FORMULARIO DE COMODATO HEMOGLUCOTEST

PARA APOYO A TERAPIA INSULINICA

Yo_____________________________________RUT__________
__ he recibido en COMODATO (prstamo) equipo de
Hemoglucotest One Touch Ultra mini con frasco de
25 cintas reactivas, lancetas y lancetero para el
apoyo al control de mis niveles de glicemia y ajuste
de terapia insulnica por un periodo de 30 das al
trmino del cual me comprometo a devolverlo en
iguales condiciones y sin dao alguno.
Declaro que comprendo tambin la importancia
de realizar este seguimiento pues se me ha explicado
que la diabetes mal controlada puede acarrear
riesgos serios para mi salud y me comprometo a
colaborar con el equipo sanitario para el logro de la
compensacin de mi diabetes.

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Nombre y firma del profesional que entrega Nombre y Firma
paciente
En Talcahuano, ____ de _______de 2015