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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO

Unidad Académica Enfermería No. 2


Av. De la Cañada s/n c.p.39350 Col. Alta Progreso Acapulco de Juárez Gro.Tel-01(744)446-51-27

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Enfermeria del Adulto


Área: Enfermería y Adulto.

Producto de Aprendizaje: Proceso Atención de Enfermería

Fractura de Cadera derecha Transtocanterica.

Alumno: Mario Alberto


Flores Guadarrama

Docente: Margarita Jiménez Mora.

402 T/M
Marzo de 2009

Mario Alberto Flores Guadarrama


Enfermeria del Adulto I 1
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INDICE

TEMA Pág.
Introducción. 3

Objetivos 4

Marco Teorico 5-7

Presentación del caso. 8

Valoración 9-20

Diagnósticos 21-23

Planeación 25

Ejecución 29

Evaluación 30-35

Conclusiones 36

Planta de Alta 37

Bibliografia 38

Mario Alberto Flores Guadarrama


Enfermeria del Adulto I 2
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTRODUCCION
En el siguiente trabajo hablaremos, acerca de la importancia de los cuidados del
personal de enfermería en las diferentes patológicas, y especialmente este caso enfocado
a la asistencia del paciente en edad adulta.

Abarcaremos el caso clínico desde el ingreso del paciente a esta unidad, su


estancia hasta su alta, todas y cada una de las intervenciones del equipo multidisciplinario
de salud, realizadas haciendo especial énfasis en las intervenciones del personal de
enfermería.

Las actividades que se realizaran se van a centrar en proporcionar cuidados


específicos en los diferentes procesos morbosos que constituyen la principal morbilidad y
mortalidad predominante en la población guerrerense, así también de las posibles fallas
de la atención al paciente discapacitado, deficiente o minusválido en su proceso
patológico.

De esta manera lograremos identificar las necesidades y/o problemas derivados de


los procesos patológicos presentes en los pacientes, se ejecutaran y evaluaran planes de
cuidados para abordar con profundidad los problemas de salud detectados, se
establecerán criterios de prioridad e individualización utilizando el Proceso de Enfermería
como método de trabajo.

Se utilizara para la valoración integral del paciente la guía de valoración con: las
Respuestas humanas, así como los Diagnósticos de la NANDA, resultados NOC e
Intervenciones NIC, que atiendan las necesidades de cuidados de los pacientes y de los
profesionales.

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OBJETIVO
Uno de los objetivos del presente caso clínico es manejar, coordinar y organizar
todas y cada una de las intervenciones del personal de enfermería, colaborando con esto
a que exista un escrito de todas nuestras intervenciones y que en lo futuro sea de ayuda
en los siguientes casos expuestos al personal de enfermería.

El principal objetivo es ayudar al mejoramiento de la salud de nuestro paciente,


lograr la prevención del empeoramiento, el mantenimiento de las capacidades existentes
y restaurar el mayor grado de función posible.

Lograr una educación optima de nuestro paciente y su familia para mejorar al


máximo sus estilos de vida; desarrollando su pensamiento y análisis crítico.

De manera específica para el profesional; que le ayude a reconocer e interpretar,


respuestas humanas anormales estableciendo diagnósticos de enfermería.

Responder a las necesidades del paciente planificando, aplicando las


intervenciones y evaluando programas individualizados apropiados, con la participación
de familiares cuidadores y el equipo multidisciplinario de salud.

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MARCO TEORICO

Las fracturas es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones
cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.
En una persona sana, siempre son provocadas por algún tipo de traumatismo, pero existen otras
fracturas, denominadas patológicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de
base sin que se produzca un traumatismo fuerte.
Es el caso de algunas enfermedades orgánicas y del debilitamiento óseo propio de la vejez.

Si se aplica más presión sobre un hueso de la que puede soportar, éste se parte o se rompe. Una
ruptura de cualquier tamaño se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la piel, se
denomina fractura abierta (fractura compuesta).

La fractura por estrés o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la
aplicación prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo.

Causas

Las causas más comunes de fracturas óseas:

 Caída desde una altura


 Accidentes automovilísticos
 Golpe directo
 Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden
ocasionar fracturas por estrés en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.

Clasificación

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores:
estado de la piel, localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de
desviación de los fragmentos y mecanismo de acción del agente traumático.

Según el estado de la piel

 Fracturas cerradas. (que también se conoce como fractura compuesta) Son aquellas en
las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.
 Fracturas abiertas. (que también se conoce como fractura simple) Son aquellas en las que
se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja
los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y
los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde
dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el
exterior.

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Según su localización

 Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan


fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan
extraarticulares.
 Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento,
recibe el nombre de epifisiólisis.
 Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o
inferior.
 Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o
inferior del hueso.

Según el trazo de la fractura

 Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.


 Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje
longitudinal del hueso.
 Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
 En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si
y delimitan un fragmento de forma triangular.
 Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos
óseos.

En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de
fractura:

 Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha


producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso,
dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo.
 En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de
fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

Según la desviación de los fragmentos

 Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura
forman un ángulo.
 Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no
quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos
fragmentos.
 Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce
un acortamiento del hueso afectado.
 Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

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Según el mecanismo de producción

 Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el


agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo.
 Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el
agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las
manos.

Diagnóstico

El médico hace el diagnóstico con un examen físico y exámenes de diagnóstico. Durante el


examen, el médico obtiene una historia médica completa del niño y pregunta cómo se produjo la
lesión.

Los procedimientos de diagnóstico pueden incluir los siguientes:

 Radiografías: Examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía


electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos
en una placa. Este examen se utiliza para medir y evaluar la curva.
 Imágenes por Resonancia Magnética nuclear (IRM, su sigla en inglés es MRI.):
Procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes,
radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y
estructuras dentro del cuerpo. Este examen se realiza para descartar cualquier anomalía
relacionada con la médula espinal y los nervios.

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PRESENTACION DE CASO
Se trata de paciente masculino de 92 años de edad que sufrió caída en su hogar, acude al
servicio de urgencias del Hospital General el dia martes 17 de marzo a las 06:50 hrs. Sin
antecedentes de enfermedades crónicas degenerativas, es revisado por el médico de primer
contacto en el servicio de urgencias; se piden pruebas de laboratorio y gabinete.

Rx de cadera, la cual revisada por el medico de guardia indica fractura de cadera derecha;
se canaliza con solución hartman 1000cc. PMVP, 60 mg de ketorolaco IV; el paciente se encuentra
conciente, con leve palidez generalizada, dolor en area de fractura, fascie de dolor.

El paciente es internado y sube al cuarto piso de Traumatologia, para su previa


progamacion de intervencion quirurgica, con indicaciones medicas precisas, la cual es programada
para el dia viernes 20 de marzo del año en curso. En el piso se le continúa dando la atencion por el
equipo multidisciplinario de salud.

Sin complicaciones se realiza cirugia Fx. Cadera Derecha Transtocantera y se coloca


protesis de cadera Placa Angulada 130° hoja 60 y 70mm; el paciente pasa al servicio de
recuperacion para posteriormente subir a piso.

Se dan indicaciones con cuidados generales y especificos del paciente posoperado de


fractura de cadera, analgesicos y antibioticoterapia.

El paciente continua en observacion y se continuan proporcionando los cuidados


necesarios.

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CEDULA DE VALORACION DE ENFERMERIA

GUÍA DE VALORACIÓN CON LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY


GORDON PARA ADULTOS MAYORES.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL:

Nombre: MGS Fecha de nacimiento: 02/11/1910


Edad: 92 Estado civil: Casado
Escolaridad: Ninguna. Religión: Católico.
Domicilio: Av. Del chorrito #522 Ingreso económico mensual: $700.00
Dx. Medico: Fx cadera derecha. Fecha de ingreso: 17/03/2009

I. Percepción de la salud

1. Como consideras su salud. Bueno ( ) Regular ( ) Mala ( x )

2. Esquema completo de vacunación. Si ( x ) No ( )

3. Características de la vivienda:

3.1 Techo: a) Concreto (x) 3.2 Paredes: a) Tabique (x)


b) Teja ( ) b) Madera ( )
c) Lamina ( ) c) Adobe ( )
d) Otro: d) Otro:

3.3 Piso: a) Cemento: ( ) 3.4 Alumbrado: a) Energía eléctrica (x)


b) Tierra (x) b) Velas ( )
c) Mosaico ( ) c) Quinqué ( )
d) Otro:
3.6 Combustible: a) Gas ( )
3.5 Agua: a) Entubada ( ) b) Leña ( )
b) Pozo x)
c) Río ( ) 3.7 Basura: a) Red municipal ( )
b) Incineración ( )
3.7 Excretas: a) Drenaje (x ) c) A suelo abierto ( )
b) Fosa séptica ( )
c) Letrina ( )
d) Ras de suelo ( )

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II. Patrón nutricional / metabólico.
Peso: 51 kg Talla: 1.59 IMC: 20.1
ICC: 71 CC: T/A: 100/90
GC: 89 mg/dl. Colesterol: 188 mg/dl. Triglicéridos: 133mg/dl.

Características de la piel: Presencia de:


Diaforesis ( ) Anorexia ( )
Fría (x) Nauseas ( )
Color: Leve palidez, con enrojecimiento en Vomito ( )
pierna y cadera. Meteorismo ( )
Tos ( )
Regurgitación. ( )

Grupo de alimentos Diario c/3er día c/semana A veces


X
Frutas y verduras
Cereales y granos X
Alimentos de origen animal. X
Alimentos enlatados X
Embutidos X

Alimentación habitual:

III. Patrón de eliminación

1. Características de:
ORINA HECES
Nº en 24 hrs: SONDA FOLEY Nº en 24 hrs: 1
Color: obscura. Color: s/c.

Sangre ( ) Moco ( )
Oliguria ( ) Parásitos ( )
Poliuria ( ) Tenesmo ( )
Hematuria ( ) Estreñimiento ( x)
Glucosuria ( ) Dolor gastrointestinal ( )
Control de esfínteres: ( ) Hemorroides ( )
Control de esfínteres: ( x)

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IV. Patrón actividad / ejercicio

FC: 87 T/A: 110/90

FR: 21 FP:

Características: Presencia de:


Pulso: Normal. Soplos ( )
Ritmo cardiaco: Palpitaciones ( )
Respiración: Normal. Vértigo (x )
Llenado capilar: Normal. Acufenos ( )
Fosfenos ( )
Dolor en articulaciones ( x)
Malestar y debilidad en el ejercicio ( )

Actividades habituales: Actividades recreativas


Rutina diaria: Convivíos familiares ( )
Caminata diaria: Ir a bañarse al río ( )
Baile Ir a la siembra ( )
Realiza reposo en (hamaca, silla): Ir a la iglesia ( )
Regularmente.

Movilidad Si No
Dificultad para agarrar las cosas ( ) (x )
Dificultad para agacharse ( x) ( )
Dificultad para subir y bajar escaleras ( x) ( )

ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

ESTADO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

BUENO (4) ALERTA (4) CAMINANDO (4) TOTAL (4) NINGUNA (4)
DEBIL (3) APÁTICO (3) CON AYUDA (3) DISMINUIDA (3) OCASIONAL (3)
MALO (2) CONFUSO (2) SENTADO (2) MUY LIMITADA (2) URINARIA (2)
MUY MALO (1) ESTUPOROSO (1) EN CAMA (1) INMOVIL (1) DOBLE
INCONTINENCIA (1)

Índice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación


Índice de 14 o menos: Riesgo evidente de úlceras en posible formación.

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V. Patrón del sueño / descanso
1. Presencia de:
Si No Si No Si No
Cansancio (x ) ( ) Ansiedad ( ) ( ) Apatía ( ) (x)
Ojeras (x ) ( ) Irritabilidad ( ) ( ) Bostezos ( ) ( x)
Nerviosismo (x ) ( ) Letárgica ( ) ( ) frecuente.

Horas de sueño habitual en 24 hrs: 7 hrs.


Siesta habitual al día (Nº, min, horas): No
Lugar de la siesta: Hamaca ( x) Cama (x)
Silla ( ) Comedor ( )

VI. Patrón cognitivo / perceptual.

1. Orientación (especificar):

Presencia de Si No Alteraciones Si No
a) Agitación ( ) ( ) a) Vista ( ) (x )
b) Crisis convulsivas ( ) ( ) b) Olfato ( ) ( x)
c) Cefalea (x ) ( ) c) Audición ( ) (x )
d) Parálisis ( ) ( ) d) Gusto ( ) (x )
e) Parestesia ( ) ( ) e) Equilibrio ( ) ( x)
f) Diaforesis ( ) ( )
g) Taquipnea ( ) ( )

Problemas Si No
a) La memoria (x ) ( )
b) La concentración (x ) ( )
c) El razonamiento (x ) ( )

Dolor Si No
a) Subir y bajar las escaleras ( ) ( )
b) Estar de pie ( ) ( )
c) Cambiar de postura (x ) ( )
d) Estar sentado (x ) ( )
e) Caminar (x ) ( )
6. Valoración del dolor

6.1 Intensidad

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a. Localización del dolor: En el area Qx.


b. Frecuencia: Despues de la accion del farmaco.

7. TEST DE PFEIFFER

PREGUNTAS POSITIVO NEGATIVO


(+) (-)
1. ¿Qué fecha es hoy? X
2. ¿Qué día de la semana es hoy? X
3. ¿En que lugar estamos? X
4. ¿Cuál es su dirección completa? X
5. ¿Cuántos años tiene? X
6. ¿Dónde nació? X
7. ¿Cuál es el nombre del presidente? X
8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior? X
9. ¿Cuál era el primer apellido de su madre? X
10. Reste de 3 en 3 desde 20 X
0-2 errores: Funcionamiento intelectual intacto.
3-4 errores: Deterioro cognitivo leve.
5-7 errores: Deterioro cognitivo moderado.
8-10 errores: Deterioro cognitivo severo.

VII. Patrón de autopercepción / autoconcepto.


1. Como percibe su aspecto:
2. Presencia de: Si No Presencia de: Si No
a) Nerviosismo (x) ( ) f) Cansancio ( ) ( )
b) Sentimiento de culpa (x) ( ) g) Insomnio ( ) ( )
c) Conducta violenta ( ) ( x ) h) Somnolencia ( ) ( )
d) Dificultad para relajarse (x) ( ) i) Ansiedad ( ) ( )
e) Trastorno de identidad (x) ( ) j) Temor ( ) ( )
k) Dificultad para concentrarse ( ) ( )

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ESCALA DE PERCEPCIÓN GERIÁTRICA RESUMIDA DE YE SAVAGE Y COLS.

Si No Si No
1. ¿Satisfecha con su vida? ( ) (x ) 9. ¿Prefiere quedarse en casa a (x ) ( )
2. ¿ha renunciado a muchas de salir?
sus actitudes? ( ) (x ) 10. ¿Siente que tiene más ( ) ( x)
3. ¿siente que su vida está vacía? problemas que otras personas?
4. ¿se siente aburrido a menudo? ( ) (x ) 11. ¿Piensa que es maravillosos
5. ¿tiene a menudo buenos vivir? ( ) ( x)
ánimos? (x ) ( ) 12. ¿Se siente lleno de energía?
6. ¿miedo a que algo malo se 13. ¿siente que su situación es ( x) ( )
pase? ( x) ( ) desesperante?
7. ¿se siente feliz muchas veces? 14. ¿Cree que mucha gente está ( x) ( )
8. ¿se siente a menudo (x ) ( ) mejor que usted?
abandonado? ( x) ( )
( ) (x )

10 o más: Depresión establecida


6 a 9: Depresión leve
0 a 5: Ausencia de depresión.

VIII. Patrón de rol / relaciones.


1. Presencia de:
Si No Si No
a) Hostilidad en la voz o conducta. ( x) ( ) e)Búsqueda de soledad ( ) ( )
b) Retraimiento f) Depresión ( x) ( )
c) Mutismo ( ) ( ) g) llanto ( ) ( )
d) Conducta agresiva ( ) ( )
( x) ( )

2. Rol que desempeña:

3. Personas que conforman su familia: Su esposa y su hijo menor.

4. Relación con su cónyuge 5. Relación con su familia 6. Relación laboral


a) Buena ( ) a) Buena ( x) a) Buena ( )
b) Regular (x) b) Regular ( ) b) Regular ( )
c) Mala ( ) c) Mala ( ) c) Mala ( )

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7. Dificultad para el cumplimiento de su rol (especificar):

8. Aislamiento social Si No
a) Le cuenta mucho llevarse bien con la gente ( ) ( x)
b) Tiene alguien en quien confiar ( x) ( )
c) Se encuentra solo (a) ( ) ( x)
d) Cree que es una carga para los demás. ( x) ( )

IX. Patrón sexualidad / reproducción


1. No. De hijos: 16
Si No 3. Existencia de problemas Si No
a) Abortos ( ) ( ) a) Con la próstata ( x) ( )
b) Trastorno de las relaciones ( ) ( ) b) Prácticas sexuales satisfactorias. ( ) ( )
sexuales
c) Utilizo anticonceptivos ( ) ( )
Menarquía (edad):

X. Patrón de afrontamiento / tolerancia al estrés.


1. Presencia Si No Presencia Si No
a) Inquietud ( x) ( ) g) Conducta autodestructiva ( ) ( )
b) Tensión muscular ( x) ( ) h) Consumo excesivo de
c) Manos húmedas ( ) ( x) bebidas ( ) ( )
d) Negación del problema ( ) (x ) i) Falta de apetito
e) Hipersensibilidad a la critica ( x) ( ) j) Uso de tranquilizantes ( ) ( )
f) Conducta manipuladora k) Grupos de apoyo ( ) ( )
( ) ( ) l) Cansancio ( ) ( )
m) Tabaquismo expresivo. ( ) ( )
( ) ( )

2. Respuesta de la persona ante su enfermedad: Considera que los procedimientos que le


puedan realizar en el hospital ya no le van a servir de nada.
3. Opciones elegidas para enfrentar el estrés:

XI. Patrón valores / creencias


1. Religión: Católico.
2. Mitos y creencias de la persona relacionadas con su enfermedad:

Si No
a) Incapacidad para realizar prácticas religiosas ( ) ( x)
b) Tradiciones familiares ( ) ( x)
c) Cuenta sus anécdotas a nietos. ( x) ( )

Valoracion realizada por: Mario Alberto Flores Guadarrama.

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RESUMEN (Problema) CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA

Se denominan fracturas de cadera las que se producen en la extremidad proximal del fémur. Las
fracturas intracapsulares tienen lugar dentro de la articulación de la cadera o cápsula, cerca de la
cabeza (fracturas subcapitales) o a través de cuello del fémur (fracturas transcervicales). Las
fracturas extracapsulares son aquellas que tienen lugar fuera de la articulación y de la cápsula, en
la zona del trocánter mayor o del trocánter menor (fracturas trocantéreas).

Estas fracturas, que se presentan con mayor frecuencia en los ancianos, requieren una
manipulación y cuidados especiales, debido a la posible existencia de problemas médicos o físicos
concomitantes y a los propios de la edad. En el tratamiento se da gran prioridad a la deambulación
precoz y la reanudación de las actividades normales tan pronto como sea posible.

Pruebas diagnósticas habituales:

 Pruebas de laboratorio y gabinete. En general, se recomienda solicitar concentrado


de hematíes.

Observaciones:

 El miembro afectado suele estar acortado, en rotación externa y aducción.


 Hay dolor e incapacidad para mover la pierna.
 El dolor ligero en la ingle y en la cara interna de la rodilla pueden ser los únicos
síntomas de una fractura enclavada.

Tratamiento:

1. Preoperatorio

Para reducir el dolor y el espasmo muscular

 Tracción-extensión de Buck, sobre todo para las fracturas subcapitales.


 Tracción de Russell en las fracturas intertrocantéreas o subtrocantéreas.
 Fijadores de trocánter para mantener la alineación de la pierna.
 Puede indicarse tratamiento anticoagulante.

2. Quirúrgico
 Fijación interna de la fractura reducida con agujas, tornillos, placas y clavos.
 Sustitución de la cabeza del fémur por una prótesis; se lleva a cabo
frecuentemente en las fracturas intracapsulares, en las que las complicaciones
frecuentes de las técnicas de fijación interna son el fallo de consolidación y la
necrosis avascular.
 En ocasiones se recurre a la sustitución total de cadera.

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Consideraciones de enfermería:

El cirujano debe ordenar el tratamiento específico. Por lo común, los principios generales del
cuidado del paciente sometido a una fijación interna de una fractura de cadera son los siguientes:

1. Vendaje elástico o medias antiembolismo.

2. Cambios de posición.

Al principio el paciente generalmente puede ser girado suavemente hacia el lado no afecto, con
una almohada entre las piernas para mantener la pierna afecta en abducción. En ocasiones puede
permitírsele girar hacia el lado afecto.

3. Colocación de la pierna afectada según se prescriba.

Utilíce un fijador de trocánter o bolsas de arena para mantener la alineación. Evítar las
deformidades en flexión de la cadera y la rodilla bajando la cabecera de la cama varias veces al día;
no debe colocarse ninguna almohada bajo las rodillas. Generalmente debe evitarse flexionar la
cadera afecta en el postoperatorio inmediato.

4. Ejercicio.

En general se anima al paciente a realizar ejercicios de cuádriceps, brazos y hombros (recurriendo


al uso de un trapecio sobre la cabeza), ejercicios en toda amplitud de movimientos, ejercicios
musculares isométricos del abdomen y de los músculos glúteos.

5. Traslado de forma temprana a la silla, con apoyo sobre la pierna no afecta.


La rodilla debe flexionarse en un ángulo de 90° mientras el paciente está en la silla.

6. Deambulación precoz con ayuda de caminadores, en general sin soportar peso o con apoyo
parcial.
 Vigílese la aparición de complicaciones.

1. La hemorragia es bastante frecuente.


 Puede dejarse una aspiración con drenaje cerrado durante las primeras 24 o 48
horas.
 Se debe repetir la determinación del hematocrito y la hemoglobina.
 Generalmente se reserva una unidad de concentrado de hematíes.

2. La confusión es un signo de afectación neurológica frecuente, sobre todo en los pacientes


ancianos.
 Antes de la intervención, valórese la orientación y consciencia mental del
paciente.
 El aumento del estado de confusión puede ser consiguiente a una reacción de
estrés, pero también puede indicar una pérdida de sangre, embolismo, apoplejía o
reacción ante la medicación.

Mario Alberto Flores Guadarrama


Enfermeria del Adulto I 17
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

RESUMEN DE LA VALORACION
Paciente masculino 92 años de edad, en APP diabetica tipo 2 al momento controlada solo
con dieta, Transtorno bipolar en tratamiento medico. Inica Padecimiento actual 3 dias antes de su
ingreso a hospital al sufrir caida con golpe en cadera derecha, presentando incapacidad funcional,
aumento de volumen en region, a su ingreso cvon dolor a la palpacion, edema +++, aumento de la
temperatura, rotancion interna de MP y acortamiento del mismo, en MP hay sospecha de datros
de trombosis venosa profunda, los Rx con evidencia de Fx transtrocanterica derecha.

Valorada por los servicios de Angiologia, quien establece Dx de Sx compartamental,


descarta TVP , el servicio de medicina interna da un riesgo de goldman II, el departamento de T y
O establece el tx quirurgico a base de placa angulada 130°. El pronóstico es reservado, ligado a su
evolucion.

VALIDACION DE LA INFORMACION
Los datos históricos, actuales, objetivos y subjetivos se validaron con el propio usuario, los
familiares a cargo de su cuidado, las enfermeras y médicos responsables de la atención, así mismo
se consultaron diversos textos sobre Fracturas de cadera.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.


I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud.
Casa-habitación con buena higiene, hábitos higiénicos personales aceptables, contacto
con animales domésticos, percepción del estado de salud como “enfermizo” Su esquema
de inmunizaciones esta completo. No manifiesta tener interés en el cuidado de su salud,
asiste al medico esporádicamente, no tiene seguimiento del tratamiento medico; los
signos vitales se encuentran dentro de los parametros normales.

II. Patrón nutricional / metabólico.


Presenta dificultad con la regulación de la temperatura corporal, un peso de 51 kg, Talla
1.59 IMC 20.1, la alimentación es a base de carnes y verduras, sus restricciones dietéticas
son el refresco y carnes rojas. La ingesta de liquidos es moderada acepta la dieta prescrita
en la unidad hospitalaria.

III. Patrón de eliminación.


Presenta peristaltismo intestinal disminuido, no ha evacuado desde hace 3 días no esta
acostumbrado al uso de laxantes, el color de la orina es muy concentrada tiene colocada
sonda foley, presenta ausencia de flatulencias, distensión abdominal, se da senosidos para
ayudar a al defecación; con diaforesis al momento del ingreso.

IV. Patrón Actividad / ejercicio.


Presenta cierta limitación para el movimiento por miedo a caer, sin embargo puede
realizar actividades para el auto cuidado, tensión arterial 110/90 mm Hg y frecuencia
cardiaca 87x´ FR 21x´. Con una calificacion es la escala de norton de 10 Muy alto riesgo de
escaras.

V. Patrón reposo / sueño.


Se mantiene alerta, duerme 7 horas durante la noche durante su estancia en el hospital
no duerme en el día es incomodo para el.

VI. Patrón cognitivo / perceptual.


Su nivel de conciencia es alerta. Expresa problemas con la memoria, la concentracion y
razonamiento. El umbral del dolor aumenta al estar de pie y cambiar de postura. Con un
deterioro cognitivo leve según escala de Pfeiffer.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VII. Patrón auto imagen / auto concepto.


Presenta nerviosismo y dificultad para relajarse. Tiene una percepción aceptable de si
misma. Satisfecho por el cumplimiento de sus cometidos, tiene preocupaciones y su
estado de ánimo es aceptable, presencia de nerviosismo, transtorno de la identidad. Con
depresion leve según escala de percepcion geriatrica de Yesavage y Cols.

VIII. Patrón rol / relaciones.


Presenta estado de animo normal sin cambios bruscos, vive con su familia lleva una buena
relación con su pareja e hijos, en ocasiones durante su estancia en el hospital se siente
triste.

IX. Patrón sexualidad / reproducción.


Tuvo 16 hijos y en 2 ocasiones fue operado de la prostata..

X. Patrón afrontamiento / estrés.


Presenta tensión muscular, hipersensibilidad a la crítica, cuando se siente extraño trata de
realizar alguna otra activida; el paciente refiere que su dolor disminuye con la aplicación
de los farmacos prescritos.

XI. Patrón valores / creencias.


Tiene bien presente sus valores y creencias no hay ninguna dificultad de practica.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DX. DE ENFERMERIA (N.A.N.D.A.)


Datos significativos Análisis y agrupación de Identificación: Asignación de nombre
datos c/ sus respectivas Dx. Enfermero / del diagnostico y
deducciones. Prob. interdependiente determinación de
factores de riesgo.
Masculino de 92 años. Paciente masculino de Dx. Enfermero. Dominio: 2 Nutricion
Sin escolaridad. 92 años de edad. Clase: 5 Hidratacion.
Dx. Medico Fx. Cadera Sufrio caida en su hogar. Código: 00027
Derecha Presenta diaforesis.
Transtocanterica. Piel fria. Déficit de volumen de
Sin organomegalias. Edema +++ líquidos: hemorragia
Edema +++ Peso 51 kg. relacionada con
Peso 51 kg. Talla 1.59 m. complicaciones
Talla 1.59 m. IMC 20.1 postoperatorias,
IMC 20.1 GC: 89 mg/dl. pérdida sanguínea
GC: 89 mg/dl. Colesterol: 188 mg/dl. quirúrgica.
Colesterol: 188 mg/dl. Trigliceridos: 133 mg/dl.
Trigliceridos: 133 mg/dl. T/A: 100/90 Dx. Enfermero. Dominio: 3 Eliminacion e
T/A: 100/90 intercambio.
Diaforesis Clase: 2 Sistema
Piel fria. Gastrointestinal.
Alimentacion a base de Código: 00011
frutas verduras y carnes
rojas. Alimentacion a base de
Estreñimiento
Con sonda foley. frutas verduras y carnes
relacionado con
Estreñimiento. rojas.
inmovilidad, opiáceos,
FC: 87 x´ Con sonda foley.
anestesia.
FR: 21x´ Estreñimiento.
Dificultad para la FC: 87 x´
movilizacion. FR: 21x´ Dx. Enfermero. Dominio: 4 Actividad y
Ausencia de flatulencias. Dificultad para la
reposo.
Distensión abdominal. movilizacion.
Clase: 2 Actividad /
Ausencia de flatulencias.
ejercicio.
Distensión abdominal.
Código: 00085
Indice de 10 en escala
de Norton. Muy alto
Deteriro movilidad
riesgo de escaras o
física relacionado con la
ulceras por presion.
incisión quirúrgica y la
Cansancio.
incapacidad temporal
para cargar peso.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Datos significativos Análisis y agrupación de Identificación: Asignación de nombre del


datos c/ sus respectivas Dx. Enfermero / diagnostico y
deducciones. Prob. interdependiente determinación de
factores de riesgo.
Conducta violenta. Matiene una conducta Dx. Enfermero. Dominio: 5 Percpecion/
Calificacion de 3 en la violenta relativamente Cognicion.
escala de Pfeiffer. alterado. Clase: 4 Cognicion.
(Deterioro cognitivo Existe deterioro Codigo: 00130
leve) cognitivo.
Dificultad para relajarse. Dificultad para relajarse. Alteración en los
Transtorno de la Transtorno de la procesos de
identidad. identidad. pensamiento relacionado
9 puntos en la escala 9 puntos en la escala con cambios en el
yesavage y cols. yesavage y cols. entorno, estrés
Abdomen blando. Abdomen blando. quirúrgico, deprivación
Depresible. Depresible. sensorial.
Desxtroxtix por turno c/
EIAR. Dx. Enfermero. Dominio 6:
Valorada traumatologia Manifiesta que su Autopercepcion.
y ortopedia. estancia en el hospital Clase: 1 Autoconcepto.
Pendiente valoracion es muy incomoda. Codigo: 00125
por angiologia. No puede dormir por las
Tracccion cutanea en noches. Impotencia relacionada
MPD. Acostumbra con el ambiente
normalmente a dormir 7 sanitario.
horas.
Indice de 10 en escala
de Norton. Muy alto
riesgo de escaras o
ulceras por presion.
Cansancio. Dominio 9:
Ojeras A la entrevista Afrontamiento/Tolerancia
Nerviosismo. manifiesta tener temor
Dx. Enfermero.
al estrés.
7 horas de sueño de la cirugia a la que Clase: 2 Respuestas de
habitual. sera sometido. afrontamiento.
Sentimientos de culpa Codigo: 00148

Temor relacionado con


resultados del
tratamiento, futura
movilidad e impotencia
presente.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Datos significativos Análisis y agrupación de Identificación: Asignación de nombre


datos c/ sus respectivas Dx. Enfermero / del diagnostico y
deducciones. Prob. interdependiente determinación de
factores de riesgo.
Masculino de 92 años. Debido a la inmovilidad Dx. Enfermero. Dominino: 11
Sin escolaridad. durante la estancia se ha Seguridad/proteccion.
Dx. Medico Fx. Cadera detereriorado Clase: 2 Lesion fisica.
Derecha gradualmente la Codigo: 00046
integridad cutanea.
Transtocanterica.
Edema +++ Deterioro de la
Sin organomegalias. Indice de 10 en escala integridad cutánea
Edema +++ de Norton. Muy alto relacionado con la
riesgo de escaras o inmovilidad.
Dificultad para la ulceras por presion.
Cansancio.
movilizacion.
Dx. Medico Fx. Cadera
Ausencia de Derecha
flatulencias. Transtocanterica.
Distensión abdominal.
Dx. Enfermero. Dominio: 11
Indice de 10 en escala
Seguridad/Proteccion.
de Norton. Muy alto
Clase: 1 Infeccion.
riesgo de escaras o Código: 00004
ulceras por presion.
Cansancio. Alto riesgo de infección
relacionado con el
Programado para procedimiento invasivo.
cirugia colocacion de Programado para cirugia
protesis angulada de colocacion de protesis
130° Placa angulada angulada de 130° Placa
angulada hoja 60 y 70
hoja 60 y 70 mm.
mm.
Dolor en escala con una
valor de 4.
Fascie de dolor.
Calificacion de 3 en la
Dx. Enfermero. Dominio: 12 Confort
escala de Pfeiffer.
Clase: 1 Confort fisico.
(Deterioro cognitivo Código: 00132
leve)
Dificultad para Despues de la cirugia
Dolor relacionado con la
relajarse. manifiesta tener dolor
lesión, procedimiento
Transtorno de la en el area qx.
quirúrgico.
identidad.
Secuelas de anestesia.
9 puntos en la escala
yesavage y cols.
Abdomen blando.
Depresible.

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LISTADO DE DX ENFERMEROS Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES


Dominio: 2 Nutricion
Clase: 5 Hidratacion.
Código: 00027
Déficit de volumen de líquidos: hemorragia relacionada con complicaciones postoperatorias, pérdida
sanguínea quirúrgica manifestado por signos vitales, aumento de la concentracion de la orina.

Dominio: 3 Eliminacion e intercambio.


Clase: 2 Sistema Gastrointestinal.
Código: 00011
Estreñimiento relacionado con inmovilidad por fractura, anestesia, manifestado por cambios en el patron
intestinal.

Dominio: 4 Actividad y reposo.


Clase: 2 Actividad / ejercicio.
Código: 00085
Deteriro movilidad física relacionado con la incisión quirúrgica manifestado por limitacion habilidad.

Dominio: 5 Percpecion/ Cognicion.


Clase: 4 Cognicion.
Codigo: 00130
Alteración en los procesos de pensamiento relacionado con cambios en el entorno, estrés quirúrgico,
deprivación sensorial.

Dominio 6: Autopercepcion.
Clase: 1 Autoconcepto.
Codigo: 00125
Impotencia relacionada con el ambiente sanitario.

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés.


Clase: 2 Respuestas de afrontamiento.
Codigo: 00148
Temor relacionado con resultados del tratamiento, futura movilidad e impotencia presente.

Dominino: 11 Seguridad/proteccion.
Clase: 2 Lesion fisica.
Codigo: 00046
Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la inmovilidad.

Dominio: 11 Seguridad/Proteccion.
Clase: 1 Infeccion.
Código: 00004
Riesgo de infección relacionado con el procedimiento invasivo.

Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort fisico. Código: 00132
Dolor agudo relacionado con la lesión, procedimiento quirúrgico manifestado por observacion de
evidencias e informe verbal.

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PRIORIZACION
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort fisico. Código: 00132
1. Dolor agudo relacionado con la lesión, procedimiento quirúrgico manifestado por
observacion de evidencias e informe verbal.

Dominio: 2 Nutricion
Clase: 5 Hidratacion.
Código: 00027
2. Déficit de volumen de líquidos: hemorragia relacionada con complicaciones
postoperatorias, pérdida sanguínea quirúrgica manifestado por signos vitales, aumento
de la concentracion de la orina.

Dominio: 3 Eliminacion e intercambio.


Clase: 2 Sistema Gastrointestinal.
Código: 00011
3. Estreñimiento relacionado con inmovilidad por fractura, anestesia, manifestado por
cambios en el patron intestinal.

Dominio: 11 Seguridad/Proteccion.
Clase: 1 Infeccion.
Código: 00004
4. Riesgo de infección relacionado con el procedimiento invasivo.

Dominio: 4 Actividad y reposo.


Clase: 2 Actividad / ejercicio.
Código: 00085
5. Deteriro movilidad física relacionado con la incisión quirúrgica manifestado por
limitacion habilidad.

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PLANEACION Y EJECUCION (N.I.C/N.O.C)


DX. Dolor Agudo. Dominio: 12 Confort
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesion tisular real o potencial Clase: 1 Confort fisico.
descrita en tales terminos; inicio subito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado Código: 00132
o previsible y una duracion menor de 6 meses.
R/C Lesion.
M/P Observacion de evidencias, Informe verbal.
Objetivos NOC Intervenciones NIC FUNDAMENTACION:
 Administracion de medicacion (2300). La aplicación de medicacion hara que las
Final: 1.
Seguir los cinco principios de la administracion de medicacion.
 Control del dolor (1605) Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tecnicas apropiados
terminaciones nerviosas especialmente las de
 Nivel de comodidad (2100) para la modalidad de administracion de la medicacion. la pelvis disminuyan.
 Manejo ambiental: confort (6482) 2. Debe protegese la individualidad del paciente
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. durante su estancia eso implicado dentro del
Específicos:
Porporcionar una cama limpia y comoda. manejo ambiental, lo que permitira un mejor
 Control de sintomas (1608) Evitar expocisiones innecesarias, correitnes, exceso de caefaccion o frio. descanso y favorecer en su caso las 2 fases del
 Descanso (0003) Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera sueño (NREM) y
signos de presion o irritacion. (REM)
 Cambio de posicion. (0840) 3. Los cambios de posicion favoreceran a
Vigilar el estado oxigenacion antes y despues de un cmbio de poscion. disminuir el umbral del dolor.
Colocar en la posicion terapeutica especificada.
4. La colocacion del paciente en posocion
Girar al paciente inmovilizado al menos cad 2 horas, según el programa
especifico. terapeutica indicada favorecera a la
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance. disminucion de sintomas.
 Monitorizacion de los signos vitales. (6680) 5. La relajacion es una intervencion de enfermeria
Observar y registrar en hoja de enfermeria cambios en los signos vitales. específica que ayudara al control de sintomas y
 Terapia de relajacion simple. (6040) descanso del paciente.
Ofrecer una descripcion detallada de la intervencion de relajacion
elegida.
Evaluación: Durante el ingreso y despues de la ciruga se logra disminuir el dolor, del paciente se mantiene en la posicion terapeutica
indicada.

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DX. Deficit de Volumen de Liquidos. Dominio: 2 Nutricion


Definición: Disminucion del liquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la Clase: 5 Hidratacion.
deshidratacion o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. Código: 00027
R/C Hemorragia.
M/P Aumento de la concentracion de la orina.
Objetivos NOC Intervenciones NIC FUNDAMENTACION:

Final: Manejo de electrolitos. (2000). 1. El volumen sanguineo varia deacuerdo al


 Hidratacion (0602) Mantener acceso i.v permeable. peso y la superfice corporal; el mantener
Específicos: Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de una acdeso iv. Ayudara a la pronta
 Equilibrio hidrico (0601). electrolitos. atencion del paciente.
Manejo de liquidos (4120). 2. Un control de liquidos para el paciente
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacion. favorecera la actuacion oportuna del
Vigilar el estado de hidratacion. personal.
Monitorizar estado hemodinamico. 3. Conocer resultados de laboratorios para
Monitorizacion de electrolitos (2020). proporcionar cuidados especificos.
Observar si se produce desequilibrio acido-base.
Prevencion del shock (4260).
Observar si hay signos de oxigenacion tisular inadecuada.
Cuidados cardiacos: agudos (4044).
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
Obtener ECG de 12 derivaciones según corresponda.
Manejo de la nutricion (1100).
Fomentar la ingesta de calorias adecuadas al tipo corporal
y estilo de vida.

Evaluación: Se logra mantener el manejo de electrolitos y el manejo de liquidos se proporcionan cuidados especificos para prevenir un
estado de shock.

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DX. Estreñimiento. Dominio: 3 Eliminacion e intercambio.


Definición: Reduccion de la frecuencia normal de evacuacion intestinal, acompañada de eliminacion Clase: 2 Sistema Gastrointestinal.
dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas. Código: 00011
R/C Inmovilidad por fractura.
M/P Cambios en el patron intestinal.
Objetivos NOC Intervenciones NIC FUNDAMENTACION:

Final:  Entrenamiento intestinal (0440). 1. La valoración permite identificar los factores


 Eliminacion intestinal (0501.) Planificar un programa intestinal con el paciente y demas que se relacionan con el estreñimiento así
poesonas relacionadas. como sus manifestaciones clínicas.
Proporcionar alimentos ricos en fibras y/o que hayan sido
Específicos:
identificados por el paciente como dedio de ayuda. 2. La ingesta de líquidos y la dieta blanda
 Control de sintomas (1608).
Dedicar para la defecacion un tiempo coherente y sin promueve la consistencia blanda de las heces y
interrupciones. el ejercicio ayuda a estimular la motilidad
 Etapas de la dieta (1020). normal de los intestinos.
Determinar la presencia de sondios intestinales.
Pautar seis comidas pequeñas, en lugar de tres, si procede. 3. La valoración de características en las heces
 Administracion de medicacion: oral (2300). (color, consistencia, forma, cantidad, olor y
Seguir los cinco principios de la administracion de medicacion. componentes) ayudan a identificar datos de
Verificar todas las ordenes de medicacion en cuestion con el anormalidad.
personal.
 Manejo de liquidos (4120). 4. La educación es la base para que se modifiquen
Favorecer ingesta oral. patrones de conducta y se propicia el uso de
Restringir libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia. una dieta rica en fibras.
 Vigilancia de la piel.

Evaluación: El paciente logra evacuar con menos dificultad y las heces son de consistencia blanda y clara.

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DX. Riesgo de infeccion. Dominio: 11 Seguridad/Proteccion.


Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patogenos. Clase: 1 Infeccion.
R/C Procedimiento invasivo. Código: 00004

Objetivos NOC Intervenciones NIC FUNDAMENTACION:

Final:  Control de infecciones (6540). 1. La educación es la base para que se modifiquen


 Autocuidados: higiene.(0305) Mantener tecnicas de aislamiento. patrones de conducta y aseo.
 Conocimiento: procedimientos Correcta tecnica de lavado de manos.
terapeuticos. 2. La disposición de nuestra paciente para el
Limpiar piel del paciente con guante antibacteriano.
aprendizaje debe ser de cuerdo al nivel de su
Garantizar una manipulacion aseptica de todas las lineas
entendimiento.
Específicos: iv.
 Control del riesgo. Antibiotico terpia prescrita. 3. La comunicación oportuna con el equipo
 Cuidados de las heridas (3660). sanitario ayudara al pronto mejoramiento de la
Despegar apositos y cinta adhesiva. paciente.
Mantener tecnica de venda esteril al realizar cuidados de la
herida. 4. La ingesta de líquidos y la dieta blanda
Controlar caracteristicas de la herida. promueve la consistencia blanda de las heces y
el ejercicio ayuda a estimular la motilidad
 Cambio de posicion (0840).
normal de los intestinos.
Colocar en posicion de alineacion corporal correcta.
Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede.
 Cuidados del sitio de incision (3440).
Inspeccionar el sitio de incision.
Tomar nota de las caracteristicas.
Cuidados generales.
 Manejo de la medicacion (2300).
 Monitorizacion de los signos vitales (6680).

Evaluación: Se mantiene tecnicas universales de seguridad correctas tecnicas y educacion a los familiares que lo visitan sobre las mismas.

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DX. Deterioro de la moviliad fisica. Dominio: 4 Actividad y reposo.


Definición: Limitacion del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o mas Clase: 2 Actividad / ejercicio.
extremidades. Código: 00085
R/C Prescripcion de restriccion de movimientos, malestar y dolor.
M/P Limitacion de la habilidad par las habilidades motoras.
Objetivos NOC Intervenciones NIC FUNDAMENTACION:

Final:  Ayuda al autocuidado (1800). 1. El proporcionar educacion para su


 Ambular: silla de ruedas  Cambio de posicion (0840). autocuidado favorecera la dispocision del
 Cuidados de traccion/ inmovilizacion (0940).
(0201) paciente y familiar cuidador para su
Mantener la posicion correcta en la cama para fomentar la traccion.
 Movilidad (0208) Mantener la traccion en todo momento. intervenicon en los cuidados.
Vigilar la circulacion, movimientos y sensibilidad de la extremidad
Específicos: afectada. 2. La vigilancia de los signos de alarma y los
 Consecuencias de la  Cuidados del paciente encamado (0740). cuidados del paciente en cama son
Explicar las razones del reposo en cama.
inmovilidad: fisiologicas. Subir barandales.
necesarios para el logro de objetivos en el
(0204). Ayudar con AVD. plan de cuidados.
 Cuidados de los pies (1660).
Comprobar nivel de hidratacion de la piel. 3. Planificar un plan de movilidad específico
 Cuidados de una protesis (1780). para ese paciente ayudara a otorgar mejor
Inspeccionar el tejido circundante por si hubiera signos y sintomas de
complicaciones.
los cuidados.
 Manejo de presiones (3500)
Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
Aplicar protectores de talones.
 Precauciones circulatoria (4070).
Realizar una exhaustiva valoracion de la circulacion periferica.
Mantener una hidratacion adecuada para evitar el aumento de viscosida
de la sangre.

Evaluación: El paciente continúa inmovilizado y se trabaja en el manejo de presiones y precauciones circulatorias.

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CONCLUSIONES Y EVALUACION (N.O.C)

Control del dolor (1605)


Dominio: Conocimiento y conducta de salud.
Clase: Conducta de salud.

Puntuacion diana del resultado: Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre


Demostrado Demostrado Demostrado Demostrado Demostrado
160502 Reconoce el comienzo del dolor X
160501 Reconoce factores causales X
160510 Utiliza un diario para apuntar sintomas de X
dolor
160503 Utiliza medidas preventivas x
160504 Utiliza medidas de alivio no analgesicas X
160505 Utiliza analgesicos de forma apropiada X
160513 Refiere cambios en los sintomas o X
localizacion del dolor al personal sanitario.
160507 Refiere sintomas incontrolables al x
profesional sanitario
160508 Utiliza los recursos disponibles X
160509 Reconoce sintomas asociados del dolor X
160511 Refier dolor controlado x

Destinatario de los cuidados: MGS

Mario Alberto Flores Guadarrama


Enfermeria del Adulto I 31
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO
Unidad Académica Enfermería No. 2
Av. De la Cañada s/n c.p.39350 Col. Alta Progreso Acapulco de Juárez Gro.Tel-01(744)446-51-27

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Hidratacion (0602)
Dominio: Salud fisiologica.
Clase: Liquidos y Electrolitos.

Puntuacion diana del resultado. Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No


Comprometido Comprometido Comprometido Comprometido Comprometido
060201 Piel tersa X
060202 Membranas mucosas humedas X
060211 Diuresis X
060216 Sodio serologico X
060217 Perfusion tisular. X
060219 Orina oscura X
060221 Pulso rapido x
060224 Calambres musculares X
060225 Movimiento espasmodico muscular X
060210 Diarrea X

Destinatario de los cuidados: MGS

Mario Alberto Flores Guadarrama


Enfermeria del Adulto I 32
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO
Unidad Académica Enfermería No. 2
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Eliminacion intestinal (0501)


Dominio: Salud Fisiologica.
Clase: Eliminacion.

Puntuacion diana del resultado: Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levente No


Comprometido Comprometido Comprometido Comprometido Comprometido.
050101 Patron de eliminacion X
050102 Control de movimientos intestinales. X
050103 Control de las heces X
050104 Cantidad de heces en relacion con la dieta X
050105 Heces blandas y formadas X
050112 Facilidad de eliminacion de las heces X
050113 Control de la eliminacion de heces X
050118 Tono esfinteriano X
050119 Tono muscular para la evaluacion fecal X
050110 Estreñimiento X
050111 Diarrea x

Destinatario de los cuidados: MGS

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Autocuidados: higiene (0305)


Dominio: Salud funcional.
Clase: Autocuidado.

Puntuacion diana del resultado: Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No


Comprometido Comprometido Comprometido Comprometido. Comprometido
030501 Se lava o lavan las manos X
030502 Se realiza o realizan aseo en la zona qx. x
030503 Se limpia los oidos x
030504 Mantien la nariz limpia x
030505 Mantiene la higiene bucal x
030506 Se lava el pelo x
030507 Se afeita x
030508 Se maquilla x
030509 Se cuidas las uñas x
030510 Usa el espejo x
030511 Mantiene una apariencia pulcra. x

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Movilidad (0208)
Dominio: Salud funcional.
Clase: Movilidad.

Puntuacion diana del resultado: Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No


Comprometido Comprometido Comprometido Comprometido Comprometido
020801 Mantenimiento del equilibrio x
020809 Coordinacion x
020810 Marcha x
020803 Movimiento muscular x
020804 Movimiento articular x
020802 Mantenimiento de la posicion corporal x
020805 Realizacion del traslado x
020806 Ambulacion x
020814 Se mueve con facilidad x

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Enfermeria del Adulto I 35
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CONCLUSIONES
En conclusión podemos decir que los cuidados específicos proporcionados al
paciente ayudaron al mejoramiento de salud, así también logramos la prevención del
empeoramiento, el mantenimiento de las capacidades existentes del adulto mayor y su
familia.

De esta manera podemos deducir que el Proceso enfermero es un método de


trabajo que dará hoy siempre buenos resultados; En lo personal creo que con este
método para el profesional de enfermería será mucho más fácil reconocer e interpretar,
respuestas humanas anormales estableciendo de esta manera diagnósticos de enfermería
y otorgar cuidados específicos necesarios.

La formación clínica en escenarios reales permite al alumno de licenciatura en


enfermería, adquirir las competencias prácticas, críticas y reflexivas necesarias para
articular teoría- práctica y acción en la construcción de un aprendizaje significativo y
aplicable.

Es importante reconocer que en este hospital hay avances significativos en el


personal de enfermería para la correcta utilización del PROCESO DE ENFERMERÍA, el cual
permite otorgar cuidados enfermeros con bases teórico-metodológicas.

Con respecto al plan de cuidados implementado; el paciente se continua en


observacion y se preeve su alta en los proximos dias, con información básica para evitar
internamientos frecuentes que limiten su potencial de crecimiento y desarrollo armónico.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PLAN DE ALTA

 Kenesioterapia
 Rehabilitacion fisica.
 Rehabilitacion psicosocial.
 Utilizar la analgesia adecuadamente paragarantizar un buen alivio del dolor sin
efectos
 secundarios perjudiciales.
 Explicar al paciente y a los cuidadores los recursos que puede utilizar para una vez
en su domicilio continuar con la recuperación: centros dedía, asistencia
domiciliaria, etc.
 Cuando el paciente no puede ser dado de alta a su domicilio previo buscar la
ubicación más adecuada (residencia, centro de convalecencia) en la que intentar
conseguir la mayor recuperación funcional posible.
 Prevencion del tromboembolismo pulmonar.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

BIBLIOGRAFIA
Referencias electrónicas:
www.tweb.com.mx/enfermeriauagro
www.google.com.mx

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Ledesmas Delgado Ma. Elena, Ortiz Diaz Ma. Elena, El Proceso de Enfermeria. Metodologia para la práctica profesional, Primera edicion,
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MÜLLER ME, NAZARIAN S, KOCH P, SCHATZKER J : The comprehensive classification of fractures of the long bones.
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CHIRSCHILLES EA, BUTLER CD, DAVIS CS, WALLACE BB: A model of lifetime osteoporosis impact. Arch Intern Med,
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CRANNEY A, GUYATT G, GRIFFIT, L, WELLS G, TUGWELL P, ROSEN C, THE OSTEOPOROSIS METHODOLOGY


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Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture: a
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Mario Alberto Flores Guadarrama


Enfermeria del Adulto I 38