ASOCIACION DE GUÍAS Y SCOUTS DE COSTA RICA

MANADA_____________________
GRUPO #_______________
Información general del niño o niña
Nombre completo:__________________________________________________________
Fecha de nacimiento:__________________ Edad:___________
Dirección exacta:___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Teléfonos:__________________________
Escuela donde estudia:_____________________
¿Sabe nadar? Si______ No______

Ficha médica del niño o niña

Tipo Sangre:_________ RH:________ Sexo: Femenino_______ Masculino________
En caso de Emergencia avisar a:
Nombre:__________________ Parentesco:_________ Teléfonos:_________________
Nombre:__________________ Parentesco:_________ Teléfonos:_________________
Padece de alguna de las siguientes enfermedades:

[ ]Asma [ ] Diabetes [ ] Nervios [ ] Convulsiones

[ ]Hemofilia [ ] Epilepsia [ ] Claustrofobia [ ] Problemas respiratorios
[ ] Presión alta [ ] Presión baja [ ] Problemas cardiacos [ ] Otros
Alergias:
[ ] SI [ ] NO Especificar:____________________________________________________

Nombre del medicamento:_______________________ Dosis:___________________________

Condiciones especiales:
Si está recibiendo algún tratamiento médico por favor especifíquelo (medicamento, dosis y forma de
administración): ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Indicar si requiere algún cuidado o necesidad especial:______________________________________________

_________________________________________________________________________________________
Indique las vacunas que ya posee y la fecha en que las obtuvo.

Historial Familiar
Nombre del encargado(a) 1:___________________________________________________
Tipo de sangre:________ RH:________ Nacionalidad:_________________
Edad:___________ Número de cédula:_________________________
Ocupación:_______________ Teléfonos:_______________________________
Lugar de trabajo:____________________________________________________________
Nombre del encargado(a) 2:___________________________________________________
Tipo de sangre:________ RH:________ Nacionalidad:_________________
Edad:___________ Número de cédula:_________________________
Ocupación:_______________ Teléfonos:_____________________________
Lugar de trabajo:____________________________________________________________
Personas con las que vive el lobato o la lobata:_____________________________________
Número de hermanos(as):______________ Hombres:____________ Mujeres:___________
Encargado de recoger al lobato(a):_______________ Teléfono:_______________________
Encargado de recoger al lobato(a):_______________ Teléfono:_______________________