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51 Cuidados de Enfermeria en El Pie Diabetico
51 Cuidados de Enfermeria en El Pie Diabetico
Diplomado en Enfermera
Servicio de Ciruga Vascular.
Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla.
Curriculum:
Enfermero del Servicio de Ciruga Cardiovascular del Hospital Virgen del Roco de
Sevilla desde 1988.
Dinamizador del Grupo de Mejora sobre Ulceras por Presin del Hospital Universitario
Virgen del Roco de Sevilla.
Miembro del Grupo Nacional para el Asesoramiento en Ulceras por Presin. GNEAUPP.
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CUIDADOS EN EL PIE DIABTICO
- INTRODUCCIN
- CUIDADOS GENERALES en el PIE DIABTICO. Plan de Cuidados
- PREVENCIN DE LAS LCERAS DIABTICAS
- CLNICA DEL PIE DIABTICO
- CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABTICO
- BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
La enfermedad diabtica constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor
trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusin
social y econmica.
Junto con la frecuencia antes apuntada, la razn que hace de la diabetes un
importante problema sanitario es la presentacin de complicaciones. Como muestra de
su importancia en este aspecto, conviene recordar (1):
Uno de los problemas ms temidos, por lo que afecta a la calidad de vida de los
diabticos, es la aparicin de lceras en los pies de los diabticos, como secuela de dos
de las complicaciones crnicas ms habituales de esta enfermedad, la neuropata
perifrica y la insuficiencia vascular.
La prevalencia de lceras vara segn el sexo, edad y poblacin desde el 2,4% hasta el
5,6%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabticos padecer durante su
vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los
diabticos que sufren amputaciones previamente han padecido una lcera.(2)
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A la enfermera se la puede denominar la profesin de los Cuidados por excelencia en
el mbito de la salud y la podramos definir como el conjunto de actividades
profesionales con un cuerpo de conocimientos cientficos propios, desarrollados dentro
de un marco conceptual destinados a promover la adquisicin, mantenimiento o
restauracin de un estado de salud ptimo que permita la satisfaccin de las
necesidades bsicas del individuo o de la sociedad.
Con respecto al enfermo diabtico, la enfermera, en sus distintos mbitos
asistenciales, atencin primaria, hospitalaria, etc., debe tratar de establecer una
relacin de confianza con el paciente y proporcionarle toda la informacin necesaria
sobre asuntos de capital importancia como son, la dieta, el tratamiento mdico, el
ejercicio fsico y la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas.
Programas que, como valor aadido, han demostrado su eficiencia en el ahorro de los
costes que se derivan de las complicaciones fatales.
Una vez que se instauran las complicaciones crnicas, estas tienen un difcil
tratamiento y ocasionan graves consecuencias en la salud y calidad de vida de los
pacientes y de sus familias; como decamos anteriormente una de las ms frecuentes
es el pie diabtico, se estima que alrededor del 15% de todos los pacientes con
diabetes mellitus desarrollar una lcera en el pie o en la pierna durante el transcurso
de su enfermedad.
Las lceras diabticas constituyen un gran reto para enfermera, por el gran problema
social que constituyen, y porque suponen una gran carga emocional y econmica para
quien las padecen, para sus familias y porque no para el sistema de salud.
Adems los enfermeros suelen enfrentarse muchas veces en solitario a este problema
sin apenas apoyo especializado, suponiendo una gran carga de trabajo adicional,
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debido a la larga evolucin de este tipo de lesiones y a la existencia de una amplia
gama de tratamientos que no siempre consiguen la cicatrizacin en la forma deseada.
Si hay algo que las define, es su carcter crnico y recidivante, y ello debido a que son
consecuencia de patologas crnicas casi siempre irreversibles, lo que hace que tengan
una escasa tendencia a cicatrizar de forma natural y que muchas veces una vez
curadas vuelven a aparecer (se estima que las recidivas aparecen en un 70% de los
pacientes ulcerosos).
Habiendo dejado claro, la importancia que tiene la prevencin de este tipo de lesiones,
en primer lugar trataremos este tema, dejando claras las principales recomendaciones
en este sentido; a continuacin abordaremos el tratamiento local de las ulceraciones
dependiendo de su severidad y etiopatogenia.
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CUIDADOS GENERALES en el PIE DIABTICO
Plan de Cuidados
Definicin:
OBJETIVOS GENERALES
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.
OBJETIVOS:
*El paciente y/ familia manifestarn conocer el concepto de la enfermedad,
su etiologa, tratamiento y posibles complicaciones.
*El paciente y/ familia expresarn sus dudas al personal.
ACTIVIDADES:
*Informar al paciente y/ familia sobre:
La etiologa de la enfermedad.
El concepto de la diabetes.
La triada del tt : dieta, ejercicio, medicacin.
Complicaciones: crnicas y agudas.
Dirigirnos con actitud tranquilizadora transmitiendo sensacin de compren-
sin y disposicin a resolver sus dudas.
OBJETIVOS:
El paciente y/ familia identificarn la dieta como un pilar bsico en el tt de la
diabetes.
ACTIVIDAD:
Explicar los objetivos del tt diettico:
Mantener un peso corporal adecuado.
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Mantener niveles glucmicos dentro de la normalidad
Conseguir un nivel lipdico dentro de la normalidad.
Proporcionarle una lista actualizada de alimentos permitidos
Ensearle a:
Distribuir los principios inmediatos.
Diferenciar los hidratos de carbono de absorcin lenta.
Respetar el horario y el n de comidas.
Reforzar la importancia de limitar los alimentos ricos en cidos grasos saturados y
fomentar la ingesta de fibra.
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
HIPERGLUCEMIA
Ensearle :
Signos y sntomas.
Causas que la pueden desencadenar:
disminucin de la insulina.
Aumento en la ingesta de alimentos.
Infeccin.
mala absorcin de la insulina.
HIPOGLUCEMIA
Ensearle :
Signos y sntomas.
Medidas encaminadas a impedirla:
seguir el plan de comidas.
Comprobar la glucemia antes de realizar ejercicio.
A autocontrolar la hipoglucemia:
tratar la hipoglucemia con sin sntomas.
si retrasa el horario de comida y la glucemia es baja, tomar H.C. de
adiestrar a algn familiar amigo para la administracin de productos
comerciales correctores de hipoglucemia.
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4) ALTERACIN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD relacionado con una falta de
conocimientos acerca de: programa de ejercicios, cuidado con los pies
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Ventajas del ejercicio regular ( mejorar la forma fsica, control del peso, reducir
grasas.)
El ejercicio reduce los niveles de glucemia.
Que debe evitar inyectarse insulina en zonas del cuerpo que vaya a ejercitar.
Cmo evitar episodios de hipoglucemia relacionados con el ejercicio.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
OBJETIVOS
Detectar precozmente y controlar signos y sntomas de problemas vasculares.
Proporcionar educacin para la salud.
ACTIVIDADES
Valorar y registrar el grado de afectacin vascular.
Reforzar aquellos aspectos educacionales que sean deficientes en relacin con los factores
de riesgo: H.T.A. hiperlipemia, obesidad, etc.
Administrar el tt mdico prescrito.
OBJETIVOS
Detectar precozmente y controlar signos de neuropata perifrica.
Proporcionar educacin para la salud.
ACTIVIDADES
Informar al paciente y / familia de los sntomas propios: hormigueos, entumecimiento,
dolor, disminucin de la sensibilidad.
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Reforzar aquellos aspectos educacionales que le ayuden a un mejor control glucmico.
Administrar tt mdico prescrito y colaborar en pruebas complementarias.
En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes es capaz
por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparicin de estos serios cuadros cuya
existencia justifica todos los esfuerzos para la consecucin de niveles de glucemia en
sangre cercanos a la normalidad.
Pacientes con:
Neuropata perifrica.
Retinopata o nefropata.
Deformidades seas.
Antecedentes de exceso de
alcohol.
Aislamiento social.
Ancianos de ms de 70 aos
-Tabla 1-
Cada vez que veamos a un paciente, debemos deducir mediante una simple encuesta y
examen clnico, la presencia de uno o ms de los riesgos descritos, y a continuacin, al
menos una vez al ao. Una vez considerado de riesgo, este debe ser explorado en
cada consulta, sobre todo intentando detectar dficits neuropticos y un examen de los
pulsos de los pies; as mismo evidenciaremos deformidades seas y reas de presin
plantar, tales como cabezas metatarsianas prominentes.
Concretamente el examen del pie debe incluir los siguientes apartados (5) (tabla 2):
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Inspeccin del estado de la piel y
de las.uas.
(hiperqueratosis,maceraciones,
paroniquia, uas fngicas)
Exploracin de la sensibilidad
profunda mediante diapasn
graduado de Rydel-Seiffer (ver
imagen)
y superficial mediante
monofilamento. (ver imagen)
-Tabla 2-
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Tcnicas de exploracin del pie: (Fuente: "Manual bsico para la exploracin y
cuidado de los pies de las personas diabticas" Autores: Hernndez, A. et al
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET ALEIXANDRE VALENCIA)
2. Realizar el test con el filamento en las reas indicadas en cada pie. Nunca
aplicarlo en una lcera, callo, piel necrtica u otra lesin.
PIE PIE
DERECHO IZQUIERDO
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6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos
reiterados sobre un lugar de test.
8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el
paciente imagine donde le va a tocar.
9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con
el filamento.
Indicaciones:
Mtodo:
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5. La PAS ser la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de
flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg.) para asegurar el punto
exacto.
6. Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo por la ms alta de las dos PAS
obtenidas en el brazo para obtener el ndice tobillo/ braquial (ITB)
Calcificacin arterial:
Insuficiencia arterial:
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HUELLA PLANTAR
La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. Utilizamos la pedigrafa para ver
la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior.
Consiste en pisar sobre una plancha de goma de ltex que lleva en la cara inferior una
trama, que se empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo de ella colocaremos
una hoja de papel blanco. El paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de ltex.
Los puntos ms oscuros nos indican zonas de mayor presin Puede ser necesario el
uso de plantillas especiales. Otras veces la redistribucin de las fuerzas que
sobrecargan el pie hace recomendable el uso de calzado especial, con suelas
moldeables tipo plastozote que absorben la energa. A veces, es necesario adquirir
zapatos especiales que se adecuen a la forma del pie. Si la deformidad es muy grande,
hay que disear incluso el calzado para cada paciente.
Los enfermos de riesgo deben de recibir completa informacin sobre cmo cuidar sus
pies, y en su caso remitirlos al ortopeda o podlogo para que les indique el calzado a
usar y las necesarias plantillas de descarga de los puntos de presin.
A los pacientes en los que se detecten signos de insuficiencia vascular, es decir, pulsos
ausentes, dolor en las pantorrillas inducido por el ejercicio, piel plida delgada,
brillante, seca, ausencia de vello, uas engrosadas, descenso de temperatura, palidez
a la elevacin y eritrocianosis en declive, debemos remitirlos a un cirujano vascular
para su correcta evaluacin y tratamiento (6).
RECOMENDACIONES de PREVENCIN
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Sera ideal la explicacin pormenorizada de las pautas indicadas y la entrega de un
manual con las indicaciones por escrito a los pacientes.
Recordemos que una buena educacin a los diabticos, por parte de los profesionales
de enfermera, sobre los cuidados del pie para la prevencin de las lesiones, ha
mostrado que puede disminuir el nmero de lesiones as como su severidad.
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Igualmente es necesario incidir en la reduccin de los factores de riesgo que
contribuyen al desarrollo del pie diabtico (8), veamos a continuacin los ms
importantes:
Hiperglucemia.
Tabaquismo.
Hipertensin.
Dislipemia.
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CLNICA DEL PIE DIABTICO
Segn su etiopatogenia, las lceras o lesiones del pie diabtico las podemos clasificar
en (9):
Generalmente los pulsos tibiales estn abolidos y existe una neuropata previa
asociada.
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Pie Diabtico Infectado: (ver imagen 3)
Clnicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva,
pero tambin simultnea: celulitis superficial, infeccin necrotizante y osteomielitis.
Pie
En su fase ms avanza o final da lugar a una artropata global (Charcot), que se define
por la existencia de la subluxacin plantar del tarso, la prdida de la concavidad medial
del pie causada por el desplazamiento de la articulacin calcneo-astragalina, asociada
o no a la luxacin tarsometatarsal .
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Tiene una alta prevalencia de lcera asociada.
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Las lceras diabticas tambin han sido clasificadas por Wagner (11) segn su
severidad: (gravedad, profundidad de la lcera, grado de infeccin y gangrena) (ver
tabla 4):
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Una regulacin de la diabetes constituye la medida bsica en el tratamiento de todas
las lesiones por diabetes, siendo al mismo tiempo la mejor teraputica para la
neuropata.
En toda lesin del pie, hay que evaluar el flujo, pues es lo que dar el
pronstico inmediato y a largo plazo. Cuanto mayor es la isquemia, menor es el
porcentaje de curaciones, ms se amputan, ms se mueren en el momento y a
largo plazo.
Cuando hay una isquemia clnica hay que indicar tratamiento antiagregante. En
isquemias graves hay que indicar hospitalizacin y ver si es posible realizar un
procedimiento quirrgico de revascularizacin.
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Debe drenarse adecuadamente la infeccin y proceder a la toma de muestra
para cultivo mediante la aspiracin de exudado o biopsia para hacer el cultivo
para aerbios y anaerobios, con antibiograma.
En las infecciones leves por va oral y en las moderadas y graves por va oral y
parenteral, basado en el antibiograma, el germen ms frecuente y la respuesta
clnica.
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Por periodos cortos de tiempo.
Limpiar la herida con solucin fisiolgica y evitar los antispticos tpicos que
son citotxicos e inhiben la granulacin.
Son muy tiles los zapatos quirrgicos, las plantillas de descarga, las botas
neuropticas o los yesos de contacto.
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Enfoque resumido del tratamiento del pie diabtico (15): (ver tabla 6)
Diagnstico
Tratamiento
Terapia causal Terapia ulcerosa local
ptima regulacin del nivel de Lucha contra la infeccin
glucemia (terapia sistmica con
antibiticos)
Absoluta eliminacin de
presiones en la lcera hasta
alcanzar su curacin (apoyos
para caminar, silla de ruedas,
reposo en cama)
Desbridamiento quirrgico
adecuado.
Tratamiento hmedo de la
herida para potenciar la
limpieza y desbridaje autoltico,
favorecer la aparicin de tejido
de granulacin y la
reepitelizacin.
Control posterior de recidivas:
-Evitar las recidivas con una correcta educacin preventiva que debe incluir
las siguientes medidas mnimas: (ver recomendaciones de prevencin)
- Tabla 6 -
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Siguiendo la clasificacin de Wagner (ver tabla 4) para establecer conductas: Grados 1
y 2 pueden ser tratado ambulatoriamente, Grados 3, 4 y 5 hay que ingresar al
paciente en un centro hospitalario, consultando con un equipo para evaluar flujo,
infeccin, apoyo y tratamiento local (16).
Descompensacin diabtica
Celulitis ascendente
Osteomielitis
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Abordaje local segn la severidad de la lesin:
Grado O:
Grado 1:
lcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza
diaria con suero fisiolgico (a cierta presin) y mantener medio hmedo . Valorar la
lesin cada 2-3 das. El uso de sustancias tpicas es controvertido. Se han propuesto
varias sustancias, entre ellas las soluciones antispticas, factores de crecimiento,...
pero no existen estudios con diseo adecuado que demuestren su eficacia. Si se
usaran antispticos locales, hay que procurar que sean suaves, muy diluidos y que no
coloreen la piel (17).
Grado 2:
lcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible
existencia de infeccin que se evidenciar principalmente por los signos locales,
Celulitis, linfangitis, crepitacin, afectacin sea, exudado purulento, fetidez,
profundidad, fstulas, gangrena...
Se realizar un desbridamiento quirrgico minucioso, eliminando los tejidos necrticos,
as como la hiperqueratosis que cubre la herida; para los esfacelos que no puedan ser
retirados mediante bistur podemos ayudarnos de productos como las enzimas
proteolticas o los hidrogeles.
Tpicamente ante signos de infeccin estara indicado el uso sulfadiacina argntica y
en lesiones muy exudativas el uso de productos absorbentes (18), tales como los
apsitos de hidrofibra de hidrocoloide (19), los alginatos (20) o los apsitos de carbn
activado y plata.
Se instaurar siempre tratamiento antibitico sistmico tras la toma de una muestra
de la lcera para cultivo y antibiograma.
Localmente ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria, se sospecha
osteomielitis (hacer siempre radiografas de la zona).
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Grado 3:
Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser
hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con
antibiticos va parenteral.
Grado 4:
Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar
circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia,
amputacin)
Grado 5:
Neuroptica
Para realizar la terapia local de la lcera neuroptica pueden formularse los siguientes
principios teraputicos:
Descarga absoluta de la lesin.
Apropiado tratamiento de la herida: desbridamiento del callo o rodete
hiperqueratsico y tratamiento hmedo de la herida hasta la total
cicatrizacin con un epitelio resistente.
Realizar un tratamiento con un adecuado calzado ortopdico.
Cuidados especiales, formacin del paciente y profilaxis recidivante.
A pesar de todas las dificultades, una lesin neuroptica siempre lleva implcita una
probabilidad de cicatrizacin de la herida, de tal manera que se indica la aplicacin
primaria de un procedimiento conservador en atencin a los principios quirrgicos para
realizar el saneamiento local de la zona de la herida. De ninguna manera forman parte
de esta seleccin las grandes medidas quirrgicas y las amputaciones.
Angioptica
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circunstancias llegar a requerir muchos meses, el resultado que se alcanza con este
tratamiento es el ms apropiado. En contraposicin a los casos de pies neuropticos
con heridas libres de necrosis, este diagnstico permite a la herida realizar esfuerzos
siempre que se aplique una buena profilaxis infecciosa. El denominado entrenamiento
vascular favorece la revascularizacin y la cicatrizacin de la herida.
Si en la zona necrtica se encuentran partes seas del pie es imprescindible realizar
amputacin de las zonas colindantes. Bajo el concepto de demarcacin se entiende la
separacin clara y visible entre el tejido muerto (de color negro) y el sano. El momento
de la amputacin slo debera fijarse cuando se haya logrado alcanzar una amplia
demarcacin del fenmeno. Las operaciones realizadas en tejidos inflamados ocasionan
frecuentemente necrosis secundarias a travs de un edema de la herida causado por
una irrigacin sangunea insuficiente, Al adoptarse las pautas a seguir para realizar la
amputacin, se debera dar preeminencia a los recursos de los tratamientos protsicos
y/o de calzado posteriores (22).
Pie de Charcot
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CONCLUSINES
Las medidas teraputicas locales en las lceras diabticas constituyen una etapa ms
del proceso global de diagnstico etiolgico y de tratamiento integral del paciente con
pie diabtico; siempre debe considerarse individualmente cada caso ya que cada
enfermo nos ofrecera perspectivas distintas de abordaje.
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BIBLIOGRAFA
(6) Richard J.L. How to detec diabetic with risk of foot complication. Diabetes-
Metab. 1996.
(13) Leaperf D.J.. Prophilactic and therapeutic role of antibiotics in wound care.
Am J Surg 1994
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(20) Platek, S.; Alginatos de calcio para el tratamiento hmedo de lceras de
origen diabtico. Wound Forum 1997.
(21)American Diabetes Association. Foot Care in Patients with Diabetes
Mellitus.Diabetes Care 1997; 20 (suppl 1): s31-s32.
(22) Hartmann, P.; Las heridas y su tratamiento. 1999
(23) Sorensen, L.; Wu, T. et al. Novo Nordisk. Diabetic Foot Disease. Gua
Interactiva.1999
(24) Levin ML. Preventing Amputation in the Patient With Diabetes. Diabetes
Care 1995; 18: 1383-1394.
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