HISTORIA CLINICA PERINATAL

LA GRABACION NO SE ESCUCHAN BIEN, PERO COMPLEMENTE CON LAS DIAPOSITIVAS

Tocología proviene de tocus (gineco)= parto y logia= tratado. La tocología significa tratado del parto o
estudio del parto.

La historia clínica perinatal es objetiva casi tabular, que se caracteriza por:

 Ser sencilla
 Simplificada
 De bajo costo
 Tiene una información clínica mínima indispensable para que de esta forma facilite la toma de
decisiones a diferentes niveles de salud
 Advierte sobre los factores de riesgo que tiene la paciente
 Permite la codificación automática de los datos y su normatizacion, por esta razón se dice que
es tabular, porque sistemáticamente se expresa en cuadrados y circunferencia.
 Establece normativas de atención y elementos para supervisión y evaluación.

Esos son los objetivos que tiene que cumplir una historia clínica perinatal.

Partes de la historia clínica perinatal:

1. Identificación de la embarazada
2. Motivo de admisión: lo que la paciente refiere.
3. Enfermedad actual: Ejemplo; paciente que ingresa por dolor en hipogastrio cursando con x
semanas de gestación, controlado con…., quien tiene dolor de x horas de duración, con
expulsión de líquido o sin expulsión…
4. Diagnostico de admisión
5. Autorización y exoneración de responsabilidad.
6. Intervención
7. Antecedentes personales y familiares
8. Embarazo actual
9. Parto (partograma)
10. Terminación
11. Recién nacido
12. Puerperio
13. Egreso
La orden de admisión la llena las enfermeras o en historias medicas.
 6. Intervención:

Puede ser quirúrgica u obstétrica, se coloca diagnostico preoperatorio razón por la cual se realizara la
intervención a la paciente, que pueden ser varios diagnósticos.

Intervención indicada es lo que usted va a realizar. Posteriormente se coloca riesgo: bueno, regular o
malo; tipo de intervención: si es electiva o emergencia y el pronóstico para el recién nacido.

Esta historia es prácticamente quirúrgica para obstetricia.

Solicitud de la intervención: cuando se solicita, por quien es solicitada, quien realiza la intervención,
ayudantes de la intervención, el anestesiólogo de la misma, que anestesia fue impartida y si por alguna
razón la intervención es cancelada explicar el motivo. En la parte final de la intervención se debe explicar
el acto quirúrgico que se realizo, como se realizo y si existió alguna complicación.
 7. Antecedentes personales y familiares:

Se vuelve a colocar la identificación de la paciente nombre completo, la edad de la paciente y es muy

importante señalar si es menor de 15 años o mayor de 35 años.

Es importante señalar que todo lo que aparezca en cuadrado es normal y todo lo que aparezca en
circunferencia es anormal o congénito.

En una paciente obstétrica menor de 15 años, lo que denominamos embarazo precoz, el aparato pélvico
y muscular no está adecuado para el parto.

Se coloca si la paciente es alfabeta o analfabeta, la educación de la paciente, el estado civil de la

paciente, es importante el compromiso con la pareja para el desarrollo del embarazo.

Los antecedentes familiares son para saber que patología puede tener un compromiso genético (una
marca) o congénito (se desarrolla con el embarazo, ejemplo diabetes).

Los antecedentes personales son de la paciente pero antes del embarazo, nada relacionado durante el
embarazo.

Los antecedentes obstétricos donde si la paciente tiene tres embarazos se colocan solo dos gestas ya
que el actual no se refleja, de esas gestas tuvo aborto, cuantos partos, cuantas cesáreas, cuantos
nacieron vivos de esos cuales permanecen vivos y cuales murieron, cuantos nacieron muertos, si fueron
mortinatos precoces o mortinatos tardíos. Cuando no se tienen ninguna referencia anterior no se coloca
nada. Si la mujer es multípara (más de 3 partos), se coloca si los recién nacidos tuvieron un peso mayor
de 2500g. El problema de la multípara es que después de más de 3 partos y a medida que transcurre la
edad, la parte muscular del útero se va fibrosando y no se puede contraer, por lo tanto la musculatura
lisa se relaja y es lo que causa la hemorragia y este es un factor de riesgo. Se debe colocar también
cuando termino el ultimo embarazo y el mayor peso del recién nacido.

No confundir peso con edad gestacional.

A partir de 37 semanas es un embarazo a término.

Menos de 37 semanas es un embarazo pre-termino.

28 semanas es inmaduro.

28-36 semanas máximo 5-6 días inmaduro y prematuro.

A partir de 42 semanas es un embarazo post-termino. Tiene su riesgo ya que a partir de las 38 semanas
el líquido amniótico disminuye su producción, por lo tanto cuando llega a las 42 semanas se tiene poco
líquido amniótico y la placenta se va calcificando.

8. Embarazo actual:

Se coloca peso y talla de la paciente, fecha de la última menstruación (FUM), fecha probable de parto
(FPP), se obtiene con la regla de Naegele.

La regla de Naegele, se llamo así en honor de Franz Karl Naegele (1778-1851), obstetra que la desarrollo.
La formula estima la fecha probable de parto (FPP) en función con la fecha de la última menstruación
(FUM) de la mujer. A esta fecha le restamos tres (3) meses y le sumamos 7 días.

Ejemplo: (FUM)= 7-2-12

7+7=14 Importante si al sumar los días se pasan un mes solo se restan 2 meses

2-3= 11

(FPP)= 14-11-12

Esta fecha no es exacta, es un promedio se le da un margen de + o - 10 días cuando se le dice la fecha a

la paciente.

Edad gestacional:

(FUM)= 7-2-12 (Fecha de hoy)= 7-6-12

Se cuentan los meses, serian 4 meses= 16 semanas y por cada 3 meses se suma 1 semana

Edad gestacional= 17 semanas de gestación.

Se coloca si la paciente tiene una dosis de toxoide previo o no, si tiene más de diez años que se lo coloco
y vive en un área rural, se le coloca toxoide en la semana 20 primera dosis y en la semana 26 segunda
dosis.
Si la paciente fuma o no tenemos que preguntar, el cigarrillo se relaciona con el crecimiento uterino,
hasta los momentos no se ha descubierto otra cosa.

Pre-termino menor a 37 semanas y post-termino mayor a 42 semanas. Feto pequeño aunque este a
termino sigue siendo pequeño por el tamaño; es decir; termino es edad gestacional y feto pequeño es
tamaño o peso. Feto pequeño es menor a 2kg y feto macrosomico es mayor a 3,8kg.

La hospitalización, cuando se hospitalizo y la procedencia.

Se debe realizar examen clínico completo, examen de mama, son importantes las mamas ya que
tenemos que preservar la lactancia materna. Examen odontológico, examen de pelvis, Papanicolaou,
colposcopia, cérvix si son normales o no.

VDRL, al principio del embarazo si es positivo o no, fecha en que se realiza y a mitad del embarazo fecha
en que se realiza y si es positivo o no. Toda paciente con VDRL positivo se le tiene que hacer un
seguimiento. Exámenes paraclínicos: hemograma, hematología completa, formula blanca (esta
aumentada por efecto fisiológico del embarazo), glicemia, urea y creatinina (están disminuidas debido a
un aumento en la tasa de filtración glomerular), examen de orina, toxoplasma (es importante el IgM),
tipiaje de sangre y factor Rh, HIV. En el embarazo se produce una anemia fisiológica.

Citología en el embarazo: no se utiliza hisopo solo con la espátula, ya que en el embarazo cuando se
toma el exocervix se está tomando el endocervix de una vez.

El parto actual:

Peso actual de la paciente, cuantas consultas prenatal se le realizaron a la paciente. Donde fue el
control, en una institución pública o privada.

La consulta prenatal tiene que ser precoz, integral y oportuna. Se debe tener mínimo 5 consultas para
considerar el parto controlado.

Cuando ingresa la paciente a ese centro, la edad gestacional con que ingresa, marcar si es menor de 37
semanas o mayor de 42 semanas. Tamaño fetal acorde con la edad gestacional sí o no. Inicio del parto si
es esperado o inducido y si se realizara cesárea o electiva. Como se encuentran las membranas integras
o rotas. Puede ocurrir una ruptura prematura de membrana y se debe colocar cuantas horas pasaron.
 9. Partograma: es un monitoreo grafico del trabajo de parto.

10. Terminación:

Como termino el parto: termino espontaneo, por fórceps, cesárea u otras. Especificar hora y fecha de la
culminación. Indicar procedimiento principal en el parto si requirió maniobra o no. Nivel de atención si
fue hospitalario, en quirófano, domiciliario u otros. Quien atendió el parto y al neonato medico,
bachiller, enfermero, auxiliar u otro y nombre del mismo. Si en el parto existió muerte intrauterina o en
el momento del parto.
Muerte es mortinato y mortinato es un óbito fetal. Cuando sucede esto se realiza:

Menor de 12 semanas de gestación es un embrión y se realiza legrado.

Mayor a 12 semanas de gestación es feto y se realiza expulsión y legrado.

Se realizo episiotomía o no, este método se utiliza en las primerizas, evita el desgarro puede ser
longitudinal, transversal u oblicua que es la más utilizada. Existió desgarro o no. El alumbramiento
espontaneo o no; alumbramiento es la extracción de placenta. Para saber si la membrana esta completa
se deja caer la membrana por el lado fetal, visualizar la membrana y se encontraran con un boquete
perfecto, al observar este perfecto y no ver restos quiere decir que esta la membrana completa, luego
se voltea la placenta y se ven los cotiledones por la cara materna. Expulsión completa de la placenta o
no. Durante el parto recibió algún medicamento, se realiza la inducción (paciente que no está en trabajo
de parto) y la conducción (paciente que está en trabajo de parto).

11. Recién nacido:

Colocar sexo, peso, talla, perímetro cefálico,

edad por examen físico (puntaje de Capurro), el
peso es adecuado, apgar para determinar la
vitalidad del paciente. Fue reanimado por
alguna razón. VDRL es positivo o negativo.
Examen físico del recién nacido y patologías que
puede presentar.

El tipiaje de la paciente es muy IMPORTANTE

debido a que se puede presentar una
incompatibilidad del factor Rh (congénita) o del ABO (adquirida). Para que se presente un riesgo de
incompatibilidad del factor Rh la madre tiene que ser negativa y el feto positivo y para que se produzca
la incompatibilidad tiene que existir contacto entre la sangre del feto y la sangre de la madre. La madre
siempre tiene que ser negativa para que se produzca la incompatibilidad ya que si es positiva no tiene
anticuerpos.
 12. Puerperio:

13. Egreso:

Criterios para dar de alta a la paciente:

 Signos vitales: normales paciente afebril, pulso arterial y tensión arterial normal.
 Evaluar las mamas de la paciente.
 Involución uterina, tiene que estar a nivel infraumbilical.
 Peso del egreso
 Examinar al recién nacido.