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CITOLOGA EN EL CNCER DE MAMA. TCNICAS

Ernesto Garca Ureta
Hospital Universitario Juan Canalejo
La Corua
Lesiones palpables
Los primeros trabajos acerca del uso de la PAAF para el diagnstico de las lesiones
palpables de mama corresponden a Martin y Eltis en la dcada de los 30. En la actualidad
la PAAF es un mtodo diagnstico establecido, con alta exactitud, para el diagnstico de
las lesiones palpables de la mama. Sin embargo, en algunos casos el diagnstico
definitivo, no puede ser obtenido por la PAAF solo, unas veces debido a las limitaciones
inherentes a la citologa por si misma y otras veces por la capacidad de obtener
adecuado material para el diagnstico. Las caractersticas de malignidad en que nos
basamos

para

obtener

los

diagnsticos

son

similares a las de otros rganos y

principalmente se refieren a alteraciones en la relacin ncleo-citoplasma, disociacin

celular, irregularidades nucleares, alteraciones en los patrones cromatnicos y aspectos
de los nucleolos. Estas variaciones morfolgic as son muy evidentes en los tumores de
alto grado y muy tenues en los de bajo grado. por lo que causan dificultades
diagnsticas, siendo interpretadas frecuentemente como sugestivos de malignidad, ya
que procesos benignos como la hiperplasia epitelial pueden presenta similar apariencia
citolgica. Segn las estadsticas las dificultades para el diagnstico en estas lesiones
suponen entre el 6,9 y 20 %. Las causas las podemos agrupar en tres apartados,
tcnicas (escasa celularidad, hemorragia o artefacto por desecacin u otras causas),
inexperiencia del observador y presencia conjunta de alteraciones citolgicas benignas y
malignas. En relacin con los procesos el fibroadenoma constituye la causa ms
frecuente de dificultad diagnstica.
El empleo de nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos, en le manejo de las
pacientes con cncer de mama, ha conducido a incrementos en la demanda de
informacin citolgica. La importancia de proporcionar una informacin til ha obligado a
mejorar

la

calidad

de

los

estudios

citolgicos

con

la

inclusin

de

estudios

de

inmunocitoqumica para apreciar algunas caractersticas tumorales: la presencia o no de

receptores de estrgeno y progesterona en las clulas tumorales, ploidia (mediante
citometra de flujo), expresin de oncogenes (c-erbB-2, EGFR, MYC, etc.), genes
supresores (p53, Rb), molculas implicadas en los mecanismos de apoptosis (Bcl-2),
ndice de proliferacin (Ki-67 o por citometra) etc.

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Lesiones no palpables de mama.

Desde que Bolmgren introdujo a finales de la dcada de los 70 la biopsia por cilindro, con
localizacin estereotxica, para las lesiones no palpables, esta ha ido ganando en
importancia, en detrimento de la PAAF, par la valoracin de las lesiones palpables y no
palpables de la mama.
En el estudio citolgico, la localizacin de la lesin se hace por medio estereotxicos, la
tcnica de aspiracin es similar a las realizadas en las masas papables y la extensin y
tincin son las mismas.
A pesar de la resiente popularidad de la biopsia por cilindro, la PAAF es una tcnica con
una

alta

sensibilidad

espesificidad,

bien

tolerada

con

un

bajo

riesgo

de

complicaciones.
El estudio de los cortes histolgicos, en general, es preferido porque se est mas
familiarizado con ellos y adems permiten la valoracin del estroma y del patrn de
crecimiento. Ciertos condicionantes anatmicos, como lesiones prximas a la pared
torxico, cerca de la piel, prximos a la areola o en prolongaciones asilares con blancos
mviles, hacen que la PAAF sea elegida a la biopsia por cilindro. En tejidos densamente
fibrosazos, como los carcinomas lobulares, los carcinomas ductales escirros y las lesiones
proliferativas esclerosantes, la PAAF tiene obtiene escasa celularidad, por lo que son
preferidas las tcnicas de biopsia (biopsia por cilindro, mamotomo y ABBI). La PAAF
permite una valoracin inmediata, lo que puede condicionar la toma por biopsia, cuando
se obtienen pocas clulas y existe una lesin sospechosa.
Los artculos de la literatura mayoritariamente muestran la preferencia de la biopsia por
cilindro a la PAAF, aunque tambin existen trabajos a favor de la PAAF, al ser una tcnica
menos cara, ms rpida y mas sensible. Otras referencias bibliogrficas destacan la
utilidad de la combinacin de ambas tcnicas, especialmente en algunas situaciones, ya
que la PAAF puede tomar muestras de reas mas amplias, mejorando la sensibilidad.
Lesiones eccematosas del pezn
Una forma especial de carcinoma mamario, Enfermedad de Pager, se puede presentar
con enrojecimiento eccematoso del pezn, descamacin cutnea y a veces microulceraciones, est motivada por la presencia, entre las clulas escamosas de la
epidermis, de clulas con amplios citoplasmas y ncleos atpicos.
Suele coexistir con un carcinoma mamario subyacente, que muchas veces no es
palpable, ni detectable por mamografa o ecografa.
Las tomas por impronta o raspado de la lesin permiten el diagnstico citolgico. En los
extendidos citolgicos se aprecian entre restos celulares epidrmicos, clulas aisladas o

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en grupos con amplio citoplasma claro y ncleo irregular hipercromtico con nucleolo
prominente.
Citologa Intraoperatoria
Desde principio de la dcada de los 70, la impronta citolgica ha sido usada como un
mtodo complementario al examen de las biopsias y ayudar a la inmediata valoracin de
las mismas.
El valor de la citologa intraoperatoria, en el diagnstico de los tumores de mama y de
otros rganos, ha sido destacado repetidamente por muchos autores. Cuando se realizan
por personal experimentado, ofrecen diagnsticos que se aproximan mucho a los
alcanzados por los exmenes histolgicos, con porcentajes de sensibilidad y especificidad
que alcanzan el 97 y 99 % respectivamente.
Los caracteres citolgicos de las preparaciones por impronta o por raspado de la lesin,
no presentan aspecto similar a los de la PAAF, por lo que es necesario adquirir cierta
experiencia. Las principales dificultades diagnsticas las podemos encontrar en procesos
como fibroadenomas, hiperplasias ductales y adenoma lactante, los falsos negativos
guardan relacin con la naturaleza del tumor, en casos como el carcinoma lobular y el
carcinoma ductal de bajo grado. Los carcinomas de grado alto e intermedio, presentan
una interpretacin fcil, mientras que ciertas lesiones benignas, pueden presentar
caracteres citolgicos que semejan carcinomas de bajo grado, por lo que estas lesiones
deben ser consideradas como sospechosas.
Impronta citolgica de la biopsia por cilindro
Las improntas citolgicas, tomadas de las biopsias con cilindros, proporcionan material
para una inmediata valoracin citolgica.
Los datos ofrecidos por la literatura, muestran una buena concordancia con los estudios
citolgicos. Los resultados dependen de la habilidad en la interpretacin del citopatlogo
y de la calidad de la biopsia por cilindro usada para obtener la impronta.
La tcnica es similar a la citologa intraoperatoria, aunque tcnicamente difieren en que a
de ser mas meticulosa, debido a la delicada naturaleza de la biopsia y la toma a de ser
menos vigorosa, para asegurar una adecuada cantidad de tejido bien preservado para el
examen histolgico, ello lleva consigo que haya menor celularidad. Con la presencia de 6
o mas grupos epiteliales los extendidos se consideran adecuados.
Los extendidos citolgicos difieren en su aspecto de los proporcionados por la PAAF, por
lo que es necesario alcanzar cierto grado de experiencia.

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Es una buena tcnica para el diagnstico de los carcinomas de grado lato e intermedio,
mientras que las lesiones que muestran caracteres de bajo grado, han de ser catalogadas
como sospechosas, debido a la superposicin en su aspecto con lesiones proliferativas de
la mama.
La tincin rpida (Diff-Quik o similares) de estas improntas se emplean para una
valoracin inmediata en la demostracin de calcio y de clulas epiteliales, condicionando
o no mas tomas de biopsias por cilindro.
En la literatura hay tambin referencias a la utilizacin del material obtenido en el lavado
de la aguja para el diagnstico citolgico.
Ganglio centinela. Impronta citolgica intraoperatoria
Las preparaciones citolgicas por impronta de las superficies de corte del ganglio
centinela, es otro procedimiento para valorar la presencia de clulas malignas. No se
pierde tejido ni se produce artefacto por congelacin, siendo ms fcil y rpido que los
cortes pro congelacin, aunque la evaluacin e la muestra no es siempre fcil y el
diagnstico puede nos ser concluyente.
Esta tcnica est emergiendo cono una importante metodologa, como una alternativa a
los cortes por congelacin o en combinacin con los mismos. Los resultados ofrecidos por
la literatura, en cuanto a la exactitud, sensibilidad y especificidad, son excelentes, si bien
es de resaltar que es preciso un entrenamiento adecuado.
Se puede facilitar un informe citolgico a los 15 minutos, valorando 4 extensiones
citolgicas, correspondientes a las 4 superficies de 2 secciones del ganglio centinela.
Para aumenta la exactitud diagnstica se pueden emplear tcnicas de inmunocitoqumica,
generalmente la deteccin de citoqueratinas, tanto intra como postoperatoriamente.
Lavado ductal
Es un procedimiento minimamente invasivo que permite la identificacin de clulas
correspondientes a hiperplasia y a cncer.
la tcnica consiste en insertar un pequeo microcatter

en aqul ducto que muestra

secrecin, la cual se ha puesto de manifiesto con un simple aparato que realiza una
suave succin en la zona de la areola mamaria. El suero fisiolgico empleado para el
lavado es recogido y la toma se maneja como una muestra lquida.
En la actualidad, esta metodologa es ofrecida a mujeres con alto riesgo de padecer
cncer de mama.

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Ductoscopia
Es una tcnica emergente que viene siendo utilizada, en Europa y Japn desde hace
algunos aos y ms recientemente en Estado Unidos, par la visualizacin de las clulas
limitantes de los ductos y valorar los primeros signos de cncer y otras anormalidades.
se emplea el ductoscopio, pequeo microendoscopio con dimetros de 0,7 a 1,2 mm y
unos 6 cm de longitud, que porta una cmara en su extremo. Estos ductoscopios
proporcionan unas claras imgenes de video y presentan canales de trabajo para la
insuflacin y la retirada de clulas para el diagnstico mediante lavado.
En la actualidad est orientado principalmente hacia 3 grupos de pacientes: 1 pacientes
con secrecin por el pezn. 2 pacientes con cncer de mama, que han sufrido
lumpectomia. 3 pacientes con alto riesgo de padecer cncer de mama.
Debido al echo de que la mayora de los procesos malignos y benignos de la mama se
originan en las clulas que limitan las unidades ductales y lobulares, esta tcnica, que es
minimamente invasiva, presenta importantes posibilidades con el empleo de las ltimas
generaciones de microendoscopios que presentan excelentes fibras pticas, a lo que se
une la posibilidad de usar marcadores moleculares y genticos, para detectar la
malignidad en las clulas obtenidas mediante lavados.