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| / , mn fm Neuropatias de origen mixto: una experiencia dolorosa Neuropatia de r musculocl Neuropatia del nervio musculot Introducci6n Las neuropatias por compresion abarcan un gran nimero de patoldgis elas que Pee A SLOWS ikea Benen ay CUee. ta eS ee cae ae a Sec mec CU y su relacién con la actividad espectica, se puede reali ‘erapeutica de manera mas pronta.* Ore ee tcc eer cer eR een Pee Cua eee oa a Bete iy CeCe” fisica y profesional. Li Peete afeota de forma directa Pee eu cc Pee ie rn Le zos, como fisicooul Pere Muy Mite eas Sree dad diagnésticay realicen el tl rae Ao er mn cd zs enc EL es volaaes : Commies od Co Peek Muon 1s Coes le Mug stele) Paciente masculino de 29 afios de edad que acude por presentar dolor y pérdida sensitiva en el antebrazo derecho; antecedente de practica de levantamiento de pesas. A la exploracion neuroldgica se observa debilidad en la flexion Poe Nae ek a acu Cm Ue RCRA Rc Reese oc eo misculo braquial, el reflejo bicipital esta ausente y en la cara lateral del antebrazo derecho se presentan hipoestesia y parestesia. Los estudios de conduccién nerviosa del nervio musculocutaneo (NM) mostraron la presencia de bloqueo de conduccién motora entre el punto Erb y la axita distal al misculo coracobraquial y un bloqueo sensitiva PCM rues ce ue moun Antecedentes Se sabe que fa neuropatia del NM ocurre generalmente como consecuencia de la compresién que experimenta este nervio en su paso a través de la aponeurosis del biceps braquial, el coracobraquial y la fascia del mésculo braquial también pueden existirlesiones del nervio por compresi¢n como en el caso de las dislocaciones de hombro. Es asi como la presencia de neuropatia del NM suele ser aislada, ‘no involucra al plexo braquial y se presenta como cebilidad en la flexion de! hombro y a la supinacién del brazo con un déficit sensitive de la cara radial del antebrazo.” EI NM esta compuesto por fibras de la 5* y la 6? raices Figura 1. Trayecto del nervio musculacutaneo nerviosas cervicales que forman el tronco lateral del plexo braquial. Este nervio se origina a nivel del borde inferior del _mdsculo pectoral mayor y atraviesa al muisculo remot, coracobraquial; posteriormente, su trayecto es entre al miisculo braquial y el biceps braquial (figura 1). Sus funciones son proveer inervacion motora al compartimemto flexor de la extremidad superior ¢ inervacién sensitiva a la cara radial del antebrazo Mecanismo fisiopatol6gico si- nie eee milar al resto de las neuropa- tias por compresion Y Si se practica algin ejercicio agotador durante ef cual se contraiga el biceps contra la flexin y la pronacién del codo, puede ocurtir la lesion del NM? ésta se explica por la hiper- La hipertrofia muscular causa lesion mecnica ¢ isquemia en el nervio, !o que provoca desmielinizacién y degeneracién axonal. trofia y la contraccidn muscular intensa que produce Uf isquémica al nervio, lo que resulta en una desmielinizaciol axonal. Es por ello que la hipertrofia muscular y los movimnieh bro se asocian con la presencia de neuropatia del NM y tami patologia se observa en personas dedicadas al fisicoculturismo, pesas, al remo, al lanzamiento en futbol americano, entre otros." tra causa de neuropatfa en el NM es la arteriografia transaxiar; dy imiento se pueden formar hematomas que provocan compresién o y, dependiando dol volumen del hematoma, pueden involucrar am: lo que genera dolor, parestesia, hipoestesia y debilidad. Cuando la lesio produce a nivel de la fosa antecubital por alguna venopuncién incorrecta de la vena mediana cubital, entonces, la neuropatiasuele ser sensitiva pura.S” Siguiendo las pistas diagnésticas Clinicamente el cuadro puede variar dependiendo de la extensi6n de la lesion y del tie- po de evolucion de la neuropatia. El sintoma predominante es la debilidad del biceps braquial y del misculo braquial, ademas existe una disminucidn del tono musculat, la atrofia de grado variable de estos musculos y la ausencia del reflejo braquial (figura 2). Se asocian parestesias y se reduce la apreciacién del tacto fino, del pinchazo y de la temperatura en el torritorio de inervacion del NM. No es comiin, pero puede haber dolor intenso irradiado de la axila a la cara medial del brazo y a la regién radial del antebrazo, mismo que se exacerba durante la noche." ‘dems de los datos olinicos necesarias para el diagnéstico de neuropatia del NM, s® puede realizar la electromiogratia (EMG) en el biceps braquial y el musculo braquial para valorar los potenciales Figura 2. Atrofia del biceps braquial en neuropatia del musculocuténeo de la unidad motora (MUPs, A. roa del biceps braquial por sus siglas en inglés). Por otro lado, los estudios de conduccién nerviosa registran los _potenciales de accion del complejo muscular (CMAPS, por sus sigs en inglés), la velocidad de conduccién motora y el potencial de accin sensitiva del nervio (SNAP. por sus siglas en inglés) (figura 3).* 8, Brazo contralateral del mismo paciente También se puede legar a realizar una resonancia _—_—Figura 3. Estudio de conducci6n nerviosa motora del magnética (RM) de hombro como herramienta diag- Nervio musoulocuténeo en la neuropatia néstica y, aunque en la mayoria de las ocasiones no Tovela ateracion del NM, se puede legar a identifi- car coleccién de liquido en ja region dela lesion del nervio.$5 Aa Es importante mencionar que se deben incluir en €l diagndstico diferencial a ta radiculopata cervical, en especial de C5 0 C6, y a las lesiones del plexo Draquial en otros niveles. Una patologia que presenta a similtud con la sintomatologia del NM es fa ruptura dl tendon del biceps, que también se relaciona con la actividad tisica, sin embargo, en esta titima, el exo superior coresonde un nervio musculseutines normal cuadra de dolor de caracteristicas nociceptivas es _elrdistoinfero: se muasta un petonial nto cue indica degeneration predominante.* ome. El diagnéstico diferencial de neuropatia del nervio En la neuropatia del NM, el plan de tratamiento debe incluir la modificacion © musculocutaneo debe de las actividades del paciente, un periodo de reposo,eluso de antinfama- _hacerse con la ruptura torios no estrodeos (AINE) y la observacinestecha de a evolucon del terdén del biceps. el cuadro. A pesar de que muchos pacientes mejoran sin el uso de cor- ticoesteroides locales y de que existe poca evidencia sobre su eficacia en neuropatia del NM, éstos siguen utlizéndose ampliamente.®"° Las diferentes opciones en el trata- miento ‘Aunque no existen guias basadas en evidencia sobre la terapéutica far- ‘macol6gica a emplear en la neuropatia del NM con presencia de dolor, el tratamiento se basa en las recomendaciones generales pata las neuro- patias dolorosas, que incluyen el uso de los antidepresivos triiclicos e inhibidores selectivos de la recaptacién de serotonina, anticonvulsivantes ‘como la gabapentina o los analgésicos opicides (tabla 1)."" En aquellos pacientes que no responden al tratamiento conservador o a las inyecciones de esteroides en las lesiones del NM, se puede lograr el alivio de los sintomas con laliberacién quirirgica por medio de una epineuroto- mia que consiste en una incision en el epineuro (figura 4), no obstante, son raros los casos en los que se lega a necesitar este procedimiento.%® Tabla 1, Opciones farmacolégicas de tratamiento en neuropatia dolorosa’* Farmaco Rango de dosis usual Efectos colaterales ‘Antdepresivostricicicos 75-150 mala 75-150 mula 75-200 mgidia ‘siall, vertigo, constipacién, retencién—_uriara, dlesorentacin, taquicadia 2-0 mite 20-60 mia Diafoesis, nausea, anoreia, iea, impotenca, vertigo, sintomas exgiramiaes. 150-875 magia Cefalea, ruses, ptdida de peso, asiala, retado en la ‘yaculcién, incon, dbilidad,hierension. 200-400 mga ‘Aglacion, lagucaria, cella, clloess, anorei, tremor, és de peso, ama ctdaca 1800-3600 mafia Somnolencia, faiga, istagro, dispepsia, vomit, constipacion 4000-1600 magia Vertigo, ata, nausea, vomito, confusion, anemia aplasia 800-500 ml Nausea, imi, nstagino, ata, hepettoscidad,dscrasias sanguineas,hiprricosis, 5-20 mgitia ‘Somnolencia, lata, conusiOn, alla perdi de memoria cisorasiassanguines. |) 400-800 mg/aia Somnolencia vétign alata retard psiomcor aeraciones Gel lenguaje contusion, nsiago, ter, ansiecad, SSRIs: inhibidres selectvos dela recaptura de serotonina, Figura 4. Epineurotomia del nervio musculocuténeo Se puede alcanzar el alivio de los sintomas con la liberacién quirdirgica por medio de una epineurotomia. |. Segmento edematoso hiperémica 8, Nervio posterior ala epineurotomia el nervio musculocutaneo Nota editorial Se puede decir que existe un némero de sindromes por compresion nerviosa. similar a la cantidad de nervios que existen en el cuerpo humano y, asumiendo la variabilidad t anatémica de los mismos, son innumerables los sintomas que pueden resutar de un mismo mecanismo de dafio: la compresién A pesar de que la compresion del NM no es muy frecuente, es importante considerar esta patologia al momento de realizar un diagndstico en un paciente con datos localizados de dolor y alteraciones motoras en la extremidad superior. Asimismo, hay que tener en cuenta que si un paciente que se dedica a la practica de algin deporte de manera profesional tiene que limitar sus actividades hasta el punto de imposibilitario en su profesidn, esta situacién impactara profundamente en su calidad de vida, por ende, tendra una repercusién a nivel emocional, por lo que es imperativo el control de los sintomas para que dicho paciente recupere lo mas pronto posible su funcionalidad En el tratamiento de la neuropatia del NM se considera como opcién el Uso de los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) como e! meloxicam farmaco derivado del oxicam, inhibidor selectivo de la cicloxigenasa tioo 2 (COX-2); esta ultima es un mediador de la infiamacion y del dolor. Es por esto que el meloxicam posee un efecto analgésico y antinflamatorlo que permite indicarlo en el tratamiento de alteraciones musculoesqueléticas y sindromes dolorosos. Ademis, dentro de los anticonvulsivantes que se utiizan para el manejo del dolor neuropatico mixto existe la gabapentina, un agonista del acido y aminobutirico del que no se conoce con exactitud su mecanismo de accidn, pero que ha demostrado ser una buena opcion para el tratamiento inicial de las neuropatias dolorosas." GCireme: O Bibliografia Cc rr eee ers een eS ra rae emer ey a cee es Pees ee) a enced Bee 408, Perc ers adr eee) oe eas ete Po si) Pe ae Bice) ee