PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIN EN MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

PLAN DE CLASE
Asignatura: Morfofisiopatologa Humana II
Ao: Segundo.
Semana: 2
FOE: Actividad Orientadora 2
Mtodo: Expositivo Ilustrativo
Medios: Pizarra, Video clase.
Tiempo: 100
Tema 1: Procesos patolgicos de etiologa neoplsica.
Ttulo: Diagnstico integral de las neoplasias.
Sumario: Gradacin y estadificacin de los tumores. Sistema TNM. Diagnstico integral de
las neoplasias. Evidencias imagenolgicas y de los laboratorios para el
diagnstico y la pesquisa activa de las neoplasias.
Objetivos: (La redaccin de los mismos se har teniendo en cuenta todas sus partes;
habilidad, contenido, nivel de asimilacin, nivel de profundidad y condiciones de estudio).
Pretendemos que durante el transcurso de la clase y al concluir la misma, los estudiantes
sean capaces de: Interpretar la utilidad de la imagenologa y los diferentes laboratorios para
la pesquisa activa y el diagnstico de las neoplasias en la comunidad.
INTRODUCCIN

Pase de lista
Se har trabajo educativo hablando acerca de algn acontecimiento social, cientfico,
poltico, cultural de actualidad o de alguna de las nacionalidades presentes en el aula.

Rememoracin de la clase anterior: En la actividad anterior estudiamos las neoplasias.

Su clasificacin, nomenclatura, caractersticas morfolgicas y funcionales generales, la
etiopatogenia y los factores inmunolgicos en el desarrollo del cncer.

Preguntas de control.

Motivacin: Saludos estudiantes. Como recordarn el crecimiento tumoral refleja el

fracaso de los mecanismos normales que controlan la proliferacin y la maduracin
celular en cualquier tejido u rgano de la economa, en su etiopatogenia intervienen
tanto factores genticos como ambientales, cuyo conocimiento es importante porque en
su control se basan las estrategias de prevencin de estas enfermedades. En el da de
hoy orientaremos las bases para el diagnstico integral y la pesquisa activa de las
neoplasias.
DESARROLLO
Se presenta el tema y contenidos de la clase los cuales deben estar expuestos en la
pizarra con letra clara y sin abreviaturas.
Se enuncian los objetivos de la clase.
Se presenta la videoconferencia teniendo en cuenta su duracin y los contenidos que
abordar.

La videoconferencia tiene 40 diapositivas y comprende el contenido que a continuacin

se describe.

El examen de las caractersticas morfopatolgicas de una neoplasia es importante para

diagnosticar y clasificar el tumor, elegir el tratamiento adecuado, evaluar su efectividad y
contribuir al conocimiento del pronstico de su comportamiento.
Para realizar el examen morfopatolgico de los tumores en los laboratorios de patologa se
analiza:
El grado de diferenciacin tumoral.
La estadificacin o evaluacin de su extensin local.
La diseminacin regional y sistmica.
La gradacin de un tumor se basa en dos indicadores de agresividad neoplsica:
El grado de diferenciacin de las clulas tumorales respecto al tejido de origen.
El nmero de mitosis.
Atendiendo a esto, los cnceres se clasifican del I al IV, a medida que aumenta la anaplasia.
Los criterios de los grados individuales varan con cada tipo de neoplasia e intentan definir
hasta qu punto las clulas tumorales se semejan o no a sus homlogas normales.
Ejemplo: Se les presenta a los estudiantes 3 imgenes para que observen:
En la imagen histolgica de la glndula mamaria normal los conductos glandulares.
En un carcinoma mamario bien diferenciado las estructuras que recuerdan pequeos
conductos o espacios glandulares.
En un carcinoma mamario poco diferenciado, no muestra signos de diferenciacin
glandular.
El primer caso se acompaa de un nmero menor de mitosis.
La estadificacin del cncer se basa en:
El tamao del tumor primario.
La extensin a los ganglios linfticos regionales.
La presencia o no de metstasis a distancia.
Estos indicadores son tiles para determinar las posibilidades de supervivencia una vez
diagnosticado un cncer, existen varios sistemas para estadiar un tumor, uno de los ms
empleados es el sistema TNM, propuesto por la Unin Internacional contra el Cncer. Est
demostrado que la estadificacin tiene mayor valor clnico que la gradacin.
La clasificacin TNM vara para cada forma especfica de cncer, pero existen principios
generales.
La letra T hace referencia al tamao del tumor primario.
La N a la afectacin de los ganglios linfticos.
La M, a las metstasis a distancia.
Cada letra se acompaa de un nmero, que va en aumento segn la gravedad del aspecto
en estudio. Ejemplos:
T0 indica una neoplasia in situ, mientras que un tumor T 3 o T4 es de mayor tamao que
otro T1 o T2.

 El N0 significa que no existe infiltracin ganglionar linftica, mientras que N 1 a N2 significa

una afectacin ganglionar creciente en nmero y rango, de cadenas linfticas locales y
distantes.
La M0 denota que no hay metstasis a distancia, mientras que M 1 y M2 indican la
presencia de metstasis por va sangunea con una estimacin respecto a su cantidad.
El diagnstico de las neoplasias, se basa en:
Las manifestaciones clnicas.
Las evidencias que aportan los mtodos de imagenologa y los exmenes de los
laboratorios, principalmente el estudio citohistolgico del tejido sospechoso de tumor.
En estos procesos patolgicos es importante no slo el diagnstico correcto sino hacerlo de
forma precoz, es decir, en los estadios tempranos de la enfermedad.
La pesquisa activa de las enfermedades neoplsicas en los individuos sanos de la
comunidad es importante para el diagnstico precoz del cncer, ambas constituyen pilares
para lograr mayores tasas de curacin y supervivencia.
Criterios que justifican la utilizacin de la imagenologa en la pesquisa activa y en el
diagnstico del cncer:
Orienta hacia la benignidad o malignidad lesional.
Permite la localizacin del tumor en los rganos afectados.
Determina la presencia de metstasis a distancia.
Estos datos son de gran valor para:
La eleccin de la teraputica quirrgica o medicamentosa.
Tener conocimiento sobre la evolucin y el pronstico de la neoplasia.
Tener una gua en la obtencin de las muestras para biopsias.
Ejemplos de la utilizacin de los exmenes imagenolgicos:

El Rx de trax en la pesquisa del cncer de pulmn.

El Rx seo para determinar enfermedad primaria o metastsica.
La TAC abdominal para la localizacin tumoral en rganos como las suprarrenales.
El ecosonograma heptico para orientar hacia la benignidad o malignidad de la lesin ,

El fijador a utilizar depende del tipo de estudio que se realizar.

Ejemplos:
El fijador habitual para los exmenes histolgicos de microscopa ptica es el formol al
10%.
Para los citolgicos el citospray o el alcohol.
Los exmenes rpidos intraoperatorios, los moleculares, los anlisis de hormonas y los
receptores hormonales, requieren la congelacin inmediata del tejido.
Estudio independiente
Los cuidados a tener en cuenta en el manejo de estas muestras biolgicas, deben
rememorarlos en el captulo 1 del manual introductorio de la asignatura Morfofisiopatologa
Humana I.

Se har una parada en la diapositiva 19 de la videoconferencia y se realizarn preguntas de

comprobacin.
Posteriormente se ejecutar la presentacin hasta el final.
Para efectuar correctamente el diagnstico de una lesin neoplsica en los laboratorios es
necesario una muestra representativa y bien conservada con un proceso de fijacin
adecuado y un examen macroscpico exhaustivo y preciso.
Mtodos citopatolgicos para obtener la muestra de tejido de una lesin
presumiblemente neoplsica, entre los ms utilizados estn:
1. Los extendidos o frotis citolgicos.
2. La aspiracin por aguja fina.
3. La biopsia:
Incisional, excisional y transoperatoria.
Por aspiracin con aguja gruesa o con trocar.
Endoscpica.
Por curetaje o legrado.
Se usan en dependencia de la localizacin del proceso neoplsico.
Mtodo de Papanicolau
La extensin citolgica, conocida tambin como mtodo de Papanicolau.
Se fundamenta en la prdida de cohesin de las clulas neoplsicas y en sus
caractersticas de anaplasia, no se observa tejido estructurado, slo clulas aisladas o en
pequeos grupos.
Utilidad:
Este mtodo permite la diferenciacin entre las clulas normales, displsicas y
cancerosas, por lo cual es til para evidenciar los cambios celulares caractersticos de la
neoplasia in situ, es el mtodo de eleccin para la pesquisa y el diagnstico precoz del
carcinoma de cuello uterino.
En el diagnstico de los carcinomas de mama, endometrio, vejiga, prstata, estmago y
broncgeno de pulmn, entre otros.
En la identificacin de clulas tumorales malignas en lquidos abdominal, pleural,
cefalorraqudeo y articulares, que demuestran la presencia de un cncer, como las
clulas neoplsicas propias de un adenocarcinoma seroso papilar del ovario en un
examen citolgico de lquido asctico, que se observan en la imagen que se le presenta a
los estudiantes en esta diapositiva.
La aspiracin con aguja fina
Consiste en la obtencin de clulas con una aguja de pequeo calibre seguida del examen
microscpico de la extensin teida.
Utilidad: Ofrecer evidencias para establecer un diagnstico del cual depende la eleccin
del tratamiento quirrgico o medicamentoso, en lesiones palpables como las de la mama, el
tiroides y los ganglios linfticos entre otros.

Las tcnicas de imgenes modernas posibilitan que pueda aplicarse a lesiones en rganos
profundos, ejemplos, el pncreas, el pulmn, y el encfalo.
Biopsia por congelacin
Utilidad:
Para determinar de forma rpida la naturaleza benigna o maligna de una masa tumoral,
con el objetivo de tomar una conducta teraputica durante el acto quirrgico.
Para evaluar los mrgenes quirrgicos de un cncer escindido y comprobar si se ha
resecado o no todo el tejido tumoral.
El diagnstico del cncer en los laboratorios se realiza fundamentalmente por la
microscopa ptica, pero tambin se utiliza:
La inmunofluorescencia. La microscopa electrnica. La inmunohistoqumica.
Las tcnicas de diagnstico molecular.
La citometra de flujo.
Los marcadores tumorales..... entre otras.
La inmunohistoqumica
Fundamento: Se basa en los principios de la reaccin antgeno anticuerpo, cuya ocurrencia,
permite la identificacin de productos celulares o marcadores de superficie con la utilizacin
de los anticuerpos monoclonales especficos y un conjugado marcado con fosfatasa alcalina
o peroxidada que reaccionan con su sustrato especfico, aunque tambin se ha aprovechado
en algunas de sus variantes, la reaccin de alta afinidad entre la estreptavidina y la biotina
para aumentar la sensibilidad diagnstica de estas tcnicas.
Constituyen evidencias diagnsticas tiles en:
La clasificacin de tumores malignos indiferenciados.
Leucemias y linfomas.
La determinacin del lugar de origen de tumores metastticos.
La deteccin de molculas que tienen significado pronstico o teraputico.
Ejemplo: Un paciente presenta una lesin nodular en el pulmn, se le realiza una lobectoma
parcial con biopsia excisional, el examen macroscpico sugiere un carcter epitelial,
histolgicamente con la coloracin de hematoxilina y eosina se diagnostica un carcinoma
pobremente diferenciado, o indiferenciado como tambin puede llamrsele, para efectuar el
diagnstico definitivo, se le realiz una tcnica inmunohistoqumica para identificar
citoqueratinas, la cual fue positiva, confirmando la sospecha de tumor de origen epitelial.
Los estudios moleculares
Ofrecen evidencias que se emplean en:
El diagnstico y en el pronstico de las neoplasias malignas.
En la deteccin de enfermedad mnima residual luego del tratamiento.
En el diagnstico de la predisposicin hereditaria al cncer.
En el anlisis de micromatrices de ADN y protemica.
Ejemplo: Las mutaciones en la lnea germinal en varios genes supresores tumorales entre
los que se encuentran el BRCA1, el BRCA2 y el protooncogn RET, se asocian con un
riesgo elevado de desarrollar determinados cnceres como el de la mama. Por lo cual, la

deteccin de portadores de estas mutaciones en los familiares de los pacientes afectados

por estas neoplasias brindan la posibilidad de pesquisar activamente la enfermedad para
diagnosticarla de forma precoz. Al realizar estos exmenes deben recordar que los
problemas ticos respecto al diagnstico presintomtico son complejos.
La citometra de flujo
Permite medir rpidamente y de manera cuantitativa, varias caractersticas de las clulas
tumorales, como son los antgenos de membrana y el contenido en ADN. Se utiliza para la
clasificacin de algunos tumores entre los que se encuentran las leucemias y los linfomas y
para establecer el pronstico en distintos tipos de neoplasias malignas a travs de la
identificacin de la aneuploida, la cual se asocia a un peor pronstico en el cncer de
mama, y en los carcinomas de vejiga urinaria, de pulmn, de prstata y colorrectal, por lo
cual constituye una evidencia importante para confirmar el diagnstico y emitir un pronstico
de la enfermedad.
Los marcadores tumorales
Son indicadores bioqumicos de la presencia de un tumor, incluyen los antgenos de
superficie celular, las protenas citoplasmticas, las enzimas y las hormonas.
El profesor debe conocer que Los marcadores tumorales son indicadores bioqumicos de la
presencia de un tumor. Entre ellos se encuentran los antgenos de la superficie celular, las
protenas citoplasmticas, las enzimas y las hormonas. Son un mtodo fundamental para el
diagnstico del cncer, tiles como prueba analtica que apoya el diagnstico y para
establecer la respuesta al tratamiento e indicar las recidivas durante el perodo de
seguimiento.
Se han descrito muchos marcadores tumorales y cada ao aparecen otros nuevos. Sin
embargo, slo algunos resisten la prueba del tiempo y demuestran ser tiles en la clnica,
entre ellos estn el antgeno carcinoembrionario (CEA), la -fetoprotena (AFP) y el antgeno
prosttico especfico (PSA).
El antgeno carcinoembrionario (CEA), normalmente producido por los tejidos embrionarios
del intestino, el pncreas y el hgado, es una glucoprotena compleja que elaboran muchas
neoplasias entre las que se encuentran algunos carcinomas colorrectales, pancreticos,
gstricos y mamarios.
La -fetoprotena (AFP) es una glucoprotena sintetizada normalmente, al comienzo de la
vida fetal, en el saco vitelino y en el hgado e intestino fetales. En los adultos con carcinomas
hepatocelulares o con tumores de clulas germinales del testculo, suelen encontrarse cifras
plasmticas anormalmente elevadas.
Tanto el antgeno carcinoembrionario (CEA) como la -fetoprotena (AFP) pueden elevarse
en otros procesos patolgicos no neoplsicos. Los niveles de PSA elevados en suero son
tiles para la pesquisa del cncer de prstata, adems este marcador sirve como indicador
de la respuesta al tratamiento.
No son herramientas primarias en el diagnstico del cncer, sino pruebas de laboratorio que
apoyan su diagnstico, algunos de ellos adems tienen valor para determinar la respuesta a
la teraputica y para indicar las recidivas durante el perodo de seguimiento.

Estudio independiente:
Profundicen este contenido en la bibliografa bsica y en el programa educativo Evidencias
diagnsticas para confeccionar un cuadro resumen de la utilidad de los marcadores
tumorales en los cnceres de mama, colon, pulmn, prstata y pncreas.
Otros exmenes de laboratorio que aportan evidencias para el diagnstico del cncer son
los estudios analticos:
La velocidad de sedimentacin globular que se encuentra generalmente acelerada.
El hemograma que refleja la anemia que se produce y las alteraciones leucocitarias en
algunos tipos de tumores.
Estudio independiente:
Profundicen este contenido en el programa educativo Evidencias diagnsticas.
Para significar la utilidad de la imagenologa y los diferentes laboratorios en la pesquisa y el
diagnstico precoz de las neoplasias, les presentamos el siguiente ejemplo:
En una comunidad donde se realiz mamografa a mujeres mayores de 40 aos como
pesquisa de cncer de mama, se detecta una paciente asintomtica con lesin no palpable
al examen fsico, pero sospechosa de malignidad en dicho examen imagenolgico.
Para corroborar el diagnstico, se le indic una biopsia aspirativa con aguja fina guiada por
imagen , evidencindose un carcinoma de mama, se intervino quirrgicamente y se realiz
una biopsia por congelacin, el examen macroscpico de la muestra, constat una lesin
tumoral de 33 mm de dimetro, e histolgicamente se diagnostic un carcinoma ductal
infiltrante mamario con mrgenes quirrgicos libres de tumor, las evidencias diagnsticas
obtenidas a travs de la pesquisa activa permitieron un diagnstico precoz de la neoplasia y
por su pequeo tamao, la posibilidad de realizar un tratamiento quirrgico donde se le
conserv la mama a la paciente.
Posteriormente se realizaron estudios histolgicos de la totalidad de la muestra escindida
donde se confirm el diagnstico intraoperatorio, se realiz la gradacin tumoral y la
estadificacin, se evidenci que el cncer era T 2 N0 M0, por lo que su pronstico era bueno
ya que no estaba diseminado. Adems se hicieron otros estudios como la determinacin
inmunohistoqumica de receptores estrognicos, su resultado positivo expres la presencia
de la protena receptora de estrgenos, lo que constituye un indicador de buen pronstico y
de marcadores tumorales como el Her 2 neu, que tuvo un resultando negativo, por lo cual no
se expres el oncogn HER2 neu, lo que indic tambin buen pronstico. Todos estos
estudios de laboratorio, brindan evidencias tiles no slo para el diagnstico sino para
establecer el tratamiento y el pronstico de la enfermedad.
Durante el desarrollo de la actividad docente se debe:
Hacer resmenes parciales y preguntas de comprobacin.
Orienta el estudio independiente y las tareas docentes para el logro de los objetivos
propuestos, estimular el aprendizaje y ofrecer potencialidades educativas para la bsqueda
y adquisicin de conocimientos y el desarrollo de habilidades de los estudiantes durante la
consolidacin, prctica docente y la evaluacin, para lo cual debern ante todo revisar el CD
y la gua didctica con las orientaciones del tema para cada una de las actividades que
tendrn en la semana

Conclusiones
-Se hace un resumen generalizador de los principales aspectos tratados en la conferencia,
abordndose los siguientes aspectos:
La gradacin tumoral y la estadificacin de las neoplasias malignas son importantes
para diagnosticar y clasificar el tumor, elegir el tratamiento adecuado, evaluar su
efectividad y contribuir a establecer el pronstico. La estadificacin tiene mayor valor
clnico que la gradacin.
El diagnstico integral de las neoplasias se realiza sobre la base de las evidencias
clnicas, imagenolgicas y de los laboratorios, teniendo el valor fundamental los estudios
histopatolgicos. En la pesquisa activa de las enfermedades neoplsicas son importantes
los exmenes imagenolgicos y citolgicos.
-Se hace la valoracin de la clase teniendo en cuenta el cumplimiento de los objetivos de la
misma.
- Se orienta la bibliografa.
1. Patologa estructural y funcional. Robbins y Cotran. Sptima edicin, pgina 339.
2. Material complementario Programa interactivo educativo Evidencias diagnsticas.
- Se motiva la prxima actividad de la siguiente forma:
En la prxima actividad orientadora conocern los procesos patolgicos por alteraciones
hemodinmicas responsables de cuadros clnicos graves como el Infarto agudo del
miocardio y el shock, entre otros, los cuales ocurren frecuentemente en la comunidad.