La Influencia Del Tai Chi y La Meditacion Sobre Los Desequilibrios de La Enfermedad de Parkinson

GRADO EN FISIOTERAPIA
TRABAJO FINAL DE GRADO

(plan de actuación clínica)
"2015-2016"
"LA INFLUENCIA DEL TAI CHI Y LA MEDITACION SOBRE LOS DESEQUILIBRIOS DE LA

ENFERMEDAD DE PARKINSON."
Influencia del Tai Chi en la Enfermedad de Parkinson.
Autores: "Eugenia Olloquiegui Aristegui"

"Sara Rabal Almazor"
"Martiñe Usabel Lizundia"
e-mail principal de contacto: eugeniaolloquiegui@hotmail.com
sararabalalmazor@gmail.com
usabel_lizundia@hotmail.com
Tutor/a: "Esther Bergel"

Grau en Fisioteràpia TREBALL FINAL DE GRAU

Eugenia Olloquiegui Aristegui, Sara Rabal Almazor, Martiñe Usabel Lizundia
ÍNDICE
ÍNDICE ................................................................................................................................ 2
Agradecimientos .............................................................................................................. 5
RESUMEN .......................................................................................................................... 5
ABSTRACT ......................................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”) ............................................ 7
Introducción ..................................................................................................................... 7
Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”) ....................... 8
Objetivo principal del Marco Teórico: ............................................................................ 8
Objetivos secundarios del Marco Teórico: .................................................................... 8
Revisión bibliográfica ....................................................................................................... 9
Material y Métodos ....................................................................................................... 9
Descripción................................................................................................................. 10
Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica ................................................. 20
MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica ................................................................. 22
Objetivos del plan diagnóstico........................................................................................ 22
Objetivo principal del plan diagnóstico: ....................................................................... 22
Objetivos secundarios del plan diagnóstico: ............................................................... 22
Personas a que afecta ................................................................................................... 23
Personas que han de realizar las actuaciones............................................................ 23
Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones ........................................ 23
Actuaciones diagnósticas del plan ................................................................................. 24
Procedimientos de cada actuación diagnóstica .......................................................... 25
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final ..................................................... 29
Objetivos clínicos del plan terapéutico ........................................................................... 31
Objetivo principal del plan terapéutico: ....................................................................... 31
Objetivos secundarios del plan terapéutico:................................................................ 31
2

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación ............................................................. 32

Diagrama de flujo ........................................................................................................... 36
Discusión y conclusiones ............................................................................................... 37
Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica .................................. 38
Previsión de reelaboración del plan de actuación .......................................................... 38
ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS ....................................................................... 39
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................. 44
3

Agradecimientos
En primer lugar, nos gustaría agradecer todo el tiempo, el conocimiento y la dedicación que nos
ha facilitado nuestra tutora, Esther Bergel: tu colaboración ha sido esencial en este proyecto.
También nos gustaría dar las gracias a los coordinadores del trabajo, el Dr. Sánchez y el Dr.
Esquirol, por sus pautas, consejos y orientaciones en la realización del mismo.
Asimismo, gracias a todos los docentes del Grado de Fisioterapia que durante estos años han
estado enseñándonos y motivándonos, ha sido un placer haber estudiado en las Escuelas
Universitarias Gimbernat.
Por último nos gustaría agradecer a nuestros familiares por su ayuda, su paciencia y su presencia
incondicional.
Eugenia Olloquiegui Arístegui, Sara Rabal Almazor y Martiñe Usabel Lizundia.
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RESUMEN
La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa para la que, hasta el
momento, no se ha encontrado cura. Los principales tratamientos actuales están basados
en la protección cerebral y en la disminución de los síntomas motores, dando lugar así a
otros síntomas secundarios debidos a la medicación. Es por eso que se pone en
evidencia la necesidad de establecer un programa complementario a la medicación, con
un enfoque más holístico del paciente, y que pueda tanto prevenir complicaciones como
mejorar los síntomas. Numerosas revisiones han documentado evidencia de la seguridad,
la eficacia y los beneficios obtenidos mediante la práctica de Tai Chi y la meditación en
distintas enfermedades, pero sigue siendo necesario investigar si la práctica de este
ejercicio es adecuada en pacientes con Enfermedad de Parkinson. Uno de los objetivos
es conocer la influencia del Tai Chi y la meditación en el Parkinson tanto a nivel físico
como psíquico. Mediante un análisis sistemático de la bibliografía se investiga como
obtener capacidades para elaborar un abordaje terapéutico. También se estudia cuáles
son los síntomas más prevalentes de la enfermedad y cómo tenerlos en cuenta en la
valoración y el diagnóstico. El objetivo principal es proponer un plan de actuación clínica
basado en el Tai Chi y la meditación, a través del cual podremos tratar mental y
físicamente, mediante la clasificación en 3 grupos diferenciados. El primer grupo lo
componen pacientes con síntomas como temblor, rigidez, bradicinesia, etc. con
independencia funcional. El segundo grupo corresponde a los pacientes con síntomas
más severos e incapacitantes, y por lo tanto que sean dependientes funcionalmente. Y
por último, el tercer grupo está formado por pacientes con deterioro cognitivo severo. Se
aplican técnicas de relajación, de propiocepción y de calentamiento además del ejercicio
de Tai Chi.
Palabras clave
Enfermedad Parkinson, equilibrio, tai chi, meditación, mindfulness, ejercicio.
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Grado en Fisioterapia TRABAJO FINAL DE GRADO
“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

Eugenia Olloquiegui Aristegui, Sara Rabal Almazor, Martiñe Usabel Lizundia.
ABSTRACT
Parkinson’s disease (PD) is a neurodegenerative disease which, in the present moment, it
has no cure. The principal treatments are focused in neuroprotection and reduction of the
side effects induced by drugs. That’s why it seems necesary to stablish another way to
fight the disease, in order to contribute to a decrease in the risk of developing PD or
slowing down the progression of neurodegeneration. The benefits of Tai Chi have been
documented, but it’s still uncertain whether the practice of the exercise is suitable for
patients with PD. One of the goals of the research is to analize de influence of Tai Chi and
meditation in PD, both physically and psychically. Through a systematic review of the
bibliography, the present task investigates how to obtain the capacities to elaborate a
therapeutic approach. Additionally, it researches which are the most ubiquitous symptoms
of PD and how to take them into account in the examination and the diagnosis of the
disease. The principal purpose is to come up with a clinical action plan based on Tai Chi
and meditation, through which we can make an integrative treatment, according to group
designation. The first group is made up by patients with symptoms such as tremor, rigidity,
bradikinesia, etc. with functional autonomy. The second one corresponds to patients with
severe symtoms, so that they are functionally dependent. Finally, the third group is set up
by patients with severe cognitive impairment. Procedures such as propioception, wariness
and warm-up techniques are applied over and above Tai Chi exercise.
Keywords
Parkinson's disease, balance, tai chi, meditation, mindfulness, exercise.
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MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”)
Introducción
La Enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa que se
caracteriza principalmente por síntomas motores, como pueden ser: rigidez, bradicinesia,
temblor en reposo e inestabilidad postural. Afecta a 150.000 ciudadanos españoles y casi
a 5 millones de personas en todo el mundo, sobre todo a gente mayor de 65 años. En las
últimas décadas los avances en investigación de la enfermedad han permitido profundizar
en los posibles tratamientos de la enfermedad, enfocados actualmente en la
neuroprotección cerebral y en drogas que modifiquen el transcurso de la enfermedad y
disminuyan los síntomas.
No obstante, estos tratamientos, aunque efectivos en su mecanismo de acción, suelen
desarrollar numerosos efectos secundarios. Asimismo, la presencia de otros síntomas no
motores como son: ansiedad, depresión, trastornos del sueño y manifestaciones
psiquiátricas, entre otros, nos sugiere que otros tratamientos basados en un enfoque más
holístico y menos agresivo del paciente, como el Tai Chi, pueden ser igual o incluso más
efectivos que los tratamientos farmacológicos actuales.
De esta manera, los posibles casos de EP de nuestros futuros pacientes y su tratamiento
orientado a la paliación y/o mejora de los síntomas tanto motores como no-motores, han
suscitado nuestras ganas para llevar a cabo este estudio sobre cómo terapias alternativas
como el Tai-Chi y la meditación, pueden influenciar el transcurso de la EP y la conducta
de dichos pacientes.
7

Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”)
Objetivo principal del Marco Teórico:

- Analizar la influencia del Tai-Chi en la Enfermedad de Parkinson.
Objetivos secundarios del Marco Teórico:

- Describir y analizar la neurofisiopatología, la epidemiología y la etiología de la
EP.
- Analizar los principales síntomas y desequilibrios provocados por la EP.
- Conocer los tratamientos actuales más utilizados en la EP.
- Describir la terapia alternativa del Tai-Chi.
- Analizar los cambios a nivel fisiológico que produce el Tai-Chi.
- Determinar la relación de los cambios fisiológicos producidos por el Tai-Chi y los
desequilibrios de la EP.
8

Revisión bibliográfica
Material y Métodos
Tras una búsqueda bibliográfica exhaustiva para identificar los artículos científicos más
relevantes para nuestro estudio, hemos seleccionado artículos procedentes de los
buscadores PubMed, MeSH, DeCS, PEDro, Google Academics y de la base de datos de
la biblioteca de las Escuelas Universitarias Gimbernat. Hemos encontrado un total de 65
referencias de artículos y libros de los cuales han sido utilizados 30, 26 referencias son
artículos y 2 referencias son libros.
Las palabras clave utilizadas han sido parkinson’s disease, tai chi, mindfulness meditation,
balance training, postural stability, motor function.
Nuestros criterios de búsqueda para seleccionar la bibliografía fueron, en primer lugar,
una lectura del resumen y de las discusiones de los artículos encontrados y, en caso de
ser adecuado para nuestro trabajo, realizamos una lectura del artículo en su totalidad.
Otras fuentes utilizadas en el trabajo han sido facilitadas por el tutor del trabajo. Por
motivos de carencia suficiente a la hora de encontrar artículos con una antigüedad no
superior a los 5 años, hemos aumentado el margen de búsqueda hasta el año 2004 para
poder realizar un análisis adecuado del tema. Los criterios de inclusión para seleccionar
los artículos han sido: revisiones sistemáticas, en lengua inglesa y castellana, el nivel de
evidencia científica, una antigüedad no superior al año 2004, de fácil acceso e interés por
el contenido de la referencia. Todos aquellos artículos que no han cumplido con estos
requisitos han sido descartados.
9

Descripción
1. Enfermedad de Parkinson:
1.1 Neurofisiopatología de la Enfermedad de Parkinson.

La EP es un trastorno neurodegenerativo que afecta principalmente a la sustancia negra,
porción compacta, área cerebral encargada de coordinar los movimientos, la actividad y el
tono muscular. Las neuronas ubicadas en este área se encargan de producir la dopamina,
que es el principal neurotransmisor para la función motora del organismo. Hoy en día hay
evidencia de que éstas son las que primero se afectan, produciendo así los primeros
síntomas visibles, los motores. [1]
La falta de dopamina en la Sustancia Negra provoca una falta de dopamina en el núcleo
estriado, alterando así las vías directa e indirecta de los ganglios basales, que controlan la
activación e inhibición de las funciones motoras. Esta falta de dopamina en el núcleo
estriado provoca un aumento de la actividad del Núcleo Subtalámico del Sistema Reticular
y del Globo Pálido Interno. Al verse estos dos ganglios hiperactivados, se produce una
disminución de la actividad del Tálamo, que es el que controla casi la totalidad de la
información sensorial que recibe el Córtex Cerebral y, como en este caso, la información
transmitida se refiere a las funciones motoras, se produce un déficit en la ejecución de los
movimientos. [1,2,3,4]
Debido a esta cadena de sucesos, se pueden destacar dos fases principales: la fase pre-
sintomática y la fase sintomática. Actualmente, se cree que la fase pre-sintomática
comienza al exponerse el individuo a los factores ambientales (toxinas, traumatismos,
etc.) y es cuando comienza la degeneración en la sustancia negra y la pérdida gradual de
las neuronas dopaminérgicas. La segunda fase se da cuando comienzan o se hacen
visibles los síntomas. Los más frecuentes en dar pie a esta fase suelen ser los síntomas
motores y se cree que la pérdida de neuronas dopaminérgicas es de hasta un 60-70%
cuando se detecta el primer síntoma. De todas formas, muchos de los pacientes
comienzan con síntomas no motores (apatía, falta de sueño, etc.), pero son pocos los
diagnósticos que los relacionan con EP. [4,5]
Ilustración 1: Esquema de la localización de los núcleos de los Ganglios Basales implicados

[4]
en el control del movimiento.
[3]
Ilustración 2: Conexiones entre los Ganglios Basales, el Tálamo y el Córtex Cerebral.
Ilustración 3: Pérdida neuronal en el núcleo estriado y en el putamen en distintas etapas de
[5]
la EP.
10

1.2 Etiopatogenia de la Enfermedad de Parkinson.

El agente causante del la EP es desconocido, se considera que la aparición de la
enfermedad depende de los siguientes factores: predisposición genética, factores
ambientales, envejecimiento acelerado y el stress oxidativo. [4]
En cuanto a los factores genéticos, los individuos con antecedentes familiares de la EP
tienen un riesgo 3-4 veces mayor de padecer dicha enfermedad. Es por esto que hasta un
10% del total de los pacientes diagnosticados con EP son de origen genético. La hipótesis
más aceptada actualmente es que el gen de la proteína LRRK2 junto con el gen de la
proteína parkina son los causantes de la EP. De todas formas, se conoce que hay cerca
de 15 mutaciones que pueden provocar dicha enfermedad. [5,6]
En cuanto a los factores ambientales, la exposición a pesticidas y la toma de café pueden
aumentar la incidencia, en cambio, los individuos fumadores tienen menos riesgo de
presentar la enfermedad que los que han fumado alguna vez.[6]
1.3 Epidemiología de la EP.

La EP se considera el segundo trastorno neurodegenerativo más común por detrás de la
enfermedad del Alzheimer y la primera causa de consulta en centros especializados en
trastornos del movimiento. [6,7]
1.3.1 Epidemiología según la edad

Generalmente se manifiesta en personas mayores de 60 años de edad, aunque también
puede afectar a gente joven. Cuando los síntomas se inician en personas jóvenes de
hasta 20 años, se denomina Parkinson Juvenil y si se da entre los 20-40 años se conoce
como Parkinsonismo Temprano. Algunos estudios afirman que el 95% de los casos de EP
corresponden a personas mayores de 60 años, afectando al 1% en mayores de 60 años y
al 2% en mayores de 70. [5]
La prevalencia aumenta con la edad, es por esto que los últimos estudios han calculado
una prevalencia de entre 161-270 casos por 100.000 habitantes en España, dando así
lugar a unos 160.000 pacientes. [6,7]
1.3.2 Epidemiología según el sexo

En cuanto a la prevalencia por sexos en España, son numerosos los estudios en los que
se ha observado que la tasa de personas que sufren EP es mayor en hombres que en
mujeres de cualquier edad, excepto para los de 80-85 años, donde las mujeres son las
que prevalecen.
De todas formas, en algunos estudios los datos se contradicen al compararlos con datos
europeos.[6,7]
11

1.4 Signos y síntomas de la EP.

El temblor en reposo, la rigidez, la acinesia o bradicinesia y la inestabilidad postural son
las cuatro características más comunes en cuanto a las funciones motoras en la EP junto
con el patrón en flexión y el “freezing”. [8]
En cuanto al temblor en reposo, son unilaterales y asimétricos, se producen con una
frecuencia de 4 a 6 Hz. Es un síntoma que se manifiesta sobre todo en las partes distales
de las extremidades, como las manos, y se puede trasladar de una mano hacia la otra
(“pill-rooling”). Este síntoma también puede implicar temblor en los labios, barbilla,
mandíbula y piernas, pero no actúa sobre la cabeza, cuello, ni la voz. También
desaparece durante el sueño y las acciones. El temblor postural es otro de los síntomas
que puede aparecer, se trata del síntoma más incapacitante y puede ser la primera
manifestación de la enfermedad. [8,9]
Este temblor puede provocar una rigidez a nivel de la articulación y un aumento de la
resistencia, tanto proximal como distal. La rigidez es debida a una contracción continua
(aumento del tono), producida por la degeneración cerebral. Esta rigidez puede estar
asociada con el dolor, y el hombro doloroso es una de las manifestaciones iniciales más
frecuentes de la EP, aunque normalmente no se diagnostica como tal, sino como una
artritis, bursitis, etc. [9,10,11]
La bradicinesia se refiere a la lentitud en el movimiento, abarca las dificultades de
planificación, iniciación y ejecución de los movimientos y es una de las características
clínicas más característica de la EP. [9,12,13]
También sabemos que hay alteraciones en la postura y en el equilibrio. La inmovilidad
que conlleva la EP condiciona que se dé lugar a una amiatrofia de la musculatura, donde
se ve una sustitución por grasa y tejido fibroso, que acabará dando lugar a una posición
en flexión. En cambio, las alteraciones del equilibrio vienen dadas por la pérdida de
reflejos posturales y de enderezamiento, debido a la rigidez, que hacen que el centro de la
gravedad de la persona se vea anteriorezado, lo que les llegará a causar un aumento del
riesgo de caídas y nos conducirá a una disminución de la capacidad funcional de la
persona con EP. [7,11,12]
Otro síntoma característico de esta enfermedad es la marcha festinante, la cual ayuda a
dar más soporte y seguridad a la persona con EP, realizándola para evitar la caída.
También puede mostrar el freezing o marcha congelada, la cual es un desorden de la
marcha, son incapaces de iniciar la marcha o continuar con la marcha. Este síntoma es
una de las causas de las caídas en personas con EP.[9,11]
En la EP también existen síntomas no motores, sobre todo, son más evidentes cuanto
más avanzada está la enfermedad, aunque pueden estar presentes en el inicio del
transcurso de la enfermedad o ser precedentes a los síntomas motores habituales, como
es el caso de constipados crónicos, trastornos del sueño REM e insomnio. [8,9,10]
Dentro de los signos y síntomas no motores, la depresión se ha considerado el trastorno
neuropsiquiátrico más común, siendo su prevalencia de un 40%.[8,11]
[9]
Ilustración 4: Síntomas motores y no motores de la EP.
12

1.5 Diagnóstico de la EP
La EP puede ser diagnosticada de dos maneras principalmente: diagnóstico por la imagen
y diagnóstico clínico a través de los síntomas y signos tanto motores como no motores.
1.5.1 Diagnóstico por la imagen

El diagnóstico por la imagen desempeña un papel importante hoy en día para confirmar el
diagnostico de la EP.
La tomografía computerizada cerebral (TC) permite excluir el posible origen secundario
del cuadro clínico, como podría ser el hidrocéfalo normotensivo, lesiones vasculares o de
otra naturaleza, pero no da evidencia de alteraciones específicas de la EP.
La resonancia magnética (RM), normalmente da resultados normales en la EP idiopática,
pero algunas veces se puede observar una hipointensidad de la pars compacta de la
sustancia negra en la secuencia T2. En el parkinsonismo de origen vascular encontramos
áreas de señal alterada en la sustancia blanca y los ganglios basales. En el caso de
atrofia olivopontocerebelosa, encontramos signos de atrofia del puente y del cerebelo, con
un aumento del tamaño del IV ventrículo. En estas formas de parkinsonismo aún no hay
evidencia sobre la especificidad y sensibilidad de los estudios por neuroimágenes, y aún
menos en las fases iniciales de la enfermedad.[14]
1.5.2 Diagnóstico clínico [5]

El diagnóstico de la EP se considera bastante complicado en los primeros estadios de la
enfermedad. Como la mayoría de pacientes comienzan a sospechar cuando los síntomas
y signos son visibles, la sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido
estableció una serie de requerimientos para el diagnóstico clínico definitivo:
1) Existencia por un año o más de alguno de los tres signos motores principales de la
enfermedad: temblor de reposo, distal (3-6Hz): es el temblor más frecuente que
encontramos en la EP (69-100% de los casos); rigidez: presentada en un alto porcentaje
de los casos de EP (89-99% de los casos); bradicinesia: la podemos observar en el 77-
98% de los casos, pero no se puede afirmar que es una característica exclusiva de la EP.
En cuanto a los signos atípicos relacionados con el diagnóstico se incluyeron:
inestabilidad postural no causada por un compromiso visual, vestibular, cerebeloso ni
propioceptivo; fenómeno de freezing precoz, alucinaciones y demencia precoz, no
asociadas a la farmacoterapia.
2) Respuesta a la administración de levodopa, al menos en una dosis diaria de un gramo
durante el transcurso de un mes, que produzca moderado o marcado grado de mejoría
clínica (30 % de mejoría en Escala UPDRS) y duración de la mejoría de un año o más.
13

Asimismo, establecieron algunos criterios que apoyan el diagnóstico de la EP, de los que
se requieren 3 o más para establecer un diagnóstico definitivo de la enfermedad:
- Comienzo unilateral de los síntomas.
- Cuadro progresivo.
- Asimetría persistente que compromete más el lado en el que se iniciaron los
síntomas.
- Corea severa inducida por levodopa.
- Respuesta a la levodopa de 5 años o más.
- Curso clínico de 10 años o más.
Por último, se acordaron criterios de exclusión para los posibles pacientes, y así realizar el
diagnóstico diferencial con otras enfermedades. Estos son:
- Curso remitente.
- Progresión escalonada.
- Tratamiento con neurolépticos en el transcurso del año previo.
- Exposición a drogas o toxinas con conocido efecto parkinsoniano.
- Historia de encefalitis.
- Parálisis supranuclear (parálisis de mirada vertical, hacia abajo o lateral).
- Signos cerebelosos.
- Signos piramidales no atribuibles a otra causa.
- Signos de afectación de la neurona motora inferior.
- Compromiso autonómico severo que antecede al cuadro parkinsoniano o desde su
inicio.
- Demencia desde el comienzo de la enfermedad.
- Inestabilidad postural desde el inicio del cuadro.
- Evidencia de enfermedad vascular cerebral.
- Distonía unilateral asociada a apraxia y a pérdida de sensibilidad de origen
cortical.
14

1.5.3 Escalas de valoración

Para la valoración de signos y síntomas se pueden utilizar varias escalas de valoración,
como pueden ser [9]:
- Escala Hoehn-Yarh. Esta escala valora la incapacidad funcional del paciente, y
diferencia 6 estadios clínicos según el estado de afectación:
- Estadio 0: Sin síntomas patológicos
- Estadio I: Enfermedad con afectación exclusivamente unilateral
- Estadio II: Afectación bilateral sin alteración del equilibrio
- Estadio III: Afectación bilateral de leve a moderada con cierta inestabilidad
postural, pero físicamente independiente
- Estadio IV: Incapacidad grave, capaz de caminar o de permanecer en
bipedestación sin ayuda.
- Estadio V: Permanece en una silla de ruedas o encamado si no tiene
ayuda.
- Escala unificada de valoración del Parkinsonismo (UPDRS). Está establecida para
valorar la discapacidad del paciente, mediante la evaluación de 42 ítems, divididos
en cuatro secciones y diferenciando en algunas partes los periodos ON y OFF de
la enfermedad. (sección 1: estado mental, conducta y humor; sección 2:
actividades cotidianas; sección 3: exploración motora; sección 4: complicaciones
del tratamiento).
- Escala Unificada de la enfermedad de Parkinson de la Sociedad de Trastornos del
Movimiento (MDS-UPDRS). Esta escala valora de forma más completa e integral
los aspectos clínicos más relevantes para su evaluación. En comparación con la
UPDRS, la MDS-UPDRS tiene como ventaja la evaluación de aspectos clínicos no
motores, la utilización de un cuestionario a realizar por el paciente o un familiar o
cuidador. También presenta cierta facilidad para la diferenciación de alteraciones
leves y consta de un programa de entrenamiento. [15]
[15]
Ilustración 5: Hoja de recogida de apuntaciones de la Escala MDS-UPDRS.
[15]
Ilustración 6: Ítems evaluados por la Escala MDS-UPDRS.
1.6 Tratamientos actuales para la EP

En la actualidad, los tratamientos más estudiados en la EP están enfocados tanto a
mejorar los síntomas como a la neuroprotección cerebral.
La levodopa es una de las drogas más usadas en el tratamiento de los síntomas de la EP.
Actúa de manera sustitutiva a la dopamina endógena, ayudando así al paciente a mejorar
principalmente sus disfunciones motoras en las fases iniciales de la enfermedad. Suele
ser combinada con otras drogas para disminuir sus efectos secundarios y aumentar su
actividad.
15

De todas maneras, se ha visto que a los 5 años del inicio del tratamiento con Levodopa (o
con fármacos que actúan al mismo nivel), su efectividad va reduciéndose y esto provoca
los conocidos periodos ‘’On’’ y ‘’Off’’ de la enfermedad. Los periodos ‘’On’’ se caracterizan
por la reducción de los síntomas, es decir, momentos en los que la medicación está
haciendo el efecto deseado, y éstos suelen dar lugar a los periodos ‘’Off’’, momentos en
los que la medicación no actúa de manera eficaz y los síntomas vuelven a ser visibles.
Normalmente, con el paso del tiempo, los periodos ‘’Off’’ se hacen cada vez más
frecuentes y duraderos, teniendo así que aumentar gradualmente las dosis de fármacos
administradas. Además, como efectos secundarios de los fármacos, se suelen dar lugar
síntomas no-motores como ansiedad, depresión, etc., en los periodos ‘’Off’’. [4,5]
Actualmente, el propósito último de los investigadores es el de bloquear el desarrollo de la
enfermedad utilizando fármacos neuroprotectores o neurorestauradores que sean al
mismo tiempo eficaces y seguros, por ello es uno de los campos en los que más se está
investigando e invirtiendo. De todas maneras no hay ensayos clínicos suficientes hasta la
fecha que confirmen estos efectos, por lo que de momento no se han pautado como
tratamiento. [4]
2. Tai Chi
Se trata de un arte marcial tradicional chino, desarrollado sobre el siglo XIII y derivado del
Taoísmo. A diferencia de otras artes marciales, el Tai Chi no es violento ya que parte de
la base en la que la mejor defensa es conocerse a uno y mantener un equilibrio dinámico
tanto físico como psicológico.[16,17]
El Tai Chi se describe como una técnica basada en el equilibrio que combina la
respiración profunda y la relajación junto con la toma de consciencia de movimientos
lentos y suaves, mientras se mantienen posturas beneficiosas conservando la columna en
línea recta, para conseguir beneficios psicológicos, físicos y sociales. Su objetivo va
orientado a la relajación total de la musculatura buscando movimientos complementarios
entre las extremidades, consiguiendo como última instancia un equilibrio entre el cuerpo y
el espíritu.[16,17,18]
Esta técnica ha sido frecuentemente descrita como ‘meditación en movimiento’ ya que la
coordinación de la respiración y la postura, la circularidad y lentitud de sus movimientos, y
el ritmo y gentileza de sus desplazamientos puede llegar a crear un estado de meditación,
olvidando así otros problemas, preocupaciones o ansiedades y tomando consciencia del
aquí y el ahora.[18]
[18]
Ilustración 7: Congruencias entre la meditación Mindfulness y el Tai Chi.
2.1 Beneficios del Tai Chi

Se ha comprobado que el Tai Chi nos provoca diversos beneficios, tales como, reducir el
estrés, mejora la agilidad y el equilibrio por lo que se ve disminuido el riesgo de sufrir
caídas en personas de edad avanzada, mejora el control postural, ayuda a ganar fuerza,
sobre todo en las extremidades inferiores y mejora la propiocepción y la consciencia
interna.[19,20]
16

Si analizamos más detalladamente, podemos describir múltiples efectos en los distintos

sistemas corporales: en cuanto al nivel sistémico, veremos que en el sistema
musculoesquelético nos proporciona el aumento de la masa muscular que va relacionada
con la fuerza y la densidad ósea, y disminuye el dolor tanto articular como muscular. En el
sistema respiratorio, observamos un aumento de la capacidad respiratoria, lo que conlleva
a un aumento de la capacidad pulmonar y ayuda a la limpieza de las vías respiratorias. En
el sistema cardiovascular, los beneficios que nos proporciona el Tai Chi son que
disminuye la tensión arterial por lo que se mejoran los estados de ansiedad y estrés,
proporcionando un estado mayor de calma. Asimismo, mejora el riego sanguíneo, y esto
ayuda al aumento del grosor de la corteza cortical, lo que nos provoca una mejora de la
estructura y de la función cerebral. También se ve un aumento de la estimulación del
sistema nervioso debido a la mejora en la irrigación de los nervios. En cuanto al sistema
metabólico, se ven mejorados los niveles de glucosa. Y, por último, a nivel psicológico
ayuda a socializarse, gracias al ambiente en grupo y mejora la autoestima, ya que el
cambio postural y sentir que eres capaz de realizar ejercicio ayuda en la imagen personal
de uno mismo. [16,20,21,30]
2.2 Formas de Tai-Chi

Existen numerosas formas de Tai Chi y todas ellas se basan en secuencias de
movimientos que preceden unas a otras, de modo que se forma una secuencia fluida.
Cada una de ellas está compuesta de varios pasos o figuras, dando lugar así a formas
que duran desde pocos minutos hasta horas. Las formas básicas son las individuales, en
las que es la propia persona la que realiza los movimientos para él mismo. De manera
que la práctica suele realizarse en grupos de varias personas y es simultánea, pero cada
practicante realiza las secuencias de movimiento por su cuenta. También podemos
encontrar formas entre dos personas, en las que los practicantes se ‘enfrentan’ tocándose
con sus manos o brazos, o formas en las que son utilizadas herramientas o armas. Para
estas últimas se requiere un nivel avanzado y cierta soltura al realizar los pasos. [22]
La forma más común de Tai Chi es la Yang o Chuan, ésta se basa en movimientos fluidos
y suaves, de manera que proporciona un estado de relax y ayuda a percibir la fluidez de la
energía. Puede ser practicado tanto por personas mayores como por personas jóvenes,
ya que los movimientos y posturas se pueden adecuar a todos los perfiles y a la mayoría
de situaciones. [20,22]
2.3 La meditación y la genética

Actualmente, son varios los autores que se centran en estudiar el efecto que produce la
meditación en el cerebro. Se ha demostrado que la práctica de la meditación influye en la
epigenética, disminuyendo los genes proinflamatorios y favoreciendo los procesos
analgésicos del propio cuerpo, así como cambios reguladores en distintas proteínas
enzimáticas.
Además se ha probado que el Tai Chi ayuda a la neuroplasticidad cerebral, es
decir que ayuda a la capacidad del cerebro a formar nuevas conexiones neuronales, en
función de la información nueva que se obtenga, la estimulación sensorial, la disfunción o
el daño neuronal.[23]
17

3. Influencia del Tai Chi en la EP.

El Tai Chi ha sido estudiado como una terapia en el tratamiento de la EP. Son numerosos
los estudios que afirman que influye tanto a nivel motor como a nivel sistémico.
A nivel de las funciones motoras se ha demostrado que la fuerza, la flexibilidad y la
agilidad de las extremidades de los pacientes con EP se ve mejorada tras realizar la
práctica continuada de Tai Chi. Debido a esto, el riesgo de caídas se ve realmente
disminuido, así como la oscilación o desequilibrio en las funciones motoras. Asimismo, se
ha demostrado que el control direccional de los movimientos voluntarios de los pacientes
se ve mejorado. [19,24,25,26]
A nivel sistémico, se ha demostrado que el Tai Chi mejora funciones vitales como la del
sueño, ya que ayuda a que las horas de sueño aumenten y sean más eficientes. También
se ha visto como la tensión disminuía en los pacientes que recibían la terapia de forma
continuada. Asimismo el nivel de fatiga se veía reducido, así como el dolor articular que
sentían los pacientes. [16,18,22,25]
De esta forma, se puede afirmar que el Tai Chi aporta una mejora en la calidad de vida y
en el equilibrio en las personas con EP. También se observa una mejoría significativa en
el control postural y en la marcha de las pacientes.[16,19, 25]
De todas maneras otros estudios se cuestionan dicha eficacia ya que afirman que no
existen pruebas suficientes para concluir que el Tai Chi produce mejoría en el equilibrio, el
ritmo al andar y el bienestar general en personas con EP, ya que con otro tipo de ejercicio
también se han visto mejorados estos aspectos, pero sí que se han demostrado mejorías
en relación a la función motora.[16,25]
Asimismo, estudios demuestran que el Tai Chi actúa sobre el sistema endocrino, tanto
sobre el eje hipotálamo-hipofisario-adrenérgico como sobre el sistema metabólico,
fortaleciendo los sistemas pituitario-tiroideo y pituitario-gónadas. [27,28]
Diversos estudios afirman que se ve un incremento en sangre del nivel de hormona
tirotropina (TSH) y de sus 2 variantes triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). También hay un
aumento de la cortisona, de la hormona luteinizante (LH), de la hormona estimuladora del
folículo (FSH) y del estradiol.
18

La carencia de las hormonas TSH, T3 y T4 están relacionadas con ciertos procesos

biológicos y la debilidad muscular. La cortisona es una hormona esteroide
inmunodepresora, y niveles bajos de ésta están relacionados con la depresión y el
insomnio. Las hormonas LH y FSH están relacionadas con la producción de testosterona
y la estimulación de la ovulación, ya que la presencia de estas dos hormonas es la que
induce la producción y la cantidad de testosterona liberada, todo ello regulado por el eje
hipotálamo-hipofisario-testicular. Los artículos sugieren que niveles bajos de testosterona
en sangre pueden afectar a la memoria, a la atención y a la habilidad espacial, es decir,
que la testosterona tiene cierta influencia sobre las funciones cognitivas. Por último, el
estradiol es una hormona femenina, su función es neuroprotectora sobre el sistema
hipotalámico como antioxidante y tiene estrecha relación con el sistema hipotalámico-
pituitario, por lo que tiene efectos sobre el ánimo (depresión) y el bienestar en la mujer.
Esto nos ayuda a comprender como a través del incremento de estas hormonas el
enfermo de Parkinson puede mejorar en ciertos aspectos como el equilibrio, funciones
cognitivas, los temblores, la rigidez, depresión, etc.[27,28]
19

Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica

La neurofisiopatología de la EP parece ser clara, teniendo el origen de la cadena
neurodegenerativa en la parte compacta de la Sustancia Negra. No así la etiología de la
enfermedad, ya que hay diversidad de opiniones en cuanto a si viene predispuesta
genéticamente o son los factores ambientales los que influyen en padecer la enfermedad.
En la EP, se ha demostrado que hay síntomas tanto motores como no motores. Los
motores suelen ser por los que se realiza el diagnóstico certero de la EP. De todas
formas, no son raras las ocasiones en las que los síntomas no motores preceden a los
motores. Diversos estudios demuestran que en las personas con EP la depresión es uno
de los síntomas que más prevalece a lo largo de la enfermedad, teniendo un gran impacto
sobre la calidad de vida de estas personas. Asimismo la postura en flexión, el freezing, la
bradicinesia, la inestabilidad postural y el temblor en reposo son los síntomas motores
más característicos según estudios.
Debido a la complicada etiología, la prevención de la enfermedad es complicada y los
investigadores se centran más en tratamientos sintomáticos y
neuroprotectores/neurorestauradores. Los tratamientos sintomáticos suelen causar
efectos secundarios y una dependencia a las drogas administradas, incitando al aumento
de dosis progresivo. Por otro lado, los tratamientos dirigidos a la neuroprotección cerebral
son recientes y aún no hay evidencia clínica suficiente.
Teniendo en cuenta los síntomas producidos por la enfermedad y la falta de un
tratamiento seguro y efectivo surge la necesidad de un tratamiento integral, holístico y
alternativo a los actuales.
Son pocas las investigaciones científicas que hay sobre el Tai-Chi. Aunque es un arte
marcial antiguo, es ahora cuando más se está investigando sobre la técnica y sus
posibles beneficios como terapia a distintas enfermedades. Entre los estudios analizados
podemos encontrar beneficios a distintos niveles: sistémicos, cardiovasculares,
metabólicos, neurológicos, musculoesqueléticos, así como psicológicos y sociales.
Algunos estudios demuestran que el Tai Chi favorece la flexibilidad, movilidad y el
equilibrio, por lo que ayuda a disminuir el riesgo de caídas. Otros muestran como el
ejercicio del Tai Chi, a través del fortalecimiento de las extremidades inferiores y la
transferencia del peso ayuda a mejorar la alteración de la marcha característica de las
personas con EP. La técnica también ha sido estudiada como remedio para los síntomas
no motores en la EP tales como la depresión, la fatiga, el insomnio y la tensión arterial. Se
ha podido afirmar que estos síntomas son reducidos con la práctica continuada del Tai
Chi, produciendo un estado de bienestar y calma a los pacientes. De manera similar, se
han estudiado los beneficios a nivel endocrino y metabólico que se pueden obtener a
través del estado de calma y consciencia que produce la meditación o el Tai Chi, y se ha
observado que la práctica induce a un incremento de hormonas como la testosterona,
TSH, cortisol, etc. regulando así síntomas con relación hormonal. Además, se ha
observado que a través de la práctica del Tai Chi en entornos tranquilos y exteriores y
gracias a la puesta de trabajo en grupo, se ayuda a que las personas mejoren su
bienestar emocional, autoestima y motivación.
20

Aun así, algunos autores se muestran escépticos a atribuir todos estos beneficios
al Tai-Chi, ya que afirman que con la práctica de ejercicio de cualquier estilo se puede
beneficiar a dichos pacientes.
21

MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica
Objetivos del plan diagnóstico
Objetivo principal del plan diagnóstico:

− Proponer un plan de actuación diagnóstica para pacientes con EP, que nos
permita poder clasificarlos en diferentes grupos.
Objetivos secundarios del plan diagnóstico:

− Valorar y evaluar el estado general de los pacientes con EP y, más
específicamente, los signos y síntomas característicos de esta enfermedad.
− Obtener unos criterios diagnósticos específicos que nos permitan clasificar
los pacientes en diferentes grupos equilibrados, para poder realizarles un
tratamiento adecuado.
22

Personas a quien afecta
Personas que han de realizar las actuaciones

Un trabajo interdisciplinario es óptimo para conseguir la mejora y la prevención de los
síntomas en el paciente. El plan de actuación requiere un trabajo conjunto entre
fisioterapeutas, psicólogos, enfermeros, podólogos, logopedas y cuidadores para una
rehabilitación eficaz. Todos ellos deberán trabajar conjuntamente y con un objetivo
común. [25,26,29]
Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones

Las personas sobre las que se debe aplicar el plan son todas aquellas personas que
tengan EP y quieran mejorar y/o prevenir tanto la disfunción motora como las
complicaciones o síntomas no motores.
Incluiremos a todos aquellos adultos, comprendidos entre los 50 y 80 años,
diagnosticados de la EP por un neurólogo y con estado 1 a 5 de la Escala de Hoehn y
Yahr. Han de tener una historia clínica, cuya medicación ha de ser estable, la cual, no
será modificada en todo lo que dure el plan de actuación. Han de tener una puntuación de
2 ó más en la escala UPDRS en al menos uno de los ítems (temblor, rigideza, equilibrio o
bradicinesia) de esta escala.
Excluiremos a todos aquellos que ya hayan hecho Tai chi o algún método de meditación a
lo largo de su vida, si están en algún otro estudio relacionado con su medicación,
síntomas, etc., y si están realizando algún programa de ejercicios diferente, así como si
padecen demencia (determinada por mini-mental test) y si no tienen capacidad para
comprender el protocolo.[25,26,29]
23

Actuaciones diagnósticas del plan

La causa de la EP es desconocida, aunque probablemente sea multifactorial,
siendo los principales factores etiológicos de naturaleza genética y ambiental. Por ello, no
existe una prueba específica capaz de distinguir esta enfermedad de otros trastornos con
presentación clínica similar.[6,7]
En la actualidad no existen marcadores biológicos que den un diagnóstico
contundente de la enfermedad, por lo que el diagnóstico es principalmente clínico y se
basa en la anamnesis y la exploración física, por lo tanto es importante, ante un paciente
con sintomatología tanto motora como con alteraciones como depresión o demencia,
realizar una anamnesis y una exploración clínica minuciosa para descartar otras posibles
enfermedades. Es decir, realizar un correcto diagnóstico diferencial para poder dar el
tratamiento adecuado. [7,8,9]
En la práctica clínica, se deben descartar dos diagnósticos diferenciales
principalmente ante un paciente con parkinsonismo: parkinsonismo inducido por
fármacos y parkinsonismo plus (como pueden ser la atrofia multisistémica, parálisis
supranuclear progresiva o degeneración corticobasal). [8,9]
El examen físico ha de incluir la observación, la anamnesis, el balance articular de
las articulaciones afectadas, exámenes sensitivos y neurofisiológicos para ver que vías se
conservan y el estado de las mismas. Los elementos clínicos incluyen la necesidad de
bradicinesia, y al menos uno de los siguientes: rigidez, temblor e inestabilidad postural. [8,9]
Utilizaremos las escalas de Hoehn y Yahr para valorar la severidad del estado del
Parkinson y la progresión de los síntomas, y la escala de UPDRS para la valoración de los
síntomas. [9,25,26]
A continuación se muestran una serie de pruebas que darán la información
suficiente para poder realizar el tratamiento adecuado.
1. Anamnesis:
Realizaremos preguntas relacionadas con el diagnóstico y la evolución de la enfermedad,
sobre la limitación de la función y de la actividad, sobre la medicación actual y si ha
sufrido algún cambio en ella y, por último, le preguntaremos cuales serán los objetivos
que le gustaría conseguir a corto plazo.
2. Exploración :
Observación del paciente, su postura corporal, el equilibrio, cómo deambula, cómo coge
objetos, qué capacidad física tiene, cómo realiza las transferencias.
3. Valoración:
– Valoración de las amplitudes articulares: movimiento torácico, movimiento cervical,
tobillos, rodillas, caderas, muñecas, codos, glenohumeral.
– Valoración de la fuerza de las extremidades a través de los test: Chair-Stand test
(EE.II.) y Arm-Curl test (EE.SS.).
– Valoración de la independencia funcional a través del examen FIM.
– Valoración del equilibrio a través de la escala Time Up and Go y la escala de Berg.
– Valoración del riesgo de caídas a través de la escala de Downton.
– Valoración de la marcha a través de los exámenes Time Up and Go, Escala de la
marcha para Enfermedad de Parkinson.
24

Procedimientos de cada actuación diagnóstica

Anamnesis
En el inicio de la anamnesis debemos preguntar al paciente sobre el diagnóstico de la
enfermedad, la evolución, sus síntomas y el lugar del cuerpo que percibe como más
afectado para conocer los matices clínicos de la enfermedad. También preguntaremos
con relación a la historia médica la medicación que toma y que ha tomado en años
anteriores, las dosis y el efecto que producen en el paciente, y si ha tenido algún tipo de
intervención que pueda alterar o que haya modificado la patología o su sintomatología.
Así mismo, analizaremos la limitación de la función y de la actividad a través de preguntas
como, cómo se desplaza por la calle o por casa, si ha sufrido caídas, etc.
En la anamnesis realizaremos preguntas relacionadas con el diagnóstico y la evolución de
la EP, la limitación de la función y de la actividad de la persona y sobre el tratamiento
farmacológico actual que está tomando.
Para conocer las expectativas del paciente, deberíamos realizar la pregunta de qué
objetivos le gustaría conseguir a corto plazo, y así poder planificar y establecer unos
objetivos comunes entre el paciente y el fisioterapeuta.
Escala de Hoehn y Yahr

Es una escala utilizada para medir la evolución de los síntomas motores en individuos con
EP. Está compuesta por 6 estadios, del 0 al 5.
- Estadio 0: Ausencia de signos patológicos
- Estadio 1: Afectación unilateral
- Estadio 2: Afectación bilateral, equilibrio normal
- Estadio 3: Afectación bilateral con alteración del equilibrio
- Estadio 4: Aumento del grado de dependencia, es capaz de caminar o mantenerse
de pie sin ayuda.
- Estadio 5: Severamente afectado en silla de ruedas o cama.[9]
Escala MDS-UPDRS
Es una escala multidimensional, fiable y válida, derivada de la Unified Parkinson’s
Disease Rating Scale. Evalúa 42 ítems divididos en 4 secciones:
- Sección 1: estado mental, comportamiento y estado de ánimo
- Sección 2: actividades de la vida diaria
- Sección 3: examen motor
- Sección 4: complicaciones de la terapia
*Esta escala incluye la escala de los estadios de Hoehn y Yahr al final de la sección 3. [15]
25

[15]
[15]
Exploración
Es fundamental realizar una observación de la destreza del paciente a la hora de caminar
para poder ver si mantiene el equilibrio o si tiene problemas con este. También si realiza
correctamente las transferencias tanto al caminar como al pasar de sedestación a
bipedestación y viceversa o decúbito a sedestación.
Es importante observar la postura del paciente para orientar el tipo de patrón que tiene, es
decir, si tiene el centro de gravedad anteriorizado o posteriorzado, ya que esto puede
condicionar las posibles caídas que tenga el paciente. También nos fijaremos en su base
de sustentación, ya que si la tiene aumentada quiere decir que tiene problemas para
mantener el equilibrio y esto le ayuda a estabilizarse.
Todo esto es de gran importancia para observar los cambios más significativos a la hora
de mostrar los resultados del ejercicio de la meditación y del Tai Chi. [25,26]
Amplitudes Articulares
La limitación articular puede verse afectada por los mismos síntomas de la EP, como el
temblor, la rigidez, la acinesia o bradicinesia y la inestabilidad postural. Estos síntomas
ayudan a que las articulaciones presenten un bloqueo, en mayor o menor grado, haciendo
que la amplitud articular de la mayoría de articulaciones se vea disminuida. Como la gran
mayoría de estos síntomas comienzan y son más abundantes en las partes distales de las
extremidades, también podemos decir que la amplitud articular se verá más disminuida a
nivel de las articulaciones más distales de las extremidades. [25,26]
Chair-Stand Test y Arm-Curl Test

Estos test medirán la fuerza de las extremidades inferiores y de las extremidades
superiores. [25,26,29]
El Chair-Stand Test valora el número de veces que el paciente se levanta y se sienta de
una silla con respaldo, sin utilizar los brazos y en un tiempo máximo de 30 segundos. Nos
indica la fuerza de las extremidades inferiores. Hay que registrar el número de veces que
realiza el ejercicio bien, si necesita utilizar los brazos el ejercicio se detiene. Los
resultados dependen de la edad y del sexo:
- 60-64: <14 hombre (M) /<12 mujer (F)
- 65-69: <12 M / <11 F
- 70-74: <12 M / <10 F
- 75-79: <11M / <10 F
- 80-84: <10 M / <9 F
- 85-89: <8 M / <8 F
26

El Arm-Curl test, valora la fuerza de las extremidades superiores. Se realiza con el paciente
sentado en una silla con respaldo y sin posa brazos y debe de realizar flexión de brazos con peso,
en un tiempo máximo de 30 segundos. La puntuación es el número total de flexiones de brazos
controladas, llevadas a cabo en 30 segundos. Los resultados dependen del sexo y de la edad,
pero hay unos rangos de repeticiones que se recomiendan realizar:
- 60-64: <16 M / <13 F
- 65-69: <15 M / <12 F
- 70-74: <14 M / <12 F
- 75-79: <13M / <11 F
- 80-84: <13 M / <10 F
- 85-89: <11 M / <10 F
(*)Distancias medidas en pulgadas
Time Up and Go Test

Este test cuantifica la movilidad funcional del paciente y requiere tanto equilibrio estático como
equilibrio dinámico. Se utiliza un reloj para cuantificar el tiempo que tarda en realizar el recorrido.
El paciente se encontrará sentado en una silla con la espalda pegada al respaldo. En el suelo
estará marcada una línea a tres metros de distancia de la silla. El paciente debe de levantarse de
la silla, andar los tres metros hasta la línea, dar la vuelta al llegar a la línea y volver caminando
hasta sentarse en la silla de nuevo. Se podrán utilizar calzados especiales o asistencias técnicas
si el paciente lo requiere en su vida cotidiana. Es importante recordar al paciente que tiene que
realizar el test a velocidad confortable para él. [30]
Los resultados obtenidos se valoran de la siguiente manera:
- 11-20 segundos: Buena movilidad funcional y equilibrio.
- >20 segundos: La persona requiere asistencia en exteriores.
- >30 segundos: Elevado riesgo de caídas.
Escala del equilibrio de Berg

Se utiliza como una medida cuantitativa del estado funcional del equilibrio. El examinador evalúa
14 tareas funcionales que el paciente debe realizar. Nos ayuda a valorar el riesgo de caída o a
obtener información de su capacidad motora y funcional. [30]
[30]
Ilustración 8: Escala del equilibrio de Berg
27

FIM
Escala utilizada para valorar la independencia funcional, específica. Valora 7 niveles de
funcionalidad, de los cuales se han definido 18 ítems dentro de 6 áreas de funcionamiento:
cuidado personal, control de los esfínteres, movilidad, deambulación, comunicación y
conocimiento social. El máximo obtenido es de 126 puntos y el mínimo de 18 puntos, ya que cada
ítem se valora con una puntuación del 1 al 7, valorando así:
- 1: asistencia total.
- 2: asistencia máxima.
- 3: asistencia moderada.
- 4: asistencia mínima.
- 5: supervisión.
- 6: independencia modificada.
- 7: independencia completa.
[30]
Ilustración 9: Ítems evaluados por la escala FIM.
Escala de la Marcha para la EP

Escala específica que nos permite medir los aspectos más relevantes de las alteraciones de la
motricidad en la EP. Está constituida por 4 Ítems: exploración, capacidad funcional,
complicaciones a largo plazo y social, y un total de 21 preguntas, cada una de estas preguntas se
valorara del 0 al 3, siendo 0 una respuesta normal y 3 muy afectado o incapacitado. [30]
Downton Fall Risk Index

Evalúa el riesgo de caída del paciente teniendo en cuenta si toma medicación, si ha sufrido antes
caídas, si tiene déficits sensoriales, su estado mental y la estática. La puntuación va del 0 al 11,
considerando una puntuación superior a tres como riesgo alto de caída.
[30]
Ilustración 10: índice de Downton.
28

Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final

Los resultados previsibles de la valoración a través de las actuaciones del protocolo se diferencian
en 2 grupos basados en la escala de Hoehn y Yahr. Cada grupo recibirá una intervención
terapéutica adaptada al cuadro clínico correspondiente, teniendo en cuenta el grado de afectación
de la enfermedad de cada paciente. [25,26,27,28,29]
Grupo I: Leve y moderado

Signos y síntomas leves y moderados. Nos referimos a los estadios del 1 al 3 en la escala de
Hoehn y Yahr. Los pacientes clasificados en estos estadios cuentan con independencia funcional,
pero los síntomas motores, como pueden ser el temblor, la bradicinesia o la rigidez pueden verse
unilateralmente, bilateralmente y/o en casos moderados habrá alteración del equilibrio con cierta
inestabilidad postural.
Nos centraremos principalmente en las siguientes alteraciones para agrupar a los pacientes;
 Temblor: presencia de temblor de 0 a 3 cm de amplitud en la escala UPDRS
 Rigidez: puntuaciones de 0 a 3 en la sección 3.3 de la escala UPDRS o de 0 a 2 en los
puntos 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8.
 Bradicinesia: puntuación de 11 a 20 segundos en el TUG test y/o una puntuación de 0 a 2
en la sección 3.14 de la escala UPDRS.
 Equilibrio: puntuaciones comprendidas entre 56- 49 en la escala de equilibrio de Berg y/o
una puntuación de hasta 18 en la escala de la marcha de la EP.
Se realizará un plan de intervención terapéutico en el que trabajaremos con intensidad el Tai chi y
todo aquel ejercicio que nos ayude a tomar conciencia del cuerpo, para ayudar a mantenerse en
equilibrio, tanto postural como entre cuerpo-mente, y que este nos ayude a prevenir los síntomas y
signos y que no evolucione a peor.
En los casos en los que se necesite algún tipo de asistencia para caminar será permitido su uso.
En estos pacientes también aumenta el número de caídas, por lo que tendremos que prestar
especial atención a ello durante el tratamiento, adaptar las sesiones al nivel de funcionalidad
requerido e incidir en mejorar el equilibrio. Asimismo, la fatiga será un síntoma importante a tener
en cuenta. Cualquier paciente estará en su derecho de abandonar la sesión si ve que se cansa
con facilidad o se siente indispuesto a realizarla. En algunos individuos se verá afectado el estado
psicológico y emocional, ya que los signos y síntomas pueden llegar a ser incapacitantes y verse
alterado su nivel de autoestima. Se actuará a este nivel de forma indirecta, a través del Tai Chi y
tomando conciencia de sus habilidades.
El tratamiento se inicia a través de la educación a la toma de consciencia del cuerpo y la mente
del paciente, enseñando los diferentes movimientos con los que trabajaremos durante los 2
primeros meses. Se aplicarán también técnicas de propiocepción, como pasar una pelota con
relieve por la planta del pie, para ayudar a ganar conciencia de la base de sustentación del
cuerpo. [9,15,20,25,27,28,29,30]
29

Grupo II: Grave

Signos y síntomas graves, es decir, hay un grado de dependencia funcional. Hablamos de un
estado 4 en la escala de Hoehn y Yahr, cuando el paciente puede caminar o mantenerse de pie
sin ayuda, y de un estado 5 en la escala de Hoehn y Yahr, cuando el paciente se encuentra en
una silla de ruedas o encamado, porque no puede mantenerse de pie.
 Temblor: presencia de temblor de más de 4 cm de amplitud en la escala UPDRS
 Rigidez: puntuaciones de 3-4 en la sección 3.3 de la escala UPDRS o de 3-4 en los puntos
3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8.
 Bradicinesia: puntuación de más de 20 segundos en el TUG test y/o una puntuación de 3-4
en la sección 3.14 de la escala UPDRS.
 Equilibrio: puntuaciones comprendidas entre 48-33 en la escala de equilibrio de Berg y/o
una puntuación de más de 19 en la escala de la marcha de la EP.
En este grupo el estado de independencia se encontrará severamente afectado, por lo que se
reforzará el tratamiento con técnicas de meditación y con tratamiento propioceptivo activo o pasivo
dependiendo de la funcionalidad del paciente. Asimismo, se ve afectado el estado psicológico y
emocional del paciente. Además, los estados On-Off de la medicación dopaminérgica producirán
efectos secundarios y se harán cada vez más presentes los estados Off. Por ello, es probable que
las funciones cognitivas no se encuentren totalmente conservadas en este grupo así que se
deberá incidir en las explicaciones e ir recordando a menudo las pautas o pasos que deben seguir
para que procesen bien la información a través de la percepción y la experiencia propia.
[9,15,20,25,27,28,29,30]
Grupo III: Deterioro mental moderado-grave.

En este grupo destacan pacientes con EP con un deterioro mental bastante agravante. En la
valoración y evaluación, mediante la escala de MDS-UPDRS en la primera sección, donde se
valora el estado mental del paciente, el comportamiento y el estado de ánimo, nos cabrá esperar
una puntuación entre 18-24 puntos, siendo 24 puntos la puntación máxima y haciendo referencia a
un estado mental muy afectado. Respecto a la escala FIM, se encontrarán en un estadio 1-2,
como ya hemos dicho, se trata de una dependencia total y máxima, respectivamente.
Estos pacientes no tendrán un buen estado mental ni un buen estado motriz. Por lo tanto, será
complicado realizarles un tratamiento basado en el Tai Chi y la meditación, ya que este tipo de
pacientes no serán capaces de integrar y aprender los movimientos, ni tampoco llevarlos a cabo.
Los pacientes con EP que completen este grupo no se les realizará ningún tipo de plan de
actuación clínica, basada en las técnicas de Tai Chi y de meditación. [9,15,20,25,27,28,29,30]
30

Objetivos clínicos del plan terapéutico
Objetivo principal del plan terapéutico:

− Proponer un plan de actuación clínica basado en el Tai Chi para pacientes que
tienen EP.
Objetivos secundarios del plan terapéutico:

− Elaborar protocolo de abordaje terapéutico basado en el Tai Chi que nos permita
prevenir y/o aliviar los síntomas en pacientes con EP.
− Tomar consciencia de la importancia del trabajo preventivo para ganar calidad de
vida del paciente y evitar futuras complicaciones.
− Mejorar la calidad de vida de los pacientes con EP.
− Conseguir que los síntomas y signos remitan y/o evitar que éstos empeoren.
− Mejorar el sistema muscular de los pacientes y conservar las funciones motoras.
− Mejorar el equilibrio, las funciones cognitivas, la memoria y la atención de los
pacientes.
− Mejorar el bienestar psicológico y emocional del paciente.
31

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación

1. Plan Terapéutico Grupo I (Leve-Moderado)
- Objetivos del tratamiento:
- Mantener el equilibrio, mediante el control postural.
- Mejorar el sistema muscular de los pacientes y conservar las funciones
motoras.
- Prevenir la sintomatología.
- Mejorar la consciencia de uno mismo.
- Mejorar el bienestar psicológico y emocional del paciente.
- Mejorar las funciones cognitivas, la memoria y la atención de los pacientes.
- Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos:

Este protocolo consiste en la realización de los 12 primeros movimientos del Tai
Chi, los cuales serán adaptados según las dificultades de los pacientes, del estilo
Chuang. Cada sesión durará 1 hora y constará de un calentamiento, una parte
principal y una vuelta a la calma. Estas sesiones se realizarán 3 veces por
semana durante 8 meses, siendo los 2 primeros meses de iniciación al Tai Chi
para aprender y memorizar los movimientos. [15]
Las sesiones se realizarán en salas interiores durante las semanas de iniciación.
Éstas serán amplias, para que haya suficiente espacio al realizar los
movimientos, tranquilas y ordenadas para que los pacientes puedan
concentrarse con mayor facilidad. A partir de los dos primeros meses, podrán
llevarse a cabo sobre terrenos regulares en exteriores, preferiblemente en
entornos con calma. Así de esta manera también se trabajará la propiocepción, a
través de los diferentes estímulos que nos aporta realizar el trabajo en diferentes
espacios.
También, para trabajar la propiocepción, se variará el calzado con el que se
realizará el ejercicio, es decir, se harán las sesiones con calzado en las primeras
tomas de contacto y con calcetines y/o descalzos a medida que vaya
transcurriendo el tiempo.
Además, para ayudarles en la toma de consciencia, trabajaremos la planta del
pie con una pelota, para que sean conscientes de su base de sustentación, y
trabajar también con el cinturón torácico para aumentar su diámetro torácico y
sus capacidades respiratorias, además de relajarlos y que sean conscientes de
su respiración. [24,25,27,28,29,30]
32

a) Calentamiento
Durante el calentamiento se realizarán ejercicios para comenzar a
flexibilizar las articulaciones y preparar el cuerpo y la mente.
Para ello, los ejercicios realizados en el programa “Las Ocho Joyas” son
una buena opción, ya que son ejercicios que combinan movimientos con la
respiración y ayudan a la toma de consciencia. Son ejercicios fácilmente
ejecutables y su práctica no tardará más de cinco minutos.
1. Dos monos sujetan el cielo - Ayuda a diferenciar las partes alta, media y
baja del cuerpo.
2. Estirar una mano hacia los pies, después la otra - Armoniza el bazo y el
estómago, es decir mantiene la circulación de la energía de los órganos
internos.
3. Girar la cabeza hacia atrás siguiendo con la mirada - En este ejercicio se
ven beneficiados los pulmones, y ayuda a evitar enfermedades
respiratorias.
4. Abrir el arco - Mediante pasos laterales y con la apertura de brazos como
si tuviéramos un arco entre las manos se ayuda a fortalecer los brazos y
los hombros.
5. Subirse en la punta de los pies y rebotar - Ayuda a estimular el sistema
nervioso.
6. Bajar el cuerpo y apretar fuerte el puño - Ayuda a mantener la vitalidad y a
fortalecer el metabolismo.
7. Balancear el cuerpo de un lado a otro - Ayuda a relajar el cuerpo, así
como a mejorar la digestión y la circulación.
8. Llevar las manos al suelo - Mantiene la flexibilidad.
b) Parte principal
La parte principal constará de los 12 primeros movimientos del Tai Chi
Chuan. Los movimientos se realizarán de manera suave y relajada, para así
evitar los temblores o sacudidas del cuerpo y la mente, y poder dejar que la
energía fluya.
Las extremidades inferiores juegan un papel importante en la ejecución de
los movimientos. Utilizaremos esto para añadir o disminuir dificultad ya que
a mayor balanceo de piernas mayor dificultad en mantener el equilibrio.
Asimismo, utilizaremos la regla del 70% a la hora de ejecutar los ejercicios.
Esta regla dice que los movimientos de Tai Chi se realizarán al 70% de lo
que cada uno puede, es decir si el paciente puede estirar sus brazos al
100% del rango articular, mientras realice los movimientos de Tai Chi los
hará al 70% de su rango.
33

Estos 12 movimientos son:

1. Apertura.
2. Desprenderse de la crin del caballo en ambos lados.
3. La grulla blanca extiende sus alas.
4. Cepillar la rodilla.
5. Tocar el láud.
6. Rechazar al mono.
7. Acariciar la cola del pájaro izquierda.
8. Acariciar la cola del pájaro derecha.
9. Látigo simple.
10. Acariciar las nubes.
11. Látigo simple.
12. Acariciar el caballo alto.
c) Vuelta a la calma
Constará en la realización de pequeñas sesiones de meditación. Para ello,
se necesitará una silla con respaldo alto donde colocaremos a los pacientes.
En los 2 primeros meses se basará en realizar barridos corporales es decir,
prestar atención a la respiración y a las sensaciones de las partes del
cuerpo o la falta de ellas. Esto ayudará a iniciarse en la meditación y tomar
consciencia del propio cuerpo. La duración de esta parte de la sesión
durante los primeros meses será también progresiva, comenzaremos
haciendo 5-10 minutos de meditación y a medida que pasen los días iremos
aumentando el tiempo hasta 15 minutos.
Una vez que hayan asimilado el concepto de la meditación midfullness en
los 2 primeros meses de iniciación, realizaremos la meditación durante 20
minutos.
- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos:

 Escala MDS-UPDRS.
 Amplitudes Articulares.
 Chair-stand test y Arm-curl test.
 Time up and go.
 FIM. [24,25,27,28,29,30]
34

2. Plan Terapéutico Grupo II (Grave).

- Objetivos del tratamiento:
- Mejorar la sintomatología.
- Mejorar la consciencia de uno mismo.
- Mejorar el bienestar psicológico y emocional del paciente.
- Mejorar las funciones cognitivas, la memoria y la atención de los pacientes.
- Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos:

Las sesiones se realizarán en grupo, en sedestación en una silla con respaldo, y
la duración variará a lo largo del tratamiento. Se comenzará con una introducción
a las sensaciones que percibimos del propio cuerpo durante los primeros meses,
para que los pacientes tengan una mayor conciencia de su cuerpo y comiencen
a interiorizar el estado de concentración en el que se basa la meditación.
Durante los dos primeros meses las sesiones serán de 5-10 minutos, a partir de
aquí las sesiones aumentarán de duración hasta llegar a un mínimo de 20-40
minutos.
La meditación es efectiva aunque simplemente se practiquen 5 minutos de ella.
Por ello, se les recordará a los pacientes que si no se sienten capacitados de
aguantar los minutos establecidos en las sesiones, podrán abandonar la práctica
por ese día, permaneciendo en silencio para no molestar a los demás pacientes.
También realizaremos sesiones de Tai Chi adaptado en silla de ruedas o sillas
como las utilizadas para la meditación. Realizando la misma sesión que en el
grupo anterior, es decir, realizaremos el calentamiento haciendo “las ocho joyas”,
pasando a la parte principal con los 12 primeros movimientos del Tai chi, que
son los que más trabajan la parte del equilibrio y acabando la sesión con la
vuelta a la calma realizando unos minutos de meditación, que ya tendrán
asimilada, porque la habrán experimentado antes. Pero todos estos
movimientos, tanto de la parte del calentamiento como de la parte principal los
deberemos adaptar a silla, es decir, estos pacientes solamente realizarán
movimientos con el tronco y las extremidades superiores.
- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos:

 Escala MDS-UPDRS.
 Amplitudes Articulares.
 Chair-stand test y Arm-curl test.
 Time up and go.
 FIM. [24,25,27,28,29,30]
35

Diagrama de flujo
 TAI CHI (1h)
o Calentamiento (5-10’) – Las 8 Joyas
o Parte Principal (30-40’) – movimientos
1-12 Tai Chi Chuan.
o Vuelta a la calma (10-20’) –
Meditación.
- Anamnesis y GRUPO I
Cuestionario Estadios 1-2-3, con
posible alteración del  PROPIOCEPCIÓN (5-10’)
equilibrio y otros síntomas o Calentamiento: Pelota en la planta del
pie, con el cinturón torácico
o Trabajar con:
- Diferentes texturas de suelo.
- Diferentes entornos.
- Diferentes tipos de calzado.
- Exploración  TAI CHI ADAPTADO A SILLA (1h)

Observación de la o Calentamiento (5-10’) – Las 8 Joyas
adaptadas.
postura estática y
o Parte Principal (30-40’) – Tai Chi
dinámica. GRUPO II adaptado, movimientos 1-12.
o Vuelta a la calma (10-20’) –
Estadios 4-5, con Meditación en silla.
alteración del equilibrio y del
estado cognitivo, junto con
otros posibles síntomas  PROPIOCEPCIÓN (5-10’)
agravantes o Calentamiento: Pelota en la planta del
pie, con el cinturón torácico
- Valoración o Trabajar con:
- Diferentes texturas de suelo.
Amplitudes articulares,
- Diferentes entornos.
Estado física, psicológico - Diferentes tipos de calzado.
y emocional, y Equilibrio.
GRUPO III
Deterioro mental grave, No realizaremos un plan
con 18-24 puntos en la MDS- clínico basado en el Tai Chi o
UPDRS y FIM 1-2, con posible en la meditación
gran afección de la motricidad
36

Discusión y conclusiones
A través del análisis de diferentes referencias bibliográficas se pone en evidencia que a pesar de
los grandes avances científicos, la EP es un trastorno neurodegenerativo que continúa
provocando alteraciones importantes en las personas que la padecen y para el que todavía no
existe cura. El tratamiento actual se basa en farmacología, pero debido a su eficacia limitada y a
los efectos secundarios que produce, se precisan alternativas terapéuticas eficaces y seguras.
Tras el análisis queda demostrado que el ejercicio físico es un método efectivo para retrasar el
progreso y el empeoramiento de la enfermedad. Por ello, técnicas de ejercicio físico multifacéticas
como el Tai Chi, que se dirige y engloba simultáneamente múltiples facetas de la enfermedad, ha
demostrado beneficios positivos en la rehabilitación de la EP, siendo a la vez una técnica segura,
eficaz y divertida.
En la valoración se han podido diferenciar 3 grupos, con un abordaje terapéutico distinto para
cada uno de ellos. En el grupo I encontramos pacientes con una puntuación del 1 al 3 en la escala
de Hoehn y Yahr, es decir con alteraciones que afectan unilateral, bilateral o axialmente pero con
independencia funcional. El grupo II está formado por pacientes más graves, valorados en
estadios 4-5 según la escala de Hoehn y Yahr, presentan afectación severa y son dependientes
físicamente. Por último en el grupo III encontraremos pacientes con deterioro cognitivo severo.
Actualmente, se está invirtiendo mucho en la investigación del Tai Chi como terapia
complementaria a un tratamiento farmacológico adecuado. Debido a los múltiples beneficios y al
numeroso número de adaptaciones a las que pueden verse sometidas las sesiones de Tai Chi,
supone una técnica muy eficaz para muchos de los pacientes con EP. Asimismo el Tai Chi está
considerado como una meditación en movimiento ya que el estado de concentración y la toma de
conciencia del momento presente son principios derivados de la meditación. Por ello, la
meditación es una buena forma de tanto comenzar a tomar contacto con dichos estados, como
volver a la calma tras la sesión de Tai Chi. Igualmente sirve para pacientes que se encuentren en
estados incapacitantes o encamados, pero cognitivamente estables.
La presencia de neurodegeneración y los distintos signos y síntomas sugieren la necesidad de
adaptar los ejercicios a los pacientes, ser seguros, bien tolerados, agradables, divertidos y que
mantengan las habilidades y el cumplimiento del programa a largo plazo. Los movimientos de Tai
Chi incluyen 5 puntos esenciales como son las estrategias a través de señales externas,
estimulación de las funciones cognitivas, entrenamiento del equilibrio, entrenamiento de fuerza y
de la flexibilidad.
37

Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica

Este protocolo de actuación puede ser utilizado por cualquier fisioterapeuta. Dentro del documento
se detallan las pautas de actuación de las técnicas a llevar a cabo de una manera clara y concisa.
Es aplicable a todos los pacientes que cumplan todos los requisitos, teniendo en cuenta siempre
su estado físico y psíquico, ya que el tratamiento se adapta según el paciente. A partir de la
aplicación del protocolo se pueden conseguir los principales objetivos propuestos: identificar los
desequilibrios de la EP, analizar la influencia del Tai Chi en la EP y proponer un plan de actuación
diagnóstica basado en el Tai Chi para pacientes con EP. Tanto las actuaciones diagnósticas como
las terapéuticas se encuentran explicadas detalladamente en el protocolo de tal manera que son
accesibles y comprensibles para poder llevar a cabo una completa actuación terapéutica.
Previsión de reelaboración del plan de actuación

La previsión del plan de actuación es de 9 meses, aunque habría un seguimiento del tratamiento
durante toda la vida. Se debería de considerar la revisión del mismo si se publican estudios más
recientes con evidencia científica sobre la influencia del Tai chi y la meditación en los
desequilibrios de la EP, ya que las investigaciones científicas van avanzando y los nuevos
conocimientos se tienen que ir integrando en los tratamientos.
38

ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS

Ilustración 1: Esquema de la localización de los núcleos de los Ganglios Basales implicados en el
control del movimiento.
3
Ilustración 2: Conexiones entre los Ganglios Basales, el Tálamo y el Córtex Cerebral.
[4]
Ilustración 3: Pérdida neuronal en el núcleo estriado y en el putamen en distintas etapas de la EP.
39

[9]
Ilustración 4: Síntomas motores y no motores de la EP.
[15]
40

[15]
[12]
Ilustración 7: Congruencias entre la meditación Mindfulness y el Tai Chi.
41

[30]
Ilustración 8: Escala del equilibrio de Berg
42

[30]
Ilustración 9: Ítems evaluados por la escala FIM
[30]
Ilustración 10: índice de Downton
43

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46

La Influencia Del Tai Chi y La Meditacion Sobre Los Desequilibrios de La Enfermedad de Parkinson

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GRADO EN FISIOTERAPIA

TRABAJO FINAL DE GRADO

"LA INFLUENCIA DEL TAI CHI Y LA MEDITACION SOBRE LOS DESEQUILIBRIOS DE LA

Influencia del Tai Chi en la Enfermedad de Parkinson.

Autores: "Eugenia Olloquiegui Aristegui"

Tutor/a: "Esther Bergel"

Influencia del Tai Chi en la Enfermedad de Parkinson.

Influencia del Tai Chi en la Enfermedad de Parkinson.

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación ............................................................. 32

Influencia del Tai Chi en la Enfermedad de Parkinson.

Eugenia Olloquiegui Arístegui, Sara Rabal Almazor y Martiñe Usabel Lizundia.

Enfermedad Parkinson, equilibrio, tai chi, meditación, mindfulness, ejercicio.

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

Parkinson's disease, balance, tai chi, meditation, mindfulness, exercise.

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”)

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”)

Objetivo principal del Marco Teórico:

Objetivos secundarios del Marco Teórico:

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

1.1 Neurofisiopatología de la Enfermedad de Parkinson.

Ilustración 1: Esquema de la localización de los núcleos de los Ganglios Basales implicados

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

1.2 Etiopatogenia de la Enfermedad de Parkinson.

1.3 Epidemiología de la EP.

1.3.1 Epidemiología según la edad

1.3.2 Epidemiología según el sexo

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

1.4 Signos y síntomas de la EP.

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

1.5.1 Diagnóstico por la imagen

1.5.2 Diagnóstico clínico [5]

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

1.5.3 Escalas de valoración

1.6 Tratamientos actuales para la EP

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

2.1 Beneficios del Tai Chi

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

Si analizamos más detalladamente, podemos describir múltiples efectos en los distintos

2.2 Formas de Tai-Chi

2.3 La meditación y la genética

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

3. Influencia del Tai Chi en la EP.

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

La carencia de las hormonas TSH, T3 y T4 están relacionadas con ciertos procesos

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica

Objetivos del plan diagnóstico

Objetivo principal del plan diagnóstico:

Objetivos secundarios del plan diagnóstico:

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

Personas a quien afecta

Personas que han de realizar las actuaciones

Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”

Actuaciones diagnósticas del plan

“LA INFLUENCIA DEL TAI CHI EN LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON”