UNIÓN VENEZOLANA OCCIDENTAL

CAMPOREE FIELES HASTA EL FINAL 2024

HISTORIA CLINICA
NIRGUA, EDO. YARACUY

Nombre y Apellido: _____________________Fecha de Nac.:_______ Edad: ____________

C.I.:_________________ Teléf.:________________Grupo Sanguíneo y Factor Rh________

Representante: Nombre y Apellido _____________________Parentesco______________

C.I.: __________________ Teléf.: _______________________

Antecedentes de Importancia:
Alérgico a algún medicamento o alimento: Si__ No___ En caso positivo, especifique cuál o
cuáles medicamentos o alimentos: _____________________________________________
Presenta alguna enfermedad de base: Asma: _____Diabetes Mellitus: _______
Otros_____________________________________________________________________
Cumple algún tratamiento actualmente__________________________________________
Antecedente Quirúrgico______________________________________________________
Inmunización: Completa______________ Incompleta____________
Ha presentado malestar general, dolor de cabeza o fiebre en los últimos tres días: _______

EXAMIEN FISICO: T.A.: ____ / ____ mmHg Tº: ________FR: ______ F.C.: ______ lat /min
Peso: _____ Talla: ____ IMC_______________
PIEL: _____________________________________________________________________
ORL_____________________________________________________________________
CARDIOPULMONAR_________________________________________________________
ABDOMEN: ________________________________________________________________
EXTREMIDADES: ____________________________________________________________
NEUROLOGICO: ____________________________________________________________
OTRO DATO PERTINENTE: ____________________________________________________
DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________

FIRMA Y SELLO DE MÉDICO EVALUADOR:

FECHA:

NOTA:
FAVOR ABSTENERSE DE PARTICIPAR SI PRESENTA CUADRO FEBRIL (Temp > o = 38 º)