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Clasif Diag Amenorrea PDF
Clasif Diag Amenorrea PDF
INTRODUCCIN
-1-
y amenorrea secundaria (con una incidencia del 0,7 %): en una mujer que
ha estado menstruando, ausencia de perodo durante 6 meses, o durante un
intervalo equivalente a un total de al menos tres de los intervalos entre los
ciclos anteriores 1.
-2-
Noradrenalina
Dopamina
+
_
Nucleo Arcuato
(hipotlamo)
GnRH
_
Adenohipfisis
FSH, LH
PRL
Ovario
activinas, inhibinas
esteroides sexuales
Endometrio
Estradiol,
Progesterona
Menstruacin
Con
este
objetivo,
distintas
organizaciones
han
establecido
-3-
tumoral
funcional)
tumores
hipotlamo-hipofisarios
no
Grupo I
Fallo hipotlamo-hipofisario
Grupo II
Disfuncin hipotlamo-hipofisaria
Grupo III
Fallo Gonadal
Grupo IV
Grupo V
Prolactinoma
Grupo VI
Hiperprolactinemia funcional
Grupo VII
Tumores hipotlamo-hipofisarios
no hiperprolactinmicos
Tabla 1
-4-
Compartimento I
Compartimento II
Compartimento III
Compartimento IV
hipotalmicas
disendrocrinas
(alteraciones
tiroideas
cociente
LH/FSH),
normoprolactinmicas)
estatus
y
prolactinmico
estatus
normoestrognicas, hiperestrognicas).
ms
clnicas
que
consideran
la
(hiperprolactinmicas,
estrognico
(hipoestrognicas,
La disponibilidad de clasificaciones
posibilidad
del
efecto
de
distintas
Clasificacin clnica
Clasif. Topogrfica
Clasif. Endocrina
Clasif. OMS
Fisiolgica
Perifrica
Gonadotropa
Primaria
Gonadal
Prolactinmica
II
Secundaria
Hipofisaria
Estrognica
III
Hipotalmica
IV
Disendocrina
V
VI
VII
Tabla 3
-5-
-6-
Causas hipotalmicas
Causas hipofisarias
primario
Otros desrdenes
Causas
endocrinos
multifactoriales
SOP
- Agenesia
- Disgenesia gonadal
- Causa disfuncional
- Tumores
- Enf. adrenal
mlleriana (sndr.
(estrs, ejercicio,
(prolactinomas,
Rokitansky)
mosaicismos,46XX y
nutricional,
productores ACTH,
Cushing)
- Feminizacin
pseudociesis)
TSH, GH , FSH-LH)
- Enf. tiroidea
testicular
- Agenesia gonadal
- Dficit aislado
- Enfermedades
(sndr. Morris)
- Sinequias
Kallmann)
intrauterinas
aromatasa)
- Infecciones
cistadenomas, tumor
(sndr. Asherman)
Krukenberg, mtx)
- Imperforacin de
- Lesiones ocupantes de
himen
resistencia ovrica)
- Enfermedades
- Septo vaginal
crnicas debilitantes
vaca, aneurismas)
transverso
- Tumores
- Necrosis
- Agenesia cervical
(craneofaringioma,
(sndr. Sheehan,
- Estenosis cervical
germinoma,
panhipopituitarismo)
yatrgena
hamartoma, tumor de
- Enf. Inflamatorias
- Hipoplasia-aplasia
Langerhans, teratoma,
(sarcoidosis,
endometrial
mtx)
hemocromatosis,
(sindr. autoinmunes
- Galactosemia
de la granulosa-teca,
Brenner, teratomas,
hipofisitis linfoctica)
- Mutaciones de
gonadotrofinas
Tabla 4
-7-
Ovarios
Poliqusticos
(SOP).
Sera
interesante
establecer
una
-8-
Amenorrea central
Hipotalmica
Hipofisaria
Hiperprolactinemia
Amenorrea gonadal
Fallo ovrico
SOP-endocrinopatas
Amenorrea genital
terina
Vaginal
Orgnica
Funcional
Orgnica
Funcional
FSH, LH
E2
FSH, LH
E2
FSH, LH N
E2 N
-9-
1. AMENORREA CENTRAL 10
1.1 Amenorreas Hipotalmicas
1.1.1. Orgnicas
1.1.1.a) Dficit congnitos relacionados con la hormona liberadora de las
gonadotropinas (GnRH):
Sndrome de Prader-Willi
Sndrome de Lawrence-Moon-Bield
Traumatismos.
1.1.2. Funcionales
1.1.2.a) Prdida de peso excesiva. La ms frecuente dentro de las
amenorreas hipotalmicas funcionales 11.
a) Ejercicio fsico intenso.
b) Psicgena (pseudociesis).
c) Iatrognica
d) Idioptica
-10-
Postciruga o Postirradiacin.
Sndrome de Sheehan.
Apopleja hipofisaria.
1.2.2. Funcionales
1.2.2.a) Secundaria a patologa hipotalmica.
1.2.2.b) Hiperprolactinemia no orgnica.
1.3. Hiperprolactinemias
Fisiolgica: Embarazo, sueo, ejercicio, estrs, estimulacin mamaria.
Iatrgena: frmacos con propiedades antidopaminrgicas (metoclopramida,
sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrgenos, opiceos, ranitidina=
Funcional: sin causa conocida. (50% existe tumor hipofisario no detectado)
Secundaria a patologa hipotalmica-hipofisaria.
Secundaria a hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica, cirrosis, SOP=
Tumoral: prolactinoma.
Refleja: hiperestimulacin del arco reflejo mama-hipfisis (ciruga costal, VHZ)
2. AMENORREA GONADAL
2.1.
Fallo ovrico
Disgenesia gonadal. (46XX, 46XY - Sndrome de Swyer, 45XO Sndrome de Turner, mosaicismos).
El sndrome Turner es la primera causa de amenorrea primaria.
Ovarios refractarios.
2.2.
de
(Hiperplasia
Ovarios
adrenal,
Poliqusticos
Enfermedad
otras
de
endocrinopatas
Cushing)
-11-
3. AMENORREA GENITAL
3.1.
Uterina
Sndrome de Asherman.
3.2.
Vaginal
Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser (ausencia congnita
de vagina). Segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria.
-12-
Anamnesis y exploracin.
En la segunda visita:
-
1. Requerimientos mnimos
En el 90% de los casos permiten llegar a un diagnstico etiolgico.
Anamnesis
La pubertad comprende un largo perodo durante el cual tiene lugar la
aparicin de los caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario
(estrgenos ovricos), vello axilar y pubiano (andrgenos suprarrenales).
Posteriormente aparece la menarquia. La anamnesis dirigida ha de englobar
informacin acerca de la historia familiar, historia personal y momento actual:
o Historia familiar
-
Edad de la menarquia.
-13-
Edad.
Estrs emocional.
Galactorrea espontnea.
Hirsutismo, acn.
Examen fsico
Se valorar:
-
-14-
Exploracin
de
genitales
internos
para
valorar
la
correcta
PRL, TSH
-15-
una
hiperprolactinemia
funcional
de
otra
tumoral.
Una
Ecografa
Nos aporta una informacin relevante con el mnimo intervensionismo.
Permite confirmar la presencia o ausencia de genitales internos (en casos de
amenorrea primaria) y valorar el grado de estrogenismo a travs de las
caractersticas de la lnea endometrial y la presencia o escasez de folculos
antrales, aportando datos no slo para el diagnstico, sino tambin para el
enfoque teraputico (induccin de la ovulacin).
o Test de gestgenos
Valora si el nivel de estradiol endgeno es suficiente para proliferar el
endometrio y producir una hemorragia por deprivacin si el tracto genital est
intacto. Se administra un ciclo de progestgeno carente de actividad
estrognica (progesterona natural micronizada 200-400 mg/da o acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/da, 5 das). En los 2-7 das siguientes a la
interrupcin del progestgeno, la paciente sangra (test positivo) o no (test
negativo).
Dra. Manrique / Dr. Fontes
-16-
o Test de estro-gestgenos:
Est indicado cuando el test de gestgenos es negativo. El objetivo es
determinar si la falta de menstruacin es debida a alteracin en el tracto de
salida o a falta de estrgenos por alteracin gonadal o central. Se administran
preparados secuenciales que contengan estrgenos y progesterona (ACHO) o
estrgeno en cantidad y duracin suficientes para estimular la proliferacin del
endometrio (3 semanas) seguidos de progesterona que permita la hemorragia
por deprivacin (5-10 das); por ejemplo 2,5 mg/da de estrgenos conjugados
+ 10 mg/da de medroxiprogesterona, o 2 mg/da de valerato de estradiol + 200
mg/da de progesterona natural micronizada.
-17-
2. Requerimientos opcionales
Test de estimulacin de GnRH
Tiene como objetivo descartar una lesin hipofisaria como causa del
hipogonadismo hipogonadopo. Se administran 100g de GnRH en bolus
endovenoso determinando la respuesta de FSH y LH a los 30 y 60 minutos.
Neuroimagen
La RM nos permitir descartar patologa orgnica en SNC, hipfisis e
hipotlamo.
-18-
plantear
tratamiento),
Laparoscopia
(en
casos
muy
seleccionados).
ALGORITMO DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin
FSH,LH,E2,PRL,TSH
hCG, Ecografa
Test de gestgenos
FSH N/baja
PRL elevada
Endometrio<5mm(*) y/o
test gestgenos Estudio
hiperprolactinemia
Endometrio>5mm y/o
Test de gestgenos+
Test de
estrgenos/progesterona
+
Estudio H-H
AMENORREA CENTRAL
FSH elevada
Estudio SOP
(anovulacin)
Estudio
fallo ovrico
Estudio
tracto genital
AMENORREA GENITAL
AMENORREA GONADAL
(*) las amenorreas genitales pueden cursar con endometrio mayor de 5 mm.
-19-
BIBLIOGRAFA
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Adolescencia. Patologas y diagnstico. Protocolos ProSego. Madrid;
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Obstetricia. Madrid: SEGO, 2007: 79-84.
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Herrero J, Graa M. Amenorrea central. Madrid: Ed. Panamericana
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Tur R, Herrero J, Graa M. Amenorrea central. Madrid: Ed.
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y Esterilidad. Patologas y diagnstico. Protocolos ProSego. Madrid;
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7. The Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2006; 86 (suppl
4): 148-55.
8. The Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Current evaluationof amenorrhea. Fertil Steril 2008; 90 (suppl
3): 219-25.
9. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risk
related
to
polycictyc
ovary
syndrome.
Rotterdam
ESHRE/ASR-
-20-
-21-
1
2,3
4
5
6
7
8
4
9
10
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6
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