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Tratamiento de la hipertension arterial sistémica S, SANDOZ me Ceres once een Contenido Lineamientos generales del tratamiento de pacientes con HAS....... 2 Paciente joven . Paciente con HAS de tipo “batas blancas”.. Pacientes del género femenino con HTA. Paciente con dislipidemia e HTA... Pacientes con diabetes e HAS... Paciente con isquemia e HTA. Manejo de la hipertensién resistente. Pacientes con Sindrome metabélico .. Pacientes con HTA y enfermedad vascular cerebral Paciente con HTA y nefropatia Pacientes de edad avanzada con HTA ....... Pacientes con HTA en insuficiencia cardiaca.. Cas6 clinico.. Tratamiento de la hipertension arterial sistémica Dr. Ricardo Jauregui Aguilar Médico Cirujano Especialsta en Cardiologia Méica y Cardiologia ntervencionista, Excirector del Hospital de Cardiologia del Centro Médico Nacional Siglo XXi, IMSS. ada afio mueren en el mundo 18 millones /de personas debido' alas enfermedades ccardiovasculares. El infarto del miocarcio es fa principal causa de esta mortaldad, pues elcanza tasas superiores a 74 por en mil habitantes. Afo tras afo, tan s6lo en nuestro pais, la carcio- patia isquémica (Cl) es princigalmente representada por la muerte subita y los sincromes isquémicos coronarios aguds (los SICA) que comprenden: angina inestabe,infarto del miocaro sin elevacion del segmento ST e nfarto dal miocardio con elevacién del segmento ST. Puesto que es una enfermedad mutifactoral, la Cl requiere un manejo integral por lo que conocer los li neamientos actuales del tratamiento de la hipertensién arterial sistémica (HAS) es fundamental para desatro- llar una mejor préctica médica, a traves del tratamiento preventivo primeario y secunderio, pues es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular mayores ‘Afecta al 30% de los ciudadanos mayores de 18 afios de edad, prevalencia que aumenta hasta el 59% elas personas que ya han cumplido los 65 afios. Ade rms, se calcula que en os proximos 15 afios habré 60% més de hipertensos en todo el mundo, es decir, unos '588 millones més de personas desarrollaran esta enfer- ‘medad s se mantianen os hébitos de vida actuales.* En México, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud yy Nutrci6n 2012(ENSANUT 201212012, por cada enfer- ‘mo de HAS hay otro adulto que padece el problema sin ‘saberlo (Tabla 1).* De hecho, la estimacién actual es que uno de cada dos adultos de 60 afios 0 mas es hipertenso, situacién muy parecida alla que establecieron las Sociedades Eu- ropeas de Hipertensién y Cardiologia, que manifiestan ‘queen ese continents la frecuencia de la HAS es de 45% ‘ena edad adult” Eltratamiento de la HAS, desde hace tres décadas, tiene dos vertientes: el cambio del estilo de vida y el manejo farmacolégico del sindrome. En los dos casos, el tratamiento esté dtgido ala abolcién de los riesgos cardiovascuiares y secuelas en érganos diana derivads de la hipertensién arterial, sin altear la calidad de vide delos pacientes? Este tratamiento de la HAS debe estar diigido de manera individvalizada a cada tipo de paciente que, Tabla 1. Caracteristicas sociodemograficas, antropometria y diagnéstico previo de enfermedades crénicas en adultos de 20 afios o mas con hipertensién. México, ENSANUT 2012+ Po fare a Total 315 3.669 149 1726 166 1943 Mujeres 30.7 2141 12.2 813 185 1328 Hombres 92.3 1528 182 913) 144 615 Edad (afios) 20-29 136 275 96 197 40 78 30-39 173 497 10.2 295 72 202 40-49 34.0 698 17.8 365 167 333 50-59 45.9 738 19.8 3t1 26.4 427 260 60.8 1461 24.6 558 39.2 903 ‘Tratamiento de la hipertensién arterial sistémica ‘como médico, usted enfrenta en su labor cotidiana. Ese € el objetivo principal de este documento, elaborado con la informacién cientifica més actualizada. Lineamientos generales del tratamiento de pacientes con HAS Enel afio 2003 se publicaron Ios lineamintos del NC Vl (Giglas en inglés del documento paral prevencin, detec- cién, evaluacién y tratamiento de la hipertension arterial, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High ood Pressure), y desde entonces no ha sido lberada una ‘nueva version de éste por el Departamento de Salud y Ser- viclos Humanos de fos Estados Unidos. Pero, en julio del 2013.se publicaron lo titimos inearrientos de a Sociedad Europea de Hipertensin, en conjunto con la Europea de Cardiologia, de donde se han tomado algunas propuestas para esta revision. También se han considerado otro linea ‘mientos como los dol NICE (National Institute for Health and Care Excellence) de origen inglés, pubicados en marzo de 2013. Estos son conceptos bésicos sobre la combinacion de férmacos antihipertensivos, generados en la ASH (Ame rican Society of Hypertension) en e!2010, que es surevision mis reciente, Finalmente, esta guia también contiene los ‘elementos fundamentales del manejo farmacolégico esta- blecidos en la NOM 030-SSA2-2009, la norma oficial sobre hipertensién arterial del gobierno mexicano, que incluyo un addendum sobre la terapia farnacol6gica.**7 Tabla 2: Clasificacién de la Hipertensién Arterial Sociedad Europes de Hiperensin y Sociedad Europes de Casobgi! Nivel de Presién Arterial (mmHg) Categoria Sistélica Diastolica * Optima <120 y <60 + Normal 120-129 y/o 0-84 Normal Alta 180-199 y/o 85- 89 Hipertensién Arterial * Hipertensién Grado 1 140-159 y/o 90-99 Hipertensién Grado 2 160-178 y/o 100-108 Hipertension Grado 3 2180 y/o 2110 ‘* Hipertensién sistélica 2140 yy <90 aislada En todos estos documentos queda perfectamente cstablecido que sélo un porcentaje muy pequerio de fos 2 paciontes con HAS tene edo este problema, pues fin rmensa mayora padece otros problemas de salud que Jos ponen en riesgo de presentar, en el futuro, un even- to cardiovascular adverso. Por eso, se ha insistido en que los médicos deberdn anaiizar la relacion de la HAS con otros factores de riesgo y ofrecer a sus pacientes tun manejo global, bajo al concento conocido detratar el riesgo cardiovascular total, pues de esta manera se esta blecenclaas citerencias para el manejo de cada tipo de paciente sto es partcularmonts importante para deft ‘el momento adecuado de niclrl terapia enthiperen- siva, para eli la intnsidad dal esquema de manejo Y para la seleccién de los férmacos més adecuados. La guia europea recomienda mantener como obje- ‘tivo fundamental el mantenimiento de cifras de presion sistdlca abajo de 140 mmHg, tanto en indviduos de riesgo alto como en aquéllos de riesgo bajo, con aigu- nas consideraciones especiales enalgunes grupos. Ota recomendacién en las guias actuales es que, cuando el médico decida presorbir una combinacién de farma- cos, esta esté formulada en la misma tableta para dis- rinuir el numero de tomas por cia y con ello sumentar laadherencia> Aigunos conceptos basicos para el tratamiento indi- vidual de la HAS comprenden: a) evitar la sobredosificacién 'b) considerar la necesidad de bajar la tension arterial cde manera gradual ¢) favorecer la monodosis que cubra las 24 horas 4) indir terapia de un solo férmaco o una sola combinacion fa e) minimizar e identificar a tiempo los efectos indeseables f) controlar los factores que regulan la adherencia 4 la. terapia farmacolégica. El enfoque actual en la guia europea es completa- mente liberal en cuanto a la terapia inicial, sin grado al- ‘guno de priridad entre los farmacos recomendados. Como terapiajnicial se considera que todas ls familias de trmacos son ites, por lo que establecen el mismo nivel do ofcaca para os diuréticos, os batabloqueado- res, los artagonstas de candles de cakio, lesinhibicores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloquea- dores de los receptores de angiotensina Il, lo mismo que para el mantenimiento del manejo a largo plazo, ya sea como monoterapia o en algunas combinaciones utiles.° No obstante, vale la pena recordar que, en la evolucion ‘Tratamiento de la hipertensién arterial sistémica Tabla 3. Farmacos antihipertensivos orales* rere usual en Cee ee fae i) Diuréticos | Chrazida 125- 1500 (1) Tazidcos | Clrtalidona 125-25 (1) Hidoroclorotiacida | 125-50(1) Poilitazida 24(1) Indapamida 125-25(1) Metoiazona 05-4.0(1) Metotazona 255 (1) 05-212) Asa, Furesemida 20-80 2) Torasemida 25-102) Diuréicos | Amioride 5-10(1-2) ‘Avoracores de | Tiamterene 50-100 (1-2) Potasio Bloqueadores de | Epleronona 50-1007) los receptores | Espironoactona 25-50 (1-2) Adosterona Beta- Atenolol 25-100 (1) Bloqueacores | Betaxoil 5-20(1) Bisoprotol 25-10(1) | Metoprott 50-100 (1-2) Metoprolol retardado | 50-1001) Nadoto! 40-1201) Propanoiol 40-160 2) Propanoiol retardado | 60-180 (1) Timolol 20-40 2) Baia toqueaors |Acebutbiol 200-800 (2) | con Actividad | Penbutolol 10-40 (1) Smpatiomimétia | Pindolol 0-40 2) ininseca [ata Carvediol 725-600) Detabloqueadores | Labetaol 200-800 (2) combined del manejo de los pacientes con HAS, los médicos de- bern considerar cambios en el tipo de férmacos y en us dosis, con la finalidad de favorecer tanto la eficacia como la tolerabilidad (Tabla 3).° ‘Ante esto, los médicos tienen un mayor compromiso, Pues deben conocer a la perfaccién los farmacos antihi- Pertensivos con los que decidan iniiar y luego mantener ol tratamiento de cada uno de sus pacientes. Este es objetivo fundamental del enfoque de este documento. ‘Tratamiento de la hipertensién arterial sistémica Pree rsn ferred cory coer} ed er Benazepn 10-40 (1-2) Captor 25-100 (2) Enalapril 25-40 (1-2) Fosinopril 10-40 (1) Lisinopril 10-40 (1) Moexir 75-30(1) Perindopi 4-8(1-2) Quinapri 10-40 (1) Ramipri 2.5-20(1) randolapr 14) ‘Antagoristas | Candesartan e320) ‘ngiotensina | Eprosartan 400-800 (1-2) irbesartan 150-300 (1) Losartan 25- 100(1-2) Oimesartan 20-40 (1) Temisartan 20-20 (1) Nalsetan 80-320 (1) Blequeantes | Ditlazem retaréado | 180-420 (1) eos canales | Ditiazem retardado | 120-540 1) elCalcioNo | Verapamil répido | 80-20 @) Diicrpiinicos_| Verapamil onto 120-360 (1-2) Verapamil cor 120-360.) Bioqueadores —[Amlodiino 25-10(1) | deloscaneles | Flodipino 25-20(1) de cakio sradpino 25-10(2) Dinidopicinas |Nicaripino retarado | 60-120 2 Nifeipino retardado | 30-60 (1) Nisodipino 10-40(1) fa Dawasocina 1-16 (1) Bloqueadores | Prazocina 2203) Terasooina 1-20(1-2) Aeonistes | Clonidina -08 centalesafary | Clonidina patch (01-03 (sem) otros térmaces | Metidona 250-1000 (2) ce accién cetral| Reserpina 0.05%-0.5 (1) le Guanfacina 05-2) Vasoditadores | Hidalacina 25-100 @) Directos Minoo 25-80 (1-2) "sies dois puen var con as dl Ista “Physics Desk Pete" ~ A.doss 6 0.1 mg puede temarse con mayor ecuenca para compltara cosis No. hen puesto los nombres comerciales que aparecen en lstado orginal en ings, een Denote Cale ements : A i A 5 = & ooete nee IL ea er een Paciente con isquemia e HTA Manejo de la HTA, eee ce) ree) een tuna Paciente joven En este grupo etario se encuentran mas casos de HAS grado | de la clesificacién europea, el grado mésleve. Hay acuerdo general de que reciban ma- neo farmacologico si tienen cifras de TA de 140/00 mmHg 0 més. Cuando tienen una hipertensién sistdlica aistada de alrededor de 140 pero la cifra iastdica es menor de 90 mmHg, lo que se pre- Glomérulo renal en sal Rifion, ssenta en uno de cada diez hipertensos menores, de 40 affos, y no existe repercusién en érganos diana, se recomienda sélo un tratamiento basado ‘en el cambio de estilo de vida y revisiones perié- dicas frecuentes. EI mayor beneficio se ha identificado cuando estos pacientes tienen obesidad u otros factores: Cépsula de Bowman contorneado proximal Ahorradores de potasio ‘Tobulo contomeado distal Figura 1. Esquema que muestra los sitios de accién de los diferentes tipos de diuréticos. ‘Tratamiento de la hipertonsién arterial sistémica de riesgo, de los cuales el sindrome metabsélico es ‘1 més peligroso, con una frecuencia estimada de 14% en menores de 30 afios. En este grupo, el ma- yor determinante del pronéstico es la tension diast6- lica, puesto que las artetias de estos individuos son muy elésticas?” Es labor del médico de primer contacto, conven- ccer al paciente que le resultaré muy benéfico adop- ‘ar un tratamiento farmacoégico para la HAS, pues la cisciplina es escasa a esta edad y los pacientes Paciente con HAS de tipo “batas blancas” Lamayoria de estos pacientes tienen varios factores. de riesgo, sobre todo de tipo metabélico y deben considerarse en riesgo. Los estudios epidemiolégicos han demostrado que tie- nen genes para desa- rrollar la enfermedad y ‘que sucomportamiento en consulta, con eleva- clones importantes de la tensién arterial tren te al médico, se repi- te en diversos eventos de vida diaria. Etectiva- mente estos pacientes, desarrollan lesiones de érga- no diana con frecuencia similar a los pacientes con HAS grado I.” Pacientes del género femenino con HTA La informacién disponible revela que las mujeres ‘comprenden el 44% de todos los pacientes hiper- tensos, sin embargo, sélo el 24% de los ensayos: nicos con férmacos revelan alguna diferencia relacio- nada con el género, Los resultados de 31 estudios linicos aleatorizados realizados con medicamentos AARA Il (antagonistas de receptores de angiotensina 1), IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), antagonistas de canales de calcio y ‘Tratamiento de la hipertensién arterial sistémica 4 Hipertensién mp | » manifiestan malestar e inoonformidad ante la pers- pectiva de recibir férmacos de por vida. La recomendacién farmacolégica esta indica- da en sujetos que no aleanzan cifras normales de tension arterial, y consiste principalmente en la ad- ministraci6n de betabloqueadores y/o diuréticos tiazidicos (Figura 1), més que otras familias de far ‘macos antihipertensivos.* La clortalidona ha resul- ‘ado muy util en adultos jévenes, sobre todo en los no obesos." eee icy cn ya cee eee ‘Ante este hecho, deben ser tratados de manera formal e iniciar de inme- diato cambios a su estilo de vida® En caso de que se observen cambios en fundoscopia ocular, es \ convenient nici tre- se tratara de un caso de HAS grado | y hacer revi- siones periddicas del caso.° Mas dela mitad de estos sujetos son menores de 40 afios, porlo que entran en ‘el rubro de paciente hipertenso joven. eee ete eon pia farmacolégica. La re- ccomendacion en la guia ‘europea y en la NOM es Iniciar tratamiento mé- dico con los férmacos adecuados a juicio del médico tratante, como si Cee eres ie betabloqueadores combinados con diuréticos fue- ron similares en ambos géneros. Est bien definido que las mujeres en edad ges ‘ante y con la posibilidad de concebir, podrian correr Un riesgo mayor de teratogénesis, asf que los farma- 0s IECAS y ARA II no son recomendados para esa poblacién, Las demds familias de férmacos antihiper- tensivos conservan su posicién favorable a juicio del médico tratante.* eee ey 1) Pacientes con HTA y EVC E Fs = Fy = ca Paciente con dislipidemia e HTA Los antagonistas de canales de calcio han sido muy efectivos en el manejo de la HAS en pacientes con dislipidemia, pues han demostrado ser superiores: a las otras familias de férmacos antihipertensivos en el retardo de! engrosamiento de la intima de las carétidas (Figura 2) Esta lesion se observa en varias condiciones, en general en el paciente hipertenso, sin embar- go, su desarrollo es més notorio y rapido cuando ‘se presentan la HAS y la dislipicemia juntas. En estos sujetos, la administracién de una estatina para bajar las cifras de colesterol total, si éstas, son supetiores a los 250 mg/dl, y la de bezafibra- to cuando los pacientes tienen cifras superiores a los 300 mg/dl de triglicéridos. Ambas medidas han demostrado retardar las complicaciones car- diovasculares relacionadas con el desarrollo de la ateroesclerosis.” Placa ateroscierética Figura 2. La aterosclerosis de Ia arteria carétida es causa de embolismo al encéfalo y la razén de eventos cerebrovasculares en los pacientes con dislipidemia. ‘Tratamiento de la hipertensién arterial sistémica Pacientes con diabetes e HAS Existe una abundante cantidad de informacién que fa- vorece la recomendacién de disminuir la TA en pacien- tes que ademas de HTA padecen diabetes melitus, y ‘mantener las cifras por debajo de 180/80 mmHg, aun- ue algunos estudios clinicos, cuyo objetivo fue man- tener la tensién sistélica en 120 0 menos, no mostraron mejoria en el pronéstico.5*7 Enlos pacientes con diabetes dependiente de insu- lina, los ARA lly los antagonistas de canales de calcio (Figura 3) se consideran superiores a los betabloquea- dores solos 0 en combinacién con tiazidas, debido a laalteracién metabdlica debida a la sensibiizacion ala insulina que estos titimos producen en algunos pacien- tes. También es conocido que los betabloqueadores faciltan la aparicién de diabetes meftus en pacientes predispuestos, sobre todo en aquellos en los que ya ‘seha desarrollado Sindrome metabdlico. Sin embargo, este fenémeno debe considerarse en su real dimen- sién, pues las guias actuales consideran que el hecho ha sido sobredimensionado.* En estos pacientes se han identificado plenamente los efectos favorables de los inhibidores de la enzima, convertasa de angiotensina (ECA) y de los antagonis- tas de receptores de angiotensina, sobre todo porque tienen un peculiar efecto benéfico en retardar el desa~ rrollo de proteinuria, si bien no tienen efecto benético demostrado en otras complicaciones microvasculares.° La decision médica se basaré, por lo tanto, en un Paciente con isquemia e HTA ‘Algunos metandlisis muy extensos dedicados a los be- tabloqueadores, consideran a estos farmacos como los. ‘mas titles para los pacientes hipertensos con isquemia, miocérdica, principalmente en quienes han sutrido un reciente infarto del miocardio y en los hipertensos que estan en insuficiencia cardiaca, ya que les mejoran la calidad y el prondstico de vida.* La evidencia actual, también coloca a los betabloqueadores como muy tit les en la comorbilidad de HTA y enfermedad pulmonar obstructiva erénica (EPOC), aunque antes fueron con- siderados contraindicados.® La EPOC es un evento fre- ‘cuente en los sujetos con isquemia, pues al menos la. mitad de ellos tienen antececentes de tabaquismno y aho- ra se ha demostrado que los betabloqueadores no sélo no empeoran el pronéstico sino que incluso la mejoran, ‘Tratamiento de la hipertensién arterial sistémica Sistema renina-angiotensina-aldosterona 1 SE 64 =m” ecers ecwee EE Figura 3. Descripci6n esquematica del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Inhibidores dela ECA Bloqueadores de receptores balance entre eficacia y tolerabilidad. Las combinacio- nes de IECA 0 ARA II con antagonistas de los canales, de calcio son muy titles, pero deberd evitarse el em- leo simulténeo de dos bloqueadores del sistema de renina-angiotensina como un ARA II con un IECA e in- ‘cluso con un bloqueador directo como aliskirén, pues ‘esté demostrado que esto aumenta el riesgo de estos pacientes de desarrolla lesion renal. (tra combinacién muy titi es clortalidona o hidro- lorotiazida con un ARA Il como valsartén.*” Los be- tabloqueadores disminuyen la sensibilided a la insuli- ra, pero son muy titles en diabéticos con insufi ccardiacao isquemia del miocardio, sobre todo en com- binacién con tiazidas.** Lalincidencia de eventos cardiovasculares indesea- bles es muy bala con los betabloqueadores solos 0 en ‘combinacién con diuréticos y son equivalentes ala inci- dencia con otras familias de térmacos antihipertensivos considerados muy buenos en pacientes con isquemia, como los antagonistas de receptores de angiotensina y los inhibidores de la encima convertasa de angiotensina > Elamlodipino como representante de los antagonis- tas de canales de calcio, ha demostrado abatir la car- gaisquémica total, al mejorar la capacidad de esfuerzo de los pacientes con isquemia y disminuir los eventos cardiovasculares indeseables. Por esto, la combinacion de un betabloqueador y un antagonista de canales de calcio como amiodipino resulta muy itil en el pactente hipertenso con isquemia.”" eee es Sec Lint Reena iB 5 FE eee eta insuficiencia cardiaca eee ee Cerne Manejo de la hipertensién resistente La definicion actual de HAS resistente consiste en la incapacidad de mantener la tensién arterial de un pa- ciente por debajo de 140/90 mmHg con el empieo de tres farmacos de diferente familia, siempre que uno de ellos sea un diurético y todos se usen en las dosis 6ptimas.** En todo el mundo, la prevalencia de HAS resistonte va de 5 a.30%, dependiendo de la poblacién en estu- dio. En promedio, los especialistas atienden a un pa- ciente con hipertensién arterial resistente por cada 10 consultas, y es muy probable que estas cifras sean pa- recidas para los médicos de atencién primaria. El diagnéstico implica haber descartado la falta de ‘adherencia al manejo, la obesidad, tabaquismo, etlis- (Modificada de J Hypertens 2019; 31: 1281-1857) mo, el empleo de esteroides, AINES u otros férmacos que elevan la tensién arterial, asi como la posibilidad de una forma secundaria de HAS. Esté bien definido que uno de cada tres pacientes con cardiopatia isquémica y HAS resistente tiene una lesién renal obstructiva, significativa, que amerita ma- neo intervencionista con angioplastia renal y un stent:* Las consecuencias de la HAS resistente pueden ser desastrosas, pues este tipo de pacientes tienen complicaciones cardiovasculares y renales con una frecuencia hasta cuatro veces mayor que uno que responde al tratamiento. E| manejo farmacolégico en estos casos incluye las ‘res familias de antihipertensivos a dosis optimas, a los ‘Tabla 4, Resumen de las recomendaciones farmacolégicas en HAS* Re acne! rod es Daf de érgano diana CMI IECA, calcioantagonistas, BB ‘Ateroesclerosis Calcioantagonistas, IECA Microalbuminuria IECA, ARA II Disfuncién renal inicial ECA, ARA I 2.- Evento clinico e ENG. [Toc!os los antihipertensivos IM previo sin angor BB, IECA, ARA IL ‘Angor pectoris BB, calcioantagonistas insuficiencia cardiaca Diuréticos, BB, IEA, ARA Il, DAK ‘Aneurisma adrtico BB FA. prevenoién IECA, ARA Il, BB, DAK FA. CON FVM ALTA BB, amiodarona Enfermedad renal IECA, ARA I calcioantagonistas Insuficiencia arterial IECA, amiodipino 3.- Otros Retardo de estenosis aértica IECA, estatinas - HAS Sistélica Aisiada Diuréticos, amiodipino Sindrome metabélico IECA, ARA Il, amlodipine Diabetes metitus IECA, ARA Il Embarazo Metiidopa, BB, amlodipino ‘ademas de ova familia de antagoristas comm diem y verapamil, ‘tecuencia venticular media: DAK: iuicos ahoracres de potasi. 8 NOTA {: en este esquera se presenta al Amlodiino como independionte dolos dems antagonists del calcio, pues a resomerdacion 2s tespectica, Cuando se presentan como familia, os calcioantagonistas incluyen otras chcropiriinas como nfeipin,lercaricipino y ots, NOTA2: CVI crecimiento ventielar aq 4erdo; BS: batabloqueadores; IECA: ihbidores dela erzima corwertiora de angiotensina; ARI ‘aniagonstas dels receptores de angiotanina I IM: nfarto del mioeardio; EVC: enfermedad vascular cera FA bilacion aurculer, FVM: ‘Tratamionto de la hipertensién arterial sistémica que se les debe afiadir un diurético retenedor de potasio, ‘como espironolactona o eplerrenona, a dosis convencio- rales, mas un vasodilatador directo como la doxazosina, que es un bloqueador alfa-1, y en casos con funcion re- nal disminuida, sustitvir la tiazida por un diurético de asa © por ciortalidona a dosis de 100 mg diarios (Tabla 4).57 Pacientes con Sindrome metabélico A pesar de algunas controversias conceptuales sobre la definicién del problema, hay un acuerdo global sobre la ne- cesidad del tratamiento de los pacientes hipertensos que ‘también padecen Sindrome metabélico (Figura 4), pues or simisma la HAS es un componente de este complejo, aunque también se puede presentar sin la elevacion de la tension arterial. Asi pues, las guias actuales estan de acuer- do en brindar tratamiento a los pacientes con resistencia & la insulina, evidenciada por alteraciones metabdlicas, que tengan cifras de 140/90 mmHg superiores.* Se recomiendan los bloqueadores del sistema de re- nina-angiotensina, ya sea ARA II 0 IECA, asi como los an- tagonistas de canales calcio, porque estos farmacos me- joran la sensibilidad a la insulina, y en casos pertinentes: se puede considerar el uso de una combinacion ARA con betabloqueadores o diuréticos, de preferencia a dosis ba- jas para no bloquear el efecto benéfico sobre la insulina. Este grupo de pacientes, es particularmente susceptible ‘a mejorar de manera importante con el cambio del estilo de vida, que les permite mejorar su perfil metabélico, por lo que su médico de cabecera deberé incentivario a las acciones conducentes a estas modificaciones.* Pacientes con HTA y enfermedad vascular cerebral Estos pacientes se presentan en diferentes circunstan- cias, para que el médico de primer contacto les inicie una terapia. Durante un evento agudo, el control de la tensi6n arterial es un pilar del tratamiento; sin embargo, ‘en estos casos no hay estudios clinicos que demuestren predominio de una familia de antihipertensivos sobre ota. Las recomendaciones son a favor de los antago- nistas de canales de calcio en las primeras 24 horas de un evento embélico, y a favor de farmacos de accién inmediata, como el nitroprusiato de sodio, para aque- llos de lesién cerebral por una urgencia hipertensiva."* Se ha demostrado que la administracién de un ARA Il ‘Tratamiento de la hipertensién arterial sistémica Si no se logra el control deseado, esta indicado el cateterismo renal percuténeo y la busqueda intenciona- da de otras causas secundatias. Si los pacientes per sisten con HAS resistente, puede intentarse un proce- dimiento novel, promisorio, que es la denervacion renal percuténea.*” fer Obesidad ab, cominel Circunfe- rencia de >40" en varones y =35" en een eae en rmojres ; Ghcora en 5 5 Triglicéridos ele- Fy elevode H 2100me/dlo he. wpecelsone/ id baa ang famecolégio BR iS eel H A HDL id teducido és Tension ererol -<40 mg/d on z sie 2140/90 vargnety <50 ey mm Hg 0 tratomien- ‘en mujeres 8 'p fomocaogico Charen ‘or Fd Figura 4. Elementos clinicos y de laboratério para el diagnéstico de Sindrome metabdlico, que incluyen hipertensién arterial. Caso clinico como tratamiento farmacolégico de inicio, en la primera ‘semana siguiente a un evento agudo, mejora el pronos- tico a mediano plazo. Dado que uno de los principales objetivos del trata- mmiento antihipertensivo es evitar una lesion cerebral, so- bre todo la hemorrégica que conlleva una enorme mortal dad, debe quedar bien establecido que todas las famiias de férmacos antinipertensivos son de utlidad, por lo que cena fase de recuperacién de un evento agudo, después del segundo mes, el médica tratante puede optar por ‘cualquier familia de medicamentos, con la misma efica- cia 2 largo plazo.** Geto cee ued FI is E 8 2 fy a eee een Paciente con HTA y nefropatia En este grupo de pacientes (con y sin clabetes melitus) los objetivos estén bien definidos: prevenir complicacio- nes cardiovasculares y preveniro retardar el deterioro de la funcién renal (Figura 5)."* No existe informacién defini tiva acerca del nivel idGneo de TA que debe prevalecer en estos pacientes, sibien existe acuerdo en cuanto aque es ‘mejor mantener cifras por debajo de 140/20 mmHg si ya ‘sea iniciado el deterioro de a funcién renal, ylograr cifras de 130/80 mmHg o menos sila proteinuria es importante. Estos pacientes deben recibir una terapia antiniper- tensiva de manera inmediata, debido a la relacién directa que existe entre la elevacion de la tensién arterial y el de- terioro de la funcién renal. La evidencia actual es que se debe administrar un ARA Il, de preferencia en combina- cién con un antagonista de canales de calcio, pues esta combinacion es superior a la que se hace cominmente entre un ARA IIo un IECA y una tiazida, ya que mejora la tensi6n arterial y previene el deterioro de la funcién renal, ‘aunque no es tan efectiva contra la proteinuria.® En pacientes con creatinina sérica anormal, superior ‘a3 mg/dl o una depuracion de creatinina menor a 30 ml, ‘80 recomilenda sustituir la tiazida por un diurético de asa* Normal Diabetes Inhibidores de la ECA/ Artariola eferente 6 Raion Disminucion aeons Arteriola —contraida Bloqueadores dela presion aterente _(incremento de lade receptores de Gilatada —Presién arterial) angiotensina I Tibulo proximal Depésitos intracelulares de pproteinas causados por Ia actividad y la inflamacion Figura 5. Efectos locales de los bloqueadores de receptores de angiotensina Il y de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el rinién de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Se reducen la vasoconstriccién de la arteriola aferente y se evita la excrecién de proteinas por el filtro glomerular, con lo ‘que la proteinuria disminuye. Pacientes de edad avanzada con HTA. En ausencia de factores de riesgo mayores, cuando los pacientes de edad avanzada tienen cifras de tension ar- terial de 140/90 mmHg 0 menos. sin evidencia de lesién organica, deben ser estimulados para un cambio radical de estilo de vida, pues la informacién disponible no mues~ tra diferencias importantes en el pronéstico al emplear © no férmacos antihipertensivos. Con una superior a 140/90 10 mmHg, en presencia de factores mayores de rlesgo car- diovascular y en casos de HAS sistdlica aislada, el bene- ficio a largo plazo con manejo farmacolégico esta perfec- tamente establecido.* En este grupo de edad, la informacion cientifica mas, abundante es a favor de los diuréticos, los antagonistas de canales de calcio y los bloqueadores de angiotensina. ‘Tratamiento de la hipertensién arterial sistémica Pacientes con HTA en insuficiencia cardiaca En nuestro pais, la cardiopatia isquémica es la principal ‘causa de insuficiencia cardiaca (IC), sin obviar que el '56% de quienes padecen isquemia del miocardio tienen, HAS como uno de sus principales factores de riesgo. cardiovascular. Esto permite establecer que la insufi- ciencia cardiaca esta ligada directamente con la HAS, con tan alta frecuencia como un evento cerebrovascu- lar. Tanto la forma diastélica de la IC, que observamos en la HAS secundaria a la hipertrofia del ventriculo iz- quierdo, como la variedad anterégrada del sindrome de insuficiencia cardiaca por dafio miocardico, serén retos que el médico tratante enfrentaré. en pacientes con HAS."=1 Caso clinico FCJ es un paciente masculino de 36 afios de edad, que ‘acude por cuarta vez a valoracién con su médico de ca- becera, en un periodo de seis meses, al haber continuado con cefalea constante, pulsatily acompariada de actifenos, y fosfenos varias veces al dia. Sus antecedentes familiares incluyen diabetes melitus tipo IIB en su madre, padre finado a los 54 afios por una hemorragia cerebral y tiene un hermano menor a él, con hipertensién arterial sistémica primar. Es sedentario y consume 10 cigartilos por dia en la actualidad, habiendo iniciado a los 14 afios de edad con 3.en promedio. Inicio su padecimiento actual unos ocho meses antes ‘en que noté cefalea bitemporal pulsétil, de predominio ‘matutino, acompariada de palpitaciones, aciifenos y fos- fenos constantes. Algunas tardes notaba edema pretibial No tuvo otfos sintomas asociados ni por aparatos y sistemas. La exploracién fisica en su primera evaluacion mostré 1.70 m de estatura, 86 kg de peso, FC 88 latidos por mi- uto, TA 194/108 mmHg, registrada en posicién seden- tey de pie. (Otros datos positives fueron: la fundoscopia demostré ‘compresién venosa en los cruces arteriovenosos, vasoes- asmo arterial importante con apariencia de hilos de co- bre; los ruidos cardiacos fueron ritmicos y sin agregados. En el abdomen no hubo visceromegalias ni masas palpa- bles. Todos los pulsos periféricos estuvieron presentes y fueron normales. ‘Tratamiento de la hipertensién arterial sistémica EI primer reto es la prevencién, y hay evidencia sufi- lente para coneluir que todos los antihipertensivos mo- dernos son tiles en este topico. En el campo del manejo a largo plazo de la IC, los nive- les de tension arterial se mantienen més estables con un. RAIL con un IECA y oon betabloqueadores y diuréticos que mejoran los sintomas del sindrome gracias al bloqueo eurohumoral que producen.® Esta accién también mejora. «1 pronéstico a largo pazo, si bien se deberan conside- rar otras acciones terapéuticas como la resincronizacion, cardiaca, la revascularizacion miocérdica percutanea 0 uirirgica y ain un desfibrilador autonatico implantable, de acuerdo con una valoracién individual de cada caso. Su médico de cabecera le prescribié enalapril 10 mg cada 12 horas en ésta su primera visita y solicité algunos exémenes. EI ECG en reposo definid FC de 78, P de 0.10" y 1.6 MV, PR de 0.18", QRS 0.10", AQRS a -30", QTC +2, indi- ce de Sokolow de 46, onda T invertida asimétrica en V4, V5 y V6. El trazo sugiré: Crecimiento ventricular izquierdo. Una radiografia del térax en PA mostré un botén aértico prominente y elevacién del épex cardiaco, sin cardiome- galia. Sugirié hipertrofia ventricular izquierda. Una biometria hematica, quimica sanguinea de 24 ele- mentos y un examen general de orina fueron considera- dos normales. Un mes mas tarde solicita nueva consulta pues sigue ‘con cefalea y las manifestaciones asociadas alin estaban presentes, La TA de ese dia fue 186/104 mmHg en tres Posiciones. Su médico decidié agregarle hidrociorotiazi- da 25 mg diariamente. Esta situacién habria de repetirse 2 semanas més tarde, ‘en que por tercera ocasién acude a consulta por la per sistencia de los sintomas. No hubo otras manifestaciones ‘agregadas ni nuevos signos fisicos. Manifesté que habia abandonado el tabaquismo y pesé 80 kg. El fondo de ojo. no habia tenido variaciones y la TA se registré en tres po- siciones, en promedio tuvo 180/100 mmHg. Su médico decide agregarie nifedipino 30 mg una vez por dia. Una semana después ol paciente acude por cuarta ‘ocasion, ahora con cefalea importante y mareo constan- ‘te ademas de nduseas de dos dias de duracién. LaTA se 1" s f=3 E A fi encontré en 194/118 mmHg acostado. El fondo de ojo no habia tenido cambios sustanciales y no se encontraron datos de déficit neurolégico. Su médico decidié la valo- racién por un especialista, por lo que manda a su pacien- te aun servicio de Urgencias, con la solicitud de que sea evaluado por un cardiélogo. Valoracién del especialista: El cardiélogo interconsultante comprobé los datos pro- porcionados por el médico de cabecera. Encontré fa TA en 206/114 mmHg, revis6 al paciente integraimente y los studios que atin eran vigentes, comprobando que tenia crecimiento ventricular tzquierdo como tinica alteracién. Concluyé que el paciente tenfa un descontrol hipertensivo, ‘menor, en un paciente con Hipertensién Arterial Sistémica, Resistente a manejo, complicada con Cardiopatia Hiper- tensiva Sistémica sin disfuncién ventricular. Estableci6 la sospecha de un origen secundario de la enfermedad hi- pertensiva. La orientacién del caso fue muy clara para el intercon- sultante puesto que se trataba de un paciente joven, con obesidad grado II pero sin manifestaciones fisicas ni por, laboratorio de Sindrome Metabdlico. Puesto que estaba, con tres férmacos antihipertensivos por més de tres me- ‘ses, decidié efectuarte un perfil dela funcion renal median- te Medicina Nuclear. El gammagrama mostré un flujo renal fective de 136 mi/min del én derecho y sélo 44 mV/min, del quierdo. El tamaro de los riflones también fue anor- ‘mal, pues el derecho era ligeramente mayor al normal, en ‘tanto que el izquierdo sugeria una hipotrofia considerable pues el diémetro longitudinal era de sélo 3.2 om, menos, de la mitad normal. ‘Se tomé la decisi6n de practicarie un cateterismo re- nal bilateral arterial y venoso. Se le tomaron determina- ciones venosas renales de renina y aldosterona, cuyo re- sultado tardaria una semana. La presiometria aértica fue de 198/116 mmHg. Se procedié a efectuar una anglografia renal bilateral ‘con catéter Cobra calibre SF y se encontré la arteria renal, izquierda con una obstruccién de 90% en el ostium aér- tico y tercio inicial del cuerpo de la arteria renal. La dere- cha fue completamente normal. 2 Se decidl6 realizar una angioptastia renal izquierda, por lo que se medic6 con 300 mg de clopidogrel y 300 mg de Acido acetl salictico, més omeprazol endovenoso 40 mg, ‘Selle aplicé un balén de $ por 30 mm, llevado a 14 atmés- foras por 5 minutos y luego se procedié a la aplicacién de Un stent de nitinol de 4 mm de calibre por 24 mm de lon- gitud, cubierto de paclitaxel, Se dejé la arteria sin lesion residual y en la propia sala de Hemodindmica, se registré una presin intra aértica de 148/94 mmHg. ‘Se egresé al dia siguiente con valsartén 80 mg por dia y fue enviado a su médico tratante con la recomendacién de que fuera revalorado por el especialista en 3 meses. Andilsis del caso La HAS Resistente representa un teto para los médicos de primer contacto. Alcanza frecuencias de 10% en Medicina General y de 30% para los especiaiistas, por lo que est lejos de ser una curiosidad médica. La obesidad y el ta- baquismo del paciente, justficaban plenamente el manejo terapéutico que su médico habia establecico, sin embargo, l paciente habia bajado al menos 8% de su peso inicial y habia dejado de fumar. El descontrol hipertensivo durante ‘su ditima consulta, puso al descubierto que no habia res- puesta al tratamiento a pesar de recibir tres férmacos anti hipertensivos. Por ser un paciente joven. la sospecha de Un origen secundario era completamente valido, puesto que no tomaba esteroides ni ant inflamatorios y tampo- co se detactaron datos de otro origen secundario pues el fenotipo era normal y los examenes de laboratorio no es- tablecian sospecha alguna, En general los especialistas llevan el andlisis de este tipo de casos a la busqueda intencionada de un origen $= Ccundario renal, especfficamente una hipertensién renovas- cular que ocupa el 3.5% del 5% global que corresponde al total de los casos secundarios de HAS. Enesie caso se |ustificé plenamente la aplicacién de un stent medicado con paciitaxel, puesto que la etiologia mas, probable es una Displasia fibromuscular de la capa media, ue en individuos jévenes es la etiologia més frecuente. A Un aio, s6lo el 25% de estos pacientes requieren continuar medicados, ya que el procedimiento es curativo en el resto y evita el deterioro de la funcién del rfién obstruido. ‘Tratamiento de la hipertensién arterial sistémica Referencias: 1. Rubinstein A, Colantono L, Barcach Ay col. Estimaciéin de la ‘carga de las enfermedaces cardovasoulares atbulble a factores ‘de riesgo moaificables en Argentina. Rev Panam Salud Pubs. 2010;27(4}287-45. Disponible en: htp/mww.scelogp arin! Ipeph2rnd/a0tva7eA pat 2, Broda G. Isolated Systolic Hypertension Isa Strong Predictor ‘of Cartlovascular ard Al-Cause Mortality inthe Middl Aged Population: Warsaw Pol-MONICA Follow up Proc. 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