MEDICINA AL DA

Cncer Papilar de Tiroides: Visin Actual

Drs. Hernn Gonzlez D.(*) , Lorena Mosso (**)

* Profesor Auxiliar, Seccin de Ciruga Oncolgica y Cabeza y Cuello. Correspondencia: hgonzale@med.puc.cl
** Profesor Adjunto, Departamento de Endocrinologa.

Introduccin
El cncer de tiroides es la neoplasia
endocrina ms frecuente siendo el
carcinoma papilar de tiroides (CPT)
el subtipo que representa el 75 80%
de los casos [1]. Clsicamente se lo ha
considerado a este cncer como de buen
pronstico teniendo en cuenta los datos
que describen cnceres ocultos en autopsias
en hasta un 20% de pacientes fallecidos
por otras causas. En los ltimos aos, el
enfrentamiento clnico a esta neoplasia se
ha hecho problemtico dado el aumento
exponencial en su diagnstico. Los ndulos
tiroideos pueden encontrarse hasta en
un 60% de la poblacin dependiendo de
la tcnica utilizada. Dado que entre un
0.6 hasta un 12 % pueden ser malignos,
algunos estudios ya estn alertando acerca
de una epidemia de cncer tiroideo
(1-2). Recientemente, en la experiencia
del Hospital Clnico de la Pontificia
Universidad Catlica reportamos un
dramtico aumento del nmero de
tiroidectomas por cncer de tiroides,
llegando a quintuplicarse el nmero de
casos en los ltimos 10 aos (Fig. 1) [3].
Frente al aumento de la prevalencia de
la enfermedad, y al reporte de casos de
comportamiento particularmente agresivo

Figura 1: Casos de cncer papilar de tiroides operados en el

Hospital Clnico U.C. entre los aos 1993-2004.

(4), nos parece pertinente y til esta breve

revisin que muestra la importancia del
enfrentamiento multidisciplinario del
CPT, destacando aspectos generales del
diagnstico, etapificacin y tratamiento
con nfasis en las reas que an estn en
investigacin.
Etiologa
El proceso de oncognesis debe ser
concebido como una serie de eventos
genticos y ambientales que alteran el
control de la proliferacin y diferenciacin
celular. En este contexto podemos
distinguir en el cncer de tiroides
mecanismos genticos y otros factores:

Mecanismos genticos
El proto-oncogen c-myc es expresado
en adenomas y carcinomas tiroideos;
mutaciones y sobre-expresin del h-ras
se han descrito en CPT pero tambin
en bocios multinodulares. La expresin
tiroidea del oncogen ret/PTC1 puede
inducir CPT. Mutaciones del BRAF
tambin son frecuentes en CPT. Muchos
otros genes como el gen supresor de
tumores TSG101, galectina 3, timosin
beta 10, hTERT, CD97, VEGF, se han
descrito en CPT, sin embargo no esta
claro si son causa o consecuencia. Las
mutaciones del receptor de TSH no se han
relacionado con el proceso tumoral y ms
bien la prdida de expresin del receptor
se asocia a mal pronstico. La delecin

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de genes supresores tumorales como p53

y RB se ha descrito en CPT. Algunos de
estos oncogenes y sus mutaciones se han
utilizado como marcadores tumorales
de diseminacin y gravedad, como
ejemplo el PX8-PPARgamma se asocia
a multifocalidad e invasin vascular,
las mutaciones del RAS se asocian a
tamao tumoral, invasin extratiroidea,
diseminacin y recurrencia tumoral, la
osteopontina tambin se ha asociado con
un comportamiento ms agresivo. Si bien
el CPT no se considera un cncer familiar
existe un riesgo 3 veces mayor de contraer
la enfermedad en hijos de pacientes
con CPT y 6 veces si est afectado un
hermano, sin embargo la aparicin dentro
de sndromes de neoplasias familiares
(sndrome de Cowden, Garner,etc) es
rara.
Otros factores
Radiacin
La historia de radiacin del orden de 500
a 2000 rads en el rea del tiroides, como se
us antiguamente para tratar la hiperplasia
del timo o adenoides, se encontr hasta
en un 80% de nios con CPT. El periodo
de latencia entre la exposicin y el tumor
poda ser de hasta 20 aos. Dosis menores
de radiacin externa o por I131, no se
asocian a una mayor incidencia de cncer.
Luego del accidente de Chernobyl se
observ un aumento de la incidencia de
cncer de tiroides de 1/106 a 100/106 en
nios expuestos
Yodo
En reas de bocio endmico por falta de
yodo se ha encontrado un aumento de
cnceres de tipo folicular probablemente
asociado a estimulacin crnica por TSH
que se ha descrito en estos tumores, sin
embargo, con el aumento del aporte de
yodo y en reas de exceso de consumo se
ha observado un aumento del CPT cuya
fisiopatologa esta por aclararse.

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

Asociacin con otras patologas

tiroideas:
Se ha descrito la co-existencia del CPT
con enfermedad de Hashimoto, tiroiditis
linfocitaria y enfermedad de Graves,
sin embargo no est claro si esto es un
epifenmeno o en el caso de la tiroiditis
puede ser la reaccin al tumor.
Edad, factores raciales y gnero
La incidencia del CPT aumenta con la
edad pero en la infancia se comporta con
una particular agresividad y tendencia a
metstasis sin condicionar esto una mayor
mortalidad de este grupo. Los datos
epidemiolgicos son escasos, en USA se
observa una mayor incidencia mujeres de
raza blanca vs raza negra (11,2 vs 5.8).
Por otra parte, se ha reportado una mayor
incidencia en filipinas y vietnamitas sin
poder establecerse si esta asociado a
alimentacin. En las mujeres la incidencia
global es mayor que en hombres, sin
embargo, en la etapa pre-puberal y postmenopausia la incidencia es igual para
ambos grupos, no habindose identificado
algn factor asociado a estrgenos.
Presentacin clnica
El CPT se presenta con mayor frecuencia
como un ndulo tiroideo palpable, que
puede ser nico o en el contexto de un
bocio multinodular. El aumento del uso y
calidad de la ecografa para la evaluacin
de patologa tiroidea, asociado al alto
rendimiento de la puncin con aguja
fina (PAF), a incrementado la deteccin
de microcarcinomas papilares (tumores
< a 1 cm.) no palpables en forma muy
significativa [3]. En relacin a tumores
pequeos, no es infrecuente (5-10%) que
microcarcinomas ocultos se diagnostiquen
en la anatoma patolgica despus de
una tiroidectoma total por enfermedad
benigna. Otra forma es la presentacin
del CPT es el hallazgo de una adenopata

FACULTAD DE MEDICINA

cervical palpable (10 - 15% de los casos).

La presentacin clnica por metstasis a
distancia es rara, ocurriendo en no ms
del 1-2 % de los casos y compromete con
mayor frecuencia el pulmn. En nios
el ndulo cervical sigue siendo la forma
ms tpica de presentacin, no obstante
la presencia de adenopatas es mucho mas
frecuente (50-80%), pudiendo ocurrir en
forma agresiva con enfermedad localmente
avanzada y metstasis a distancia [5].
Diagnstico
La presencia de un ndulo tiroideo con
algn criterio radiolgico de malignidad
como la presencia de microcalcificaciones,
un margen nodular irregular, flujo vascular
intralesional o hipoecogenicidad, hace
recomendable solicitar una puncin con
aguja fina (PAF). La PAF es una excelente
herramienta de diagnstico del CPT. El
rendimiento es altsimo para el diagnstico
del CPT con un 1% de falsos positivos y 2%
de falsos negativos [6]. Este procedimiento
diagnstico tiene muy baja morbilidad y
puede repetirse para el seguimiento de
un ndulo con puncin previa negativa,
pero que entre los controles ha cambiado,
adquiriendo caractersticas sospechosas.
Otros criterios para solicitar una PAF son
el crecimiento significativo de un ndulo
(<20% en un ao), ms an si el crecimiento
ha ocurrido bajo terapia de supresin con
levotiroxina [7]. Por criterios tcnicos
y falta de evidencia de largo plazo, es
cuestionable puncionar ndulos menores
a 5 mm siendo recomendable en estos
casos observar su evolucin ecogrfica.
Etapicacin
Una vez que se ha confirmado el
diagnstico de CPT, como en cualquier
cncer, se debe realizar la etapificacin.
Aunque existen mltiples clasificaciones
para el CPT, nosotros utilizamos el sistema
TNM de la American Joint Committee
on Cancer. El TNM, al igual que otras

CNCER PAPILAR DE TIRIODES: VISIN ACTUAL

clasificaciones, considera factores propios

de la diseminacin del tumor y adems
el factor pronstico ms importante
del CPT, que es la edad del paciente al
momento del diagnstico (tabla1). En la
mayora de los casos, el examen fsico y la
ecografa son suficientes para determinar
la extensin del tumor primario (T).
Es recomendable que el examen fsico
incluya una laringoscopa indirecta para
documentar la movilidad de las cuerdas
vocales en el pre-operatorio. En algunos
casos, la nasofibroscopa y resonancia
nuclear magntica son necesarias cuando
la clnica sugiere infiltracin hacia la
trquea y/o esfago o hay una parlisis
de cuerda vocal. No se recomienda la
tomografa axial computada (TAC), ya
que para que sea til necesita medio de
contraste con yodo el cual interferir con un
eventual tratamiento de yodo radioactivo.
Tradicionalmente, la evaluacin de los
linfonodos cervicales (N) se ha realizado
solo con el examen fsico, sin embargo,
datos recientes nuestros y de otros autores
muestran que hasta un 20% de los pacientes
tienen adenopatas no palpables que son
detectadas con una ecografa cervical
dirigida [8, 9]. Por esto, para la deteccin
de adenopatas subclnicas recomendamos
que la evaluacin de los linfonodos incluya
una ecografa cervical completa que sea
realizada por un radilogo familiarizado
con las vas de diseminacin linfticas del
CPT. La evaluacin de las metstasis a
distancia (M) por CPT en general depende
del compromiso loco-regional. As, en un
paciente con un tumor localizado y sin
metstasis linfticas la radiografa de trax
es suficiente dado la baja probabilidad
de enfermedad a distancia. En cambio
en un paciente con enfermedad local y
regionalmente avanzado
considerar
una TAC de trax sin contraste. Debe
recordarse que el yodo radioactivo no
solo tiene un propsito teraputico sino
tambin porque permite
el rastreo

sistmico lo que hace posible visualizar la

diseminacin tumoral hacia otros sitios,
contribuyendo as a la evaluacin de la
enfermedad a distancia.
Tratamiento
Ciruga
Para decidir la ciruga que se va a realizar
se debe evaluar la extensin del tumor

primario (manejo local) y la presencia

de metstasis en los linfonodos cervicales
(manejo regional). La necesidad de
una tiroidectoma total en todos los
pacientes ha sido ampliamente debatida.
En nuestro hospital, al igual que en la
mayora de los centros importantes del
mundo, preferimos la tiroidectoma
total. Las ventajas de esta aproximacin

Denicin
T1

Dimetro de tumor 2 cm o menos

T2

Dimetro tumor primario > 2cm hasta 4cm

T3

Dimetro tumor primario > 4cm limitado a la tiroides con extensin extratiroidea mnima

T4a

Tumor de cualquier tamao que traspasa la cpsula, invade tejido blando subcutaneo,
laringe, trquea, esfago, o nervio larngeo recurrente

T4b Tumor invade fascia prevertebral o rodea arteria cartida o vasos mediatnicos
TX

Tamao tumor primario desconocido

N0

Sin evidencia de metstasis linfticas

N1a Metstasis al nivel VI (pre- o para-traqueal, prelarngeo, o linfonodos delanos)

N1b Metstasis unilateral, bilateral, cervical contralateral o linfonodos mediastnicos superiores.
NX

Linfonodos no evaluados en la ciruga

M0

Sin evidencia de metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

MX

Metstasis a distancia no evaluados

Paciente < 45 aos

Paciente < 45 aos o ms

Estadio I

Cualquier T o N, M0

T1, N0, M0

Estadio II

Cualquier T o N, M1

T2, N0, M0

Estadio III

T3, N0, M0
T1, N1a, M0
T2, N1a, M0
T3, N1a, M0

Estadio IVa

T4a, N0, M0
T4a, N1a, M0
T1, N1b, M0
T2, N1b, M0
T3, N1b, M0
T4a, N1b, M0

Estadio IVb

T4b, cualquier N, M0

Estadio IVc

Cualquier T o N, M1

Tabla 1: Clasicacin TNM del Cncer Diferenciado de Tiroides

BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA

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incluyen; 1) disminucin de la recurrencia

local, 2) posibilita el tratamiento con
yodo radioactivo para el manejo de la
enfermedad microscpica y 3) permite
realizar un seguimiento con tiroglobulina.
La desventaja es que la lobectoma mas
itsmectoma, tendra menor morbilidad.
Sin embargo, en centros con alto volumen
de ciruga tiroidea como el nuestro (> 300
tiroidectomas por ao) la morbilidad
es muy baja, permitiendo realizar la
tiroidectoma total en forma muy segura.
Dado que la gran mayora de los CPT
son de menos de 4 cm y no invaden las
estructuran circunvecinas, la tiroidectoma
total es suficiente en aproximadamente
el 80 - 85 % de los casos. El manejo de
tumores localmente avanzados, puede
requerir la reseccin de msculos
pretiroideos o resecciones parciales de
traquea o esfago, incluyendo el nervio
larngeo recurrente. Las complicaciones
especficas de la tiroidectoma total son
la lesin del nervio larngeo recurrente
(disfona) y la hipocalcemia. La gran
mayora de estas complicaciones son leves
y se recuperan dentro de los primeros
3 meses de la operacin, sin embargo,
en 1 % de los casos puede haber una
complicacin potencialmente grave con
hipoparatiroidismo definitivo de difcil
manejo o lesin irreversible del nervio
larngeo recurrente. Otras complicaciones
poco frecuentes son el hematoma cervical
precoz (12 hrs) que ocurre en el 1-2%
de los casos y la infeccin de la herida
operatoria que ocurre en menos del
1%. A nivel regional, el CPT puede dar
metstasis linfticas con una frecuencia
que vara entre un 50-80% de los casos.
Sin embargo, la diseccin cervical solo
se realiza en presencia de metstasis
clnicamente evidentes, ya sea por examen
fsico o una ecografa cervical dirigida [8].
Con este criterio, el porcentaje de pacientes
que requieren una diseccin cervical al
diagnstico de un CPT es cercano al

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

Figura 2: Se muestran las reas con mayor frecuencia de metstasis cervicales por cncer papilar
de tiroides en pacientes que presentan una o ms adenopatas clnicamente evidentes.

20-25%. En el resto de los pacientes la

metstasis linftica microscpica es tratada
con el radio-yodo. La recidiva linftica del
CPT luego de una tiroidectoma total y
radio-yodo es aproximadamente un 10
15%. En aquellos pacientes que presentan
metstasis linfticas clnicamente evidentes,
ya sea al primer diagnstico o por recidiva,
debe realizarse una diseccin cervical
formal que incluye la reseccin, tanto
de la enfermedad macroscpica, como
el tejido linftico en riesgo (>a 20%) de
presentar metstasis (fig. 2). Esto significa
que la diseccin debe incluir los niveles
II, III y IV (cadena yugular profunda), el
nivel Vb (regin supraclavicular) y nivel
VI (regin paratraqueal) [10]. A pesar de
que el control regional de los linfonodos
metastticos no influye mayormente en la
sobrevida de pacientes con CPT, realizar
disecciones ms limitadas tiene un riesgo
importante de recurrencia cervical. La
re-exploracin cervical por recurrencia
ganglionar es ms mrbida en particular en
la regin paratraqueal (nivel VI), en donde
hay mayor riesgo de lesin del nervio
larngeo recurrente y de dao isqumico
de las glndulas paratiroides [11]. Adems,
la ciruga por recurrencia implica un alto
costo econmico, psicolgico y fsico de
parte de los pacientes
Yodo Radioactivo
El uso del radioyodo post quirrgico
en el manejo del CPT cumple diversas
funciones:
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Ablacin: permite la erradicacin de los

remanentes de tejido tiroideo normal
asegurando la posibilidad de contar con
la tiroglobulina (protena especfica) como
marcador plasmtico para el seguimiento
tumoral.
Tratamiento: Irradiacin localizada
de enfermedad tumoral persistente
conocida o desconocida al momento del
tratamiento. La avidez por el yodo de
las clulas tiroideas y de la mayor parte
de las clulas tumorales permite que el
yodo radioactivo sea captado por stas.
Dada la gran prevalencia de enfermedad
linftica microscpica, el uso del yodo
radioactivo y el rastreo sistmico, permite
descubrir enfermedad oculta y tratarla a
la vez. La dosis de yodo-131 se administra
aproximadamente a las 4 semanas de
la tiroidectoma con niveles de TSH >
30 u/dl para maximizar la captacin de
yodo. A los siete das de la dosis se realiza
el rastreo sistmico total del cuerpo para
localizar el remanente y visualizar posibles
metstasis.
Seguimiento: Es posible usar el yodo
radioactivo en dosis bajas para la
realizacin de estudios de seguimiento en
paciente de riesgo moderado o alto.
Supresin con Levotiroxina
Dado que la TSH potencialmente puede
estimular el crecimiento de clulas tiroideas
malignas que no fueron eliminadas por
el yodo-131, la suplementacin con
levotiroxina no solo reemplaza la funcin

CNCER PAPILAR DE TIRIODES: VISIN ACTUAL

tiroidea, sino tambin debe suprimir la

secrecin de TSH a nivel hipofisiario.
Para esto se da una dosis que logra reducir
la TSH a valores <0,1, sin que la T4
sobrepase el lmite alto, lo que deja al
paciente en un estado de hipertiroidismo
subclnico.
Seguimiento
La acuciosidad, mtodos a emplear
y tiempo de seguimiento deber
establecerse de acuerdo al estado clnico
al diagnstico (TNM) y el consiguiente
riesgo de recurrencia de la enfermedad.
Para el seguimiento se utiliza la medicin
de la tiroglobulina plasmtica, que es una
protena producida exclusivamente por
clulas tiroideas benignas y malignas. En
pacientes tratados con una tiroidectoma
total y radioyodo debe ser indectectable.
Por esto, un aumento de la tiroglobulina
permitir la deteccin precoz de
enfermedad, incluso subclnica. La
sensibilidad de este marcador aumenta
cuando se efecta su medicin estimulada
por TSH endgena o exgena (TSH
recombinante). El rastreo sistmico con
dosis bajas (5 mCi) de radioyodo se utiliza
para seguimiento ya que puede localizar
el sitio de la recurrencia. Se debe tener
presente que la captacin de yodo por
el tejido tumoral depende de la masa
tumoral, de la dosis administrada y de
la avidez por el yodo, ya que tumores
pobremente diferenciados pueden perder
la capacidad de captar el yodo.
Dado que con mayor frecuencia las
recurrencias del CPT ocurren en el
cuello, la ecografa cervical constituye un
complemento valioso para el seguimiento,
permitiendo una localizacin mucho ms
exacta de linfonodos metastticos que
se pueden puncionar para certificar el
diagnstico.
Pronstico
En trminos generales el CPT globalmente

tiene un excelente pronstico global

que es cercano al 90 % a los 20 aos de
seguimiento. Si se dividen los pacientes
por grupos de riesgo considerando la
edad, presencia de extensin extratiroidea
y metstasis a distancia se identifican
dos grupos. Uno de bajo riesgo que son
los pacientes menores de 45 aos, sin
extensin extra-tiroidea y sin metstasis
a distancia, cuyo pronstico de sobrevida
es cercano al 99%. El segundo grupo
est constituido por pacientes mayores
de 45 aos con extensin extratiroidea
y metstasis a distancia que tienen un
pronstico 30-40% a 20 aos. En general
se ha aceptado que las metstasis linfticas
no influyen en la sobrevida especfica del
CPT, lo cual es cierto en la mayora de los
casos. Sin embargo, se ha demostrado que
pacientes mayores de 50 aos, la presencia
de metstasis linfticas mayores de 3 cm
con extensin extracapsular seran un
factor independiente determinante de
peor sobrevida especfica [12].
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