Revisiones breves

Bacteriemia por Salmonella

Dr. Sebastin Pila. Servicio de Clnica Mdica. Hospital J.M. Cullen.
Santa F. 2015.

La bacteriemia y otras formas de infeccin extraintestinal por Salmonella

son complicaciones graves que pueden no ser sospechadas en el contexto
de la infeccin primaria leve. Se estima que tal vez el uno por ciento de
las infecciones entricas por Salmonella no tifoidea resulta en bacteriemia,
pero la verdadera tasa de bacteriemia se desconoce, ya que muchas
infecciones entricas primarias son leves o no diagnosticadas
microbiolgicamente.
Los factores que intervienen en la incidencia de bacteriemia
incluyen el serotipo de Salmonella, la ubicacin geogrfca, la poca del ao,
y los factores del husped, de los cuales se encuentran las edades extremas
de la vida y las enfermedades crnicas o inmunosupresoras, tales como
neoplasias, enfermedades reumatolgicas, tratamientos con inhibidores del
factor de necrosis tumoral (por ejemplo, etanercept o infliximab), pacientes
trasplantados, la infeccin por VIH, y defectos inmunes congnitos. Otras
comorbilidades predisponentes incluyen la enfermedad heptica,
hemoglobinopatas (especialmente, anemia de clulas falciformes), la
esquistosomiasis y la enfermedad granulomatosa crnica. La
alteracin del tracto gastrointestinal tambin predispone a la infeccin por
salmonelosis sistmica (por ejemplo, por la supresin del cido gstrico, la
malnutricin, el uso reciente de antibiticos, o la infeccin por rotavirus).

Clasificacin y taxonoma

Salmonella es un gnero de la familia Enterobacteriaceae.

En la actualidad, debido a experimentos que indican un alto grado de
similitud del ADN, el gnero Salmonella se divide en dos especies: Salmonella
entrica, que contiene seis subespecies (I, II, IIIa, IIIb, IV y VI), y
Salmonella bongori, que era antiguamente la subespecie V. La
subespecie I de Salmonella entrica contiene casi todos los serotipos
patgenos para los humanos, excepto para las raras infecciones humanas con
las subespecies IIIa y IIIb que se designaban antiguamente por el gnero
Arizonae.

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Microbiologa

Las salmonellas son bacilos anaerobios facultativos, gramnegativos no

formadores de esporas. Se clasifican en serogrupos segn sus antgenos del
polisacrido O (somticos), antgenos Vi (capsulares) y antgenos H
(flagelares), segn el esquema de Kaufman-White.

2
 Aunque el serotipado de todos los antgenos de superficie puede usarse
para la identificacin formal, la mayora de los laboratorios realizan pocas
reacciones sencillas de aglutinacin que definen los antgenos O especficos
en serogrupos, designados como grupos A, B, C1, C2, D y E de Salmonella. Las
cepas de estos seis serogrupos causan alrededor del 99% de las infecciones
por Salmonella en humanos y en animales de sangre caliente. Aunque esta
agrupacin es til en estudios epidemiolgicos y puede usarse para confirmar
la identificacin del gnero, no puede identificar si este microorganismo
causar fiebre tifoidea, ya que se produce una considerable reactividad
cruzada entre los serogrupos. Por ejemplo, S. Enteritidis, que causa
normalmente gastroenteritis, y S. Typhi, que causa fiebre tifoidea, pertenecen
ambos al grupo D. De manera semejante S. Typhimurium, otra causa frecuente
de gastroenteritis, y algunas S. Paratyphi (causantes de fiebre tifoidea)
pertenecen al grupo B.
Otra clasificacin utilizada y ms til en la prctica clnica, es el separar
las infecciones por Salmonella en dos tipos de acuerdo a la enfermedad que
producen (ver tabla 1); es as como se denomina como Salmonella no
tifoidea, a aquellas infecciones producidas por serotipos diferentes a S. Typhi
y S. Paratyphi, que son los responsables de la fiebre tifoidea. Estos ltimos
serotipos, no conocen otro husped que el ser humano. La mayora de las
veces la transmisin a travs de los alimentos y el agua se produce como
consecuencia de contaminacin fecal por enfermos o portadores
crnicos asintomticos. Aunque la transmisin directa de persona a
persona es infrecuente, S. Typhi puede transmitirse por va sexual, incluyendo
el sexo oral y anal. El personal sanitario puede adquirir la enf ermedad a
partir de pacientes infectados debido a una mala higiene de las manos o a la
manipulacin de muestras de laboratorio.
A diferencia de S. Typhi y S. Paratyphi, cuyo nico reservorio es el ser
humano, Salmonella no tifoidea puede adquirirse a partir de mltiples
reservorios animales. La transmisin de Salmonella al ser humano se produce
por muchas vas, incluyendo el consumo de alimentos de origen animal,
especialmente huevos, pollo, carne picada y productos lcteos, productos
frescos contaminados por desechos animales, contacto con animales o su
medio ambiente y agua contaminada.

Manifestaciones clnicas

Las especies de Salmonella producen la mayora de las veces sndromes

clnicos caractersticos como gastroenteritis, fiebre tifoidea, bacteriemia e
infeccin vascular, infecciones localizadas y estado de portador crnico, y el
pronstico de la infeccin difiere segn el serotipo.
La bacteriemia por Salmonella puede ser primaria o secundaria.
La primaria es aquella que se presenta sin sntomas gastrointestinales
recientes, evidenciados por la presencia de diarrea o coprocultivo positivo
para alguno de los serotipos de Salmonella; mientras que en la secundaria
3
s se encuentra dicho antecedente. La presencia de bacteriemia primaria por
Salmonella es ominosa, y en el paciente adulto es especialmente importante la
bacteriemia por Salmonella no tifoidea, lo cual debera orientar al clnico a
considerar la presencia de una inmunodeficiencia.

4
Tabla 1. Salmonella Tifoparatficas y entricas: Principales caractersticas
Salmonellas tifoparatficas
(S. Typhi,
S. Paratyphi A, B, C).
Reservorio Humano
Transmisin Contaminacin fecal por
enfermos
o portadores
crnicos
asintomticos.
Accidental en el laboratorio
Va sexual, incluyendo el
sexo oral y anal
Incubacin (infrecuente)
3-60 das (en general, 1-3
semanas)
Perodo de Hasta 3 meses despus de la
transmisibilida enfermedad. Alrededor de
d 1-4 % de los pacientes se
convierten en estado de
portador crnico.
Manifestacione Fiebre Tifoidea (fiebre,
s malestar
clnicas general, mialgias, cefalea,
tos, diarrea, estreimiento,
molestias abdominales,
hepatomegalia,
esplenomegalia,
bradicardia, linfadenopatia
generalizada, exantema
tipo ppulas eritematosas
blancas o equimoticas,
leucopenia).
Colecistitis
Estado de portador
asintomtico en heces u
orina (en caso de infeccin
por Schistosoma
5
Salmonellas enterticas o no
tifoideas
(S. Enteritidis, S.
Typhimurium, entreyotras)
Animales domsticos salvajes
Consumo de alimentos de
origen
animal (huevos, pollo,
carne picada y productos
lcteos, productos frescos
contaminados por
desechos animales)
Contacto con animales o su
medio
6-72 ambiente
Hs.
Semanas o meses
(excepcionalmente ms de
1 ao). El 0,2-0,6% de los
pacientes se convierten en
estado de portador crnico.
Enteritis, colitis, estado de
portador intestinal
asintomtico.
Bacteriemia y sepsis
(especialmente en
pacientes con dficit de la
inmunidad celular, sida,
esquistosomiasis o
hemlisis).
Colecistitis, artritis,
ostetis, endocarditis,
infeccin endovascular
(aneurisma
arteriosclertico de la
aorta abdominal),
infeccin urinaria,
meningitis, neumona,
Tratamiento Ceftriaxona 1-2 g/da iv o
Cefixima
400 mg/da oral, 10-14
das. Azitromicina 1 g/da
oral, 5 das.
Alternativa: Ciprofloxacina
500 mg/12 h oral o 400
mg/12 h iv, 7 das,
Amoxicilina 1 g/4-6 h oral o
Ampicilina 150 mg/kg/da iv
en 4-6 dosis, Cloranfenicol
50 mg/kg/da (3-4 g/da
para el adulto) oral o iv
o Cotrimoxazol (TMP
10 mg/kg/da) oral por
14 das.
Estado de portador
crnico: ciprofloxacino 750
mg/12 h, 4 semanas. Si el
paciente tiene litiasis biliar
debe considerarse la
colecistectoma y, en caso
de esquistosomiasis, antes
debe tratarse sta con
praziquantel. Alternativa:
amoxicilina 100 mg/kg/da
en 4-6 dosis o
cotrimoxazol 2 tabletas/12
h, 3 meses.
Enteritis: considerar el
tratamiento con una
fluorquinolona oral, 3-7
das (especialmente
indicado en caso de
inmunodepresin, edades
extremas o presencia de
material protsico
intravascular) o
azitromicina 1 g en dosis
nica.
Bacteriemia o infeccin
localizada: cefalosporina
de 3.a generacin,
aztreonam o ciprofloxacino.
En caso de bacteriemia, si
el paciente sufre
inmunodepresin o tiene
factores de riesgo para el
desarrollo de metstasis
(aneurisma artico,
hemlisis) el tratamiento
debe prolongarse un mes
(6 semanas
en la endocarditis).

La infeccin por Salmonella se puede manifestar de cinco formas clnicas:

Estado de portador clnico asintomtico
Gastroenteritis
Fiebre entrica
Complicaciones de localizacin extraintestinal
Bacteriemia
Las formas clnicas de portador, gastroenteritis y fiebre entrica son
presentaciones habituales en el inmunocompetente, mientras la bacteriemia y
las complicaciones extraintestinales son de mayor frecuencia en el
inmunodeprimido.

Bacteriemia e infeccin vascular

Hasta un 8% de los pacientes con gastroenteritis por Salmonella no

tifoidea presenta bacteriemia, un 5-10% de stos sufre infecciones localizadas.
La bacteriemia y las infecciones metastsicas son ms frecuentes en S.
Choleraesuis y S. Dublin, y en lactantes, ancianos y pacientes
inmunodeprimidos.
Es ms probable que los adultos 6 presenten bacteriemia primaria y
tengan una alta incidencia de infecciones secundarias focales y muerte. La
mortalidad de la bacteriemia por Salmonella no tifoidea aumenta con la
magnitud de la bacteriemia y en presencia de coma o shock sptico. La
Salmonella tiene una propensin por la infeccin de sitios vasculares, como
injertos vasculares, y la bacteriemia de alto grado o persistente sugiere una
infeccin endovascular. Se calcula que el riesgo de infeccin endovascular
que complica la bacteriemia

7
por Salmonella es del 9% al 25% en personas mayores de 50 aos, suele
afectar a la aorta y la mayora de las veces se debe a siembra en placas
aterosclerticas o aneurismas. Las tasas de mortalidad van desde el 14%
hasta el 60% y son inferiores con diagnstico temprano y tratamiento
combinado mdico y quirrgico. Tambin se ha detectado tromboflebitis
sptica.
Debido al aumento de la prevalencia de resistencia antimicrobiana, el
tratamiento
emprico de la bacteriemia potencialmente mortal o la infeccin focal cuya
causa se sospecha que es Salmonella no tifoidea debera incluir una
cefalosporina de tercera generacin y una fluoroquinolona hasta que se
conozcan las sensibilidades. La bacteriemia de alto grado (es decir, >50% de
tres o ms hemocultivos positivos) obliga a buscar anomalas endovasculares
mediante ecocardiograma u otras tcnicas de imagen, como tomografa
computarizada o gammagrafa con leucocitos marcados con indio. La
bacteriemia de bajo grado que no afecta a estructuras vasculares debera
tratarse con un antibitico por va intravenosa durante 7-14 das. La
infeccin vascular demostrada o sospechada debe tratarse con
ampicilina o ceftriaxona intravenosa o fluoroquinolona intravenosa durante 6
semanas seguidas de tratamiento oral. Se recomienda la reseccin quirrgica
temprana de aneurismas infectados u de otras localizaciones endovasculares
infectadas. Los pacientes con injertos vasculares protsicos infectados que
no es posible extirpar, se han mantenido con xito con el tratamiento
oral crnico supresor.
Aunque menos del 5% de todos los pacientes con gastroenteritis
por Salmonella
presenta bacteriemia, algunos pacientes tienen un riesgo elevado de infeccin
invasiva y pueden beneficiarse del tratamiento antibitico preventivo. El
tratamiento antibitico debe considerarse en neonatos (probablemente hasta
los 3 meses de edad), personas mayores de
50 aos con sospecha de aterosclerosis y pacientes con inmunosupresin,
anomalas endovasculares o valvulopatas cardacas o artropata importante. El
tratamiento debera consistir en la administracin de un antibitico oral o
intravenoso durante 48-72 horas o hasta que el paciente est afebril. Las
personas inmunodeprimidas, como las que padecen SIDA, que presentan una
gastroenteritis por Salmonella pueden precisar 7-14 das de tratamiento,
habitualmente con una fluoroquinolona, para reducir el riesgo de extensin
extraintestinal.

Estado de portador
crnico

El estado de portador crnico se define como la persistencia de

Salmonella en las heces u orina durante perodos superiores a 1 ao. El 0,2-
0,6% de los pacientes con infeccin por Salmonella no tifoidea pasa el estado
de portador crnico. Hasta el 10% de los pacientes con fiebre tifoidea no
tratados excreta S. Typhi en las heces durante un perodo de 3 meses y el 1-
4% desarrolla estado de portador crnico. La frecuencia del estado de
portador crnico es mayor en la mujer, en personas con anomalas de las vas
biliares o infeccin concurrente por Schistosoma haematobium y en lactantes.
El estado de portador crnico de S. Typhi y S. Paratyphi A se ha asociado con
un aumento de la incidencia de carcinoma de la vescula biliar y de otras
neoplasias digestivas.
El 1-4% de los pacientes que desarrollan estado de portador
crnico de S. Typhi pueden tratarse durante 4-6 semanas con un antibitico
oral adecuado. El tratamiento oral
con amoxicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacino o norfloxacino ha
demostrado una eficacia aproximada del 80% en la erradicacin del estado de
portador crnico de microorganismos sensibles. Los antibiticos son ineficaces
con frecuencia en la erradicacin del estado de portador cuando existen
anomalas anatmicas como clculos biliares o renales. Para la erradicacin en
estos casos suele ser necesaria la ciruga combinada con tratamiento
antibitico. El tratamiento antibitico supresor crnico puede estar indicado en
los pacientes portadores persistentes en los que no se puede identificar una
anomal a anatmica o con recidiva despus de la colecistectoma. Por
consiguiente, los antibiticos no deben utilizarse de forma habitual en el
tratamiento de la gastroenteritis por Salmonella no tifoidea no complicada ni
para reducir la excrecin fecal convaleciente.

Salmonelosis e infeccin
por VIH

La Salmonella no tifoidea es la causa principal de bacteriemia adquirida

en la comunidad en personas infectadas por VIH tanto en los pases
desarrollados como en vas de desarrollo. En la era previa al tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA), la bacteriemia por Salmonella no
tifoidea era 20-100 veces ms frecuente en los pacientes con infeccin por VIH
que en la poblacin general. En los pacientes infectados por VIH la bacteriemia
por Salmonella no tifoidea est asociada a recuentos de linfocitos CD4 ms
bajos y a un riesgo ms elevado de complicaciones metastsicas, bacteriemia
recurrente y mortalidad a pesar del tratamiento antibitico.
La bacteriemia recurrente por Salmonella no tifoidea es una enfermedad
definitoria de SIDA que se debe aparentemente a la eliminacin incompleta de
la infeccin primaria por la alteracin de la inmunidad mediada por clulas y
de la regulacin de la liberacin de citocinas proinflamatorias.
En personas con SIDA y un primer episodio de bacteriemia por
Salmonella se recomienda tratamiento al menos durante 4-6 semanas con una
fluoroquinolona, trimetoprima-sulfametoxazol o ceftriaxona para tratar de
erradicar el microorganismo y disminuir el riesgo de bacteriemia recurrente.
Las personas con recidiva tras 4-6 semanas de tratamiento antibitico deben
recibir tratamiento supresor crnico oral con fluoroquinolona
o trimetoprima-sulfametoxazol, segn la prueba de sensibilidad (antibiograma).

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