PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Espectro de intervenciones relacionadas con el cáncer

- Detección de cáncer en paciente asintomático
- Consideración del cáncer en un diagnóstico diferencial
- Exploración física, imágenes o endoscopia para definir un posible tumor
- Diagnóstico de cáncer por biopsia o extirpación:
Histología habitual
Histología especializada: inmunohistoquímica
Estudios moleculares
Estudios citogenéticos
- Estadificación del cáncer: ¿hasta dónde se diseminó?
- Tratamiento
Localizado
Generalizado
- Tratamiento de sostén
Durante el tratamiento: relacionado con los efectos tumorales
Durante el tratamiento para contrarrestar los efectos colaterales del tratamiento
- Atención paliativa y al final de la vida
Cuando los tratamientos útiles no son factibles o deseables
Detección de un cáncer o tumor: aumento de volumen localizado, alteraciones funcionales del
órgano al que afectan, manifestaciones por los efectos de sustancias que secretan.
En la valoración los signos o síntomas persistentes deben considerarse como posiblemente
provenientes de un tumor en etapa temprana.
Los indicios de un tumor pueden establecerse en la exploración física cuidadosa. Pueden detectarse
o confirmarse en estudios de imágenes: radiografías, tomografía, ecografía, tomografía por emisión
de positrones o resonancia magnética. También por visualización directa del órgano mediante
endoscopia.
Establecimiento del diagnóstico de cáncer: biopsia y exploración histopatológica → Cáncer u otro
diagnóstico que explica la anormalidad. Es necesario una muestra de tejido adecuada y suficiente
para definir anormalidades genéticas y perfiles de expresión proteínicos que permiten facilitar el
diagnóstico diferencial o aportar datos en cuanto al pronóstico o a la posible respuesta al
tratamiento.
Coordinación entre cirujano, patólogo y médico de atención primaria es esencial para maximizar la
información obtenida del material de biopsia.
1. Biopsia excisional: extirpa el tumor completo con un pequeño margen de tejido normal
alrededor.
2. Biopsia incisional: extirpa una cuña del tejido y se incluye la mayor parte del diámetro
transversal del tumor para minimizar el error de muestreo. Riesgo de diseminarlo.
3. Biopsia con aguja gruesa: menor cantidad de tejido, pero suele aportar información
suficiente para planear un procedimiento quirúrgico definitivo.
4. Aspiración con aguja fina: obtiene sólo una suspensión de células del interior del tumor.
Penetración corporal mínima. Sí es positivo para cáncer → inicio del tratamiento sistémico
cuando hay evidencia de metástasis, permite planear procedimiento quirúrgico más
 meticuloso y extenso. Resultado negativo → no es prueba definitiva de la ausencia del
tumor.

Estadificación del cáncer: Permite determinar la modalidad del tratamiento. Imágenes → ayudan a
definir la etapa clínica. Estadificación patológica → determinar la extensión enfermedad mediante
histología.
Para tumores primarios:
T: tamaño del tumor o su invasión a estructuras locales
- TX: No puede medirse un tumor primario
- T0: No puede encontrarse un tumor primario
- T1, T2, T3, T4: Se refiere al tamaño y/o extensión del tumor principal. En cuanto más grande
es el número después de la T, mayor es el tumor o tanto más ha crecido en los tejidos
cercanos. Las T pueden dividirse todavía más para proveer más detalle, como T3a y T3b
N: número y naturaleza de los grupos de ganglios linfáticos adyacentes al tumor con indicios de
diseminación neoplásica
- NX: No puede medirse el cáncer en los ganglios linfáticos cercanos
 - N0: No hay cáncer en los ganglios linfáticos cercanos
- N1, N2, N3: Se refiere al número y ubicación de los ganglios linfáticos que tienen cáncer. En
cuanto más grande es el número después de la N, más son los ganglios linfáticos que tienen
cáncer
M: metástasis locales o distantes
- MX: No puede medirse la metástasis
- M0: El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo
- M1: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo

TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Objetivo principal: erradicarlo. Sí no es posible → paliación, alivio de síntomas y conservación de la
calidad de vida mientras se intenta prolongarla.
Se divide en:
- Local → cirugía, radioterapia (incluida la terapia fotodinámica) y técnicas ablativas, como
radiofrecuencia y criocirugía.
- Generalizado → quimioterapia (terapia hormonal y terapia molecular enfocada) y terapia
biológica (incluida inmunoterapia).
Órganos normales y los cánceres: Tienen células en evolución activa durante todo el ciclo celular →
su división sienta las bases para la proliferación tumoral, y otras células que no están activa dentro
del ciclo; células oncológicas madre → iniciadoras de tumor o repobladoras, en investigación para
definir puntos de acción de tratamientos que retrasen la capacidad de los elementos celulares para
reinsertarse en el ciclo celular.
Crecimiento tumoral según Gompertz.
Mayor ritmo de crecimiento ocurre antes de
que la neoplasia sea detectable. La fracción de
crecimiento de un tumor disminuye
exponencialmente con el tiempo. La
velocidad de crecimiento de un tumor alcanza
el máximo antes de que sea detectable en
clínica. El tamaño del tumor aumenta
lentamente, atraviesa una fase exponencial y
se lentifica de nuevo al alcanzar el tamaño al
cual son posibles la limitación de nutrimentos
o la acción de influencias reguladoras del
hospedador o del propio tumor.
 TRATAMIENTOS ANTICANCEROSOS LOCALIZADOS
CIRUGÍA
Al menos 40% de los pacientes se cura con una intervención quirúrgica. Cuando no es curable con
la cirugía sola tiene otros beneficios: control local de la neoplasia, conservación de la función del
órgano, citorreducción que permite que la terapéutica subsiguiente funcione mejor y además
aporta información para la estadificación de la enfermedad.
Resección R0 - Extirpar el tumor completo con un margen adecuado de tejido normal (curativo)
- Tocar lo menos posible la lesión para prevenir la diseminación sanguínea y linfática,
y disminuir el riesgo quirúrgico
La ampliación del procedimiento para resecar ganglios linfáticos aporta información pronóstica y en
algunos sitios anatómicos mejora la supervivencia.
Han reducido la extensión de la cirugía primaria necesaria para obtener los mejores resultados:
- Ganglio centinela: primer ganglio linfático que drena el tumor en crecimiento, se define
mediante la inyección de pigmento o de un radioisótopo en el sitio del tumor durante la
operación para luego resecar el primer ganglio que adquiere un color azul o muestra la
marca radiactiva.
- Quimioterapia adyuvante: aplicada por vía sistémica después de la extirpación quirúrgica
de toda la neoplasia y sin indicios de metástasis activas.
- Radioterapia posterior a la operación.
También se está utilizando una cirugía más limitada para conservar la función de los órganos, como
sucede en los cánceres de laringe y de vejiga.
- Tratamiento neoadyuvante: Después de una biopsia diagnóstica inicial, se administran
quimioterapia, radioterapia o ambas, para reducir el tamaño del tumor y controlar
clínicamente la enfermedad metastásica no detectada y este tratamiento, luego se hace un
procedimiento quirúrgico destinado a eliminar las tumoraciones residuales.
La cirugía puede ser curativa en un subgrupo de pacientes con enfermedad metastásica (metástasis
pulmonares de un osteosarcoma y cáncer de colon que tienen menos de cinco metástasis hepáticas
restringidas a un lóbulo).
También se puede asociar a efectos antineoplásicos generalizados (tumores hormonorreactivos con
la ovariectomía, la adrenalectomía o ambas con efectos útiles en la proliferación de metástasis
tumorales). Intención paliativa o tratamiento complementario para el paciente con cáncer, sin
pretender curar la enfermedad. Rehabilitación, para restaurar la salud o la función. La cirugía
plástica y reconstructiva puede corregir la desfiguración que causó el tratamiento primario.
Prevención de tumores malignos en la población de alto riesgo (síndromes cancerosos genéticos y
ablación de lesiones premalignas en la piel o el cuello uterino).
RADIACIÓN
Biología y medicina de la radiación
La radiación ionizante rompe el DNA y genera radicales libres a partir del agua celular que pueden
dañar las membranas, proteínas y organelos. El daño por radiación se aumenta por el oxígeno → las
células hipóxicas son más resistentes. ↑O2 → sensibilización a la radiación.
Rayos x y rayos gamma son ondas electromagnéticas sin partículas → inducen la expulsión de un
electrón orbitario cuando se absorben -ionización-
La mayor parte del daño celular causado por
la radiación se debe a la formación de
radicales hidroxilos a partir del agua del
tejido:
La radiación se cuantifica con base en la cantidad absorbida por el tumor en el paciente, no en la
cantidad de radiación generada por la máquina. La dosis de radiación se define por la energía
absorbida por masa de tejido; se mide mediante la colocación de detectores en la superficie
corporal.
- Gray (Gy): 1 Gy equivale a 1 J/kg de tejido
- 1 Gy es igual a 100 centigrays (cGy) de dosis absorbida.
Radioterapia localizada:
El efecto de la radiación depende de: dosis total absorbida, número de fracciones y tiempo de
tratamiento.
→ 4500 cGy aplicados a un blanco particular (p. ej., mediastino) durante cinco semanas en
fracciones de 180 cGy.
 La mayor parte de los programas de radioterapia curativa se aplican una vez al día, cinco
días de la semana, en fracciones de 150 a 200 cGy.
Las células que no se dividen son más resistentes que las que se dividen → aplicar el tratamiento en
fracciones repetidas, para al final exponer a un mayor número de células tumorales que hayan
iniciado su ciclo de división.
La energía de la radiación es el elemento que rige su capacidad de penetrar en los tejidos.
- Volumen destinatario: Radiación que se deposita en el mismo tumor.
- Volumen de tránsito: Tejidos que el rayo atraviesa hasta llegar al tumor.
Las dosis máximas en el volumen destinatario → complicaciones en los tejidos que constituyen el
volumen de tránsito.
Las dosis mínimas en el volumen destinatario → posibilidad de recurrencia tumoral.
Ciertos fármacos usados en el tratamiento del cáncer también actúan como sensibilizadores a la
radiación. Por ejemplo, los compuestos que se incorporan en el DNA y alteran su estereoquímica
(es el caso de pirimidinas halogenadas y del cisplatino) intensifican los efectos locales de la
radiación, igual que la hidroxiurea, otro inhibidor de la síntesis de DNA. Éstos son adjuntos
importantes al tratamiento local de ciertos tumores, como los cánceres epidermoides de cabeza y
cuello, del cuello uterino y el recto.
Toxicidad de la radiación: se pueden presentar efectos generalizados, como fatiga, anorexia, náusea
y vómito, derivados en parte del volumen de tejido radiado, el fraccionamiento de la dosis, los
campos de radiación y la susceptibilidad individual. Los tejidos lesionados liberan citocinas que
actúan de manera generalizada y median estos efectos. Algunos efectos tóxicos agudos son
mucositis, eritema cutáneo (úlceras en casos graves) y los efectos tóxicos sobre la médula ósea;
todas estas reacciones adversas se alivian cuando se interrumpe el tratamiento.
A largo plazo son más graves: cuello y la cabeza → insuficiencia tiroidea. Cataratas y la lesión de la
retina. Glándulas salivales dejan de secretar saliva → caries dentales y deficiencias en la dentición.
Pericarditis constrictiva crónica, fibrosis pulmonar, estenosis de vísceras huecas, sección medular y
enteritis por radiación. Aparición de un segundo tumor sólido dentro del campo de radiación o muy
cerca del mismo → ningún dato sugiere que la radiación terapéutica tenga una dosis umbral por
debajo de la cual disminuya la frecuencia de segundos cánceres.
Otros tratamientos para el cáncer localizado: Ablación por radiofrecuencia (RFA), criocirugía, las
hemoporfirinas y la luz (fototerapia), la infusión de antineoplásicos o biológicos, o la aplicación de
dispositivos radiactivos.
TRATAMIENTOS GENERALIZADOS CONTRA EL CÁNCER
Mutación EGFR: pacientes no fumadores o fumadores livianos, poblaciones asiáticas
Reordenamiento ALK: no fumadores y los pacientes más jóvenes, mujeres
Reordenamiento ROS1: pacientes más jóvenes y nunca fumadores
Mutación BRAF: generalmente se asocian con antecedentes de tabaquismo
Mutación HER2: más prevalentes entre los que nunca han fumado y la mayoría de estos pacientes
son mujeres
Reordenamientos RET: pacientes más jóvenes y nunca fumadores
Mutación NRAS: asociado con el tabaquismo