CONSENTIMIENTO INFORMADO

Para ser presentado en la Superintendecia de Servicios de Salud

de acuerdo Resolución 1561/2012

___________________________________________ DNI Nº ______________

Como paciente o como responsable del paciente Sr/a. ___________________
___________________________________________ DNI Nº ______________
Declaro que recibí por parte del médico profesional interviniente, información
clara, precisa y adecuada respecto a:
- El estado de salud.
- El tratamiento propuesto e indicado al pie, con especificación de
los objetivos perseguidos.
- Los beneficios esperados del tratamiento.
- Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles.
- La especificación de los tratamientos alternativos y sus riesgos,
beneficios y perjuicios en relación con el tratamiento propuesto.
- Las consecuencias previsibles de la no realización del
tratamiento.
Diagnóstico: _____________________________________________________
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Tratamiento indicado (consignar medicación por nombre genérico)
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
Objetivos:
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Beneficios esperados del tratamiento:
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Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han
garantizado los resultados que se esperan del tratamiento, en el sentido de que
el tratamiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de
resultados.
Entiendo que si no informo en forma adecuada y con la verdad los datos
referidos a mi enfermedad, se pueden ocasionar confusiones en el diagnóstico
o errores en la selección de los tratamientos, sin que estos resultados sean
atribuibles al médico. Así como si decido no realizar los exámenes diagnósticos
ordenados, o no cumplo los tratamientos ordenados, pueden presentarse
reacciones adversas, ajenas al actuar de mi médico, sin que ello signifique
pérdidas de mis derechos a la atención profesional posterior.
Me comunicaron que de acuerdo a la información proporcionada por el
Laboratorio, este medicamento puede producir los siguientes efectos
adversos/contraindicaciones:
OCTREOTIDA
Reacciones Adversas:
Las principales reacciones adversas encontradas tras la administración de
Octreotida son locales y gastrointestinales Las reacciones locales tras la
administración s.c de Octreotida incluyen dolor, sensación de picor, escozor o
ardor en el lugar de la Inyección con enrojecimiento e inflamación. En raras
ocasiones la duración de estos síntomas es superior a 15 minutos.
Las molestias locales pueden reducirse permitiendo que la solución alcance la
temperatura ambiente antes de su inyección o inyectando un volumen inferior
utilizando la solución más concentrada. Las reacciones adversas
gastrointestinales incluyen anorexia, náuseas, vómitos, espasmos
abdominales, distensión abdominal, flatulencia, deposiciones líquidas, diarrea y
esteatorrea. Aunque la medición de la excreción grasa fecal puede aumentar,
no existe evidencia hasta la fecha de que el tratamiento a largo plazo con
Octreotida produzca una deficiencia nutricional debida a una mala absorción.
En raras ocasiones las reacciones adversas gastrointestinales pueden
parecerse a una obstrucción intestinal aguda con distensión abdominal
progresiva y dolor epigástrico intenso con resistencia.
A fin de reducir la aparición de las reacciones adversas gastrointestinales, se
recomienda administrar Octreotida entre las comidas o antes de acostarse.
El uso prolongado de Octreotida puede dar como resultado la formación de
cálculos biliares.
Debido a su acción inhibidora sobre la hormona de crecimiento, glucagón e
insulina, el Octreotida puede afectar en la regulación de la glucosa. Puede
alterarse la tolerancia a la glucosa postprandial y, en raras ocasiones, con la
administración crónica puede inducirse un estado de hiperglucemia persistente.
También se han observado casos de hipoglucemia.
Raramente se ha observado pérdida de cabello en pacientes tratados con
Octreotida.
En raras ocasiones se han notificado casos de pancreatitis aguda.
Generalmente, este efecto se observa durante las primeras horas o días del
tratamiento con Octreotida y revierte tras la retirada del fármaco. Además, la
pancreatitis puede desarrollarse en pacientes que han sido sometidos a un
tratamiento con Octreotida a largo plazo y han desarrollado colelitiasis.
Comprendo y acepto que durante el tratamiento pueden aparecer
circunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensión
del tratamiento original o una modificación o la realización de otro tratamiento.
Al firmar este documento reconozco que lo he leído o que me ha sido leído y
explicado, y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado
amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he
formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria.
Manifiesto que he entendido sobre las condiciones y objetivos de la atención
que se me va a practicar, los cuidados que debo tener, además comprendo y
acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva el
tratamiento médico que aquí autorizo.
Comprendiendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realización
del tratamiento y firmo a continuación:

FIRMA DEL PACIENTE ____________________________________________

DNI Nº _________________________________________________________

O REPRESENTANTE PACIENTE ____________________________________

DNI Nº _________________________________________________________

Declaro no poseer conflictos de interés con Laboratorios productores (dueños

de la patente) o terceros que comercialicen el medicamento indicado.

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTEVINIENTE ___________________

FECHA __________________