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Radiculopatia lumbar Introduccion La raticulopatia lumbar es uno de los sindromes por compresién de etiolagia diversai raices nerviosas; esto desencadena una serie de sintomas sensiivOgy motores que Pee LO une Ae Ce aC ogc race ene creo MSCS OT ce Peet eer ce TN eC Cee nme cog nic responsable del dolor, ya que tambien se han identificado factores quimgos e inmunol6gicos Ue en Ce Me een ee EC de! nervio cidtico, que generalmente representan una causa importante de incapacidad laboral y generé considerables por parte de los sistemas de salud, tanto por el diagndstico y manejo de estos pacientes, como’ SMS om Es por ello que la radiculopatia ha despertado el interés los inv Tespuesta, se han desarrolado una gran cantidad de opciones‘ cuperar la funcién. Los tratamientos abarcan medidas generale, ee ane on jadores desde hace ya mucho te eee i Scone nace tra altemativa tradicional de manejo a partir de la fe pi DTC een cnc Cos ecu rete Sete ns, Ca Su ay Cree) Ed Ve a cen ay es Eom ol ORNS acc omen Asi pues, RIMSA Laboratorios y Trem manos de los profesionales en el cuidado con dolor este fasciculo sobre radioulopatia undo de una serie qué presenta informacion i Tespecto de los sindromes dolorogos por ne Esperamos que éste sea un material de provecho y. ee A. éQué hay que saber sobre radiculopatia lumbar? La radiculopatia lumbar es un conjunto de patologias que afectan las raices nerviosas espinales que corresponden a los nervios lumbares y cuya carac- teristca principal es el dolor radicular, una forma de neuralgia causada por la lesion ola intacién de las raices sensitivas 0 del ganglio de las raices dorsales de los nervios espinales lumbares." Una de las patologias que provocan mayor nimero de consultas médicas es la radiculopatia lumbar aguda, y a pesar de que el dolor lumbar afecta al 90% Ge los adultos alguna vez en su vida, sélo el 35% de éstos padecerdn dolor de tipo radicular.? Dentro de las etiologias del dolor radicular destaca la hernia de disco interverte- bral como la més frecuente (figuras 1 y 2) y, debido a que el 95% de las hernias discales se localizan en los discos a nivel de L4-L5 y L5-S1, la Iradiacién del dolor hacia los dermatomas LS y $1 es la mas comin; a este dolor se le conoce coma ciatica. Entre otras causas de dolor radicular lumbosacro se encuentran la artrosis, lumbar, el quiste sinovial, los tumores vertebrales, las malformaciones arterio- Veriosas medulares, las infecciones o abscesos, el herpes zoster y los tumores abdominales. Esto demuestra que, adems del factor mecénico de compresién de las ralces nerviosas, existen otros factores que determinan la sensibilizacién del sistema nervioso periférico y central produciendo el dolor radicular, entre los los factores circulatorios, inflamatorios y bioguimicos.° Se sabe que la compresion aguda de nervios lumbares o de sus raices produce hipoestesia, parestesia y parasia; sin embargo, algunas teorias proponen que para la produccién del dolor es necesario que el nucleo pulposo produzca ini- tacion quimica de la rai, ya que se le identifica como cuerpo extrafio e induce Figuras 1 y 2. Resonancia magnética de paciente con sintomatologia sensitiva y motora en extremidad interior derecha y diagndstico de heriacién de disco. Imagen mediosagital y corte axial a través del disco L5-S1 ina respuesta autoinmune y una reaccién inflamatoria crénica. De manera simi- lar ocurre la liberaci6n de factores bioquimicos desde el disco vertebral o desde las facetas lesionadas que provocan la excitacion de los nociceptores con un aumento de la sensibilidad a la bradicinina. Por otro lado, las alteraciones en el flujo de liquido cetalorraquideo perirradicular aumentan los cambios circu- latorios e inflamatorios que resultan en la mainutricion de fa rafz nerviosa, el bloqueo del flujo axonal y la desmielinizacion.* Ena radiculopatia lumbar, ademas dela cicatizacion perineual de os cambios por regeneracién (como el neuroma) y de la neovascularizacion epineural, se NE han encontrado depdsites de complemento y complejo inmune y una elevacion ini de los marcadores infamatoris. Entre dichos marcadores se encuentran la autoinmuné moiécula de achesion interceluar tipo 1 (ICAM-1, por sus silas en inglés), el factor de neorosis tumoral (FNT o) y el factor nuclear xB (FN xB), que estan acs elevados en los pacientes%éon neuropatia del plexoraciular lumbosacro, aun TONIC. en aquélios que no presentan diabetes mellitus. reaccion Hallazgos recientes * En una investigacién, Heavner y colaboradores practicaron una técnica invasiva menor llamada epiduroscopia a pa- lentes con dolor radicular. Como resultado observaron la hipervascularizacidn, inflamaci6n y fibrosis caracteristioas de la patologia, pero ademas, en la recoleccion celular, identificaron células redondas grandes y células fusiformes. Estas tiltimas expresaban el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) y se encon- ‘raban infitrando la matriz del cartlago de las muestras de tejido de pacientes con hemiacién de disco. Finalmente, concluyeron que el VEGF promueve la angiogenia dentro del teido de granulacién y que las células redondas grandes pueden considerarse como marcadores del proceso patoldgico que ocurre en e! espacio epidural.“ Algunas consideraciones La presencia de células £1 plexa lumbar se origina de las ramas anteriores de las ralces L1, L2, L3 y L4; redondas grandes, por su pate, el plexo sacro se forma de las raices de LS, S1, $2, $3, $4 y $5. obtenidas en la Dependiendo de la rele nerviosa afectada, el dolor se localizara dela siguiente delle cxlilve manera: en la region lumbar y anteromedial del muslo en caso do estar lesionada : 3; en a regisn iumbar y anterior del musloy piema para L4; en la reién lumbar, emanornte litea, posterolateral del muslo, lateral de a perma y dorso del pie para LS y en la en pacientes con Tegidn lumbar, glitea, posterior del muslo y piemna para St (figura 3).? dolor radicular, puede considerarse Clinicamente, el sintoma sensitivo predominante en la radiculopatia es el dolor que se exacerba al toser, defecar o mover la columna lumbar. Este dolor de tipo neuropatico es referido como profundo, lancinante 0 quemante, que tiende a ‘empeorar por la noche al contacto con la ropa o las sébanas, es decir, existe como marcador de radiculopatia. alodinia. Ademés se presentan parestesias espontaneas y, por Figura 3. Dermatomas lumbares el contrario, la hipoestesta o anestesia son poco usuales.2? En cuanto alos sintomias motores, éstos son menos frecuentes CY y afectan los miisculos relacionados con el nervo lesionadoy \ y pueden consisti en hiporeflexia o arreflexia osteotenino- sas. La debilidad muscular afecta cominmente los cuddricens ¢ iliopsoas, y clinicamente se observa como dificultad para subir escaleras y levantarse de sills pequefias. Ademés exis- ten trastorios vasomotores como la cianosis, la palidez y la frialdad.2> €n busca del diagndstico Para evaluar la prababilidad de radiculopatia lumbar, general- mente se utiliza la prueba de fuerza y de levantamiento de extremidades, la exploracion de los reflejos osteotendinosos y las pruebas de sensibilidad para detectar paresia, atrofia 0 deficit sensitive. Por su parte, la electromiografia (EMG) de los misculos afec- tados revela una degeneracién nerviosa en forma de ondas positivas y potenciales de fibilacion (figura 4). Si se realizan potenciales de ac- cidn voluntarios de la unidad motora (MUAPs, por sus siglas en inglés) durante la fase aguda, se revela una reduccidn en el reclutamiento, y en la fase erénica se observan cambios de reinervacién a través de registos de alta amplitud y larga duracion y de potenciales poltésicos.* En algunos casos se ha utlizado la EMG para demostrar la ausencia del ‘enémena de flexidn y relajcion (FFA), cuyo mecanismo consiste en que los miisculos paravertebrales, casi inactivos en la posicién de pie relajada, al rea- lizar la flexion anterior de columna se vuelven més activos, pero al lograr la flexi6n completa los masculos se vwuelven eléctricamente silentes. La ausencia de este fendmeno hia demostrado relacién con el dolor, la funcidn muscular y la discapacidad en la radiculopatia lumbar y, por lo tanto, el uso de la EMG puede servir como medida objtiva de door lumbar.* La resonancia magnética (RM), la tomografia axial computarizada (TAC) 0 la rmielografia se emplean para corraborar la sospecha de lesion, sobre todo cuan- do la sintomatologia no es clara. Gracias a estas pruebas, las hemias de disco pueden ser encontradas en un 20% a 30% de las personas asintomaticas.® y sacros 1 f, i fi Figura 4. Electromiogratia Tendencias en el tratamiento Gracias a Inicialmente, el reposo se indica en caso de que el dolor en la radiculopata se irradie: técnicas de imagen, como la su duracion no debe sobrepasar las dos semanas. También se debe proporcionar al paciente una educacion sobre posturas correctas, actividad fisica recomendable, pre- Vvenci6n y ejercicios de espalda, Respecto a la terapia de rehabiltaci6n, ésta debe enfo- RM, la TAC 0 la carse en la educacién postural, en restaurar el rango de movimiento con ejercicios de mielografia, es ‘iexiblizacion y, posteriormente, en aumentar la fuerza muscular y la resistencia para posible identificar normalzar las actividades basicas. Por oto lado, el uso de neuroestimulacion eléctrica a pacientes asintomaticos conradiculopatia. Entre los térmacos que més se prescriben en {a radiculopatia estan los antintiamatorios no 3 esteroideos (AINEs), con una buena efectivi- dad en el manejo del dolor crdnico; ls relajantes mus- culares, aunque no se ha demostrado gran beneficio ‘en el cuadro crénico; los opicides, los antidepresivos y los anticonvuisivantes, utlizados en pacientes con fracaso en el tratamiento convencional, estos ultimos isminuyen la hiperreactividad inducida por el dolor crénico, en particular la gabapentina. Ademas existe tanto el bloquea con esteroides epidurales como el bloqueo radicular selectivo dela raiz, mismos que han demostrado su efectvidad en el control del dolor? embargo, su utilizacion esta ampliamente difundida En cuanto a la radiofrecuencia pulsada, ésta mostr6 una mejoria en el dolor por radiculopatia lumbar en al menos 50% del puntaje de la escala visual andloga (EVA) del dolor en un periodo de seis meses. Por otro lado, la radiculopatia por hernia discal lumbar puede tra- tarse quirirgicamente por discectomia, ya sea por cirugia abierta 0 microdiscectomia, sobre todo en aquellos pacientes con défcit neurologico progresivo. Dichos procedimientos mejoran el dolor y [a funcion por dos @ tres meses; sin embargo, se debe consi- 2 derar que los beneficios son a corto plazo, con cierta tendencia 2 empeorar los sintomas."* ‘transcuténea (TENS, por sus siglas en inglés) atin no ha mostrado clara eficacia, sin Dentro de la terapia intervencionista no quirirgica se encuentran la inyeccién de la toxina bo- tulinica exoespinal, la proloterapla 0 escleroterapia (inyeccién de quimicos en tejidos blandos), entre atras; algunas de ellas han demostrado tener un efecto benéfico en el control del dotor.® Los farmacos que mas se prescriben para el manejo de la radiculopatia son los AINEs, como el meloxicam, los antidepresivos y los anticonvulsivantes, como la gabapentina. Algunas novedades en el tratamiento Durante la Gitima década se ha investigado acerca de tratamientos mas efectivos para el dolor radicular lumbar, que ofrezcan mejor control del dolor con un minimo de efectos adversos; algunos inhibidores de citocinas como los antagonistas del FNT cx han demostrado que pueden prevenir los efectos inflamatorios del nicleo pulposo en el espacio epidural, favore- ciendo el tratamiento del dolor radicular." Nota editorial El dolor es una experiencia importante y trascendente en la vida del ser humano, hasta puede definir la capacidad para realizar ciertas actividades ‘ono. A pesar de que desde hace siglos se han creado férmacos para elimi- nar el dolor, contindan las investigaciones en busca del medicamento ideal para aquellos pacientes que no responden a los analgésicos comunes. En el caso del dolor originado por las lesiones de las raices nerviosas lumbares, es decir, por radiculopatia, se sabe que su naturaleza es comple ja, debido a que su etiologta es tanto nociceptiva como neuropatica. Esta caracteristica hace que el tratamiento convencional con analgésicos sea poco eficaz y que se prefieran terapias combinades, Los AINEs, como el meloxicam, son los mas utiizados para el manejo del dolor en pacientes con radiculopatia crénica. EI meloxicam es un inhibidor selectivo de la cicloxigenasa tipo 2 (COX-2) que ha demostrado una baja incidencia de eventos gastrointestinales en comparacién con otros farma- cos de este grupo. Ademés se ha reportado que la gabapentina, un aminodcido relacionado con la sintesis cerebral de Acido + aminobutirico (GABA, por sus siglas en inglés), es un anticonvulsivante con efecto analgésico efectivo en pa- tologias relacionadas con el dolor neuropatico y crénico. En un estudio fn pacientes con radiculopatia cronica, la gabapentina mejoré el dolor, la funcion motora, la flexién espinal, la fuerza en las piemas y las funciones sensitivas, ademas de mejorar la calidad de vida, demostrando ser un far- ‘maco ideal en el manejo de estos pacientes.” Gireme C Bibliografia nae ee ee ee Cy, Ewes ae a ote ies eecr nins Peer ae Ree HA, Wace MS, Cet Packer eat ot Posten ase le er ee Cnt ane ie aes ates ose mE oe cea ee Ee ce ea or oe Bere ars 410) 1078-109 Se ay Peete en _ gery for low ba e eel) ei ie es eta eI) erecta nc? setnmenotera in atts wih chris Sea eo)