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Caso CLinico 1 Dae aru RCE nr (erie lotere Mee May Caso CLinico 1 feria my SuBvetivo Paciente masculina de 53 afos de edad, con antecedentes de DM tipo 2 da 10 atios de fevolucién en control con metformina 500 mg cada 8 h; HTA de 7 afios de evolucion en control con metoproio! 100 mg cada 24 h y clortalidona 25 mg cada 24 h. Asimismo, reflere tabaquismo de 10 afos (6 cigarros al dia aproximadamente). Sedentario. No ha tenida intamamiontos ni estudios previos socundarios al problema cardiovascular Tiene un hermano de 43 afios de edad que suffi un evento coronario agudo a los 40 aos: 4e igual forma, menciona haber tenido un abuelofallecido par inarto de miocarcio a los 50 afios de edad. No tiene olras antecedents de interés que comentar. El paclente no refiere manifestaciones de tipo cardiovascular alguno. OBJETIVO Signos vitales: TIA 140/90 mmHg, FC 80 x’, peso $2 kg, talla 1.68 m, EF: no hay alteraciones que comentar. Examenes de laboratorio: + Biometria hematica dentro de pardmetras normal + Quimica sanguinea: glucosa al ayuno 190 mg/d, urea de 60 mg/d, creatinina 1.5 mg/l Acido Girica narmal + EGO: con presencia de proteinas + Perf de lipidos: colesterol total de 252 mg/dl, TS 354 mgid, HDLe 32 mgidl, LDLe 178 mold ANALISIS Qué factores de riesgo cardiovascular tiane el paciente? DM tipo 2, HTA, tabaquismo, sedentariemo, carga genética, obesidad, proteinuria, hipettipidemia mixta, HDLc bajo (ver Anexo 1), Qué grado de obesidad presenta? Preguntar sobre algunas situaciones relacionadas con la obesidad, ‘Tomar en cuenta la importante carga genética TNC edicina Interna 4. He sido fumador por largo tiempo, zconsiderd usted investigar sobre eventos extracardiacos como alteraciones puimonares, gastrointestinales o a nivel vascular perférico (como claudicacion intermitente, entre otros)? 5. ¢Considerainterrogar ademas sobre las manifestaciones clinicas derivadas de las complicaciones de la DM (agudeza visual, neuropatiapariférica y altoraciones en l sistema gastrointestinal)? 6. Con respecto al sedentarismo, se debe Investigar el por qué del mismo € fndicarle que tipo de ejercicios deberia realizar. 7. _Enralacién con la HTA, zel tipo de antihipertensivo que actualmente ingiere es el acecuado para este paciente? 8 {Tene un adecuado control glucometabolioa? 9. qConsideré usted que felt determinar la hemoglobina glucoslada? 10. GEn este caso es de utlidad indicar una determinacion de glucosa posprandial? ‘11. _¢Se dabe tomar en consideracién la presencia de proteinuria? 12, ;Penso en indicar una depuracion de creatnina en crina de 24 hy evaluar un posible defo renal? 13. ¢Elpaciente tiene hipertpidemia que amerite iiciar dita o terapia médica? (Ver Anexo 2). 16. ZQué cfteio considera el més importante para el adecuado manejo de a dslipidemia? (Ver Anexo 3). Ciaves Primera. Con base en los factores de riesgo analizades, el paciente presenta un riesgo cardiovascular elevado para Patologia ateroesclerdtica® ([ver Anexo 4] [enfermedad vascular cerebral, infarto agudo de miocartio, angina inestable, enfermedad carotidea, claudicacion intermitente)). De esta forma, el riesgo proyectado a 10 afios se puode calcular de acuerdo 2 scala de Framingham (ver tabla t y 12). Tabla 1. Graduacién de valoracién de riesgo cardiovascular global ator de ago Homa Maer Cole! Diabetes (eds) Howe car 4 4 ‘Tabequsme 0 ° 4 Fron sve! tot 4 ° ras fsa 2 3 sist 3 é Fang abe) 5550 ‘ ; Ponge oes 5 5 2 4 eee é ® 20a 3 ios | ; fo 5 2 3 | oles | a 2 a tenes | é ° eae | 5 5 7 8 3 | 2 2 28 3 i 3 8 % 3 bm ¢ 2 s n> i 2 | 2 & 6 a ; 8 a 4 2 Be Pres snl ming 8 # ay ° 2 7 # stots a a ‘aos : : 0480 3 2 >a zi 3 ‘tens plata, mol 0 a Q sions ‘ : v6 2 t agit % « a SI 2 2 “Cuando se anapane un pee triad en vocal una palabra que carianza por slid, sole afacse en espa! une teed; aso corecto es eacr lrorscrdcs Pa. 6 Tabla ta. Categorias de riesgo coronario de acuerdo con el NCEP-ATPIII Prevlancs 258, | Provalenia 40% Provalecia 35% - Prevencon secundaria | -Prevencin primaca - Provrcon primar | *Entemedae ornare Tsomae a cotFR “Padedtmierte eubaiertes Tabsauimo TRhoag> <% 8 10 aioe Proverion priaria. Hipetorte (140/00 mm) “Diablos, neuropatia reica =HBLe Bae (40 maid) Rosso > 20% Histor tartar posta (8165 anos) Tea > 4865 aoe ‘Segunda. El paciente tiene obesidad debido a que el IMC (pesofall’) expresada en kglcm* es de 32.9, lo que indica una obesidad grado 1(ver tabla 2). ‘Tabla 2. indice de masa corporal (IMC) 8) Eo un marcador de asad nvicena. 1) Secatuln dione ol pesola’exproaado on gion? ‘8 OMS determina Gesieation de INC: * Nal (18288) + Sebropec (25:29) * Obeadad gato (8024.9) + Obesdad grado (5-38) * Oposiad gra (> 40) Oseedad moma (> 50) <)Amayer INC mayer sang Ce desarolar eventos depo cardovaselary DV. ©) Su ssodaien coh Spsema, hlpereron yreaiand aa iaulina dened alndrome metabsico, FIEIIMC sevado es un parinatopronistc para evento vascular cerebral, {) La oroserenca abdominal es ut eco deviesgo carovescus mdepententeftamtres< 102 cm, muares «88 cr). En Mico, pare ambos sex03 best en 90 om Fea coed co acacia con a eaetenia aa euna y co una mayor moa cardovseculr ts oboeisn se seis Ie laa steogenes: HOLe bal, LDL eleva (seneasyposuaiaa)yTE aleve. I} Exste oa sere de condones ssccndan nin oesiad ineromenta do fn robo venos ¥ bomboembol, lo Yps de cincer (oa, ma, [rst colon) apnea del set, ose y problenas dematgios, ere aos. [Gj lesmoo en ere do van ssl etansarta Ge nso. Sino respecia se debe nt a eran tamacstogla, Itorpoconse con sesisas enon mayor probatidad de padecer Ngocs grasa. un mayer orga de antarahopaii n alcablica 210 aes 0 mie 14s frase eps (erro) come, Sevan ces roneorsnases, Po al, sa do valor au ealad on preveeion praia y asda o “tamintos con esztnas yer etc oaterl de as mises. Relerencian: 14. Tercera. El riesgo de desarrollar resistencia @ la ingulina es elevado en pacientes con obssidad, por lo que el tipo de tratamiento hipoglucemiante es importante, ya que se podra mejorar el perfil lipidico provocado por la resistencia ala insulin. ‘Cuarta. Los pacientes que presentan obesidad asociada a DM tienen un riesgo incrementado de desarrollar higado graso, lo que puede elevar las transaminases séricas, por lo que al momento de iniciar el tratamiento con una estatina (ver figura 1) serd importante haber determinado, mediante examen de laboratorio, un perfil hepatico, Quinta. Los pacientes obesos pueden tener alteraciones a nivel de otros érganos 0 sistemas que debemos considerar (por ejemato, ortopédicas, pulmonares, gastrointestinales, entre otras). SSS SS ‘aso cn # Figura 1. Farmacologia hipolipemiante Resins Inaran conta absccinintastal eos dec ies, LDLe: 15.20% 7P esqreni dos ecepores (1 Tre sta 1 Hues 3 Niscre 4 a setae do ls DL 4 ite: 5.25% 116: 2050% | 7 HOLE 155% stains loben fa steel cesta endigena, 4 LDLe 1.605, | 7 expres de recepores OL 1 1G:7-0%. | TALE SON | orate 7 iroteis de tas VLDL 4 Lote: 5.20% | | Naps Te: 20.60% ‘Sexta. La carga genética es un factor muy importante para cuantificar el riesgo cardiovascular en aquellos casos en que ‘existan familiares que hayan sutrido un evento vascular (hombres menores de 50 y mujeres menores de 60 afios) ‘Séptima, En este caso, la T/A no ha sido dobidamente controlada, ya que al ser un paciente diabético ésta dabe ser inferior a 130/80 mmHg (ver tabla 3) ‘Tabla 3. Sindrome metabslico, criterios diagnésticos hucosa > 150 mpi To > 160mg Hue Hombres <40 mai Gueosa 1112125 molt Te" > ts) moi Hote "Hombres > 25 ma gers = 80 mp eres < 40 mata Prssen anal 120188 mp reson aerial > 1400 mm Chesed abdominal (Obosded atorinl > 30 pen hens abdominal Rengo sna cara >0'9 ion? emeres> 102om ‘Nbuminuns. > 2. mafrin "ates > 88 cn (Glucoea al ayuno> 109 mito DM 2 Yo'> iso mais Txprevio Hole Homeree 40 mais faueree <5 reson atari! > 12086 mntg Cremorne absomial ‘Nomores > cm Mujres > 80cm Cctava. Los agentes antinipertensivos indicados en este paciente no son los adecuados debido a que en los sujetos con DM los farmacos betabioqueadores (metoprolol) pueden bloquear la respuesta simpatica a la hipoglucemia, ademas de tener efectos metabélicos importantes como: una elevacién de los TG y det colesterel LDL, asi como una disminucién de! HDLe, Mas ain, los diuréticos tlazidicas pueden tener alleraciones metabélicas asociadas que deben ser consideradas, ‘como la elevacion de los TG, del colesterol LDL, del écido urico y de la glucemia, Novena. Es preciso cambiar ol tratamiento antihipertensivo y prescribir agentes que mejoren la T/A y disminuyan la proteinuria, para asi evitar la progresién de una nefropatia @ una insuficiencia renal, ya que, como sabemos, ést0s son los {dos factores de mal pronéstico para la progresién de la nefropatia, Décima. Posteriormente se debe valorar ol dafio ocasionado por la DM y por la HTAa los érganos bianco. Décimo primera. Es importante determinar la hemoglobina glucosilada (HbA. ), pues ésta nos proporciona informacién ‘acerca del grado de control glicomstabélico que ha tenido el paciente en las utimas 8 semanas, ademas nos permite implementar un tratamiento hipoglucémico mas estrecho, ya que por cada punto que logremos disminuira, el riesgo cardiovascular bajaré aproximadamente un 15%. La hemoglobina glucosilada ideal debe ser menor a 7 (ver tabla 4). Tabla 4. Hemoglobina glucosilade 4) Elect queso utza para ssimar ia aveesa promod 5) Rela concerted glucasa Ue las 6 alas © semanas pros stud ©) Por ea panto que se ncremert, slave esgocardovascuer en un 18% aun 25% 6} Los evareos agentes hpogueersantes orl tenes un sen vanane an ast preenine 6} valor 7 as sa! eforencin: 58. Décimo segunda. La evaluacién de la glucosa posprendial también es importante como indicador de riesgo macrovas- cular. Asf puss, si es mayor de 200 mg/dl después de 2 h do la ingesta, debera implementarse un tratamiento que la imejore y evitar asi dicha complicacién, Décimo tercera. La presencia de proteinas en la orina obliga a determinar si es albuminuria 0 no, ya que nos habla de dafio renal; asimismo, es una ventana potencial a desarrollar dafio endotelial sistémico, por lo que en este paciente ‘ademas del adecuado control de a T/A, el control glucometabético debera ser mejor (ver tabla 5). ‘Tabla 5. Microalbuminuria La presencia dla mia alia clas consideracones 42) La presencia de mio © matooluminuria 60 DM po 2 os 2 ol sgro més tgrano¥ mésmportante que viet la presencia de vescloptia ica y dao aerganas banc cera, carazon in) 1) Es un matador de dano eect. 6) santa con la TA, sn lo dos acres deal pronéstc yprogresin a dfo ena en I, De eos, to de un 20% 3 un 40% propre a est dat 4) Lammacabumirusa ee un fonts pred do ovniescutlovasclreaayeros (NY, EVO, rare cardvescua’y melded an DM} 3) Namesburinura: «30 moi icroalvarure: 30a 208 Mecrestutrinuna >» 390 moa! Décimo cuarta. Del 20% al 40% de los pacientes con DM progresan a nefropatta franca, asi, Ja micro y la macrosibumi- ura fepresentan un riesgo predictivo para desarraiar enfermedad y riesgo cardiovascular. Asimismo, la presencia de normoalouminuria < 20 mgidl y la microalbuminuria de 30 a 299 mg/dl son un indicativo de davio vascular general. Por su parte, cifras mayores a 300 mg/dl apuntan a una macroalbuminuria (ver tabla 6). ‘Tabla 6. Diabetes mellitus Para ever complcaciones cadcwnscares (nto mise come mcrvaacJares) en palate con DM, se deben mantener estos valores 4. Homogictina guoosiods <7 2 Ghcosaposbrancial < 200 alt alae 2hores 5 Presen srr ‘doe0 meg are Seng 5. HOLe > 50mg | Elbe Toms 7 Caleta ota 200 mgidl Refers: 19-2, ANEXo 2 Modificaciones en el estilo de vida ‘MBaneacion tect Dota eacasa en grasa sours y clestera, ea en feos gros | Disminuye LDL, ls TG aumenia al HDL lrinuyelatendenia ma poinsaluredosy moncinsturados rc en bias yartonfates, | tombsiey asa, mejora pronto vse Flrcido ereice y ecueris Disniniye br TG, sureria ol HOLe deminaye ds para voaice ‘Sloamia jas sonetaidad ala nauina, domnuye i prenien eee, Broduce relia psctenea y maja vascular. eras da pose. Disninye fos 7, aumera ©! HOLa amine la TA, a aucemin y a eago ie betes rede lasers a nau, prec us ojo ‘eects hn tenn caso clio + Deja do funar ‘isminuye os TG, sume ot HOLE. produce una mejor vascu Ingastin chal moderate ‘Aumont ot HDL, poduoo una moja dal pronto vase, Manejo. eaves vase ‘Dismay los eventos vascularesanudos, Nota: el ejercicio se divide en isomética e isaténica. El primero mejora la presién arterial (produce vasodilatacién} ejemplos: bicicieta, carninala, correr, etcétera. El segundo aumenta la presién arterial, ya que provoca aumento de las, resistencias sistémicas; elemplo: pesas, remo, elcétera Se recomienda realizar ejercicios por 20 @ 90 minutos cuando menos cinco dias a la semana, lo que mejora la condicién ‘vascular coronaria (efecto de mejorfa de la circutacion colateral). Reterncon 2425, Los pacientes con DM requieren uso de Acido acetisalicco, a menos que se tenga intolerancia al mismo a dosis de 75 160 mg al dia, ANeExo 3 Categorias de riesgo, LDLc deseable y cambio en el estilo de vida y terapia aegis ‘otedeseanie | concentacin LoL cambioen | Concaacén LOL tapi lela device “reali > mal casiopaie connate y ce veep | «100mg > 0 mot (10-128 mg aco ope), cuvais« DN renga a 10 ates = a Te doses spo Giegoa | «190i Seo nai Tango 0 an da 0-008 0 eatencat ol Tintin soi de noe © eam | = 160 mad Seon Seong i (js09 ng ace pro niet eau eat Not: Gua AT ANEXo 4 Proteina C Reactiva (PCR) Existe evidencia de que la inflamacién juega un pape! importante en la génesis de la aterossclerosis, desde su iniclo, progresién, asi como en sus eventuales complicaciones. Con base en esta evidencia, se ha sugeride examinar el potencial de los marcadores de inflamacién como predictores de riesgo cardiovascular, complementario a oltos faciores de riesgo para, de esta forma, poder determinar los grupos de riesgo de enfermedad atercesclerética y sus complicaciones. La PCR es el marcador de inflamacion mas estudiado, Es una proteina de fase aguda, Se produce en el higado, bajo et ‘control dela interleucina-6; sin embargo, la interieucina-t y el factor de necrosis tumoral pueden inflir en su produccién. Se presume que se produce en lesiones ateroescleréticas, en espacial on la célula muscular lisa y en los macréfagos. La relacion entre la POR y la aloroesclerosis ha sido estudiada extensivamente. Hay opiniones encontradas donde se establece que la cuantificacién de la PCR ayuda a establecer la extensién de la enfermedad arterial coronaria, la clasifeacién arterial coronaria y la aterossclerosis carotidea, Existen otros resultados divergentes que sugieren que la PCR debe ser s6lo considerada como un marcador cualitato de actividad inflamatoria de la placa, mas que una expresién de enfermedad ateroesclerotica. Pig. 10 i El papel de la PCR para evaluar el riesgo cardiovascular global también ha sido valorado. Las concentraciones de PCR son evaluadas para este riesgo como sigue: + Bajo riesgo < 1 mgit + Riesgo moderado > 1 mgil <3 mgf + Alto riesgo > 3 mgi Eluso da estatinas tiene una inluencia positva en la concentracién de a PCR y ha sido sugerido en ensayo de prevencién primaria, se sugiere que la disminucién del riesgo cardiovascular con estatinas deberia incluir la monitorizacién de la PCR en adicién de fa vigllancia del colesterol La medicién debe ser individual, ya que por ser un marcador de inflamacién puede estar elevado en otras situaciones. ‘como en procesos infecclosos. Si se presentan concentraciones por arriba de 10 mgjl, la PCR debe ser valorada dentro el contexto de un proceso Inflamatorio agregado en cada individuo, Asimismo, la PCR pradice eventos coronarios agudos. E} mecanismo es postulado por el efecto sobre macréfagos, rmoléculas de adhesion y la expresién de factores tisulares, entre otros. La concentracién de la PCR se corrolaciona con a presién del pulso y predice el desarrollo de hipertensin. De igual forma, se correlaciona en gran medida con el IMC en la relacion cintura-cadera y la resistencia @ la Inculina, esa es la razén por la que la obesidad no solo se considera por si sola un estado protrombolico, sino también proinlamatorio y con alto riesgo para desencadenar eventos vasculares agudos. La PCR se ha relacionado con algunas complicaciones cardiovasculares de la apnea cbstructiva del suefo. Su concen- ‘tracién disminuye con e! uso de presién positive continua (CPAP). eterna: 27-20, Anexo 5 Estatinas y fibratos Estatinas Prevencién primatia: se realizaré en pacientes durante 8 a 12 semanas, sobre todo en aquéllos que no han suftide algin ‘evento cardiovascular ni padecen DM. En estos pacientes es importante determina las transaminasas basales y al primer mes y, en caso de que sus valores sean del doble de les normales, se debe suspender la estatina, disminuir la dosis 0 ‘cambiar la misma, Prevencién secundaria: se realizaré en pacientes con cardiopatia previa (/AM, angina estable, angina inestable, ciugia de revascularizacién, intervencién percutanea) y, sobre todo, en DM (equivalente de riesgo coronario ATF Il [ver tabla 3). + Es importante recordar que las estatinas se deben ingerir por las noches debido a que la produccién del colesterol es mayor que en el dia. + Todas las estatinas tionen un efecto pleiotropico, manifestado por vasodilatacién, ademas de accion antrombética, antinflamatora, antioxidante, antirolferativa y de estabilizacion de la placa, efecto distinto de los cambios lpidicos. + Alactuar sobre la hidroxi-meti-alutamil coonzima A, tiene un efecto sobre las LDL; también su accién sobre los TG y el HDL, Ia ano B y la PCR mejora el riesgo cardiovascular. + No olvidar que en caso de que el paciente refiera dolor muscular, se debs solicitar la determinacion de la ‘creatina-cinasa, de tal forma que, si ésta es menor a 300 UII la conducta a seguir es retirar Ia estatina y vigilar al pacienie; si fuera mayor a 1000 Lil se le deve intemnar para vigilar el riesgo de rabdomidlsis y falla renal. + Por el efecto de disminucién de los receptores hepaticos de LDL, en sujetos mayores de 70 afios, deben uilizarse estatinas a bajas dosis. + Los medicamentos que se metabolizan en el citocromo CYPSAA incrementan el riesgo de que las estatinas produzcan efectos colaterales indeseables, entre ellos encontramos a la eriromicina, ciclosporina, felodipino, rifedipino, verapamilo, warfarin, etcétera caso tno 1 Fisratos + Los fibratos acttian sobre los receptores activados por los proliferadores de peroxisomas tipo alfa (PPARSa). + Incrementan la expresion de la ipoproteina-lipasa aumentando el catabolsmo de los TG, + Mejoran la disminucién de las TG y los niveles de HDLc: asi como el rissgo cardiovascular. + Son bien tolerados. Los efectos colaterales incluyen trastomos gastrointestinales, cefalea, mialgia y disminucién de la libido, No deben usarse en pacientes con falla hepatica y renal severa, Asimismo, no deben indicarse en el ‘embarazo. Fenofibrato: Es uno de los fbratos actualmente disponibles para la utllizacién en pacientes con TG elevados, el mecanismo de accién es similar al de los otros fibratos, es decir, sobre los PPARsa: alcanza su maxima concentracién plasmatica enire las dos y cuatro horas posteriores a su administracién oral, Presenta interferencia en su absorcion si se toma junto con las comida, ‘Su metabolito activo es el écido fenofibrico que se une fuertemente a la albimina en més del 99%, asi el fenofibrato, no es un sustrato para el CYP 3AS, enzima importante donde se eliminan las eslatinas, asi como otros medicameentos cardiovasculares, lo cual podria ser de uilidad en este grupo de pacientes y en sujetos ancianos. ‘Su oliminacion es principalmente a través de Ja orina y la eliminacin total puede durar hasta seis dies. Lo hace sobre {ado en forma de dcido fenofibrico. En pacientes encianos no se ha modificado el aclaramiento plasmtico toll, lo cual es importante para no modificar ni disminuir ta dosis del mismo. De igual forma, no s@ ha damostrado que exista un fenémeno de acumulacion. El Acido fenoflbrico no se elimina por medio de hemodialiss, y la semivida plasmatica de ellminacion de asta dcido es de alrededor de 20 horas. Por lo que la dosis de una vez al dia 8s lo indicado, Por su parte, el gemfibrozil es un potente inhibidor del CYP2C8, una via metabdlica importante de la glucoronizacién de las estatinas, lo que conduce a un eventual resgo de ocasionar algin efecto colateral cuando se asocia a alguna estatine Por ello, s@ debe taner pracaucin con su asaciacién, Nota: es importante que para prescribir un medicamento hipolipemiante se analice el caso, se vean sus factores de rlesgo asociados, so detarmine el riesgo mismo, se decida sagin ol ATP Ill si roqulore tratamiento, cudles metas se desean y al final, se determine ol tipo de manojo valorando ol impacio cardiovascular. ANExo 6 Recomendaciones preventivas para pacientes en categorias de bajo riesgo ‘esgo = 10% 2 10ahos yeia se Lote 160mg Prevenc panna Ele de stata tos 10mg LDL 160 als tro cat meceo (07 FR mayer ‘Se Si (ex posencaaecande a pacerta ‘ln alogra ntraciace"2092) Aeiograganios ‘AAS a loci det pecionle {elsu benefice suport ties desu emo} Psion ei a0N0 mn FR fodor de ieeoo Pig, 12 — Recomendaciones preventivas para pacientes en categoria intermedia de riesgo ota de Lote lengo «20% 2 10 aoe < 130m ‘Bos subse | Empleo de exiztnat leego 10% 19% LDU 10 mola cuaquire que soa ve onosgo 2 10 ates) | lesgo< 10% LDL> (So mpi (eso atel nivel de iaago es > T0ie a 10anon, Alecia puade Hr ura meta aun manor = (00 ml Preveneién pivaia Zomas FR mayor sosapeganies ‘AAS 2 cole aja (eo cusnco og0 92> 10% 8 10.908) ‘Mayors do paces con SM Precion areal < 14080 nto Fi fooor donors Recomendaciones preventivas para pacientes en categoria de alto riesgo lesgo 20% 8 10 aos Matg ce Lote ong Pravensiénsosunsara eC Emp de entatinas Ecuivalotes Lot 00 mgt oie toomate (Guana @ ve de nos e3 muy ao: meta LOL < 70 mals) Provencién pia pa ‘Anogrogastos 2omas FR conroage> 20% ‘AAS 8 dose Bsns ‘Neropass concen Pacers restaperzados Meta de preson ate «1800 mnt EO enormedadas coronaria FR factor de faego REFERENCIAS 1. 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