PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (P.A.E.

I.

VALORACIN
1.

DATOS DE IDENTIFICACIN:

1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.

2.

Nombre: Julin Prez vilca

Sexo: masculino
Religin: catlico
Etapa de vida: adulto mayor
Edad: 80 aos
Lugar de procedencia: Arequipa
Estado civil: viudo
Grado de instruccin: primaria completa
Ocupacin : comerciante
Direccin: juan Manuel polar cayma

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

No presenta antecedentes.

3.

DATOS DE HOSPITALIZACION

3.2.

Servicio: medicina
Procedencia: emergencia
Forma de llegada : camilla
Numero de cama: 407-A
Fecha de ingreso: 20/03/2016
Fuente de informacin: familiar

Antecedentes Laborales: comerciante

3.4.
Enfermedad actual: Paciente es hospitalizado, refiriendo familiar
que presentaba tos productiva con secreciones amarillentas, espesas y
dificultad para respirar, hace 3 das y un da antes del ingreso presenta
mayor dificultad respirar.

4.

EXAMEN FSICO:

4.1.
Aspecto General: buen estado general, regular estado de
hidratacin, regular estado de higiene.
4.2.

4.3.

4.4.

Signos Vitales:
-

Temperatura: 36.5c

Respiracin: 15 x'

Presin arterial: 120/70 mmhg

Pulso: 79 x'

Antropometra:
-

Peso: 56 kg

Talla: 1.71 cm

Exploracin fsica:
Crneo:
Inspeccin: cabello cano, con adecuada higiene, quebradizo
Palpacin: moderada implantacin, sin presencia de cicatriz
o lesin alguna.
Cara:
Simetra facial , presencia de palidez
Ojos: pupilas isocoricas foto reactivas a la luz, movimientos
oculares conservados.
Boca: lengua saburral, arcada dentaria incompleta
Cuello: cilndrico ,movilidad limitada
Ganglios linfticos no dolorosos a la palpacin
Torax: simtrico, respiracin espontanea toracica, no
presencia de masas,
Auscultacin : sibilantes y roncantes en ambos campos
pulmonares.
Corazn : ruidos cardiacos rtmicos
Abdomen: blando , depresible no doloroso a la palpacin .
Auscultacin :ruidos hidroaereos presentes.
Genitales: adecuada higiene no secreciones normal para la
edad .
Extremidades: tono y fuerza muscular disminuido.

5. RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES:

5.1.

Hematologa:

6. DIAGNOSTICO MEDICO: EPOC (enfermedad pulmonar obstruccin crnica).

7.

TRATAMIENTO MDICO ACTUAL:

Dieta blanda
Levofloxacino 750mg VO c/24 hrs
Lactulosa
NBZ 5 fenoterol+SF

DOMINIOS PRIORIZADOS

DATOS DEL PACIENTE

Dominio 3
eliminacin e
intercambio

Dominio 4 actividad y
reposo:
Dominio 9
afrontamiento y
tolerancia
8. Valoracin por Dominios

II. DIAGNOSTICOS

Numero de deposiciones por da : 1 vez al

da despus no hubo por dos das.
Hbitos alimentarios : completos
Consumo de lquidos: disminuidos
Estreimiento: si
dificultad para respirar

paciente se encuentra ansioso.

EJECUCION

S: En las noches me falta el aire, siento que tengo flema y no puedo votarlos
O: Adulto mayor de sexo masculino, ingresa derivado de EMG en camilla, en
posicin semifowler, acompaado de personal de salud y familiar, trae placas
radiogrficas, con apoyo ventilatorio CBN a 4Lt.
Al examen fsico presenta piel y mucosas plidas con poca hidratacin, presenta
tos espordicamente, moviliza secreciones amarillentas y espesas, polipneico, se
auscultan roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, abdomen Blando
no doloroso a la palpacin, tono y fuerza muscular disminuido.

A: Patrn respiratorio ineficaz R/C fatiga de los msculos respiratorios E/V

secreciones amarillentas y espesas.

P: Paciente mejorar patrn respiratorio mediante la intervencin de enfermera

durante su estancia hospitalaria.

I: Valorar estado del paciente

Valora constantes vitales y se grafica en H.C.

Administra Tto. Segn krdex.
Tolera su dieta parcialmente
SatO294% y se disminuye CBN a 3Lt.
Se nebuliza
Se realiza fisioterapia respiratoria
Mantiene posicin semifowler
Se vigila signos de alarma
Brinda comodidad y confort
Recibe visita de familiares
Brinda apoyo emocional segn necesidad
Queda en su unidad, tranquilo, afebril, con oxigenoterapia por CBN a 3 L t.
SatO296%, pasando fluidoterapia Cl Na 0.9 x 1000

E: paciente mejoro patron respiratorio movilizando las secreciones