Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico
MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica
Revisin
Sepsis: Etiologa, Manifestaciones Clnicas y Diagnstico
Indira Briceo M.D.
Mdica Internista Intensivista, adjunta al Servicio de Emergencia de Adultos del Hospital Universitario de los Andes, Mrida. Venezuela
email: indibrice@hotmail.com
Recibido el 14 de Abril de 2005. Aceptado el 30 de Julio de 2005
ETIOLOGA
a infeccin bacteriana es la causa ms comn de
L sepsis y shock sptico, siendo los grmenes gram-
negativos los ms frecuentemente involucrados,
seguidos muy de cerca por los microorganismos
grampositivos (1). Los virus tambin pueden verse invo-
lucrados como causa de sepsis, sobre todo en individuos con
inmunocompromiso grave existe amplia evidencia de que un
cuadro de shock sptico florido puede ser causado por virus
del herpes y la infeccin ms grave puede ser por citomega-
lovirus en receptores de transplante de mdula sea. En el
paciente inmunocomprometido tambin es habitual el her-
pes zoster diseminado con sndrome infeccioso acompaado
de erupcin cutnea vesicular, a menudo de neumona difu-
sa y con menor frecuencia afeccin del sistema nervioso
central o heptica. El virus del herpes simple tambin llega a
causar sndrome infeccioso evidente en estas personas, raras
veces afeccin visceral; con menor frecuencia este virus
ocasiona tambin un cuadro sptico con CID y hepatitis ful-
minante en mujeres embarazadas por lo dems inmunocom-
petentes. El virus del dengue y los enterovirus suelen verse
tambin generando cuadros de shock sptico. Otras causas
no bacterianas son los parsitos de los cuales el Plasmodium
falciparum, las rickettsiosis (2) y los hongos.
Los sitios ms frecuentes de infeccin son los pulmones
(40%), intraabdominal (30%), tracto urinario (10%), infec-
cin de tejidos blandos (5%) e infeccin de un catter intra-
vascular (5%) (3,4). La bacteriemia aparece en el 40-60% de
los pacientes con shock sptico. En un 10-30% de los pa-
cientes los microorganismos causales no pueden ser aisla-
dos, posiblemente debido a la exposicin previa a los anti-
biticos (1).
MANIFESTACIONES CLNICAS
El mdico enfrenta la tarea de determinar la causa pro-
bable del cuadro clnico para que pueda instituirse un trata-
miento apropiado (5). Es muy importante reconocer comor-
bilidades asociadas, sobre todo las enfermedades que pue-
dan afectar la capacidad inmunolgica del husped como la
diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, desnu-
tricin, tumores malignos, SIDA y el tratamiento con drogas
inmunosupresoras y corticoesteroides.
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Indexada en IMBIOMED y en PERIDICA,
Base de datos de la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
UNAM.
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Fiebre o Hipotermia
Los registros de temperatura deben ser centrales o recta-
les. La fiebre se produce por el efecto de las citoquinas IL-1
y TNF liberados por los macrfagos activados (6,7).
Aunque la fiebre y los escalofros son tpicos, algunos pa-
cientes que desarrollan infecciones bacterianas sistmicas
estn debilitados y no exhiben cambios llamativos (por e-
jemplo, escalofros) al comienzo de una infeccin (4,5). La
causa de la hipotermia es menos conocida y su presencia se
asocia con mal pronstico (5).
Respecto a la frecuencia de presentacin son interesantes
los datos de la investigacin de Le Gall y colaboradores so-
bre 1.130 pacientes con sepsis. En ese estudio presentaron
fiebre (mayor de 38C) el 55% de los pacientes mientras
que en el 15% se observ hipotermia (menor de 36 C) y en
el 30% restante la temperatura corporal era normal.
Compromiso Cardiovascular
Inicialmente los mediadores celulares y toxinas bacteria-
nas causan shock circulatorio de tipo distributivo, manifes-
tado por disminucin de la TA, incremento de la frecuencia
cardiaca (FC), disminucin de la resistencia vascular sist-
mica (RVS) e incremento del gasto cardiaco (GC); cuando
no se incrementa el GC se debe a hipovolemia y la reanima-
cin hdrica puede mejorar el GC. Posteriormente se agrega
el shock circulatorio de origen cardiognico que se caracte-
riza por disfuncin sistlica y diastlica (8)
Durante el shock sptico la taquicardia y la reduccin de
la postcarga incrementan el GC; slo en caso de hipovole-
mia el GC estar disminuido, esto se debe principalmente al
mecanismo de Frank-Starling, pero paradjicamente hay de-
presin miocrdica intrnseca. Desde 1984 con los trabajos y
publicaciones iniciales de Parker, se not que la disfuncin
sistlica del ventrculo izquierdo se caracterizaba por dilata-
cin de las cavidades del ventrculo izquierdo, incremento
de los volmenes intracavitarios, aumento de la compliance
del mismo ventrculo y disminucin de la fraccin de eyec-
cin del ventrculo izquierdo (FEVI). Esta disfuncin sist-
lica se inicia en las primeras 24 horas del choque sptico y
es reversible en los sobrevivientes en 7 a 10 das (9). Los
cambios hemodinmicos de la disfuncin sistlica no se pre-
sentan en forma importante en aquellos pacientes que no so-
breviven al choque sptico (9), por lo que se considera co-
mo una medida compensadora del ventrculo izquierdo a la
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depresin miocrdica durante el choque sptico, con el fin
de mantener el GC a travs del mecanismo de Frank-Star-
ling. Por lo tanto los cambios hemodinmicos de la disfun-
cin sistlica son considerados tambin como factor prons-
tico. El ndice del volumen latido (IVL) es a menudo nor-
mal, el ndice del trabajo latido (ITL) est reducido al igual
que la FEVI debido a estos cambios hemodinmicos que su-
fre el ventrculo izquierdo; as mismo la relacin de presin
en cua de la arteria pulmonar (PCAP)-ITL se desva ha-
cia la derecha y hacia abajo denotndose la disfuncin sis-
tlica del ventrculo izquierdo (8). Los cambios sufridos en
el ventrculo izquierdo, tambin son observados en el ventr-
culo derecho; se dilata la cavidad y disminuye la fraccin de
eyeccin. Dado lo anterior durante la etapa de reposicin de
volumen se debera monitorizar la funcin cardiaca con la
relacin PCAP-ITL del ventrculo izquierdo (figura 1).
Teniendo en mente que el GC o ndice cardiaco (IC) da una
pobre valoracin de la funcin cardiaca intrnseca, se reco-
mienda la monitorizacin de la FEVI con ecocardiograma
(8).
Disfuncin diastlica
No slo hay disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
durante el choque sptico, tambin la hay diastlica, con al-
teraciones en la relajacin y distensibilidad del ventrculo
izquierdo, valorados ecocardiograficamente a nivel de la
vlvula mitral y es debido principalmente al incremento del
volumen intracavitario y disfuncin diastlica del VI; en los
sobrevivientes estas anormalidades se recuperan. Las altera-
ciones diastlicas son por disminucin de la onda E, e incre-
mento de la onda A, denotando alteracin de la relajacin
del VI, tanto en shock sptico o en la sepsis sin shock. Nor-
ton demostr alteraciones de estas ondas en la disfuncin
diastlica, pero no los correlacion con la mortalidad. Munt
encontr disfuncin diastlica del VI manifestado como
prolongacin del tiempo de desaceleracin de la onda E,
siendo un predictor independiente de mortalidad en sepsis
severa (8).
Mecanismos etiolgicos
Se han postulado diversas hiptesis para tratar de expli-
car la disfuncin cardaca en la sepsis, pero ninguna ha lo-
grado reunir y satisfacer a plenitud las dudas planteadas. En-
tre las hiptesis ms aceptables tenemos las siguientes:
Isquemia miocrdica:
Diversos estudios han demostrado que el flujo sangu-
neo coronario no se encuentra reducido, la extraccin de
O2 est acortada, comportndose como cualquier vascula-
tura sistmica durante la sepsis, la produccin de lactato
miocrdico no est elevada, ni la produccin de fosfatos
de alta energa; esta teora es muy cuestionada.
Disfuncin microvascular:
Durante el choque de cualquier etiologa y durante la re-
animacin hdrica aparece la disfuncin microvascular
por acumulacin de leucocitos y plaquetas en los capila-
res, hay fuga de lquidos causando edema intersticial, hay
parlisis de la relajacin microvascular y produccin de
radicales libres de O2 as como produccin de sustancias
cardiodepresoras, todo esto pudiera causar relativa isque-
mia por alteracin del flujo sanguneo.
Sustancias depresoras del miocardio:
Se han detectado varias sustancias derivadas o produci-
das por bacterias, leucocitos y en el endotelio vascular
que han demostrado actividades de depresin miocrdica
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Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico
Figura 1Monitoreo de la Funcin Ventricular Izquierda.
Relacin entre LVSWI (Indice de Trabajo Sistlico del
Ventrculo Izquierdo) y la PWAP (Presin en Cua de la
Arteria Pulmonar) para valorar y monitorizar la funcin
contrctil miocrdica del ventrculo izquierdo
en relacin directa con sus concentraciones sricas. Estos
productos podran actuar en forma sinrgica para ocasio-
nar la depresin miocrdica durante la sepsis, siendo las
principales sustancias el TNF y la IL-1b. Las citoquinas
tienen un papel bifsico: uno inicial, con rpida influencia
directa sobre el miocardio que se puede bloquear en los
experimentos con animales con anticuerpos anti-TNF y
con bloqueadores de receptores celulares de IL-1b. El otro
efecto es tardo secundario a la produccin de sintetasa
del xido ntrico y sintetasa de la ciclooxigenasa, ambas
sustancias producen sustancias depresoras del miocardio.
Otra accin de estas citoquinas es de reducir el calcio in-
tracelular en el miocito, el cual es importante para la con-
traccin miocrdica (10).
Endotelio vascular:
Las clulas endoteliales participan en los trastornos he-
modinmicos durante la sepsis por descarga del factor ac-
tivador de plaquetas (PAF), el cual se ha demostrado en
modelos animales tiene un efecto inotrpico negativo
(10). El endotelio vascular descarga factores cardioactivos
con regulacin endocrina, tipo paracrina de la funcin
miocrdica; estas son la endotelina y el xido ntrico. La
endotelina es un potente vasoconstrictor 10 veces ms
potente que la angiotensina II. El xido ntrico (NO) es
una sustancia que proviene de la sintetasa del xido nitri-
co (NOS2), esta enzima normalmente no se encuentra pre-
sente en el endotelio vascular coronario, endotelio endo-
crdico y miocitos cardacos, pero se manifiesta cuando
hay exposicin a diversas citoquinas durante la sepsis. El
NO causa vasodilatacin e hipotensin arterial sistmicas;
as mismo incremento de la relajacin miocrdica e incre-
mento de la complianza diastlica que llevara al incre-
mento del volumen diastlico final y aumento de la pre-
sin diastlica final del VI. Otro efecto del NO es de ser
antagonista de los -adrenrgicos, lo mismo que induce
menor respuesta del miocito al calcio intracelular. Todos
estos efectos del NO es por elevacin intracelular del 35-
guanosinmonofosfato cclico (GMPc). Recientemente se
ha aislado una sustancia no identificada an descargada
del endotelio hipxico, que inhibe el ciclaje de los puentes
cruzados miocrdicos, encargados de la contraccin del
miocito, por inhibicin del ATP de la miosina cardiaca
activado por la actina (8).
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Alteracin de receptores adrenrgicos:
Durante la sepsis es evidente la disminucin de la res-
puesta del miocardio a la estimulacin de las catecolami-
nas. Las catecolaminas para poder ejercer su efecto ino-
trpico positivo primero forman un complejo integrado
por el frmaco -agonista, el receptor de la membrana ce-
lular y de la protena reguladora nucletido de guanina
(protena N); este complejo es temporal y desestabilizado
rpidamente por la GTP descargando GDP, la molcula
formada N-GTP cataliza a la molcula de adenilciclasa,
producindose AMPc, que es el encargado de los eventos
de inotropismo a travs de la fosforilizacin de las prote-
nas intracelulares. La alteracin a nivel de los receptores
puede llevarse a cabo en cualquiera de los pasos antes ci-
tados mediante los siguientes mecanismos:
1. Competencia por la protena N
2. Fenmeno de taquifilaxia o desensibilizacin, que de-
pende en forma directa del tiempo y concentracin
del agonista.
3. Regulacin en baja
4. Internalizacin de receptores adrenrgicos en la
membrana celular.
5. Alteracin del acoplamiento receptor-ciclasa, que
puede ser secundario a la endotoxina y la actividad
simptico-adrenal.
Alteracin del flujo microvascular
La respuesta inflamatoria altera en forma importante la
hemostasia circulatoria. La oxigenacin tisular depende de
la satisfaccin de la demanda; es decir, de un equilibrio en-
tre la utilizacin (VO2) y la oferta de O2 (IDO2). El ndice de
disponibilidad de oxgeno (IDO2), depende de la oxigena-
cin sangunea (CaO2) y el flujo o gasto cardiaco (GC).
Cuando cualquiera de estos parmetros se altera, el IDO2
baja y el rgano compensa esto con un incremento de la ex-
traccin de oxgeno (ERO2), esto sucede hasta cierto punto
en el cual el ERO2 no se incrementa ms y baja conforme
desciende el IDO2, a esto se le llama disoxia. Durante el es-
tado de shock hay diversificacin de flujo no slo entre los
rganos, lo hay tambin dentro de un mismo rgano. Cuan-
do el IDO2 disminuye, se sacrifica el flujo sanguneo a r-
ganos que son capaces de incrementar la ERO2, es decir; no
son dependientes del flujo, y se incrementa el flujo hacia r-
ganos con actividad metablica elevada, como son el cere-
bro y el corazn. Todo esto por incremento del tono vaso-
motor simptico. Pero este incremento de flujo al rgano no
garantiza que la microvasculatura capilar reciba el suficiente
flujo sanguneo. El flujo microvascular tambin est sujeto
al control de metabolitos vasodilatadores (NO) y es determi-
nado por flujo corriente y no por gradiente de presin, por
los esfnteres pre-capilares. Durante la sepsis el tono vaso-
constrictor est alterado (11), y predomina el tono vasodila-
tador , este ltimo por descarga del xido ntrico (NO) por
el endotelio vascular. Tambin la hiperemia reactiva es blo-
queada en los pacientes spticos as como la capacidad de la
microcirculacin del msculo esqueltico para la distribu-
cin de los eritrocitos y por consiguiente la oxigenacin ti-
sular (8).
Ecocardiografa y funcin cardaca
La ecocardiografa es un mtodo til para la valoracin
integral del funcionamiento del corazn en cualquier tipo de
anomala que sufra este rgano. Con este mtodo podemos
valorar la funcin sistlica y la funcin diastlica as como el shock sptico es la forma ms estudiada del shock vasodi-
anomalas estructurales intrnsecas y extrnsecas del corazn.
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Funcin sistlica: podemos valorar la funcin sistlica
del corazn y a travs de la medicin de las dimensiones
sistlicas y diastlicas en modo M (MM) y bidimensional
(BD). Siendo ms preciso la utilizacin BD se utiliza la si-
guiente frmula para calcular la Fraccin de Eyeccin del
ventrculo izquierdo (FEVI):
FEVI = (Dimetro diastlico)3 - (Dimetro sistlico)3
/(Dimetro diastlico)3 Normal: > 50%.
Se puede calcular la fraccin de acortamiento del ventr-
culo izquierdo (FRAc) que indica el acortamiento que su-
fren las paredes del ventrculo izquierdo de la sstole a la
distole. Calculndose con la siguiente frmula:
Fr Ac = Dimetro diastlico-dimetro sistlico/
Dimetro diastlico
Funcin diastlica: Se valora con Doppler pulsado a ni-
vel de la entrada del ventrculo izquierdo, es decir a nivel de
la vlvula mitral; normalmente se visualizan dos ondas: la
onda E que significa el llenado rpido del ventrculo izquier-
do y la onda A que significa el llenado del VI con la con-
traccin auricular. La relacin E: A debe ser de 2:1 normal-
mente, as como su velocidad de desaceleracin (VDA) de E
normal es de 200 40 mseg (figura x).
Hay 3 tipos de disfuncin diastlica (8):
Grado I: donde se invierte la relacin E:A (1:2) y la VDA
es mayor de 200 m/seg.
Grado II: aqu la relacin E:A y la VDA se conservan
pero estn pseudonormalizadas.
Grado III: la onda E es ms pronunciada y la A casi no se
manifiesta, siendo la relacin E:A ms de 2:1 y la VDA es
menor de 200 m/seg.
Grado IV: disfuncin diastlica irreversible.
Trastornos vasculares perifricos
Hay alteracin de la regulacin del tono vasomotor y los
pacientes tienen resistencias vasculares sistmicas disminui-
das. Esta cada de la resistencia vascular sistmica contribu-
ye al desarrollo de hipotensin arterial. El xido ntrico es el
mediador fundamental en este proceso, entre otros factores
causales, tales como la deficiencia de hormonas endgenas
principalmente la vasopresina y el cortisol, que contribuyen
a la disminucin del tono vascular arteriolar, la elevacin de
los niveles sricos del factor natriurtico, de la adenosina y
de un pptido relacionado con el gen de la calcitonina tam-
bin han sido involucrado (12). Todos estos cambios hemo-
dinmicos antes descritos, aunados a una resistencia o pobre
respuesta a la terapia con drogas vasopresoras caracterizan
al shock vasodilatador.
La sepsis es la causa ms frecuente de shock vasodilata-
dor. En todas las formas de shock vasodilatador que se han
examinado, las concentraciones plasmticas de catecolami-
nas estn incrementadas y el sistema renina-angiotensina es-
t activado. Adems, est claro que la vasodilatacin y la hi-
potensin son debidas a la falla de la constriccin en el ms-
culo liso vascular. Muchos mecanismos han sido propuestos
para explicar esta falla, estos incluyen la muerte de la clula
vascular debido a la hipotensin prolongada, inadecuada ex-
traccin de oxgeno por los tejidos y un incremento de la ac-
tividad de las prostaglandinas con efecto vasodilatador (13).
Trabajos recientes han esclarecido los mecanismos res-
ponsables de la funcin normal del msculo liso vascular y
han proporcionado una variedad de herramientas frmaco-
lgicas para dilucidar la alteracin del msculo liso vascular
en el shock vasodilatador. Por la importancia clnica de esto,
latador.
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Tres mecanismos parecen estar involucrados en este sndro-
me:
Activacin de los canales de potasio ATP sensibles en la
membrana plasmtica del msculo liso vascular.
Activacin de la enzima inducible xido ntrico sintetasa.
Deficiencia de la hormona vasopresina.
Activacin de los canales de potasio ATP (KATP) sensibles en la
membrana plasmtica del msculo liso vascular
Una vasoconstriccin adecuada requiere que los ligandos
hormonales y neuronales como la angiotensina II y norepi-
nefrina se unan y activen los receptores en la superficie de la
clula del msculo liso vascular, por va de segundos men-
sajeros, aumentando la concentracin de calcio (Ca++) en el
citosol. Este incremento resulta de la liberacin de calcio
desde los depsitos intracelulares y de la entrada de calcio
extracelular a travs de los canales de calcio voltaje-depen-
dientes. La alta concentracin citoplasmtica de calcio
forma un complejo con la calmodulina y este complejo acti-
va la kinasa que regula la fosforilacin de la cadena liviana
de miosina. La fosforilacin de la miosina permite la activa-
cin de la miosinATPasa por la actina y el ciclado de los
puentes cruzados de miosina por medio de los filamentos de
actina, un proceso que contrae al msculo.
Conjuntamente los vasodilatadores como el pptido na-
triurtico auricular y el xido ntrico activan a la kinasa que
por interaccin con la miosinfosfatasa, desfosforila la miosi-
na y previene la contraccin muscular (13). Adems de este
bien conocido mecanismo que modula el tono vascular, un
reciente trabajo indica que el potencial de membrana de la
clula del msculo liso vascular puede tener un rol impor-
tante en este proceso. Ciertamente la vasodilatacin patol-
gica y la resistencia a los frmacos vasopresores, que carac-
terizan al shock vasodilatador no pueden entenderse sin una
apreciacin detallada del rol del potencial de membrana en
la regulacin del tono vascular (13).
El potencial de reposo de la membrana de la clula del
msculo liso vascular oscila entre -30 y -60mV, dependien-
do del tipo de clulas. Un potencial ms positivo (despola-
rizacin) abre los canales de calcio voltaje-dependientes, au-
mentando la concentracin de calcio citoplasmtico e indu-
ciendo vasoconstriccin. Consecuentemente la hiperpolari-
zacin cierra estos canales, disminuyendo la concentracin
de calcio en el citoplasma e induciendo vasodilatacin. Ade-
ms las sustancias vasoconstrictoras requieren que el calcio
extracelular entre a la clula, la hiperpolarizacin de la mem-
brana previene la vasoconstriccin en presencia de los ligan-
dos vasoconstrictores.
Una variedad de transportadores de iones y canales, par-
ticularmente canales de potasio, contribuyen con el poten-
cial de membrana de la clula del msculo liso vascular. De
los cuatro tipos de canales de potasio conocidos en la mem-
brana plasmtica de la clula del msculo liso vascular, el
canal de KATP es el mejor conocido y tiene un rol crtico en
la patognesis del shock vasodilatador. La apertura de los
canales KATP permite un eflujo de potasio, esto hiperpo-
lariza la membrana plasmtica y previene la entrada de cal-
cio a la clula. Esto explica porque la activacin farmacol-
gica de los canales K-ATP con diazxido por ejemplo,
inhibe la vasoconstriccin inducida por las catecolaminas o
angiotensina II. Los canales K-ATP son fisiolgicamente
activados por la disminucin de la concentracin de ATP en
la clula y un aumento de las concentraciones celulares de
hidrgeno (H+) y de lactato, un mecanismo que enlaza el
metabolismo celular con el tono vascular y el flujo sangu-
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neo. Esto se evidencia bajo condiciones normales de reposo,
donde los canales K-ATP son cerrados y sus inhibidores,
tales como las sulfonilureas no causan vasoconstriccin. Ba-
jo condiciones de aumento del metabolismo tisular o hipo-
xia tisular, sin embargo, la activacin de estos canales causa
vasodilatacin, la cual puede ser revertida con una sulfonilu-
rea.
La activacin de los canales K-ATP en las arteriolas es un
mecanismo crtico en la hipotensin y vasodilatacin carac-
tersticas del shock vasodilatador. Es por esta razn, que la
administracin de sulfonilureas aumenta la presin arterial y
la resistencia vascular en el shock vasodilator debido a hi-
poxia, shock sptico posterior a la administracin de lipo-
polisacridos y durante la fase final vasodilatadora del shock
hemorrgico. Los canales K-ATP son tambin probablemen-
te activados en el shock hemorrgico moderado y en el
shock cardiognico, contribuyendo a la ya tan baja resisten-
cia vascular perifrica observada en estas condiciones.
Los activadores neurohormonales de los canales K-ATP
pueden ser tambin involucrados en algunas formas de shock
vasodilatador. Por ejemplo el pptido natriurtico auricular,
calcitonina y adenosina pueden activar los canales K-ATP.
La concentracin plasmtica de estas sustancias est marca-
damente elevada en el shock sptico, tambin las concen-
traciones plasmticas del pptido natriurtico atrial est
aumentado en la fase final vasodilatadora del shock hemo-
rrgico. El canal K-ATP puede ser activado por un incre-
mento del xido ntrico a travs de guanosinmonofosfatoci-
clasa (GMPc).
En resumen, muchas condiciones que comprometen la o-
xigenacin tisular y conllevan a acidosis lctica probable-
mente activan los canales K-ATP en el msculo liso vascu-
lar causando shock vasodilator (13).
Incremento de la sntesis de xido ntrico
El incremento del xido ntrico contribuye a la hipoten-
sin y resistencia a las drogas vasopresoras que ocurre en el
shock vasodilatador. El aumento de su produccin se debe a
un incremento de la expresin de la sintesa inducible del
xido ntrico, sin embargo su accin vasodilatadora en el
shock sptico es mediada por la activacin de la miosinfos-
fatasa de cadena liviana. No obstante, el xido ntrico puede
causar vasodilatacin por activacin de los canales K en la
membrana de la clula del msculo liso vascular, que son
sensibles al calcio citoplasmtico (canales KCa ), ya que en
condiciones normales una de las funciones de este canal es
mitigar los efectos vasonconstrictores. El incremento de la
concentracin citoplasmtica de calcio en las clulas del
msculo liso vascular, que es inducido por sustancias vaso-
constrictoras como la norepinefrina, abre los canales KCa,
lo cual hiperpolariza la membrana plasmtica, previniendo
la vasoconstriccin. El xido ntrico puede activar los cana-
les KCa por dos mecanismos a saber: nitrosilacin directa
del canal y por activacin de GMPc dependiente de la pro-
teinkinasa.
En humanos y en modelos animales la administracin de
inhibidores de la sntesis del xido ntrico, durante el shock
sptico incrementan la presin arterial y disminuyen las do-
sis de catecolaminas necesarias para mantener la presin ar-
terial (13).
Deficiencia de vasopresina
La conservacin del agua es la accin ms notable de la
vasopresina, la cual es una hormona secretada bajo control
osmtico, para regular la permeabilidad del tbulo colector
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renal al agua. Sin embargo la vasopresina est tambin indo-
lucrada en la homeostasis cardiovascular y es tambin secre-
tada bajo control de los barorreceptores, produciendo vaso-
constriccin. Mientras la regulacin del tbulo colector re-
nal requiere de niveles plasmticos de vasopresina de 1-7
pg/ml (0,9 a 6,5 pmol/L) sus efectos vasoconstrictores ocu-
rren con concentraciones ms altas de aproximadamente 10
a 200 pg/ml (9 a 187pmol/L) (13). Los efectos perifricos de
la vasopresina son mediados por diferentes receptores, de-
nominados V1(V1a), V2 y V3 (V1b). Los receptores V1 han
sido encontrados en los vasos sanguneos arteriales e indu-
cen vasoconstriccin, por incremento del calcio inico cito-
plasmtico a travs de la va del fosfatidil-inositol-bisfos-
fonato (12). Normalmente la vasopresina juega un papel me-
nor en la regulacin de la presin arterial, pero en respuesta
a la hipotensin, tal como ocurre en el shock sptico o he-
morrgico, la vasopresina es liberada por la neurohipfisis y
su concentracin en plasma aumenta considerablemente.
Durante la fase inicial del shock hemorrgico y shock
sptico la vasopresina contribuye al igual que otros vaso-
constrictores al mantenimiento de la presin arterial (14).
Adems los agentes que bloquean el receptor de la vaso-
presina en el msculo liso vascular, disminuyen la presin
arterial tanto en el shock hemorrgico como en el shock
sptico; y animales con diabetes inspida toleran muy mal el
shock (13).
Cuando la hipotensin persiste por ms de una hora, las
altas concentraciones iniciales de vasopresina, disminuyen
en el plasma, el mecanismo responsable de esta disminucin
todava est por determinarse, pero se sabe que los depsitos
de vasopresina en la neurohipfisis pueden depletarse des-
pus de una marcada estimulacin osmtica, tambin esta
deplecin ocurre como consecuencia de una estimulacin
sostenida de los barorreceptores. Un soporte de esta hip-
tesis es el anlisis inmunohistoqumico de la neurohipfisis
de perros, que revel que la vasopresina desaparece despus
de una hora de hipotensin secundaria a hemorragia severa.
En contraste con las catecolaminas los efectos de la vasopre-
sina son preservados durante la hipoxia y la acidosis severa.
El efecto vasopresor es mayor en la vasculatura esplcnica,
muscular y cutnea (12).
En el shock vasodilatador se han descrito otros mecanis-
mos de accin de la vasopresina independientes del receptor
V1 para generar vasoconstriccin, entre los cuales podemos
mencionar (12,13):
El bloqueo de la actividad de los canales K-ATP, que fa-
cilita la despolarizacin del miocito y produce vasocons-
triccin.
La vasopresina atena la estimulacin de la produccin de
NO por parte de la endotoxina e IL-1, inhibiendo la va-
sodilatacin excesiva.
Ella disminuye adems las concentraciones intracelulares
del GMPc, el cual es el segundo mensajero del NO.
Puede revertir la regulacin en baja delos receptores adre-
nrgicos.
Induce a travs de la estimulacin de los receptores V3
(V1b) la produccin de hormona adrenocorticotropa (AC
TH) y cortisol, quienes se encuentran disminuidos en un
nmero importante de pacientes en shock sptico. El in-
cremento de los niveles plasmticos de cortisol se ha rela-
cionado con reduccin del tiempo necesario para realizar
el cese de la terapia con vasopresina, as como tambin se
ha asociado con una resolucin ms temprana de la dis-
funcin orgnica secundaria a la sepsis.
Estimula la sntesis de endotelina I, el ms potente vaso-
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Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico
constrictor que se ha encontrado.
La correccin de las bajas concentraciones plasmticas
de vasopresina en el shock vasodilator, se hace mediante la
administracin continua de la hormona a dosis que varan
entre 2-6UI/h, incrementando significativamente la presin
arterial (aproximadamente 25-50mmHg). Adems la res-
puesta vasopresora de la vasopresina ocurre en pacientes con
shock sptico y shock hemorrgico severo que no responden
al reemplazo de volumen y a la administracin de catecola-
minas, as como tambin en el shock vasodilatador despus
de bypass cardiopulmonar (12,15).
Compromiso del Sistema Nervioso Central
Los pacientes con sepsis pueden tener trastornos del ni-
vel de conciencia, que pueden variar desde confusin a de-
lirio, obnubilacin y coma (4,5,9). Estos cambios del es-
tado mental pueden ser atribuidos a hipotensin arterial o
hipoxemia, pero una vez que estos parmetros han sido nor-
malizados, la persistencia de la disfuncin cerebral en au-
sencia de otras causas se denomina encefalopata secundaria
a sepsis o ms correctamente encefalopata sptica, cuya pa-
tognesis probablemente multifactorial, no es del todo clara.
Esta alteracin es habitualmente reversible. De acuerdo a
Young y Bolton, la encefalopata sptica es la manifestacin
ms comn de la sepsis severa, con una incidencia anual de
200.000 casos, siendo sin embargo su incidencia variable
segn los diferentes trabajos de acuerdo a la definicin utili-
zada. Estos mismos autores encontraron en un trabajo pre-
sentado en 1990 que la encefalopata sptica era un predic-
tor independiente de mortalidad.
La presencia de signologa neurolgica focal y de con-
vulsiones es excepcional en la disfuncin enceflica sptica.
Cabe mencionar tambin dentro de las alteraciones del siste-
ma nervioso la polineuropata sptica, caracterizada por una
polineuropata axonal distal a predominio motor (1618).
Manifestaciones Pulmonares
La taquipnea es muy frecuente al comienzo de la sepsis
(4). El monitoreo continuo en las unidades de cuidados in-
tensivos indic que el hallazgo clnico ms temprano es la
aprehensin y la hiperventilacin; siendo la alcalosis respi-
ratoria la alteracin metablica ms temprana del sndrome
sptico ocasionado por bacilos gramnegativos. Por tanto en
los pacientes graves la presencia de hiperventilacin debe
inducir a obtener hemocultivos y a una evaluacin cuidado-
sa de la posibilidad de infeccin (5). Al inicio del cuadro la
hipoxemia no suele ser importante, pero los pacientes que
progresan a sepsis severa o shock sptico tienen mayores
posibilidades de desarrollar injuria pulmonar aguda (IPA) y
presentar el Sndrome de distress respiratorio agudo (SD
RA) (19). La reunin de Consenso Americano-Europeo de
1992 (20) propuso los siguientes criterios para definir el
SDRA:
Lesin pulmonar aguda:
Perturbaciones pulmonares de comienzo agudo.
PaO2/FiO2 <300 mmHg (indepedientemente de la presin
teleinspiratoria).
Infiltrados bilaterales en la radiografa frontal de trax.
Presin de oclusin de la arteria pulmonar <18mmHg o
ningn dato de hipertensin de aurcula izquierda
Sndrome de distress respiratorio agudo:
Igual que los elementos de lesin pulmonar.
PaO2/FiO2 <200mmHg.
207
 Indira Briceo
El TNF e IL-1 parecen ser fundamentales en los dife-
rentes procesos que conducen a la lesin del endotelio. El li-
popolisacrido y la trombina inducen la produccin de IL-1
en la superficie del endotelio, sta a su vez induce la sntesis
endotelial de metabolitos del cido araquidnico y factor ac-
tivador plaquetario (PAF). El lipopolisacrido activa el
complemento y sus productos de degradacin inducen la
formacin de TNF, el cual estimula tambin la produccin
de metabolitos del cido araquidnico y PAF, los cuales ini-
cian la lesin pulmonar (5).
Ambas citoquinas (TNF e IL-1) inducen la expresin de
molculas de adhesin en la superficie de los neutrfilos y
clulas endoteliales, facilitando as su interaccin, produ-
ciendo leucoestasis y atrapamiento de granulacitos en el le-
cho pulmonar, ocasionando lesin del endotelio vascular.
No obstante, la presencia de neutrfilos adheridos al endote-
lio pulmonar o atrapados en vasos no es esencial para el de-
sarrollo de edema pulmonar no cardiognico, pues incluso
en pacientes neutropnicos se presenta el SDRA, quizs de-
bido al efecto directo de las citoquinas inducidas por el lipo-
poliscarido sobre la integridad de la superficie endotelial.
El TNF tambin estimula la angiognesis y la neovas-
cularizacin, mientras que la IL-1 incrementa la liberacin
de aniones superxido de las clulas endoteliales, stos l-
timos junto con los intermediarios de oxgeno derivados de
los neutrfilos incrementan la lesin endotelial (5). Debido a
que el TNF puede inducir hipotensin, la lesin pulmonar
aguda puede contribuir con la hipotensin y el dao adicio-
nal de las clulas pulmonares. Este dao que tiene como
resultado una hipotensin sostenida as como una disminu-
cin de la resistencia vascular sistmica, puede conducir al
aumento de la presin hidrosttica en el pulmn y del edema
no cardiognico. Se ha demostrado niveles aumentados de
citoquinas en el parnquima pulmonar, lquido de lavados
broncoalveolares y durante la lesin pulmonar experimental,
as como en pacientes con SDRA.
Otra citoquina que induce el sndrome de prdida vascu-
lar pulmonar es IL-2, la cual atrae elementos linfoides al te-
jido pulmonar y promueve el desarrollo de los linfocitos, s-
tos pueden adherirse a la superficie del endotelio microvas-
cular. Por lo que IL-2 y las clulas natural Killer activadas
por linfoquinas tambin pueden mediar en la lesin del
endotelio vascular pulmonar.
La patognesis del SDRA se caracteriza por (2022):
Fase aguda Exudativa: Injuria de la membrana alveolo-
capilar (endotelio-epitelio) fluido rico en protenas dentro
del espacio alveolar a consecuencia del incremento de la
permeabilidad alveolo-capilar.
El epitelio alveolar normal est compuesto por 2 tipos de
clulas, Tipo I plano, constituyen 90% del rea de la su-
perficie alveolar y se daan fcilmente. Tipo II neuma-
cito que constituye el 10% restante y son ms resistentes
a la lesin, sus funciones incluyen produccin de surfac-
tante, transporte de iones, proliferacin y diferenciacin
para la reabsorcin de las clulas despus de la lesin.
Los neutrfilos-macrfagos alveolares intervienen Princ.-
palmente en esta fase. adems de otras citoquinas proin-
flamatorias y mediadores de la inflamacin.
Fase alveolitis fibrosante o fibroproliferativa: El espa-cio
alveolar se llena de las clulas del intersticio y sus
productos junto con los nuevos vasos sanguneos. Existe
acumulacin de colgeno y fibronectina.
Fase Resolucin o Fibrosis: El edema alveolar es resuelto
por al transporte de sodio y cloro en la parte distal del in-
tersticio pulmonar. El agua ingresa pasivamente a travs
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Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico
de sus canales, aquaporinas localizadas principalmente en
las clulas Tipo I. La protena insoluble es removida por
endocitosis por las clulas epiteliales alveolares y por la
fagocitosis de los macrfagos, la protena soluble sale por
difusin entre las clulas. El epitelio alveolar neumocito
tipo II es la progenitora para la reepitelizacin. La apopt-
sis (muerte celular programada) es el mecanismo por el
cual son removidos los neutrfilos.
Tradicionalmente, el fracaso respiratorio en la sepsis se
ha atribuido a este dao pulmonar anteriormente descrito,
que da lugar a un deterioro del intercambio de gases, una
disminucin de la distensibilidad pulmonar y un aumento
del cortocircuito (shunt) pulmonar. Sin embargo, se ha de-
mostrado recientemente que el shock sptico tambin se
asocia al fracaso de la bomba ventilatoria. En este sentido
Burke y colaboradores observaron la existencia de insufi-
ciencia respiratoria hipercpnica con normoxemia en los pa-
cientes con sepsis fulminante. En otro estudio se describi la
existencia de una disfuncin muscular diafragmtica, tanto
clnica como electromiogrfica, en pacientes con sepsis se-
vera que no podan ser desconectados de la ventilacin
mecnica. Este hallazgo se basa en las observaciones des-
critas por Friman, quien observ que tanto la fuerza mxima
como la resistencia de varios msculos perifricos estaban
disminuidas durante el curso de infecciones agudas. Dentro
de los factores implicados en el desarrollo de disfuncin
muscular a nivel respiratorio se encuentran factores ventila-
torios, metablicos y hemodinmicos. Este grupo de facto-
res son la consecuencia del desequilibrio existente entre las
necesidades metablicas aumentadas de los msculos venti-
latorios (debido al incremento de la ventilacin, la hipoxe-
mia y las elevadas resistencias pulmonares) y la pobre ex-
traccin de oxgeno y nutrientes por parte del msculo es-
queltico. Las demandas ventilatorias aumentadas en la sep-
sis, as como el hecho de que el flujo sanguneo muscular
est en funcin de la presin arterial sistmica, hacen pre-
decir que este flujo muscular ser insuficiente para satis-
facer sus necesidades metablicas, dando lugar a un incre-
mento del metabolismo anaerbico y la consiguiente pro-
duccin de cido lctico.
Diversos estudios han demostrado que el dao del ms-
culo esqueltico inducido por la sepsis est en gran parte
mediado por un incremento en la produccin de radicales li-
bres de oxgeno. Los efectos de los radicales libres de oxge-
no sobre la funcin del msculo esqultico se asocian sien-
pre a ciertas condiciones fisiopatolgicas musculares como
la fatiga tras el ejecicio intenso, el dao por isquemia-reper-
fusin, las enfermedades inflamatorias musculares y otras
miopatas. Sin embargo, se ha comprobado recientemente
que los radicales libres de oxgeno endgenos tambin regu-
lan la funcin contrctil del msculo sano, producindose en
baja concentracin en el msculo en reposo, siendo esen-
ciales para la produccin normal de fuerza muscular y sus
valores se incrementan progresivamente en respuesta a la
activacin muscular. Los valores de radicales libres de ox-
geno se mantiene relativamente bajos gracias a la accin de
los sistemas antioxidantes intracelulares como las superxi-
do dismutasas, cuya accin se ve disminuida durante la sep-
sis, debido a que la excesiva cantidad de xido ntrico, como
ocurre en los procesos activos inmunoinflamatorios, compi-
te con estas enzimas celulares por el perxido (reaccin que
es tres veces ms rpida que la de aquellas enzimas con el
perxido), favoreciendo la formacin del ms potente y t-
xico oxidante el peroxinitrito (23).
208
 Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico

Manifestaciones Renales
La oliguria (flujo urinario <0,5 mL/Kg/hr o 20cc/h) es
comn en la sepsis. Se correlaciona con la disminucin del
volumen sanguneo circulante con perfusin renal inadecua-
da (5). Generalmente se corrige con la expansin del volu-
men plasmtico. Si el cuadro progresa los pacientes pueden
presentar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular agu-
da que puede cursar con diuresis conservada o con oligo-
anuria (1618). Las causas de esta necrosis tubular aguda,
adems de la ya mencionada disminucin del volumen cir-
culante efectivo y cada del ndice filtracin glomerular, se
debe a que las citoquinas proinflamatorias como el TNF e
IL-1, as como el tromboxano A2, los leucotrienos y el fac-
tor activador plaquetario producen vasoconstriccin renal,
ocasionando isquemia y finalmente la necrosis tubular agu-
da (24). En un estudio realizado por Hoste y colaboradores
en una UCI quirrgica en Blgica, en 185 pacientes, se en-
contr insuficiencia renal aguda en 16,2% de los pacientes y
el 70% amerit terapia de reemplazo renal. Estos pacientes
que estaban severamente enfermos tuvieron mayor mortali-
dad, la cual se asoci ms la edad, a la necesidad de terapia
vasoactiva, ventilacin mecnica y terapia de reemplazo re-
nal (25).

Compromiso Hematolgico Figura 2Cambios histolgicos observados en la CID,

En la sepsis es comn la presencia de leucocitosis(12.000 donde se observa la oclusin de los vasos sanguneos por
a 30.000/mm3). La presencia de neutropenia es un marcador microtrombos
de mal pronstico, porque indica la imposibilidad de la m-
dula sea de responder frente a los estmulos inflamatorios
(4). La anemia es frecuente y multifactorial. Es comn la
trombocitopenia (100.000/mm3), generalmente secundaria
al aumento de la destruccin y a la formacin de microagre-
gados. En los casos severos puede desarrollarse coagulacin
intravascular diseminada (CID) (4,9,16,17). (Figura 2)

Manifestaciones Gastrointestinales
El problema gastrointestinal ms comn asociado a la
sepsis es la alteracin de la motilidad. Es comn observar
atona gstrica con retardo de evacuacin del estmago y a
veces leo adinmico generalizado (figura 3). El sangrado
secundario a la enfermedad de la mucosa es un problema
potencial en pacientes spticos, especialmente en presencia
de disfuncin multiorgnica (MODS), es multifactorial, pero
la actitud ms importante para prevenir este tipo de sangrado
son las medidas destinadas a mantener un flujo sanguneo a-
decuado en la mucosa gstrica. Se han descrito diversas
alteraciones histolgicas a nivel del tracto gastrointestinal,
tales como edema mucoso y submucoso, atrofia de las vello-
sidades, as como necrosis y apoptosis de los enterocitos, en Figura 3Ileo adinmico generalizado en un paciente
modelos experimentales de sepsis o shock sptico. Esto se con sepsis
asociara a un aumento de la permeabilidad de la mucosa in-
testinal con prdida de su funcin de barrera, lo que facilita-
ra procesos como la translocacin bacteriana, la absorcin tracorriente arteriovenosa a nivel de la base de la vellosidad,
de endotoxina luminal y eventualmente, la produccin de ci- o de un aumento de la demanda de oxgeno en el contexto de
toquinas pro-inflamatorias a nivel de la pared intestinal. Es- una disminucin de la capacidad de extraccin de la mucosa.
tos mediadores podran absorberse por va translinftica o Es difcil obtener datos confiables de la perfusin esplc-
portal para luego de ser modulados a nivel heptico (en el nica en la sepsis o el shock sptico en humanos y mucha de
caso portal), pasar a la circulacin sistmica y actuar como la informacin disponible viene de animales. El flujo me-
elementos amplificadores o perpetuadores del SIRS y/o del sentrico tpicamente disminuye en modelos porcinos de
MODS (2,26). shock endotxico; sin embargo, hay considerable variacin
La isquemia esplcnica jugara un rol protagnico en la entre los estudios, dependiendo de la especie utilizada, el ti-
induccin de las alteraciones estructurales y funcionales pre- po de insulto, el mtodo de anestesia y los patrones hemodi-
viamente sealadas en la sepsis. Se ha especulado que ello nmicos resultantes. La perfusin mesentrica aumenta sig-
resultara de una reduccin absoluta del flujo mesentrico, nificativamente en modelos de peritonitis en rata o de Adm.-
de un cortocircuito de oxgeno debido a un mecanismo de con- nistracin de bajas dosis de endotoxina en ratones; pero el

Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com 209

 Indira Briceo
flujo mesentrico tpicamente disminuye cuando el insulto
sptico es ms agudo o masivo.
Los estudios clnicos han demostrado que el flujo hepa-
toesplcnico y el consumo de oxgeno aumentan significati-
vamente en pacientes spticos, pese a lo cual puede haber
hipoxia de la mucosa. Mediciones tonomtricas simultneas
en estmago, intestino delgado y sigmoides, muestran una
disminucin del pH intramucoso (pHi) durante la bacteria-
mia. El pHi declina invariablemente antes que la presin ar-
terial o el pH sistmico se deterioren. El pHi disminuye en
la sepsis pese a un consumo de oxgeno esplcnico manteni-
do o aumentado. Esta isquemia esplcnica se asocia experi-
mentalmente a aumentos en la permeabilidad de la mucosa.
La isquemia esplcnica inducida por oclusin parcial de la
arteria mesentrica superior no provoca tanto aumento de la
permeabilidad. En la sepsis habra por tanto, factores adicio-
nales a la isquemia contribuyendo a los cambios de permea-
bilidad. Experimentos recientes demuestran que el pHi cae
rpidamente despus de la induccin de peritonitis fecal, a
pesar de mantener el aporte de oxgeno o incluso de aumen-
tar el consumo de oxgeno. Ello sugiere que el metabolismo
celular de oxgeno puede estar perturbado en la sepsis, evi-
dencindose isquemia esplcnica tonomtrica pese a una
presin tisular de oxgeno normal.
En el shock sptico ocurren tambin severas alteraciones
microcirculatorias siendo el endotelio un blanco preferencial
para diversas citoquinas. A ese nivel las citoquinas inducen
acciones procoagulantes y proinflamatorias, resultando en
cambios trombticos, adhesin leucocitaria e hipermeabili-
dad de la mucosa. La activacin de enzimas endoteliales
produce gran cantidad de xido ntrico y prostaciclina, que
pueden contribuir a la vasopleja.
El flujo esplcnico est deprimido en el shock sptico no
reanimado, pero puede estar preservado o incluso aumenta-
do durante el shock hiperdinmico reanimado con fluidos.
En un estudio clnico en sepsis hiperdinmica, el flujo es-
plcnico se encontr elevado en comparacin con volunta-
rios sanos o pacientes con trauma. El consumo de oxgeno
sin embargo aument en forma desproporcionada por sobre
el aumento del transporte de oxgeno, exponiendo a la mu-
cosa al riesgo de isquemia. Ms an las alteraciones micro-
vasculares de la sepsis disminuyen la perfusin de la muco-
sa, y por tanto, reducen el transporte de oxgeno a la porcin
metablicamente ms activa del intestino (26).
Manifestaciones Hepticas
En la sepsis severa es frecuente observar trastornos de la
funcin heptica, manifestados por un incremento leve o
moderado de las enzimas hepticas y la bilirrubina. En los
casos severos los pacientes pueden progresar a insuficiencia
heptica franca con cada de los niveles de protrombina, ic-
tericia e hipoglicemia (16,17).
Manifestaciones Cutneas
Pueden verse en las infecciones bacterianas, virales, mi-
cticas e incluso parasitarias. En las infecciones bacterianas
por estafilococos y estreptococos se puede producir una in-
feccin metastsica en la piel, permitiendo la posibilidad de
un diagnstico e iniciacin de una antibiticoterapia espec-
fica temprana. Dentro de estas manifestaciones se puede men-
cionar la eritrodermia difusa, la cual se debe a la accin fisio-
patolgica de toxinas pirgenas o eritrognicas.
Las manifestaciones cutneas ocasionadas por la bacte-
riemia de los grmenes gramnegativos se deben en su gran
mayora Pseudomonas aeruginosa y reciben el nombre de
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Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico
ectima gangrenoso. Este ltimo se caracteriza por ser una le-
sin redondeada u ovalada de tamao variable (1 a 5 cm),
con un halo o borde elevado de eritema que rodea una zona
central que puede empezar como una vescula, y que por lo
general evoluciona a una lcera necrtica, por lo cual tam-
bin se les ha denominado lesiones en ojo de buey (figura
4). Se cree que estas lesiones son producidas por los pro-
ductos extracelulares de las bacterias, tales como proteasas o
exotoxinas. No obstante, algunos trabajos atribuyen este fe-
nmeno a una zona localizada de coagulopata por consumo
en la que la trombosis venosa, activada por endotoxinas es
la iniciadora de la lesin tisular (fenmeno de Shwartzman).
Aunque las lesiones de tipo ectima sugieren con firmeza in-
feccin por Pseudomona aeruginosa, estos no son los nicos
agentes infecciosos que pueden originarla, tambin las Ae-
romonas hydrophila, Echerichia coli, Klebsiella, Enterobac-
ter y Serratia pueden ocasionarlas. Los microorganismos
gram negativos pueden ocasionar tambin reacciones erite-
matosas difusas muy similares a la escarlatina, y lesiones pe-
tequiales no muy diferentes a la de la meningococcemia (5).
ENFOQUE CLNICO DEL PACIENTE
La evaluacin inicial del paciente debe empezar con la
elaboracin de una historia clnica en forma detallada y cui-
dadosa, prestando especial atencin a la evaluacin de cual-
quier trastorno subyacente o predisponente (operaciones, tras-
plante, quimioterapia o traumatismos) (Tabla 1), as como
de los tratamientos aplicados para dichos trastornos y de su
fase clnica. Se deber hacer hincapi en antecedentes de in-
fecciones anteriores y antibioticoterapia empleada, junto con
cualquier dato de estudios microbiolgicos realizados sema-
nas previas, que pueda estar disponible, son a menudo ti-
les. Adems, los sntomas y signos como dolor, eritema, ede-
ma o dolor de cabeza pueden ser pistas importantes que in-
dican la fuente y la magnitud de un proceso infeccioso. Una
historia exacta de la alimentacin, los viajes y las exposi-
ciones con especial atencin al contacto con agentes infec-
ciosos o presentes en el medio ambiente, puede ser muy va-
liosa para que el mdico identifique un proceso infeccioso.
Figura 4Ectima gangrenoso
210
 Indira Briceo
Tabla 1Factores que Agravan la Infeccin Bacteriana Sistmica
Cuadros subyacentes
Neutropenia
Hipogammaglobulinemia
Diabetes
Alcoholismo (cirrosis)
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria
Complicaciones del episodio infeccioso al comienzo del tratamiento (p.ej., shock, anuria)
Quimioterapia antimicrobiana
Magnitud (gravedad) de la bacteriemia (bacteriemia polimicrobiana)
Fuente de la infeccin
Intervalo hasta el comienzo del tratamiento
Edad
Es probable que un proceso infeccioso sistmico, como
una bacteriemia o un sndrome sptico con fiebre y otras
manifestaciones de enfermedad sistmica, tengan una fuente
focal inicial. Sin embargo, una cantidad de infecciones bac-
terimicas no tienen ninguna fuente conocida o identificable
con facilidad, por lo que han sido clasificadas por el Centro
de Control y Prevencin de Enfermedades como bacterie-
mias primarias. Es probable que en muchos pacientes in-
munosuprimidos, estas bacteriemias primarias se originen
en el aparato gastrointestinal. El sndrome sptico puede ori-
ginarse en un foco localizado de infeccin antes de que se
desarrolle bacteriemia y si los hemocultivos se toman en e-
tapa temprana en el curso del proceso infeccioso, la bacte-
riemia puede no ser detectable. La administracin de trata-
miento antimicrobiano puede exacerbar la fiebre en forma
paradjica, como consecuencia de un efecto bacterioltico
que produce liberacin de endotoxinas o de pirgenos.
El enfoque al lado de la cama del paciente involucra una
integracin de los datos recolectados en la anamnesis con
los hallazgos de un examen fsico completo. Los pacientes
inmunosuprimidos y neutropnicos pueden tener una res-
puesta inflamatoria disminuida y los signos tpicos de infec-
cin, como induracin, fluctuaciones, calor local, linfadeno-
pata reactiva y produccin de pus pueden estar ausentes, en
estos pacientes el mecanismo de la tos puede estar supri-
mido y no producir esputo purulento u otros exudados; in-
cluso en la infeccin del aparato urinario, estos individuos
pueden no presentar los sntomas clsicos de localizacin ni
piuria. As mismo, el signo de rigidez de nuca puede faltar
en los pacientes inmunosuprimidos con meningitis, pero
quedan dos pistas importantes: el dolor de cabeza y el dete-
rioro del estado mental. El eritema junto con el dolor puede
ser ms til para la deteccin de un proceso infeccioso lo-
calizado que el edema y el calor en inmunosuprimidos.
La eleccin de los estudios de laboratorio debe basarse
en los hallazgos fsicos y en las manifestaciones clnicas ge-
nerales. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para ob-
tener secreciones o lquidos corporales infectados o aspirar
una zona que se sospeche que alberga una infeccin, como
el borde de avance de una celulitis. Si el paciente tiene dia-
rrea el examen de heces en busca de leucocitos fecales y los
coprocultivos pueden ser apropiados, asi como los estudios
para detectar toxina de Clostridium difficile. En el paciente
con alteracin del estado mental o signos ms especficos de
infeccin del sistema nervioso central debe realizarse una pun-
Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com
Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico
cin lumbar, siempre y cuando no haya evidencia de aumen-
to de la presin intracraneana o de una lesin supratentorial
focalizada.
En vista de que el sndrome sptico implica enfermedad
sistmica deben obtenerse por lo menos dos hemocultivos
tomados de sitios diferentes para detectar una bacteriemia.
Si la situacin clnica est en deterioro y el paciente luce
grave, es prudente obtener con rapidez tantos estudios diag-
nsticos como sea posible y comenzar un tratamiento anti-
microbiano emprico, el cual puede modificarse si es nece-
sario en los pacientes con hemocultivos positivos. La pre-
sencia de un sndrome sptico con posibilidad de shock y
otras complicaciones graves, por lo general obligan al trata-
miento inmediato. Es claro que el nivel de los mecanismos
de defensa del husped y la capacidad de mantener la fun-
cin de los rganos vitales son los factores que determinan
el resultado de cualquier infeccin del torrente circulatorio.
Aunque los hemocultivos cuantitativos se realizan con poca
frecuencia en la actualidad, varios estudios indican que la
mortalidad es mayor con bacteriemias de alto grado y poli-
microbianas. La ausencia de un foco discernible de infec-
cin tambin puede asociarse con peor pronstico. La edad
tambin es importante, ya que se observa peor pronstico en
las edades extremas de la vida. La seleccin del tratamiento
antimicrobiano y la rapidez con la que se administra tam-
bin puede afectar los resultados (5).
MARCADORES DIAGNSTICOS Y PRONSTICOS
En los pacientes crticos, los mismos sntomas y signos
caractersticos de sepsis pueden aparecer durante la inflama-
cin sistmica de origen no infeccioso, por lo que el diag-
nstico y la definicin de la severidad del proceso sptico
pueden ser dificultosos. Durante los ltimos aos se ha bus-
cado un marcador clnico o de laboratorio capaz de identifi-
car a los pacientes con sepsis, diferencindolos de los porta-
dores de otras patologas que tambin cursan con SIRS.
Entre ellos podemos mencionar:
Procalcitonina (PCT)
La procalcitonina ha sido sealada por muchas publica-
ciones como un posible marcador de SIRS en respuesta a in-
feccin. La procalcitonina es un propptido de calcitonina
producido en la glndula tiroides, de vida media prolongada
(>24 horas). En individuos normales los niveles plasmticos
211
 Indira Briceo
son muy bajos (<0,1 ng/mL), pero en los pacientes spticos
se observa un significativo aumento. Su sntesis tambin
puede ser inducida por injurias no infecciosas, pero los nive-
les no son tan elevados como en sepsis y shock sptico (ni-
veles mayores de 10 ng/mL y a veces superiores a 100 ng/
mL) (2729).
Protena C reactiva (PCR)
Es una protena de fase aguda liberada por el hgado des-
pus del comienzo de la reaccin inflamatoria o del dao ti-
sular (30). Los niveles plasmticos aumentan significativa-
mente en los pacientes con sepsis. Es un marcador sensible
pero tardo y de baja especificidad. No slo est aumentado
en las injurias agudas, sino que tambin est elevado en los
procesos inflamatorios crnicos (enfermedades autoinmunes
y reumticas) y en el infarto agudo de miocardio.
Fiebre
El registro de la temperatura corporal es muy fcil de de-
terminar y es con frecuencia el primer signo de infeccin. Es
muy sensible, pero carece de especificidad (31).
Recuento leucocitario y diferencial
La leucocitosis se interpreta habitualmente como eviden-
cia de posible infeccin, pero no es un marcador sensible ni
especfico. El recuento de glbulos blancos puede elevarse
por ejemplo despus de una hemorragia digestiva, de una
transfusin de sangre o despus de una ciruga. La neutrofi-
lia es muy limitada como marcador de inflamacin sistmi-
ca.
Parmetros de coagulacin
La activacin de la coagulacin es un hecho comn en el
curso de la sepsis (32,33), con consumo de factores, aumen-
to del dmero D y sobre todo disminucin de la actividad de
los anticoagulantes naturales. Diversos estudios han mostra-
do que los niveles plasmticos de protena C (PC) estn dis-
minuidos en los pacientes con sepsis (3335). Se ha de-
mostrado que ms del 85% de los pacientes con sepsis seve-
ra (tres o cuatro criterios de SIRS ms uno de disfuncin)
presentan dficit adquirido de PC y que esta disminucin
persiste en el tiempo, por lo que podra transformarse en un
marcador til de sepsis.
Citoquinas proinflamatorias
Varias citoquinas proinflamatorias, sobre todo los niveles
plasmticos de la IL-6 e IL-8, han mostrado correlacin con
el pronstico en diversos estudios efectuados en pacientes
crticos (7). Pero su determinacin tiene varios inconve-
nientes: alto costo, la vida media de las citoquinas es muy
corta y las concentraciones varan rpidamente por lo que es
difcil su interpretacin. No se sugiere su utilizacin en la
prctica clnica.
Niveles plasmticos de endotoxina (LPS), Fosfolipasa A2,
Elastasa de neutrfilos, HLA-DR de monocitos
Son diferentes determinaciones que se han planteado co-
mo marcadores diagnsticos y pronsticos de sepsis, pero
no se ha determinado todava su utilidad clnica.
REFERENCIAS
1. Mark E Astiz, Eric C Rackow. Septic shock. Lancet.
1998.351:1501-1505.
2. Hall, Schmidt and Wood.Insuficiencia Orgnica Mltiple:
Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com
Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico
Manifestaciones clnicas, patogenia y tratamiento. Cuidados
Intensivos. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Mxico.
Segunda Edicin. 1998.Captulo 17:243-270.
3. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidencie, risk
factor and outcome of severe sepsis and septic shock in adult.
JAMA.1995. 274:968-974.
4. Polly E. Parsons, Jeanine P. Wiener-Kronish.Sepsis. Secretos
de los Cuidados Intensivos. Editorial McGraw-Hill
Interamericana. Mxico. Segunda Edicin. 1998. Captulo
39:231-236.
5. Mandell.. Sndrome de Sepsis. Tratado de Infectologa.
Captulo 63. 973-987.
6. Alberto Dougnac L. Sepsis y Shock Sptico. Apuntes de
Medicina Intensiva. Pontificia Universidad Catlica de
Chile.2000;1-9.
7. Shoemaker, Ayres, Grenvik and Holbrook. Citoquinas.
Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Editorial
Panamericana.Buenos Aires-Argentina. 3a Edicin.
1998.Captulo 21:154-160.
8. Hugo Zetina Tun, Mara del Carmen Rentera Arellano y Luis
Carlos Bonilla Rivera. Sepsis, corazn e inotrpicos. Revista
de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia
Intensiva. 2000.16;3:102-110.
9. Carlos Lovesio. Sepsis, septicemia y shock sptico. Medicina
Intensiva. Editorial El Ateneo. Buenos Aires-Argentina.
Cuarta Edicin. Captulo 38:557-565.
10. Grocott-Mason R, Shah A. Cardiac dysfunction in sepsis:
New theories and clinical implications. Intensive Care Med.
1998.24:286-295.
11. Ulevitch RJ, Tobias PS: Recognition of endotoxin by cells
leading to transmembrane signalling. Curr Opin Inmunol.
1994;6:125-130,1994.
12. Martin W Dnser, Volker Wenzel, Andreas J. Mayr and
Walter R. Hasibeder. Manegement of Vasodilatory Shock.
Drug. 2003.63;3:237-252.
13. Donald W. Landry and Juan A. Oliver. The Pathogenesis of
Vasodilatory Shock. N Engl J Med. 2001.345;8:588-594.
14. Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, Nakamura M, et al.
Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin
infusions in vasodilatory shock. Crit Care Med. 2001.29:487-
493.
15. Dunser MW, Mayr AJ, Ulmer H, Ritsch N, Knotzer H, et al.
The effects of vasopressin on systemic hemodynamics in
catecholamines-resistance postcardiotomy shock: A
retrospective analysis. Anesth Analg. 2001. 93:7-13.
16. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple organ
dysfunction Score: A reliable descriptor of complex clinical
outcome. Crit Care Med. 1995.23:1638-1652.
17. Vincent JL, de Mendonca, Cantraine F, et al. Use of the
SOFA score to asses the incidence of organ
dysfunction/failure in intensive care units: Results of a
multicenter, prospective study. Crit Care Med. 1998.26:1793-
1800.
18. Jean-Roger Le Gall, Janelle Klar, Stanley Lemeshow, et al.
The Logistic Organ Dysfunction System: A new way to asses
organ dysfunction in the Intensive Care Unit. JAMA.
1996.276:802-810.
19. [47] Alan L Beal, Frank B. Cerra. Multiple organ failure
syndrome in the 1990s: Systemic Inflammatory Response and
Organ Dysfunction. JAMA. 1994.271:226-233.
20. Ramona L. Doyle, Nancy Szaflarski, Gunnard W. Modin,
Jeanine P.Wiener-Kronish, and Michael A. Matthay.
Identification of patients with Acute Lung Injury: Predictor of
Mortality. Am J Respir Crit Care Med. 1995.152: 1818-1824.
21. Kollef MH, Shuster DP. The acute respiratory distress
syndrome (ARDS). N Engl J Med. 1995.332:27.37.
22. Dantzker, Scharf. Patogenia de la lesin pulmonar aguda.
Cuidados Intensivos Cardiopulmonares. Editorial McGraw-
Hill Interamericana. Mxico. Tercera Edicin. 1998. Captulo
1:3-21.
23. E Barreiro, SNA Hussain. Fracaso de los msculos
212
 Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico

respiartorios en la sepsis. Archivos de

Bronconeumologa.2002.38;5:226-235.
24. Van der Poll T., Van Deventer SJH. Cytokines and
anticytokines in the patognesis of sepsis. Infect Dis Clin
North Am. 1999.13:413-425.
25. Eric A.J. Hoste. Norbert H. Lameire. Raymond C. Vanholder.
Dominique D. Benoit Johan M. A. Decruyenaere and Francis
A. Colardyn. Acute Renal Failure in Patients with sepsis in a
surgical ICU: Predictive Factor, Incidence, Comorbidity and
Outcome. J Am Soc Nephrol. 2003. 14 (4): 1022-1030.
Abstract.
26. S M Pastores. Drotrecogin alfa (activated): a novel
therapeutic strategy for severe sepsis. Postgraduate Medical
Journal. 2003.79:5-10. Abstract.
27. Glenn Hernndez P, Vinko Tomicic F. Efectos de las
catecolaminas sobre la perfusin esplcnica en la sepsis.
Apuntes de Medicina Intensiva. Pontificia Universidad
Catlica de Chile. 1998;1-11.
28. Wanner GA, Keel M, Steckholzer U, et al. Relationship
between procalcitonin plasma levels and severity of injury,
sepsis organ failure and mortality in injure patients. Crit Care
Med. 2000.28:950-957.
29. Urgate H, Eliezer Silva, Mercan Dany, et al. Procalcitonin
used as a marker of infection in intensive Care Unit. Crit Care
Med. 1999.27:498-504.
30. Giamarellos.Bourboulis E, Mega A, Grecka P, Scarpa N,
Korat Thomopoulos G, Giamarelluo H. Procalcitonin: a
marker to clearly differentiate systemic inflammatory
response syndrome and sepsis in the patients?. Crit Care Med.
2002.28:1351-1355.
31. Yentis SM, Soni N, Sheldon J. C-reactive protein as an
indicator of resolution of sepsis in intensive care unit.
Intensive Care Med. 1995.21:602-605.
32. OGrady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Practice guidelines
for evaluating new fever in critically ill adult patients. Crit
Care Med. 1998.26:1042-1059.
33. Lorente JA and et al. Time course of hemostatic abnormalities
in sepsis and its relation to outcome. Chest. 1993.103:1536-
1542.
34. Yan SB, Helterbrand JD, Hartman DL, et al. Low levels of
protein C are associated with poor outcome in severe sepsis.
Chest.2001.120:699-701.
35. Bolt j, Papsdorf M, Rothe A, Kumle B, et al. Change of the
hemostatic network in critical ill patients. Is there a difference
between sepsis, trauma and neurosurgery patients?. Crit Care
Med.2000.28:2209-2216.

Correspondencia:
Dra Indira Briceo. Servicio de Emergencia General de Adultos.
Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes. Avenida
16 de Septiembre, Sector Campo de Oro. Mrida 5101, Venezuela.

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