HISTORIA CLNICA

- PARTE I Apellidos

Edad

Fecha:__________________

Nombres

Fecha y Lugar de Nacimiento

Procedencia por Estado

Direccin actual completa

Avisar en caso de emergencia

Direccin y Telfono

Nacionalidad

S, S, O, u otros

_________________________
PLACA DE IDENTIFICACIN

Telfono

Parentesco

Fecha de admisin anterior

___________________________________
Nombre del Padre
___________________________________
Nombre de la Madre

NOTA: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorizacin

(MOTIVO(S) DE CONSULTA:_____________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: (Hacer relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duracin y tratamiento de cada uno de ellos)_____________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Diagnstico de Admisin:______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
FIRMA DEL MDICO DE ADMISIN
FIRMA DEL MDICO DEL DEPARTAMENTO
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Salida por curacin: ____________ Mejora: _____________ Muerte: ______________ (Autopsia pedida ) Otras causas: _____________________________________
(Si contra opinin mdica hacerlo firmar al dorso)
Diagnstico clnico final:

__________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Intervencin o tratamiento:

___________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de salida: __________________________________________ Hora: _________ ___.m.

_______________________________________________
Firma del Jefe del Departamento

Diagnstico Anato-Patolgico; Biopsia Autopsia: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

AUTORIZACIN
El suscrito autoriza al mdico o a los mdicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre aparece en el anverso de esta
hoja, a efectuar todo examen, anestesia, intervencin quirrgica, etc. que se consideren necesarias o aconsejables para el
diagnstico y tratamiento del caso.
Fecha: ______________________________

Firma:____________________________________
Paciente

Testigo: _____________________________
Firma

O: _______________________________________
Familiar
Parentesco:________________________________

Exoneracin de responsabilidad por Egreso

El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del Hospital Central Ruiz y Pez de Ciudad
Bolvar, sale del centro contra la opinin de los mdicos. Hago constar que habiendo sido advertidos de los riesgos que esto implica, descargo
de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al Hospital Central Ruiz y Pez por las consecuencias que de ello puedan resultar.

Fecha: ______________________________

Firma:____________________________________
Paciente

Testigo: _____________________________
Firma

O: _______________________________________
Familiar
Parentesco: _______________________________

Apellidos:______________________________

HISTORIA CLNICA
- PARTE II Marcar as: X lo encontrado normal despus
de examinar. Dejar en blanco lo no examinado
o interrogado
1. ANTECEDENTES PERSONALES
1.1-Adenitis
1.20-Otitis
1.2-Alergia
1.21-Paludismo
1.3-Amigdalitis
1.22-Parotiditis
1.4-Artritis
1.23-Pleuresa
1.5-Asma
1.24-Quirrgicos
1.6-Bilharziosis
1.25-Rinofaringitis
1.7-Blenorragia
1.26-Rubela
1.8-Bronquitis
1.27-Sarampin
1.9-Buba
1.28-Sfilis
1.10-Catarros
1.29-Sndromes
1.11-Chagas
disntericos
1.12-Chancros
1.30-T.B.C.
1.13-Difteria
1.31-Tosferina
1.14-Diarreas
1.32-Traumatismos
1.15-Hansen
1.33-Vacunaciones
1.16-Influenza
1.34-Otros
1.17-Varicela
1.18-Necatoriasis
1.19-Neumonia
2.
ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estado de salud o causa de muerte de los
padres, hermanos, hijos y otros
familiares)
2.1-Alergia
2.2-Artritis
2.3-Asma
2.4-Cncer
2.5-Cardiovasculares
2.6-Diabetes
2.7-Enf. Digestivas

2.8-Enf. Renales
2.9-Intoxiaciones
2.10-Neuromentales
2.11-Sfilis
2.12-T.B.C.
2.13-Otros

3.
HBITOS PSICOBIOLGICOS
3.1-Alcohol
3.7-Rasgos personales
3.2-Chim
3.8-Sexuales
3.3-Deportes
3.9-Siesta
3.4-Drogas
3.10-Sueo
3.5-Ocupacin
3.11-Tabaco
3.6-Problemas
3.12-Otros
familiares
EXAMEN FUNCIONAL
4.
GENERAL
4.1- Aumento de
nocturnos
peso
4.6-Teblores
4.2-Fiebre
4.7-Otros
4.3-Nutricin
4.4-Prdida de peso
4.5-Sudores
5. PIEL
5.1-Cianosis
5.5-Prurito
5.2-Edemas
5.6-Otros
5.3-Erupciones
5.4-Pigmentaciones
6. CABEZA
6.1-Cada
cabello
6.2-Cefalea
6.3-Mareos
6.4-Sncope

del

6.5-Traumas
6.6-Otros

7. OJOS
7.1-Amaurosis
7.2-Anteojos
7.3-Cansancio
ocular
7.4-Diplopa
7.5-Dolor

7.6-Fotofobia
7.7-Lagrimeo
7.6-Otros

(Sigue a la vuelta)

Nombres:______________________________
HC: ___________________________________

Marcar as: X en la columna dela izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna usando los
nmeros de la referencia dada para ahorrar tiempo al escribirlo

Marcar as: / lo encontrado normal despus de

examinar. Dejar en blanco lo no examinado o
interrogado

8. ODOS
8.1-Dolor
8.5-Vrtigo
8.2-Secreciones 8.6-Otros
8.3-Sordera
8.4-Tinnitus
9. NARIZ
9.1-Catarros
9.5-Sinusitis
9.2-Epistaxis
9.6-Otros
9.3-Obstrucciones
9.4-Secrecin
Nasal
10. BOCA
10.1-Dientes
10.2-Halitosis

10.3-Mucosas
10.4-Otros

11. GARGANTA
11.1-Disfagia
11.4-Otros
11.2-Dolor
11.3-Ronquera
12. RESPIRATORIO
12.1-Disnea
12.5-Tos
12.2-Dolor en el 12.6-Otros
pecho
12.3-Esputos
12.4-emoptisis
13. OSTEOMUSCULAR
13.1-Artralgias
13.413.2-Debilidad
Deformidades
13.3-Dolores
13.5-Otros
seos
14. CARDIOVASCULAR
14.1-Angustias 14.8-Trastornos
14.2-Disnea
parestsicos
14.3-Dolor
14.914.4-Palpitacones Varicosidades
14.5-Taquicardia 14.10-Otros
14.6- Vrtigos
14.7-Claudicacin
15. GASTROINTESTINAL
15.1-Apetito
15.815.2-Constipacin Hemorroides
15.3-Diarrea
15.9-Hernias
15.4-Dolor
15.10- Malestar
15.5-Heces
15.11-Naseas
-Tipo
15.12- Parsitos
-Color
15.13-Paresis
-Mucosidad
15.14-Vmitos
-Sangre
15.15-Otros
15.6-Eructos
15.7-Flatulencias
16. GENITOURINARIO
16.1-Dolor
16.6-Nicturia
16.2-Enuresis
16.7- Piuria
16.3-Hematuria 16.8-Secreciones
16.416.9-lceras
Incontinencia 16.10- Otros
16.5-Micciones
17. GINECOLGICOS
17.1-Menarqua
-Cantidad
17.2-Abortos
-Dolor
17.3-Partos
-ltima regla
17.4-Dispareumia 17.8-Flujo
17.5-Frigidez
17.9- Otros
17.6-Menopausia
17.7-Reglas
-Tipo
18. NERVIOSO Y MENTAL
18.1-Convulsones 18.7-Tics
18.2-Esttica
18.8-Tipo
de
18.3-Estado
personalidad
Emocional
18.9-Otros
18.4-Marcha
18.5-Parlisis
18.6-Temblor

Marcar as: / en la columna dela izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna usando los
nmeros de la referencia dada para ahorrar tiempo al escribirlo

Apellidos:______________________________

HISTORIA CLNICA
- PARTE III Temperatura ______

Pulso ____ L.P.M.

Marcar as: X lo encontrado normal despus

de examinar. Dejar en blanco lo no examinado
o interrogado
EXAMEN FSICO
(Datos Objetivos)
1. PIEL
1.1- Color
1.10-Uas
1.2-Humedad
1.11-Ndulos
1.3-Contexura
1.12-Vascularizacin
1.4-Temperatura
1.13-Cicatrices
1.5-Pigmetacin
1.14-Fstulas
1.6-Equimosis
1.15-lceras
1.7-Cianosis
1.16-Otros
1.8-Petequias
1.9-Erupcin
2. CABEZA
2.1- Configuracin 2.5-Dolor
2.2-Fontanales
2.6-Cabellos
2.32.7-Otros
Reblandecimiento
2.4-Circunferencia
3. OJOS
3.1-Conjuntiva
3.9-Exolftamos
3.2-Esclertica
3.10-Agudeza Visual
3.3-Crnea
3.11-Oftalmoscopicos
3.4-Pupilas
3.12-Otros
3.5-Movimientos
3.6-Desviacin
3.7-Nistagmus
3.8-Ptosis
4. OIDOS
4.1- Pabelln
4.6-Mastoides
4.2-Conduco Externo 4.7-Dolor
4.3-Tmpano
4.8-Otros
4.4-Audicin
4.5-Secreciones
5. NARIZ
5.1-Fosas Nasales
los senos
5.2-Mucosa
5.7-Secrecin Nasal
5.3-Tabique
5.8-Otros
5.4-Meatos
5.5-Diafanoscopia
5.6-Sensibilidad de
6. BOCA
6.7-Conductos
Salivares
6.8-Parlisis y trismo
6.9-Otros

6.1-Aliento
6.2-Labios
6.3-Dientes
6.4-Encas
6.5-Mucosas
6.6-Lengua

7. FARINGE
7.1-Amgdalas
7.2-Adenoides
7.3-Rino-faringe
7.4-Disfagia

7.5-Dolor
7.6-Otros

8. CUELLO
8.1-Movilidad
8.2-Ganglios
8.3-Tiroides
8.4-Vasos

8.5-Trquea
8.6-Otros

9. GANGLIOS LINFTICOS
9.1-Cervicales
9.6-Inguinales
9.2-Occipitales
9.7-Otros
9.3-Supraclaviculares
9.4-Axilares
9.5-Epitrocleares
A LA VUELTA

Respiracin ____ R.P.M.

Nombres:______________________________
HC: ___________________________________
Tensin Arterial Mx. ____ Mm._____

Peso ____Kg

Marcar as: X en la columna dela izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna usando los
nmeros de la referencia dada para ahorrar tiempo al escribirlo

Marcar as: / lo encontrado normal despus de

examinar. Dejar en blanco lo no examinado o
interrogado
10.
10.1-Forma
10.2-Simetra
10.3-Expansin
10.4-Palpacin
11.

TRAX
10.5-Respiracin
10.6-Otros

SENOS

11.1-Ndulos
11.2-Secreciones
11.3-Pezones
12.

fona
12.6-Broncofona
12.7-Otros

CORAZN

13.1-Latido de la
punta
13.2-Thrill
13.3-Pulsacin
13.4-Ritmo
13.5-Ruidos
14.

11.4-Otros

PULMONES

12.1-Fremito
12.2-Percusin
12.3-Auscultacn
12.4-Ruidos
adventicios
12.5-Pectoriloquia
13.

Marcar as: / en la columna dela izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna usando los
nmeros de la referencia dada para ahorrar tiempo al escribirlo

13.6-Galope
13.7-Frotes
13.8-Otros

VASOS SANGUNEOS

14.1-Pulso
14.4-Otros
14.2-Paredes
vasculares
14.3-Carcteres
15. ABDOMEN
15.1-Aspecto
15.2-Circunferencia
15.3-Perstalsis
15.4-Cicatrices
15.5-Defensa
15.6-Sensibilidad
15.7-Contractura
15.8-Tumoraciones
16.

GENITALES MASCULINOS

16.1-Cicatrices
16.2-Lesiones
16.3-Secreciones
16.4-Escroto
16.5-Epididmo
16.6-Deferentes
17.

15.9-Ascitis
15.10- Hgado
15.11-Riones
15.12- Bazo
15.13-Hernias
15.14- Otros

16.7-Testculos
16.8-Prstata
16.9-Seminales
16.10- Otros

GENITALES FEMENINOS

17.1-Labios
17.2-Bartholino
17.3-Perin
17.4-Vagina
17.5-Cuello
17.6-tero

17.7-Anexos
17.8-Parametrios
17.9-Douglas
17.10- Otros

18. RECTO
18.1-Fisuras
18.6-Prolapso
18.2-Fstulas
18.7-Heces
18.3-Hemorroides
18.8-Otros
18.4-Esfnter
18.5-Tumoraciones
19.

HUESOS, ARTICULACIONES,
MSCULOS

19.1-Deformidades
19.2-Inflamaciones
19.3-Rubicundez
19.4-Sensibilidad
19.5-Movimientos
20.

19.6-Masas
musculares
19.7-Otros

EXTREMIDADES

20.1-Color
20.2-Edema
20.3-Temblor
20.4-Deformidades
20.5-lceras

20.6-Vrices
20.7-Otros

21. NEUROLGICO Y PSIQUICO

21.1-Sensibilidad
21.7-Romberg
objetiva
21.8-Orientacin
21.2-Motilidad
21.9-Lenguaje
21.3-Reflectividad 21.10- Coordinacin
21.4-Escritura
21.11-Otros
21.5-Trficos
21.6-Marcha

FECHA DE EXAMEN:_________________

Apellidos:______________________________
Nombres:______________________________

ORDENES MDICAS
Fecha
Ordenada

Suspendida

1.
2.

HC: ___________________________________

Slo se dar cumplimiento a las ordenes escritas y firmadas en esta hoja por el mdico tratante.
A las 48 horas de haber sido indicadas, sern suspendidas aquellas rdenes a las cuales no les ha sido sealado
tiempo de duracin

Apellidos:______________________________
Nombres:______________________________

EVOLUCIN

Orden de las
Anotaciones:
Fecha y hora del
examen
Estado de los
hallazgos positivos
anotados
anteriormente
Nuevos sntomas
y signos
Complicaciones
Cambio de
impresin o
diagnstico
Tratamiento
seguido
Resultado del
tratamiento
Firma del mdico

HC: ___________________________________