliaria, atención a la comple-
jidad y actividades comunitarias.
No hay tiempo ni espacio mental
para replantearse lo que se está ha-
ciendo y los equipos se ahogan.
A pesar de todo esto, la APS es-
pañola está bien valorada por la
ciudadanía y contribuye a la salud
de la población20 y a la eficiencia del
sistema (aunque, en buena parte,
por los bajos sueldos de los profe-
sionales).
Ante esta situación, se presen-
tó, en abril de 2019, el Marco Estra-
tégico para la Atención Primaria y
Comunitaria21. Este documento del
Ministerio de Sanidad, aprobado
por el Consejo Interterritorial de
Salud, nació para dar respuesta a
las movilizaciones profesionales
en distintas CC.AA. Presenta las
propuestas para actualizar la APS
y resolver sus problemas crónicos,
pero adolece de los mismos males
que la realidad que pretende trans-
formar. Afrontar la mejora de la
APS sin plantear cambios en el
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¿Qué es la Atención Primaria de Salud?
conjunto del sistema sanitario es
insuficiente, pues muchos de sus
problemas nacen de su situación
en el mismo. La subalternidad de la
APS respecto de la atención hospi-
talaria no se menciona, y cuando se
habla de coordinación no se apues-
ta por una APS directora de or-
questa, sino como un actor al mis-
mo nivel que el resto. Se menciona,
pero no se concreta, la mejora pre-
supuestaria que se tendría que ha-
cer ni por qué vía se va a impulsar.
Se pasa de puntillas por el tema
clave de los profesionales, sin una
propuesta sobre cómo recuperar
los profesionales perdidos en los
últimos años, ni las medidas para
mejorar el prestigio de la MFyC y la
EFyC en la universidad, ni su peso
en la investigación. La potente
apuesta que hace por la salud co-
munitaria no detalla cómo hacer
real su presencia en el día a día del
trabajo de los equipos. La necesi-
dad de renovar y ampliar las in-
fraestructuras y con qué criterios
debería hacerse no aparecen en el
documento.
¿Qué no es APS, pero lo
llaman APS? Las amenazas
al modelo
En nuestra sociedad, fascinada por
lo tecnológico y con una visión
hospitalocéntrica, ante la debili-
dad del modelo de APS, se han to-
mado decisiones, se han promovi-
do formas organizativas y se han
priorizado actividades que atacan
los valores de la APS. A menudo, lo
que se llama APS ya no es APS. La
casuística es amplia y variada, y la
ilustraremos con algunos ejem-
plos, sin ánimo de exhaustividad.
Ê Política de contratación que pre-
cariza y hace imposible la longi-
tudinalidad. Durante años hubo
excedente de profesionales mé-
dicos y de enfermería, lo que ge-
neró políticas de contratación
de «usar y tirar». Eso creó una
cultura corporativa de despre-
cio a los profesionales que no ha
cambiado cuando se ha reduci-
do el número de médicas y en-
fermeras dispuestas a trabajar
en APS. Se ha mantenido la figu-
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En nuestra
sociedad,
fascinada por
lo tecnológico
y con una visión
hospitalocén-
trica, ante la
debilidad del
modelo de APS,
se han tomado
decisiones,
se han promovido
formas
organizativas
y se han
priorizado
actividades
que atacan los
valores de
la APS.
ra de los sustitutos eternos, con
contratos cortos encadenados,
la figura del «correturnos» para
cubrir ausencias (en algunos lu-
gares de varios equipos), se han
creado castas en los equipos
(«propietarios», interinos y su-
plentes) con derechos y capaci-
dad de decisión distinta.
En algunas CC. AA., para satis-
facer a los «propietarios» solo
se puede acceder al profesional
de referencia por las mañanas,
dejando las tardes para atención
«urgente». Para ello han multi-
plicado las plazas de atención
continuada, dejando a muchos
pro­fesionales sin la posibilidad
de tener un cupo propio. Esta
política de horarios y de contra-
tación del personal hace muy
difícil que se creen equipos y
torpedea de partida la longitu-
dinalidad.
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Ê La ampliación del concepto de
APS sustrae a los EAP la capa-
cidad de coordinación. En los
últimos años, y en especial en
Cataluña, se ha introducido la
noción de red de Atención Pri-
mariaa que amplía lo que se in-
cluye en este nivel asistencial.
La APS deja de estar constitui-
da solo por los EAP y pasan a
formar parte de ella todos los
dispositivos que atienden al pa-
ciente en la comunidad22, que se
organizan en red con una es-
tructura que lidera, coordina,
distribuye recursos y evalúa. Los
EAP son un nodo más de esta
red e interaccionan con el resto
sin jerarquía. Esto es, cada dis-
positivo puede derivar a otro
sin coordinación de las profe-
sionales de referencia, médica y
enfermera. Los EAP, pues, pier-
den la capacidad de decidir qué
necesita cada paciente, gene-
rando inequidades.
Han proliferado unidades
de apoyo para llegar «donde la
APS no llega», lo que ha contri-
buido a la fragmentación de la
asistencia. La atención a la po-
blación pediátrica se perdió
con la reforma de APS, junto con
la atención a la mujer (atención
al embarazo de bajo riesgo, ci-
tologías, DIU) en la mayoría de
lugares. A esto hay que añadir
las unidades de atención a la
cronicidad y a la complejidad,
de cuidados paliativos, hospita-
lización a domicilio y equipos
de atención a las residencias,
en las que se invierten recursos
a
 La red integral de Atención Primaria y Comuni-
taria (XAP por sus siglas en catalán) aparece en la
Estrategia Nacional de Atención Primaria y Salud
Comunitaria (http://salutweb.gencat.cat/web/.
content/_ambits-actuacio/Linies-dactuacio/
Plans-sectorials/Pla-primaria-salut-comunitaria-ena-
pisc/que-es/ENAPISC_document_conceptual.pdf)
lanzada en 2018. La XAP es, según dicha estrategia,
el elemento clave de la transformación organizativa
para cada ámbito territorial. Sus funciones son
impulsar la nueva organización, integrar el trabajo de
los distintos servicios y equipos comunitarios, dotar
adecuadamente de recursos y equipamientos, ase-
gurar las capacidades de los profesionales y evaluar
los procesos asistenciales. Se amplía el concepto de
lo que es la APS y se incluye, además de los EAP, otros
dispositivos y servicios que atienden a la persona en
su entorno de proximidad (equipos de salud pública,
atención a la salud sexual y reproductiva, salud
mental, rehabilitación). El liderazgo deja de estar en
los EAP para pasar a la XAP.
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¿Qué es la Atención Primaria de Salud?
que dejan de destinarse a los
EAP, reduciendo la eficiencia
del sistema y generando ine­
quidades.
Ê La fragmentación de la atención
rompe la integralidad. Dentro
de algunos equipos (sobre todo
en aquellos urbanos grandes) se
dispensariza la atención: agen-
das de visitas no demorables
(mal llamadas «urgencias»), do-
micilios agudos asumidos cada
día por un profesional distinto
que no tiene cupo propio, técni-
cas de enfermería, consultas de
actividades concretas (consulta
de enfermedades de transmi-
sión sexual, de ecografías, de ci-
rugía menor), en vez de integrar
dicha actividad en la agenda de
cada profesional, cupos de enfer-
mería de pacientes sanos... Estas
medidas, que inicialmente pue-
den surgir para aliviar o reorde-
nar la carga asistencial, con fre-
cuencia suponen un menoscabo
en el desarrollo de la práctica de
la APS y tienden a convertir en
estructurales y permanentes so-
luciones creadas de forma co-
yuntural para solventar proble-
mas concretos. Se está viendo
actualmente con la respuesta a
la pandemia en forma de «con-
sultas de respiratorio» o «circui-
tos COVID». Veremos si, desgra-
ciadamente, han venido para
quedarse.
Ê Las listas de espera dinamitan
la accesibilidad y potencian
otras puertas de entrada al sis-
tema. Las listas de espera para
médica y enfermera de referen-
cia son un fenómeno antiguo
en algunas zonas pero nuevo en
otras. Como ya se ha comenta-
do, no hay que confundir la in-
mediatez (visita ya) con la acce-
sibilidad (recibir la asistencia
en el momento oportuno). Te-
ner que esperar varios días, in-
cluso semanas, para una cita
con el médico de familia hace
que los pacientes busquen
otras puertas de entrada al sis-
tema, hecho que repercute en
una peor atención global.
AMF 2021;17(2):76-84
Ê La limitación de pruebas com-
plementarias reduce la capaci-
dad de resolución. Las pruebas
complementarias al alcance de
la APS varían según la zona y
hay pruebas complementarias
(colonoscopia, ecocardiografía)
que, en determinadas CC.AA.,
requieren derivación a la aten-
ción secundaria. En otras, estas
peticiones son sometidas a va-
loraciones de idoneidad por
parte de las direcciones o de los
servicios hospitalarios. Esta li-
mitación en el acceso a las
pruebas complementarias no
solo revela la desconfianza en el
criterio de los médicos de fami-
lia, sino que reduce de manera
ostensible la capacidad de re-
solución de la APS.
Ê La atención comunitaria basa-
da en el voluntarismo no puede
sostenerse. Salvo excepciones
meritorias (el caso de Aragón,
por ejemplo)23, la APS en España
se ha construido de espaldas a
la salud comunitaria, que no
forma parte de la agenda de tra-
bajo de los profesionales ni de
los objetivos de la administra-
ción, y si lo hace es gracias al vo-
luntarismo de los profesiona-
les, sin presupuesto ni tiempo
de valor asignado.
Valores que llaman a la
puerta: ¿cómo se adaptan
los valores de la Atención
Primaria de Salud a los de la
sociedad?
Muchos de los aspectos tratados a
lo largo de este texto evidencian
que una de las dificultades de la
APS en sociedades cambiantes es
la búsqueda del equilibrio entre la
adaptación a las nuevas realidades
sociales (surgidas a partir de un
marco político y económico deter-
minado) y la necesidad de preser-
var ciertos valores fundamentales
que, en muchas ocasiones, pueden
ser contrahegemónicos. En térmi-
nos generales, se tiende a enfatizar
las contradicciones en las que la
APS entra al confrontar los nuevos
valores de la sociedad como si es-
tos fueran una constante amenaza
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 Meritxell Sánchez-Amat
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Enrique Gavilán Moral
Figura 1. La Atención Primaria de Salud, contrahegemónica
La APS debe huir de la banalización de ser considerada un simple bien de consumo.
Fuente: https://www.flickr.com/photos/bancimatgesinfermer/32055008118/in/album-
72157696836488610/
a un modelo de asistencia sanitaria
que ha de preservar una pureza
que se ve mancillada al ponerse en
contacto con la realidad. Sin em-
bargo, existen muchos de estos
nuevos valores (o nuevos equili-
brios entre valores nada nuevos)
que han de ser un estímulo para
lograr una APS más útil para la sa-
lud de la población.
Podemos señalar tres grandes
dimensiones de cambio que se han
producido en la última década y que
abren nuevos escenarios para la
APS: 1) la banalización del contacto
clínico; 2) la ultraespecialización del
conocimiento científico, y 3) la des-
cohesión de las sociedades en las
que la APS desarrolla su labor.
El contacto clínico se ha banali-
zado al convertirse en un elemento
de consumo vehiculizado por tec-
nologías de la información y la co-
municación caracterizadas por la
asincronía y la capacidad de retro­
alimentación (figura 1). La APS ne-
cesita desarrollar algunos aspectos
fundamentales para mantener su
esencia y conjugarla con los cam-
bios que ha sufrido el contacto en-
tre profesionales sanitarios y pa-
cientes:
Ê Integración efectiva de la tele-
consulta como elemento pro-
82
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¿Qué es la Atención Primaria de Salud?
motor del control de la deman-
da por parte de los profesionales,
así como facilitador de la acce-
sibilidad, vinculándola a ele-
mentos de longitudinalidad
(huir de teleconsulta puntual
con profesionales de contacto
único).
Ê Desarrollo de la figura del per-
sonal administrativo sanitario
con capacidad ejecutiva en la
gestión de la demanda (compe-
tencias básicas para determinar
el tipo de asistencia o la correc-
ta asignación a un profesional u
otro de las demandas de los pa-
cientes, por ejemplo).
Ê Eliminar la centralidad de la
consulta médica en la gran ma-
yoría de los procesos clínicos y
burocráticos que tienen lugar
en los EAP.
Ê Desarrollar estrategias conjun-
tas entre las diferentes admi-
nistraciones y los profesionales
para fomentar la des-sanitari-
zación de procesos de baja com-
plejidad que puedan ser mane-
jados por el paciente, para
tratar de incrementar la com-
plejidad promedio de los en-
cuentros clínicos.
AMF 2021;17(2):76-84
En lo que concierne a la ultra-
especialización del conocimiento
biomédico, la APS ha de hacer una
apuesta decidida por ser el lugar
que mejor represente la necesidad
de la construcción de conocimien-
to complejo. De acuerdo con Edgar
Morin24, las visiones parciales y
fragmentadas de los distintos ám-
bitos de conocimiento generan un
conocimiento ciego que destruye
las totalidades y aísla cada objeto
de su entorno y su ambiente. La
APS ha de ser lo contrario a eso,
reivindicando dos características
clave e identitarias de los saberes
primaristas: la multidisciplinarie-
dad y la conexión con el contexto
comunitario. La práctica con orien-
tación comunitaria ha de trasla-
darse también a la construcción
del conocimiento generado en la
APS, de forma que se aporten he-
rramientas para conocer y trans-
formar la realidad de la práctica
profesional en las condiciones más
complejas y reales posibles. Ade-
más, la base poblacional de la APS
ha de impulsar que el conocimien-
to sea generado en forma de redes
distribuidas, huyendo de la centra-
lidad de grandes nodos de genera-
ción de conocimiento. Esta cons-
trucción de una alternativa sólida
a la ultraespecialización ha de rea-
lizarse ampliando la base de la APS
hacia el trabajo de la Salud Pública,
no fagocitándolo, sino entendien-
do que los componentes más co-
munitarios de la APS son el nexo de
unión entre los servicios de Salud
Pública y los EAP; esta unión entre
la Atención Primaria y la Salud Pú-
blica, siempre presente pero en
muchas ocasiones invisibilizada,
se ha hecho muy evidente durante
la pandemia de la COVID-19, mos-
trándose que las dos son plenamen-
te cuando actúan de forma conjunta.
Por último, la descohesión so-
cial, resultado del incremento de las
inequidades especialmente en en-
tornos urbanos, pero no solo en es-
tos, así como la presión presupues-
taria creciente sobre los sistemas
públicos de salud (y más concreta-
mente sobre el nivel asistencial de
APS), exige que la APS materialice el
principio enunciado por Starfield
de práctica orientada a la comuni-
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Enrique Gavilán Moral
dad, bajo una perspectiva de uni-
versalismo proporcional. Esto es,
la APS ha de aspirar a la universali-
dad, no convirtiendo sus prácticas
y reclamos en un lugar de atención
exclusiva para los grupos de pobla-
ción más desfavorecida. Mientras
intenta esta universalidad efecti-
va, ha de ser consciente de que sus
prácticas han de tratar de reducir
la brecha social y de salud que se
genera fuera de las consultas y los
servicios sanitarios. La pandemia
de COVID-19 ha supuesto la evi-
dencia de algunas características
de nuestras sociedades como la in-
terdependencia, que trasciende lo
meramente personal y alcanza a las
instituciones. La APS ha de aspirar
a ser el lugar donde las diferentes
formulaciones de la interdepen-
dencia se materializan: 1) la asun-
ción de un rol claro de institución
cuidadora, no tanto curativa, mos-
trando los cuidados como un ele-
mento clave atravesado por la lon-
gitudinalidad de forma clara; 2) la
mutua necesidad de las institucio-
nes sociales y sanitarias, articulán-
dose por medio de una APS que se
encuentre acabalgada entre ambas
dimensiones, con un fuerte compo-
nente de profesionales proceden-
tes del ámbito de lo social y sociosa-
nitario, y 3) la interdependencia
entre diferentes categorías profe-
sionales, trascendiendo jerarquías
en los cargos de gestión y dirección
de la APS, avanzando hacia mode-
los basados en competencias.
La APS ha de poder funcionar
sin la necesidad de comportamien-
tos militantes por parte de sus tra-
bajadores, pero muchos de los retos
a los que se enfrentará, especial-
mente en su interacción con el ám-
bito comunitario, se beneficiarán
de los posicionamientos decididos
por parte de quienes trabajan en
este nivel asistencial.
La APS y el futuro: cambiar
el entorno para dejar que
crezca
La APS no cambiará solamente gra-
cias a que sus profesionales lideren
ese cambio; de hecho, la APS no
cambiará si es lo único que cambia.
La situación en la que se encuentra
29
03_NO TODO ES CLINICA.indd 29
¿Qué es la Atención Primaria de Salud?
dentro del SNS es el resultado de
diferentes relaciones de poder que
no permitirían el pleno desarrollo
de un nivel asistencial sin la modi-
ficación completa de muchos otros.
Si renunciamos a cambiar lo
que rodea a la APS, entonces po-
dremos aspirar a cambios cosmé-
ticos que, a corto plazo y de forma
limitada, tal vez supongan una me-
jora en el bienestar de sus profe-
sionales y algún avance de cara a la
ciudadanía. Sin embargo, si aspira-
mos a que el cambio traduzca lo
planteado en este artículo, hemos
de dejar de pensarnos solo hacia
dentro, y obligarnos a plantear
cambios en el sistema mucho más
ambiciosos.
El cambio llegará con nosotros y
nosotras, pero no exclusivamente.
Lecturas recomendadas
Æ Berger J, Mohr J. Un hombre afor-
tunado. Madrid: Alfaguara; 1967.
Mitad documental, mitad ensayo, este
clásico retrato de la realidad cotidiana
de la medicina rural de la década de
1960 sigue siendo una lectura obligada
para conocer el marco de referencia de
la práctica de la APS.
Æ McWhinney IR. Primary care: core
values. Core values in a changing
world. BMJ. 1998;316(7147):1807-9.
doi: 10.1136/bmj.316.7147.1807
Artículo lleno de reflexiones sobre los
valores nucleares de la APS y su com-
pleja adaptación a la sociedad y a los
cambios que esta impone.
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Primary Health Care and Health
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miento complejo. Barcelona: Gedi-
sa; 1995. 168 p.

Material complementario
Æ La atención primaria que queremos y la que tenemos.
Presentación de Beatriz González López-Valcárcel en
el Congreso de la semFYC. [Internet.] Valencia, 2020.
Disponible en: https://drive.google.com/
file/d/1Hxb0iYKCC9NvFbyF0fmc70rGZClhKW3Y/
view?usp=sharing
Æ Perspectiva de la atención primaria en los países en
desarrollo, fortalezas y debilidades por fortalecer:
lecciones aprendidas. Videoconferencia de Barbara
Starfield en Curso Internacional de Atención Prima-
ria. Lima, 2007. https://www.youtube.com/watch?
v=mYgOF17HjVg
En esta presentación en inglés, con las diapositi-
vas y gráficas en castellano, Barbara Starfield habla
de la importancia de la APS y lo ilustra con múltiples
ejemplos. Aporta estudios que avalan que los siste-
mas orientados a la APS tienen mejores resultados
en salud (menor mortalidad infantil, mayor expecta-
tiva de vida, por ejemplo), menores costes y mayor
equidad en salud (se reducen los efectos adversos de
las desigualdades sociales).
Ê La centralidad de la atención primaria hoy y ma-
ñana. [Internet.] Conferencia de Iona Heath en el
décimo aniversario del FoCAP, Barcelona 2019.
Disponible en: https://www.youtube.com/wat
ch?v=mxkt_jwTOr0&app=desktop
Iona Heath explica cómo la relación personal en-
tre el médico de familia y el paciente es clave para los
efectos beneficiosos de la APS, ya que se hace una
medicina basada en cada persona y no en las enfer-
medades. Esta visión generalista se complementa
con la visión especializada, pues ambas se necesitan
para funcionar eficazmente. Aborda también las im-
plicaciones políticas de la asistencia sanitaria y de la
APS. Desde cómo la industria médica ha convertido
la prevención y la enfermedad en oportunidades de
negocio a cómo las desigualdades sociales empeo-
ran la salud de las clases más desfavorecidas. Esto
coloca a los profesionales en una difícil situación, ya
que son a la vez víctimas y responsables. En esta si-
tuación, es un deber de la APS dar a conocer lo que
está pasando.
Æ La atención primaria hecha historia. Selección de
fotografías. Atención primaria de salud en los cinco
continentes.[Internet.] Disponible en: https://docs.
google.com/presentation/d/1wQZxYDpKA7bf3IdI
9pQqUSnY2bDkrpv7m6yELEee2Og/edit?usp=sha-
ring

84 AMF 2021;17(2):76-84 30

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