UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NUCLEO DE BOLIVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MORFOLOGIA
ANATOMIA PATOLOGICA
GUIA TEORICA

ANATOMIA PATOLOGÍCA
(158 – 4016)

REALIZADO POR:
LCDO SIMON J. FLORES. G

CIUDAD BOLIVAR, PERIODO II – 2016.

 ANATOMÍA PATOLÓGICA
PRIMER PARCIAL

TEMA 1: GENERALIDADES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

DEFINICIÓN

La anatomía patológica se encarga del estudio de la estructura y morfología de los tejidos y células del organismo en relación
con las enfermedades y/o alteraciones que suceden en el mismo y que puede atribuirse a neoplasias o procesos inflamatorios el
cual el individuo es susceptible a la realización de un tratamiento médico – quirúrgico o forense para la determinación de un
diagnóstico.

CLASIFICACIÓN

 Anatomía patológica quirúrgica o clínica.

 Anatomía patológica forense.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN PATOLOGÍA

1. CITOLOGÍA

Estudio de un grupo de células, incluyendo su formación, origen, estructura, función, actividades bioquímicas y patologías.
Una citología muchas veces promueve la realización de una biopsia, esto es, si dicho estudio citológico se encuentra fuera de
los parámetros normales. En muchas ocasiones no debe realizarse la citología sino una biopsia. El mismo estudio diferirá con
respecto al área corporal.

Citología exfoliativa: es un examen microscópico de células descamadas con fines diagnósticos. Estas células se obtienen de
lesiones, secreciones, esputo, orina y otros materiales por aspiración, raspado o extensión o mediante lavados del tejido.

P.A.F. (Punción Aguja Fina): termino no utilizado actualmente, el mismo se conoce hoy en día como citología por punción y
aspiración.

TIPOS DE CITOLOGÍAS

 POR IMPRONTA: es la toma de un frotis por aposición. Se corta el tejido, se seca (en caso de sangrado), luego se coloca
en la lámina, se fija, se colorea y se hace el diagnóstico.

 POR RASPRONTA: se raspa con el bisturí o con otra lámina, luego se hace un extendido en otra lámina, se procesa y se
observa al microscopio, por lo general el raspado se le practica a neoplasias.

 POR PUNCIÓN – ASPIRACION: examen microscópico de células obtenidas directamente de tejidos vivos mediante
aspiración con una aguja fina (Generalmente calibre 23), es la que se realiza a masas o a áreas donde hay líquidos. Se
utiliza sobre todo como procedimiento diagnóstico, generalmente para detectar alteraciones nucleares y citoplasmas en
tejidos cancerosos. Ejemplo: derrame pleural, nódulo palpable en tiroides, masa en mama, cuyas citologías son por punción
- aspiración. Se toma una presión negativa (el émbolo se llena de aire) y con esto se ayuda a tener fuerza en la extracción;
se inserta en la cavidad o en el nódulo y se jala. Cuando eso se saca, como hay presión negativa, se vacía sobre la lámina y
se hace un extendido con otra lámina.

FIJACIÓN

En frotis con:
- Alcohol isopropílico al 95-98%: fijador internacional. Este alcohol se utiliza para casi todos los tipos de frotis,
improntas, rasprontas, citología de masas tumorales por punción-aspiración, etc.
- Spray (Citofix/Fixcell): fijadores celulares, empleados mayormente en citologías cervico-vaginales. Contraindicaciones:
produce alteraciones celulares, debido a que crena, deshidrata la celula, por ende es necesario hidratar la muestra para su
posterior estudio.

En líquidos corporales con:

Formol al 10%: se utiliza generalmente para líquidos corporales. Por cada cc de muestra se emplea una gota de formol. Para
hacer la fijación se debe centrifugar la muestra dado caso que la misma sea abundante, cuyo sedimento es aquel que se
empleara en dicha técnica.

Otros tipos de formol empleados en la fijación: formalina neutra, formol buffer, formol tamponado.

COLORACIÓN

Papanicolaou: método simple para el examen de células teñidas exfoliativas. Las citologías tienen dos colorantes
citoplasmáticos (eosina y verde de metilo) y un colorante nuclear (hematoxilina). Se utiliza con mayor frecuencia para detectar
cáncer de cérvix, pero también puede emplearse para muestras de tejido de cualquier órgano. Se suele obtener un frotis durante
la exploración ginecológica de rutina. La técnica permite el diagnostico precoz de cáncer y ha contribuido a disminuir la tasa
de mortalidad de cáncer de cérvix. Los hallazgos se suelen informar y agrupar en los siguientes tipos:

- Tipo I: células normales

- Tipo II: células atípicas compatibles con inflamación.
- Tipo III: displasia leve.
- Tipo IV: displasia grave, sospecha de malignidad.
- Tipo V: células cancerosas.

MICROSCOPÍA

Microscopía de luz (microscopio óptico): La citología se observa en zig-zag, desde la punta izquierda superior hasta la punta
derecha inferior, transversal o longitudinalmente. Con el objetivo de 10X se pasa a 40X sólo si es necesario.

2. BIOPSIA

Estudio de un tejido vivo viable o no necrótico. Es la extirpación de un pequeño fragmento de tejido vivo de un órgano u otra
parte del cuerpo para su examen microscópico a fin de confirmar o establecer un diagnóstico, estimar un pronóstico o seguir la
evolución de la enfermedad, en ocasiones se toman biopsias de cadáveres, cuando no se permite hacer la autopsia.

TIPOS

 INCISIONAL: es aquella donde solamente se extrae una parte del área que causa sospecha; se obtiene suficiente para
hacer un diagnóstico. Se toma una muestra representativa de una lesión, por medio de una incisión incluyendo un margen
sano.

 EXCISIONAL: extirpación de tejido vivo donde se extrae toda la lesión, extrae todo el tumor o área anormal, con o sin el
intento de extraer un borde del tejido normal.

 POR RASPADO O POR CURETAJE: extirpación de un tejido vivo para su examen microscópico mediante el raspado
de la superficie de la lesión. Este procedimiento se realiza para diagnosticar generalmente cáncer de cuello uterino, ante
hemorragias anormales, sangrado menstrual irregular, entre otros factores. Esto también se hace en hueso, cuando se hacen
biopsia por raspado. Pero en hueso también se hace por trepanación, tipo punción.

 POR PUNCIÓN: extirpación de tejido vivo por medio de un trucut para su posterior evaluación, se hace una punción
extrayendo un cilindro sin aspiración. Una biopsia por punción se puede hacer en próstata, medula ósea de esternón,
nódulo mamario, nódulo tiroideo.
La biopsia es la segunda conducta tomada por el médico después de la citología. Es decir, que si realiza una citología y sale
sospechosa, debe realizar una biopsia. Pero en el caso de la próstata, generalmente se hace directa la biopsia por punción. En la
próstata, el trucut es muy finito, de manera que salen los cilindros de 1 cm de ancho. Mientras que en mama pueden ser de
hasta 2 mm. Se hace este tipo de biopsia en los huesos, para ver la médula ósea, para visualizar la evolución de la
quimioterapia ante la enfermedad, alteraciones neoplásicas a nivel de la médula ósea, entre otros.

Margen: es la distancia desde la lesión hasta donde Ud cortó.

Borde: es donde Ud cortó.

FIJACIÓN.

 Formol al 10%.
 Formalina neutra.
 Formol buffer.
 Formol tamponado.

Se fijan empleando 10 veces el volumen de la muestra. Esto quiere decir que si una muestra mide 1 cm, lleva alrededor de 10
ml de formol. Se coloca de manera que el formol cubra el material.

COLORACIÓN

Hematoxilina-Eosina.

TÉCNICAS AUXILIARES

Estas técnicas se basan en el uso de cualquier tipo de coloración, ya sea de tipo histoquímica o inmunohistoquímica, e
inclusive hasta el empleo de microscopía electrónica, para realizar el diagnóstico definitivo, corroborando así el diagnostico.

 HISTOQUÍMICA: es la aplicación de reacciones químicas y bioquímicas en la técnica histológica, con el fin de localizar
y determinar de manera científica ciertas sustancias o su actividad . Esta técnica se realiza con el uso de coloraciones
especiales generalmente para agentes infecciosos como bacterias, parásitos y hongos, ya que los virus se visualizan mejor
con microscopía electrónica y no con histoquímica. Las técnicas histoquímicas no siempre dan histogénesis (origen del
tumor) pero ayudan bastante en la obtención del diagnóstico. Ejemplo:

- Coloración de Zielh Nielssen para micobacterias.

- Coloración de Giemsa para leishmania.
- Coloración de Grocott para hongos.
- Coloración de Gram para bacterias (gram+ y gram-).
- Coloración de Tricrómico para fibras de colágeno y músculo estriado. Por ejemplo, si se está formando un tumor de
músculo estriado (rhabdomiosarcoma) puede teñir las prolongaciones citoplasmáticas de esa célula que es maligna y
tiene estriaciones citoplasmáticas. No hay que llegar a una técnica inmunohistoquímica para hacer el diagnóstico,
puesto que se corrobora con una histoquímica.
- Coloración de Suddan, permite observar lípidos (obtención de muestra húmeda), porque cuando se procesa
histológicamente un material, toda la grasa va a quedar en los alcoholes, por lo tanto tiene que volver a tomar material
de la muestra de tejido que enviaron a procesar por dicha coloración. Cuando se observan los adipocitos se ve el
núcleo vacío, de manera que su descripción es citoplasma ópticamente vacío con núcleos rechazados a la periferia.
Esta coloración se puede emplear para ver histogénesis de liposarcoma.
- Coloración de Mucina se emplea para ver si la neoplasia es un adenocarcinoma o carcinoma epidermoide. La mucina
muestra las mucinas ácidas, sulfatadas o no sulfatadas dentro del citoplasma de la célula típica, que
es microvacuolado o vacuolado. Se ve de color morado claro.
- Coloración de Oncozn se utiliza para infecciones granulomatosas.
- Coloración de Reticulina se utiliza para ver fibras reticulares, como por ejemplo los schwannomas.
 INMUNOHISTOQUÍMICA: Prueba de laboratorio para la que se usan anticuerpos a fin de identificar ciertos antígenos
(marcadores) en una muestra de tejido. Por lo general, los anticuerpos están unidos a una enzima o a un tinte fluorescente.
La enzima o el tinte se activan cuando los anticuerpos se unen al antígeno en la muestra de tejido; de esa manera, el
antígeno se puede observar al microscopio. Por ejemplo, hay anticuerpos contra la hormona de crecimiento, contra las
células tumorales de tipo linfoide, contra las células tumorales de tipo epitelial, contra las células tumorales de sarcoma.
Entonces se forma una reacción antígeno-anticuerpo con una sustancia llamada peroxidasa que se ve de color marrón. La
histoquímica es una coloración especial, en cambio la inmunohistoquímica es una reacción antígeno-anticuerpo. La
histoquímica da histogénesis en algunos casos, en cambio la inmunohistoquímicas siempre da histogénesis.

Ejemplos de inmunohistoquímica:
- Antígeno Leucocitario Común o CD-45: para marcar células de tipo linfoide.
- Citoqueratina de bajo peso molecular, ya sea 7 ó 20: para marcar células de estirpe epitelial.
- Actina: para marcar células de músculo liso.
- Desmina: para marcar células de músculo estriado.
- Vimentina: para marcar fibras de colágeno.
- HMB-45: para marcar un melanoma.
- Anticuerpos contra la insulina: para marcar un insulinoma.

MICROSCOPÍA

 Óptica.
 Electrónica:
- De transmisión: se visualiza el interior de la célula.
- De barrido: se visualiza el exterior de la célula, su superficie.

La microscopía electrónica se emplea en casos excepcionales, por lo tanto, las biopsias generalmente se ejecutan con
microscopía óptica, con objetivo máximo de 40X y en caso de 100X por inmersión para la observación de leishmania.

AUTOPSIA

Estudio de un tejido no viable o necrótico. Examen postmorten realizado para confirmar o determinar la causa de muerte de un
individuo (necropsia, tanatopsia).

TIPOS

 Patólogo quirúrgico: realiza la autopsia médico asistencial cuando el paciente se encontraba hospitalizado hace 24 horas o
tenía una enfermedad de larga data, con documentación en regla, aun cuando el deceso haya sucedido en otra localidad. En
caso de que el paciente hay tenido una enfermedad degenerativa y la misma se conozca, no se le realiza autopsia.

La autopsia médico-asistencial se realiza en los siguientes casos:

- Enfermedad de larga data.

- Para corroborar el Dx.
- Paciente en deceso hospitalizado desde hace 24 horas.

El clínico debe realizar la solicitud de autopsia ante el familiar más cercano y que el mismo firme a consentimiento. Padres en
caso de hijos, hijos en caso de padres, etc. El certificado de defunción se llena de abajo hacia arriba, es decir de D a C, de C a
B, de B a A.

Ejemplo: un individuo en accidente vial, muere al instante por acción del impacto con golpe en la cabeza, se coloca A
traumatismo craneoencefálico. Pero si no murió al instante, quedo politraumatizado y al cabo de los días el paciente murió.
Entonces se debe de colocar C: accidente vial, B: politraumatismo, A: traumatismo craneoencefálico. Pero si ese mismo
paciente, estando en emergencia hace una reacción postmedicamentosa y hace un edema de glotis, el accidente vial va en
coadyuvante a la muerte, porque eso no fue lo que lo mató.

 Patólogo forense: es el encargado de realizar la autopsia médico-legal. Es aquella que es obligatoria aunque los familiares
se opongan. Esta se realiza cuando:

- Está implicado un hecho violento.

- No hay causa aparente de muerte.

Las principales causas de muerte son:

1.- Heridas por arma de fuego

2.- Heridas por arma blanca.
3.- Accidentes viales.
4.- Ahorcamientos.
5.- Inmersión
6.- Asfixia.

El patólogo forense no sólo investiga la causa de la muerte como lo hace el patólogo quirúrgico, sino también el tipo de muerte
y el tiempo. Todo patólogo quirúrgico realiza autopsia médico asistencial, más no médico legal. Pero todo patólogo forense
puede hacer autopsia médico legal y médico asistencial.

En citologías, biopsias y autopsias se diagnostican procesos inflamatorios y/o neoplásicos. En ocasiones hay inflamación
y neoplasias juntas. Ejemplo, en una citología de tiroides se ven solamente células, en cambio en una biopsia se ve el tejido
completo, con sus folículos, estroma, cápsula, todo.

TEMA 2: LESIÓN Y MUERTE CELULAR

Cada una de las células del organismo, una vez que alcanzan su madurez estructural y funcional, están sometidas a una serie de
estímulos de muy diversa índole, que le permiten mantener su estado de equilibrio interno, denominado homeostasia. La
alteración de este estado de equilibrio, se traduce en un serie de modificaciones morfológicas en los tejidos formados por estas
células, lo cual puede ser observado tanto a nivel macroscópico (a simple vista) como a nivel microscópico y esto a su vez
acarrea alteraciones funcionales en esos tejidos, que se manifiestan a nivel clínico por la sintomatología que exprese el
paciente.

Los estímulos fisiológicos más excesivos y algunos estímulos patológicos pueden llevar a una serie de adaptaciones
fisiológicas y morfológicas en las que alcanza un estado nuevo pero claramente alterado, preservando la vialidad de la célula y
modulando su función en respuesta a tales estímulos.

Si se exceden los límites de respuesta adaptativa a un estímulo o en circunstancias en las que la adaptación no es posible, se
produce una serie de acontecimientos denominado lesión celular, si dicho estimulo persiste o es lo suficientemente intenso
desde el principio la célula alcanza un punto de no retorno y sufre una lesión celular irreversible y por consiguiente una muerte
celular.
ADAPTACIÓN – LESIÓN CELULAR REVERSIBLE – LESIÓN CELULAR IRREVERSIBLE – MUERTE CELULAR:

La lesión celular, puede ser ocasionada, porque:

- El estímulo o agente lesivo es muy intenso.
- El estímulo o agente lesivo actúa por un período prolongado de tiempo.

Es importante tener en cuenta que el agente causante de la lesión celular, puede ser cualquiera de los estímulos o factores que
actúan normalmente sobre la célula permitiendo su funcionamiento, pero que en un momento dado que actúan en exceso,
en déficit o por un período largo de tiempo puede causar daños nocivos a la célula.

Ejemplo: acción hormonal cíclica que se ejerce sobre el endometrio en toda mujer en edad reproductiva (ciclo menstrual). El
endometrio recibe normalmente una estimulación estrogénica-progestagénica del ovario. En casos de tumores ováricos
productores de excesiva cantidad hormonal, estas actuarán sobre el endometrio ocasionando la lesión celular.

Ahora bien, la célula para evitar que una hiperestimulación o una hipoestimulación la lesionen, recurre a una serie de
mecanismos que le permiten temporalmente adaptarse a esta nueva situación. Estos mecanismos se denominan Mecanismos
de Adaptación Celular.

1. Metaplasia: Consiste en la sustitución de una célula adulta normal, por otra célula adulta normal pero más resistente al
estímulo. Ejemplo: la mucosa bronquial del fumador crónico, donde el epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado es
sustituido por un epitelio plano poli-estratificado, más resistente.

2. Hipertrofia: Consiste en el aumento del tamaño de una célula sometida a una sobreestimulación. Ejemplo de esto ocurre
en el músculo cardiaco en los casos de hipertensión arterial y en el músculo esquelético sometido al ejercicio continuo. A
este tipo de hipertrofia se le denomina compensadora, porque responde a una demanda del organismo para sobrellevar en
adecuadas condiciones un mayor esfuerzo físico o trabajo, daño o resección parcial. La hipertrofia patológica es aquella
que no responde a una necesidad funcional del organismo o la célula, tal es el caso de la hipertrofia tiroidea del bocio en los
casos de excesiva estimulación hormonal patológica.

3. Hiperplasia: Consiste en el aumento de las células. Por lo general la hiperplasia es precedida de hipertrofia y cuando esta
no es suficiente para tolerar el estímulo, la célula recurre a la hiperplasia. La hiperplasia fisiológica ocurre como respuesta a
una necesidad corporal y la gran mayoría de los casos es hormonal, tal es el caso de la hiperplasia mamaria en la mujer
púber y durante el embarazo. La hiperplasia patológica se debe a un estímulo hormonal excesivo o factores de crecimiento
que actúan sobre las células diana por ejemplo la hiperplasia endometrial a consecuencia de tumores
ováricos hipersecretantes y el mismo caso de la glándula tiroides sometida a hiperestimulación por TSH.
4. Atrofia: Disminución del tamaño celular como una medida de reducir las demandas energéticas y/o metabólicas. Tal es el
caso del músculo sometido a inmovilización, disminución del aporte sanguíneo, nutrición insuficiente, perdida de
estimulación endocrina, envejecimiento, presión, hipoxia y/o desnervación.

5. Displasia: Anomalía en el desarrollo de un tejido, de un órgano o de una parte anatómica del organismo . Es un trastorno de
la diferenciación celular.

Estímulo-Agente Lesivo

Célula Adulta Normal

Célula Adaptada Célula Lesionada

Lesión Reversible Lesión Irreversible

Muerte Celular

Al actuar un estímulo sobre la célula esta puede en primer término adaptarse, recurriendo a los mecanismos descritos, según
sea el caso. Si el estímulo cesa, la célula puede regresar a la normalidad, por el contrario si el estímulo persiste el mecanismo
de adaptación fracasa y la célula va a la lesión celular, la cual puede ser reversible si el estímulo cesa o irreversible llevando a
la muerte celular si el estímulo persiste o es muy intenso. De igual manera un estímulo muy intenso puede no permitirle a la
célula adaptarse, ocasionando directamente una lesión celular, reversible o irreversible dependiendo del tipo de estímulo y del
estado de la célula.

AGENTES CAUSANTES DE LESIÓN CELULAR:

 Hipoxia: representa la causa más frecuente de lesión celular afectando la respiración oxidativa aeróbica. Una causa de
hipoxia es la oxigenación insuficiente de la sangre por insuficiencia cardiorrespiratoria. Según la gravedad del estado
hipoxico, las células pueden adaptarse, sufrir lesión o morir.
 Agentes físicos: por traumatismo mecánico, temperaturas extremas (quemaduras o fríos extremos), cambios súbitos en la
presión atmosférica, radiación y el shock eléctrico.
 Agentes químicos y fármacos: soluciones hipertónicas como la sal y glucosa pueden causar una lesión celular directa o
afectar el proceso de homeostasis electrolítica, oxígeno en concentraciones elevadas es altamente toxico, arsénico, cianuro
y sales de mercurio destruyen células al cabo de minutos y horas e incluso pueden causar la muerte del individuo, también
están los insecticidas, herbicidas, el monóxido de carbono, asbesto, entre otros.
 Agentes infecciosos: virus, bacterias, hongos.
 Inmunológicos: se le atribuye a reacciones anafilácticas, reacciones frente autoantigenos endógenos, responsables de
enfermedades autoinmunitarias.
 Trastornos genéticos: entre ellas se tienen las malformaciones congénitas asociadas al Síndrome de Down, alteraciones en
la sustitución de aminoácidos en hemoglobina S de la anemia de células falciformes, errores congénitos del metabolismo,
entre otros.
 Desequilibrios nutricionales: están asociados a factores como son el déficit calórico – proteico, déficit vitamínico,
anorexia nerviosa, inanición autoinducida, así como también los excesos nutricionales que también son causantes de
lesiones celulares.

NIVELES CELULARES DONDE ACTUA EL AGENTE LESIVO:

 Integridad de la membrana celular.

 Respiración aerobia.
 Síntesis de proteínas.
 Integridad del aparato genético.

CARACATERISTICAS MORFOLÓGICAS DE LA LESION CELULAR REVERSIBLE:

 Microscopio óptico:
- Tumefacción o hinchazón celular: aparece siempre que las células son incapaces de mantener su homeostasis de
iones y fluidos, también se encuentra denominado cambio hidrópico o degeneración vacuolar.
- Metamorfosis grasa: se produce en la lesión hipoxica y en diferentes formas de lesión toxica o metabólica, se
manifiesta por el cúmulo intracelular de lípidos en forma de vacuolas.

 Microscopio electrónico:
- Alteraciones de la membrana plasmática: vesiculacion, despuntamiento y distorsión de las microvellosidades,
formación de fisuras de mielina y relajación de las adhesiones intracelulares.
- Cambios mitocondriales, tales como la hinchazón mitocondrial y aparición de densidades amorfas pequeñas ricas
en fosfolípidos.
- Dilatación de retículo endoplasmático: desprendimiento y degradación de los polisomas.
- Alteraciones nucleares: con disgregación de los elementos granulares y fibrilares.

CARACATERISTICAS MORFOLOGICAS DE LA LESIÓN CELULAR IRREVERSIBLE:

Es importante resaltar que la lesión celular irreversible conlleva obligatoriamente a la muerte celular, posterior a la cual
suceden a una serie de alteraciones morfológicas, a las que se denomina Necrosis celular, ocasionadas principalmente por la
acción degradativa enzimática.

 Microscopio óptico:
- Aumento eosinofilico: atribuible en parte a la pérdida de basofilia normal proporcionada por el ARN en el citoplasma
y en parte al aumento de la eosina a las proteínas intracelulares desnaturalizadas.
- Cambios nucleares Cariolisis: la basofilia de la cromatina puede desvanecerse, esto se le atribuye a la misma
desintegración de la cromatina.
Picnosis: constricción núclear y aumento de la basofilia, ADN condensado.
Cariorexis: Fragmentación nuclear.

TIPOS DE NECROSIS CELULAR:

Las características morfológicas de la Necrosis celular, son el resultado de dos procesos principales:

- Digestión enzimática celular: La cual a su vez se clasifica en Autólisis cuando actúan las enzimas propias de la célula
y Heterólisis cuando actúan enzimas externas, provenientes de los leucocitos P.M.N.
- Desnaturalización de las proteínas.
- NECROSIS COAGULATIVA: representa la forma más común de necrosis celular. El mecanismo implicado es la
desnaturalización de las proteínas ocasionado por la hipoxia o isquemia. Al parecer la lesión o el subsiguiente aumento de
la acidosis intranuclear desnaturaliza no solo las proteínas estructurales, sino también las proteínas enzimáticas, bloqueando
por lo tanto la proteólisis de las células. Es decir, la célula conserva intacta sus límites celulares y forma, por lo que el
tejido se observa firme con conservación de su arquitectura. Ejemplo: Infarto del miocardio, renal, esplénico.

- NECROSIS LICUEFACTIVA: aquí el mecanismo implicado es la digestión enzimática celular. Característica de las
infecciones bacterianas focales y ocasionalmente de infecciones micóticas, que dan lugar a cúmulo de abundantes células
inflamatorias con la respectiva acción enzimática. En ella la célula pierde por completo su morfología, límites y detalles
celulares, por lo que el tejido pierde su arquitectura, convirtiéndose en un material líquido, viscoso, licuefacto. Se observa
en el tejido cerebral.

- NECROSIS GANGRENOSA: realmente no es un tipo específico de necrosis, sino una combinación de las dos anteriores.
Se observa en las extremidades que sufren primero necrosis coagulativa por isquemia que luego es modificada por la acción
licuefactiva bacteriana secundaria y los leucocitos atraídos (se le agrega la necrosis licuefactiva).

- NECROSIS CASEOSA: es un tipo de necrosis coagulativa, característica de las infecciones por Micobacterias
(Tuberculosis), en donde macroscópicamente el área necrótica se observa como un área blanca, blanda, parecida al queso
(de ahí su nombre). Histológicamente el foco necrótico aparece como restos granulares amorfos, que parecen estar
compuestos por células coaguladas, fragmentadas, encerradas dentro de un borde inflamatorio definido como reacción
granulomatosa. A pesar de ser un tipo de necrosis coagulativa, la arquitectura tisular se pierde.

- NECROSIS GRASA: se define como la digestión enzimática del tejido adiposo en diversas áreas focales, es el resultado
de la liberación anormal de la lipasa pancreática activada en el parénquima del páncreas y en la cavidad peritoneal. Es un
término clínico-patológico. No representa un verdadero tipo de necrosis celular.

APOPTOSIS

Es un mecanismo de muerte celular programada que se realiza por medio de una serie coordinada y programada de
acontecimientos internos, es decir, son todas aquellas condiciones donde es necesario eliminar células que ya no cumplen con
su función, bien sea por envejecimiento, por enfermedad o para mantener el equilibrio de las poblaciones celulares en los
tejidos.

RESPUESTAS SUBCELULARES A LA LESION CELULAR

 Catabolismo lisosomal: los lisosomas intervienen en la descomposición del material fagocitado de dos maneras:

- Heterofagia: las vacuolas de endocitosis y su contenido se fusionan finalmente con un lisosoma dando lugar a la
degradación del material ingerido. El material a digerir proviene del medio externo ingresando a la célula por medio
de la fagocitosis. Ejemplo: eliminación de células y cuerpos apoptóticos por los macrófagos.
- Autofagia: es un fenómeno común que interviene en la eliminación de las organelas dañadas durante la lesión celular
y en el remodelamiento celular de la diferenciación y que es especialmente notable en las células que sufren atrofia
 inducida por una privación de nutrientes o por involución hormonal. La partícula a digerir es parte integral de la
propia célula.
 Inducción del retículo endoplasmatico liso: el papel que desempeñan estas modificaciones enzimáticas es el de
incrementar la solubilidad de diversos compuestos y por lo tanto facilitar su secreción.

 Alteraciones mitocondriales: existe cierto grado de dimorfismo, aumento o disminución de tamaño, numero de
mitocondrias, entre otros factores.

 Anomalías del citoesqueleto: sirven de base a diversos procesos patológicos que pueden ponerse de manifiesto por:

- Defectos de la función celular: por ejemplo, movimientos de locomoción de las células y movimientos de las
organelas intracelulares.
- Acumulaciones intracelulares de material fibrilar.

ACUMULACIONES INTRACELULARES:

Existe un grupo de enfermedades conocidas como enfermedades de depósito lisosomal en donde por defecto metabólico
diversas sustancias lipídicas, proteicas y glucídicas se acumulan en los lisosomas celulares. En estas patologías y en otras
condiciones, las sustancias acumuladas son de tres tipos:

1. Constituyentes celulares normales acumuladas en exceso tales como agua, lípidos, carbohidratos y proteínas.
2. Sustancias anómalas exógenas y endógenas (productos del metabolismo anómalo).
3. Pigmentos.

 Lípidos

- Esteatosis o cambio graso: consiste en el cúmulo anormal de triglicéridos en el citoplasma de las células
parenquimatosas. Se observa en el hígado por ser el órgano principal del metabolismo de las grasas, además de
corazón, músculo y riñón. Sus causas más frecuentes son toxinas, mal nutrición proteica, diabetes, obesidad,
desnutrición, alcoholismo y anoxia.

En la esteatosis el hígado se observará aumentado de tamaño, amarillento, untuoso al tacto. Microscópicamente se evidencian
gotas o vacuolas de grasas en el citoplasma de los hepatocitos.

HIGADO NORMAL HIGADO GRASO

- Colesterol y esteres de colesterol: la acumulación de esteres de colesterol solo se observa en condiciones o procesos
patológicos que se pueden demostrar a nivel histológico por vacuolas intracelulares. Ejemplo de ello, la aterosclerosis
en arterias, los xantomas que son acumulaciones de colesterol dentro de los macrófagos, que también se pueden
observar en piel y tendones y la colesterolisis, que no es nada más que macrófagos cargados de colesterol a nivel de la
vesícula biliar.
 ATEROSCLEROSIS

 Proteínas: los excesos de proteínas dentro de la célula son suficientes para causar una acumulación morfológicamente
visible, tienen diversas causas. Suelen presentarse en forma de gotitas, vacuolas o masas redondeadas eusinofilas. Los
excesos están representados por la superación de la capacidad de la célula para metabolizar rápidamente toda la proteína
que se le presenta, como ocurre en el caso de la acumulación de:

- Gotas de reabsorción en los túbulos renales proximales: se observa en las enfermedades renales asociadas con
pérdida de proteínas por la orina (proteinuria).
- Síntesis de cantidades excesivas de proteína secretora normal: ocurre en ciertas células plasmáticas implicada en
la síntesis activa de inmunoglobulinas.

Defectos en el plegamiento de proteínas: en el proceso de plegamiento se originan productos intermedios parcialmente

plegados que pueden ser particularmente susceptibles para formar acumulaciones intracelulares entre sí o al unirse a otras
proteínas. Sin embargo, en condiciones normales, estos productos intermediarios quedan estabilizados por un grupo de
chaperonas moleculares, que interactúan de manera directa con las proteínas. Si el proceso de plegamiento no tiene éxito, las
chaperonas facilitan el proceso de degradación de la proteína anómala.

 Glucógeno

- Pigmentos: pueden ser exógenos y endógenos. El pigmento exógeno más frecuentemente acumulado es el carbón que
es un contaminante del aire prácticamente universal de la vida urbana, que es recogido por los macrófagos alveolares
y transportado a continuación, a través de los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos traqueobronquiales. Las
acumulaciones de este pigmento ennegrecen los tejidos de los pulmones (antracosis) y los ganglios linfáticos
afectados. Entre los pigmentos endógenos se encuentran:

Lipofucsina: es un pigmento insoluble, también conocido como lipocromo o pigmento del desgaste natural o también
denominado pigmento de envejecimiento, de color marrón, el cual está compuesto por restos celulares no digeribles.
No es dañina para las células o sus funciones. Su importancia radica en que es el signo revelador de la lesión por
radicales libres y la peroxidación lipídica.

Hemosiderina: es un pigmento cristalino o granular, de color pardo, derivado de la hemoglobina en cuya forma se
almacena el hierro en las células. Se observa en el interior de los macrófagos en casos de hemorragia.

Melanina: es un pigmento de color pardo negruzco no derivado de la hemoglobina. Responsable de la coloración de

la piel.

Bilirrubina: es el principal pigmento que se encuentra normalmente en la bilis. Procede de la hemoglobina, pero no
contiene hierro. Su formación y excreción normales son vitales para la salud y la ictericia es un trastorno clínico
frecuente debido al exceso de este pigmento dentro de las células y tejidos.

CALCIFICACIÓN PATOLÓGICA

Implica el depósito anormal de sales de calcio, junto a cantidades más pequeñas de hierro, magnesio y otras sales minerales en
los tejidos. Se clasifica en:
 Calcificación distrófica: esta alteración se observa en áreas de necrosis tipo coagulativa, caseosa o licuefactiva y también
en focos de necrosis grasa enzimática, es el depósito de sales de calcio en tejidos no viables. La calcificación es casi
inevitable en los ateromas de la aterosclerosis avanzada. También se desarrolla con frecuencia en las válvulas cardiacas
lesionadas o envejecidas, alterando todavía más su función. En este caso los niveles séricos y el metabolismo del calcio son
normales.

En la patogenia, la vía final común es la formación de mineral de fosfato de calcio cristalino en forma de una apatita similar
a la hidroxiapatita del hueso. El proceso tiene dos fases principales: iniciación (nucleación) y propagación, ambas pueden
producirse a nivel intra y extracelular.

 Calcificación metastásica: es el depósito de sales de calcio en tejidos vivos y es el reflejo de una elevada concentración
sérica de calcio y por ende de un trastorno del metabolismo del mismo. Esta alteración puede producirse en tejidos
normales siempre que haya hipercalemia. Histológicamente se observa como configuraciones concéntricas
laminares basófilas denominadas cuerpos de Psamoma. Existen cuatro causas principales en los grupos de pacientes que
presentan hipercalemia:

- Aumento de la secreción de hormona paratiroidea: con la consiguiente reabsorción ósea, como en el

hiperparatiroidismo debido a tumores paratiroideos y en la secreción ectópica de PTH por tumores malignos.

- Destrucción del tejido óseo: en tumores primarios de la medula ósea o en cuadros metastasicos oseas difusas, de
metabolismo óseo acelerado o de inmovilización.

- Trastornos relacionados con la vitamina D: por intoxicación, sarcoidosis y la hipercalemia idiopática de la infancia
caracterizada por una sensibilidad anómala de la vitamina D.

- Insuficiencia renal: causa retención de fosfato con hiperparatiroidismo secundario.

ENVEJECIMIENTO O DEGENERACIÓN CELULAR

Con los años se producen alteraciones fisiológicas y estructurales en todos los órganos y sistemas. El envejecimiento de los
individuos está influido en gran medida por factores genéticos, dieta, aspectos sociales y la aparición de enfermedades
relacionadas con la edad, como la aterosclerosis, la diabetes y la artrosis. Además, existen pruebas suficientes de que las
alteraciones inducidas por el envejecimiento en las células son un componente importante del envejecimiento del organismo.
Diversas funciones fisiológicas se deterioran con la edad. La fosforilacion oxidativa de las mitocondrias esta reducida, como lo
están la síntesis de ácidos nucleicos, de las proteínas estructurales y enzimáticas, de los receptores celulares y de los factores de
transcripción. Las células envejecidas tienen una capacidad reducida para captar nutrientes y para reparar las lesiones
cromosómicas.

Las alteraciones morfológicas de las células envejecidas consisten en núcleos anormalmente lobulados e irregulares,
mitocondrias vacuoladas pleomorficas, disminución del retículo endoplasmatico y deformación del aparato de Golgi. Al
mismo tiempo existe una progresiva acumulación del pigmento de lipofuscina que representa un producto de la peroxidacion
lipídica y una prueba de lesión oxidativa, productos terminales de la glucosidacion avanzada, que se deben a la glucosilacion
no enzimática y que son capaces de establecer enlaces cruzados con las proteínas adyacentes y proteínas con plegamiento
anómalos. Durante el envejecimiento celular se producen muchos cambios en la expresión génica, pero una cuestión clave es la
de las cuales son causas y cuáles son los efectos de la senescencia celular.

TEMA 3: INFLAMACIÓN

Es una reacción defensiva local compleja que se lleva a cabo en el tejido conjuntivo vascularizado como respuesta a estímulos
exógenos o endógenos que producen lesión celular, caracterizado por:
 Una respuesta vascular y una respuesta inflamatoria celular.
 Efectos mediados por las proteínas circulantes en el plasma y por factores producidos localmente por las células de la pared
vascular o inflamatoria.
 Finalización: cuando es eliminado el agente agresor y son retirados los mediadores secretados, también están implicados
mecanismos antiinflamatorios activos.

La respuesta inflamatoria está muy relacionada con el proceso de reparación. La inflamación es útil para destruir, atenuar y
mantener localizado el agente patógeno y que al mismo tiempo, inicia una serie de acontecimiento que curan y reconstruyen el
tejido lesionado. El proceso de reparación se inicia durante las fases iniciales de la inflamación, aunque no finaliza hasta que se
ha neutralizado el estímulo lesivo. Durante la reparación, el tejido lesionado es sustituido por la regeneración de las células
parenquimatosas nativas, por la proliferación del tejido fibroblástico (cicatrización) o con mayor frecuencia por la combinación
de ambos procesos.

Según su duración se divide en: Inflamación aguda e inflamación crónica.

INFLAMACIÓN AGUDA

Es la respuesta inmediata que se produce frente a un agente lesivo o agente injuriante, de evolución relativamente breve
(minutos, horas o unos pocos días), caracterizada por presentar exudado de líquidos y proteínas plasmáticas (edema) y la
migración de leucocitos predominantemente neutrófilos, con la finalidad de eliminar tejidos necróticos, proteger frente a la
infección local y facilitar el acceso del sistema inmune al área afectada. Desde el punto de vista clínico la inflamación aguda se
define como aquella cuya duración va desde una hora hasta siete días. Por lo tanto, la inflamación aguda presenta tres
componentes:

 Modificaciones en el calibre de los vasos que dan lugar al aumento en el flujo de la sangre.
 Alteraciones en la estructura de la microvasculatura que permiten la salida de la circulación de las proteínas plasmáticas y
los leucocitos.
 Emigración de los leucocitos desde el punto en el que abandonan la microcirculación hasta el foco de la lesión en el que se
acumulan.

Edema: exceso de líquido en el tejido intersticial o en las cavidades orgánicas, puede ser un exudado o un trasudado.
Exudación: extravasación de líquidos, proteínas y células sanguíneas a partir de los vasos al interior del tejido intersticial o
cavidades orgánicas.
Exudado: liquido inflamatorio extravascular que tiene una elevada concentración de proteínas y de restos celulares.
Pus: exudado inflamatorio purulento rico en neutrófilos y restos celulares.
Trasudado: liquido extravascular con un bajo contenido en proteínas y una baja densidad inferior a 1.012 esencialmente un
ultrafiltrado del plasma sanguíneo resultante de unas elevadas presiones hidrostáticas o fuerzas osmóticas reducidas en el
plasma.

CAMBIOS VASCULARES OBSERVADOS EN LA INFLAMACION AGUDA

El intercambio normal de líquidos en los lechos vasculares depende de un endotelio intacto, y esta modulado por dos fuerzas
opuestas:

- La presión hidrostática hace que el líquido salga de la circulación.

- La presión coloidosmotica del plasma hace que el líquido pase al interior de los capilares.

Inmediatamente después de la lesión, se producen cambios en el calibre y permeabilidad de la pared vascular que afectan al
flujo, los cambios se producen con varios ritmos dependiendo de la intensidad de la lesión:

 La vasodilatación (con o sin vasoconstricción transitoria previa) aumenta el flujo en las zonas de la lesión y por lo tanto,
aumenta la presión hidrostática.
 El aumento de la permeabilidad vascular, causa exudación de líquido rico en proteínas y disminuye la presión osmótica del
plasma.

La combinacion de una mayor presión hidrostatica y la disminucion de la presion osmotica hace que se produzca un acusado
flujo neto de salida de liquido y formacion de edema. Se produce estasis cuando la perdida de liquido causa concentracion de
hematies y aumento de la viscocidad de la sangre, con calentamiento del flujo sanguineo. Con la estasis se acumulan leucocitos
a lo largo del endotelio y comienzan a migrar a traves de la pared vascular.

MECANISMOS QUE AUMENTAN LA PERMEABILIDAD VACULAR

 Formación de hiatos endoteliales intercelulares en capilares (angiogénesis) dan lugar a vasos con fugas.
las vénulas: se induce la contracción de las células Persiste el aumento de la permeabilidad hasta que
endoteliales con lo que se abren las uniones madura el endotelio y se forman las uniones
intercelulares. Es el mecanismo más común y rápido intercelulares.
para atravesar el endotelio, este mecanismo es activado
por la histamina, bradicinina, leucotrienos, sustancia P
y otras sustancias químicas. Tiene una duración de 15 a
30 minutos.
 Extravasación prolongada retardada: comienza
después de un periodo de 2 – 12 horas y puede durar
varios días, las vénulas y los capilares resultan
afectados.
 Lesión endotelial directa: aumenta la permeabilidad al
causar necrosis y desprendimiento de las células
endoteliales, este mecanismo es rápido y puede ser
prolongado, ocurre en lesiones muy graves como
quemaduras e infecciones. El daño suele provocar una
fuga endotelial inmediata y sostenida.
 Lesiones endoteliales mediadas por leucocitos: los
leucocitos se adhieren al endotelio durante la
inflamación y se pueden activar en el proceso liberando
oxígeno reactivo y enzimas proteolíticas, lo cual causa
lesión endotelial, de esta manera da lugar al aumento de
la permeabilidad vascular, es de respuesta tardía y de
larga duración.
 Incremento de la transcitosis: los canales
transendoteliales se forman por interconexión de
vesículas y se denominan vesiculovasculares que
incrementa la permeabilidad de las vénulas,
especialmente tras la exposición de ciertos mediadores.
 Filtración a partir de vasos nuevos: durante la
reparación, la proliferación endotelial y los brotes
DIFERENCIAS ENTRE EXUDADO Y TRASUDADO

Diferencias Exudado Trasudado

Definición Líquido inflamatorio Ultrafiltrado de plasma
Proteínas Otras Albúmina
Cantidad de proteínas >3 gr./dL. <3 gr./dL.
Densidad >1020 <1012
Fibrina Sí No
Células inflamatorias Sí No

FENOMENOS QUE OCURREN EN LOS LEUCOCITOS

Una función crítica de la inflamación es la liberación de los leucocitos en los sitios de lesión. La secuencia de acontecimientos
que se producen desde que los leucocitos salen de la luz vascular hasta que alcanzan el tejido intersticial (extravasación) se
puede dividir en los siguientes pasos:

 En la luz vascular: marginación, rodamiento y adhesión.

 Transmigración a través del endotelio (diapédesis).
 Migración en los tejidos intersticiales hacia un estímulo quimiotáctico.

La adhesión y transmigración de los leucocitos están determinadas principalmente por la fijación de moléculas
complementarias de adhesión a la superficie de los leucocitos y células endoteliales y que los mediadores químicos (factores
quimiotácticos y ciertas citosinas) influyen en estos procesos regulando la expresión de superficie y la intensidad de fijación de
estas moléculas de adhesión. Los receptores de adhesión implicados pertenecen a cuatro familias de moléculas: las selectinas,
las inmunoglobulinas, las integrinas y las glucoproteinas de tipo mucina.

La secuencia de acontecimientos para la adhesión y transmigración de neutrófilos en el proceso de inflamación aguda incluye
los siguientes pasos:

 Activación endotelial: de manera que los mediadores presentes en la zona de inflamación incrementan la expresión de las
selectinas E yP.
 Rodamiento: con una adhesión inicial rápida y relativamente laxa, que se debe a las interacciones de la selectinas y sus
ligandos de carbohidratos.
 Adhesión firme: cuando los leucocitos son activados por quimiocinas o por otros agentes para incrementar la intensidad de
fijación de sus integrinas.
 Transmigración: mediada por interacciones entre I-CAM/integrinas y PECAM-1 sobre los leucocitos y células
endoteliales.

El estado de activación de los leucocitos y el endotelio puede modular la capacidad de adhesión de neutrófilos, monocitos,
eusinofilos y diferentes tipos de linfocitos que utilizan moléculas diferentes (aunque con solapamiento) para el rodamiento y la
adhesión.

CELULAS QUE MEDIAN LA INFLAMACION AGUDA

CELULA
NEUTRÓFILO EOSINÓFILO MASTOCITO LINFOCITOS MACRÓFAGO
PLASMATICA
Es la primera célula Su actividad inflamatoria
en aparecer; está dirigida por una Tienen una Las interacciones
también pueden ser particular quimiocina distribución Elaboran entre éstos y los
vistas en un amplia y participa Son las principales
denominada eotaxina. anticuerpos macrófagos
proceso tanto en la células fagocíticas
Secretan una proteína dirigidos contra establecen las
inflamatorio inflamación aguda (destructoras del
catiónica muy tóxica para antígenos presentes bases para
crónico cuando como en la sistema mononuclear
los parásitos e induce la en el área persistencia de la
existe persistencia persistente. fagocítico)
lisis de las células inflamatoria. respuesta
bacteriana. epiteliales de los inflamatoria.
mamíferos.
EVENTOS CELULARES QUE ACOMPAÑAN A LA INFLAMACIÓN AGUDA

El aporte más importante es el de leucocitos a la zona de lesión. Éstos fagocitan los agentes patógenos, destruyen las bacterias
y otros microorganismos, y degradan el tejido necrótico y antígenos extraños. Además, pueden prolongar la inflamación e
inducir lesión tisular al liberar enzimas, mediadores químicos y radicales libres de oxígeno.

QUIMIOTAXIS

Se puede definir como la locomoción orientada según un gradiente químico. Todos los granulocitos, monocitos y en menor
grado, linfocitos, responden a los estímulos quimiotacticos con grados diferentes de velocidad. Diversas sustancias endógenas
(componentes del sistema de complemento, productos de la vía lipoxigenasa y citosinas) y exógenas (productos bacterianos)
puede actuar como factores quimiotacticos.

Además de estimular la locomoción, muchos factores quimiotacticos, especialmente con concentraciones elevadas de los
mismos inducen otras respuestas en los leucocitos que se encuadran bajo la denominación común de activación leucocitaria.
Estas respuestas que también pueden ser inducidas por la fagocitosis y por los complejos antígeno anticuerpo son las
siguientes:

- Producción de metabolitos de ácido araquidónico a partir de fosfolípidos.

- Desgranulacion y secreción de enzimas lisosomales y activación del endotelio oxidativo.
- Modulación de las moléculas de activación leucocitaria.

FAGOCITOSIS

La fagocitosis y la liberación de enzimas por los neutrófilos y los macrófagos constituyen dos de los principales efectos
beneficiosos de la acumulación de la acumulación de leucocitos en el foco inflamatorio.

Fases de la fagocitosis:

 Reconocimiento y unión: los microorganismos pueden ser recubiertos con opsoninas (fragmento de Fc de
inmunoglobulina G, Cb3 o fragmento opsonico de C3) que favorecen la eficiencia de la fagocitosis por unión a los
receptores de los leucocitos. Reconocen y fagocitan cuerpos extraños.

 Interiorización o englobamiento: es el encerramiento de partículas en el interior de un fagosoma intracelular. Las

vacuolas fagociticas se fusionan con los lisosomas lo que da lugar a la liberación enzimática en el interior del fagolisosoma
resultante.

 Destrucción y degradación: es muy eficiente en los leucocitos activados, y se efectúa en gran medida por mecanismos
dependiente de oxígeno. La fagocitosis estimula un estallido de consumo de oxígeno y la producción de metabolitos del
oxígeno reactivo. También puede producirse la destrucción microbiana por vías independientes del oxígeno que, en gran
medida, actúan aumentando la permeabilidad de la membrana.

MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN

Los mediadores químicos pueden estar presentes en las células donde permanecen almacenados hasta que son secretados o
sintetizados en respuesta a un nuevo estímulo, también se encuentran en el plasma donde deben ser activados para ejercer su
función. Una vez que éstos son liberados y activados tienen muy poca vida media debido a su efecto tóxico, la mayoría tienen
efectos secundarios perjudiciales como son la destrucción de tejidos, convirtiéndose así la inflamación en una autoagresión.

Entonces, por su localización hablamos de dos tipos de mediadores químicos:

MEDIADORES CELULARES DE LA INFLAMACIÓN

 MEDIADORES PREFORMADOS EN LOS GRANULOS DE SECRECIÓN:

AMINAS VASOACTIVAS
- Histamina: está ampliamente distribuida en los tejidos, aunque es más abundante en los mastocitos que están presente
normalmente en el tejido conjuntivo adyacente a los vasos sanguíneos, es el mediador químico de mayor
almacenamiento en gránulos que secretan agentes inflamatorios promovidos por estímulos como lesiones de tipo
físico, reacciones inmunitarias, fracciones del complemento (C3a y C5a), proteínas liberadoras de histamina,
neuropeptidos, citosinas (IL-1, IL8), entre otros. Sus efectos son: aumento de la permeabilidad vascular,
vasodilatación de arteriolas y vénulas.
- Serotonina: se encuentra en basófilos, plaquetas y células del sistema nervioso. Su liberación se produce gracias al
factor de plaquetas (PAF). Sus efectos son similares a los de la histamina.

MEDIADORES RECIEN SINTETIZADOS O DE SISTEMAS DE NOVO

METABOLITOS DE ACIDO ARAQUIDONICO

- Prostaglandinas. PGE2, PGEI2, PGD2. Sus efectos son: vasodilatación, fiebre y dolor.
- Tromboxanos: A2 (TxA2). Sus efectos son: agregación plaquetaria y vasoconstricción.
- Leucotrienos: LTC4, LTD2 y LTE4. Sus efectos son: vasoconstricción, aumento de permeabilidad vascular,
broncoespasmos. El leucotrieno B4 promueve adherencia leucocitaria y quimiotaxis.
- Factor activador plaquetario (PAF): se encuentra en plaquetas, mastocitos, basófilos, PMN, monocitos,
macrófagos, endotelio. Sus efectos son: vasoconstricción y broncoconstricción, adhesión leucocitaria, quimiotaxis,
degranulación y activación de la síntesis de eicosanoides.
- Citocinas: IL-1, FNT α, FNT β, quimiocinas (IL-8, MPC1), TGFB, PDCF. Sus efectos son: promueven adherencia
leucocitaria al endotelio, fomentan síntesis de prostaglandinas, quimiotaxis y son factores de crecimiento de
fibroblastos y endotelio.
- Óxido nítrico: es el mediador químico tipo plasmático con un efecto de vasodilatación muy potente. Sus efectos
son: vasodilatación y reducción de la agregación plaquetaria.

 MEDIADORES PLASMÁTICOS DE LA INFLAMACIÓN:

ACTIVACIÓN DEL FACTOR VII (HAGEMAN)

- Sistema de las cininas (bradicinina): el sistema de las cininas genera péptidos vasoactivos a partir de proteínas
plasmáticas denominadas cininogenos y mediante proteasas específicas llamadas calicreinas. El sistema de cininas
produce la liberación del nonapeptido vasoactivo bradicina, que se activa junto a la cascada de la coagulación y es el
mediador inflamatorio plasmático preformado más importante. Sus efectos son: aumento de la permeabilidad
vascular, contracción del músculo liso y dolor.
- Sistema de coagulación: Se estudia en detalle en fisiopatología. Sus efectos son: aumento de la permeabilidad
vascular, quimiotaxis y adherencia y proliferación de fibroblastos.

ACTIVACIÓN DEL COMPLEMENTO

- Sistema del complemento (C3a, C5a, C4a, C3b, C3bi): puede activarse por una vía clásica o por una vía alterna,
liberándose los factores del complemento. Sus efectos son: vasodilatación de la zona de inflamación, aumenta la
permeabilidad vascular, quimiotaxis y adhesión leucocitaria.

SIGNOS LOCALES DE LA INFLAMACIÓN SEGÚN CELSIUS Y VIRCHOW

Existen escritos de Hipócrates y Celsius que identifican 4 o 5 signos cardinales de la inflamación que son rubor, calor,
tumefacción, dolor y un quinto signo que añadió Virchow posteriormente llamado limitación funcional. Actualmente se pueden
reconocer estos cinco que son:

 Rubor: enrojecimiento, debido principalmente a los fenómenos de aumento de presión por vasodilatación.
 Calor: aumento de la temperatura de la zona inflamada. Se debe a la vasodilatación y al incremento del consumo local de
oxígeno.
 Tumefacción: aumento del líquido intersticial y formación de edema.
 Dolor: síntoma de carácter subjetivo, mientras que el resto son signos de carácter objetivo. Comprende el primer signo de
la tétrada de Celsius.
 Limitación funcional: el llamado quinto signo de Virchow.

CELSIUS VIRCHOW
Rubor Calor Tumefacción Dolor Limitación funcional
Permeabilidad Extravasación de Estimulación de las
Alteraciones estructurales de los
vascular. Flujo sanguíneo. líquido al espacio terminaciones
tejidos.
Flujo sanguíneo. intersticial. nerviosas.

PATRONES MORFOLOGICOS DE LA INFLAMACION AGUDA Y CRONICA

 INFLAMACION SEROSA: es la acumulación de líquido tisular e indica un modesto aumento de la permeabilidad

vascular que procede del suero sanguíneo o de las células mesoteliales que revisten las cavidades del organismo
(pleural, pericárdica y peritoneal). También este fluido puede encontrarse en el interior de la epidermis o por debajo de ella,
a lo que se denomina flictena o ampolla. Sus causas son quemaduras, infecciones virales, traumatismos sin infección.

 INFLAMACIÓN FIBRINOSA: es la inflamación que se da por la exudación de proteínas plasmáticas (fibrinógeno). El

fibrinógeno es transformado por medio de la activación del sistema de la coagulación. Se observa con mayor frecuencia en
pleura y pericardio. Este tipo de inflamación puede evolucionar hasta la resolución, a través del proceso de fibrinólisis u
organizarse hasta la cicatrización. Una de sus causas es pericarditis fibrinoide.

 INFLAMACION PURULENTA O SUPURATIVA: es la inflamación en la cual se produce grandes cantidades de

exudado purulento que consta de leucocitos y de células necroticas. Cuando en un tejido u órgano el exudado se encuentra
localizado y focalizado se le denomina absceso. Una de sus causas son bacterias como Streptococcus pyogenes en la
faringitis.

 INFLAMACION ULCEROSA: es una solución de continuidad o excavación de la superficie de un tejido u órgano, que
se produce sólo cuando el área inflamatoria necrótica se desprende. Se encuentra en mucosa de boca, estómago, intestino y
aparato genitourinario, así como en inflamaciones de miembros inferiores de ancianos con problemas de circulación.

CUADRO RESUMEN

Tipo de
Serosa Fibrinosa Purulenta Ulcerosa
inflamación
Pseudomembranas:
- Pus con color
- Amarillenta - Pérdida de sustancias
Fluido desde amarillo a
- Blanquecina
blanquecino verde
- Exudado fibrinoso - Área necrótica, por lo general de color
(trasudado) - Consistencia
- Hiperemia negruzco
fluida o semisólida
Descripción - Hemorragia
macroscópica - Fase aguda: Intenso infiltrado PMN y
EXUDADO dilatación en los márgenes del defecto.
TRASUDADO
EXUDADO Leucocitos y PMN
Plasma (albuminas - Fase crónica: Márgenes y bordes con
Mallas o fibras muy neutrófilos
+ globulinas + proliferación de fibroblastos
eosinófilas y a veces necróticos con
células, pocos
coágulos amorfos núcleos picnóticos + Cicatrización y acumulación de
neutrófilos) linfocitos, macrófagos y células
y sin gránulos
plasmáticas.
INFLAMACIÓN CRONICA

Es una inflamación de duración prolongada que puede durar semanas o meses, se caracteriza por presentar simultáneamente
signos de inflamación activa, destrucción tisular e intentos de curación por cicatrización. La inflamación crónica se observa en
los siguientes contextos:

 Infecciones persistentes producidas por microorganismos.

 Exposición prolongada a agentes potencialmente tóxicos, exógenos o endógenos.
 Autoinmunidad.

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS

 Infiltración por células mononucleares, como macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, lo que refleja una acción
persistente a la lesión.
 Destrucción tisular, inducida principalmente por células inflamatorias.
 Intentos de reparación mediante sustitución por tejido conjuntivo del tejido lesionado con proliferación de vasos de
pequeño calibre y en especial con fibrosis.

INFILTRACIÓN POR MONONUCLEARES

En las inflamaciones de corta duración, los macrófagos desaparecen finalmente cuando es posible eliminar el agente irritante,
mientras que en la inflamación crónica, persiste la acumulación de macrófagos, mediada por mecanismos diferentes en
relación con el tipo de reacción:

 Reclutamiento continuado de monocitos procedentes de la circulación, lo que se debe a la expresión sostenida de las
moléculas de adhesión y de los factores quimiotacticos.
 Proliferación local de macrófagos tras su migración desde el torrente sanguíneo.
 Inmovilización de los macrófagos en la zona de la inflamación.

INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA

Es un patrón característico de inflamación crónica determinada por una acumulación focal de macrófagos activados que con
frecuencia desarrollan una apariencia semejante a un epitelio modificado, llamado células epiteloides. Se encuentra en
enfermedades como tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) es el ejemplo más característico, también la lepra
(Mycobacterium leprae), sífilis (Treponema pallidum sub. pallidum) y otras enfermedades como sarcoidosis, linfogranuloma
inguinal, beriliosis, brucelosis, entre otros.

Organización histológica (desde la periferia hacia el centro):

 Anillo de linfocitos: leucocitos mononucleares y células plasmáticas.

 Células epiteloides: macrófagos modificados.
 Centro con necrosis caseosa: antígeno (bacterias, hongos) y células gigantes multinucleadas por fusión de
células epiteloides que pueden ser de dos tipos:
- Tipo Langerhans: gran masa de citoplasma con 20 ó más núcleos en la periferia o en forma de “herradura”.
- Tipo cuerpo extraño: núcleos dispersos dentro de la célula, alrededor de un cuerpo extraño, a veces no identificado.

Las células epiteloides al microscopio óptico tienen:

 Citoplasma granular, color rosa pálido.

 Límites imprecisos, de manera que es frecuente observar imágenes de aparente fusión entre los mismos.
 Núcleo ovalado o alargado y puede presentar pliegues en la membrana.
 Los más evolucionados aparecen rodeados por un anillo de fibroblastos y tejido conectivo.
DIFERENCIAS ENTRE INFLAMACION AGUDA E INFLAMACION CRÓNICA

INFLAMACIÓN AGUDA CRÓNICA

Es una reacción posterior a una infección aguda,
Definición Es una respuesta inmediata al agente lesivo.
una infección persistente.
Duración Minutos, horas a pocos días e incluso una semana. Semanas o meses.
1. Macrófago.
Principal célula
Neutrófilo. 2. Linfocitos T y B.
implicada
3. Plasmocito
- Cambio en el calibre y en el - Infiltrado por mononucleares.
Características flujo vascular. - Destrucción tisular.
histológicas - Exudado. - Angiogénesis.
- Migración de PMN neutrófilos. - Fibroplasia.

REPARACIÓN CELULAR

Es un proceso que se pone en marcha luego de una inflamación, lesión o muerte de tejidos y puede ser por regeneración o
sustitución. La regeneración es la reparación de un tejido lesionado mediante la proliferación de células del mismo tipo. La
cicatrización es el cambio permanente del tejido lesionado por un estroma de tejido conectivo llamada fibroplasia o fibrosis
(cicatriz).

CONTROL DE LA PROLIFERACION CELULAR NORMAL Y DEL CRECIMIENTO TISULAR

Las poblaciones celulares en los tejidos adultos están reguladas por tasas relativas de proliferación, diferenciación y muerte por
apoptosis de las células:

 La proliferación celular puede implicar estímulos fisiológicos o patológicos.

 Está controlada por señales solubles o dependientes del contacto.
 Las señales pueden ser estimuladoras o inhibidoras.
 Puede lograrse un aumento de la proliferación celular por disminución del ciclo celular o muy importante por reactivación
del ciclo celular en células quiescentes.

ACTIVIDAD PROLIFERATIVA DE LOS TEJIDOS

Los tejidos del organismo se dividen en tres grupos de acuerdo a su capacidad proliferativa y su relación con el ciclo celular,
estos grupos son:

 Células de división continua (Lábiles): células que proliferan durante toda la vida, reemplazando a las que son
destruidas.
 Células quiescentes o estables: muestran una actividad mitótica escasa, implicadas en una replicación de bajo nivel, pero
son capaces de una rápida división en respuesta a estímulos.
 Células permanentes: las células no pueden dividirse en la vida postnatal. Ejemplo: células nerviosas, miocárdicas,
musculares esqueléticas.

CELULAS MADRES

Se caracterizan por una prolongada capacidad de autorrenovación y replicación asimétrica, es decir, con cada división celular,
una célula retiene la propiedad de autorrenovacion mientras que la otra se diferencia para convertirse en una célula madura que
no se divide.
MECANISMOS DE REGENERACIÓN Y CICATRIZACIÓN TISULAR

 REGENERACIÓN: es el reemplazamiento, por células de la misma estirpe, de un tejido desaparecido o lesionado por
causas fisiológicas o patológicas, preservando la normalidad en carácter de organización en el organismo.
El reemplazamiento de un tejido por un sistema u otro depende de la capacidad de regeneración de las células.

MECANISMOS IMPLICADOS:

Interacciones célula-célula y Síntesis de la matriz extracelular

Factores de crecimiento
célula-matriz y su colagenización
- Son de tipo polipeptídicos
- Estimulan la proliferación celular, con efectos sobre la
locomoción, contractilidad y diferenciación celular.
Las células se desplazan y se La matriz extracelular constituye
- Participan en la emigración celular, diferenciación y
diferencian manteniendo un reservorio para los factores de
remodelación tisular.
contacto con la matriz crecimiento y proporciona un
- Entre los más importantes:
extracelular, ejerciendo sustrato para adherencia,
Factor de crecimiento epidérmico (EGF)
influencia sobre la migración, migración y proliferación de
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
proliferación y diferenciación células. Su degradación acompaña
Factor transformador de fibroblastos (FGF)
celular. a la morfogénesis y la curación.
Factor transformador del crecimiento beta (TGF-β)
Factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)
Citocinas

 CICATRIZACIÓN: después de una lesión, los tejidos pueden regenerarse o cicatrizar. La cicatrización es una respuesta
lifoproliferativa que restaura un tejido. Si la lesión persiste, la inflamación se vuelve crónica y la lesión y la reparación
tisular pueden producirse de modo simultáneo: el depósito de MEC en dicho marco recibe la denominación de fibrosis.
Genéricamente el término de fibrosis se aplica a cualquier depósito anormal de tejido conjuntivo. El proceso de
cicatrización comprende cuatro fenómenos:

- Angiogénesis (neovascularización): es la formación de nuevos vasos sanguíneos a partir de los vasos preexistentes, donde
la reconstrucción vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en el borde de la herida. Sus etapas son:
Proteólisis de la matriz celular.
Migración y quimiotaxis hacia el estímulo de angiogénesis.
Proliferación de las células endoteliales
Maduración de las células endoteliales e inhibición del crecimiento y remodelación en forma de tubos capilares.
Aumento de la permeabilidad y diapédesis.

- Migración y proliferación de fibroblastos: se desarrolla el tejido granular, cuya formación es iniciada principalmente por
fibroblastos. El aumento de la permeabilidad vascular origina una extravasación de las proteínas plasmáticas
proporcionando una matriz provisional para el crecimiento de los fibroblastos. Los macrófagos son importantes elementales
extracelulares de fibrina que se encuentran en el tejido de reparación. Estas células favorecen la proliferación y migración
de fibroblastos. Si existen estímulos quimiotácticos adecuados, puede haber aumento del número de mastocitos,
eosinófilos y linfocitos, cada una de estas células puede favorecer directa o indirectamente la proliferación y migración de
fibroblastos.

- Depósito de matriz extracelular (MEC): Los fibroblastos adquieren mayor capacidad de síntesis y depositan mayores
cantidades de colágeno y otros componentes de la matriz extracelular a medida que disminuye el número de células
endoteliales durante la evolución de la reparación. La síntesis de colágeno por los fibroblastos forma la mayor parte del
tejido conectivo en los sitios de reparación y son importantes durante la curación para que las heridas adquieran resistencia.
Durante el desarrollo de la cicatriz, prosigue la regresión vascular para transformar el tejido de granulación
ricamente vascularizado en una cicatriz pálida y avascular.
- Remodelación tisular: Para que el tejido de granulación sea sustituido por una cicatriz, es necesario que se produzcan
cambios en la composición de la matriz extracelular, a través de los factores de crecimiento que estimulan la síntesis de
colágeno y otras moléculas que modulan también la síntesis y activación de las metaloproteinasa (enzimas que sirven para
degradar componentes de la matriz extracelular). El resultado final de los procesos de síntesis y degradación es la
remodelación del armazón o trama de tejido conjuntivo.

CURACIÓN DE LAS HERIDAS

La curación de las heridas es un fenómeno complejo pero ordenado que comprende varios procesos:

 Inducción de un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la lesión inicial.

 Regeneración de las células parenquimatosas.
 Migración y proliferación tanto de las células parenquimatosas como de los elementos del tejido conjuntivo.
 Síntesis de las proteínas de la ECM
 Remodelación de los componentes de los tejidos conjuntivo y parenquimatoso.
 Formación de colágeno y desarrollo de resistencia por la herida.

CURACIÓN POR PRIMERA INTENSIÓN

En este caso hay poca destrucción de tejido y prácticamente ha habido pérdida exclusivamente de epitelio y de pequeñas zonas
del corion, o dermis papilar en el caso de tratarse de heridas de piel. Haciendo notar que puede darse a nivel de cualquier
tejido. Lo cual producirá una regeneración de dichos tejidos. Esquemáticamente:

PASOS CAMBIOS
- Surco de incisión con hematíes y fibrina.
Primeros minutos
- Formación de costra superficial.
- PMN en bordes de incisión unidos a coágulos de fibrina.
Menos de 24horas
- Rebordes engrosados por membrana basal.
24-48 horas - Células epiteliales en bordes de incisión.
- Aparecen macrófagos.
3° día - Tejido de granulación (3-5 días).
- Engrosamiento de células epiteliales.
-Angiogénesis.
- Fibras de colágeno.
5° día
- Unión de bordes de incisión.
- Queratinización de epidermis (formación pequeña).
- Desaparece edema y vascularización.
- Cicatriz palidece.
2° semana
- Continúa depósito de colágeno.
- Proliferación de fibroblastos.
- Cicatriz sin infiltrado inflamatorio, con epidermis.
Final del 1er mes
- Aumenta resistencia elástica de cicatriz.

CURACIÓN POR SEGUNDA INTENSIÓN

En la curación por segunda intención ha habido gran destrucción de tejido y el tejido de granulación que se forma es
reemplazado lentamente por tejido fibroso, que persistirá como cicatriz. Los eventos que se suscitan en la curación por segunda
intención giran alrededor de una retracción de la herida lo que lleva a la formación de una gran cicatriz.

La curación además, depende de otros factores generales y locales. Entre los primeros: la edad, se dice que es mejor la
reparación en jóvenes que en ancianos; la nutrición, en especial se conoce que la falta de vitamina C produce falla en el
colágeno; alteraciones hematológicas, como la agranulocitosis, fallas en la coagulación; inmunodeficiencias impiden o retardan
la regeneración, enfermedades sistémicas tales como la diabetes, etc. Otros factores como hormonales, como el exceso de
estrógeno pueden producir reacciones exageradas.

Los factores locales más importantes son: aporte sanguíneo, se sabe que en enfermedades vasculares localizadas la reparación
es más lenta (por ejemplo, un paciente con várices en la pierna, que presenta una úlcera, en la misma zona); el movimiento,
entre mayor sea éste, peor es la reparación; igualmente la falta de coaptación de los bordes, y la presencia de cuerpos.

FASE CARACTERÍSTICAS

FASE 1: Organización del hematoma

- Hemorragia y hematoma.
(24-48 horas)

- Migración de células osteogénicas, para formar el tejido de granulación.

FASE 2:Proliferativa(48-72 horas) - Aparecen las células PMN neutrófilos, macrófagos.
- Inicio del proceso de reparación.

FASE 3:Formación de un precallo fibroso o - Formación del tejido óseo no laminillar en foco de fractura.
Callo óseo provisional (7mo día) - Se produce la formación de un callo interno.

FASE 4: Consolidación o Callo óseo final - Formación de tejido óseo laminillar por osteocitos.
(4ta semana) - Formación de trabéculas osteoides.

FASE 5: Remodelación ósea

- Reabsorciones de los callos periféricos e internos.
(desde 4ta semana – 3 mes aproximadamente)

DIFERENCIA ENTRE CURACION DE HERIDAS POR PRIMERA Y SEGUNDA INTENSIÓN

Primera intención: en esta existe poca pérdida de tejidos, además se caracteriza por poseer escaso exudado y restos
necróticos, así como poco tejido de granulación. Mientras que se da una sustitución rápida de los tejidos y al no haber
retracción de la herida esto permite una cicatrización normal. Segunda intención: aquí si existe una mayor cantidad de tejido
que se pierde. Con mayor exudado y restos de tejidos necróticos, acompañados de mucho tejido de granulación. Además de
esto, la sustitución de tejidos se vuelve más lenta, y el hecho de que existe retracción de los tejidos permite una cicatriz de gran
grosor y con posibilidad de deformidad.

TEMA 4: TRASTORNOS CONGENITOS Y ADQUIRIDOS DEL CRECIMIENTO

DEFINICIÓN

El término neoplasia significa nuevo (neo) desarrollo, formación o crecimiento (plasia), y sencillamente no es más que una
proliferación celular, en cualquier tejido, que excede la velocidad de crecimiento del tejido en el cuál se origina, y a diferencia
de la hiperplasia (Mecanismo de Adaptación Celular), persiste aun cuando cese el estímulo que la originó. Es por lo tanto una
proliferación celular autónoma.

Un tumor es una masa de tejido anormal con un crecimiento prácticamente autónomo que excede al de los tejidos normales. En
contraste con la proliferación no neoplásica el crecimiento de los tumores persiste después del cese de los estímulos que
iniciaron el cambio.
Un mismo estímulo puede actuar primariamente sobre un tejido y ocasionar una hiperplasia, que regresa a la normalidad si el
estímulo cesa, pero si el estímulo persiste, la hiperplasia puede dar origen a una neoplasia. El ejemplo clásico lo tenemos a
nivel endometrial, tejido en el cual una sobreestimulación estrogénica ocasiona una hiperplasia glandular, primero simple
luego compleja, ambas típicas, pero de persistir el estímulo en el tiempo o de ser en poco tiempo pero muy intenso, tendremos
una hiperplasia atípica y por último una neoplasia que no revertirá aunque el estímulo cese. Igual secuencia de eventos ocurren
en la glándula mamaria.

CLASIFICACIÓN

TEJIDO

Parénquima-Epitelio Estroma-Mesénquima-Conectivo
(Elemento funcional) (Elemento de sostén o nutrición)
- Piel (epidermis). - Dermis.
- Epitelio bronquial - Tejido adiposo.
- Glándulas. - Vasos sanguíneos y nervios.
- Epitelio intestinal. - Músculo.
- Superficies mucosas.

Lo primero que debemos tener claro para poder entender la clasificación de las neoplasias, es que cualquier tejido del
organismo tiene, con raras excepciones, un componente funcional, bien sea secretor, como glándulas y algunas mucosas, o
función de revestimiento con todos los epitelios, a este componente se le denomina Parénquima, el cual se apoya en un
segundo elemento, que lo sostiene y lo nutre, y al que denominamos Estroma, mesénquima o tejido conectivo.

PODEMOS CLASIFICAR A LAS NEOPLASIAS EN RELACIÓN A:

 COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO:
- Benigna
- Maligna

 SITIO DE ORIGEN:
- Primarias: Son propias del tejido en el que se encuentran.
- Secundarias (metastásica): Se originan en un tejido diferente al que se encuentran, es decir, resultan de la siembra a
distancia de un tumor maligno.

 ELEMENTO O COMPONENTE TISULAR DEL CUAL SE ORIGINA:

- Epitelial: -oma (benigna). Carcinoma (maligno).
- Estromal: -oma (benigna). Sarcoma (maligno).

NOMENCLATURA

 NEOPLASIAS BENIGNAS

Sea cual sea el lugar de origen, las neoplasias benignas tanto epiteliales como estromales o mesenquimales, se les denomina
con el sufijo –oma; por ejemplo:

Neoplasia benigna de tejido OSEO: Osteoma.

Neoplasia benigna de tejido ADIPOSO: Lipoma.
Neoplasia benigna de tejido GLANDULAR: Adenoma. (adeno=glándula)
Neoplasia benigna de tejido CARTILAGINOSO: Condroma.
Neoplasia benigna de tejido MUSCULAR LISO: Leiomioma. ESTRIADO: Rabdomioma.

Existen algunas variantes a esta nomenclatura que son importantes resaltar. En piel, más específicamente en la epidermis, la
neoplasia se denominará dependiendo del tipo de célula de la cual se origina y de su patrón de crecimiento. A saber: Si la
neoplasia se origina de queratinocitos o células del estrato espinoso de Malpighi, casi siempre tiene un patrón de
crecimiento exofítico (hacia afuera), verrugoso, digitiforme (en forma de dedos) y se le denomina Papiloma. Un papiloma es
un tumor epitelial benigno, constituido por numerosos tallos o ejes a manera de dedos, revestidos por un
epitelio plano poliestratificado como el de la epidermis y algunas mucosas de revestimiento como laringe y tráquea.

Ahora bien, si la neoplasia se origina de las células névicas de la piel y es benigna, se le denomina Nevus. Un Pólipo es una
neoplasia epitelial benigna, que crece o protruye hacia la luz de un órgano hueco, como estómago y/o intestino y la cual se
origina en el epitelio mucoso superficial y por lo general contiene glándulas en su estroma o lámina propia por lo que también
se le denomina Adenoma o Pólipo adenomatoso.

 NEOPLASIAS MALIGNAS:

Al igual que las neoplasias benignas, pueden ser primarias o secundarias, pero en relación al componente tisular del cual se
clasifican de la siguiente manera:

- Epitelio: Carcinoma.
- Estroma o Mesénquima: Sarcoma.

En función de lo señalado anteriormente, una neoplasia maligna que se origina de un epitelio o tejido glandular se
denomina: Adenocarcinoma. Una neoplasia maligna originada en tejido óseo se llama Osteosarcoma, y en músculo
liso Leiomiosarcoma.

Una neoplasia epitelial maligna que conforma quistes únicos o múltiples se denomina Cisto-adeno-carcinoma. (Cisto=quiste)
(Adeno=por su origen glandular).

Algunos tumores parecen tener más de un tipo de célula parenquimatosa, dos importantes miembros de esta categoría son los
tumores mixtos que derivan de una capa de células germinales que se diferencian en más de un tipo de células parenquimatosas
y los teratomas que están compuestos por una variedad de células parenquimatosas representativas de más de una capa de
células germinales, por lo general las tres.

Hay lesiones no neoplásicas que macroscópicamente se asemejan a los tumores, además, sus nombres son engañosamente
similares a estos: coristomas que son restos ectópicos de tejidos no transformados y los hamartomas que son masas
desorganizadas de tejido propio de una localización particular.

CARACTERISTICAS DE LAS NEOPLASIAS MALIGNAS Y BENIGNAS

 DIFERENCIACION Y ANAPLASIA

Toda célula desde su origen pasa un proceso de maduración y diferenciación, que le permiten adquirir progresivamente y a un
ritmo diferente para cada célula, un tamaño y forma (maduración) y una función (diferenciación) normal o adecuada. Las
neoplasias benignas se caracterizan por ser bien diferenciadas y de adecuada maduración, porque sus células tienen el mismo
tamaño de la célula madre y cumplen en mayor o menor medida, salvo contadas excepciones, con la función de éstas. Por
ejemplo, un adenoma o pólipo adenomatoso intestinal, tiene glándulas bien diferenciadas, de adecuado tamaño que
secretan moco.

Las neoplasias malignas se diferencian de las benignas por su grado de diferenciación, displasia o anaplasia, velocidad de
crecimiento, invasión local y capacidad de dar metástasis. Se considera que la falta de diferenciación o anaplasia es una
característica clave en la transformación maligna. En relación a esto una neoplasia maligna puede ser por su grado de
diferenciación:
- Bien diferenciada: Cuanto más se parezca morfológica y funcionalmente al tejido del cual se originan.
- Moderadamente diferenciada.
- Poco diferenciada: Cuanto menos similitud morfológica y funcional tenga.
Un adenocarcinoma mucosecretor bien diferenciado, es una neoplasia epitelial maligna, conformada por numerosas glándulas,
muy parecidas entre sí, revestidas por células que secretan abundante moco. Si la misma neoplasia tiene moderada cantidad de
glándulas, alternando con áreas celulares no formadoras de glándulas, se denominará adenocarcinoma moderadamente
diferenciado y si la misma neoplasia solo tiene áreas sólidas, sin glándulas, formada enteramente por células grandes con
vacuolas o luces citoplasmáticas (como intento individual celular de formar glándulas), se le denominará adenocarcinoma poco
diferenciado.

La neoplasia maligna epitelial originada en la epidermis, específicamente del estrato espinoso, se denomina
Carcinoma Epidermoide. Un carcinoma epidermoide bien diferenciado, está constituido por masas de células grandes,
poligonales, yuxtapuestas, que producen queratina, como las células epidérmicas, y se disponen concéntricamente, una
alrededor de la otra, con queratina en el centro, a lo que se le denomina Perlas Córneas. Mientras más atípicas
o anaplásicas sean las células y menos queratina produzcan, será menos diferenciado el tumor y es de peor pronóstico.

Otra característica que diferencia las neoplasias benignas de las malignas, es la displasia o anaplasia celular. Las
células neoplásicas malignas, son atípicas, con núcleos de variable pleomorfismo dependiendo del grado de diferenciación,
con nucléolos y presencia de actividad mitótica. Importante diferenciarlas de las neoplasias benignas, que por lo general son
del mismo tamaño, monomórficas, sin atipicidad nuclear y por lo general, sin actividad mitótica.

Una característica importante de la anaplasia es la formación de células tumorales gigantes, alguna de las cuales solo poseen un
núcleo polimorfo solitario y enorme, mientras que otras tienen dos o más núcleos. La orientación de las células anaplasicas
esta muy alterada, las sabanas o grandes masas de células tumorales crecen de forma anárquica y desordenada.

 VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

En general todos los tumores benignos crecen de forma lenta a lo largo de los años, mientras que la mayoría de los malignos
crecen rápidamente y a veces con un ritmo errático y acaban con diseminarse y matar al paciente. Algunos tumores benignos
tienen mayor velocidad de crecimiento que los malignos, también existen diversos factores, como la dependencia hormonal,
idoneidad de la irrigación sanguínea, entre otros que afectan la velocidad de crecimiento.

La velocidad de crecimiento de crecimiento de los tumores es proporcional a su grado de diferenciación, por lo que los tumores
más malignos crecen de forma más rápida que los benignos, sin embargo su comportamiento pueden ser variables.

 INVASIÓN LOCAL

La gran mayoría de las neoplasias benignas son encapsuladas o bien delimitadas por el mismo tejido que lo rodea, crecen en
forma expansiva, comprimiendo pero no infiltrando el tejido periférico, no invade ni se diseminan a distancia. Las neoplasias
malignas infiltran, invaden y destruyen los tejidos que los rodean, en general pueden estar mal delimitados del tejido adyacente
normal y carecen de un plano de separación bien definido. Sin embargo los tumores malignos de expansión lenta pueden
desarrollar una capsula fibrosa aparente, y desplazar a lo largo de un amplio frente a las estructuras normales adyacentes. Por
ejemplo, un fibroadenoma mamario, es un tumor benigno bien delimitado, nodular, que al microscopio no exhibe atipicidad y
se encuentra encapsulado, al contrario de un carcinoma mamario, en la que se ve una lesión central de bordes
irregulares, espiculados.

Algunos canceres pueden derivar de un estadio pre infiltrante al que se denomina carcinoma in situ, estos poseen
características citologicas de malignidad sin infiltración de la membrana basal, que con el tiempo casi todos terminan por
atravesar la membrana e infiltrar el estroma subepitelial. Este se diferencia del cáncer invasor por la indemnidad de la
membrana basal, lo cual es una característica del carcinoma in situ. En este, la neoplasia está confinada al epitelio superficial o
de revestimiento sin invadir el estroma subyacente. La evolución natural en estos casos es:

Displasia leve Moderada Severa Carcinoma in situ Ruptura o penetración de la membrana basal C. Invasor.
 METÁSTASIS:

El proceso de metástasis implica la invasión de linfáticos, vasos sanguíneos o cavidades del organismo, que se sigue del
transporte y crecimiento de masas secundarias de células tumorales que son discontinuas con respecto al tumor primario. Una
de las características principales de una neoplasia maligna, es su capacidad de infiltrar los tejidos que lo rodean, a través de los
cuales, se disemina a distancia, a esta propiedad, se le denomina Metástasis. La metástasis define claramente a un tumor como
maligno ya que las neoplasias benignas no metastatizan.

Vías de diseminación:

Toda neoplasia maligna puede diseminarse a través de tres vías, al mismo tiempo o por una de ellas:

- Siembra directa por continuidad en cavidades o superficiales del organismo: se produce por siembra, entre las cuales
se encuentran la cavidad peritoneal, pleural, pericárdica, etc.

- Diseminación linfática: es la principal, pero no la única ni exclusiva vía de diseminación de los carcinomas. También es la
vía de algunos sarcomas. Va seguido del transporte de células tumorales a los ganglios linfáticos regionales y en último
termino a otras partes del organismo. Los ganglios linfáticos del drenaje linfático de los tumores se hallan con frecuencia
hipertrofiados, en algunos casos es el resultado del crecimiento de células tumorales metastasicas, pero en otros casos
pueden ser consecuencia de hiperplasias linfoide reactiva a antígenos tumorales.

- Diseminación hematógena: principal vía de diseminación pero no única ni exclusiva de los sarcomas. También es la vía
de diseminación de algunos carcinomas. Debido a sus paredes delgadas las venas se invaden con mayor frecuencia que las
arterias y la metástasis sigue el patrón del flujo sanguíneo.

CUADRO RESUMEN – NEOPLASIAS

Características clínicas Benigno Maligno

Crecimiento Lento. Progresivo. Rápido
Invasión local y periférica NO SÍ
Metástasis NO SÍ
MACRO
Cápsula SÍ NO
Bien delimitado SÍ NO
Bordes infiltrantes NO SÍ
Necrosis tumoral NO SÍ
Hemorragia NO SÍ
MICRO
Atipicidad y pleomorfismo NO SÍ
Mitosis atípicas NO SÍ
Necrosis tumoral NO SÍ

EPIDEMIOLOGÍA

Existen claras diferencias en cuanto a la incidencia y mortalidad por un mismo tipo de cáncer, entre diferentes regiones. El
cáncer gástrico es 8 veces mayor en japoneses masculinos que en norteamericanos, y por el contrario entre éstos últimos es
mucho mayor la incidencia de cáncer pulmonar, lo que sugiere una clara influencia ambiental y cultural (hábitos alimentarios).

 EDAD: diferentes tipos de neoplasias malignas tienen “predilección” por distintos grupos etarios. Los carcinomas por
ejemplo son más frecuentes en edad avanzada, en las personas mayores a los 55 años y es la causa principal de muerte en
mujeres entre los 40-79 años. No obstante, ciertas neoplasias son particularmente comunes en niños menores de 15 años
 como leucemias, linfomas, neuroblastomas, tumor de Wilms, retinoblastomas, sarcomas del hueso y del musculo
esquelético.

 HERENCIA: se han descrito y plenamente documentado los síndromes cancerosos hereditarios, donde la transmisión
hereditaria de un gen aumenta significativamente el riesgo de desarrollar un tumor, tal es el caso del retinoblastoma,
neoplasia maligna infantil de mal pronóstico. Igualmente una mujer con antecedente familiar directo de cáncer de mama
(madre, abuela, bisabuela) tiene mayor riesgo de desarrollarlo que una mujer sin tal antecedente. La predisposición genética
puede clasificarse en tres categorías:

- Síndromes neoplásicos con herencia autosómica dominante: se caracterizan por la herencia de genes mutantes
únicos que aumentan en gran medida el riesgo de desarrollo de un cierto tipo de tumor.
- Los síndromes de reparación de ADN defectuoso: se caracterizan por la inestabilidad de los cromosomas y del
ADN, lo que aumenta en gran medida a la sensibilidad a carcinógenos medioambientales, debido a la inactivación del
ADN defectuoso.
- Los canceres familiares: se caracterizan por agrupamiento familiar de formas específicas de cáncer, pero el patrón de
transmisión no está claro en un caso individual; se incluyen en esta categoría las formas familiares de neoplasias
habituales.

BASES MOLECULARES DEL CANCER

De manera resumida podemos decir que la carcinógenesis se inicia como consecuencia de una lesión genética fetal, heredada o
causada por agentes ambientales, tales como, agentes químicos, virus, radiaciones, etc. Esta lesión genética, afecta
primariamente a cuatro tipos de genes reguladores normales, los cuales son:

 Protooncogenes: genes celulares que estimulan el crecimiento y la diferenciación celular y que debido a la lesión o
mutación genética originan a los oncogenes, causantes del cáncer.
 Antioncogenes: genes supresores del cáncer, ya que inhiben el crecimiento.
 Genes que regulan la muerte celular programada o apoptosis.
 Genes que regulan la reparación del ADN: por lo que juegan un papel preponderante en la capacidad del organismo de
reparar la lesión de otros genes, como los arriba mencionados, asegurando así la proliferación y supervivencia celular.

CLASIFICACIÓN POR GRADOS Y ESTADIOS CLINICOS

 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

Conjuntos de signos y síntomas que afectan a un paciente con cáncer, y los cuales no pueden ser explicados, por el efecto local
del tumor, ni por las metástasis ni por la elaboración de hormonas por parte del tejido en donde se originó el tumor. Se
presentan en aproximadamente 10% de los pacientes con cáncer, pero es importante tomarlos en cuenta, ya que pueden ser la
primera y única manifestación del cáncer, así como dar lugar a cuadros clínicos complejos y mortales o simular
enfermedades metastásicas acarreando errores diagnósticos y terapéuticos. Pueden ser:

- Síndromes hormonales: Síndrome de Cushing, Síndrome de Secreción Inadecuada de la hormona antidiurética,

hipoglecimia, etc.
- Síndromes nerviosos y musculares: Miastenia.
- Síndromes dermatológicos y trastornos Óseos: Dermatomiositis.
- Síndrome nefrótico y muchos otros.

 EFECTOS LOCALES Y HORMONALES

- Relacionados con la localización: los tumores intracraneales pueden expandirse y destruir el resto de la glándula
hipofisiaria dando lugar a un trastorno endocrino, los tumores del tracto gastrointestinal pueden causar obstrucción del
intestino o pueden ulcerarse y causar hemorragias.
- Producción de hormonas: los tumores de las glándulas endocrinas pueden elaborar hormonas, este hecho es mas habitual
en los tumores benignos que en los malignos.

 CAQUEXIA POR CANCER

La pérdida de grasa corporal y de la masa muscular asociada a una profunda debilidad recibe el nombre de caquexia cancerosa,
cuya base es multifactorial:

- Pérdida de apetito.
- Cambios metabólicos mal comprendidos que llevan a una disminución de la síntesis y almacenamiento de grasa y a un
aumento de la movilización de acidos grasos y de los adipocitos.
- Producción del factor de necrosis tumoral.
- Producción de otros factores tumorales, como el factor inductor de proteólisis (PIF), que puede aumentar el catabolismo del
tejido muscular y adiposo.

 GRADUACIÓN Y ESTADIFICACION DE LOS TUMORES

El grado de un tumor está en relación directa con la diferenciación del tumor y actividad mitótica, mientras que un estadio se
fundamenta en la extensión de la neoplasia dentro del huésped, por lo tanto se basa en el tamaño tumoral y presencia o no de
metástasis. Para el estadio se emplea la clasificación TNM que significa Tamaño, Ganglios linfáticos y Metástasis.

- GRADUACIÓN: la graduación se basa en el grado de diferenciación y en el número de mitosis dentro del tumor. Las
neoplasias se clasifican como grados de I a IV al aumentar la anaplasia. En general los tumores de mayor grado son más
agresivos que los tumores de menor grado. La graduación es imperfecta por:
Partes diferentes del mismo tumor pueden mostrar grados de diferenciación diferentes y que el grado del tumor puede
cambiar a medida que este crece.
- ESTADIFICACIÓN: se basa en la extensión anatómica del tumor. En la estadificacion son importantes el tamaño del
tumor primario y la extensión de la diseminación local y a distancia.

DIAGNOSTICO

 Clínico.
 Paraclínico.
 Citológico e histológico.
 Inmunohistoquímico.
 Diagnóstico molecular.
 Citometría de flujo.

TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN CELULAR

 TRASTORNOS CONGÉNITOS DEL CRECIMENTO CELULAR

- Agenesia: ausencia total del desarrollo de un órgano, sin esbozo del mismo.
- Aplasia: falla en el desarrollo de un órgano, formándose solo un esbozo del mismo.
- Atresia: ausencia o falta de perforación de un órgano hueco. Ej: atresia anal, atresia esofágica.
- Hipoplásia: crecimiento o desarrollo insuficiente de un órgano, el cual no alcanza el tamaño normal.
- Hamartoma: lesión constituida por la proliferación excesiva de células o tejidos maduros, que se encuentran en
condiciones normales pero que crecen como una masa desorganizada. Un hamartoma mamario, por ejemplo,
estará constituido por elementos propios de la glándula, como lóbulillos y/o ductos, pero desordenados en una misma
masa.
- Coristoma: lesión constituida por tejidos o células que no son propias del órgano en el que se encuentra la lesión. Por
ejemplo, un coristoma mamario puede estar constituido por cartílago hialino.
 TRASTORNOS ADQUIRIDOS DEL CRECIMIENTO
- Atrofia.
- Hipertrofia.
- Hiperplasia.

 TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN CELULAR

- Metaplasia: sustitución de un tejido maduro, por otro maduro más resistente. Este mecanismo de adaptación
celular es muy frecuente en cuello uterino (mucosa de transición) y mucosa bronquial.
- Displasia: trastorno de la maduración celular, asociada a una alteración del ordenamiento, uniformidad y/o polaridad
celular. Se clasifica en leve, moderada y severa.
- Anaplasia: ausencia total de maduración, diferenciación y ordenamiento celular. Las células exhiben variación en
tamaño y forma, atipicidad y alta actividad mitótica.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
SEGUNDO PARCIAL

TEMA 5: PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

TRASTORNOS HEMODINAMICOS

EDEMA: es un aumento de líquido en los espacios tisulares intersticiales o en las cavidades del organismo. El edema puede
ser localizado o sistemático, pueden agruparse en dos grandes categorías: inflamatorias (producen exudados ricos en proteínas)
y las no inflamatorias (se producen trasudados pobres en proteínas), entre sus causas tenemos:

- Aumento de la presión hidrostática: fuerza de salida de líquido de los vasos. La insuficiencia cardiaca congestiva se
encuentra en esta categoría y es la causa más frecuente de edema sistemático.
- Disminución de la presión osmótica: reduce el movimiento de líquido al interior de los vasos. Perdida de proteínas
por síndrome nefrótico.
- Obstrucción linfática: bloquea la eliminación del líquido intersticial. Se atribuye a procesos inflamatorios o
neoplásicos.
- Retención primaria de sodio: con la obligada retención de agua asociada, causa aumento en la presión hidrostática y
disminución de la presión osmótica.

 CATEGORIAS FISIOPATOLOGICAS DEL EDEMA

AUMENTO PRESIÓN HIDROSTÁTICA

Retorno venoso alterado:
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Pericarditis constrictiva
 Ascitis (cirrosis hepática)
 Obstrucción o compresión venosa:
- Trombosis
- Presión externa (Ej. masas)
- Inactividad de las extremidades inferiores con dependencia prolongada
Dilatación arteriolar:
 Calor
 Desregularización neurohumoral
PRESIÓN OSMÓTICA DEL PLASMA DISMINUIDA (HIPOPROTEINEMIA)
 Glomerulopatias pierde – proteínas (síndrome nefrótico)
 Cirrosis hepática (ascitis)
 Malnutrición
 Gastroenteropatias pierde-proteínas
OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA
 Inflamatoria
 Neoplásica
 Posquirúrgica
 Postirradiacion
RETENCIÓN DE SODIO
 Ingesta excesiva de sal con insuficiencia renal
 Aumento de la reabsorción tubular de sodio
 Hipoperfucion renal
 Aumento de la secreción de renina-angiotensina-aldosterona
INFLAMACIÓN
 Inflamación aguda
 Inflamación crónica
 Angiogénesis
 MORFOLOGIA DEL EDEMA

- Edema subcutáneo: puede ser difuso o producirse donde son máxima las presiones hidrostáticas.
- Edema de órganos sólidos: da lugar a un aumento de tamaño y peso. Histológicamente solo hay una separación de
los elementos parenquimatosos.
- Edema pulmonar: es característico de la insuficiencia ventricular izquierda, pero también se observa en la
insuficiencia renal, síndrome de distres respiratorio del adulto, infecciones y reacciones de hipersensibilidad.
- Edema cerebral: puede localizarse en sitios de lesión o puede ser generalizado.

HIPEREMIA Y CONGESTIÓN

Ambos términos indican un aumento del volumen de sangre en un tejido determinado.

 HIPEREMIA: es un proceso activo debido al aumento en la entrada del flujo de sangre producido por una dilatación
arteriolar. Los tejidos tienen un color más rojo debido a la ingurgitación de vasos con sangre oxigenada.

 CONGESTIÓN: es un proceso pasivo causado por la obstrucción del flujo de salida de un tejido. Los tejidos tienen una
coloración azul-rojo (cianosis) sobre todo cuando el empeoramiento de la congestión lleva a un acumulamiento de
desoxihemoglobina.

La congestión de los lechos capilares está íntimamente ligada a la aparición de edema, por lo que la congestión y el edema se
observan conjuntamente. La hiperemia y la congestión son iguales a nivel macro, se diferencias es microscópicamente. Estos
trastornos son bastantes frecuentes pero no son de gravedad.

La dilatación arterial y arteriolar es producida por:

- Mecanismos neurogénicos.
- Liberación de sustancias vasoactivas como histamina, serotonina, etc.

 MORFOLOGIA

- Pulmones: se hallan casualmente afectados en la insuficiencia ventricular izquierda de cualquier causa. En la forma
aguda hay congestión capilar con edema intersticial y trasudado en el espacio aéreo. En la forma crónica se observan
macrófagos cargados de hemosiderina con tabiques edematosos o fibróticos.
- Hígado: se halla afectado cuando hay insuficiencia del corazón derecho o en una obstrucción de la vena hepática o de
la vena cava inferior. En su forma aguda hay distensión de la vena central o de los sinusoides, también puede haber
degeneración hepatocitica central. En su forma crónica, las regiones centrales de los lobulillos hepáticos tienen
macroscópicamente un color rojo pardo y se hallan ligeramente deprimidos (perdida de células) en comparación con
el hígado circundante de color tostado no congestionado. Microscópicamente hay necrosis, perdida de hepatocitos y
hemorragia con macrófagos cargados de hemosiderina. En la congestión intensa de larga duración puede haber
fibrosis hepática.

 CARACTERISTICAS GENERALES

Característica Hiperemia Congestión

Lugar donde ocurre Arteriolas Vasos venosos
Las venas son capacitantes, están llenas
Diferencia histológica Vasodilatación arteriolar
(ingurgitadas de sangre)
Proceso activo, porque hay vasodilatación Proceso pasivo, hay una capacitación, los
Tipo de proceso
arteriolar. eritrocitos están dentro del vaso sanguíneo.

 CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS

- La congestión y la hiperemia en el cerebro aumentan los pliegues, disminuyen los surcos, se agregan
circunvoluciones.
 - En todos los órganos ocurre un aumento de peso.
- Un edema pulmonar: aumento de peso, superficie espumosa, microscopicamente tiene aspecto de huequitos
espumosos, claros.

HEMORRAGIA: es un signo generalmente producido por la extravasación de sangre por ruptura vascular. La ruptura de una
gran arteria o vena puede deberse a una lesión vascular. Puede producirse un sangrado capilar en la congestión crónica. Se
observa una tendencia por una lesión insignificante en una variedad de trastornos que se denominan diátesis hemorrágicas.

La hemorragia puede ser externa o limitada a un tejido, esta recibe el nombre de hematoma, que pueden ser triviales o
acumular suficiente sangre como para causar la muerte. La hemorragia se clasifica de acuerdo con el tamaño:

 Petequias: hemorragias diminutas de 1 – 2 mm en la piel, membranas mucosas y superficies serosas, se producen con un
aumento de presión intravascular, bajos recuentos plaquetarios, función plaquetaria defectuosa o deficiencia en los factores
de coagulación.
 Purpura: hemorragias de mayor tamaño (>3mm), se producen por las mismas razones que las petequias, así como por
traumatismo local, inflamación vascular local o aumento de la fragilidad vascular.
 Equimosis: hematomas subcutáneos de mayor tamaño (>1-2cm) comúnmente denominados cardenales. Las equimosis se
producen clásicamente después de traumatismos pero se exacerban por cualquiera de las afecciones arriba mencionadas.
 Las acumulaciones de sangre de mayor volumen en las cavidades orgánicas reciben el nombre de hemotorax,
hemopericardio, hemoperitoneo o hemartrosis dependiendo de la localización.

HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

La hemostasia y la trombosis son procesos estrechamente relacionados, dependientes de tres componentes: endotelio, plaquetas
y cascada de coagulación.

 HEMOSTASIA: es un proceso fisiológico normal, que mantiene la sangre en un estado líquido, sin coagularse, en los
vasos normales mientras induce la formación de un tapón hemostático rápido y localizado en los sitios de lesión vascular.

 HEMOSTASIA NORMAL: después de la lesión hay una respuesta hemostática característica:

- La vasoconstricción arteriolar neurogenica refleja se ve aumentada por la endotelina (potente vasoconstrictor derivado
del endotelio).
- La adhesión y activación plaquetaria son promovidas por la matriz extracelular subendotelial. Los productos
secretados reclutan otras plaquetas para formar un tapón hemostático temporal
- La activación de la cascada de coagulación esta desencadenada por el factor tisular, una lipoproteína procoagulante
unida a la membrana, sintetizada por el endotelio y expuesta después de la lesión. La activación de la coagulación
culmina en la generación de la trombina y en la conversión del fibrinógeno circulante en fibrina insoluble. La
trombina también induce el reclutamiento de plaquetas y la liberación de gránulos. La fibrina polimerizada y los
agregados de plaquetas forman un tapón solido permanente.
- La activación de los mecanismos contrarreguladores.

 TROMBOSIS: representa un estado patológico, es una activación inapropiada de los mecanismos hemostáticos en un vaso
no lesionado o una oclusión trombotica después de una lesión relativamente menor. Hay tres influencias primarias que
predisponen a la formación de un trombo, la denominada triada de Virchow:

- La lesión endotelial es dominante y, por si misma, puede causar trombosis. Puede ser causada por estrés
hemodinámico, endotoxinas bacterianas, homocistenuria, hipercolesterolemia, radiación o productos absorbidos a
partir del humo de tabaco.
- Alteraciones en el flujo sanguíneo normal pueden causar trombosis. El flujo normal es laminar. La estasis y las
turbulencias desestructuran el flujo laminar y ponen en contacto las plaquetas con el endotelio, previenen la dilución
de los factores de coagulación activos por la sangre circulante, retrasan la entrada de inhibidores de la coagulación y
permiten la acumulación del trombo y promueven la activación de las células endoteliales.
 - La hipercoagulabilidad contribuye con menor frecuencia a la trombosis, pero es importante en ciertas circunstancias,
se define, vagamente como cualquier alteración en las vías de la coagulación que predispone a la trombosis.

 TROMBOGENESIS

Factores que intervienen en la formación de un trombo:

- Lesión endotelial. formación de colágeno tipo IV, se libera el factor de Von Wilebrand
- Plaquetas: adhesión plaquetaria, liberación de factores de plaquetas, reclutamiento plaquetario, actuación de la
trombina que convierte el fibrinógeno en fibrina
- Reclutamiento: factores de coagulación, las plaquetas de adhieren y agregan
- Fibrina polimerizada que empieza a formar la malla segmentante para que se forme el trombo por medio de la enzima
trombina
- Formación del trombo, donde quedan atrapados plaquetas, fibrina y células sanguíneas (PMN, glóbulos rojos,
eosinófilos)

Factores protrombóticos: estimulan la agregación plaquetaria, adhesión, son coagulantes e inhiben el factor activador
de plasminógenos.
- El factor de Von Willebrand es protrombótico por lo cual estimula la formación del trombo
- El factor inhibidor del factor activador de plasminógeno
- Factor activador de plaquetas

Factores antiagregantes plaquetarios, antitrómbicos o anticoagulantes: inhiben la agregación plaquetaria.

- Óxido nítrico es antiagregante plaquetario. Existen otros factores procoagulante como el factor que se libera en el
endotelio.
- El plasminógeno ayuda a que se disuelva por fibrinolísis el trombo.
- La antitrombina que bloquea la trombina y no permite la formación del trombo

 MORFOLOGIA DEL TROMBO

Los trombos pueden formarse en casi cualquier parte del sistema cardiovascular. Los trombos aórticos o cardiacos son
clásicamente no oclusivos (murales) como resultado de un flujo rápido y de gran volumen; los trombos arteriales más pequeños
pueden ser oclusivos, estos tienden a extenderse en sentido retrogrado desde el punto de inserción mientras que los trombos
venosos se extienden en la dirección del flujo de sangre.

- Los trombos cardiacos y arteriales tienen un color gris – rojo y laminaciones macroscópicas y microscópicas (líneas
de Zahn) producidas por capas pálidas de plaquetas y fibrina, que se alternan con capas más oscuras, ricas en
hematíes. Los sitios principales incluyen las zonas de infarto en el ventrículo izquierdo, las placas ateroscleróticas
rotas y los sacos aneurismaticos.
- La trombosis venosa (flebotrombosis) crea con frecuencia un gran molde rojo – azul de la luz de la vena, porque se
produce en un medio relativamente estático; el trombo contienen más hematíes enmarañados entre hebras de escasa
fibrina.
- Los trombos pueden formarse también sobre las válvulas cardiacas.

 DESTINO DEL TROMBO

Cuando se forma un trombo puede suceder:

- Que ocurra la homeostasia del medio interno y no pase nada: RESOLUCIÓN.
- Que ocurra una obstrucción vascular completa: PROPAGACIÓN.
- Que ocurra una DISOLUCIÓN por actividad fibrinolitica.
- Que haga tromboembolismo pulmonar en venas profundas de miembros inferiores. Formación de EMBOLOS, que
son coágulos pardo oscuros que no estas adheridos en la pared del vaso.
- Puede ser que quede parcialmente incorporado en la pared del vaso sanguíneo ya sea arterial o venoso, y lo que hace
es disminuir la pared del vaso pero sigue circulando la sangre: ORGANIZACIÓN.
- También puede haber una RECANALIZACIÓN y se restablece el flujo sanguíneo.

 FACTORES DE RIESGO
PARA QUE OCURRA TROMBOSIS
 - Reposo de mucho tiempo
- Sedentarismo
- Infarto al Miocardio
- Insuficiencia cardíaca
- Neoplasias

DE BAJO RIESGO
- Tabaquismo
- Estados de hiperlipidemia en diabéticos
- Consumo de anticonceptivos orales (producen trombosis venosas profundas)
- Arritmias
- Anemia

Solo el 20% de los émbolos o trombos hace manifestaciones, el 80% son asintomáticos, y son eliminados por el organismo, es
decir, constantemente se están produciendo trombos en nuestro sistema vascular pero debido a la hemodinamia estos
desaparecen sin ninguna consecuencia, puede suceder que:
- La hemostasia lo destruya completamente.
- El trombo se forme en una arteria y produzca infarto.
- Se forme en una vena y viaje a los pulmones y provoque embolismo pulmonar.
- Se adhiera a la pared del vaso y se formen las placas excéntricas no complicadas sin ninguna sintomatología.
- Se puede recanalizar.

EMBOLO: es una masa sólida, líquida o gaseosa transportada por el torrente sanguíneo hasta un punto alejado de su origen o
de su entrada en el sistema cardiovascular. La mayor parte de los émbolos se proceden de los trombos.

 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: más del 95% de los émbolos pulmonares se originan en los trombos de las
venas profundas de las extremidades inferiores, puede ocluir la arteria pulmonar, impactar en la bifurcación o pasar a las
arterias más pequeñas, causando infartos, hemorragias y muerte súbita.
 TROMBOEMBOLISMO SISTEMICO: hace referencia a émbolos en la circulación arterial, el 80% de los émbolos se
originan a partir de trombos murales intracardiacos; dos tercios son secundarios a infartos de miocardio y el 25% se
originan en el interior de la aurícula izquierda. El resto de los émbolos sistemáticos se originan a partir de aneurismas
aórticos, trombos sobre placas ateroscleróticas ulceradas o vegetaciones valvulares, y solo raramente de émbolos
paradójicos.
 EMBOLISMO GRASO: es la segunda forma más frecuente de embolismo, es el resultado de la liberación de glóbulos
microscópicos de grasa después de una fractura de los huesos largos o rara vez, después de quemaduras o de traumatismos
de las partes blandas.
 EMBOLISMO AEREO: hace referencia a burbujas de gas en el interior de la circulación, que obstruyen el flujo vascular
y causan isquemia.
 EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIOTICO: es una complicación grave pero infrecuente del periodo del parto y
postparto, causada por la infusión de líquido amniótico en la circulación materna. Se caracteriza por la aparición súbita de
disnea, cianosis y shock hipotensivo, seguida de convulsiones y coma.

INFARTO

Es una zona localizada de necrosis isquémica que se produce en un órgano o tejido, cuya causa más frecuente es la
interrupción súbita del aporte de sangre arterial, aunque ocasionalmente la causa se debe a la interrupción del drenaje
venoso. El 90% de los infartos son por trombos aunque también los mismos pueden ser ocasionados por émbolos.

 MORFOLOGIA DE LOS INFARTOS

Los infartos pueden ser rojos (hemorrágicos) o blancos (pálidos, anémicos) y pueden ser sépticos o esteriles.

- Los infartos rojos se observan en oclusiones venosas, tejidos laxos, tejidos con doble circulación, tejidos previamente
congestionados debido a un retorno venoso lento y sitios de oclusión y necrosis previa cuando se restablece el flujo.
- Los infartos blancos se producen en órganos sólidos, como el corazón, el bazo y el riñón, con circulaciones arteriales
terminales.
 - Todos los infartos tienden a ser cuneiformes, el vaso ocluido marca el vértice y la periferia del órgano forma la base.
Los bordes laterales pueden ser irregulares, lo que refleja el patrón del aporte vascular adyacente.
- La característica histológica dominante del infarto es la necrosis coagulativa isquémica.
- El cerebro constituye una excepción, la lesión isquémica da lugar a necrosis licuefactiva.
- Los infartos sépticos aparecen cuando se producen émbolos a partir de vegetaciones infectadas de las válvulas
cardiacas, o cuando los microbios siembran una zona de necrosis; el infarto se convierte en un absceso.
           
 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE UN INFARTO

- Patrón anatómico de la irrigación vascular: existencia de irrigación alternativa, circulaciones dobles o

circulaciones anastomosantes protegen frente al infarto. La obstrucción de los vasos arteriales terminales causa
generalmente infarto.
- Velocidad de desarrollo de la oclusión: las oclusiones que se producen con lentitud causan con menor frecuencia
infarto al dar tiempo al desarrollo de vías de perfusión alternativas.
- Vulnerabilidad a la hipoxia: las neuronas sufren una lesión irreversible después de 3 – 4 minutos de isquemia; las
células miocárdicas mueren después de solo 20 a 30 minutos. Por el contrario, los fibroblastos del interior del
miocardio isquémico son viables incluso después de muchas horas.
- Contenido de oxígeno en la sangre: la anemia, cianosis o ICC pueden causar infarto en un bloqueo por lo demás sin
consecuencias.

ARTERIOSCLEROSIS

Denota un engrosamiento de la pared arterial y una pérdida de elasticidad. Se reconocen tres patrones:

 Aterosclerosis: es la más importante y la más frecuente, en la sangre viajan las moléculas de lípidos dentro de los
macrófagos, los cuales se introducen en los tejidos por diapédesis y se deposita allí.
 Arteriosclerosis: fundamentalmente asociada con hipertensión. Sucede un engrosamiento de las paredes de las arteriolas
con pérdida del detalle estructural y de la elasticidad de la arteria. Esta puede ser:
- Hiperplásica: es maligna provoca hipertensión que no responde con tratamiento por engrosamiento fibrolaminar de la
íntima.
- La arterioloesclerosis benigna o hialina se debe a la disminución del diámetro debido a depósito de tejido hialino.
 Esclerosis calcificada de la media de Munckeberg: se caracteriza por una calcificación de la capa media de las arterias
musculares de tamaño pequeño o mediano (más frecuente en las arterias femorales, tibiales, radiales, cubitales y genitales),
generalmente se produce después de los 50 años. Con patogenia desconocida.

ATEROESCLEROSIS

Consiste en el engrosamiento y la perdida de elasticidad de la pared de la arteria por la formación de placas de ateroma (placas
fibroadiposas) que sobresalen a la luz, debilitan la media subyacente y sufren una serie de complicaciones.

 MORFOLOGIA

La placa ateromatosa característica es una lesión sobre elevada blanco amarillenta con base en la íntima que protruye en la luz
del vaso. Se reconocen dos variantes:

- Estrías grasas: lesiones precoces compuestas por colecciones íntimas de macrófagos cargados de lípidos.
- Placas complicadas: ateromas calcificados, hemorrágicos, fisurados o ulcerados, que predisponen a trombosis local,
adelgazamiento de la media, microembolos de colesterol y dilatación aneurismática.

 FACTORES DE RIESGO

- Sexo: es más frecuente en hombres (55,8%) que en mujeres, donde los estrógenos son un factor protector (44,1%).
- Edad: la probabilidad aumenta con la edad.
- Diabetes: aumenta la probabilidad en un 40%
 - Factores de riesgo mayor: hipertensión arterial, hiperlipidemia, hábitos tabáquicos.
- Factores de riesgo menor: obesidad, sedentarismo, anticonceptivos orales.

 PATOGENIA

La ateroesclerosis es una reacción inflamatoria crónica de la pared arterial que comienza por alguna forma de lesión del
endotelio. Para ello es necesario que ocurran los siguientes acontecimientos:

- Aparición de zonas focales de lesión endotelial crónica que alteren la función endotelial, como el aumento de
permeabilidad y adhesión leucocitaria.
- Paso de lipoproteínas al interior de la pared vascular (LDL), rica en colesterol y lipoproteínas de baja densidad
(VLDL) junto a la modificación de esas lipoproteínas por la oxidación.
- Adhesión de los monocitos sanguíneos y otros leucocitos al endotelio, seguida de su emigración a la íntima y su
transformación en macrófagos y células espumosas.
- Adhesión de las plaquetas a las áreas denudadas o a los leucocitos adherentes.
- Liberación por parte de las plaquetas macrófagos o células vasculares activadas, de factores que inducen la
emigración de las células musculares lisas desde la media a la íntima.
- Proliferación de las células musculares lisas en la íntima y producción de matriz extracelular que da lugar a la
acumulación de colágeno y proteoglucanos.
- Intensa acumulación de lípidos tanto dentro de las células como extracelularmente.

 CARACTERISTICAS CLINICAS

La mayor cantidad de muertes se da por Aterosclerosis severa multivascular estenosante donde más de un vaso tiene placas de
ateroma. La ateroesclerosis puede dar inicio en la infancia pero clásicamente asintomática durante décadas hasta que
finalmente, se manifiesta a través de uno de los siguientes mecanismos:

- Estenosis insidiosa de las luces vasculares.

- Ruptura de la placa o erosión superficial de la misma, seguida de la formación de un trombo que produce una
estenosis súbita de la luz.
- Debilitamiento de la pared de un vaso, seguido de la formación y de la posible ruptura de un aneurisma.
- Proporcionando un origen de émbolos o de restos ateroembólicos que producen la lesión de un órgano distal.

 PLACAS DE ATEROMA CORONARIO

- Estables (no complicada): es una placa de superficie lisa, brillante y muy fibrosa, pueden ser estenóticas (disminución
de la luz <90% excéntrica o concéntricas) u oclusiva (disminución de la luz >90% solo concéntrica).
- No estable (complicada, fisuras, hemorragias, trombosis).
- Interventricular anterior, el infarto se llama anteroseptal.
- Coronaria derecha.
- Segmentaria.
- Ultraestructuralmente.
- MO: lesión reversible se observa de 5 a 6 horas.

ANEURISMAS: es una dilatación localizada anormal de un vaso sanguíneo que aparece principalmente en la aorta o en el
corazón. Los aneurismas pueden ser verdaderos formados en general, por todos los elementos de la pared arterial, aunque a
menudo debilitados. La sangre alojada en un aneurisma verdadero se mantiene dentro de los límites del aparato circulatorio. A
este tipo pertenecen los aneurismas ateroescleroticos, sifilíticos y congénitos, así como el típico aneurisma ventricular
izquierdo que puede aparecer después de un infarto de miocardio, mientras que también existe el aneurisma falso
(pseudoaneurisma) que no es nada más que un hematoma extravascular que comunica con el espacio intravascular formando
así un hematoma pulsatil.

La morbilidad y mortalidad por aneurismas son secundarias a:

- Ruptura
 - Compresión de las estructuras adyacentes.
- Oclusión de los vasos proximales por la presión extrínseca o por una trombosis sobre añadida.
- Embolismo de un trombo mural.

 CLASIFICACIÓN MACROSCOPICA

- ANEURISMAS SACULARES: son fundamentalmente esféricos y su tamaño oscila entre 5 – 20 cm de diámetro

estando a menudo llenos parcial o completamente por un trombo. Afecta solo una parte de la pared vascular.
- ANEURISMA FUSIFORME: es una dilatación progresiva, gradual de toda la circunferencia del vaso, varían de
diámetro (hasta 20 cm) y de longitud, pueden afectar toda la porción ascendente y transversa del cayado aórtico,
mientras que otros pueden afectar a grandes segmentos de la aorta abdominal o incluso a las iliacas.

 ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL: la ateroesclerosis es la causa más frecuente de aneurisma, produce

adelgazamiento de la pared arterial debido a la destrucción secundaria de la media por la placa que se forma en la íntima.
Son verdaderos aneurismas que se producen clásicamente en varones de más de 50 años. El riesgo de ruptura aumenta con
el diámetro máximo del AAA, el riesgo es mínimo sin son inferiores a los 5 cm, pero el riesgo es de entre 5 al 10% al año
cuando son mayores a los 5 cm. La tasa de mortalidad quirúrgica es de alrededor del 5% en los aneurismas que no están
rotos, pero más del 50% tras la ruptura.

 ANEURISMAS SIFILITICOS: de aparición en la sífilis terciaria, estos aneurismas están clásicamente limitados a la aorta
ascendente y al cayado. Pueden extenderse retrógradamente al anillo de la válvula aortica con una dilatación que lleve a
una insuficiencia valvular. Con el tiempo la sobrecarga crónica de volumen del ventrículo izquierdo causa una hipertrofia
cardiaca masiva.

 DISECCIÓN AORTICA (HEMATOMA DISECANTE): es un cuadro catastrófico caracterizado porque la sangre

penetra y separa los planos laminares de la media formando un nuevo conducto lleno de sangre dentro de la pared de la
aorta que suele romperse y producir una hemorragia masiva, esta, a diferencia de las aneurismas aorticas y sifilíticas no
suele asociarse a una gran dilatación de la aorta. Esta ocurre principalmente en dos grupos de pacientes: un formado por
varones de 40 – 60 años con antecedentes casi constantes de hipertensión (>90% de los casos) y el otro grupo comprende a
pacientes más jóvenes que padecen de una alteración generalizada o localizada del tejido conjuntivo de la aorta.
VASCULITIS: son entidades patológicas caracterizadas por la inflamación y necrosis de la pared de los vasos, produciendo
aumento de la permeabilidad, debilitamiento de la pared con formación de aneurisma y/o hemorragias, pero también puede
provocar obstrucción vascular que origina isquemia y necrosis. A menudo pueden ser localizadas debido a una lesión directa o
sistemática, caracterizadas por necrosis multifocal y trombosis. La mayor parte de las vasculitis sistemáticas tienen,
probablemente, una etiología inmune y son consecuencia de:

- Depósitos de complejo antígeno – anticuerpo circulante.

- Anticuerpo fijado a los antígenos tisulares.
- Reacciones de hipersensibilidad retardada, especialmente en lesiones con granulomas.

Las vasculitis se clasifican según el tamaño del vaso, la localización, la histología de la lesión, las manifestaciones clínicas y la
patogénesis.

 CLASIFICACIÓN Y CARACTERISTICAS DE VASCULITIS SELECCIONADAS

1. VASCULITIS DE VASOS GRANDES

- ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES Es la más frecuente, es una inflamación aguda y crónica a
(TEMPORAL) menudo, granulomatosa, de las arterias de mediano y
pequeño calibre que afecta principalmente a las arterias de la
cabeza (arterias temporales) pero también a las arterias
vertebrales y oftálmicas. Estas últimas pueden provocar
ceguera. Suele producirse en pacientes de más de 50 años y
se asocia muchas veces con polimialgia reumática.

- ARTERITIS DE TAKAYASU Es una inflamación granulomatosa de la aorta y de sus ramas

principales. Suele producirse en pacientes menores de 50
años.
2. VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS
- POLIARTERITIS NODOSA (CLASICA) Es una inflamación necrosante de arterias de mediano y
pequeño calibre, sin glomerulonefritis ni vasculitis en las
arteriolas, capilares o vénulas.
- ENFERMEDAD DE KAWASAKY Es una arteritis que afecta arterias de tamaño grande,
mediano o pequeño, que se asocia con un síndrome
mucocutaneo y ganglionar. Es frecuente la afectación de las
arterias coronarias. Se pueden afectar la aorta y las venas.
Generalmente se produce en niños.
3. VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
- GRANULOMATOSIS DE WEGENER Es una inflamación granulomatosa que afecta el tracto
respiratorio y produce vasculitis necrosante de vasos de
pequeño y mediano tamaño. Es frecuente la gromerulonefritis
necrosante.
- SINDROME DE CHURG – STRAUSS Es una inflamación granulomatosa rica en eusinofilos que
afecta el tracto respiratorio y produce una vasculitis
necrosante que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre,
asociada con asma y eusinofilia sanguínea.
- POLIANGEITIS MICROSCOPICA Es una vasculitis necrosante con escasos o nulos depósitos
(POLIARTERITIS MICROSCOPICA) inmunes que afecta a vasos pequeños. Puede existir arteritis
necrosante con afectación de arterias de pequeño o mediano
calibre. La gromerulonefritis necrosante es frecuente. Con
frecuencia hay capilaritis pulmonar.

TRASTORNOS VENOSOS Y LINFATICOS

VENAS Y LINFATICOS

Los trastornos venosos son un problema clínico frecuente, el 90% comprende las venas varicosas o la
tromboflebitis/flebotrombosis.
 VENAS VARICOSAS: son venas anormalmente dilatadas, tortuosas, consecuencia de una presión intraluminal
crónicamente elevada. Las paredes de los vasos están muy adelgazadas en los puntos de máxima dilatación. Se producen
entre el 10 y el 20% de la población general (>Mujeres). Los tejidos afectados pueden tener una alteración de la circulación
y una mala curación.

 TROMBOFLEBITIS Y FLEBOTROMBOSIS: estos términos son intercambiables, la trombosis venosa

(flebotrombosis) incita la inflamación de la vena (tromboflebitis). Los factores predisponentes para que ocurra una
trombosis venosa profunda son la ICC, las neoplasias, embarazo, postoperatorio, inmovilización prolongada o la infección
local, aunque el 90% se produce en las venas profundas de las piernas. En contraposición con la trombosis superficial
venosa, las profundas son fuente frecuente embolismos pulmonares.

 SINDROMES DE LA VENA CAVA SUPERIOR E INFERIOR: en la vena cava superior puede deberse a neoplasias.
La obstrucción resultante produce un complejo característico, con una cianosis oscura y una dilatación marcada de las
venas de la cabeza, el cuello y los brazos. Mientras que en la vena cava inferior se debe a procesos similares, induce un
marcado edema en las piernas, distención de las venas colaterales superficiales del abdomen y cuando están afectadas las
venas renales, proteinuria masiva.

 LINFANGITIS Y LINFEDEMA: la linfangitis denota infección de los linfáticos que drenan una zona de inflamación. Se
presenta como unas franjas rojas subcutáneas dolorosas a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos, con adenopatías
regionales, mientras que el linfedema se debe a la obstrucción linfática con dilatación, con acumulo de líquido intersticial
en el lugar de drenaje afectado.

 TUMORES BENIGNOS
- HEMANGIOMA: son lesiones frecuentes, especialmente en niños, que representan el 7% de todos los tumores
benignos. Entre ellos, los hemangiomas capilares (crecen en piel, membranas mucosas y vísceras), hemangiomas
capilares juveniles (se presenta al nacer, crecen y luego desaparecen a la edad de 1-3 años), hemangiomas cavernosos
(misma distribución que los hemangiomas capilares aunque frecuentan en hígado, afectan el SNC y no disminuyen de
tamaño) y los granulomas piogénicos (variante polipoidea de los hemangiomas capilares, aparecen tras un
traumatismo).
- LINFANGIOMA: son lesiones linfáticas benignas análogas a los hemangiomas: linfangiomas capilares (crecen en
cabeza, cuello y tejido subcutáneo axilar) y linfangioma cavernoso o quístico (se produce en niños, en el cuello y la
axila, aunque rara vez en peritoneo).
- TUMOR GLOMICO (GLOMANGIOMA): tumor benigno, extremadamente doloroso, de células del musculo liso
modificadas que proceden del cuerpo glomico.
- ECTASIAS VASCULARES: agregados de capilares, vénulas o arteriolas especialmente prominentes en la piel o en
las mucosas, son dilataciones adquiridas de vasos ya existentes.

 TUMORES DE MALIGNIDAD INTERMEDIA

- SARCOMA DE KAPOSI: se han descrito cuatro forma de SK, basadas fundamentalmente en la epidemiologia: SK
clásico/crónico/europeo (se poduce en los varones del Este de Europa o de descendencia mediterránea), SK
linfadenopatico/africano (se produce en varones en Africa ecuatorial y representa el 10% de los tumores), SK
asociado al trasplante (se produce en pacientes con tratamiento inmunosupresor) y SK asociado con el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida).
- HEMANGIOENDOTELIOMA: estas neoplasias se encuentran en la interface entre lo benigno y lo maligno, la
mayor parte de las lesiones se curan con extirpación aunque el 40% puede recidivar y el 20% puede metastatizar.

 TUMORES MALIGNOS
- ANGIOSARCOMA: son los tumores vasculares más agresivos, tienden a presentarse en la piel, partes blandas,
mama hígado y bazo. Comienzan como unos nódulos pequeños y bien definidos que evolucionan en masas grandes,
escarnosas y de un color gris – blanquecino.
- HEMANGIOPERICITOMA: es un tumor de pericitos, que generalmente aparece en las extremidades inferiores o
en el retroperitoneo; el 50% metastatiza.
CARDIOPATÍAS

 CARDIOPATÍA CONGENITA: se refiere a las anomalías cardiacas o de grandes vasos que están presentes en el
momento de nacer, la mayor parte son atribuibles a alteraciones de la embriogénesis durante las semanas gestacionales de
la 3 a la 8, cuando se desarrollan las principales estructuras cardiacas. Los niños con CC no solo tienen secuelas
hemodinámicas directas sino que también presentan cianosis, retraso del crecimiento y dificultad para desarrollarse. Tienen
un mayor riesgo de enfermedades crónicas o recurrentes y de endocarditis infecciosa. Las distintas anomalías congénitas
son de dos tipos:

- Anomalías congénitas de tipo cortocircuito (Shunt): los shunts denotan comunicaciones anormales entre las
cavidades del corazón, entre los vasos o entre las cavidades y los vasos. Dependiendo de las relaciones de presión, la
sangre se desplaza bien de izquierda a derecha o viceversa. Los shunts de derecha a izquierda producen una
sobrecarga crónica de volumen, hacen un bypass de los pulmones, dando lugar a hipoxia y cianosis tisular. Permiten
que los émbolos venosos entren en la circulación sistemática.
- Anomalías congénitas obstructivas: incluyen la coartación de aorta, que es una constricción de la aorta, el 50% se
produce como defectos aislados y el resto con otras anomalías; las estenosis y atresia pulmonares, generalmente con
un tabique interventricular intacto, se produce de forma aislada o asociado con otras anomalías y las estenosis y
atresia aorticas.

 CARDIOPATÍA ISQUEMICA: comprende un grupo de síndromes estrechamente relacionados que son consecuencia de
la isquemia, esencialmente, un desequilibro entre la demanda cardiaca y el aporte vascular de sangre oxigenada. La
isquemia puede ser consecuencia de:
- Reducción del flujo coronario (la causa en más del 90% de los casos): debido a una combinación de ateroesclerosis,
vasospasmo y trombosis.
- Aumento de la demanda miocárdica.
- Hipoxia por disminución del transporte de oxígeno.
Existen cuatro síndromes isquémicos que se solapan, pero que se distinguen por su gravedad y por la velocidad de inicio:
- Infarto de miocardio: es la forma más importante de CI, el IM se produce cuando la duración y la gravedad de la
isquemia es suficiente para producir la muerte del musculo cardiaco.
- Angina de pecho: se caracteriza por dolor subesternal paroxístico, la duración y la gravedad de la isquemia no es
suficiente para producir un infarto.
- Cardiopatía isquémica crónica: se observa clásicamente en los pacientes ancianos con ateroesclerosis de varios
vasos, de moderada a grave que insidiosamente desarrollan ICC, puede ser consecuencia de la descompensación
cardiaca postinfarto o de la degradación lenta isquémica de los miocitos.
- Muerte súbita cardiaca: se define como una muerte inesperada en la primera hora del inicio de los síntomas.

Infarto de miocardio: existen dos tipos de interrelaciones de IM con diferente morfología, patogénesis y significación clínica:
- El infarto transmural: es un IM que afecta a todo el grosor de la pared ventricular, suele deberse a una
ateroesclerosis coronaria grave, con ruptura aguda de una placa y trombosis oclusiva sobreañadida.
- El infarto subendocardico: esta clásicamente limitado al tercio interno de la pared ventricular, se debe a un aumento
de la demanda cardiaca en el seno de un aporte limitante, debido a una enfermedad ateroesclerótica fija, por otra parte,
el infarto subendotelial se puede producir en la evolución de un infarto transmural cuando la obstrucción coronaria se
elimina en un tiempo suficiente como para evitar la necrosis transmural.

 CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
- CARDIOPATIA HIPERTENSIVA SISTEMICA (LADO IZQUIERDO): dentro de su patogenia, la hipertrofia
miocitica se produce en respuesta a un aumento del trabajo. El miocardio engrosado (>2cm) reduce la distensibilidad
del ventrículo izquierdo alterando el llenado diastólico mientras se aumenta la demanda de oxígeno. Se produce una
fibrosis intersticial difusa a largo plazo, con la atrofia focal de los miocitos y su degeneración, con el resultado de la
dilatación del ventrículo izquierdo y adelgazamiento de la pared.
- CARDIOPATIA HIPERTENSIVA PULMONAR (LADO DERECHO): el cor pulmonale es la contrapartida de
las cavidades derechas de la cardiopatía hipertensiva sistémica, básicamente la hipertensión pulmonar produce una
hipertrofia o una dilatación del ventrículo derecho que puede producir una insuficiencia tricuspidea, que puede
 atribuirse a un embolismo pulmonar masivo, consecuencia de una sobrecarga crónica de presión en el ventrículo
derecho o hipoxemia y acidosis que producen vasoconstricción en la vasculatura pulmonar, que exacerba cualquier
hipertensión pulmonar de base. Puede haber engrosamiento de la pared de las arteriolas pulmonares y ateroesclerosis
secundarias al aumento de la presión de las cavidades derechas.

 CARDIOPATÍA REUMÁTICA: La cardiopatía reumática es causada por la lesión de las válvulas cardiacas y el
miocardio derivada de la inflamación y la deformación cicatrizal ocasionada por la fiebre reumática. La fiebre
reumática es causada por una respuesta anormal del organismo ante una infección con bacterias estreptocócicas, que
suele manifestarse en forma de dolor de garganta o amigdalitis en los niños. La fiebre reumática afecta principalmente a
los niños en los países en desarrollo, especialmente ahí donde la pobreza está generalizada. En todo el mundo, casi 2%
de las defunciones por enfermedades cardiovasculares están relacionadas con la cardiopatía reumática.

ENDOCARDITIS

Unos pocos trastornos cardiacos están marcados, fundamentalmente, por las vegetaciones en las valvas, entre ellas, los
principales son:

 ENDOCARDITIS INFECCIOSA: la colonización microbiana de las válvulas del corazón da lugar a unas vegetaciones
infectadas y friables que, con frecuencia, producen lesión valvular. Tradicionalmente, se describen formas agudas
producidas por microorganismos muy virulentos, con diseminación sobre una válvula previamente normal, para producir
infecciones necrosantes, ulcerativas e invasivas y formas subagudas producidas por microorganismos de virulencia baja a
moderada que se diseminan sobre una válvula anormal o previamente lesionada, existe una menor destrucción valvular que
en la endocarditis infecciosa aguda. En ambos casos los microorganismos que se diseminan por vía hematógena son
requisitos previos para la endocarditis, pueden proceder de infecciones en otra parte del cuerpo, del consumo de drogas vía
parenteral, de manipulaciones dentarias o de otros procedimientos quirúrgicos, o de una lesión trivial en el intestino, el
tracto urinario, la orofaringe o la piel.

 ENDOCARDITIS TROMBOTICA NO BACTERIANA (ENDOCARDITIS MARÁNTICA): se produce en el

contexto del cáncer o patologías debilitantes prolongadas a la coagulación intravascular diseminada o a otros estados de
hipercoagulabilidad.

 ENDOCARDITIS ASOCIADA CON LUPUS ERITEMATOSO SISTEMATICO (ENDOCARDITIS DE LIBMAN –

SACKS): este tipo se puede producir en él LES y en el síndrome antifosfolipido, la patogénesis es incierta. Las válvulas
mitral y tricúspide son las que se afectan con mayor frecuencia; los hallazgos incluyen necrosis fibrinoide, degeneración
mucinosa y pequeñas vegetaciones estériles y fibrinosas en ambos lados de las valvas. Las deformaciones de las válvulas
pueden ser consecuencia de la curación de la vegetación.

ENFERMEDAD MIOCARDICA (MIOCARDIOPATÍAS)

Aunque la disfunción miocárdica puede ser secundaria a patologías isquémica, valvular, hipertensiva o a otra cardiopatías, el
termino miocardiopatía implica una disfunción cardiaca importante. Las causas de miocardiopatías incluyen:
- Trastornos inflamatorios (miocarditis).
- Trastornos inmunológicos y metabólicos sistémicos.
- Anomalías genéticas en las células musculares cardiacas.
Cuando la anomalía es primaria y localizada en el miocardio, la patología se llama miocardiopatía.

 MIOCARDIOPATÍA DILATADA: se caracteriza por una hipertrofia gradual de las cuatro cavidades y por la dilatación
de las mismas, puede producirse en cualquier edad como una ICC lenta y progresiva. Solo el 25% de los pacientes
sobreviven más de 5 años. Aunque la causa es frecuentemente desconocida, determinados mecanismos pueden contribuir
como un defecto genético, toxicidad por alcohol o una miocardiopatía periparto.

 MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICA: también se denomina estenosis subaortica hipertrófica idiopática y

miocardiopatía hipertrófica obstructiva, se caracteriza por corazones pesados, musculares, hipercontractiles y poco
 distensibles, con mala relajación diastólica. Alrededor del 50% son de herencia autosómica dominante. Conlleva a un
riesgo aumentado de muerte súbita.

 MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA: es relativamente rara y con múltiples etiologías, esta entidad está marcada por la
restricción del flujo de llenado ventricular que lleva a una reducción del gasto cardiaco. Suele existir fibrosis intersticial
miocárdica. Varias entidades específicas incluyen: fibrosis endomiocardica, endocarditis de Loeffler y la fibroelastosis
endocardica.

 MIOCARDITIS: se caracteriza por la inflamación del miocardio como principal característica, esta puede atribuirse a
orígenes víricos, por infecciones directas o reacciones inmunológicas a un antígeno miocárdico, casos de bacteriemia, por
enfermedad de Lyme, por Trypanosoma cruzi, por alguna enfermedad autoinmune o por causas desconocidas.

ENFERMEDAD PERICARDICA

La enfermedad pericárdica es típicamente secundaria a enfermedades de las estructuras adyacentes o es parte de un trastorno
sistémico.

 DERRAME PERICÁRDICO Y HEMOPERICARDIO

El saco pericárdico normal contiene entre 30 y 50 ml de un líquido seroso no inflamatorio. La acumulación lenta de líquidos
puede ser bien tolerada, dando lugar a colecciones mayores de 500 ml, la rápida acumulación de líquido puede producir
taponamiento fatal con solo 200 ml:
- Derrames serosos: son la forma más frecuente. El líquido se acumula lentamente y, por tanto, se tolera bien hasta que
grandes volúmenes comprometen el llenado diastólico. La causa más frecuente son la ICC y la hipoproteinemia.
- Derrames serohematicos: suelen ser consecuencias de traumatismos torácicos cerrados.
- Acúmulos quilosos: se deben a obstrucción linfática.
- Hemopericardio: se refiere a la acumulación de sangre pura en el pericardio, a menudo con coágulos, sin un
componente inflamatorio acompañante. Suele deberse a una perforación traumática, rotura miocárdica tras un IM
transmural, ruptura de la aorta intrapericardica o una hemorragia por un absceso o por la metástasis de un tumor.

PERICARDITIS: la pericarditis suele ser secundaria a trastornos que afectan al corazón o a estructuras mediastinicas
adyacentes o con menos frecuencia, anomalías sistémicas.

1. PERICARDITIS AGUDA
Se acumulan lentamente de 50 a 200 ml de exudado, aunque
- PERICARDITIS SEROSA la etiología con frecuencia es desconocida, se produce
fundamentalmente por causas no bacterianas.
- PERICARDITIS FIBRINOSA Y Es la forma clínica más frecuente, se observa con los IM y se
SEROFIBRINOSA asocia con un ruido de roce pericárdico; también puede
deberse a cualquiera de las etiologías de la pericarditis serosa.
- PERICARDITIS PURULENTA Esta forma suele significar una infección por bacterias,
(SUPURATIVA) parásitos u hongos que llega al pericardio por extensión
directa, por diseminación hematógena o linfática, o durante
una cardiotomia.
- PERICARDITIS HEMORRAGICA Denota un exudado de sangre mezclada con un derrame
fibrinoso o supurativo. La mayor parte de las veces se
produce tras la cirugía cardiaca, o se asocia con tuberculosis
o con neoplasias malignas. Suele organizarse con o sin
calcificación.
- PERICARDITIS CASEOSA Se debe a tuberculosis o, con menor frecuencia a una
infección micotica.
2. PERICARDITIS CRÓNICA O CURADA
Es clínicamente significativa; el saco pericárdico esta
- MEDIASTINOPERICARDITIS ADHESIVA obliterado y la capa parietal está unida al tejido mediastinico.
El corazón se contrae, por lo tanto, contra las estructuras
 adyacentes que le rodean, con la consecuente hipertrofia y
dilatación.
- PERICARDITIS CONSTRICTIVA Es clínicamente significativa, está marcada por una
obliteración fibrosa (de hasta 1 cm), densa, a menudo con
calcificaciones del saco periventricular que envuelven al
corazón, limitando la expansión diastólica y restringiendo el
gasto cardiaco.

NEOPLASIAS

 MIXOMAS: son los tumores cardiacos primarios más frecuentes en los adultos. Suelen ser aislados, el 90% en la aurícula
izquierda en la región de la fosa oval (20% se producen en la aurícula derecha).

 LIPOMAS: están circunscritos pero mal encapsulados; a menudo son acumulaciones polipoideas grandes sub
endocardicas de tejido adiposo, más frecuentes en el ventrículo izquierdo, la aurícula derecha o el tabique. Los síntomas
dependen de la localización y de la interferencia de la función valvular o de las vías de conducción.

 FIBROELASTOMAS PAPILARES: pueden producir émbolos, pero suelen ser hallazgos casuales en necropsia. Se
encuentran clásicamente en las válvulas del lado derecho de los niños y en el lado izquierdo en los adultos. Están
compuestos de acúmulos de filamentos parecidos a cabellos de 2 a 5 cm.

 RABDOMIOMAS: son mucho menos habituales que los mixomas, pero son los tumores primarios más frecuentes en
niños. Pueden producir obstrucciones valvulares o del tracto de salida; probablemente, son hamartomas y se pueden asociar
con esclerosis tuberosa.

 ANGIOSARCOMAS Y RABDOMIOSARCOMAS: estas neoplasias malignas se parecen a sus homólogos de otras

localizaciones.

TEMA 6: APARATO RESPIRATORIO

APARATO RESPIRATORIO SUPERIOR

 INFLAMACIONES
- RINITIS INFECCIOSA: producida por adenovirus, ecovirus y rinovirus, produce una mucosa nasal eritematosa y
edematosa con secreción catarral profusa; la sobreinfección bacteriana puede producir exudados mucopurulentos.
- RINITIS ALERGICA: es una reacción inmunitaria mediada por IgE con edema y eritema de la mucosa e infiltrados
ricos en eusinofilos.
- POLIPOS NASALES: se producen después de episodios recurrentes de rinitis; están formados por mucosa
edematosa infiltrada por neutrófilos, eusinofilos y células plasmáticas.
- SINUSITIS: con frecuencia es precedida por rinitis aguda o crónica; se puede producir sinusitis maxilar por
extensión de una infección dental periapical a través del suelo del seno.

FOSAS NASALES, SENOS PARANASALES Y NASOFARINGE

 POLIPO INFLAMATORIO (ALERGICO): son masas por lo general pediculadas de variable tamaño, que protruyen
hacia la cavidad nasal; llegando en ocasiones a ocuparla totalmente. Son blandos, de aspecto mucoso, rosado amarillentos y
de superficie homogénea. Su aparición está relacionada a patologías inflamatorias, alérgicas y/o a la mucovisidosis. Pueden
ser unilaterales pero por lo general son bilaterales y tienden a recurrir luego de la extirpación quirúrgica.
 MUCOCELE: es ocasionado por la acumulación de secreción mucosa y exudado inflamatorio; debido a la obstrucción de
conductos excretores de glándulas afectadas.
 PATOLOGIA TUMORAL BENIGNA

- PAPILOMA INVERTIDO, ESCAMOSO O BASOESCAMOSO: frecuente en adultos con manifestaciones

clínicas de rinorrea, obstrucción nasal y/o epistaxis. Por lo general son unilaterales y su etiología está asociada a la
infección por virus del papiloma humano.

 NEOPLASIAS MALIGNAS
- CARCINOMA SINONASAL: representa menos del 1% de causas de muerte por neoplasias malignas. Alta
incidencia en el lado izquierdo, más frecuente en el seno maxilar, de diagnóstico tardío ya que existe extensa
destrucción ósea. Se corresponden con un carcinoma epidermoide de variable grado de maduración.
- CARCINOMA NASOFARINGEO: causa de muerte en algunas regiones del mundo, incidencia entre los 15-25
años y 60-69 años. Se le atribuye a factores genéticos, ambientales y la infección por virus del Epstein – Barr. Existen
dos patrones de crecimiento: tipo Rigaud en el cual las células epiteliales neoplásicas se disponen agregados solidos
separados por bandas fibrosas con células linfoides y el tipo Schminckke donde las células malignas se disponen
difusamente entremezcladas con las células inflamatorias.

LARINGE

 INFLAMACIONES
- LARINGITIS: puede estar producida por una lesión alérgica, vírica, bacteriana o química; las causas más frecuentes
son infección inespecífica y exposición intensa al humo de tabaco.

 QUISTES LARINGEOS
- SACULAR (25%): resulta de la dilatación quística del sáculo laríngeo. Son grandes y llenos de secreción mucosa.
- DUCTAL (75%): dilatación quística de glándulas mucosas. Son pequeños y superficiales, usualmente localizados en
cuerdas vocales verdaderas y epiglotis. Presenta la variante oncocitica.
- QUISTE TONSILAR: poco frecuente, con abundante tejido linfoide folicular en su pared.

 LARINGOCELE: dilatación sacular del apéndice del ventrículo laríngeo, llena de aire y que comunica con la luz
ventricular a través del tallo fibroso estrecho. Presenta una variante interna, caracterizada clínicamente por disfonía y los
refleja y una variante externa la cual se presenta como una masa blanda tumoral en la cara lateral del cuello. Pueden
presentarse formas combinadas.

 NODULO LARINGEO: representa una respuesta de la mucosa laríngea de tipo no inflamatoria a la injuria (tabaco, uso
prolongado y excesivo de la voz, etc); causando disfonía. Se presenta principalmente en el tercio anterior de las cuerdas
vocales y han sido denominados como nódulo del cantante, pólipo y varices. El aspecto histológico varía dependiendo del
tiempo de evolución, en etapas iniciales están constituidos por un estroma laxo edematoso con proliferación de fibroblastos
y luego aparecen la proliferación vascular y la fibrosis hialina.

 LESIONES TUMORALES Y PSEUDOTUMORALES

- PAPILOMA LARINGEO JUVENIL: se ve en niños y adolescentes como múltiples masas papilares, verrugosas en
cuerdas vocales verdaderas, las cuales se pueden diseminar a falsas cuerdas vocales, epiglotis y subglotis y en raros
casos a la tráquea y bronquios. Tienden a recurrir y diseminarse a tejidos vecinos (Papilomatosis invasiva).
- PAPILOMA DEL ADULTO: predominio en el sexo masculino. Comúnmente solitarios, no tienden a diseminarse y
recurren menos que la forma infantil.
- VERRUGA VULVAR: es otra lesión laríngea relacionada con el VPH, confundida macro y microscópicamente con
carcinoma verrugoso y/o epidermoide.
- QUERATOSIS: frecuente en fumadores, cantantes y educadores; afecta las cuerdas vocales verdaderas. Se observa a
la laringoscopia como un engrosamiento de las cuerdas vocales e histológicamente se evidencia un epitelio
hiperqueratosico con acantosis y crecimiento endofitico (bulboso) de redes de crestas. Puede haber displasia epitelial
leve, moderada o severa.
 CARCINOMA LARINGEO
- CARCINOMA IN SITU: los criterios histológicos que lo definen son los mismos que definen al carcinoma in situ
cervical. Existe perdida de la polaridad y maduración celular en todo el espesor del epitelio, con mitosis atípica y
pleomorfismo; pero con indemnidad de la membrana basal epitelial. En la mayoría de los casos se observan en la
periferia o márgenes de un carcinoma invasor. Se considera que el 75% de los carcinomas epidermoides invasores
tienen un componente in situ asociado. Algunas veces solo está presente el componente in situ.

- CARCINOMA INVASOR: es más frecuente en hombres que en mujeres, entre los 50 y 60 años, aunque se han
reportado casos en jóvenes por factores de riesgo como consumo de tabaco y alcohol. Cursa con disfonía. Es
importante conocer la clasificación topográfica de este tipo ya que la diseminación del carcinoma laríngeo está
íntimamente relacionado al sitio anatómico de origen y por lo tanto a las barreras anatómicas que le ofrecen los
diferentes compartimientos laríngeos. Se dividen en cuatro tipos:

Glótico (60-65%): se origina en las cuerdas vocales verdaderas (tercio anterior). Tienden a permanecer localizados
por grandes periodos de tiempo debido a la pared cartilaginosa que los rodea y a la poca cantidad de vasos linfáticos
presentes.

Supraglóticos (30-35%): se ubican en cuerdas vocales falsas, ventrículo laríngeo y/o lingual de la epiglotis. Marcada
tendencia a diseminarse hacia el espacio pre – glótico y pueden extenderse a la superficie laríngea de la epiglotis
confundiéndose con una neoplasia primaria de la zona. Solo el 1% de los carcinomas supragloticos invaden la glotis.

Infraglóticos o subglóticos (<5%): se consideran tales aquellos tumores glóticos ubicados en cuerda vocal verdadera
que se extienden más de 1 cm al espacio supraglotico, así como aquellos limitados exclusivamente al área subglótica
puede diseminarse lateral al cartílago cricoides, invadir la pared laríngea, glándula tiroides, así como también
metastatizar a ganglios cervicales entre un 15 – 20% y a ganglios paratraqueales en un 50%.

Tranglótico (2%): afecta a los tres espacios descritos. Mayor incidencia en metástasis ganglionar (52%).
Independientemente de su ubicación anatómica los sitios más comunes de metástasis son los ganglios regionales y
pulmones.

 OTROS TIPOS HISTOLOGICOS

- CARCINOMA VERRUGOSO: raro, de apariencia polipoide y microscópicamente bien diferenciados. Relacionado
con VPH.
- CARCINOMA DE LAS CELULAS PEQUEÑAS O CARCINOMA NEUROENDOCRINO
- CARCINOMA BASOCELULAR
- ADENOCARCINOMA
- CARCINOSARCOMA
- TUMORES TIPO GLANDULAS SALIVALES: el más frecuente es el carcinoma adenoideo quístico.
- CARCINOIDE Y PARAGANGLIONAS
- TUMORES MESENQUIMALES: hemangioma con su contraparte maligna, el angiosarcoma.
- RABDOMIOMAS, FIBROMAS, TUMORES CARTILAGINOSOS, LIPOMAS, LIPOSARCOMAS,
LINFOMAS, PLASMOCITOMAS.
- TUMORES METÁSTASICOS: melanomas, riñón, mama y pulmón son los más frecuentes.

TRAQUEA

 TUMORES BENIGNOS
- PAPILOMA Y PAPILOMATOSIS

 NEOPLASIAS PRIMARIAS (MALIGNAS)

- CARCINOMA EPIDERMOIDE: es el tumor primario maligno más frecuente de la tráquea. La mayoría ubicado en
el tercio inferior de la misma. Curso clínico rápido. Pronostico pobre.
- CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO: es el segundo más frecuente.
 - OTROS: adenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas (neuroendocrino), tumor mixto, etc.

 NEOPLASIAS SECUNDARIAS: son más frecuentes que las primarias. La mayoría surgen de los bronquios, esófago y
laringe, que involucran la tráquea por extensión directa.

PULMÓN

ATELECTASIA: se define como el colapso del parénquima pulmonar previamente ventilado con expansión incompleta del
mismo debido a diferentes causas. Es una patología primeramente de adultos (existe también la atelectasia neonatal) y se
clasifica en:

 ATELECTASIA OBSTRUCTIVA: el mecanismo desencadenante es la obstrucción completa de una vía aérea, lo que
ocasiona la reabsorción del oxígeno atrapado con subsecuente colapso pulmonar. Causas: hipersecreción de mucosa con
formación de tapones de moco (asma bronquial, bronquitis crónica, bronquiectasias, etc.), tumores bronquiales.

 ATELECTASIA POR COMPRESIÓN: en esta existe ocupación de la cavidad pleural en forma parcial o completa por
líquidos (exudados, sangre), tumores y/o aire (neumotórax). Causas: ICC, derrame pleural, neoplasias, hemotorax, etc.

 ATELECTASIA POR CONTRACCIÓN: el problema está ocasionado por un foco fibroso que retrae un área del
parénquima pulmonar.

 ATELECTASIA PARCHEADA: en este caso la atelectasia es multifocal, ocasionada por perdida del surfactante
pulmonar. Ejemplo: síndrome de distres respiratorio del adulto y/o neonatal (SDRA).

Las atelectasias son reversibles debido a que el parénquima pulmonar puede ser reexpandido. Son proclives a infecciones.

PATOLOGIAS BRONCO – PULMONAR

PATOLOGÍA PULMONAR OBSTRUCTIVA Y PATOLOGÍA PULMONAR RESTRICTIVA

Desde el punto de vista de fisiología pulmonar, las patologías pulmonares se han clasificado de acuerdo a su etiopatogenesis y
mecanismo de producción en dos grandes grupos:

1. PATOLOGÍA PULMONAR OBSTRUCTIVA: aquí el problema radica en las vías aéreas, en obstrucción a cualquier
nivel y en consecuencia hay un aumento d la resistencia al flujo aéreo. Pueden estar comprometidas desde la tráquea hasta
los bronquiolos respiratorios. Ejemplo: asma bronquial, bronquitis crónica, bronquiectasia y enfisema.

2. PATOLOGÍA PULMONAR RESTRICTIVA: en ellas hay alteración de la capacidad pulmonar total, es decir, es un
problema del parénquima por causa extrínseca o intrínseca. Entre ellas tenemos:
 - Patología de la pared torácica con normalidad pulmonar. Ejemplo: enfermedades neuromusculares como Guillain
Barré, poliomelitis, tétano, obesidad, cifoescoliosis y enfermedades pleurales.
- Enfermedades propias del parénquima pulmonar, intersticiales o infiltrativas crónicas. Ejemplo: SDR del adulto,
neumoconiosis, neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar idiopática, etc.

PATOLOGÍAS DE TIPO OBSTRUCTIVO

 ASMA BRONQUIAL: patología caracterizada por existencia de dificultad respiratoria (disnea) con sibilancias
abundantes, debido a episodios de broncoespasmos. En esta hay incremento de la reactividad traqueobronquial a estimulos
de diversas índoles. Se clasifica en tres tipos:
- Extrínseca, atópica o alérgica.
- Intrínseca o idiopática.
- Mixta.

Desde el punto de vista anatopatologico se evidencian los siguientes hallazgos:

- Macro: pulmones distendidos por hiperinsuflación ya que existe un atrapamiento del aire inspirado. Al examen del
árbol bronquial, lo más llamativo es la presencia de tapones mucosos espesos que causan oclusión de bronquios y
bronquiolos.
- Micro: desde el punto de vista microscópico se observa acumulo de eusinofilos que constituyen un 20-50% de las
células inflamatorias. Fragmentos de epitelio desprendido dentro de los tapones mucosos. Cristales de Charcott –
Leyden (acúmulos cristaloides formados por proteínas de las membranas de los eusinofilos). Hipertrofia de glándulas
mucosas. Hipertrofia de la musculatura lisa bronquial, debido a la propagada broncoconstriccion y cambios
inflamatorios inespecíficos.

 BRONQUITIS CRÓNICA: cuadro caracterizado por tos productiva al menos durante tres meses seguidos y por lo menos
durante dos años consecutivos. Afecta por lo general a ambos sexos y entre los factores epidemiológicos o etiológicos están
la contaminación y el hábito tabáquico. En su patogenia son importante los siguientes factores:
- Irritación crónica por agentes inhalados de diversa índole, entre los que se destaca el tabaco como agente más
importante.
- Infecciones.

Ambos factores conllevan a los dos eventos fisiopatológicos más importantes de la bronquitis crónica:
- La hipersecreción de moco asociada a hipertrofia de glándulas submucosas de vías aéreas.
- Incremento del número de células caliciformes, con excesiva producción de moco, lo que contribuye a la obstrucción.
Las infecciones son importantes en la persistencia y/o exacerbación aguda (crisis) de la misma. El epitelio bronquial puede
presentar o no metaplasia escamosa. En casos severos se observa obliteración bronquial.

 BRONQUIECTASIAS: se define como la excesiva dilatación de la luz bronquial, normalmente asociada a infección
necrotizante de la pared bronquial, con cambios inflamatorios en el parénquima pulmonar que los rodea. La dilatación debe
ser permanente, no reversible como la asociada a neumonías. Entre sus causas tenemos:
- Obstrucción bronquial: observadas en tumores, cuerpos extraños y/o tapón de moco. Se observa como complicación
de enfermedades obstructivas pulmonares, entre ellas el asma y la bronquitis.
- Enfermedades congénitas o hereditarias: entre las que se encuentran el secuestro pulmonar intralobar,
inmunodeficiencias, síndrome de Kartagener, etc.
- Neumonías necrotizantes: tuberculosa, estafilocóccica o a infecciones mixtas.

En su etiopatogenia al igual que la bronquitis crónica intervienen la obstrucción y la infección agregada. Las dilataciones
bronquiales pueden ser saculares, varicosas o cilíndricas

- Bronquiectasias saculares: afecta a las divisiones proximales tercera a cuarta de los bronquios que presentan gran
dilatación. Terminan en fondo de saco ciego y dilatados, con colapso y fibrosis del parénquima pulmonar distal.
 - Bronquiectasias cilíndricas: afecta a las ramificaciones sexta a octava de los bronquios. Muestran una dilatación
moderada y homogénea.
- Bronquiectasias varicosas: presentan dilataciones y estrechamientos irregulares. Afecta a las ramificaciones segunda
a octava de los bronquios. Morfológicamente se parecen a las venas varicosas.

Bronquiectasias
Obstrucción (tumor, cuerpo extraño, etc).

Atelectasia pulmonar
(Expansión incompleta de los pulmones o un colapso del tejido pulmonar permanente insuflado)

Dilatación bronquial Reversible

Persiste la obstrucción Se agrega infección (inflamación y debilitamiento de pared bronquial)

Dilatación irreversible

Macro: los lóbulos inferiores son los segmentos más comprometidos. La pleura del área comprometida se observa engrosada y
el pulmón es más pesado de lo normal. La pared bronquial se observa engrosada y el cartílago puede sufrir osificación o
ulceración. La bronquiectasia se clasifica dependiendo de la dilatación bronquial.

Micro: inflamación mixta de la pared bronquial, a predominio de linfocitos, ulceración epitelial, metaplasia escamosa y en
etapas posteriores y tejido de granulación, destrucción del cartílago, hiperplasia muscular y fibrosis. Puede complicarse con
una fistula broncopleural o enfisema.

 ENFISEMA: es una afección pulmonar caracterizada por el aumento permanente, anómalo e irreversible (dilatación) del
parénquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales con destrucción de sus paredes y sin signos de fibrosis. Debe
diferenciarse de la hiperinsuflación donde también existe dilatación del parénquima pulmonar distal pero sin destrucción de
sus paredes. Se encuentra íntimamente relacionado a la bronquitis crónica y considerados por algunos autores como polos
del mismo espectro. El enfisema se puede clasificar de acuerdo a la distribución anatómica en el lobulillo en:

- CENTROACINAR: aquí están afectadas las partes centrales del lobulillo, como lo son los bronquiolos respiratorios,
preservándose los alveolos distales. Son los más frecuentes. Causa obstrucción del flujo de aire.

- PANACINAR O PARALOBULILLAR: en este el daño es uniforme, es todo el acino, desde el bronquiolo

respiratorio hasta el alveolo. Se asocia al déficit de a - 1 antitripsina. Es el segundo más frecuente. Causa obstrucción
del flujo de aire.

- PARASEPTAL O DISTAL: solo compromete la porción distal del acino, con normalidad de la porción proximal.
Ocurre en áreas adyacentes a fibrosis, cicatrización o atelectasias. Se asocian a neumotórax espontaneo. Numerosos
espacios respiratorios encerrados de tamaño 0.5 mm a 2 cm.

- IRREGULAR: la afectación es irregular, sin patrón fijo, asociado a cicatrización.

Macro: depende de la forma del enfisema y su gravedad. En el panacinar los pulmones se observan grandes, voluminosos con
principal afectación de los dos tercios superiores. En el centroacinar la afectación es más leve.
Micro: fenestración o ruptura de las paredes alveolares, destrucción septal, con fusión de alveolos dando lugar a espacios
aéreos grandes y a bulas.

Otros tipos de enfisema:

- COMPENSADOR: dilatación alveolar como respuesta a la perdida pulmonar en otra área. Se trata más bien de una
hiperinsuflación.

- SENIL: agrandamiento de los conductos alveolares y disminución del tamaño alveolar debido a cambios de la
estructura interna pulmonar propia de la edad (hiperinsuflacion senil).

- BULOSO: cualquier forma de enfisema que dé lugar a la formación de grandes bulas o vesículas subpleurales.

- INTERSTICIAL: en el existe acumulación de aire en el intersticio pulmonar, mediastino o celular subcutáneo. En el

pulmón su mecanismo de producción son las heridas de la pared torácica que permiten la entrada de aire o una
fractura costal con lesión del parénquima pulmonar, así como el desgarro alveolar en un pulmón enfisematoso o
hiperinsuflado.

La entrada de aire en el pulmón puede disecar este y los septos fibrosos del pulmón alcanzan al mediastino y de allí el tejido
subcutáneo.

PATOLOGÍAS DE TIPO RESTRICTIVO O INFILTRATIVA

Es un grupo de enfermedades donde existe afectación difusa y por lo general crónica del tejido conjuntivo (intersticio)
pulmonar, principalmente periférico. Pueden ser secundarias a una causa bien establecida como fármacos y toxinas, infecciosa
como virus, bacterias y parásitos; inhalantes ambientales como gas, humo, aerosoles o ser de causa desconocida como
sarcoidosis, proteinosis alveolar y neumonitis intersticial descamativa

 FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA O NEUMONITIS INTERSTICIAL

Se entiende en forma genérica a un patrón de reacción del parénquima pulmonar en el cual el líquido inflamatorio es de tipo
interalveolar o intersticial, a diferencia de la neumonía típica y bronconeumonía donde el infiltrado es intraalveolar e
intrabronquial o intrabronquiolar. Es un término que se aplica a un proceso pulmonar mal conocido que se caracteriza
histológicamente por la inflamación y fibrosis intersticial difusa. En casos avanzados da lugar a hipoxemia y cianosis intensas.
Esta recibe varios nombres: Neumonitis intersticial crónica, síndrome de Hamman – Rich y en Gran Bretaña se le conoce
como alveolitis fibrosante difusa o criptogenica.

Macro: varian según el estadio de la enfermedad, al principio los pulmones son de consistencia firme.
Micro: se observa edema, exudación interalveolar, membranas hialinas e infiltración de los tabiques alveolares por células
mononucleares. Hiperplasia de los neumocitos tipo II que aparecen como células cubicas o incluso cilíndricas revistiendo los
espacios alveolares.

- Fases avanzadas: hay organización del exudado interalveolar por tejido fibroso, engrosamiento de los tabiques
intersticiales debido a una fibrosis e inflamación de intensidad variable, aquí los pulmones son sólidos y las zonas de
fibrosis se alternan.
- Fase final: los pulmones están tapizados por un epitelio cubico o cilíndrico y separados por tejido inflamatorio
fibroso. Tiene aspecto de pulmón en panal. Hay pequeños quistes, engrosamiento de la íntima de las arterias
pulmonares e hiperplasia linfoide.

 NEUMONITIS INTERSTICIAL DESCAMATIVA

En esta entidad existe un importante acumulo intraalveolar de células grandes mononucleadas (macrófagos) descamadas de la
pared alveolar con mínimos cambios intersticiales. Los macrófagos intraalveolar contienen gránulos PAS positivos y restos de
surfactante derivados de los neumocitos tipo II necróticos. No se observa necrosis, membrana hialina ni depósito de fibrina. En
estos pacientes el proceso se manifiesta por tos y disnea de aparición lenta que procede a una intensa dificultad respiratoria
acompañada de cianosis.

ANOMALIAS CONGENITAS DEL PULMON

- Agenesia o hipoplasia lobar o total.

- Fistulas, atresia y/o estenosis traqueobronquiales.
- Quiste congénito.
- Secuestros broncopulmonares.
- Enfisema lobar congénito o hiperinsuflacion lobar congénita.

 SECUESTRO BRONCOPULMONAR: se caracteriza por la separación parcial o completa de un lóbulo pulmonar sin
conexión con el árbol bronquial. La irrigación en este segmento proviene de la aorta y/o sus ramas. Se clasifica en:
- Extralobar: pueden observarse como masas o nódulos extrapulmonares en cualquier parte de la cavidad torácica,
mediastino e incluso abdomen, 90% ocurre en el lado izquierdo. Asociado a hernia diafragmática en un 20% de los
casos.
- Intralobar: el tejido anómalo se ubica dentro del lóbulo pulmonar inferior, principalmente a nivel postero lateral
basal. Son sintomáticos. Se asocian a infecciones a repetición y bronquiectasias.

Macro: pueden ser quísticos, uniloculares o multiloculares y sólidos.

Micro: inflamación crónica y fibrosis. Obliteración de vasos sanguíneos.

ENFERMEDADES PULMONARES VASCULARES

 CONGESTIÓN Y EDEMA PULMONAR: puede deberse a trastornos hemodinámicos (edema pulmonar hidrodinámico
o cardiogénico) o directamente al aumento de la permeabilidad capilar, consecutivo a una lesión de la microcirculación.

 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO (SDRA): la lesión inicial es un daño alveolar difuso, por
lesión difusa de los capilares alveolares y se caracteriza clínicamente por insuficiencia respiratoria grave, de instauración
brusca, taquicardia, cianosis e hipoxemia severa refractaria al tratamiento. En fase edematosa aguda, los pulmones son
pesados, duros, presentan congestión, edema intersticial e intraalveolar e inflamación, también presenta paredes alveolares
cubiertas de membrana hialina y hay depósitos de fibrina. Este síndrome se presenta como complicación de: shock séptico,
shock asociado a traumatismos, quemaduras, pancreatitis hemorrágica, infecciones principalmente virales, toxicidad por
oxígeno, toxinas, cirugías cardiacas y otras.

 EMBOLIA, HEMORRAGIA E INFARTO PULMONAR: la hemorragia pulmonar se diferencia del infarto

hemorrágico pulmonar en que en la primera existe conservación del parénquima pulmonar y en el infarto no, debido a la
necrosis isquémica del parénquima. Es importante acotar que solo un 10-20% de los embolismos pulmonares llegan a
infarto, cuya aparición está determinada por el estado cardiovascular. De esta manera, en pacientes con circulación
cardiovascular adecuada, la circulación bronquial puede mantener el parénquima pulmonar a pesar de la obstrucción
arterial pulmonar, en estos caso ocurre la hemorragia pero no el infarto.

 HIPERTENSIÓN PULMONAR: puede ser secundaria a enfermedades pulmonares difusas obstructivas o restrictivas,
embolismos recurrentes o cardiopatías primarias o idiopáticas. Todas las teorías propuestas señalan como mecanismo
central la existencia de una hiperactividad vascular en la que la vasoconstricción crónica conduce a una hipertrofia de la
media e íntima vascular con posterior hipertensión pulmonar.

Las lesiones vasculares afectan todo el árbol arterial observándose en las arterias elásticas depósitos ateromatosos y en las
arterias musculares hipertrofia de la media con engrosamiento y fibrosis de la íntima. Las pequeñas arterias y arteriolas son
las más afectadas con marcado engrosamiento de la media y reducción luminal. Puede observarse además trombos
organizados, fibrosis pulmonar, enfisema y bronquitis crónica.
PATOLOGÍA INFECCIOSA

 NEUMONÍA LOBAR O BACTERIANA: infección bacteriana aguda que afecta todo un lóbulo o gran parte del mismo,
causada en el 90-95% por el Streptococcus pneumoniae (neumococo) y ocasionalmente la Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus, Haemophylus influenzae, etc.

Se han descrito 4 estadios de la respuesta inflamatoria:

- Congestión: representa el desarrollo de la infección bacteriana con una duración promedio de 24 horas, se caracteriza
por congestión vascular, edema intraalveolar, escasos polimorfonucleares y algunas bacterias. Macroscópicamente el
lóbulo enfermo es denso, rojo y subcrepitante.
- Hepatización roja: se caracteriza por la presencia de abundantes neutrófilos y fibrina en los espacios alveolares, con
extravasación eritrocitaria responsable de la coloración roja que muestra macroscópicamente el lóbulo, parecida al
hígado de consistencia firme.
- Hepatización gris: sigue el acumulo de fibrina y se van desintegrando los polimorfonucleares y hematíes. La
desintegración de los hematíes con persistencia del exudado inflamatorio da lugar a un aspecto macroscópico gris
pardo.
- Resolución: el exudado inflamatorio en los espacios alveolares sufre una progresiva digestión enzimática,
convirtiéndose en detritus granulares que son reabsorbidos y fagocitados por los macrófagos y luego expulsados.

La neumonía lobar se puede complicar con empiema, abscesos, por organización del exudado transformando el lóbulo en un
tejido sólido y por diseminación bacteriana.

 PLEURITIS: reacción pleural fibrinosa que aparece en respuesta a la inflamación subyacente y que suele encontrarse en
las primeras fases siempre que la consolidación se extienda a la superficie pulmonar.

 BRONCONEUMONIA: en ella existe consolidación multifocal del pulmón, frecuentemente bilateral con presencia
además de exudado leucocitario purulento en bronquios, bronquiolos y espacios alveolares. Las lesiones completamente
desarrolladas pueden medir 3 a 4 cm de diámetro, son elevadas, secas, granulosas y de color gris rojizo amarillento con
bordes mal delimitados.

 ABSCESO PULMONAR: consiste en la destrucción supurativa del parénquima pulmonar con una zona central de
cavitación. En etapas crónicas se observa proliferación de fibroblastos con formación de capsula fibrosa. Puede ser causado
por la aspiración de material infectado, infección bacteriana precedente (sujetos trasplantados e inmunosuprimidos),
embolia séptica, neoplasias, etc. Puede causar complicaciones como empiema (presencia de pus en la cavidad pleural),
absceso cerebral y meningitis.

 TUBERCULOSIS: es una infección producida por el bacilo Mycobecterium tuberculosis el cual se transmite por
inhalación de gotitas infecciosas, eliminadas al aire por la tos o el estornudo de un paciente con tuberculosis. Su
patogenicidad está relacionada con su capacidad para escapar a la destrucción inducida por los macrófagos y para provocar
hipersensibilidad de tipo retardada. El patrón de respuesta del huésped depende de que la infección sea una exposición
primaria al microorganismo o una reacción secundaria en un huésped previamente sensibilizado.

- Infección primaria: se inicia con la inhalación de la micobacteria y termina con la aparición de la respuesta
inmunitaria mediada por células T, que induce una hipersensibilidad frente a los microorganismos y controla el 95%
de las infecciones. Es más frecuente en la periferia de un pulmón, M. tuberculosis inhalado es inicialmente fagocitado
por los macrófagos alveolares y transportado hasta los ganglios linfáticos hiliares. Estos macrófagos no sensibilizados
son incapaces de destruir micobacterias, que se multiplican, lisan la célula huésped, infectan otros macrófagos y en
ocasiones se diseminan a través del torrente circulatorio hacia otras partes del pulmón o el resto del organismo.

- Tuberculosis secundaria y diseminada: algunos pacientes sufren una reinfección por micobacterias, una
reactivación de la enfermedad latente o una progresión directa de las lesiones primarias a una enfermedad diseminada.
Esto puede deberse a que la cepa sea particularmente virulenta o que el huésped sea especialmente susceptible.
Histológicamente, se observan granulomas confluentes, formados por células epiteloides rodeadas por una zona de fibroblastos
y linfocitos donde suelen existir células gigantes de tipo langhans. En el centro de esos tubérculos suele haber cierto grado de
necrosis (caseificación), cuya intensidad depende por entero del grado de sensibilización del paciente y de la virulencia de los
microorganismos.

NEOPLASIAS

El 90% de las neoplasias pulmonares son carcinomas broncogenicos. Su incidencia se ha incrementado en las últimas décadas
por la estrecha relación que tienen los habitantes con el hábito tabáquico. Pocos casos surgen como ya se señaló de la
transformación maligna de un papiloma del tracto respiratorio. Estas son más frecuentes en hombres que mujeres, en una
relación 3:4. Las neoplasias se pueden clasificar:

 CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESCAMOSO: es el tipo patológico más frecuente y se clasifica a su vez, en bien
diferenciado, moderadamente diferenciado y poco diferenciado.

 ADENOCARCINOMA: es la forma más frecuente de cáncer de pulmón en las mujeres y en las personas que no fuman,
tienden a localizarse en la periferia. De crecimiento más lento que los carcinomas. Se clasifican a su vez de acuerdo al
origen o procedencia:

- De origen bronquial: acinar, papilar, sólido.

- Bronquioloalveolar.
- De origen bronquial: igual incidencia en hombres y mujeres, 80% producen moco. Los periféricos se asocian a
cicatrices que por lo general es una respuesta dermoplasica al tumor.
- Carcinoma bronquioalveolar: su rasgo característico es la presencia de células columnares mucosecretoras que
revisten los espacios alveolares sin infiltrar el estroma.

 CARCINOMA ADENOESCAMOSO

 CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS: 10-20% de los tumores malignos pulmonares. 80% son pacientes
masculinos y 85-90% son fumadores. Son lesiones principalmente centrales y ocasionalmente periféricas. Se clasifican
según su forma: poligonal (29%), fusiforme o sarcomatoso (29%) y tipo linfocito (40%). Se debe establecer un diagnóstico
diferencial con linfoma y carcinoma neuroendocrino. Su pronóstico general corresponde de la siguiente manera relacionado
a:
- Edad: pacientes mayores de 40 años.
- Sexo: peor pronóstico en sexo femenino. Mayor número de casos son adenocarcinomas avanzados.
- Localización: la localización superior tiene mejor pronóstico.
- Tamaño tumoral: mientras más grande es el tumor peor pronóstico.
- Tipo celular y grado de diferenciación: el carcinoma epidermoide es el de mejor pronóstico.

 CARCINOMA INDIFERENCIADO
 CARCINOMA DE CELULAS GIGANTES
 CARCINOMA DE CELULAS CLARAS

TEMA 7: TRASTORNOS GENETICOS DEL METABOLISMO

ENFERMEDADES DE DEPOSITO LISOSOMICO

Las enfermedades por almacenamiento lisosomal son consecuencia de una ausencia congénita de enzimas lisosomales
funcionales o de otras proteínas esenciales para su función. En ausencia de un procesamiento lisosomal normal, el catabolismo
de los sustratos complejos se ve alterado, lo que lleva a la acumulación de metabolitos insolubles parcialmente degradados en
el interior de los lisosomas. Los lisosomas, cargados de macromoléculas no digeridas se hallan aumentados de volumen e
interfieren en la función normal.

Dado que las células del sistema fagocitico mononuclear son particularmente ricas en lisosomas y son responsables de la
degradación de varios sustratos, los órganos ricos en células fagociticas resultan afectados con frecuencia.

 GLUCOGENOSIS: son un grupo de enfermedades autosómicas recesivas consecuencia de defectos en la síntesis o

catabolismo del glucógeno. A tenor de las deficiencias enzimáticas específicas y de los cuadros clínicos resultantes, las
glucogenosis se han clasificado en tres grupos principales:

FORMAS HEPATICAS

El prototipo es la enfermedad de Von Gierke (glucogenosis tipo I). Es el resultado del déficit de la enzima hepática glucosa
– 6 fosfatasa, esencial para convertir la glucosa – 6 – fosfato en glucosa. Los principales efectos de esa deficiencia
enzimática son:

- Acumulación de glucógeno, porque no puede ser degradado a glucosa libre.

- Una baja concentración de glucosa en sangre (hipoglucemia).

Cambios morfológicos:
- Hepatomegalia, acumulaciones intracitoplasmaticas de glucógeno y de pequeñas cantidades de lípidos, también hay
acumulación de glucógeno en el núcleo.
- Nefromegalia, acumulaciones intracitoplasmaticas de glucógeno en las células epiteliales tubulares corticales.

Características clínicas: en los pacientes no tratados, falta de apetito, retraso del crecimiento, hepatomegalia,
nefromegalia, hipoglucemia que lleva con frecuencia a convulsiones, hiperlipidemia, hiperuricemia resultante de un
metabolismo alterado de la glucosa. Tendencia a sangrar debido a disfunción plaquetaria.

FORMAS MIOPÁTICAS

Estos trastornos son el resultado del déficit de enzimas que aportan combustible a la glucolisis en los músculos estriados.
La enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo V) está causada por la ausencia de fosforilasa muscular. La deficiencia de
esta enzima lleva a:

- Almacenamiento de glucógeno en los músculos esqueléticos.

- Debilidad muscular.
- Calambres musculares después del ejercicio.
- Ausencia de elevación de lactato en sangre inducida por el ejercicio.

Cambios morfológicos: musculo esquelético solo. Acumulaciones de glucógeno predominantemente de localización

subsarcolemica.

Características clínicas: calambres dolorosamente asociados con ejercicio intenso. En el 50% de los casos se produce
mioglobinuria. Comienzo en la etapa adulta (>20 años). El ejercicio muscular no llega a elevar el nivel de lactato en la
sangre venosa. La creatinincinasa sérica siempre se halla elevada.

FORMAS MISELÁNEAS

Hay varias de estas formas, y la más importante es la glucogenosis tipo II o enfermedad de Pompe, que es consecuencia de
déficit en la enzima lisosomica maltasa ácida (a – glucosidasa). Al igual que en otras tesaurismosis lisosomales, se afectan
múltiples órganos, pero el depósito de glucógeno es más predominante en el corazón. Los neonatos afectados tienen
cardiomegalia masiva y la muerte se produce como consecuencia de una insuficiencia cardiaca a los dos años de edad.
 Cambios morfológicos:
- Hepatomegalia ligera, balonizacion de los lisosomas con glucógeno, lo que crea un patrón citoplasmático en encaje.
- Cardiomegalia, glucógeno dentro del sarcoplasma y unido a la membrana, musculo esquelético similar a los cambios
en el corazón.

Características clínicas: cardiomegalia masiva, hipotonía muscular e insuficiencia cardiorrespiratoria en el transcurso de

dos años. Forma adulta más leve, solo con afectación del musculo esquelético, que se manifiesta como miopatía crónica.

OTROS TIPOS

Glucogenosis Tipo III (Enfermedad De Cori): Es una forma de enfermedad de almacenamiento del glucógeno
caracterizada por debilidad muscular grave y hepatopatía. Su prevalencia estimada es de aproximadamente 1/100.000
nacimientos (puede ser mayor entre los norteafricanos). Aparece habitualmente en la infancia temprana. Los pacientes
presentan hepatomegalia, retraso en el crecimiento y convulsiones ocasionales asociadas a la hipoglucemia. La
hepatomegalia puede desaparecer con la edad adulta. La debilidad muscular es lentamente progresiva. Otros signos
frecuentemente asociados son la hipotonía muscular y la miocardiopatía hipertrófica. Los síntomas a menudo mejoran en la
pubertad.

Glucogenosis Tipo IV (Enfermedad De Andersen): déficit de enzima desramificante del glucógeno. Es una forma rara y
grave de las enfermedades de almacenamiento de glucógeno. Representa aproximadamente un 3% de todas las
enfermedades de almacenamiento de glucógeno. El cuadro clínico es extremadamente heterogéneo y afecta al hígado o al
sistema neuromuscular.

Glucogenosis Tipo VI (Enfermedad De Hers): déficit de la actividad fosforilasa no muscular. Esta enzima se presenta en
dos formas: una inactiva b, que se transforma en activa a, por fosforilación de un resto de serina, catalizado por la enzima
fosforilasa-b-cinasa. La fosforilasa-b-cinasa es una proteína heteropolimérica formada por cuatro subunidades diferentes (a,
b, g y d) codificadas por genes diferentes.

Glucogenosis Tipo VII (Enfermedad De Tauri): déficit de fosfofructocinasa muscular (PFK), caracterizada por fatiga
por esfuerzo e intolerancia al ejercicio muscular. Se produce durante la infancia. Se han detectado unos 100 casos en todo
el mundo.

 MUCOPOLISACARIDOSIS: constituyen un grupo de enfermedades que son consecuencia de deficiencias heredades de

enzimas implicadas en la degradación de los mucopolisacaridos. Los mucopolisacaridos que se acumulan en las células
incluyen el heparan sulfato, dermatan sulfato, queratan sulfato y la condroitina sulfato. Cada tipo tiene órganos de depósito
principales: el heparán sulfato produce síntomas predominantemente neurológicos, como en las enfermedades de Hurler y
Hunter y el síndrome Sanfilippo; el queratán sulfato produce opacidades corneales y alteraciones esqueléticas sin
afectación neurológica, como en el síndrome de Morquio y el dermatán sulfato produce miocardiopatía y valvulopatía,
como en las MPS I, II y VI.

Se han descrito diferentes variantes clínicas de MPS, y cada una de ellas es el resultado de una deficiencia en una enzima
específica. Algunos de los ejemplos mejor conocidos es la enfermedad de Hurler autosómica recesiva (MPS I) y la
enfermedad de Hunter recesiva ligada al cromosoma X (MPS II). En general, todas las formas son progresivas y se
caracterizan por:

- Rasgos faciales toscos.

- Hepatoesplenomegalia.
- Opacidad corneal.
- Lesiones de las válvulas cardiacas.
- Estenosis de las arterias coronarias.
 - Rigidez articular.
- Retraso mental.

Se trata de una mutación genética que afecta solamente a los individuos que heredan el gen defectuoso por parte de ambos
padres (la excepción a esta norma la constituye la mucopolisacaridosis tipo II, o síndrome de Hunter, en la que sólo la
madre transmite el gen defectuoso al hijo). Es posible que padres y hermanos de un niño enfermo no presenten muestras
de enfermedad. Los no afectados, sin embargo, pueden transmitir la enfermedad a sus hijos.

Mucopolisacaridosis tipo I: también denominada gargolismo o enfermedad de Hurler. Existe un defecto de la enzima
α-1-iduronidasa.

Mucopolisacaridosis tipo II: también denominada Enfermedad de Hunter. Existe un déficit de la enzima denominada
sulfatása del iduronato.

Histológicamente las células afectadas se hallan distendidas, con citoplasma transparente (células en balón) que contiene
material PAS positivo. Los mucopolisacaridos acumulados se encuentran en muchos tipos celulares como los fagocitos
mononucleares (lo que da lugar a la hepatoesplenomegalia), fibroblastos de todo el organismo, células endoteliales y
células musculares lisas de la íntima lo que da lugar a la estenosis de las arterias coronarias y neuronas.

OTROS TIPOS

MPS III (Enfermedad de Sanfilippo): presenta habitualmente síntomas de compromiso visceral poco llamativos, siendo
la presencia de un deterioro intelectual y motor progresivo. En este fenotipo son frecuentes la hiperactividad, la
agresividad, los trastornos del ritmo del sueño y el retraso en la adquisición del lenguaje. Pueden presentar además
hipoacusia de transmisión, lo que retrasa el diagnóstico de MPS III. Otro síntoma frecuente en esta patología es la
presencia de diarreas cíclicas, secundarias al compromiso del sistema nervioso autónomo. La forma más frecuente dentro
de las MPS III es la variante A, siendo las características clínicas similares entre todas las formas de la enfermedad de
Sanfilippo.

MPS IV (Enfermedad de Morquio): al contrario de los otros tipos de MPS, se caracteriza por la presencia de
hiperlaxitud ligamentosa, notoria especialmente al comparar la movilidad articular de las manos.

 LIPIDOSIS: son un grupo de trastornos metabólicos heredados caracterizado por el almacenamiento en los lisosomas de
cantidades perjudiciales de lípidos que se acumulan en las células reticuloendoteliales. Las personas con estos trastornos no
producen suficiente de una de las enzimas necesarias para metabolizar los lípidos o producen enzimas que no funcionan
adecuadamente. Con el tiempo, este almacenamiento excesivo de lípidos puede causar daño tisular y celular permanente,
particularmente en el cerebro, el sistema nervioso periférico, el hígado, el bazo y la médula ósea.

- ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPOS A Y B: se refiere a dos enfermedades relacionadas que se asocian

con deficiencia de esfingomielinasa y la consiguiente acumulación de esfingomielina en los fagocitos mononucleares
y otros tipos celulares. La forma de déficit en esfingomielinasa de tipo A es la más frecuente y cursa con:

Afectación neuronal difusa: lo que en último término, lleva a la muerte celular y a la retracción; hay una mancha de
color rojo cereza en la retina similar a la que se observa en la enfermedad de Tay – Sachs

Acumulación extrema de lípidos en los fagocitos mononucleares: lo que da lugar a la esplenomegalia masiva,
hipertrofia hepática y adenopatías e inflamación de la medula ósea.

Afectación visceral del tracto gastrointestinal y de los pulmones.

Las células afectadas de cualquier localización son grandes y están llenas de numerosas vacuolas pequeñas que
imparten un aspecto espumoso al citoplasma. Las manifestaciones clínicas aparecen poco después del nacimiento y
 constan de hepatoesplenomegalia, insuficiencia ponderal y deterioro de las funciones psicomotoras. La supervivencia
se ve limitada a 1-2 años.

En el tipo B (de inicio juvenil), el agrandamiento del hígado y el bazo se produce característicamente en los años
preadolescentes. La mayoría de los pacientes también desarrolla ataxia, neuropatía periférica, y dificultades
pulmonares que evolucionan con la edad, pero generalmente el cerebro no está afectado. Los pacientes de tipo B
pueden vivir comparativamente largo tiempo pero pueden necesitar oxígeno complementario debido a la implicación
pulmonar.

OTROS TIPOS

La enfermedad de Niemann-Pick también incluye otras formas variantes llamadas tipos C y D. Éstas pueden aparecer
a temprana edad o desarrollarse en la adolescencia o hasta en la edad adulta. Los tipos C y D están causados por una
deficiencia de las proteínas NPC1 o NPC2. Como resultado, diversos lípidos y colesterol se acumulan dentro de las
células nerviosas y hacen que funcionen mal. Los pacientes con los tipos C y D sólo tienen agrandamiento moderado
de sus bazos e hígados. La implicación cerebral puede ser extensa, llevando a la incapacidad de mirar hacia arriba y
hacia abajo, dificultad para caminar y tragar, y pérdida progresiva de la visión y la audición. Los pacientes con el tipo
D típicamente desarrollan síntomas neurológicos más tarde que aquellos con el tipo C y tienen una velocidad
progresivamente más lenta de pérdida de la función nerviosa.

- ENFERMEDAD DE WOLMAN: también conocida como deficiencia de la lipasa ácida, es una grave enfermedad
por almacenamiento de lípidos que generalmente es fatal al año de vida. Este trastorno recesivo autosómico está
caracterizado por la acumulación de ésteres de colesterol y triglicéridos que pueden daño a las células y los tejidos.
Ambos sexos son afectados por este grave trastorno. Los bebés son normales y activos en el nacimiento pero
rápidamente desarrollan deterioro mental progresivo, agrandamiento del hígado y gran agrandamiento del bazo,
abdomen distendido, problemas gastrointestinales que incluyen esteatorrea (cantidades excesivas de grasas en las
heces), ictericia, anemia, vómitos, y depósitos de calcio en las glándulas suprarrenales, haciendo que se endurezcan.

- ENFERMEDAD DE FABRY: es una patología hereditaria, progresiva y multisistémica del metabolismo de los
glicoesfingolípidos y se caracteriza por manifestaciones neurológicas (dolor), cutáneas (angioquerotema), renales
(proteinuria y fallo renal), cardiovasculares (cardiomiopatía y arritmia), cocleovestibulares y cerebrovasculares
(ictus).

- ENFERMEDAD DE FARBER: también conocida como lipogranulomatosis de Farber o deficiencia de la

ceramidasa, describe a un grupo de trastornos recesivos autosómicos raros que causan una acumulación de material
graso en las articulaciones, los tejidos y el sistema nervioso central. El trastorno afecta tanto a hombres como a
mujeres. El inicio de la enfermedad ocurre típicamente en la primera infancia pero puede ocurrir más tarde. Los niños
con la forma clásica de la enfermedad de Farber desarrollan los síntomas neurológicos en las primeras semanas de
vida. Estos síntomas pueden incluir capacidad mental moderadamente deteriorada y problemas para tragar. El hígado,
el corazón y los riñones también pueden estar afectados. Otros síntomas pueden incluir vómitos, artritis, ganglios
linfáticos inflamados, articulaciones inflamadas, contracturas articulares (acortamiento crónico de los músculos o
tendones alrededor de las articulaciones), ronquera, y exantemas que se engruesan alrededor de las articulaciones a
medida que evoluciona la enfermedad.

- ENFERMEDAD DE KRABBÉ: también conocida como leucodistrofia de las células globoides y lipidosis de la
galactosilceramida, es un trastorno recesivo autosómico causado por la deficiencia de la enzima galactosilceramidasa.
La enfermedad afecta más a menudo a los bebés, con el inicio antes de los 6 meses, pero puede producirse en la
adolescencia o la edad adulta. La acumulación de grasas no digeridas afecta el crecimiento de la vaina de mielina
protectora de los nervios y causa grave degeneración de aptitudes mentales y motoras. Otros síntomas incluyen
debilidad muscular, hipertonía (capacidad reducida para que un músculo se estire), convulsiones mioclónicas
(contracciones súbitas, como un shock de los miembros), espasticidad, irritabilidad, fiebre no explicada, sordera,
atrofia óptica y ceguera, parálisis, y dificultad para tragar. También pude producirse una pérdida de peso prolongada.
TRASTORNOS DE LOS AMINOACIDOS

Los trastornos genéticos del metabolismo de los aminoácidos, pueden abarcar estados en los cuales el defecto metabólico es
general y otro en los que la anormalidad parece ser específica de un determinado tejido o de una función de transporte en uno o
más tejidos. Estos trastornos forman parte de los errores congénitos clásicos del metabolismo. En la actualidad se admite que
estos trastornos resultan de la ausencia o deficiencia de una sola enzima.

 FENILCETONURIA: es una enfermedad hereditaria que se produce por mutación del gen que codifica a la enzima
fenilalanina hidroxilasa, y que se tramite como rasgo autosómico recesivos. Es más frecuente en personas de raza blanca y
asiáticas, poco frecuente en los de raza negra. Se manifiesta por igual a ambos sexos. Se caracteriza por un acumulo de
fenilalanina en sangre en cantidades superiores a 150 µmol/l (2.5 mg/dl) y sus metabolitos en orina especialmente
fenilpiruvato (neurotóxico cerebral), fenilacetato, fenilactato y fenilacetilglutamina, aunado a la disminución de tirosina y
retraso mental variable según el grado del defecto de la enzima. Del 98% al 99% de los casos de fenilcetenuria el defecto esta
relaciona con la enzima fenilalanina hidroxilasa (Fenilcetonuria tipo I) y el restante por defecto de la dihidrobiopterina
reductasa (Tipo II y III) o la biosíntesis de dihidrobiopterina (Tipo IV).

La afección cerebral se produce por el aumento de fenilalanina en sangre los cuales ocasionan inhibición competitiva del
transporte de otros aminoácidos esenciales para las síntesis de proteínas, reducción de la síntesis y aumento de la
degradación de la mielina, formación inadecuada de serotonina y noradrenalina, bloqueo de la tirosinasa (enzima
responsable de la síntesis de melanina). Este último produce hipopigmentacíón de piel y cabello debido a la deficiencia de
tirosina, aminoácido esencial en la síntesis de melanina.

En los individuos heterocigotos (en los cuales el gen es aportado por la madre o el padre) a diferencia de los homocigotos
(madre y padre aportan gen recesivo), la fenilcetonuria es asintomática, a veces sufre alteraciones cognitivas pasajeras
tras sobrecarga de fenilalanina, ya que la acción de la enzima implicada es menor de lo normal pero no tanto como en los
individuos homocigotos.

Manifestaciones clínico - patológicas: desarrollo inicial inadecuado en lactantes, acompañado de microcefalia, retardo
mental grave, vómitos, en niños hiperactividad caracterizada por movimientos sin finalidad y oscilaciones rítmicas, se
caracterizan por ser rubios, de piel blanca y ojos azules (ambos relacionados con la disminución de la melanina). El
aumento de fenilacetato ocasiona un olor característico, a ratón en la orina, piel y cabello. Hipertonía y reflejos tendinosos
exaltados, convulsiones y alteraciones electroencefalográficas (EEG). Una tercera parte de los enfermos no presentan
signos neurológicos, mientras que en otra tercera parte de los enfermos, sobre todo los más gravemente afectados pueden
sufrir una parálisis cerebral grave.

 ALCAPTONURIA: la ausencia de la enzima homogentísica oxidasa bloquea el metabolismo de la fenilalanina y lleva a la

acumulación de ácido homogentísico. Un exceso de ácido homogentísico se asocia con las siguientes características:
- Excreción en la orina, que le da un color negro si se deja reposar y oxidarse.
- Ocronosis, pigmentación azul – negra de los pabellones auriculares, nariz y mejilla, que es consecuencia de la unión
del ácido homogentísico al tejido conjuntivo y al cartílago.
- Artropatía asociada con la sedimentación en el cartílago auricular: el cartílago pigmentado pierde elasticidad y se
erosiona con facilidad: la columna vertebral, las rodillas, los hombros y las caderas suelen afectarse.

 TIROSINEMIAS
Es una enfermedad que se produce por una deficiencia de fumarilacetoacetato hidroxilasa (FAH), enzima fundamental en el
catabolismo hepático de la tirosina. La tirosina es un aminoácido semiesencial que requiere la presencia de fenilalanina,
constituyendo el primer paso en su degradación y que es precursora de la síntesis de catecolaminas, melanina y hormonas
tiroideas. La deficiencia de FAH ocasiona la acumulación de metabolitos con efectos tóxicos sobre el hígado y otros
órganos. Existen 2 tipos:
 - Tirosinemia tipo I: se hereda de forma autosómica recesiva. A su vez se presenta en dos variedades: tipo 1a (de
presentación aguda en el lactante con fallo hepatorrenal) y tipo 1b (de evolución crónica en mayores de 6 meses con
tubulopatía renal, cirrosis y carcinoma hepatocelular).

- Tirosinemia tipo II (Síndrome de Richner-Hanhart): se produce por un déficit de tirosina aminotransferasa

citosólica que se traduce clínicamente en la producción de queratitis herpetiforme, lesiones palmoplantares
hiperqueratósicas y posibilidad de retraso mental con conductas automutilantes. Se hereda de forma autosómica
recesiva.

 HOMOCISTINURIA

Error innato del metabolismo de la metionina que conduce a un aumento de la homocisteína en plasma y otros metabolitos
tóxicos. Hay 3 variedades de las cuales la más frecuente es la homocistinuria clásica. Ésta está producida por el déficit de
cistationina beta sintetasa (CBS). Se hereda con carácter autosómico recesivo y sus manifestaciones típicas son la ectopia
del cristalino, el hábito marfanoide, la osteoporosis, los fenómenos tromboembólicos y el retraso mental.

 HIPERGLICINEMIA

Trastorno del metabolismo de la glicina con dos variedades: cetósica y no cetósica. Se hereda con carácter autonómico
recesivo. Es una enfermedad muy grave con afectación neurológica desde el periodo neonatal (letargia, convulsiones y
coma).

 HISTIDINEMIA

Déficit de histidasa que ocasiona un aumento de las concentraciones de histidina en sangre, orina y LCR y a veces
hiperalaninemia. Es de herencia autosómica recesiva. Fenotípicamente los pacientes son rubios, de ojos claros, con retraso
del crecimiento y en muchos de ellos, existe retraso mental o del lenguaje.

 HIPERLISINEMIA

Trastorno del catabolismo de la lisina con transmisión autosómica recesiva. Las manifestaciones clínicas son muy variadas
desde sujetos normales hasta retraso mental severo.

DIABETES MELLITUS

Es un grupo de trastornos metabólicos cuya característica en común es la hiperglicemia, debido a una respuesta alterada de la
secreción de insulina.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

1. DIABETES MELLITUS TIPO I: también denominada diabetes mellitus insulinodependientes (DMID), se debe a la falta
de secreción de insulina.

 ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO I

En ella hay lisis de las células beta de los Islotes de Langerhans, mediada por los siguientes mecanismos:

- Infiltración de linfocitos, principalmente T CD8 y en menor cantidad T CD4 y algunos macrófagos.

- Producción local de citocinas que dañan las células β. Producción de IFN-γ por los linfocitos T y TNF e IL-1 por
los macrófagos.
- Formación de autoanticuerpos que reaccionan contra diferentes antígenos de las células β, como la descarboxilasa
del ácido glutámico, la IA-2 (tirosina fosfatasa), la insulina y gangliósidos.
 - También puede haber susceptibilidad genética, donde al menos uno de los genes de susceptibilidad para la Diabetes
tipo 1 se encuentra en la región que decodifica los antígenos de clase II del Complejo Mayor de histocompatibilidad
en el cromosoma 6p21, que podría influir en el grado de respuesta inmunitaria de las células pancreáticas ante un
antígeno, o bien la presentación de un autoantigeno de las células P podría hacerse de manera que iniciara una
respuesta inmunitaria normal.
- Autoinmunidad: que se da de manera espontánea o como consecuencia de factores ambientales que alteran las
células beta haciendo que se vuelvan inmunogénicas.
- Factores ambientales: como las infecciones virales.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO I

La diabetes tipo I presenta signos de un metabolismo alterado: poliuria, polidipsia y polifagia. A pesar del aumento del apetito
prevalecen los efectos catabólicos, lo cual produce pérdida de peso y debilidad muscular. Los índices químicos incluyen
cetoacidosis, baja o inexistente insulina plasmática, y glucosa plasmática elevada. El daño metabólico y la necesidad de
insulina están directamente relacionados con el estrés fisiológico, como desviaciones de la ingesta dietaría normal, aumento de
la actividad física, infecciones y cirugía.

 CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS

Las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos (un proceso denominado insulitis). Luego de la lisis de las
células beta, el proceso inflamatorio remite, los islotes quedan atróficos y desaparece los inmunomarcadores. Identifica:
- Autoanticuerpos contra células de los islotes
- Linfocitos activados en los islotes, ganglios linfáticos, peripancreaticos y la circulación generalizada
- Linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con proteínas de los islotes
- Liberación de citocinas en el seno de la insulitis.

Entre las moléculas del islote pancreático que constituyen objetivos del proceso autoinmunitario se encuentra la insulina, ácido
glutámico descarboxilasa, la enzima biosintetica del neurotransmisor del ácido aminobutirico gamma, y un transportador de
zinc especifico de las células beta.

Existe atrofia por esclerosis en algunos casos, y en otros, aplasia de los islotes o la reducción del tamaño del páncreas, sin
alteraciones histológicas.

2. DIABETES MELLITUS TIPO II: también denominada diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), se
caracteriza por una alteración de la secreción de insulina por las células β y a una disminución de la respuesta de los tejidos
periféricos a la insulina (resistencia a la insulina)

 ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II

En ésta, los factores etiológicos que pueden llevar a ocasionarla son:

- Obesidad.
- Estilo de vida sedentario.
- Factores genéticos.

Los defectos metabólicos que la caracterizan son:

Resistencia de los receptores de las células que almacenan glucosa a los efectos de la insulina sobre la captación, metabolismo
o almacenamiento de glucosa en los tejidos periféricos. Disfunción de células β, manifestada por una secreción inadecuada de
insulina. La diabetes mellitus tipo II no se debe a una destrucción de las células betas, sino más bien a la imposibilidad de éstas
para cubrir la mayor demanda orgánica de insulina.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo II son, generalmente, mayores de 40 años, con polidipsia y poliuria, y frecuentemente,
obesidad. Los daños metabólicos son habitualmente leves, y con mayor frecuencia el diagnostico se realiza después de un
análisis rutinario de sangre o de orina en personas asintomáticas. El coma hiperosmolar no cetósico puede producirse en
individuos ancianos que se deshidratan tras diuresis osmótica y la falta de ingesta adecuada de agua.

 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS

VASOS SANQUINEOS Y CORAZÓN

- CAPILARES
Microangiopatía diabética: engrosamiento difuso de las membranas basales debido a la aposición de capas
concéntricas de material hialino, principalmente colágeno tipo IV. A pesar de ese engrosamiento, los capilares dejan
salir mayor cantidad de proteínas plasmáticas que los capilares normales. La microangiopatía es la base de la
nefropatía diabética. Es más evidente a nivel de la piel, el músculo esquelético, la retina, los glomérulos renales y la
médula renal.
- ARTERIOLAS
Arterioloesclerosis hialina: en las arteriolas renales se observa microscópicamente un engrosamiento hialino y
amorfo de la pared vascular que disminuye la luz de las mismas, lo que determina cambios isquémicos progresivos y
en las cifras de tensión arterial.. Afecta tanto a las arteriolas aferentes como las eferentes.
- ARTERIAS
Aterosclerosis: de arterias de grande y mediano calibre. Primero se da en las arterias cerebrales, luego en las
coronarias y por último en la aorta. La causa más frecuente de muerte en diabéticos es el Infarto del Miocardio,
causado por la aterosclerosis.

RETINA
- Retinopatía básica o no proliferativa: en ella se observa degeneración de los pericitos, microangiopatía,
microaneurismas capilares, hialinización arteriolar y aumento del calibre de las vénulas retinianas.
- Retinopatía proliferativa: se caracteriza por la neovascularización y la fibroplasia. La neovascularización aparece
en respuesta a la isquemia e hipoxia intensa de la retina. Posterior a la neovascularización hay fibrosis, que con
frecuencia culmina con un desprendimiento de la retina.
- Maculopatía: cursa con engrosamiento de la membrana de Bruch, focos donde la membrana coroidocapilar
desaparece, formación de nuevos vasos que atraviesan la membrana de Bruch y que pueden producir exudados y
hemorragias subretinianas, con posterior proliferación del epitelio pigmentario de la retina y metaplasia fibrosa. Hay
gran pérdida de la agudeza visual.
- Glaucoma: Debido a un aumento de la presión intraocular que produce la degeneración de células ganglionares de la
retina y sus axones. También hay pérdida de fibras del nervio óptico que da lugar a una excavación en forma de disco
óptico.

NEUROPATÍA DIABÉTICA

Ocurre por la falta de irrigación de los nervios, por afectación de la vasa vasorum. El patrón anatomopatológico predominante
es una neuropatía axonal, con cierto grado de desmielinización segmentaria. Se observa una pérdida relativa de fibras
mielínicas pequeñas y de fibras amielínicas, pero también se afectan las fibras grandes. Las arteriolas endoneurales muestran
engrosamiento, hialinización y positividad intensa con el PAS en sus paredes, así como reduplicación intensa de su membrana
basal. La neuropatía simétrica es el patrón más frecuente, en la cual los pacientes presentan una disminución de la sensibilidad
en la parte distal de las extremidades. La pérdida de la sensibilidad dolorosa puede dar lugar al desarrollo de úlceras.

RIÑON
- Gloméruloesclerosis difusa: aumento de la matriz mesangial, asociado a la proliferación mesangial y al
engrosamiento de la membrana basal. Afecta generalmente a pacientes con más de 10 años de evolución de la
enfermedad.
 - Gloméruloesclerosis nodular: lesión glomerular caracterizada por depósito nodular de una matriz laminar en el
centro mesangial del lobulillo, que desplaza hacia la periferia las asas capilares, formando así halos alrededor de los
nódulos que se aprecian como la llamada lesión de Kimmelstiel-Wilson.

PÁNCREAS

De aspecto normal. A nivel microscópico se observa degranulación de las células β que no es más que la manifestación del
agotamiento de insulina de las células afectadas. Se ve en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 recién diagnosticada. En la
Diabetes Mellitus tipo 2 se observa hialinización de los Islotes de Langerhans, apareciendo un depósito de material amorfo
rosado y en estadios avanzados los islotes pueden estar obliterados e incluso fibróticos. Infiltrado inflamatorio leucocitario
(predominantemente de linfocitos T) en Diabetes Mellitus tipo 1, también conocida como insulinitis. Disminución global del
número de Islotes de Langerhans, más significativo en la DM tipo I. En los recién nacidos no diabéticos de madres diabéticas
puede observarse hiperplasia e hipertrofia de los islotes de Langerhans del feto como respuesta a la hiperglicemia materna.

INSULINOMA

Es el tumor más frecuente de las células de los islotes. Se relaciona en clínica con ataques recurrentes de hipoglucemia que
pueden provocar confusión, manía, mareo o coma. Estos efectos se revierten tomando glucosa o por la escisión del tumor. El
90% de los insulinomas es benigno. La producción excesiva de insulina, aunque mucho más rara que la diabetes se asocia a
veces a adenomas de los islotes de Langerhans. Entre el 10% y el 15% de estos tumores son malignos, y en ocasiones, la
metástasis se dispersa por el organismo y provocan una síntesis muy exagerada de insulina. De hecho, se han llegado a
administrar más de 1000gr de glucosa cada 24 horas para evitar la hipoglucemia de alguno de estos individuos.

DIFERENCIAS ENTRE DIABETES MELLITUS TIPO I Y TIPO II

Diabetes Tipo I Diabetes Tipo II

Menos frecuente (5-10%) Más frecuente (90-95%)

Lisis de las células β. Resistencia a la insulina y falla secretoria de

Comienzo antes de los 20 años.
Disminución importante de la insulina sanguínea.
En más del 80% de los casos el paciente es delgado.
El tratamiento con insulina es indispensable para la
vida.
El glucagón plasmático puede estar elevado o
suprimido.
La sensibilidad a la insulina esta normal.
distintos grados.
Comienzo después de los 20 años. Generalmente
>40 años.
Al principio hay un aumento de la insulina en sangre
y posteriormente hay un descenso moderado de la
misma.
En más del 80% de los casos el paciente tiene
sobrepeso.
El tratamiento con insulina es necesario en algunos
casos.
El glucagón plasmático se encuentra elevado,
resistente a la supresión.
La sensibilidad a la insulina esta reducida.

Clínica: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de Clínica: Poliuria, obesidad, infecciones, estrés, coma
peso, cetoacidosis. hiperosmolar no cetósico.

GOTA

La gota representa un grupo heterogéneo de enfermedades en las cuales el común denominador es un aumento de la
concentración sérica de ácido úrico. En ésta, la concentración sérica de ácido úrico (uricemia) supera los 7mg/dl, cifra que
excede el límite de solubilidad del urato monosódico en sangre y este se considera elevado porque rebasa el punto de
saturación de los uratos a la temperatura normal del cuerpo y al pH de la sangre. Se caracteriza por crisis pasajeras de artritis
aguda, que se inician con la cristalización de los uratos en el interior y la vecindad de las articulaciones, donde producen
finalmente la artritis gotosa crónica, y más adelante por el depósito de masas de uratos en las articulaciones y otros lugares,
donde se forman los tofos que causan una reacción inflamatoria. La mayoría de los pacientes con gota crónica, aunque no
todos, padecen también nefropatía gotosa.

La forma más frecuente de artropatía inducida por cristales es la gota, pero el trastorno articular también puede ser
resultado del depósito de cristales de pirofosfato dihidrato de calcio y de hidroxiapatita. Todas estas enfermedades se
caracterizan por una fagocitosis leucocítica de cristales y liberación de factores quimiotácticos. Sin embargo, difieren en
la distribución de las articulaciones afectadas y en la respuesta a los fármacos. La forma masa característica en que se
presenta los ataques de gota es como una artritis monoarticular en el metatarso del pie, a veces en el talón y tobillos.

CLASIFICACIÓN

 GOTA PRIMARIA: es aquella gota que aparece cuando no existe ninguna otra enfermedad intercurrente. El 90% de los
casos de Gota no se conoce el trastorno enzimático o trastorno metabólico que lleva a la hiperuricemia, es por eso que se
dice que hay un aumento en la síntesis de Novo de purinas. En la gota primaria no se sabe cuál es la causa. Puede ser:

- Gota primaria metabólica: causada por un aumento de la producción de cristales de urato monosodico.
- Gota primaria renal: por disminución de su excreción renal.
- Por combinación de ambos defectos.

 GOTA SECUNDARIA: es aquella causada por otra enfermedad. Generalmente en aquellos pacientes en que hay un
recambio muy seguido de nucleoproteínas. Como pacientes con leucemia en donde hay gran destrucción de glóbulos rojos
y esta se puede presentar como:

- Gota secundaria metabólica: en la cual existe producción excesiva de uratos secundaria a una lisis celular y a la
liberación de ácidos nucleicos.
- Gota secundaria renal: por disminución de la excreción renal de uratos.

FACTORES PREDISPONENTES

La hiperuricemia es una condición predisponente para el desarrollo de la gota, pero no es el único factor determinante.

 Edad y duración de la hiperuricemia: se puede empezar con una hiperuricemia en la pubertad y después que pasan 20 a
30 años se desencadena el ataque de gota.

 Sexo: la gota afecta más a hombres, la mujer está protegida por los estrógenos, después de la menopausia se iguala.

 Factor genético: hay factores genéticos multifactoriales, es decir, que son múltiples genes los que participan y hacen así
que ciertas familias tengan mayor tendencia a desarrollar gota, como factor predisponente. Y es así como hay familias que
tienen hiperuricemia y que padecen más de gota que otras familias.

 Consumo de cantidades excesivas de alcohol: predispone la artritis gotosa. Generalmente en personal con hiperuricemia
tienen esta predisposición para desarrollar un ataque de gota y justamente se les presenta este ataque de gota una vez que
han consumido grandes cantidades de alcohol.

 Obesidad: por aumento del metabolismo de nucleoproteínas por lo tanto hay mayor producción de ácido úrico.

 El uso de algunos fármacos: como tiazoles como benzotiazoles. Estos tiazoles son constituyentes de diuréticos.

ETIOPATOGENIA

Existen dos causas enzimáticas de gota: una deficiencia de hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa (HGPRT) y una
actividad excesiva de 5-fosforribosil-l-pirofosfato (PRPP) sintetasa, durante el metabolismo de las purinas. Ambas enzimas
están ligadas al cromosoma X. Otros estudios sugieren que la herencia autosómica dominante puede ser un factor importante
en el desarrollo del trastorno.

PATOGENIA

En la patogenia de la artritis gotosa, el fenómeno esencial es la precipitación de cristales de urato monosódico en las
articulaciones. El urato monosódico se disuelve primero en el líquido sinovial que en el plasma y por tanto, cuando hay
hiperuricemia, los uratos están sobresaturados en el líquido articular, especialmente en las articulaciones periféricas (tobillo),
donde la temperatura puede bajar hasta 20 °C. Cuando la hiperuricemia se prolonga aparecen microtofos de uratos en las
células que revisten la sinovial y en el cartfiago articular. Los cristales inorgánicos, como los de urato monosódico, pueden
favorecer la formación de anticuerpos específicos y, a continuación, éstos son capaces de acelerar rápidamente la formación de
nuevos cristales.

- Los cristales son quimiotácticos para los leucocitos

- Activan el complemento formando C3a y C5a, llevando a la acumulación de neutrofilos y macrófagos en las
articulaciones.
- La producción de quimiocinas por monocitos y fibroblastos también induce al aumento de neutrofilos en la
articulación afectada.
- La fagocitosis de los cristales induce a la liberación de radicales libres y leucotrienos (LTB 4).
- Los neutrofilos activados liberan enzimas lisosomicas que aumentan la reacción inflamatoria y la lesión de las
estructuras articulares.
- La presencia del factor Hageman

PERIODO ASINTOMÁTICO

Antes de que comiencen las manifestaciones clínicas el paciente pasa por un período de hiperuricemia asintomática, que
posteriormente, evoluciona a artritis gotosa aguda. Aparece alrededor de la pubertad en el hombre y después de la menopausia
en mujeres.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA – PATOLÓGICA

Las manifestaciones clínicas de la gota pueden ser divididas en cuatro estadios:

 ARTRITIS GOTOSA AGUDA

Es un trastorno doloroso que usualmente afecta una articulación y no se asocia con síntomas constitucionales. Sin
embargo, en una fase más avanzada de la enfermedad es frecuente el compromiso poliarticular con fiebre. Por lo menos
50% de pacientes se presenta en el inicio con dolor y eritema en la primera articulación metatarsofalángiea (hallux), esto
se conoce como podagra. Si bien en la gran mayoría de casos, la enfermedad primaria afecta las extremidades inferiores
en ocasiones, pueden verse comprometidos los dedos de las manos, codos y muñecas. Alrededor del 90 % de los pacientes
sufren ataques agudos en las siguientes localizaciones, por orden descendente de frecuencia: empeine, tobillos, talones,
rodillas, muñecas, dedos de las manos y codos.

Se caracteriza por un denso infiltrado de neutrofilos que hace permeable a la membrana y el líquido sinovial. Con frecuencia se
encuentra cristales de urato monóxidos en los neutrofilos, y también formando pequeños racimos en la sinovial. Son cristales
largos, delgados como agujas y sin birrefringencia. La articulación sinovial edematosa y congestiva, y contiene aislados
linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Si no se trata, la artritis gotosa aguda puede durar de horas a semanas, pero poco a
poco desaparece por completo Cuando el episodio de cristalización cede y los cristales vuelven a disolverse, y el ataque de
gota remite donde el paciente pasa al período intercrítico asintomático. Algunos pacientes no vuelven a tener ningún otro
ataque, pero la mayoría sufre un segundo episodio meses a años después. Si no se sigue un tratamiento adecuado, los ataques
repiten a intervalos más cortos y a menudo se vuelven poliarticulares.
 GOTOSA INTERCRÍTICA

Es la fase asintomática que representa el intervalo trascurrido entre el ataque agudo inicial y los ataques ulteriores. Este
período puede durar hasta 10 años, pero los ataques ulteriores pueden ser más severos y prolongados, poliarticulares y
febriles.

 ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA (TOFÁCEA CRÓNICA)

Aparece a causa de la precipitación repetida de cristales de urato durante episodios agudos. Los uratos son capaces de atravesar
y penetrar la superficie articular, formando depósitos visibles. En el paciente no tratado eventualmente se desarrolla gota
tofácea con tofos en el cartílago, la membrana sinovial, tendones y tejidos blandos. Clásicamente los tofos se localizan
en el hélix o el antehélix del pabellón auricular. También se observan en los sitios corporales donde se ejerce presión, en
la bolsa olecraneana y en el tendón de Aquiles. Se observan también en riñón, cartílago nasal, palma de la mano, planta de
los pies y en válvulas cardiacas aunque con menor frecuencia. Hay proteinuria, priuria, cálculo renal e hipertensión arterial. En
pacientes tratados con fármacos antihiperuricémicos los tofos son infrecuentes.

Características morfologicas:

- Macroscópicos: nódulos blanquecinos amarillentos pastosos.

- Microscópicos: cristales de urato monosódico rodeados de una intensa reacción inflamatoria crónica
granulomatosa formada por macrófagos, células epitelioides y células gigantes de tipo cuerpo extraño que han
englobado parcial o totalmente a los cristales.

 NEFROPATÍA GOTOSA

Es un proceso renal asociado al depósito de cristales de urato monosódico en el medio ácido de los túbulos distales y los
conductos colectores, así como del intersticio renal. Se presenta en pacientes con formas muy prolongadas de
hiperuricemia y tiene como complicación secundaria la Pielonefritis, cuando hay obstrucción urinaria. A veces forman
tofos, precipitados intratubulares o cristales libres de ácido úrico, así como cálculos renales de ácido úrico.

Características morfológicas:

- Macroscópicos: estrías lineales pequeñas, brillantes y de color amarillo dorado situadas entre los túbulos renales.
Específicamente en el intersticio entre los túbulos renales, en especial en los vértices de las pirámides medulares.

- Microscópicos: cristales birrefringentes (amarillos cuando se encuentran paralelos al plano de luz polarizada y
azules cuando están perpendiculares a ella) en forma de agujas que ocupan las luces tubulares o el intersticio renal.
También puede haber presencia de nódulos, precipitados intratubulares o cristales libres de ácido úrico y cálculos
renales de ácido úrico.

Los cálculos de urato se forman debido al aumento de la concentración urinaria de ácido úrico, a la acidez de la orina y
tal vez a anormalidades no determinadas de los constituyentes urinarios que afectan la solubilidad del ácido úrico.

TOFOS

Son conglomerados de cristales de urato rodeados por una intensa reacción inflamatoria formada por macrófagos y células
grandes gigantes de cuerpos extraños que a veces han englobado parcial o totalmente la masa de cristales. Estos cristales de
urato son diagnóstico de gota. Estos se pueden encontrar en cartílago articular, ligamentos, tendones, tejido blando
periarticulares (olécranon), las bolsas rotulianas, tendón de Aquiles y el lóbulo de la oreja.
Macroscópicamente:
- Focos granulosos calcáreos, blanquecinos, irregulares y pequeños.
- Inscrutaciones voluminosas grandes o placas irregulares.

Microscópicamente: masas granulosas amorfas rodeadas de fibroblastos, células gigantes, macrófagos y linfocitos.

FALTANTES: COMPLEMENTO DE SHUNTS Y CORTOCIRCUITOS, MIOCARDITIS, MIOCARDIOPATIA

CHAGASICA Y EVOLUCION DEL INFARTO (BUSCAR EN APENDICE)
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
TERCER PARCIAL

TEMA 8: CAVIDAD ORAL Y APARATO DIGESTIVO

CAVIDAD ORAL

La mucosa bucal es sumamente resistente a su flora saprofita y posee muchas defensas, entre las que figuran la supresión
competitiva de los patógenos potenciales por microorganismos de escasa virulencia, la elaboración de inmunoglobulina A
secretora y otras inmunoglobulinas por las acumulaciones submucosas de linfocitos y células plasmáticas, los defectos
antibacterianos de la saliva, y los efectos diluyentes e irritantes de los alimentos y bebidas. No obstante, cualquier descenso de
estas defensas favorece la infección bucal.

 INFLAMACIONES DE LA CAVIDAD ORAL

- GINGIVITIS: es la inflamación de las partes blandas que rodean a los dientes y clásicamente, se debe a una higiene
oral inadecuada, que produce la formación de placa dental y cálculos.

- PERIODONTITIS: es una inflamación que afecta a las estructuras de soporte del diente, puede progresar a una
destrucción completa del ligamento periodontal y del hueso alveolar con pérdida del diente.

- GLOSITIS: implica una inflamación de la lengua pero se aplica con mayor frecuencia a las lenguas rojo frambuesa
de algunos estados de deficiencia. Este aspecto se debe a la atrofia de las papilas con adelgazamiento de la mucosa y,
por tanto, con una vasculatura más evidente; se produce en el esprue y en las deficiencias de vitamina B12,
rivoflavina, niacina, hierro y piridixona.

- ULCERAS AFTOSAS: estas ulceraciones superficiales de la mucosa bucal son sumamente frecuentes, dolorosas y
tienden a ser recurrentes, con predilección familiar, aunque se desconoce su etiología. Las lesiones se manifiestan en
forma de ulceraciones hiperemicas, superficiales, únicas o múltiples, cubiertas por un exudado fluido y rodeadas por
una zona estrecha de eritema. El infiltrado inflamatorio subyacente es, al principio, mononuclear, pero las infecciones
bacterianas secundarias dan lugar a la aparición de PMN. Las lesiones pueden desaparecer de forma espontánea en
una semana o persistir tenazmente durante semanas.

 INFECCIONES DE LA CAVIDAD ORAL

- VIRUS DE HERPES SIMPLE: la mayor parte de las infecciones herpéticas orofaciales están causadas por el virus
del herpes simple (VHS-1 y a veces por el VHS-2) que producen erosiones. De forma infrecuente, en los niños de 2 a
4 años, pueden adoptar la forma de una afectación difusa grave de la mucosa bucal y faríngea, lengua y encías,
caracterizada por enrojecimiento intenso y tumefacción, seguidas al poco tiempo por vesículas agrupadas
(gingivoestomatitis herpética aguda).

Macro: las vesículas oscilan desde lesiones de pocos milímetros a grandes bultos, al principio están llenas de un
líquido claro y seroso, pero a menudo se rompen, dando lugar a ulceraciones sumamente dolorosas de bordes rojos y
poca profundidad.

Micro: edema intracelular e intercelular (acantolisis), inclusiones intranucleares eosinofilicas y células gigantes.

Las vesículas y ulceras superficiales suelen desaparecer de forma espontánea en 3 a 4 semanas, pero los virus migran
a lo largo de los nervios regionales y finalmente permanecen en estado latente en los ganglios locales.

- CANDIDIASIS ORAL: las lesiones bucales adoptan típicamente la forma de una membrana inflamatoria entre
blanca y gris, en forma superficial, compuesta por microorganismos entre mezclados enredados en un exudado
 fibrinosupurativo que puede rasparse con facilidad para dejar al descubierto una base inflamatoria eritematosa
subyacente. Este hongo es habitante normal de la cavidad bucal y ocasiona daños solamente en diabéticos,
neutropenicos o inmunosuprimidos, así como los que presentan SIDA, xerostomía o cualquier otro estado debilitante
(flora normal alterada por tratamiento antibiótico).

 LESIONES REACTIVAS: diversas lesiones de los tejidos blandos de la cavidad bucal, que aparecen clínicamente como
masas tumorales, tienen en realidad una naturaleza reactiva y representan procesos inflamatorios e hiperplasias benignas
inducidos por irritación o por algún mecanismo desconocido.

- FIBROMA POR IRRITACIÓN: aparece con mayor frecuencia en la mucosa bucal a los largo de la línea de la
mordedura o en el borde gingivodental. Consiste en una masa nodular de tejido fibroso (Macro), que presenta escasas
células inflamatorias, abundantes fibras de colágeno, fibroblastos y fibrocitos y que aparece cubierta por mucosa
escamosa (Micro).

- GRANULOMA PIÓGENO: es una lesión pediculada e intensamente vascularizada que habitualmente aparece en las
encías de niños, adultos y jóvenes y con mayor frecuencia mujeres embarazadas (tumor del embarazo). Estas lesiones
que también pueden ser consideradas una forma de hemangioma capilar desaparecen particularmente después del
embarazo, o sufren una maduración fibrosa que hace que adopten características similares a las de fibroma (Macro).
Presenta edema, abundantes vasos dilatados e infiltrado inflamatorio (Micro).

- GRANULOMA PERIFERICO DE CELULAS GIGANTES: es una lesión inflamatoria infrecuente que alcanza
hasta 1.5 cm de diámetro y que protruye característicamente desde la encía en algún punto de inflamación crónica.
Habitualmente aparece cubierto por mucosa gingival intacta, aunque puede estar ulcerada, las mismas pueden variar
de color de un rojo oscuro a purpura o azul (Macro). Se observa que está compuesto por agregados de células gigantes
multinucleadas de tipo cuerpo extraño en un estroma de carácter fibroangiomatoso (Micro). Aunque no están
encapsuladas, habitualmente estas lesiones presentan una buena delimitación y se pueden extirpar con facilidad.

 LESIONES PRECANCEROSAS

- LEUCOPLASIA: es una placa blanca sobre las mucosas bucales que no puede eliminarse por raspado y no puede
clasificarse clínica o macroscópicamente como otra entidad patológica. Las lesiones pueden estar ligeramente
engrosadas o blandas, plegadas o puede manifestarse en forma de placas verrugosas elevadas (Macro).
Histológicamente presentan un aspecto epitelial mucoso acantosico aunque ordenado hasta una displasia muy atípica
que puede corresponder a un carcinoma in situ (Micro). Cuanto más displasica o anaplasica sea la lesión mayor será la
probabilidad de un infiltrado inflamatorio subyacente de linfocitos y macrófagos.

- ERITOPLASIA: es una lesión roja, aterciopelada y relativamente plana que suele permanecer a nivel de la mucosa
circundante o estar ligeramente deprimida con respecto a ella, en raras ocasiones constan de un engrosamiento
epidérmico ordenado; casi todas revelan erosiones superficiales con displasia, carcinoma in situ o carcinoma ya
desarrollado circundando los bordes (Macro); es menos frecuente que la leucoplasia, pero es más ominosa porque el
epitelio es muy atípico y tiene mayor riesgo de transformación maligna. Presenta una reacción inflamatoria
subepitelial intensa con dilatación vascular que es la responsable del enrojecimiento de la lesión (Micro).

En ocasiones, se encuentran formas intermedias que tienen las características de la leucoplasia y la eritoplasia, denominada
leucoeritoplasia punteada.

NEOPLASIAS DE LA CAVIDAD ORAL

 BENIGNAS
- PAPILOMA ESCAMOSO: es la neoplasia benigna de la cavidad oral más frecuente, se describe
macroscópicamente como de crecimiento xerofítico, y microscópicamente tiene numerosos tallos de forma de dedos
revestidos de epitelio escamoso.
 - LEIOMIOMA: neoplasia benigna del músculo liso generalmente originada en los vasos sanguíneos. Se puede
localizar en la lengua, el paladar y los labios. Se describen lesiones están encapsuladas o bien delimitadas
macroscópicamente, y a microscopio se observan células musculares lisas fusiformes con núcleos alargadas,
semejantes a los fibroblastos (técnica de tricrómico o técnica de actina) y capas concéntricas alrededor de las luces
endoteliales.

- CONDILOMA: es un tumor benigno asociado a un virus de bajo potencial oncogénico como lo es el VPH 6 y 11, es
raro que ellos se malignicen porque generalmente la persona se lo quita y para malignizarse debería pasar 20 años
aproximadamente con el condiloma.

 MALIGNAS
- CARCINOMA EPIDERMOIDE: al menos 95% de los canceres de la cavidad bucal son carcinomas epidermoides.
El resto comprende adenocarcinomas (de origen en glándulas mucosas), melanomas, diversos tipos de carcinomas y
otras rarezas. Se diagnostican con mayor frecuencia en personas entre 50 y 70 años. Se cree que la génesis de estos
canceres está íntimamente relacionada con el consumo de tabaco y alcohol. La irritación prolongada, como la derivada
de dentaduras mal ajustadas, dientes mellados o infecciones crónicas puede contribuir a la leucoplasia que es un
sustrato importante para el desarrollo de cáncer bucal, así como también los factores genéticos y los serotipos 6, 16 y
18 del VPH contribuyen al desarrollo del cáncer. Las localizaciones más frecuentes son el suelo de la boca, lengua,
paladar duro y base de la lengua.

Macro: placas elevadas, firmes y perladas, o como áreas verrugosas, ásperas e irregulares de engrosamiento mucoso,
que se puedan confundir con la leucoplasia. A medida que estas lesiones se hipertrofian dan lugar a masas
voluminosas o sufren necrosis central, formando una ulcera irregular rodeada por bordes elevados, firmes y rodados.

Micro: estos canceres comienzan como lesiones in situ, a veces con áreas circundantes de atipias o displasias. Varían
entre las neoplasias queratinizantes bien diferenciadas y los tumores anaplasicos, a veces sarcomatoides y entre las
lesiones de crecimiento lento y rápido. Como grupo, tienden con el tiempo a infiltrar localmente antes de metastatizar
a otros lugares. Las vías de diseminación dependen de la localización primaria. Los sitios preferidos para las
metástasis son los ganglios linfáticos mediastinicos, pulmones, hígado y huesos.

ESOFAGO

El esófago mide de 10 a 11 cm de longitud en los recién nacidos; mide 25 cm en los adultos, con una distancia de 40 cm desde
los incisivos hasta la unión gastroesofágica. Los esfínteres esofágicos superior e inferior son funcionales, no anatómicos y no
hay serosa, lo que permite la extensión mediastinica rápida de las lesiones invasoras. Los síntomas de trastornos esofágicos
incluyen:
- Disfagia: dificultad deglutoria subjetiva, que se observa en trastornos mecánicos y funcionales.
- Pirosis: dolor retroesternal urente que, habitualmente, refleja el reflujo gástrico hacia la parte inferior del esófago.
- Hematemesis: vomito de sangre; se debe a la inflamación, ulceración o ruptura de un vaso sanguíneo.
- Dolor: retroesternal, inespecífico.

 ANOMALIAS CONGENITAS

Estas malformaciones son poco frecuentes; habitualmente, se descubren poco después del nacimiento. Muchas son
incompatibles con la vida y pueden asociarse con cardiopatías congénitas o con otras malformaciones del tubo digestivo.

- AGENESIA: es la ausencia completa del esófago, sin esbozo del mismo.

- ATRESIA: una porción del esófago es sustituida por un cordón fino y no canalizado, con fondos de saco ciegos por
encima y por debajo del segmento atresico.

- FISTULA: conexión entre el esófago y la tráquea o un bronquio principal; el material deglutido o el líquido gástrico
penetra en el aparato respiratorio.
Tipo I: atresia sin fístula (8% de los casos).
Tipo II: con fístula en la parte superior o proximal (1% de los casos).
Tipo III: con fístula en la parte inferior o distal (86,5% de los casos tipo IV: con fístula en ambas partes).
Tipo IV: con fístula en forma de H y sin atresia, en cuyo caso no se trata de una verdadera atresia, aunque se incluye como tal
en la clasificación (1% de los casos).
Tipo V: esbozo completo, con una pequeña fracción adherida a la tráquea (<2% de los casos).

- ESTENOSIS: se debe a un engrosamiento fibroso de la pared del esófago; puede ser congénita o adquirida.

- MEMBRANAS MUCOSAS: son protrusiones de la mucosa hacia la luz esofágica, habitualmente en la parte
superior del esófago.

- ANILLOS ESOFAGICOS: son placas tisulares concéntricas que protruyen en la luz esofágica distal. Cuando están
por encima de la unión gastroesofágica se denominan anillos A; cuando están en la unión gastroesofágica se le
denomina B.

 LESIONES ASOCIADAS A DISFUNCIONES MOTRICES

- ACALASIA: se caracteriza por tres alteraciones fundamentales: aperistaltismo, relajación parcial o incompleta del
EEI (esfínter esofágico interno) sin deglución e hipertonía del EEI en reposo. El síntoma clínico clásico es la disfagia
progresiva, regurgitación nocturna, riesgo de desarrollar un carcinoma epidermoide, así como la de promover el
desarrollo de otras complicaciones como esofagitis por Candida, divertículos esofágicos, neumonía y obstrucción de
las vías respiratorias. La acalasia primaria se cree que sucede secundaria a cambios degenerativos de la inervación
esofágica intrínseca, o de los nervios vagos extraesofagicos o del núcleo dorsal motor del vago. La pared esofágica
puede mostrar un espesor normal, mayor por hipertrofia de la capa muscular o menor por la distensión. La mucosa
puede hallarse intacta aunque a veces se encuentra inflamación, ulceración o cicatrización fibrosa inmediatamente por
encima del EEI. En cuanto a la acalasia secundaria puede deberse a la enfermedad de Chagas, en la que Trypanosoma
cruzi destruye el plexo mienterico esofágico, duodenal y colonico, con la consiguiente dilatación de estas vísceras.

- HERNIA DE HIATO: es la dilatación sacular del estómago con protrusión por encima del diafragma por separación
de los pilares del diafragma y ensanchamiento del hiato esofágico. Las hernias del hiato tienen numerosas
complicaciones, ambas pueden provocar ulceras, con hemorragia y perforación. Existen dos patrones:

Hernia hiatal por deslizamiento (axial): corresponde a un 95% de los casos, clásicamente se observa un
acortamiento del esófago, tracción de la parte superior del estómago hacia el torax y dilatación campaniforme del
estómago en el interior de la cavidad torácica.

Hernia hiatal paraesofagica (hernia por rotación): menor al 5% de los casos, el cardias gástrico diseca hacia el
interior del torax adyacente al esófago; es vulnerable a la estrangulación y al infarto.

- DIVERTICULOS: es una evaginación del aparato gastrointestinal que contiene todas las capas de la pared; un
divertículo falso es una evaginación compuesta solo por mucosa y submucosa. Los síntomas característicos de los
 divertículos esofágicos son regurgitación de alimentos, disfagia y masa cervical. Los divertículos verdaderos pueden
encontrarse en etapas avanzadas de la vida y pueden aparecer en tres regiones distintas del esófago:

Divertículo faríngeo (de Zenker): aparece en la parte superior del esófago, probablemente debido a disfunción
motora.

Divertículo por tracción: localización más distal, en la proximidad del centro de la víscera; se atribuye a procesos
mediastinicos fibrosantes o a alteraciones de la motilidad.

Divertículo epifrénico: inmediatamente por encima del esfínter esofágico interno.

- LACERACIONES (SINDROME DE MALLORY – WEISS): son desgarros longitudinales del estómago y de la

unión esofagogastrica. Las laceraciones clásicamente solo afectan a la mucosa, pero también puede afectar a todo el
grosor del esófago. Se deben a episodios de vómitos excesivos con ausencia de relajación del EEI y se observan con
frecuencia en los alcohólicos. Pueden producir una hematemesis potencialmente masiva, inflamación, ulcera residual,
mediastinitis y peritonitis.

- VARICES ESOFAGICAS: la hipertensión portal prolongada e intensa por cirrosis hepática induce a la formación de
canales de derivación colaterales a través de las venas coronarias del estómago hacia las venas subepiteliales y
submucosas del esófago (varices), que, finalmente, drenan en las venas ácigos y en la circulación sistemática. Se
producen varices en el 90% de los pacientes cirróticos; la esquistosomiasis hepática es la segunda causa de
hemorragia varicosa en el mundo. Las varices son clínicamente silentes hasta que se rompen, con una hematemesis
masiva. Hay venas dilatadas y tortuosas en el interior de la submucosa esofágica distal y gástrica proximal; hay
protrusión luminal irregular de la mucosa de revestimiento, con ulceración superficial, inflamación o coágulos
sanguíneos adheridos.
 LESIONES INFLAMATORIAS

- ESOFAGITIS POR REFLUJO: el reflujo del contenido gástrico hacia la porción inferior del esófago es la causa
más frecuente e importante de esofagitis. Los factores asociados incluyen: disminución de la eficacia de los
mecanismos antirreflujo del esófago, hernia hiatal por deslizamiento, eliminación insuficiente o lenta del material de
reflujo, retraso del vaciamiento gástrico y aumento del volumen del contenido gástrico y reducción de la capacidad de
reparación de la mucosa esofágica. Se manifiesta por presentar disfagia, pirosis, regurgitación del contenido gástrico
hacia la boca, hematemesis y melena. Puede producir estenosis o esófago de Barret como consecuencia de un reflujo
de larga duración. En cuanto a sus cambios morfológicos se tiene que existe hiperemia y edema, engrosamiento de la
zona basal (que supera el 20% del epitelio) y adelgazamiento de las capas epiteliales superficiales, infiltración por
neutrófilos o eosinofilos y necrosis superficial y ulceración con exudado inflamatorio adherente.

- ESOFAGO DE BARRETT: se refiere a la sustitución del epitelio escamoso esofágico distal por un epitelio
columnar metaplasico, clásicamente después de un reflujo gastroesofágico de larga evolución, con ulceración e
inflamación de la mucosa escamosa. La reepitalizacion por células troncales pluripotenciales en un entorno de pH
bajo induce a la diferenciación epitelial de tipo gástrico o intestinal. Es más frecuente en los adultos. Hay un riesgo
importante de ulceración y estenosis. En cuanto a su morfología, a nivel macro se puede observar una banda
circunferencial irregular de mucosa roja y aterciopelada en la unión gastroesofágica, con estrías lineales o parches de
mucosa similar en el esófago distal, mientras que a nivel micro se visualiza un epitelio columnar de tipo intestinal
(tanto células epiteliales con capacidad de absorción como células caliciformes secretoras de mucina), intercaladas
con mucosa columnar glandular. Se puede producir displasia de células epiteliales en un esófago de Barrett. El riesgo
de adenocarcinoma aumenta de 30 a 40 veces.

- ESOFAGITIS INFECCIOSA Y QUIMICA: las causas poco frecuentes de inflamación de la mucosa esofágica
incluyen: intubación gástrica prolongada, ingestión de irritantes (alcohol, ácidos o álcalis corrosivos, líquidos
excesivamente calientes), tabaquismo, uremia, infección bacteriana, vírica o fúngica, quimioterapia o radioterapia. La
esofagitis posee sus propias características morfológicas, pero todas ellas evolucionan hacia una inflamación aguda
grave con necrosis superficial y ulceración, formación de tejido de granulación y fibrosis eventual.

También puede producirse esofagitis por trastornos descamativos sistémicos, enfermedades del injerto frente al huésped,
enfermedades autoinmunes y enfermedad de Crohn.

NEOPLASIAS

 BENIGNAS
- INTRAMURALES O SUBMUCOSOS: leiomioma, fibroma, lipoma, hemangioma, neurofibroma, linfangioma.
- MUCOSOS: raras veces mayores de 3 cm, papiloma escamoso, pólipo fibrovascular (con epitelio de revestimiento),
pólipo inflamatorio (inflamación intensa de la estroma recubierta por epitelio).

 MALIGNAS
- CARCINOMA EPIDERMOIDE: la patogenia es multifactorial, el entorno y la dieta contribuyen de manera
sinérgica, modificados por factores genéticos. La acalasia, el síndrome de Plummer – Vinson y la enfermedad celiaca
de larga evolución aumentan el riesgo.

Morfología: en el tercio superior del esófago aparecen el 20% de estos tumores, en los tercios medio e inferior el 50 y
el 30%, respectivamente. Los carcinomas comienzan como engrosamientos de la mucosa de aspecto de placa, de color
gris – blanco, que son tumores in situ. Posteriormente, las lesiones se extienden en sentido longitudinal y
circunferencial, e invaden capas profundas. Los tumores se extienden a través de abundantes redes linfáticas
submucosas hasta los ganglios linfáticos adyacentes y se extienden en profundidad hacia las estructuras mediastinicas
adyacentes. A nivel macroscópico se puede observar lesiones que puede ser polipoideas (60%), pueden mostrar una
excavación necrosante (25%) o pueden producir infiltración difusa (15%). Mientras que a nivel micro los tumores
suelen ser de moderadamente a bien diferenciados con o sin queratinización.
 El inicio es insidioso, los síntomas, clásicamente, aparecen en fases tardías e incluyen disfagia, obstrucción, pérdida
de peso, hemorragia, sepsis secundaria a ulceración y fistulas con el aparato respiratorio, con aspiración.

- ADENOCARCINOMA: se originan, fundamentalmente, en los cambios displasicos de la mucosa de Barrett; los

factores de riesgo son los mismos para ambos y la mayoría se halla en el tercio distal del esófago. Las alteraciones
genéticas en el proceso que va desde el esófago de Barrett hasta el adenocarcinoma es una de las principales causas en
la aparición del mismo.

Morfología: a nivel macro los hallazgos varían desde nódulos exofiticos a masas que se infiltran en profundidad,
mientras que a nivel micro, los adenocarcinomas clásicamente productores de mucina, con aspecto de epitelio
intestinal, o de células en anillo de sello que se infiltran de manera difusa; raras veces tiene aspecto adenoescamoso o
de célula pequeña mal diferenciado.

Los tumores clásicamente se originan en pacientes mayores de 40 años, más en varones que en mujeres y los síntomas
son los del carcinoma escamoso. Se puede destacar la existencia de antecedentes de reflujo gastroesofágico en menos
del 50%. La tasa de supervivencia global a los 5 años es menor del 20%.

ESTOMAGO

 GASTRITIS AGUDA: es un proceso inflamatorio agudo de la mucosa que suele ser de naturaleza transitoria. La
inflamacion puede ir acompañada de hemorragia en la mucosa y en los casos más graves, de necrosis de la capa superficial.
La gastritis aguda se asocia a menudo a: consumo importante de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), consumo
excesivo de alcohol, consumo excesivo de tabaco, tratamientos con quimioterapicos antineoplásicos, hiperazoemia,
infecciones sistemáticas, estrés, isquemia y shock, intentos de suicidio con ácidos o álcalis, irritación o congelación
gástrica, traumatismos mecánicos y tras la gastrectomía distal. La gastritis puede cursar de forma asintomática o puede
producir dolor epigástrico con náuseas y vómitos, en casos extremos, hematemesis masiva y melena.

Morfología: a nivel macro puede observarse edema, congestión o hiperemia moderados, ocasionalmente con hemorragia
(gastritis erosiva hemorrágica aguda), mientras que a nivel micro puede observarse neutrófilos que invaden el epitelio, con
desprendimiento del epitelio superficial (erosión).

 GASTRITIS CRONICA: se define como la presencia de cambios inflamatorios crónicos de la mucosa que, finalmente,
producen atrofia d la mucosa y metaplasia epitelial. Esta enfermedad constituye la base para la aparición de displasia, y a
partir de aquí, carcinoma. La infección crónica por Helicobacter pylori es la causa principal, aunque también existen otras
causas como: inmunológica (autoinmunitaria) en relación a la anemia perniciosa, toxica como la asociada al consumo de
alcohol y cigarrillos, posquirúrgica, motora y mecánica incluidas la obstrucción, los bezoares y la atonía gástrica,
enfermedades granulomatosas, entre otras. La gastritis crónica cursa con nauseas, vómitos y malestar en la región
abdominal superior, raras veces se produce anemia perniciosa evidente, también cursa con hiperclorhidria e
hipergastrinemia y atrofia de la mucosa del cuerpo y fondo.

Morfología: a nivel macro, la gastritis crónica muestra una mucosa enrojecida, congestiva y de textura gruesa. La
distribución depende de su etiología, si corresponde a causas ambientales (incluyendo H. pylori) presentan una distribución
variable y parcheada en el antro o en el cuerpo. Si las causas son autoinmunes producen afectación difusa del cuerpo y del
fondo.

A nivel micro se observa un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas en la lámina propia, infiltrado de neutrófilos
intraepiteliales, cambios regenerativos de las células columnares de la superficie gástrica, atrofia variable de las glándulas
mucosas, metaplasia del epitelio columnar superficial, que se convierte en un epitelio de tipo intestinal y displasia en
algunos casos de gastritis crónica de larga duración.

 ULCERA PEPTICA: son lesiones crónicas, casi siempre solitarias, que afectan a cualquier porción del aparato
gastrointestinal expuesta a la acción agresiva de los jugos pépticos y ácidos. Las ulceras producen dolor epigástrico
punzante, urente o sordo, que empeora por la noche y entre 1 y 3 horas después de las comidas. Se producen también
 nauseas, vómitos, hinchazón, eructos y pérdida de peso. Las complicaciones incluyen anemia, hemorragia, perforación y
obstrucción. La transformación maligna es poco frecuente y se relaciona con la gastritis subyacente. Las ulceras pépticas
suelen ser lesiones únicas, de diámetro inferior a 4 cm, localizadas, por orden decreciente de frecuencia, en las siguientes
regiones:

- Duodeno, primera porción.

- Estómago, generalmente en el antro.
- Unión gastroesofágica, en casos de reflujo.
- En los bordes de una gastroyeyunostomia.
- En el duodeno, estomago o yeyuno de los pacientes con síndrome de Zollinger – Ellison.
- En o junto a un divertículo de Meckel que contenga mucosa gástrica ectópica.

Patogenia: se le atribuye a un desequilibrio entre los mecanismos de defensa de la mucosa gastroduodenal y la lesión por el
ácido gástrico y la pepsina, combinado con una lesión ambiental o inmunitaria sobreañadida. La mayoría de las ulceras
pépticas se asocia a la infección por H. pylori que está presente en el 70% de las ulceras gástricas y en prácticamente, todos los
pacientes con ulceras duodenales. H pylori produce lesiones por varios mecanismos:

- Secreta ureasa, proteasas y fosfolipasas, que son toxicas directamente para la mucosa.
- El lipopolisacarido bacteriano estimula la producción por la mucosa de citosinas proinflamatorias que reclutan y
activan células inflamatorias, estas a su vez, liberan proteasas y radicales libres derivados del oxígeno.
- El factor bacteriano de activación plaquetaria favorece la trombosis capilar.
- La lesión de la mucosa permite la fuga de nutrientes hacia el microentorno superficial, manteniendo de esta manera al
bacilo en la capa de la mucosa.
- Hiperacidez gástrica: aumento de la masa de células parietales por una producción excesiva de gastrina que produce
ulceraciones específicas múltiples (síndrome de Zollinger – Ellison).
- Consumo de AINE que suprimen la síntesis de prostaglandinas por la mucosa.
- Tabaquismo, cirrosis alcohólica, corticoides e hipercalemia.

Morfología: a nivel macro se observa un defecto en sacabocados de bordes nítidos con los bordes de la mucosa elevados y el
fondo de la ulcera liso y limpio. Las lesiones pequeñas (<0.3 cm) tienen más probabilidades de ser erosiones planas, las
mayores a 0.6 cm son las que corresponden a ulceras verdaderas. Más del 50% de las ulceras pépticas tienen diámetros
inferiores a 2 cm, el 10% de las ulceras benignas tienen diámetros mayores de 4 cm. Como las ulceras carcinomatosas pueden
tener menos de 4 cm, el tamaño no permite diferenciar una ulcera benigna de una maligna.

A nivel micro hay capas superficiales finas de desechos necróticos, con inflamación subyacente que se mezcla con tejido de
granulación y cicatrices en profundidad. La mucosa circundante muestra habitualmente gastritis crónica.

 ULCERACIÓN GASTRICA AGUDA: se refiere a defectos focales y agudos de la mucosa gástrica en el contexto de un
estrés intenso. Se produce después de shock, quemaduras extensas o traumatismos graves, en el aumento de la presión
intracraneal, por traumatismo o cirugía, consumo de AINE, entre otras. Habitualmente miden menos de 1 cm de diámetro y
son múltiples y poco profundas. La base de la ulcera es de color marrón (sangre), la mucosa adyacente es normal.

NEOPLASIAS
 BENIGNAS: en el tubo digestivo el termino pólipo se refiere a cualquier nódulo o masa que se proyecta ´por encima del
nivel de la mucosa circundante; generalmente, se refiere a lesiones que se originan en la mucosa.

1. POLIPOS NO NEOPLASICOS
- Pólipos hiperplasicos o inflamatorios: constituyen el 90% de los pólipos gástricos. Son lisos y sésiles (sin tallo) o
pedunculados (con tallo), con túbulos epiteliales y quistes entremezclados con una estroma inflamada. Son frecuentes
en la gastritis crónica, con frecuencia son múltiples y no tienen potencial maligno en si mismo.

- Pólipos glandulares fundicos: suponen una dilatación inocua de las glándulas fundicas. Aparecen de manera
esporádica o en el contexto de la poliposis adenomatosa familiar (PAF).
 - Pólipos fibroides inflamatorios: se originan en la submucosa e incluyen proliferación de fibroblastos con infiltrado
de células inflamatorias (especialmente eosinofilos).

- Pólipos hamartomatosos: se producen habitualmente en el contexto de un síndrome de Peutz – Jeghers o síndrome

de poliposis juvenil.

2. POLIPOS NEOPLASICOS

- Adenomas gástricos: corresponden entre el 5 y 10% de los pólipos gástricos, son neoplasias verdaderas, con epitelio
displasico proliferativo, es decir, con potencial maligno. Habitualmente son únicos y pueden ser sésiles o
pedunculados. La incidencia aumenta con la edad y el 40% puede albergar carcinoma. Se originan sobre un fondo de
gastritis crónica o síndrome de poliposis familiar.

 MALIGNAS

CARCINOMA GASTRICO: entre el 90 – 95% de las neoplasias malignas gástricas son carcinomas (frente a linfomas,
carcinoides y tumores de células fusiformes). El carcinoma gástrico puede ser de los tipos intestinal o difuso. Es una
enfermedad insidiosa, inicialmente asintomática, aunque los pacientes presentan pérdida de peso, dolor abdominal,
anorexia, vómitos, alteración del tránsito intestinal, disfagia, anemia y hemorragia. Los factores predisponentes de los
tumores de tipo intestinal incluyen:

- Ambientales: en la dieta, la ausencia de refrigeración, utilización de conservantes, ausencia de consumo de fruta y

verdura fresca. Tabaquismo (aumenta el riesgo de 1,5 a 3 veces).

- Del huésped: por infección con H. pylori con gastritis crónica, gastritis autoinmune o gastrectomía que permite el
reflujo duodenal.

Morfología: la curvatura menor está afectada en el 40% de los casos, mientras que la curvatura mayor en el 12%; entre el 50 y
60% de los carcinomas aparece en el píloro y en el antro, el 25% en el cardias y entre el 15 y 25% en el cuerpo y en el fondo.
Los tumores se clasifican por:

- Profundidad de la invasión: el carcinoma gástrico inicial está confinado a la mucosa y submucosa,

independientemente de la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos. El carcinoma gástrico
avanzado se extiende más allá de la submucosa.

- Patrón macroscópico de crecimiento: los tumores son exofiticos, planos y deprimidos o excavados. Es poco
frecuente que haya una invasión difusa de toda la pared que produce un estómago rígido y engrosado, la denominada
linitis plástica.

- Subtipo histológico (clasificación de Lauren):

Intestinal: epitelio columnar formador de glándulas, habitualmente productor de mucina, suele observarse un patrón
de crecimiento polipoideo expansivo; casi siempre se asocia con una metaplasia intestinal de la mucosa gástrica.

Difuso: células en anillo de sellos únicas y mal diferenciadas, producción de mucina, patrón de crecimiento
infiltrativo, no parece estar relacionado con factores ambientales. El carcinoma gástrico familiar muestra este tipo
histológico.

Diseminación: la metástasis en el ovario se denomina tumor de runkenberg.

INTESTINO DELGADO Y GRUESO

 MALFORMACIONES CONGENITAS: las malformaciones son bastante infrecuentes. Las dos primeras pueden
permanecer silentes durante décadas; las dos últimas se manifiestan en el recién nacido y son de graves a catastróficas:

- Duplicación: de una porción del intestino.

- Malrotacion: de todo el intestino.
- Onfalocele: ausencia de formación de la musculatura abdominal.
- Gastrosquisis: ausencia de formación de una porción de la pared abdominal.

Atresia y estenosis: se deben a un fallo del desarrollo o a una invaginación; el duodeno es la porción que se afecta con
mayor frecuencia. La ausencia de ruptura del diafragma de la cloaca produce ano imperforado.

 ENFERMEDAD INTESTINAL ISQUEMICA: dependiendo del vaso o vasos implicados, las lesiones isquémicas se
limitan al intestino delgado o grueso, o afectan a ambos. La oclusión aguda de uno de los tres troncos arteriales principales
que irrigan el intestino (tronco celiaco, arteria mesentérica superior o inferior) puede provocar infarto de varios metros del
mismo. La gravedad de las lesiones oscila entre: el infarto transmural del intestino, con necrosis de todas sus capas, el
infarto mural, de la mucosa y submucosa y el infarto de la mucosa, en el que la lesión no supera la muscular de la mucosa.
Casi siempre el infarto transmural se debe a un compromiso mecánico de los vasos sanguíneos mesentéricos más
importantes, mientras que los infartos murales y de la mucosa suelen ser consecuencia de hipoperfusion, tanto aguda como
crónica.

Las situaciones que predisponen a la isquemia son las siguientes:

- Trombosis arterial: aterosclerosis intensa, aneurisma disecante, intervenciones angiograficas, cirugía de

reconstrucción aortica, accidentes quirúrgicos, estados de hipercoagulacion y anticonceptivos orales.

- Embolia arterial: vegetaciones cardiacas, intervenciones angiograficas y ateroembolia aortica.

 - Trombosis venosa: estados de hipercoagubilidad, anticonceptivos orales, déficit de antitrombina III, sepsis
intraperitoneal, postoperatorios, neoplasias infiltrantes, cirrosis y traumatismos abdominales.

- Isquemia no oclusiva: insuficiencia cardiaca, shock, deshidratación, fármacos vasoconstrictores.

- Otras: lesiones por radiación, vólvulo, estenosis, hernias internas o externas.

Manifestaciones clínicas: el infarto intestinal tiene una tasa de mortalidad del 50 al 75%. Clásicamente aparece en pacientes
gravemente enfermos. En el caso de los infartos transmurales se produce un repentino e intenso dolor abdominal con
sensibilidad con la palpación, que a veces, va acompañado de nauseas, vómitos y diarrea sanguinolenta o de una clara melena.
El cuadro puede progresar a shock y el colapso vascular en un plazo de horas. Los ruidos peristálticos disminuyen o
desaparecen y la musculatura abdominal se contrae, dando lugar al vientre en tabla. En cuanto a los infartos murales y de la
mucosa no son mortales por sí mismos, sobre todo cuando es posible corregir la causa del compromiso vascular.

Morfología:
- Infarto de la mucosa: las zonas isquémicas pueden mostrar un color rojo oscuro o violáceo, debido a la hemorragia
intraluminal, puede presentar o no hemorragias mucosas parcheadas, pero con serosa normal sin exudado
inflamatorio, se pueden observar también ulceras mucosas. La distención de la inflamación depende de la duración de
la lesión.

- Infarto mural: las zonas isquémicas pueden mostrar un color rojo oscuro o violáceo al igual que en el infarto de la
mucosa, necrosis completa de la mucosa, con necrosis variable de la submucosa y muscular propia. Generalmente este
infarto se debe a una afectación vascular importante (oclusión vascular, vólvulo, herniación). La distribución puede
ser parcheada pero clásicamente segmentada.

- Infarto transmural: oclusión súbita y total de la vasculatura importante (trombosis, vólvulo, herniación) con infarto
de todas las capas intestinales. El infarto intestinal habitualmente es hemorrágico por afluencia de sangre hacia la zona
lesionada. La proliferación bacteriana causa gangrena y se produce perforación en un plazo de días.

 SINDROMES DE MALABSORCION INTESTINAL: la malabsorción se caracteriza por una absorción deficiente de las
grasas, las vitaminas tanto liposolubles como no liposolubles, las proteínas, los carbohidratos, los electrolitos, minerales y
agua. En su nivel más básico, es el resultado de la alteración de al menos una de las siguientes funciones digestivas:

- Digestión intraluminal: que incluye la secreción enzimática y la emulsificacion.

- Digestión terminal: es decir, catabolismo enzimático en las membranas de los enterocitos.
- Transporte transepitelial: a través de los enterocitos.

Las consecuencias clínicas incluyen efectos sobre diferentes áreas del cuerpo:

- Aparato digestivo: diarrea, flatulencia, dolor, pérdida de peso y eliminación de heces voluminosas, espumosas y
grasientas. La diarrea excesiva puede ser potencialmente mortal.

- Sistema hematopoyético: anemia por déficit de hierro, pirirdixona o vitamina B12 y hemorragias por déficit de
vitamina K.

- Sistema endocrino: amenorrea, impotencia e infertilidad por malnutrición generalizada, hiperparatiroidismo por
déficit prolongado de calcio y vitamina D.

- Piel: purpura y petequias por déficit de vitamina K, edema por déficit de proteínas, dermatitis e hiperqueratosis por
déficit de vitamina A, ácidos grasos esenciales y niacina.

- Sistema nervioso: neuropatía periférica por déficit de vitamina A y B12.

Dentro de los síndromes de malabsorción intestinal se tienen los siguientes:

- ENFERMEDAD CELIACA: es una enfermedad crónica, relativamente rara, que produce una lesión característica
de la mucosa del intestino delgado y una alteración de la absorción de nutrientes. Este trastorno es mediado por
linfocitos T, la misma mejora con la retirada de la dieta de las gliadinas del trigo y las proteínas relacionadas a otros
cereales. Cursa con diarrea, flatulencias, pérdida de peso y fatiga.

El trastorno fundamental de la enfermedad celiaca es la sensibilidad al gluten, un componente proteico (gliadina)

soluble en alcohol e insoluble en agua que se encuentra en el trigo y otros cereales similares como la cebada, la avena
y el centeno. Cuando el organismo sufre exposición al gluten, la mucosa del intestino delgado acumula células T
citotoxicas intraepiteliales y un gran número de células T colaboradoras sensibilizadas frente a la gliadina en la lamina
propia.

Morfología: se observa enteritis difusa, con vellosidades aplanadas, criptas regenerativas alargadas, lesión del epitelio
superficial con linfocitosis intraepitelial e inflamación crónica de la lámina propia. La gravedad es mayor en el
intestino más proximal. Cuando se retira el gluten el aspecto histológico vuelve la normalidad.

- ESPRUE TROPICAL (POSTINFECCIOSO): esta enfermedad que muestra similitudes con la enfermedad celíaca,
afecta casi exclusivamente a personas que viven o que visitan los trópicos, su principal síntoma es una diarrea
persistente que si no se trata puede prolongarse. Aunque se desconoce su causa se sospecha de etiologías infecciosas.
Responde a tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Morfología: las alteraciones intestinales son extraordinariamente variables y oscilan desde una mucosa casi normal a
una enteritis difusa e intensa, con aplanamiento de vellosidades similar a la enfermedad celíaca; la lámina propia tiene
abundantes linfocitos y más eosinofilos que la enfermedad celíaca. La mayor parte de la lesión afecta al intestino
delgado distal.

- ENFERMEDAD DE WHIPPLE: es un cuadro generalizado raro, que puede afectar a cualquier órgano de la
economía, aunque lo hace particularmente en el intestino, el sistema nervioso central y las articulaciones. El
microorganismo causante de la misma se denomina Tropheryma whipplii, un actinomiceto gram positivo que invade
los macrófagos. Cursa con diarrea, esteatorrea, malabsorción, dolor abdominal, cólico, distensión, fiebre y pérdida de
peso, también puede producirse artritis migratoria y cardiopatía. Afecta principalmente a pacientes de raza blanca en
el tercer o cuarto decenios de la vía, con un fuerte predominio en los varones (10:1).

Morfología: la lámina propia del intestino delgado contiene abundantes macrófagos distendidos, cada uno de los
cuales contiene abundantes bacilos. Hay macrófagos con un contenido similar en vasos y ganglios linfáticos,
articulaciones y encéfalo. Esencialmente, no hay inflamación activa, lo que es compatible con la ausencia de
respuestas inmunitarias inducidas por bacterias.

- DEFICIT DE DISACARIDASAS (LACTASA): el déficit congénito de lactasa es un cuadro raro, pero el déficit
adquirido es frecuente. La degradación incompleta del disacárido lactosa en sus monosacáridos glucosa y galactosa,
provoca una diarrea osmótica debido a la lactosa no absorbida. En los casos de déficit enzimático hereditario, la
malabsorción se manifiesta cuando se inicia la alimentación con leche. Los lactantes expulsan heces acuosas y
espumosas, y presentan distención abdominal. No existe alteraciones de la mucosa ni de las células de la mucosa.

- ABETALIPOPROTEINEMIA: la incapacidad para sintetizar apolipoproteina B es una rara alteración congénita del
metabolismo que se transmite de forma autosómica recesiva. Se caracteriza por un defecto de la síntesis y de la
liberación de lipoproteínas en las células de la mucosa intestinal. Los acidos grasos libres y los monogliceridos
resultantes de la hidrolisis de la grasa de la dieta penetran en las células epiteliales absortivas y son reesterificados de
la manera habitual, pero no puede reunirse en quilomicrones. En consecuencia, los triglicéridos se almacenan en el
interior de las células, creando vacuolizacion lipídica. Al mismo tiempo, en el plasma no se encuentran ninguna de las
lipoproteínas que contienen apolipoproteina B (quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad y lipoproteínas de
baja densidad). La falta de absorción de determinados ácidos grasos libres produce alteraciones sistémicas, entre ellas
 alteraciones de la membrana lipídica, fácilmente evidentes en los característicos acantocitos. La enfermedad se
manifiesta durante la lactancia por retraso del crecimiento, diarrea y esteatorrea.

 DIVERTICULO DE MECKEL: es un fondo de saco ciego que se origina en el tubo digestivo, tapizado por mucosa, y
que se comunica con la luz intestinal. Los divertículos de Meckel aparecen en el 2% de la población, y se deben a la
persistencia del conducto vitelino (que conecta el saco vitelino con la luz intestinal), dejando una evaginación solitaria a
menos de, aproximadamente 85 cm de la válvula ileocecal. Esos son divertículos verdaderos, formados por las tres capas de
la pared intestinal, mucosa, submucosa y muscular propia. Aproximadamente en la mitad de los divertículos hay mucosa
gástrica (o tejido pancreático) heterotopica y se puede producir ulceración péptica en la mucosa del intestino delgado
adyacente. Los divertículos también pueden invaginarse, incancerar o perforar, aunque la mayoría son asintomáticos.

Su localización predilecta es el colon sigmoide, aunque pueden afectar al colon descendente o a todo el colon.
Histológicamente, los divertículos del colon tienen una pared fina formada por la mucosa atrófica o aplanada, la submucosa
comprimida y una capa muscular atenuada o totalmente ausente. La obstrucción y perforación de los divertículos provoca
la aparición de alteraciones inflamatorias, con peridiverculitis y diseccion hacia la grasa pericolica adyacente. Con el
tiempo, la inflamación puede conducir a un notable engrosamiento fibroso de la pared del colon, lo que a veces se traduce
en una estenosis de la magnitud suficiente como para simular cáncer.

 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL IDIOPATICA: consiste en trastornos inflamatorios idiopáticos

crónicos y recividantes del aparato digestivo que, probablemente, se deben a respuestas inmunitarias locales no reguladas y
exageradas frente a la flora digestiva normal, en personas con susceptibilidad genética. Se puede presentar en dos formas y
ambas pueden progresar a la aparición de carcinomas. El riesgo aumenta con la extensión de la afectación de la mucosa y la
duración de la enfermedad.

- ENFERMEDAD DE CROHN: en los casos completamente desarrollados, la enfermedad se caracteriza

anatopatologicamente por una afectación nítidamente delimitada y típicamente transmural del intestino por un proceso
inflamatorio con lesión de la mucosa; presencia de granulomas no caseificantes y formación de fisuras y de fistulas.
Cursa con episodios intermitentes de diarrea, fiebre, dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso y periodos
asintomáticos intercalados, puede complicarse por estenosis fibroticas, fistulas a vísceras adyacentes, piel abdominal y
perineal, vejiga urinaria o vagina, malabsorción y malnutrición, perdida de albumina. Cuando hay afectación extensa
del íleon terminal, se produce deficiencia de vitamina B12 con anemia perniciosa y malabsorción de sales biliares y
esteatorrea. También puede producir manifestaciones extraintestinales como poliartritis migratoria, sacroleitis,
espondilitis anquilosante, eritema nodoso, uveítis, colangitis y amiloidosis. Existe un gran riesgo de cáncer intestinal.

Morfología: a nivel micro se puede observar que la serosa es granular e inflamada, la pared intestinal se encuentra
engrosada y elástica, con edema, inflamación, fibrosis, hipertrofia muscular y con frecuencia estenosis, también se
hallan ulceras aftosas discontinuas en sacabocados y ulceras lineales en la mucosa.

A nivel micro se puede observar inflamación y ulceración de la mucosa, con neutrófilos intraepiteliales y abscesos de
las criptas; inflamación mononuclear en la lámina propia, lesión crónica de la mucosa, con borramiento de las
vellosidades, atrofia, metaplasia y trastorno de la arquitectura. Inflamación transmural con agregados linfáticos en la
submucosa, pared muscular y grasa subserosa. Granulomas no caseificantes en todo el tubo digestivo, incluso en
segmentos no agregados. Fibrosis con hipertrofia muscular y neural y vasculitis así como también displasia de la
mucosa.

- COLITIS ULCEROSA: es una enfermedad ulceroinflamatoria limitada al colon y que solo afecta a la mucosa y a la
submucosa, salvo en los casos más graves. Se extiende de forma continua en sentido proximal a partir del recto. No
existen granulomas bien conformados. Cursa con episodios intermitentes de diarrea mucoide hemorrágica y dolor
abdominal, raras veces se manifiesta como una enfermedad explosiva con trastornos electrolíticos graves y megacolon
toxico (dilatación masiva de un colon no funcional). Se asocia también a poliartritis migratoria, sacroileitis,
espondilitis anquilosante, uveítis, afectación hepática y lesiones cutáneas. Presenta un gran riesgo de carcinoma, que
se origina en la displasia.
 Morfología: a nivel micro se puede observar la mucosa enrojecida, granular o friable, con pseudopolipos
inflamatorios y hemorragia fácil, ulceración extensa o puede estar atrófica y aplanada. No se produce engrosamiento
mural ni estenosis pero puede haber displasia en la mucosa.

A nivel micro se halla inflamación de la mucosa, con abscesos en las criptas, ulceración, lesión crónica de la mucosa,
distorsión de la arquitectura glandular y atrofia. No hay fisuras, ulceras aftosas ni granulomas. En la enfermedad
tratada o inactiva la mucosa puede recuperar un aspecto casi normal.

 OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

ENTEROCOLITIS INFECCIOSA: las enfermedades intestinales de origen microbiano se manifiestan principalmente

por diarrea y, a veces, por alteraciones ulceroinflamatorias del intestino grueso y delgado. Entre ellas tenemos:

- GASTROENTEROCOLITIS VIRICA: los periodos de incubación varían de horas a días; la enfermedad aguda
dura desde 1 a 7 (o más) días. Además de diarrea puede producirse anorexia, cefalea y fiebre. Entre los virus
productores se tiene: Rotavirus que se transmiten de persona a persona través de los alimentos y del agua, el cual
infecta y destruye selectivamente los enterocitos maduros del intestino delgado; Calicivirus cuya transmisión es de
persona a persona a través de alimentos fríos, aguas y mariscos crudos; Adenovirus entéricos, que también se
trasmite de persona a persona pero principalmente en niños y Astrovirus que al igual que el resto se transmite de
persona a persona a través del agua, alimentos fríos y mariscos crudos.

Morfología: el intestino delgado infectado muestra vellosidades ligeramente acortadas, inflamación de la lámina
propia, lesión de los enterocitos (pérdida del borde de cepillo y vacuolizacion citoplasmática) e hiperplasia de las
criptas.

- ENTEROCOLITIS BACTERIANA: los mecanismos de lesión asociados a esta enfermedad puede ser por la
ingestión de toxinas en alimentos contaminados que cursa generalmente con diarrea explosiva y dolor abdominal,
por infección por gérmenes toxigenicos que proliferan en la luz intestinal y elaboran toxinas, curasando con diarrea
y deshidratación, por infección por gérmenes enteroinvasores que proliferan, invaden y destruyen las células
epiteliales de la mucosa dando como consecuencia enfermedades intestinales inflamatorias.

Morfología: el aspecto morfológico es muy variable. Las alteraciones inespecíficas incluyen lesión del epitelio
superficial, aumento de la tasa mitótica, hiperemia y edema de la lámina propia e infiltración por neutrófilos.

Salmonella: hay inflamación del íleon y del colon, con afectación de las placas de Peyer. S typhimurium
produce fiebre tifoidea e hiperplasia linfoide generalizada.

Shigella: se produce inflamación del colon, ulceraciones poco profundas y exudados.

Campylobacter jejuni: se afecta el intestino delgado, el apéndice y el colon, con ulceras, inflamación y
exudado.

Yersinia enterocolica y Yersinia pseudotuberculosis: las placas de Peyer del íleon, el apéndice, el colon y
los ganglios linfáticos mesentéricos muestran granulomas necrosantes; es característica la diseminación
sistémica.

Vibrio cholerae: no hay alteraciones histológicas en el intestino delgado.

Clostridium perfringens: habitualmente, las alteraciones son mínimas; algunas cepas producen una
enterocolitis necrosante grave con perforación.
 Escherichia coli: E. coli enterotoxigenico produce una toxina similar a la toxina colérica; E. coli
enterohemorragica produce una toxina similar a la toxina Shiga. Las cepas enteropatogenas se unen al
epitelio y producen su descamación, pero no invaden; las cepas enteroinvasoras son similares a la Shigelosis.

- COLITIS ASOCIADA CON ANTIBIOTICOS (COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA): se caracteriza por la

formación de pseudomembranas inflamatorias adherentes que recubren zonas de lesión de la mucosa. Clásicamente,
está causada por toxinas producidas por Clostridium difficile que ha proliferado de manera excesiva después de la
eliminación de los gérmenes intestinales por un tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Morfología: la enfermedad afecta a la mayoría de las veces al colon derecho. Hay adhesión de desechos
fibrinopurulentos – necróticos de color gris – amarillento, con aspecto de placa y moco sobre la mucosa del colon
lesionado.

- ENTEROCOLITIS PARASITARIA: afecta de manera colectiva a más del 50% de la población mundial de
manera crónica o recurrente. Los principales gérmenes son:

Nematodos:
Áscaris: es el nematodo más frecuente. Se produce transmisión fecal – oral, con un ciclo vital intestino –
hígado – pulmón – intestino. Puede producir obstrucción física del intestino o de las vías biliares, abscesos
hepáticos y neumonitis por Áscaris.

Strongyloides: el ciclo vital comienza con la penetración de la piel o de la mucosa intestinal, y progresa
secuencialmente en el pulmón y el intestino. Clásicamente induce reacciones eosinofilicas tisulares intensas.

Anquilostoma: el ciclo vital comienza con la penetración de las larvas a través de la piel – pulmón –
duodeno. Los helmintos se unen a la mucosa y extraen sangre, produciendo la lesión de la mucosa y anemia
por deficiencia de hierro.

Enterobius vermiculares: la transmisión es fecal oral, todo el ciclo vital se produce en la luz intestinal. No se
produce invasión tisular directa; los helmintos adultos migran al orificio anal, en el que depositan los huevos,
produciendo irritación y prurito.

Trichuris trichiuria: la infección afecta principalmente a los niños. No se produce invasión tisular directa;
las infecciones intensas producen diarrea y prolapso rectal.

Cestodos: la infección se produce por la ingestión de carne cruda o poco cocinada. Los parásitos residen en el
interior de la luz sin invasión tisular; es escólex se une a la mucosa y las proglotides contienen huevos.

Protozoos:
Entamoeba histolytica: la infección se produce por la ingestión de quistes; estos liberan los trofozoitos que
colonizan la superficie mucosa (ciego y colon ascendente). Las amebas producen lesión epitelial, con
invasión de las glándulas y formación de ulceras con forma de matraz. Las amebas también pueden producir
abscesos hepáticos y raras veces una infección sistematica.

Giardia lamblia: se propaga clásicamente por agua y alimentos contaminados. Los trofozoitos duodenales
muestran una morfología característica en forma de pera y binucleados; Giardia no invade el tejido, pero los
productos proteicos lesionan el borde de cepillo de las vellosidades y producen malabsorción.

- ENTEROCOLITIS NECROSANTE: esta inflamación necrosante aguda del intestino delgado y del colon aparece
en los recién nacidos de bajo peso al nacimiento o prematuros. Se manifiesta con un cuadro que va desde una diarrea
leve hasta una enfermedad fulminante con gangrena, perforación, sepsis y shock. Puede ser necesaria una resección
intestinal extensa. Se debe a inmunidad del tubo digestivo, comienzo de la alteración oral, que inicia la liberación de
citosinas proinflamatorias por la mucosa, colonización bacteriana que expone la mucosa a la endotoxina, lesión de la
 mucosa y alteración del flujo sanguíneo, seguida de una lesión rápidamente progresiva. El edema en la mucosa, la
hemorragia y la necrosis afectan al íleon terminal y al colon proximal o a todo el intestino.

- COLITIS COLAGENA Y LINFOCITICA: ambos tipos se manifiestan como una diarrea acuosa crónica, con
dolor abdominal, en pacientes de mediana edad. Ambas formas tienden a seguir una evolución benigna. La colitis
colágena muestra placas de colágeno en forma de bandas debajo del epitelio superficial, mientras que la colitis
linfocítica muestra un infiltrado intraepitelial prominente de linfocitos, se asocia con enfermedades autoinmunes y
esprue.

 MEGACOLON AGANGLIONICO CONGENITO: se caracteriza por la ausencia de neuronas (células ganglionares) en

el intestino grueso, lo que conlleva a una obstrucción funcional con dilatación del segmento de colon proximal afectado.
Casi todos los casos son exporadicos, pero existen formas familiares. Esta enfermedad se manifiesta con la ausencia de
eliminación del meconio o distensión abdominal en el periodo neonatal; los pacientes presentan riesgos de perforación,
sepsis o enterocolitis con trastornos hídricos. Se puede producir megacolon adquirido que es la enfermedad de Chagas,
obstrucción intestinal, enfermedad intestinal inflamatoria y trastornos psicosomáticos.

Morfología: ausencia de células ganglionares y ganglios en la pared muscular (plexo de Auerbach) y submucosa (plexo de
Meissner) del segmento afectado. Hay dilatación e hipertrofia progresivas del colon proximal no afectado.

 HEMORROIDES: son dilataciones varicosas de los plexos venosos anal y perianal. Estas lesiones, son secundarias a la
elevación persistente de la presión venosa en el plexo hemorroidal. Los factores predisponentes más importantes son el
estreñimiento, con aumento de la tensión durante la defecación, y la estasis venosa del embarazo. Cursan con ardor, prurito
anal, dolor, sangrado, mal olor y heces sanguinolentas.

Clasificación:
- Grado I: En el primero de ellos, la hemorroide se localiza en el tejido submucoso sobre la línea dentada. Pueden
presentarse heces sanguinolentas.
- Grado II: las hemorroides protruyen durante la defecación, pero se reintroducen espontáneamente al cesar el
esfuerzo.
- Grado III: protruyen al defecar, y el paciente debe reintroducirlas manualmente.
- Grado IV: hemorroides prolapsadas.

Morfología: pueden desarrollarse del plexo hemorroidal inferior, localizándose por tanto, por debajo de la línea anorerectal
(hemorroides externas). También pueden desarrollarse a partir de la dilatación del plexo hemorroidal superior,
produciéndose entonces las hemorroides internas. Ambas pueden presentarse combinadas. Histológicamente consisten en
varices submucosas dilatadas y de pared fina que protruyen por debajo de la mucosa anal o rectal.

 APENDICITIS: es la enfermedad abdominal aguda más frecuente que precisa cirugía. La inflamación apendicular se
asocia a obstrucción en el 50 al 80% de los casos, generalmente en forma de un fecalito o, con menos frecuencia de un
cálculo biliar, un tumor o una acumulación de Enterobius vermicularis. La secreción continua de líquido mucinoso en la
víscera obstruida produce probablemente un aumento progresivo de la presión intraluminal, suficiente para producir el
colapso de las venas de drenaje. La lesión isquémica favorece la proliferación microbiana, con mayor edema inflamatorio y
exudación, lo que agrava aún más el defecto de la irrigación.

Morfología:
- APENDICITIS AGUDA SIMPLE: en los estadios iniciales, solo se encuentra un ligero exudado neutrófilo en la
mucosa, la submucosa y la muscular propia. Los vasos subserosos aparecen congestivos y, a menudo, existe un
discreto infiltrado neutrófilo perivascular. La reacción inflamatoria transforma la brillante serosa normal en una
membrana roja, granulosa y opaca.

- APENDICITIS AGUDA FLEMONOSA (AVANZADA): en estadios más avanzados, el intenso infiltrado

neutrófilo genera una reacción fibrinopurulenta de la serosa. Si el proceso inflamatorio aumenta, se producirá un
absceso de la pared, acompañado por ulceración y focos de necrosis supurativa de la mucosa.
 - APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA: en esta etapa ocurre la aparición de grandes áreas de ulceración
hemorrágica verdosa en la mucosa, con una necrosis gangrenosa de aspecto verde negruzco que se extiende por la
pared hasta la serosa.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

A pesar de que el intestino delgado comprende el 75% de la longitud del tubo digestivo, sus tumores apenas representan el 3 al
6% con un ligero predominio de los tumores benignos. Los más frecuentes son los adenomas y los tumores musculares lisos
(pólipos), lipomas, angiomas, neuromas y hamartomas. La incidencia de tumores malignos como los adenocarcinomas y
tumores carcinoides del intestino delgado es similar y superior a la de, por orden de frecuencia, linfomas y sarcomas. De
acuerdo al mayor grado de aparición se describen los siguientes:

 BENIGNAS
- ADENOMA: constituyen aproximadamente el 25% de los tumores benignos del intestino delgado; por orden de
frecuencia, siguen los tumores benignos del estroma (leiomiomas que predominan en yeyuno), los lipomas
(predominan en íleon) y las lesiones neuromatosas (tumoración benigna de las células de Schwan y tumoración
difusa de la vaina de los nervios periféricos). La mayor parte de los adenomas se desarrollan en la región de la
ampolla de váter. El signo clásico habitual es la presencia de sangre oculta en las heces, siendo raras la obstrucción y
la invaginación; algunos se descubren de manera incidental durante un estudio radiográfico realizado por otros
motivos.

Morfología: a nivel macro, la ampolla de váter aparece aumentada de tamaño y con superficie aterciopelada. A nivel
micro estos adenomas son similares a los del colon. Es frecuente que el tejido adenomatoso se introduzca en el
orificio de la ampolla, lo que dificulta su extirpación quirurgica y obliga a efectuar una pancreatoduodenoctomia para
poder extirpar por completo la lesión.

 MALIGNAS
- ADENOCARCINOMA: la inmensa mayoría de los adenocarcinomas del intestino delgado afectan al duodeno o al
yeyuno, y a su edad de presentación suele oscilar entre los 40 y 70 años. Estos tumores crecen con un patrón en
servilletero o como masas polipoideas fungosas, similares a los canceres de colon. Los tumores del duodeno,
especialmente los que afectan la ampolla de váter, puede producir ictericia obstructiva en las primeras etapas de su
evolución. Cursa con dolor cólico, nauseas, vómitos y pérdida de peso, así como también pérdida de sangre
inadvertida. En raras ocasiones la masa tumoral es el punto de partida de una invaginación.

Morfología: a nivel macro se observa un patrón circular en anillo de sello o como masas exofiticas polipoides y a
nivel micro presenta alteraciones celulares en las capas superficiales de la pared intestinal.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO GRUESO

 BENIGNOS
POLIPOS NO NEOPLASICOS: estos pólipos se deben a una maduración, inflamación o estructura anormal de la
mucosa. Habitualmente no tienen potencial maligno y representan el 90% de los pólipos epiteliales del colon.

- POLIPO HIPERPLASICO: son pequeños pólipos epiteliales (generalmente con diámetros <5mm), que pueden
encontrarse a cualquier edad. Suelen aparecer como protrusiones hemisféricas, lisas y húmedas de la mucosa, en
forma de pezón. A menudo son múltiples y más de la mitad se encuentran en la región del rectosigma.
Histológicamente, están formadas por glándulas de morfología relativamente conservada y criptas revestidas por
células epiteliales no neoplásicas, la mayoría de los cuales muestran diferenciación hacia células caliciformes o
absortivas. El retraso de la descamación de las células epiteliales superficiales produce un plegamiento de las células
hacinadas, con fusión de las criptas, dando lugar a un perfil aserrado. El pólipo hiperplasico habitual pequeño carece
prácticamente de potencial maligno.
- POLIPO JUVENIL: son malformaciones hamartomatosas focales, habitualmente esporádicas, de la mucosa del
intestino delgado y del colon. Los pólipos son clásicamente grandes (1 – 3 cm), redondeados y pediculados, con
glándulas con dilatación quística y abundante lámina propia. La inflamación es frecuente y la superficie puede
aparecer congestiva o erosionada. En general son únicos y por tratarse de lesiones hamartomatosas no tienen potencial
maligno. La mayoría aparece en niños menores de 5 años de edad y afecta al recto.

- POLIPO DE PEUTZ – JEGHERS: es un pólipo hamartomatoso de la mucosa del intestino delgado y del colon, de
aparición esporádica, de carácter autosómico dominante, pueden diseminarse por todo el aparato gastrointestinal.
Estos son pólipos grandes, pedunculados y lobulados, muestra una red ramificada de tejido conjuntivo con musculo
liso bien desarrollado, que se extiende por el interior del pólipo y rodea a abundantes glándulas normales, constituidas
por un epitelio intestinal normal, rico en células caliciformes.

POLIPOS NEOPLASICOS

- ADENOMAS: los pólipos adenomatosos son neoplasias y pueden ser lesiones pequeñas y a menudo pediculadas o
grandes tumores, que suelen ser sésiles, estos pólipos se originan en el epitelio displasico, el adenocarcinoma
generalmente se origina de un adenoma. El factor familiar influye mucho en la aparición de estas lesiones. Los
adenomas pueden ser asintomáticos pero muchos se descubren durante el estudio de anemias o hemorragias ocultas.
Todos los adenomas se originan como consecuencia de una displasia epitelial proliferativa. Se reconocen cuatro
aspectos histológicos:

Adenoma tubular: comienzan como protrusiones lisas de la mucosa que afectan únicamente a algunas criptas
adyacentes; al crecer se convierten en neoplasias voluminosas (de hasta 4 cm) que protruyen hacia la luz; las
glándulas displasicas ramificadas están incluidas en la lámina propia. La tracción origina un tallo submucoso tapizado
por mucosa normal, el tallo está formado por tejido fibromuscular y vasos sanguíneos prominentes (que derivan de la
submucosa).

Adenoma velloso: son pólipos epiteliales de mayor tamaño y más peligroso. Tienden a aparecer en personas de edad
avanzada y afectan con mayor frecuencia al recto y rectosigma. Suelen ser sésiles y su diámetro puede llegar a los 10
cm; aparecen como masas aterciopeladas en forma de coliflor que se proyectan 1 a 3 cm por encima de la mucosa
normal adyacente. A nivel micro se observa extensiones vellosas y frondosas de la mucosa, cubiertas por epitelio
cilíndrico displasico desordenado. Pueden mostrar cualquier grado de displasia.

Adenoma tubulovelloso: ocupan un lugar intermedio entre las lesiones tubulares y las vellosas, en cuanto a su
tamaño, a la frecuencia con que tienen tallo o son sésiles y al grado general de displasia que muestran. El riesgo de
asociación con carcinoma in situ o infiltrante suele estar relacionado con la proporción de la lesión que muestra una
morfología vellosa.

Adenoma serrado: muestran una mezcla transicional de glándulas con contornos festoneados hiperplasicos y nucleos
displasicos adenomatoso

- SINDROMES FAMILIARES: los síndromes de poliposis familiar son raros trastornos autosómicos dominantes
cuya importancia residen en la tendencia a la transformación maligna. La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es el
prototipo de síndrome de poliposis dominante. Entre ellos se tiene:

PAF clásica.
PAF atenuada.

Síndrome de Gardner: se asocia con múltiples osteomas (mandíbula, cráneo, huesos largos), quistes epidérmicos,
fibromatosis (tumores desmoides), dentición anormal (dientes no brotados) y aumento de incidencia de canceres de
duodeno y tiroides.
 Síndrome de Turcot: es menos frecuente; formalmente, solo se considera que dos tercios de los pacientes con
síndrome de Turcot son variantes de PAF, en estos pacientes, el tumor encefálico clásicamente es un meduloblastoma.
El resto de los pacientes con síndrome de Turcot muestra mutaciones del gen de la reparación de los errores del ADN
y los tumores encefálicos habitualmente son glioblastomas.

 MALIGNOS

- CARCINOMA COLORRECTAL: el 98% de todos los canceres del intestino grueso son adenocarcinomas, y
representan uno de los principales desafíos para la profesión médica debido a que nacen sobre pólipos y producen
síntomas relativamente precoces y en un estadio generalmente curable mediante la extirpación. Los síntomas se
desarrollan de manera insidiosa, y a menudo existen durante meses y a veces años antes de que se haga el diagnostico.
Los del ciego y colon derecho se manifiestan sobre todo por fatiga, debilidad y anemia ferropenica, mientras que las
de lado izquierdo se manifiestan por hemorragias oculta (melena), cambios del hábito intestinal (diarrea) o molestias
de tipo cólico en la fosa iliaca izquierda (estreñimiento). Los canceres del recto y sigma tienden a ser más infiltrativos
que las lesiones proximales en el momento del diagnóstico, por lo que su pronóstico es peor.

La distribución de los canceres en el colon y el recto es la siguiente: ciego y colon ascendente 38%, colon transverso
18%, colon descendente 8%, sigma 35% y localización multiples en el momento de la presentación 1%. El 99% de los
carcinomas son únicos, pero cuando existen varios, tienden aparecer en regiones muy separadas del colon.

Morfología: aunque todos los carcinomas colorrectales comienzan como lesiones in situ, después evolucionan hacia
patrones morfológicos distintos. Los tumores en la parte proximal tienden a crecer como masas polipoides exofiticas y
rara vez causan obstrucción. Los carcinomas en la porción distal del colon tienden a ser lesiones anulares que afectan
a toda la luz intestinal, produciendo las llamadas constricciones en servilletero.

Las características microscópicas de los carcinomas de colon son similares en las mitades derecha e izquierda del
órgano. La diferenciación puede oscilar desde células cilíndricas altas, a masas formadas por células indiferenciadas y
francamente anaplasicas. La infiltración tumoral despierta una fuerte respuesta dermoplasica del estroma, que justifica
la característica consistencia dura y firme de la mayoría de los carcinomas colorrectales. Muchos de ellos secretan
mucina hacia la luz de las glándulas o hacia el intersticio de la pared intestinal, amplia la extensión de la neoplasia y
agrava su pronóstico. En el 10% de los carcinomas colorrectales pueden encontrarse focos de diferenciación
endocrina o que las células adopten un aspecto de anillo en sello, que tengan focos de diferenciación epidermoide
(porción distal del colon) por lo que reciben el nombre de carcinomas adenoescamosos.

Clasificación de Asler y Coller del carcinoma de colon y recto:

Estadio tumoral Características histológicas de la neoplasia

A Limitado a la mucosa.
B1 Infiltra la muscular propia sin atravesarla; ganglios no afectados.
B2 Atraviesa la muscular propia; ganglios no afectados.
C1 Infiltra la muscular propia pero sin atravesarla; ganglios afectados.
C2 Atraviesan la muscular propia; ganglios afectados.
D Metástasis a distancia.
- TUMORES CARCINOIDES: constituyen menos del 2% de las neoplasias colorrectales malignas, pero representan
el 50% de los tumores malignos del intestino delgado. Su tendencia a mostrar un comportamiento agresivo depende
del lugar de origen, de la profundidad de la infiltración local y del tamaño del tumor. En primer lugar, es raro que los
carcinoides apendiculares y rectales metastaticen, incluso aunque presenten infiltración local. Por el contrario, el 90%
de los carcinoides gástricos, ileales y cólicos que alcanzan la mitad de la capa muscular tienen metástasis ganglionares
y a distancia, sobre todo cuando su tamaño supera los 2 cm.

Al igual que las células endocrinas intestinales normales, las células de los tumores carcinoides pueden sintetizar y
secretar distintas sustancias bioactivas y hormonas. Aunque estos tumores pueden secretar múltiples productos,
cuando uno de ellos secreta un producto predominante asociado a la aparición de un síndrome clínico, suele ser
llamado por el nombre correspondiente.

Morfología: son masas intramurales o submucosas pequeñas, firmes y de color amarillo oscuro. Habitualmente son
solitarios en el apéndice y en el recto, pero en otras localizaciones tienden a ser múltiples. La fibrosis secundaria a la
invasión de la muscular puede producir torsión y obstrucción intestinal. La metástasis habitualmente son pequeñas y
dispersas. A nivel micro los tumores varían desde islotes a sabanas de células cohesivas uniformes con citoplasma
granular escaso y núcleos ovales punteados; los acúmulos de células están separados por estroma fibrosa densa las
células suelen ceñirse positivamente para marcadores neuroendocrinos, como cromogranina y sinaptofisina.

Manifestaciones clínicas: los tumores carcinoides generalmente son asintomáticos, aunque se pueden producir
síntomas locales por obstrucción o hemorragia. Los síntomas también pueden estar producidos por los productos de la
secreción del tumor:

Gastrina: que produce el síndrome de Zollinger – Ellison con ulceración péptica.

Corticotropina: que produce el síndrome de Cushing.
Insulina: que produce hiperinsulinismo.
Serotonina y otras aminas bioactivas: que producen síndrome carcinoide.

El síndrome carcinoide solo se observa en el carcinoide extra intestinal o cuando hay metástasis hepáticas extensas
que permiten que las aminas bioactivas lleguen a la circulación sistemática sin ser metabolizadas. Los síntomas
incluyen:
 Trastornos vasomotores: enrojecimiento, cianosis.
Hipermovilidad intestinal: diarrea, cólico, nauseas, vómitos.
Broncoconstriccion asmática: tos, sibilancias, disnea.
Hepatomegalia: por metástasis hepática.
Fibrosis sistémica: engrosamiento y estenosis de las válvulas pulmonar y tricúspide, fibrosis endocardica, fibrosis
retroperitoneal y pélvica, placas colagenosas en la pleura y en la íntima de la aorta.

TEMA 9: HIGADO Y VIAS BILIARES

ENFERMEDADES INFECCIOSAS: HEPATITIS VIRAL

 VIRUS DE LA HEPATITIS A: la hepatitis A, se denominó inicialmente como hepatitis infecciosa, es una enfermedad
benigna, autolimitada, con un periodo de incubación de 2 a 6 semanas, tiende a ser leve o asintomática y es rara después
de la infancia. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis crónica ni estado de portador y solo en casos raros
provoca una hepatitis fulminante. El VHA es responsable del 20 al 25% de las hepatitis agudas en los países
subdesarrollados. La infección aguda está marcada por la presencia de inmunoglobulina M anti – VHA en el suero; la IgG
aparece a medida que disminuye la IgM (en un plazo de pocos meses) y persiste durante años confiriendo inmunidad a
largo plazo.

 VIRUS DE LA HEPATITIS B: se denominó hepatitis sérica. Este virus puede producir una hepatitis aguda, una hepatitis
crónica no progresiva, una hepatitis crónica progresiva que acaba en cirrosis, una hepatitis fulminante, con necrosis
hepática masiva, puede presentar un estado de portador asintomático, con o sin enfermedad subclínica progresiva, así como
también puede llevar a la aparición de carcinoma hepatocelular. Se propaga principalmente por las vías perinatal y
parenteral o mediante líquidos corporales, por lo que hay riesgo de transmisión sexual.

 VIRUS DE LA HEPATITIS C: es también una causa importante de enfermedad hepática en todo el mundo. Las vías de
transmisión principales son las inoculaciones y las transfusiones sanguíneas. La transmisión sexual y vertical son raras el
VHC se asocia a un alto porcentaje de progresión hacia la enfermedad crónica o la cirrosis, con proporciones que superan
el 50% y un subgrupo tiene un alto riesgo de carcinoma hepatocelular.

 VIRUS DE LA HEPATITIS D: llamado también agente delta y virus de la hepatitis delta, el VHD es un virus RNA
peculiar de replicación defectuosa, que solo produce infección cuando esta encapsulado por el HBsAg. La infección por el
VHD solo se puede producir cuando hay una infección simultánea por el VHB. La coinfeccion aguda por VHD y VHB
produce una hepatitis que puede variar desde leve hasta fulminante, pero a veces se hace crónica. La sobreinfección de un
portador crónico del VHB por el VHD da lugar a la aparición de una hepatitis aguda, de crónica a fulminante o de crónica a
cirrosis.

 VIRUS DE LA HEPATITIS E: es una infección transportada por el agua, transmitida por vía entérica y afecta sobre todo
a adultos jóvenes o de edad media; en los niños tanto las infecciones esporádicas como la enfermedad declarada son raras.
Una característica típica de la infección por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres embarazadas infectadas
(20%). En la mayoría de los casos, la enfermedad se resuelve espontáneamente; el VHE no se asocia a hepatopatía crónica
ni a viremias persistentes. El periodo de incubación medio tras la exposición es de 6 semanas.

SINDROMES CLINICOPATOLOGICOS

 ESTADO DE PORTADOR: un portador es una persona asintomática que tiene y por tanto puede transmitir un
microorganismo. En el caso de los virus hepatotropos existen:

- Portadores que tienen uno o varios virus pero con escasos o nulos efectos adversos debidos a esta situación (portador
sano).
 - Portadores que sufren una hepatopatía crónica que apenas produce síntomas o incapacidad. Ambos constituyen
reservorios de la infección. El estado de portador de VHB es el mejor caracterizado.

Morfología: en el estado de portador del VHB puede mostrar normalidad de la estructura hepática y de los hepatocitos.
Células aisladas o grupos de células muestran un citoplasma eosinofilo finalmente granular y dan una tinción positiva para
HBsAg (en el citoplasma se observa con microscopia electrónica túbulos y esferas). Los pacientes infectados por el VHC
muestran hepatitis crónica.

 INFECCION ASINTOMATICA: los pacientes de este grupo solo se identifican de manera accidental gracias al hallazgo
de una mínima elevación de las transaminasas séricas o de la presencia de anticuerpos antivirales.

 HEPATITIS VIRAL AGUDA: la infección aguda es similar para todos los tipos de virus de la hepatitis, con un periodo
de incubación variable que cursa con:

- Periodo de incubación.
- Fase preicterica sintomática: viene caracterizada por síntomas generales inespecíficos, fatigabilidad general,
náuseas y pérdida del apetito, mientras que la pérdida de peso, febrículas, cefaleas, dolores musculares y articulares y
diarrea son síntomas inconstantes.
- Fase ictérica sintomática: los demás síntomas descritos anteriormente ceden. Existe una hiperbilirrubinea conjugada.
- Fase de convalecencia: desaparición de todos los síntomas.

Morfología: el hígado está ligeramente aumentado de tamaño y es de color verde. Hay necrosis de los hepatocitos, que
varía desde hepatocitos dispersos o grupos de hepatocitos hasta un lobulillo entero; los hepatocitos necróticos son
eosinofilos y redondeados (experimentan apoptosis) o están tumefactos. Hay linfocitos y los macrófagos engloban
hepatocitos necróticos. La arquitectura lobulillar esta alterada por la necrosis desde la zona portal a la zona central
(formación de puentes) indica una enfermedad más grave. Las células de Kupffer y las células de revestimiento de los
sinusoides muestran hipertrofia e hiperplasia, y hay inflamación del tracto portal (principalmente linfocitos y macrófagos)
regeneración hepatocelular y ocasionalmente colestasis.

 HEPATITIS VIRAL CRONICA: se refiere a la presencia de datos sintomáticos, bioquímicos o serológicos de

inflamación hepática continúa durante más de 6 meses, sin una mejoría sostenida. Las causas principales son hepatitis
vírica, enfermedad de Wilson, alcohol, fármacos, drogas y autoinmunidad. La causa es el principal factor aislado que
determina si se producirá o no una hepatitis crónica progresiva. Las reacciones a los fármacos también puede simular una
hepatitis crónica: la probabilidad de presentar hepatitis crónica después de una infección vírica es la siguiente:

- VHA: ninguna.
- VHB: más del 90% en recién nacidos infectados; 10% de los adultos.
- VHC: más del 60% (después, la mitad progresa a cirrosis).
- VHD: raras veces en la condición aguda VHB/VHD pero la evolución más frecuente de la sobreinfección por el VHD
en pacientes infectados por el VHB.
- VHE: ninguna.

Morfología: varía desde cirrosis muy leve a una grave. En la enfermedad leve, el infiltrado inflamatorio crónico está
limitado a los tractos portales. La enfermedad progresiva se caracteriza por la extensión de la inflamación crónica desde los
tractos portales al parénquima, con necrosis de los hepatocitos (hepatitis de interface); la unión de las regiones portales –
portales y portales – centrales constituye la necrosis en puente. La pérdida continua de hepatocitos da lugar a la formación
de tabiques fibrosos; la regeneración asociada de los hepatocitos da lugar a cirrosis.

 HEPATITIS FULMINANTE: se reconoce cuando se produce insuficiencia hepática con encefalopatía hepática en un
plazo de 2 a 3 semanas después del inicio de los síntomas; la insuficiencia hepática subfulminante se refiere a una
evolución de hasta tres meses. En conjunto, la insuficiencia hepática fulminante tiene una etiología vírica en el 12% de los
casos, y más del 50% de casos de insuficiencia hepática fulminante se debe a toxicidad por fármacos o sustancias químicas;
el 18% tiene una causa desconocida. Sin trasplante la tasa de mortalidad se halla entre el 25 y 90%.
 Morfología: la afectación puede abarcar a la totalidad del hígado o solo a algunas áreas distribuidas al azar, es de
consistencia flácida, de color rojo y se encuentra cubierto por una capsula arrugada, al corte las áreas de necrosis tienen un
aspecto fangoso, pastoso, con zonas de coloración biliar. A nivel micro se observa destrucción completa de los hepatocitos
de lobulillos contiguos; tan solo se conserva la trama de reticulina, colapsada y los espacios porta, la inflamación puede ser
muy escasa

HEPATOPATIA ALCOHOLICA: el abuso de alcohol constituye la principal causa de hepatopatía. Hay tres formas
diferentes aunque superpuestas de hepatopatía relacionada con el alcohol, que se caracteriza por su morfología:

 ESTEATOSIS HEPATICA (HIGADO GRASO): puede manifestarse clínicamente como una hepatomegalia con ligera
elevación de la bilirrubina y fosfatasa alcalina sérica, se caracteriza inicialmente por la acumulación de pequeñas gotitas de
lípidos en el interior de los hepatocitos, incluso con ingestión del alcohol moderada. Con una ingesta crónica de alcohol, los
lípidos se acumulan en gotitas macrovesiculares y desplazan al núcleo. La acumulación de lípidos, que al principio es
centro lobulillar, puede extenderse hasta afectar a todo el lobulillo. El hígado esta aumentado de tamaño y es blando, graso
y amarillo. Al comienzo, hay una fibrosis escasa o nula y la enfermedad es reversible.

 HEPATITIS ALCOHOLICA: se manifiesta por insuficiencia hepática aguda, que puede ser desde leve hasta fulminante,
transitoria o mortal, el hígado presenta un aspecto rojizo moteado con áreas teñidas de bilis, con tamaño normal o grande.
Se caracteriza por necrosis hepatocelular, particularmente en la región centrolobulillar. También hay formación de cuerpos
de Mallory (agregados eosinofilos intracelulares de filamentos intermedios), reacción neutrofila a los hepatocitos en
degeneración, inflamación portal que se extiende a los lobulillos y fibrosis (sinusoidal, pericentral y periportal) sobre todo
si se han producido brotes repetidos de fuerte consumo de alcohol.

 CIRROSIS ALCOHOLICA: presenta una manifestación similar a cualquier otra forma de cirrosis, es la evolución final y
básicamente irreversible de la hepatopatía alcohólica. El hígado se transforma desde un hígado graso y aumentado de
tamaño a un hígado marrón, contraído y no graso. Los nódulos degenerativos pueden ser prominentes o pueden quedar
enterrados en una cicatriz fibrosa densa.

INSUFICIENCIA HEPATICA: aparece solo cuando se ha perdido más del 80 – 90% de la función hepática y tiene una tasa
de mortalidad global del 70 al 95%. Con frecuencia los pacientes con función hepática limite pueden desequilibrarse hacia la
descompensación cuando una enfermedad intercurrente impone una mayor demanda a la función hepática. Dentro de estas
enfermedades se pueden describir las siguientes:

 NECROSIS HEPATICA MASIVA: como la que se debe a hepatitis vírica fulminante o a la exposición a fármacos y
sustancias químicas hepatotoxicas.

 HEPATOPATIA CRONICA: es el camino más frecuente que lleva a la insuficiencia hepática; las causas incluyen las de
una hepatitis crónica de evolución progresiva que finaliza en cirrosis.

 DISFUNCION HEPATICA SIN NECROSIS EVIDENTE: se le atribuye a toxicidad por tetraciclinas, en hígado graso
de la gestación y en la disfunción mitocondrial que producen algunos tratamientos contra el VIH.

Manifestaciones clínicas: cursa con ictericia, hipoalbuminemia, hedor hepático, hiperestrogenemia con eritema palmar,
angiomas cutáneos en araña, hipogonadismo y ginecomastia. Las complicaciones incluyen coagulopatia, insuficiencia
multiorganica, encefalopatica hepática y síndrome hepatorrenal.

CIRROSIS: aunque en gran medida se debe al consumo de alcohol, otros factores importantes que contribuyen a su desarrollo
son la hepatitis crónica, la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. Este estadio terminal de las hepatopatías crónicas tiene
tres características específicas:

- Tabiques fibrosos: en forma de bandas delicadas que unen las distintas estructuras portales o centrolobulillares, o en
forma de amplias cicatrices que sustituyen a varios lobulillos adyacentes.
 - Nódulos parenquimatosos: causados por la regeneración de los hepatocitos que quedaron aislados, de tamaño
variable, desde pequeños (< 3 mm) a grandes varios centímetros.

- Alteración de la arquitectura de todo el hígado.

La fibrosis va acompañada de reorganización vascular, con interconexiones anormales entre el flujo vascular de entrada y el de
salida. En consecuencia puede haber una grave hipoperfusion hepática. La cirrosis se clasifica generalmente según su causa,
con el inconveniente de que una vez que se ha producido la cirrosis puede ser difícil establecer la etiología. Las causas
principales son las siguientes:

- Hepatopatía alcohólica 60 – 70%

- Hepatitis viral 10%
- Enfermedades biliares 5 – 10%
- Hemocromatosis primaria 5%
- Enfermedad de Wilson Poco frecuente
- Déficit de alfa 1 - antitripsina Poco frecuente
- Cirrosis 10 – 15%

En la cirrosis, se deposita colágeno de los tipos I y III en los lobulillos, específicamente en los tractos portales y alrededor de
las venas centrales, creando tabiques fibrosos finos o anchos. El endotelio sinusoidal pierde fenestraciones.

Manifestaciones clínicas: la cirrosis puede permanecer clínicamente silente durante años; finalmente se manifiesta por
anorexia, pérdida de peso, debilidad, osteoporosis y debilitamiento. La muerte se produce por:

- Insuficiencia hepática.
- Complicaciones de la hipertensión portal.
- Carcinoma hepatocelular.

HIPERTENSION PORTAL: se define como el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal, el cual, se le atribuyen las
siguientes causas:

- Prehepaticas: trombosis obstructiva y estenosis de la vena porta o esplenomegalia masiva con derivación de sangre
hacia la circulación esplacnica.

- Intrahepaticas: cirrosis, esquistosomiasis, enfermedad venooclusiva, cambio graso masivo, enfermedad

granulomatosa fibrosante difusa e hiperplasia regenerativa nodular.

- Posthepaticas: insuficiencia cardiaca derecha grave, pericarditis constrictiva y obstrucción del tracto de salida de la
vena hepática (síndrome de Budd – Chiari).

Las principales consecuencias clínicas de la hipertensión portal son:

- Ascitis, especialmente en la cirrosis.

- Formación de derivaciones venosas portosistematicas.
- Esplenomegalia congestiva.
- Encefalopatía hepática.

Ascitis: se define como la acumulación de un exceso de líquido seroso en la cavidad peritoneal. Su patología incluye:

- Hipertensión sinusoidal hepática.

- Filtración de la linfa intrahepatica hacia la cavidad peritoneal.
- Fuga de líquido intersticial hacia la cavidad peritoneal.
- Retención renal de sodio y agua.
Cortocircuitos porto sistemáticos: aparecen porque las principales localizaciones de las derivaciones venosas portales
sistemáticas son las siguientes:
- Unión cardioesofagica (varices esofagogastricas): estas variaciones se rompen y sangran y producen hematemesis
masiva y muerte en la mitad de los pacientes cirróticos.
- Recto (hemorroides).
- Retroperitoneo.
- Ligamento falciforme y ombligo (cabeza de medusa).

Esplenomegalia: está producida por la congestión de larga evolución; puede producir alteraciones hematológicas debido a
hiperesplenismo.

NEOPLASIAS HEPATICAS
 BENIGNAS
- HIPERPLASIAS NODULARES: son nódulos hepatocelulares benignos, solitarios o múltiples, que aparecen sin
cirrosis; es posible que la causa sea obliteración vascular hepática focal, con hipertrofia compensadora de lobulillos
bien vascularizados. Su color suele ser más claro que el resto del hígado y, a veces es amarillo. La hiperplasia nodular
focal se produce en adultos jóvenes o de mediana edad y es un tumor no encapsulado de bordes irregulares que
contiene una cicatriz fibrosa estrellada central. La hiperplasia nodular regenerativa es una transformación nodular
difusa del hígado, sin fibrosis, que se observa con poca frecuencia en prácticamente cualquier enfermedad
inflamatoria sistemática.

- ADENOMAS: las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepáticos.
Son nódulos pálidos, amarillo – parduzcos y, a menudo teñido por bilis, que pueden aparecer en cualquier lugar del
hígado. Pueden llegar a medir 30 cm de diámetro, aunque suelen estar bien delimitados no se encuentran
encapsulados. La importancia clínica de los adenomas hepáticos se debe a tres razones: cuando se manifiestan como
un tumor intrahepático, pueden ser confundidos con carcinoma hepatocelular, de pronóstico más grave; los adenomas
subcapsulares tienden a romperse, sobre todo durante el embarazo, provocando graves hemorragias intraperitoneales y
por último, aunque es raro pueden contener un carcinoma hepatocelular.

Histológicamente están compuestos por sabanas y trabéculas de células que pueden ser muy parecidas a los
hepatocitos normales o mostrar ciertas variaciones del tamaño celular y nuclear. A veces, la abundancia de glucógeno
hace que sus citoplasmas aparezcan claros. No existen espacios porta y, en su lugar, se encuentran prominentes vasos
arteriales y venas de drenaje que se distribuyen por todo el tumor.

 MALIGNOS
- HEPATOBLASTOMA: tumor de la primera infancia que muestra las características epiteliales del hígado fetal o
características mixtas con diferenciación epitelial y mesenquimal.

- ANGIOSARCOMA: es similar a los de otras localizaciones. Este tumor se asocia a la exposición al cloruro de
vinilo, al arsénico o al Thorotrast. El periodo de latencia tras la exposición al posible carcinógeno puede ser de varios
decenios. Estas neoplasias muy agresivas metastatizan ampliamente y suele terminar con la vida del paciente en
menos de un año.

- CARCINOMA HEPATICO PRIMITIVO: existen dos formas principales de carcinoma primitivo del hígado: el
carcinoma hepatocelular, originado en los hepatocitos y el colangiocarcinoma, que nace del epitelio de los conductos
biliares. Se manifiestan con cirrosis o hepatitis crónica subyacente. Tanto el carcinoma hepatocelular como
colangiocarcinoma y los tumores mixtos pueden manifestarse macroscópicamente como una masa única, nódulos
multifocales diseminados y de tamaño variable o un cáncer infiltrante difuso que permea ampliamente el hígado a
veces en su totalidad.

Morfología:
Carcinomas hepatocelulares: suelen ser más pálidos que el tejido hepático que los rodea y a veces, cuando están
formados por hepatocitos bien diferenciados capaces de secretar bilis, adoptan un tono verdoso. Todos los
 patrones de carcinoma hepatocelular muestran una fuerte tendencia a invadir los canales vasculares. El carcinoma
hepatocelular puede ser bien diferenciado o un tumor indiferenciado y muy anaplasico, pasando por todos los
estadios intermedios. En los tumores bien o moderadamente diferenciados, las células, cuyo origen hepatocitario
puede reconocerse, se disponen en trabéculas o en patrones acinares o pseudoglandulares. En las formas poco
diferenciadas las células tumorales pueden adoptar un aspecto pleomorfo, con numerosas células gigantes
anaplasicas y células pequeñas y completamente indiferenciadas, que incluso simulan un sarcoma de células
fusiformes.

Carcinoma fibrolaminar: es una variante peculiar del carcinoma hepatocelular, tumor que aparece en adultos
jóvenes. No se asocia al VHB ni a cirrosis y tiene un pronóstico claramente mejor que el habitual. Suele ser un
único tumor grande y duro, con bandas fibrosas que lo atraviesan. Histológicamente está formado por células
poligonales bien diferenciadas que crecen formando nidos o cordones, separados por láminas paralelas de haces
densos de colágeno.

Colangiocarcinoma: es raro que los colangiosarcomas muestren tinte biliar, ya que el epitelio bien diferenciado
de los conductos biliares no sintetiza bilis. Son parecidos a los adenocarcinomas de otras partes del organismo y
pueden mostrar una amplia gama de variantes morfológicas. Sin embargo, la mayoría son moderadamente
diferenciados y esclerosantes, con estructuras glandulares y tubulares bien definidas, revestidas por células
epiteliales cubicas o cilíndricas bajas algo anaplasicas. A menudo, estos tumores muestran una intensa
desmoplasia, con un estroma denso de colágeno que separa los elementos glandulares.

VESICULA BILIAR

 COLECISTITIS
- CELECISTITIS AGUDA: es una inflamación aguda de la vesícula biliar, que esta precipitada la mayoría de las
veces por la obstrucción por cálculos biliares. El 10% de los casos sin obstrucción por cálculos biliares aparece
habitualmente en paciente gravemente enfermos. Los síntomas incluyen dolor en el cuadrante superior derecho o en el
epigastrio, fiebre ligera, anorexia, taquicardia, diaforesis, náuseas y vómitos. La ictericia indica obstrucción del
conducto colédoco. Puede presentar complicaciones como sobreinfección bacteriana con colangitis y sepsis,
perforación o ruptura de la vesícula biliar, formación de fistulas entéricas y agravamiento de enfermedades
preexistentes. La inflamación aguda por obstrucción por cálculos biliares es iniciada por la irritación química de la
vesícula biliar por los ácidos biliares, con liberación de mediadores de la inflamación.

Morfología: se observa una vesícula biliar dilatada y tensa, de color rojo brillante a verde – negro parcheado debido a
las hemorragias y con la serosa recubierta por fibrina. El contenido luminal varía desde turbio a purulento. En los
casos más leves la pared esta engrosada, edematosa e hiperemica. En los más graves la vesícula se transforma en un
órgano necrótico, verde – negruzco en lo que se denomina colecistitis gangrenosa que puede mostrar perforaciones de
diferentes tamaños. A nivel micro se observa edema, infiltración leucocitaria, congestión vascular, formación de
abscesos francos o necrosis gangrenosa.

- COLECISTITIS CRONICA: se puede producir una colecistitis crónica por episodios repetidos de colecistitis aguda
sintomática o sin episodios previos. Aunque habitualmente hay cálculos biliares, pueden no tener una función directa
en el inicio de la inflamación. Por el contrario, la saturación crónica de la bilis con colesterol permite la infiltración
por colesterol de la pared de la vesícula biliar y el inicio de la inflamación y la alteración de la motilidad de la
vesícula biliar. Las poblaciones de pacientes y los síntomas son los mismos que se han señalado para la forma aguda.
Se pueden producir episodios recurrentes de dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho, de carácter continuo
o cólico. Las complicaciones son las mismas que se presentan en la colecistitis aguda.

Morfología: la vesícula biliar puede estar retraída (por fibrosis), puede tener un tamaño normal o puede estar
aumentada de tamaño (por obstrucción). La pared tiene un grosor variable y es de color gris – blanco. La mucosa,
generalmente esta conservada, aunque puede estar atrofiada. Con frecuencia se observan macrófagos cargados de
colesterol en la lámina propia (colesterolosis) y cálculos biliares. La inflamación de la mucosa y de la pared es
variable; puede haber evaginaciones en la mucosa a través de la pared. Otros hallazgos poco frecuentes incluyen
 calcificación distrofica mural (vesícula de porcelana) y una vesícula nodular y fibrosada con una marcada inflamación
por histiocitos.

 COLELITIASIS: es una afección que consiste en la formación de cálculos. Entre el 70 y 80% de los pacientes con
cálculos biliares permanece asintomático durante toda la vida, que de ser sintomáticos presentan dolor espasmódico, cólico
debido a obstrucción, puede cursar con complicaciones como colecistitis, empiema, perforación, fistulas, inflamación del
árbol biliar, colestasis o pancreatitis obstructiva y erosión de un cálculo biliar hacia un asa intestinal adyacente, para ello
son necesarias cuatro situaciones para que se formen cálculos de colesterol:

- La bilis debe estar saturada con colesterol.

- La hipomotilidad de la vesícula biliar favorece la nucleación de los cristales.
- La nucleación del colesterol en la bilis debe ser acelerada. La nucleación es favorecida por microprecipitados de sales
de calcio (sales inorgánicas o sales de bilirrubina).
- La hipersecreción de moco en la vesícula biliar atrapa los cristales, lo que permite su aglomeración para formar
cálculos.

La patogenia de los cálculos pigmentados se basa en la presencia de bilirrubina no conjugada y la precipitación de las sales
cálcicas de bilirrubina en el árbol biliar.

Morfología: los cálculos de colesterol se originan exclusivamente en la vesícula biliar, y son duros y de color amarillo
pálido, aunque las sales de bilirrubina pueden conferirle un color negro. Los cálculos aislados son ovoides, mientras que
los múltiples son poliédricos. Los cálculos pigmentados se clasifican en negros y marrones, los negros aparecen en
vesículas estériles mientras que los marrones aparecen en las vías biliares intrahepaticas o extrahepaticas infectadas.
Ambos tipos son blandos y habitualmente múltiples; los cálculos marrones son grasos. De acuerdo con su contenido de
calcio, los cálculos de colesterol son clásicamente radiotransparentes y los cálculos pigmentados con frecuencia son
radiopacos.

 COLESTASIS: se debe a disfunción hepatocelular u obstrucción biliar. Las consecuencias incluyen ictericia, prurito por
retención de sales biliares y xantomas (acúmulos cutáneos de colesterol). De forma característica, hay elevación de la
fosfatasa alcalina sérica, porque esta enzima está presente en el epitelio de las vías biliares y las membranas canaliculares
de los hepatocitos. Cursa con colestasis intrahepática (disfunción hepatocelular o enfermedad de las vías biliares),
colestasis extrahepática (obstrucción), colestasis extrahepática familiar (trastorno recesivo autosómico que se manifiesta
durante la lactancia), colestasis intrahepática recurrente benigna (episodios intermitentes de colestasis sin progresión a
hepatopatía crónica) o colestasis intrahepática familiar progresiva (mutaciones de una de tres proteínas transportadoras
dependientes de ATP).

Morfología:
- Los pigmentos biliares se acumulan en el parénquima hepático, lo que da lugar a dilatación de las vías biliares y
degeneración de los hepatocitos.
- La obstrucción biliar produce distención de las vías biliares y proliferación de los tractos portales, con edema y
neutrófilos alrededor de los conductillos.
- Los focos necróticos parenquimatosos pueden confluir para formar lagos biliares.
- La obstrucción prolongada produce fibrosis de los tractos portales y finalmente fibrosis.

 COLEDOCOLITIASIS: se refiere a la presencia de cálculos en el interior del árbol biliar, se produce en el 10% de los
pacientes con colelitiasis. Los síntomas se deben a obstrucción, pancreatitis, colangitis, absceso hepático, cirrosis biliar
secundaria y colecistitis aguda.

 COLANGITIS ASCENDENTE: se refiere a infección bacteriana de las vías biliares; habitualmente, se produce en el
contexto de una coledocolitiasis. Las causas poco frecuentes incluyen endoprotesis o catéteres, tumores, pancreatitis aguda
y estenosis benigna. Las infecciones clásicamente se deben a bacterias que entran en las vías biliares a través del esfínter de
Oddi.
NEOPLASIAS VESICULARES Y DE LA REGION AMPULAR

 QUISTES DEL COLÉDOCO: son dilataciones congénitas del conducto colédoco y aparecen la mayoría de las veces en
niños menores de 10 años de edad, con síntomas inespecíficos de ictericia y dolor abdominal recurrente; los quistes pueden
coexistir con la enfermedad de Caroli (dilatación de las vías biliares). Los quistes predisponen a la formación de cálculos,
estenosis, pancreatitis, complicaciones biliares obstructivas y carcinoma de las vías biliares en el adulto.

Las neoplasias de la vesícula biliar son epiteliales. Las neoplasias benignas son adenomas e incluyen las configuraciones
tubular, papilar y tubulopapilar.

 CARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR: es el quinto cáncer más frecuente en el tubo digestivo. La inflamación
crónica de la vesícula biliar puede ser un factor de riesgo importante. los síntomas son insidiosos e indistinguibles de los
que produce la colelitiasis. Los tumores habitualmente son irresecables cuando se descubren.

Morfología: los tumores pueden ser infiltrantes, con engrosamiento e induración difusos de la vesícula biliar, o exofíticos
(crecimiento del tumor hacia la luz, como una masa irregular). La mayoría de los carcinomas de la vesícula biliar son
adenocarcinomas; el aspecto histológico puede ser papilar, infiltrante, moderadamente diferenciado, mal diferenciado o
indiferenciado y raras veces escamoso o adenoescamoso, carcinoide o mesenquimal. Los tumores se diseminan por
invasión local del hígado, extensión al conducto cístico y a los ganglios linfáticos portohepáticos y diseminación al
peritoneo, a las vísceras o a los pulmones.

 CARCINOMA DE CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPATICOS: se refiere a las infrecuentes neoplasias malignas

del árbol biliar extrahepático hasta la ampolla de váter. Hay aumento de riesgo en pacientes con quistes del colédoco,
colitis ulcerosa e infecciones crónicas por C. sinensis y Giardia lamblia. Cursa con síntomas similares a los de la
colelitiasis. Hay obstrucción progresiva, que puede mejorar y empeorar a medida que la necrosis del tumor restablece
periódicamente la permeabilidad de los conductos. La mayoría ya ha invadido estructuras adyacentes en el momento del
diagnóstico y el pronóstico solo es medianamente bueno.

Morfología: la mayoría de los adenocarcinomas; con poca frecuencia una metaplasia escamosa da lugar a carcinomas
escamosos o carcinomas adenoescamosos. El carcinoma puede adoptar la forma de masas exofíticas papilares, nodulillos
intraductales o lesiones infiltrativas difusas de las paredes de los conductos. Histológicamente el tumor muestra estructuras
glandulares irregulares, con una reacción desmoplasica prominente. Los tumores que se originan en la confluencia entre los
conductos hepáticos derecho e izquierdo se denominan tumores de Klatskin, y se caracterizan por un crecimiento lento, un
comportamiento esclerosante y la escasa frecuencia de metástasis a distancia.

TEMA 10: GLANDULAS SALIVALES Y PANCREAS

GLANDULAS SALIVALES

 XEROSTOMIA: se debe a la ausencia de secciones salivales; puede aparecer como un dato importante de síndrome de
Sjogren que es autoinmunitario, puede deberse a la inflamación y fibrosis de una glándula salival o puede ser una
complicación del tratamiento con radioterapia.

 INFLAMACION (SIALOADENITIS): puede ser traumática, vírica, bacteriana o autoinmunitaria:

- MUCOCELES: son las lesiones más frecuentes de las glándulas salivales; se deben a bloqueo o ruptura de los
conductos, con fuga de saliva hacia el estroma circundante. Estas lesiones, que la mayoría de las veces aparecen en el
labio inferior, se deben clásicamente a un traumatismo; las lesiones fluctúan de tamaño. La resección completa puede
producir recurrencia.
 - SIALOADENITIS INESPECIFICA (BACTERIANA): se produce habitualmente después de una obstrucción del
conducto por cálculos (sialolitiasis) y el crecimiento excesivo de Staphylococcus aureus o de Streptococcus viridans
produce un aumento de tamaño doloroso y secreción purulenta.

NEOPLASIAS
 ADENOMA PLEOMORFO: es la neoplasia más frecuente de las glándulas salivales (el 60% de todos los tumores
parotídeos), estos tumores muestran diferenciación mixta epitelial y mesenquimal, con nidos epiteliales dispersos en una
matriz variable con diferenciación mixoide, hialina, condroide u ósea, rara vez superan los 6 c de diámetro. Aunque están
encapsuladas, en algunos casos la capsula no está totalmente desarrollada y el crecimiento expansivo produce protrusiones
a modo de lenguas en la glándula circundante. Los elementos epiteliales que se asemejan a células ductales y
mioepiteliales, están dispuestas en formaciones ductales, acinos, túbulos irregulares, cordones o láminas de células. En la
mayor parte de los casos, no hay displasia epitelial ni actividad mitótica evidente. Los tumores son masas indoloras de
crecimiento lento, móviles y discretas. Las tasas de recurrencia están próximas al 25% si no se resecan bien. Se produce
transformación maligna en 10% de los tumores después de más de 15 años.

 TUMOR DE WARTHIN (CISTOADENOMA PAPILAR LINFOMATOSO): es un tumor benigno de histogenia

desconocida que, clásicamente, se encuentra en la parótida; el 10% es multifocal y bilateral, de tamaño 2 – 5 cm, el corte
transversal revela una superficie gris pálido, punteada por espacios quísticos estrechos o a modo de hendiduras, rellenos
con una secreción mucinosa o serosa. El tumor es más frecuente en fumadores. Está bien encapsulado y está formado por
espacios glandulares revestidos por una doble capa de células epiteliales (con una superficie empalizada de células
columnares que tienen citoplasma eosinofilo) que están situadas sobre un estroma linfoide denso, formando en ocasiones
centros germinales.

 CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE: están compuestas por mezclas variables de células escamosas, células
mucosecretoras e hibridos intermedios. Representan casi el 15% de los tumores de las células salivales y mientras aparecen
principalmente en las parótidas, son responsables de una gran parte de las neoplasias de glándulas salivales en otras
glándulas, en particular las glándulas salivales menores. En conjunto, se trata de la forma más común de tumor maligno
primario de las glándulas salivales y es la neoplasia más común inducida por radiación. Alcanzan hasta los 8 cm de
diámetro, carecen de capsula definida y a menudo son infiltrantes. De color gris palido a blanco en el corte, con frecuencia
presentan quistes pequeños que contienen mucina. Histológicamente el patrón básico consiste en cordones, laminas o
configuraciones quísticas de células escamosas, con vacuolas pequeñas a grandes llenas de moco. Pueden optar una forma
regular de aspecto benigno o por el contrario, muy anaplasicas e indudablemente malignas.

 OTROS TUMORES DE LAS GLANDULAS SALIVALES:

- CARCINOIDE REUMATOIDE QUISTICO (CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO): es relativamente poco

frecuente, la mitad aparece en las glándulas salivales menores. Histológicamente las células tumorales son pequeñas y
tienen citoplasma escaso; están dispuestas en patrones tubulares o cribiformes, con espacios intracelulares ocupados
por material hialino que al parecer representa un exceso de membrana basal. Aunque son de crecimiento lento, son
obstinadamente recurrentes e invasores y finalmente se hacen metástasis. Las tasas de supervivencia a los 5 años del
60 al 70% disminuyen hasta el 15% a los 5 años.

- TUMOR DE CELULAS ACINARES: constituye del 2 al 3% de todos los tumores de las glándulas salivales y se
origina la mayor parte de las veces en la glándula parótida; las células tumorales son similares a las células acinares
serosas salivales normales. El comportamiento clínico depende del pleomorfismo celular; entre el 10 y el 15%
produce metástasis en los ganglios linfáticos, y la tasa de supervivencia a los 5 años es del 90%.

PANCREAS

 ALTERACIONES CONGÉNITAS

- AGENESIA: es la ausencia congénita completa del páncreas que se asocia con otras malformaciones congénitas
graves; por regla general, es incompatible con la vida.
 - PANCREAS ABERRANTE (ECTOPICO): el tejido pancreático en localización anómala se observa en el 2% de
las necropsias. Las localizaciones más frecuentes son estómago, duodeno, yeyuno, divertículo de Meckel e íleon. Los
nódulos se localizan en la pared intestinal, habitualmente en la mucosa, son de consistencia firme, tienen color gris
amarillento y miden entre varios milímetros y 4 cm. Pueden causar dolor o, en raros casos hemorragia mucosa.

- PANCREAS ANULAR: un anillo (a menudo de banda) de tejido pancreático normal rodea por completo la segunda
porción del duodeno; puede producir obstrucción duodenal.

- PANCREAS DIVISUM: sin fusión del sistema ductal fetal de los primordios pancreáticos dorsal y ventral; ello hace
que la mayor parte de las secreciones pancreáticas salgan por la papila menor, lo que predispone a episodios de
pancreatitis recurrente.

 PANCREATITIS AGUDA: se caracteriza por la presencia de inflamación pancreática. Los pacientes presentan dolor
abdominal intenso, constante e irradiado a la zona superior de la espalda y aumento de las enzimas pancreáticas en sangre y
orina, puede complicarse con un colapso vascular periférico y shock. En las formas clínicas leves existe edema intersticial e
inflamación del páncreas (pancreatitis intersticial aguda). En los casos más graves se produce necrosis de los tejidos
(pancreatitis aguda necrosante). En la forma más grave, pancreatitis hemorrágica aguda, donde existe hemorragia extensa
del parénquima pancreático. La patogenia de esta enfermedad se centra en una inapropiada activación de la tripsina en el
páncreas; una vez activada, la tripsina convierte las proenzimas en enzimas activas y convierte la precalicreina en
calicreina, con lo que se activa el sistema de las cininas y la coagulación. Las manifestaciones de la pancreatitis son:
proteólisis, lipolisis y hemorragia.

Morfología: en la pancreatitis aguda, las alteraciones pancreáticas básicas son las siguientes:

- Extravasación vascular, causante de edema.

- Necrosis de la grasa por enzimas lipoliticas.
- Inflamación aguda.
- Destrucción proteolítica del parénquima pancreático.
- Lesiones vasculares con posterior hemorragia intersticial.

La pancreatitis leve (intersticial aguda) presenta solamente las tres primeras características. En la pancreatitis aguda
necrosante existe necrosis del parénquima (de coloración grisácea) y necrosis grasa (de color blanco yesoso). En la
pancreatitis hemorrágica aguda existe hemorragia focal (de color rojo - negro), entre mezclada con necrosis grasa focal
(blanco amarillenta yesosa).

 PANCREATITIS CRONICA: se caracteriza por inflamación pancreática con destrucción del páncreas exocrino y
fibrosis; en los últimos estadios existe destrucción del parénquima pancreático. La principal distinción entre pancreatitis
aguda y pancreatitis crónica es el trastorno irreversible de la función pancreática que se produce en la pancreatitis crónica;
además en la pancreatitis crónica se pierde la función del páncreas y el trastorno es muy debilitante. El trastorno más
frecuente asociado es el alcoholismo. Otras causas menos frecuentes son la hipercalemia, hiperlipidemia, páncreas divisum,
pancreatitis hereditaria y malnutrición con deficiencia de proteínas. También existen otros tipos de desencadenantes omo
obstrucción ductal, efectos toxicometabolicos, estrés oxidativo por generación de radicales derivados del oxigeno y fibrosis
intersticial iniciada por una pancreatitis aguda.

La enfermedad puede ser silente o bien cursar con crisis dolorosas recurrentes y separadas por intervalos. Estas crisis son
desencadenadas por el abuso de alcohol, la hiperalimentacion y el uso de fármacos. Las complicaciones tardías están
relacionadas principalmente con la perdida de las funciones exocrina y endocrina entre ellas tenemos, diarrea, esteatorrea,
diabetes y producción de pseudoquistes.

Morfología: existe sustitución del tejido acinar pancreático por un tejido conjuntivo fibroso denso, con relativa
conservación de los islotes de Langerhans y dilatación variable de los conductos pancreáticos. El páncreas es duro y
presenta calcificaciones focales; pueden existir cálculos completamente desarrollados, sobre todo en los alcohólicos. La
 pancreatitis obstructiva crónica con cálculos impactados en la ampolla se centra alrededor de los conductos y presenta una
distribución glandular irregular. Es frecuente la formación de pseudoquistes, especialmente en los alcohólicos.

NEOPLASIAS DE PANCREAS EXOCRINO

 QUISTES NO NEOPLASICOS
- QUISTES CONGENITOS: están causados por un desarrollo anómalo de los conductos pancreáticos; en la
enfermedad poliquistica congénita, coexisten a menudo con quistes renales y hepáticos.

- PSEUDOQUISTES: son colecciones localizadas, por regla general uniloculares, de un material necrohemorragico
rico en enzimas pancreáticas. Aparecen casi siempre después de una pancreatitis aguda o crónica. Pueden infectarse o
ser hemorrágicos. No poseen un revestimiento epitelial, sino que están tapizados por un tejido de granulación
fibrosado. Entre los síntomas destaca el dolor abdominal.

 NEOPLASIAS QUISTICAS:
- CISTOADENOMA SEROSO: estas neoplasias aparecen sobre todo en mujeres de más de 65 años; por regla general
son solitarios, miden 6 – 10 cm y tienen forma de nodulo bien delimitado y con cicatriz central estrellada. Están
formados por numerosos quistes de pequeño tamaño, tapizados por un epitelio cuboidal uniforme; algunos quistes de
mayor tamaño están lleno de un líquido acuoso de color pajizo. El epitelio contiene abundante glucógeno.

- NEOPLASIA MUCINOSA QUISTICA: estas neoplasias quísticas uniloculares o multiloculares, de hasta 10 cm de

diámetro, están llenas de material mucoide y están tapizadas por células columnares productoras de mucina. La
mayoría aparecen en mujeres y en la cola del páncreas. Según el pleomorfismo epitelial, las neoplasias mucinosas
quísticas no invasivas se clasifican en cistadenoma, tumores bordeline y carcinoma in situ. Un tercio de las neoplasias
mucinosas quísticas no invasivas se asocian con un adenocarcinoma invasivo.

- NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL: afectan ampliamente a los conductos pancreáticos

mayores y producen abundantes cantidades de mucina. El epitelio neoplásico es columnar, productor de mucina y
habitualmente papilar. Un rasgo característico es la salida de mucina por una ampolla de váter abierta. La mayoría se
originan en la cabeza del páncreas y un tercio se asocia a un carcinoma invasor.

- TUMOR SOLIDO SEUDOPAPILAR: estas neoplasias redondeadas y bien delimitadas, presentan regiones sólidas
y regiones quísticas; estas últimas son debidas principalmente, a hemorragia y degeneración quística. Las células
neoplásicas son pequeñas y uniformes, crecen en nidos solidos o proyecciones papilares. Aunque algunos de estos
tumores son localmente agresivos, si se hace una resección completa la mayoría tiene una evolución benigna.

 NEOPLASIAS SOLIDAS: son más frecuentes que las quísticas y además, son malignas con mayor frecuencia.

- CARCINOMA DE PANCREAS: el carcinoma infiltrante de páncreas exocrino casi siempre presenta diferenciación
del epitelio ductal y por tanto es un adenocarcinoma. Los adenocarcinomas infiltrantes del páncreas tienen su origen
en unas lesiones precursoras no invasoras, morfológicamente bien definidas y denominadas neoplasia pancreática
intraepitelial. Tiene una alta predisposición genética ante la padencia del mismo, se encuentra altamente arraigado por
los factores genéticos. Puede cursar con pérdida de peso y dolor, en los tumores de la cabeza del páncreas aparece
ictericia obstructiva. Son frecuentes las metástasis, con una tasa de mortalidad superior al 80%.

Morfología: el cáncer de páncreas se encuentra distribuido de la siguiente manera: cabeza 60%, cuerpo 15%, cola 5%
y difuso o de extensión amplia 20%. Aunque los carcinomas pueden ser pequeños o grandes casi siempre están mal
definidos. La infiltración local del colédoco es frecuente y causa ictericia. En la mayor parte de los casos, al establecer
el diagnóstico ya existen metástasis en los ganglios linfáticos regionales, y también metástasis a distancia. A nivel
micro las células neoplásicas forman unos patrones glandulares más o menos diferenciados que los asemejan al
epitelio ductal. Son frecuentes las invasiones vascular y perineural extensas. Otras variantes histológicas menos
frecuentes son: carcinoma adenoescamoso (con diferenciación tanto escamosa como glandular), carcinoma
 indiferenciado (que contiene células gigantes multinucleadas y reactivas similares a osteoclastos) y carcinoma de
células acinares (con producción de enzimas exocrinas y con citoplasma eosinófilo granuloso).

- OTRAS NEOPLASIAS PANCREATICAS SOLIDAS:

CARCINOMAS PERIAMPULARES: se refieren a carcinomas invasores localizados en la zona inmediata a la

ampolla de váter. Son carcinomas de páncreas, del colédoco distal, del duodeno periampular y de la ampolla de váter.

PANCREATOBLASTOMA: es un tumor raro que se observa sobre todo en niños, cursa con diferenciación acinar y
nidos escamoides.

NEOPLASIAS DE PANCREAS ENDOCRINO

 HIPERINSULINISMO (INSULINOMA): los tumores más frecuentes de las células de los islotes son los de las células
B, que pueden fabricar una cantidad de insulina suficiente para provocar una hipoglucemia clínicamente significativa. Estos
tumores dan lugar a una triada clínica característica formada por: crisis hipoglucemica con niveles de glucosa en sangre
inferiores a 50 mg/dL; síntomas del sistema nervioso central, como confusión, estupor y pérdida de consciencia y que los
ataques se desencadenan por el ayuno o el ejercicio y se alivian rápidamente con la administración oral o parenteral de
glucosa.

Morfología: son pequeños, nódulos palidos o rojo parduzcoas, encapsulados y localizados en cualquier parte del páncreas.
Histológicamente estos tumores benignos parecen islotes gigantes, pues conservan unos cordones regulares formados por
células monomorfas que mantienen su orientación en relación con la vascularización. Ni siquiera las lesiones malignas
muestran muchos signos de anaplasia y parecen estar engañosamente encapsuladas.

 SINDROME DE ZOLLINGER – ELLISON (GASTRINOMAS): la secreción excesiva de gastrina suele tener su origen
en tumores productores de dicha hormona, que pueden desarrollarse tanto en el duodeno como en los tejidos blandos
peripancreaticos o en el propio páncreas.

Morfología: los gastrinomas pueden surgir en el páncreas en la región peripancreatica o en pared del duodeno. Más de la
mitad de los tumores productores de gastrina muestran infiltración local o han metatastizado ya en el momento de ser
diagnosticados. Son histológicamente anodinos y rara vez muestran una anaplasia importante.

 OTROS TUMORES RAROS DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES:

- TUMORES DE CELULAS ALFA (GLUCAGONOMAS): se asocian al ascenso de las concentraciones séricas de

glucagón y a un síndrome compatible con una diabetes mellitus leve, un eritema cutáneo necrotizante migratorio
característico y anemia. Son frecuentes en mujeres peri o posmenopáusicas y se caracterizan por unos niveles
plasmáticos de glucagón extraordinariamente altos.

- TUMORES DE CELULAS DELTA (SOMATOSTATINOMAS): se asocian a diabetes mellitus, colelitiasis,

esteatorrea e hipoclorhidria. Son extraordinariamente difíciles de localizar antes de la intervención. Para su diagnostio
es imprescindible demostrar unos niveles plasmáticos elevados de somatostatina.

- VIPOMA (TUMOR DIARREOGENICO DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES): es un tumor de los islotes
que produce un síndrome característico de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria, debido a la liberación del VIP
por el tumor. Algunas de estas neoplasias producen infiltración local y metástasis. Los tumores de la cresta neural,
como el ganglioneuroma, el neuroblastoma, el neurofibroma y el feocromocitoma, pueden asociarse también a un
síndrome de VIPoma.

- TUMORES CARCINOIDES DEL PANCREAS: productores de serotonina y causantes de un síndrome carcinoide

atípico, son muy raros.
- TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES PRODUCTORES DE POLIPEPTIDO PANCREATICO:
no provocan síntomas endocrinos, pese a la presencia de elevados niveles plasmáticos de la hormona.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
CUARTO PARCIAL

TEMA 11: GLANDULA MAMARIA

La glándula mamaria es una glándula sudorípara modificada. Durante la infancia sufre de crecimiento progresivo con
ramificación de los conductos mamarios. Luego en la adolescencia es el crecimiento del estroma lo que ocasiona el aumento de
tamaño de la glándula. A partir de este momento la influencia hormonal ocasiona una serie de cambios en la mama.

La unidad funcional de la glándula mamaria es el lobulillo mamario. Los lobulillos conforman los lóbulos mamarios
(aproximadamente 20 en total), que drenan al pezón a través de un conducto galactóforo.

Debajo del pezón se encuentra los senos galactóforos, dilataciones terminales de cada conducto galactóforo. Cada conducto
galactóforo sufre una serie de ramificaciones de calibre cada vez menor hasta terminar como conductillos terminales los cuales
terminan como saco ciego o acinos, de esta manera cada conductillo terminal con su acino forman la unidad lobulillar ductal
terminal.

LESIONES INFLAMATORIAS

 MASTITIS AGUDA: el cuadro no difiere de otras inflamaciones agudas ya estudiadas. El germen, más implicado es el
Staphylococcus aureus. Puede evolucionar al absceso mamario, único o múltiple.

 MASTITIS GRANULOMATOSA: puede estar asociada al embarazo e hiperprolactinemia o formar parte de un proceso
sistemático como la granulomatosis de Wegener. Se descubren casos idiopáticos.

Hallazgos histológicos

La inflamación periductal es un hallazgo principal en esta patología, constituida por leucocitos mononucleares, por lo que la
fase inicial se le conoce como Mastitis periductal o plasmocitaria. Posteriormente de manera simultánea se observan ductos
dilatados llenos de un material granular amorfo, detritos celulares e histiocitos espumosos. El epitelio ductal se observa
aplanado, ulcerado o ausente. El sistema periductal presenta los mismos cambios inflamatorios, cúmulos de histiocitos y en
etapas finales o crónicas, presentan fibrosis de variable grado con distorsión de los ductos implicados; etapa conocida como
mastitis obliterativa o fibrosa (fibrosis periductal con distorsión ductal).

 ECTASIA DUCTAL: es una patología compleja, que involucra o compromete ductos intermedios (medianos) y grandes.
Al igual que otras patologías benignas de la mama puede simular clínicamente un carcinoma. Estudios post morten han
demostrado, que la ectasia ductal está presente en casi un 50% de mujeres mayores de 55 años. Los ductos dilatados llenos
de un material grumoso, espumoso, son los responsables de la presencia clínica de una masa palpable, por lo general
central. En ocasiones se observa retracción del pezón, secreción (telorrea) en un 25% y dolor local.

Inflamación ductal - Dilatación ductal

(Mastitis periductal) - Destrucción epitelial Mastitis fibrosa e obliterativa
- Inflamación estromal

FASE INICIAL FASE FLORIDA FASE FINAL

La ruptura de los ductos dilatados ocasiona una mastitis granulomatosa con reacción giganto - celular a cuerpo extraño

 NECROSIS GRASA (ESTEATONECROSIS): es un cuadro poco frecuente; estrechamente relacionado a traumatismo;

caracterizado clínicamente por masa indurada o firme. Macroscópicamente puede tener áreas quísticas alternando con focos
hemorrágicos y necróticos e histológicamente se observa necrosis con disrupción de los adipocitos lo que conlleva a la
formación de espacios llenos de líquido, rodeados de histiocitos espumosos, células gigantes multinucleadas y leucocitos.
Posteriormente sobreviene la proliferación fibroblastica y el foco de necrosis grasa es sustituido por una cicatriz fibrosa o
quiste por tejido colagenoso (fibrosis). Al igual que la ectasia ductal puede ser confundida con carcinoma.

 GALACTOCELE: dilatación de conductos galactóforos que viene durante la lactancia. Puede ser única o múltiple.
Doloroso a la palpación. Pueden ocasionar al infectarse mastitis aguda, abscesos mamarios y al romperse mastitis
granulomatosa. El cuadro histológico es similar al de la ectasia ductal.

MASA PALPABLE ACOMPAÑADO O NO DE SECRECION POR EL PEZON

Adolescentes y adulto joven Adulto maduro peri y menopaúsica

Papiloma Papiloma
Hiperplasia fibroadenomatoide Ectasia ductal
Fibroadenoma Galactocele (lactancia)
Necrosis grasa Condición fibroquistica
Adenomas Adenomas

CONDICION FIBROQUISTICA, MASTOPATIA FIBROQUISTICA O ENFERMEDAD FIBROQUISTICA

Con este nombre se incluyen una serie de alteraciones fibroepiteliales mamarias de diversos comportamientos biológicos, que
van desde las absolutamente benignas (quistes, fibrosis, adenosis, hiperplasia epitelial) hasta aquellas relacionadas con un
mayor riesgo de desarrollar carcinoma. Clínicamente pueden producir masa palpable o ser silentes y son hallados en hasta un
90% de las autopsias.

Estas alteraciones pueden estar en variable proporción, por lo tanto podemos ver lesiones exclusivamente quísticas, lesiones
con proliferación estromal y epitelial (fibroepitelial) o lesiones exclusivamente estromales o epiteliales (fibrosis, adenosis e
hiperplasia epitelial).

La alteración más frecuente es la denominada alteración fibroquistica simple, en la cual se presenta un aumento del estroma
asociado a dilatación ductal con formación de quistes de variable tamaño, que pueden medir hasta 5 cm de diámetro, de color
pardo azulado denominándoseles quistes azules. Estos quistes pueden estar revestidos por un epitelio de células poligonales de
citoplasma eosinófilo granular, con núcleos pequeños (metaplasia apocrina). La metaplasia apocrina es un hallazgo frecuente
en la glándula mamaria.

 HIPERPLASIA EPITELIAL: los elementos epiteliales de parénquima mamario los constituyen los lobulillos mamarios y
el aparato ductal con sus múltiples ramificaciones. Cada uno de estos elementos pueden presentar hiperplasia, denominado
hiperplasia ductal (hiperplasia epitelial ductal) o epiteliosis e hiperplasia lobulillar, según sea el caso. A su vez la
hiperplasia (lobulillar y ductal) puede ser típica y atípica, esta última relacionada con el desarrollo del carcinoma mamario
y difícil de diferenciar del carcinoma in situ.

La hiperplasia epitelial ductal puede a su vez categorizarse como:

- Leve: presencia de una caja celular extra en el revestimiento ductal.

- Moderada.
- Severa

Estas dos últimas pueden ser encontradas en 20% de las biopsias y han sido incluidas dentro de la categoría de las
enfermedades proliferativas sin atipia. La importancia clínica pronosticas de estas hiperplasias radica en el hecho de que su
presencia aumenta de 1,5 a 2 veces el riesgo de desarrollo subsecuente de carcinoma mamario. El epitelio ductal puede
presentar los diferentes grados de hiperplasias ya discutidos.

 ADENOSIS: esta alteración se caracteriza por una proliferación acinar (glandular) o ductuloacinar, bien delimitada, sin
estroma interpuesto. En ocasiones la proliferación glandular se asocia a fibrosis del estroma interglandular con compresión
y distorsión de las glándulas y obliteración de luces glandulares, cuadro denominado adenosis esclerosante.

 FIBROSIS: en este caso encontramos zonas o áreas constituidas por tejido fibroso – denso, esclero – hialino. Existe una
condición denominada cicatriz esclerosante radial, macroscópicamente caracterizada por ser un área irregular, fibrotica, de
bordes estrellados o radiados, de consistencia duro – elástica. Histológicamente se observa en el seno del tejido fibro –
hialino, con degeneración del colágeno, una proliferación irregular de ductos, por lo general de pequeño y mediano tamaño.
Puede ser confundida con el denominado carcinoma tubular y también verse en asociación con las otras lesiones que
conforman la condición fibroquistica.

Importancia clínica: su importancia radica en 2 hechos principales:

 - Las lesiones que la constituyen producen en la mama, masas palpables, que tienen que ser diferenciadas del
carcinoma.
- Algunas de sus lesiones pueden predisponer el desarrollo posterior de carcinoma mamario.

Lesiones no asociadas a desarrollo de carcinoma mamario:

- Fibrosis.
- Quistes.
- Adenosis.
- Metaplasia apocrina.
- Hiperplasia epitelial leve típica.

Riesgo leve (1,5 a 2 veces):

- Hiperplasia epitelial moderada – florida.

- Papilomatosis ductal.

Riesgo mayor (hasta 5 veces):

- Hiperplasia ductal y/o lobulillar atípica.

- Historia familiar de cáncer.

Datos clínicos de benignidad:

- Bilateralidad.
- Dolor premenstrual.
- Nódulos múltiples.

NEOPLASIAS MAMARIAS

Pueden originarse de elementos epiteliales (ductos y acinos (lobulillos)), estroma conectivo, tejido graso y piel.

 NEOPLASIAS BENIGNAS
- ADENOMAS: puede ser tubular, del pezón o de la lactancia. En cualquier variedad de adenoma existe una
proliferación ductal o ductulo – acinar; por lo general bien circunscrito o delimitado; constituida por ductos
uniformes, de igual tamaño, revestidas por epitelio típico ocasionalmente hiperplásico y con secreción intraluminal.
Los ductos proliferados están íntimamente relacionados, con escaso estroma. En el adenoma de la lactancia el epitelio
exhibe secreción por decapitación. Para muchos el adenoma de la lactancia surge en el seno de un adenoma tubular
pre – existente sobre el que actúa el influjo hormonal del embarazo.

Macro: nódulo bien circunscrito y cuyo tamaño varía entre 0,8 y 4 cm de diámetro.

Micro: en el adenoma tubular se observan estructuras tubulares uniformes, redondeadas revestidas por una capa única
de células epiteliales, rodeadas de células mioepiteliales. En el adenoma de la lactancia (secreción por el pezón), el
epitelio es vacuolado con decapitación apocrina y secreción intraluminal. El adenoma del pezón solo difiere por su
localización y afectan la porción terminal de los conductos galactóforos.

- FIBROADENOMA: tumor benigno constituido por un componente fibroso, en el que se encuentra inmerso un
componente epitelial (ductulo – glandular) más frecuentemente ante de los 30 años. El término de fibroadenoma
juvenil se utiliza cuando ocurre en la adolescencia. Este último por lo general ocasiona un aumento en el tamaño de la
glándula mamaria de 3 – 4 veces lo normal, retrae la piel y desplaza el pezón.
 Macro: su aspecto macroscópico es por lo general de carácter diagnóstico. Es una masa sólida, nodular o lobulada
bien delimitada, de superficie de corte fasciculada, blanca, duro – elástica con áreas mixoides.

Micro: el componente fibroso, por lo general predomina sobre el epitelial pudiendo proliferar alrededor de los ductos
de manera circunferencial sin comprimirlos (fibroadenoma peri – canalicular) o comprimiéndolos y distorsionándolos,
con marcado estrechamiento luminal (fibroadenoma intracanalicular). Pueden existir ambos patrones.

El estroma puede ser muy celular con actividad mitótica (fibroadenoma celular), ser predominantemente mixoide,
laxo o por el contrario ser denso y hialino. En ocasiones el estroma contiene elementos heterologos como cartílago,
hueso y musculo liso. En el fibroadenoma juvenil el estroma es hipercelular y los ductos presentan hiperplasia
epitelial.

- TUMOR FILOIDES O CISTOSARCOMA PHYLLODES: presenta similitudes con el fibroadenoma y para

algunos representa el último eslabón en una serie de proliferaciones fibroepiteliales que incluyen al fibroadenoma,
fibroadenoma gigante y tumor phyllodes. Debido a su comportamiento biológico incierto es preferible denominarlo
tumor phyllodes y no cistosarcoma para evitar confusiones.

Macro: son masas grandes de hasta 15 cm, lobulados, con áreas quísticas y superficie de corte foliácea (en forma de
hojas). Producen deformidad de la mama causando lesión isquémica de la piel por compresión, llegando a ulcerarse.

Micro: histológicamente predomina ampliamente el componente estromal, el cual se ha exagerado, más celular de lo
observado en el fibroadenoma usual. Los criterios histológicos asociados con comportamiento agresivo o maligno y
por lo tanto de peor pronóstico son: elevada celularidad, alto índice mitótico y pleomorfismo. Sin embargo es
importante recordar que tumores con un excelente comportamiento clínico pueden presentar criterios de agresividad
histológica y viceversa por lo que debe conservarse para estos tumores el término genérico de tumor filoides.

- PAPILOMAS INTRADUCTALES Y LESIONES AFINES: los papilomas por lo general comprometen ductos
medianos y grandes de la región sub areolar; sin embargo se han encontrado en ductos pequeños, periféricos y distales
del pezón, donde son múltiples y asociados a hiperplasia epitelial. Los papilomas de los senos galactóforos y
conductos galactóforos ocasionan clínicamente la presencia de masa palpable con telorrea y pueden extenderse a lo
largo del sistema ductal en distancia apreciable.

Macro: masa exofítica, intraquistica, arborescente que puede presentar foco de hemorragia, fibrosis (esclerosis) y
necrosis.

Micro: presentan como todo papiloma un eje o tallo fibroconectivo vascular ramificado, arborescentes, unido en su
base a la pared ductal y recubierto por un epitelio ductal típico de dos capas con ocasional cambio apocrino o
hiperplasia. Pueden presentar infartos hemorrágicos lo que ocasiona telorrea sanguinolenta.

Importancia clínica: la mayoría de los autores sostienen que el papiloma solitario no es una lesión pre maligna sin
embargo hay estudios que demuestran lo contrario debido a la existencia de carcinoma desarrollados posteriormente
de un papiloma. Son lesiones de la edad media aun cuando se han discutido lesiones en niños y adultos jóvenes
asociados a hiperplasia epitelial.

 NEOPLASIAS MALIGNAS:
- CARCINOMA MAMARIO: representa conjuntamente con el cáncer de cérvix, las dos principales causas de muerte
en la mujer. Aproximadamente un 20 – 25% de los casos de muerte por carcinoma mamario son debidos a esta
entidad.

Epidemiologia:
Predisposición genética: aumento de riesgo de carcinoma mamario en pacientes con pariente en primer grado de
cáncer mamario.
Edad: raro antes de los 20 años.
 Edad reproductiva: el riesgo aumenta en pacientes con menarquia temprana y menopausia tardía.
Paridad: a diferencia del cáncer de cérvix, es más frecuente en nulíparas y en pacientes primigestas añosas.
A.C.O: estrógenos exógenos y obesidad.
Condición fibroquistica con hiperplasia epitelial atípica: aumenta el riesgo.
Carcinoma mamario contralateral y/o endometrial: aumenta el riesgo.

De todos los factores mencionados se considera que los más importantes son:

- Factores genéticos.
- Factores hormonales: excesos de estrógenos.
- Factores ambientales: dieta rica en grasas y en los últimos años se ha estudiado y señalado los virus y oncogenes en
el desarrollo del cáncer mamario.

CLASIFICACION DEL CARCINOMA MAMARIO

Si recordamos que los elementos epiteliales anatomo funcionales del parénquima mamario lo constituyen el sistema
ductal y los lobulillos, podemos en primer término asumir que el carcinoma mamario es fundamentalmente de dos
tipos histológicos principales:

- Carcinoma ductal.
- Carcinoma lobulillar.

Luego ambos se subdividen en:

- Carcinoma in situ (ductal o lobulillar).

- Carcinoma invasor o infiltrante (ductal o lobulillar).

CARCINOMA IN SITU: se define como ya se ha estudiado, por la ausencia de invasión estromal. Este carcinoma tiene a su
vez varios patrones histológicos a saber:

- COMEDOCARCINOMA: caracterizado por un área de necrosis central, rodeada por epitelio neoplásico, con alto
grado de atipia nuclear y pleomorfísmo celular.

- CRIBIFORME: en este tipo histológico de carcinoma ductal in situ, el epitelio neoplásico hiperplásico, establece
puentes anastomosados dentro del ducto afectado, delimitando espacios o cubos de variable tamaño.

- PAPILAR O MICROPAPILAR.

- SOLIDO.

Todos los patrones pueden observarse en una misma lesión y/o predominar uno de ellos. El patrón comedocarcinoma se asocia
a peor pronóstico. En resumen el carcinoma in situ se clasifica en ductal, lobulillar y papilar intraductal o intraquistico.

CARCINOMA INFILTRANTE: presenta una gran variedad de patrones histológicos, incluyendo tipos específicos de gran
interés clínico, por las implicaciones pronosticas. Se puede clasificar a su vez en:

- CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE (50 – 75%): es el tipo histológico más frecuente. Clínicamente se
presenta como una masa palpable, bien definida, de consistencia pétrea, de 2 a 5 cm, adherido a planos profundos y
ocasionando retracción de piel y pezón.

Macro: masa de aspecto irregular, de bordes mal delimitados, radiados o infiltrantes, de consistencia cartilaginosa,
con focos ocasionales de necrosis. Si el tumor presenta abundante fibrosis del estroma, esta le confiere una
consistencia firma (Carcinoma escirroso).
 Micro: histológicamente dependiendo del grado de diferenciación, el tumor puede estar constituido por ductos,
túbulos o glándulas de variable tamaño y orientación, revestidos con un epitelio neoplásico maligno de variable grado
de pleomorfísmo y recuento mitótico. En tumores poco diferenciados, predominan las áreas sólidas, constituidas por
masas de células neoplásicas, pleomorficas y elevado índice mitótico.

Grado histológico: se han empleado numerosos esquemas para la gradación del carcinoma ductal infiltrante, la más
usada y conocida es la de Scarff – Bloom Richardson, la cual utiliza o evalúa 3 parámetros histológicos:

Formación tubular: cuantos más túbulos forme, es más diferenciado y de mejor pronóstico.

Grado nuclear: es decir, pleomorfísmo nuclear, el cual es el parámetro de mayor valor pronóstico. Se clasifica en
grado I, II y III, siendo este último el más pleomorfico y de peor pronóstico y el I es menos pleomorfico y de
mejor pronóstico.

Actividad mitótica: cuando más alta, es de peor pronóstico y menos diferenciada será la neoplasia.

- CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE (5 – 10%): su sitio probable de origen es el conductillo terminal

de los lobulillos. Es bilateral, con mucha mayor frecuencia que el carcinoma ductal y tiende a ser multicentrico en la
mama afectada.

Macro: parecido al anterior.

Micro: el carcinoma lobulillar tiene dos rasgos que le son característicos, los cuales pueden ocurrir en forma aislada o
simultánea. Estos hallazgos son: característica citológica y patrón de infiltración. La célula neoplásica del carcinoma
lobulillar, en contraste con la del carcinoma ductal, es pequeña, uniforme, monomorfica, regular y se dispone en
hileras entre haces de colágeno. Se describen en el carcinoma lobulillar, las variantes sólidas y alveolar
(pseudoglandular).

- CARCINOMA MEDULAR (5 – 10%): variante morfológica del carcinoma infiltrante, de mejor pronóstico que los
procedentes, caracterizado macroscópicamente por ser una masa redondeada bien circunscrita y de consistencia
blanda y uniforme.

Histología: existen criterios para definir al carcinoma medular típico, importantes de tener en cuenta, puesto que la
ausencia de cualquiera de ellos excluye el diagnóstico de carcinoma medular típico y por ende el pronóstico. Estos
criterios son: tumor sólido, sin evidencia de formación ductal, bien circunscrito, constituido por masas de células de
patrón sincitial o sincicial; el tumor no invade el tejido mamario adyacente, pero lo empuja o comprime; el estroma
intratumoraal es laxo, con un importante componente linfo – plasmocitario; las células individuales son pleomorficas,
de alto grado nuclear.

La ausencia de algunos de estos hallazgos y/o la presencia de otras características llevan a establecer el diagnóstico de
carcinoma medular atípico o simplemente el de carcinoma ductal invasor.

Pronóstico: se asocia con un buen pronóstico, con alta tasa de sobrevida a los 5 – 10 y más años. En estudios
comparativos realizados, el carcinoma medular presenta una tasa de sobrevida a los 10 años de 84% en comparación
con el 60% del carcinoma ductal, por ejemplo:

Carcinoma inflamatorio: termino controversial, definido por la presencia clínica de enrojecimiento (rubor),
edema y calor en la piel de la mama con carcinoma y desde el punto de vista anatomopatologico, lo define la
presencia en los vasos linfáticos dérmicos de émbolos tumorales. De pobre pronóstico, con una baja tasa de
sobrevida a los 5 años.

Enfermedad de paget del pezón: patología caracterizada clínicamente por lesión edenomatosa del pezón, con
presencia al estudio histológico de células neoplásicas en la epidermis del mismo. No representa un tipo
 histológico especial de carcinoma mamario, sino la extensión cutánea de un carcinoma ductal infiltrante. Para
otros autores, la presencia de la enfermedad de Paget del pezón, indica al menos la presencia de un carcinoma in
situ en las áreas adyacentes del mismo.

- CARCINOMA TUBULAR (1 – 3%):

Macro: lesión pequeña, de menos de 1 cm, dura y fijada al tejido adyacente de aspecto radial.

Micro: estructuras tubulares pequeñas, redondas, revestidas por una capa única de células, inmersas en un estroma
fibroso, esclero – hialino, principalmente a nivel central (cicatriz central).

- CARCINOMA COLOIDE O MUSCINOSO (1 – 2%): poco frecuente en mujeres jóvenes. Más frecuente entre los
40 – 60 años. De pronóstico intermedio entre el carcinoma ductal o lobulillar y los carcinomas de excelente
pronóstico (tubular o medular). Según las series revisadas de un 10 a un 30% de los pacientes tienen metástasis
ganglionares al momento del diagnóstico.

Micro: islas o pequeños agregados de células neoplásicas con leve atipia inmersos en lagos de muscina.

- CARCINOMA APOCRINO (0,5 – 1%)

- CARCINOMA PAPILAR (0,5 – 1%)
- OTROS TIPOS:
Carcinoma secretor.
Carcinoma con células en anillo de sello.
Carcinoma mixto (túbulo – lobulillar).
Carcinoma tipo glándula salival: adenoideo quístico.
Carcinoma de células claras.
Carcinoide.

ALGUNOS ASPECTOS EN RELACION AL CARCINOMA INFILTRANTE

 Invasión vascular: elemento importante de determinar por ser indicador del pronóstico. La invasión vascular dentro de la
mama, es predominantemente linfática y en menor proporción sanguínea. La determinación de la invasión vascular debe ser
hecha en el tejido peritumoral, no intratumoral. La presencia de tumor en los vasos peritumorales es un importante
indicador de recurrencia precoz, aun cuando no existan metástasis ganglionares demostrables.

 Necrosis tumoral: la presencia de necrosis tumoral debe ser reportada en el informe anatomopatologico por ser indicador
de peor pronóstico con baja respuesta al tratamiento.

 Determinación del nivel o status de los receptores estrogénicos: diferentes estudios han establecido una asociación del
nivel de los receptores estrogénicos y el pronóstico del carcinoma mamario. En base a esto hay una consistente relación
entre tumores bien diferenciados y receptores estrogénicos positivos. Sin embargo, aunque se ha establecido la relación
entre nivel de receptores estrogénicos y supervivencia, esto por si solo carece de interés clínico, por lo que debe
correlacionarse con grado histológico, estudio tumoral y metástasis axilar.

FACTORES PRONOSTICOS DEL CARCINOMA MAMARIO

 Tamaño tumoral: tumores < 2 cm tienen mejor pronóstico.

 Metástasis ganglionar y numero de ganglios afectados: ningún ganglio afectado se asocia a 80% de supervivencia a los
5 años, cifra que disminuye al 20% en mujeres con 4 o más ganglios afectados.
 Tipo histológico y grado histológico: para el carcinoma ductal infiltrante y el carcinoma lobulillar infiltrante, la
supervivencia se calcula en 35 – 40% dependiendo de los años de seguimiento, para el carcinoma medular, 50 – 60%, para
el carcinoma coloide 40 – 50% y para el carcinoma tubular de 80 a 100%

 Presencia de receptores estrogénicos: el estatus o nivel de los receptores estrogénicos varía en las células tumorales y es
directamente proporcional al grado de diferenciación tumoral y a su capacidad de respuesta a la terapia hormonal. En
relación a esto, 65 a 75% de los tumores con receptores estrogénicos positivos, regresan tras la terapia hormonal y
viceversa. Es decir, tumores con mayores niveles de receptores estrogénicos tienen mejor pronóstico.

 Índice de proliferación celular y presencia de oncogenes activados: algunos estudios han establecido una correlación
entre la presencia de determinados oncogenes y una conducta agresiva, así como la relación entre en contenido de ADN del
tumor y el pronóstico del mismo.

De todos estos factores, se considera desde el punto de vista clínico al estado de los ganglios axilares como el factor aislado
más importante de valor pronóstico en los pacientes con cáncer de mama y desde el punto de vista histológico, el grado nuclear
es el hallazgo histopatológico de mayor valor pronóstico.

GINECOMASTIA: es el aumento de la mama masculina. Es de gran importancia como indicador de un desequilibrio entre
estrógenos y andrógenos. Puede encontrarse durante la pubertad, en el síndrome de Klinefelter, debida a tumores productores
de hormonas, en hombres con cirrosis o como efecto secundario de fármacos. Histológicamente, hay proliferación de los
componentes epitelial y estromal.

Morfología: la lesión puede ser unilateral o bilateral. Aparece un aumento de tamaño, como un botón, en la zona subareolar.
En los casos más avanzados, la tumefacción puede simular la mama femenina adolescente. En el estudio microscópico, se
observa proliferación de un tejido conjuntivo denso y colagenizado periductal, pero son más llamativos los cambios en el
epitelio de los conductos. Puede existir hiperplasia micropapilar intensa en el revestimiento epitelial ductal. Las células
individuales son bastante regulares, con configuración cilíndrica o cuboidea y núcleo regular. Es infrecuente la formación de
lobulillos.

La ginecomastia tiene importancia sobre todo como indicador de hiperestrinismo, lo que sugiere la posible existencia de un
tumor testicular funcionante o de algún otro proceso como cirrosis hepática.

CARCINOMA: el carcinoma de la mama masculina es infrecuente. Los factores de riesgo y los factores pronósticos son
similares a los de las mujeres. Se encuentran los mismos tipos histológicos de cáncer de mama en hombres y mujeres. Los
carcinomas tienden a invadir la piel y la pared torácica más precozmente y a presentarse en estadios más avanzados debido a la
escasa cantidad de tejido mamario adyacente en los hombres.

TEMA 12: SISTEMA LINFOHEMATOPOYETICO

La fijación adecuada del ganglio linfático representa la etapa más importante para su procesamiento, porque nada puede
restaurar un tejido mal fijado. La interpretación microscópica eficiente de la biopsia del ganglio linfático, requiere de
preparaciones histológicas de excelente calidad técnica. La presencia de adenomegalias periféricas en pacientes de cualquier
edad y sexo, principalmente asintomáticas y persistentes, deben ser motivo de gran preocupación para el médico clínico, quien
debe realizar una biopsia para determinar la naturaleza de las mismas: reactivas (secundarias a infecciones virales, bacterianas
o parasitarias, hipersensibilidad a medicamentos o agentes químicos y estímulos antigénicos variados) o neoplasias benignas o
malignas (primarias o metastásicas).
Es importante que el Médico Clínico recuerde que:

- El tamaño y aspecto macroscópico del ganglio linfático no es criterio de malignidad.

- El diagnóstico de benignidad y de malignidad está basado, exclusivamente, en las características histológicas,
inmunofenotípicas, citogenéticas y de biología molecular y no en las manifestaciones clínicas.
 - Debe llenar completa la hoja de solicitud de biopsia (datos del paciente, exámenes de laboratorio, diagnóstico clínico,
etc.)

El Patólogo debe insistirle al Cirujano en que:

- Tome la biopsia del ganglio linfático periférico más grande y no del más accesible, independientemente de su
localización.
- En caso de adenomegalias generalizadas y uniformes, el clínico debe elegir un ganglio cervical inferior o axilar.
- Obtenga el ganglio linfático completo y no fragmentado, sin pinzamiento.
- Lo envíe al Laboratorio de Anatomía Patológica a la brevedad posible, seccionado por la mitad y en formol al 10%
tamponado.
- Si él desea, antes de fijarlo, puede hacer improntas (1-3), o enviarlo en suficiente solución fisiológica, solicitando las
improntas, de lo contrario debe remitirlo en formol tamponado al 10%.

El patólogo puede emplear técnicas auxiliares para el diagnóstico como la histoquímica, inmunohistoquímica y microscopía
electrónica, por cuanto la interpretación del ganglio linfático puede ser extremadamente difícil. El fijador empleado en el
Laboratorio de Anatomía Patológica, es el formol amortiguado (tamponado, neutro o buffer) al 10% durante 24 horas; luego
del procesamiento histológico, se incluye en parafina para hacer los cortes histológicos. El histotecnólogo debe estar pendiente
de todo el procesamiento histológico, donde la calidad de temperatura de la parafina debe ser menor o igual 58 ºC.

LINFADENOPATÍAS SIMULADORAS DE LINFOMAS

Las linfadenopatías reactivas y metastásicas, simuladoras de linfomas, representan un hallazgo histológico frecuente en la
biopsia de ganglios linfáticos periféricos. Las adenopatías reactivas en pacientes en las dos primeras décadas de la vida son,
con frecuencia, marcadas y desproporcionadas en relación a la poca magnitud del estímulo, contrariamente, en los mayores de
50 años donde éstas son generalmente leves o moderadas, no obstante lo severo del estímulo, y cuando son marcadas algunos
de los pacientes ya tienen o desarrollan un linfoma.

 CLASIFICACIÓN

En relación a las Características Histológicas Predominantes:

1. FOLICULARES: las linfadenopatías simuladoras de linfomas que muestran Hiperplasia Folicular con o sin otras
características histológicas, deben ser diferenciadas de los Linfomas Foliculares.

CLASIFICACIÓN
- HIPERPLASIA FOLICULAR REACTIVA INESPECÍFICA: la hiperplasia folicular reactiva inespecífica
presenta características arquitecturales y citológicas que la diferencian del linfoma folicular, aunque en ocasiones,
principalmente cuando las preparaciones histológicas presentan problemas técnicos, hay que recurrir a estudios
inmunofenotípicos y genotípicos para lograr la diferenciación.

Características Hiperplasia Folicular Linfoma Folicular

Arquitecturales Conservada. Alterada.
1) Folículos más prominentes en la 1) Folículos distribuidos
región cortical. uniformemente.
2) Folículos de forma y tamaño 2) Folículos con poca variación de
variable. forma y tamaño.
3) Folículos bien delimitados. 3) Folículos mal delimitados.
4) Ausencia de infiltración o focal, 4) Infiltración capsular por el tumor.
infiltración por linfocitos. 5) Condensación de fibras reticulares en
5) Ausencia o mínima alteración de las
fibras reticulares en la periferia de los
folículos.
 Citológicas 1) Folículos con células sin atipias.
2) Fagocitosis marcada.
3) Cantidad moderada o marcada de
mitosis.
4) Linfocitos pequeños y uniformes en
la periferia de los folículos.
1) Folículos con células atípicas.
2) Ausencia de fagocitosis.
3) Escasas mitosis.
4) Linfocitos similares dentro y fuera de
los folículos

En la hiperplasia folicular reactiva inespecífica, los folículos linfoides se localizan principalmente en la región cortical
y paracortical del ganglio linfático, son en la mayoría de los casos de forma y tamaño irregular (Patrón Geográfico o
de letras Chinas), muestran mantos linfocitarios bien delimitados y centros germinales con polimorfismo celular sin
atipia, con actividad mitótica y fagocítica frecuente. Las coloraciones de plata, revelan ausencia o mínima alteración
de las fibras reticulares perifoliculares. La región interfolicular muestra proliferación vascular.
Inmunofenotípicamente, son policlonales y genotípicamente, no presentan oncogenes o alteraciones cromosómicas.

Características Hiperplasia Folicular Linfoma Folicular

Inmunofenotípicas 1) Policlonalidad principalmente para
IgM, E y G y rara vez con IgA.
2) Policlonalidad para Kappa y
Lambda.
Genotípicas 1) Ausencia de translocaciones.
2) Ausencias de oncogenes.
1) Monoclonalidad, principalmente para
IgM, con menos frecuencia para IgG y
rara vez para IgA.
2) Monoclonalidad para Kappa o
Lambda.
1) Translocación 14:18.

En el Linfoma Folicular, los folículos linfoides se observan en toda la arquitectura ganglionar, incluyendo el tejido
pericapsular, muestran generalmente poca variación en su forma y tamaño, tienen límites bien o pocos delimitados, y
una población celular monomórfica o polimórfica con grados variables de atipia; la actividad mitótica y fagocítica es
escasa e infrecuente. Con las coloraciones de plata se aprecia condensación de fibras reticulares perifoliculares.

- SIFILIS SECUNDARIA
- ARTRITIS REUMATOIDE
- INFECCION POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: en la Linfadenitis por la infección del
VIH, se aprecia histológicamente: hiperplasia folicular marcada con centros germinales, la mayoría de los folículos
muestran disminución o ausencia de su manto linfocitario y presencia de algunos linfocitos en sus centros germinales
(lisis folicular). El tejido interfolicular tiene grados variables de proliferación vascular e inmunoblástica. Se observan
PMN neutrófilos numerosos principalmente en el seno subcapsular y en leve a moderada cantidad en los sinusoides.

- HIPERPLASIA GANGLIONAR GIGANTE (ENFERMEDAD DE CASTLEMAN): la hiperplasia ganglionar

gigante o Enfermedad de Castleman, tiene dos variedades histológicas (Vascular-Hialina y Plasmocitaria). La
Variedad Vascular-Hialina es la más frecuente y se caracteriza histológicamente por presentar folículos linfoides
generalmente pequeños y uniformes, con vasos sanguíneos en la porción central de los centros germinales, que
muestran diferentes grados de hialinización en su pared, y en la periferia de estos vasos sanguíneos hialinizados se
encuentran linfocitos pequeños y uniformes, dispuestos concéntricamente, dando el aspecto de “bulbo de cebolla”. En
el parénquima interfolicular se observa proliferación vascular con endotelio prominente y plasmocitosis leve a
moderada. La Variedad Plasmocitaria se diferencia de la anterior, por la mayor cantidad de células plasmáticas
interfolicular y la poca hialinización de los vasos sanguíneos en los centros germinales. Aun cuando, en la gran
mayoría de los pacientes esta lesión es benigna, ocasionalmente puede progresar a Linfoma Folicular.

- TRANSFORMACIÓN PROGRESIVA DE LOS CENTROS GERMINALES

2. HISTIOCITICAS: estas linfadenopatías simuladoras de linfoma afectan principalmente los sinusoides y/o la región
paracortical (T-dependiente) y raramente toda la arquitectura ganglionar. Los histiocitos de los ganglios linfáticos, pueden
presentarse en forma localizada o como manifestaciones de un proceso generalizado. Estos pertenecen al Sistema
 Fagocítico Mononuclear y se originan de los monocitos circulantes. Las células del Sistema Fagocítico Mononuclear
incluyen:

- Macrófagos libres circulantes o monocitos y macrófagos fijos o histiocitos que son los responsables de la fagocitosis y
del procesamiento de la información antigénica.
- Células Reticulares Dendríticas localizadas en el centro germinal y en el manto linfocitario de los folículos linfoides,
que tienen capacidad fagocítica mínima, encargadas de presentar antígenos a los linfocitos B.
- Células Reticulares Interdigitantes y de Langerhans, situadas en la región paracortical, que presentan antígenos a los
linfocitos T.

Todas estas células poseen características enzimáticas e inmunofenotípicas que permiten su identificación y diferenciación:

- Las Mononucleares Fagocíticas muestran positividad para la fosfata ácida, lizosima, Alfa-1-antitripsina, alfa-1-
antiquimotripsina, CD68 y negatividad para la proteína S-100, CD1 y CD4.
- Las Células Reticulares Dendríticas tienen inmunorreactividad para HLA-DR, 5 nucleotidasa y CD14 y negatividad
para la fosfata ácida, lizosima, alfa-1-antitripsina y alfa-1-antiquimotripsina.
- Las Células de Langerhans y las Reticulares Interdigitantes son proteína S-100 +.

CLASIFICACIÓN
- HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS (HISTIOCITOSIS X): es una enfermedad de etiología
desconocida que afecta principalmente a pacientes pediátricos y adultos jóvenes del sexo masculino. Su presencia en
la biopsia de ganglio linfático, puede representar la primera y/o única manifestación de la enfermedad en sus dos
variantes clínicas: la enfermedad aguda (Letterer-Siwe) y la enfermedad crónica (Hand-Schuller-Christian).

Independientemente de su presentación clínica, los hallazgos histológicos, ultra estructurales e inmunofenotípicos son
similares. El pronóstico en la mayoría de los pacientes, depende del órgano afectado y no de sus características
histológicas.

La biopsia de ganglio linfático muestra dilatación sinusoidal variable, con numerosas células grandes mononucleadas
(células de Langerhans), en las cuales hay abundante citoplasma eosinofílico, núcleos vesiculosos con una hendidura
central (“grano de café”) y nucleolos poco evidentes. La mitosis, fagocitosis y atipias celulares son escasas. La
presencia de células gigantes multinucleadas, con núcleos idénticos a los de las células mononucleadas, necrosis,
eosinófilos y folículos linfoides, es variable. Cuando la proliferación celular presenta suficientes atipias, se realiza el
diagnóstico de Histiocitosis X maligna, la cual se puede asociar a otros tumores malignos principalmente linfoma, en
tumores de colisión. La confirmación diagnóstica se realiza mediante inmunohistoquímica con la proteína S-100 y
con microscopia electrónica de transmisión, donde se observan gránulos en el citoplasma de las células de Langerhans
denominados gránulos de Birbeck.

- HISTIOCITOSIS SINUSOIDAL CON LINFOADENOPATIA MASIVA (ENFERMEDAD DE ROSAI Y

DORFMAN): esta enfermedad afecta principalmente a pacientes pediátricos y adultos jóvenes, sin preferencia sexual
o racial. Clínicamente, los pacientes presentan adenopatías cervicales, frecuentemente, masivas, acompañadas de
fiebre, leucocitosis, anemia, eritrosedimentación elevada e Hipergammaglobulinemia. Hasta en un 43% de los casos
puede ser extraganglionar. La evolución clínica de la gran mayoría de los pacientes es favorable, con desaparición
espontánea de las adenomegalias. En ocasiones, la conducta biológica es más agresiva, causando excepcionalmente la
muerte del paciente.

La biopsia de ganglio linfático, obtenida en la etapa aguda de la enfermedad, presenta: fibrosis de la cápsula y del
tejido pericapsular, dilatación sinusoidal variable con numerosos histiocitos que muestran núcleo vesiculoso
irregulares y nucléolo poco prominente y abundante citoplasma con hemofagocitosis, principalmente de linfocitos,
fenómeno que se denomina emperipolesis. También se observan histiocitos con citoplasma de aspecto espumoso,
plasmocitosis marcada y escasos folículos linfoides secundarios. En la etapa crónica de la enfermedad, se observa
mayor fibrosis y mayor cantidad de 10 histiocitos espumosos. Los hallazgos inmunofenotípicos muestran positividad
para el CD68 (marcador para macrófagos).
 - LINFADENITIS DERMATOPÁTICA: representa un hallazgo histológico en ganglios linfáticos, principalmente
axilares, de pacientes predominantemente adultos del sexo masculino en la 5ª y 6ª década de la vida; con frecuencia
asociadas a dermatosis crónicas exfoliativas y neoplasias cutáneas particularmente los linfomas no Hodgkin de
linfocitos T (Micosis fungoide). La biopsia de ganglios linfáticos muestra: Expansión focal o multifocal de la región
paracortical, debido a la presencia de numerosas células de Langerhans entremezcladas con estas células están otras
que tienen núcleos irregulares, frecuentemente fusiformes y citoplasma eosinofílico, de limites pocos demarcados, que
son las células reticulares interdigitantes, histiocitos con diferentes cantidades de melanina, lípidos y hemosiderina en
su citoplasma, y un número variable de células plasmáticas, inmunoblastos, eosinófilos y folículos linfoides reactivos.

- SINDROME HEMOFAGOCITICO ASOCIADO A INFECCIONES

- LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCITICA FAMILIAR Y ESPORADICA
- LEPRA
- ENFERMEDAD DE WIPPLE
- POSTLINFOGRAFIA

3. INMUNOBLASTICAS: los pacientes con proliferaciones inmunoblásticas presentan frecuentemente síntomas y signos de
enfermedad sistémica y adenopatías generalizadas. La biopsia de ganglio linfático rara vez se justifica y por lo tanto es
poco frecuente. Cuando se realiza, ocasionalmente se recurre a la inmunohistoquímica y a la hibridización in situ, para
establecer un diagnóstico definitivo, estudios que pueden ser realizados en un tejido fijado en formol e incluido en parafina.
Cabe destacar, que las proliferaciones inmunoblásticas producen en el ganglio linfático, grados variables de alteraciones
arquitecturales y citológicas, las cuales pueden ser interpretadas erróneamente como Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin,
por lo cual es necesario realizar el diagnóstico diferencial.

CLASIFICACIÓN

- MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (MI): es una enfermedad linfoproliferativa sistémica, causada por el virus de
Epstein Barr (VEB), de evolución clínica favorable y autolimitante en la mayoría de los pacientes, aunque
excepcionalmente muestra un curso fulminante y fatal. La infección primaria ocurre generalmente en la infancia y es
asintomática. En algunos casos, la infección retardada es responsable de la variedad sintomática de la enfermedad,
que cursa con fiebre, faringitis, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia, adenopatía generalizada y un número
variable de linfocitos típicos (CD8) en sangre periférica que se denomina células de Downey. La respuesta
inmunológica del VEB es tipo humoral y celular.

El diagnóstico se establece en la mayoría de los pacientes, por medio de estudios hematológicos y serológicos y de
procedimientos más especializados. La biopsia de ganglio linfático se hace y se justifica cuando las manifestaciones
clínicas de la enfermedad son atípicas, cuando los antígenos heterófilos son negativos o en la variedad crónica de la
infección.

El Patólogo, en la biopsia, puede observar:

Proliferación y transformación linfocitaria.
Hiperplasia histiocitaria con hemofagocitosis. (eritrofagocitosis)
Necrosis focal u ocasionalmente generalizada.

El número de actividad de los folículos linfoides varía probablemente de acuerdo a la duración de la enfermedad; en
la etapa temprana, estos pueden ser numerosos y con centros germinales prominentes; y, en la etapa tardía, ser escasos
e identificables únicamente con la tinción para fibras reticulares. La región paracortical muestra gran cantidad de
linfocitos de diversos tamaños (estimulados o transformados), muchas de ellos en mitosis incluyendo inmunoblastos y
células bi o multinucleadas similares a las células de Reed-Sternberg, por lo que se denominan células Sternberoides.
El número de células plasmáticas, vasos sanguíneos con endotelio prominente, neutrófilos, eosinófilos, e histiocitos
epitelioides aislados o en pequeños grupos, es variable, algunos de ellos con eritrofagocitosis. La presencia de
necrosis, en la mayoría de los casos, es escasa, y de localización cortical focal y periférica; excepcionalmente esta es
generalizada.
 - HERPES SIMPLE
- VARICELA ZOSTER
- POST VACUNACION
- POR SENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS
- LUPUS ERITEMATOSO SISTEMATICO (L.E.S.)
- LINFADENOPATIAS ANGIOINMUNOBLASTICAS

4. MISCELÁNEAS O PROLIFERANTES: estas linfadenopatías incluyen procesos parasitarios, bacterianos y de etiología

desconocida; los cuales producen, en el ganglio linfático, alteraciones arquitecturales y citológicas que permiten un
diagnóstico de compatibilidad. La información clínica y el empleo de técnicas auxiliares (coloraciones especiales y de la
inmunohistoquímica) permiten establecer un diagnóstico definitivo.

CLASIFICACIÓN
- LINFADENITIS TOXOPLÁSMICA: la infección humana por Toxoplasma gondii tiene una distribución casi
universal y hay una amplia variedad de animales mamíferos, pájaros y aún reptiles como huéspedes intermediarios. La
forma activa de la enfermedad es la más frecuente y puede afectar a personas sanas (por contacto con heces de gato
que han eliminado las formas oocísticas o por ingestión de carne cruda con las formas quísticas) o a pacientes
inmunosuprimidos (mediante transfusiones sanguíneas que contienen trofozoitos). Las manifestaciones clínicas varían
desde la linfadenopatía asintomática, frecuentemente cervical, hasta la enfermedad crónica debilitante que cursa con
fiebre, malestar general y adenopatías progresivas.

El diagnóstico de toxoplasmosis aguda generalmente se establece por medio de exámenes serológicos y por
inmunofluorescencia indirecta con IgM. En la forma crónica de la enfermedad son útiles para confirmar el diagnóstico
la inmunofluorescencia directa e inmunohistoquímica.

La biopsia de ganglio linfático, muestra alteraciones histológicas que le permiten al patólogo hacer un diagnóstico de
compatibilidad: hiperplasia folicular marcada con numerosos mitosis y abundantes cariorrexis intra y extra
macrofágicas; dilatación focal del seno subcapsular y sinusoides, con una proliferación marcada de células
monucleadas de aspecto monocitoides, es decir, similares a los monocitos circulantes, los cuales corresponden a
linfocitos B modificados; pequeños acúmulos de histiocitos con núcleo vesiculoso y abundante citoplasma
eosinofílico (histiocitos epitelioides), o formación de granulomas, localizados dentro y fuera de los folículos linfoides
secundarios; cantidad variable de células plasmáticas e inmunoblastos en los cordones medulares y excepcionalmente,
necrosis generalizada.

La forma hística de Toxoplasma rara vez se identifica en cortes histológicos de ganglios linfáticos, a pesar del poder
que tiene de permanecer en los tejidos durante meses o años después de la infección. En el diagnóstico diferencial de
esta linfadenitis por Toxoplasma, se debe considerar la causada por Leishmaniasis, Histoplasmosis, etapas tempranas
de tuberculosis, Sarcoidosis, la asociada a infección por VIH, y el Linfoma de Hodgkin de tipo Predominio
Linfocítico Nodular.

- LINFADENITIS GRANULOMATOSAS NECROTIZANTE:

Enfermedad por arañazo de gato.
Linfogranuloma inguinal.
Yersinia enterocolítica.
Síndrome mucocutáneo ganglionar (de Kawasaki).
Asociada a infarto.
- ENFERMEDAD DE KIMURA
- LINFADENITIS NECROTIZANTE DE KIKUCHI Y FUJIMOTO

5. METASTÁSICAS: las linfadenopatías metastásicas simuladoras de linfoma, son encontradas principalmente en ganglios
linfáticos cervicales e inguinales de pacientes adultos, generalmente unilaterales. La mayoría de ellas representan
neoplasias de origen epitelial con grados variables de diferenciación; las poco diferenciadas, son las que pueden ser
interpretadas erróneamente como linfomas. Las metástasis ganglionares son de diversos tipos histológicos, siendo necesario
a veces utilizar técnicas especializadas para establecer un diagnóstico definitivo.

En el estudio de ganglios linfáticos durante una intervención quirúrgica para descartar metástasis los cortes histológicos son
por congelación (biopsia extemporánea). Aunque la realización de improntas coloreadas con hematoxilina-eosina, Dic Quik
y/o Wright-Giemsa, permiten la detección de metástasis más fácilmente. En la actualidad, se recomienda realizar citología
por punción aspiración como procedimiento diagnóstico inicial en los pacientes con adenomegalias, especialmente
periféricas, pero no se debe olvidar que un resultado negativo no necesariamente descarta la existencia de neoplasias en el
ganglio estudiado, en cuyo caso la biopsia excisional es obligatoria.

CLASIFICACION
- CARCINOMA: los carcinomas metastáticos en ganglios linfáticos, aun cuando pueden encontrarse en pacientes de
diferentes edades y localizaciones anatómicas, son más frecuentes, después de los 40 años y en la región cervical,
frecuentemente unilateral, solitarios, con menos de 6 meses de evolución y de 1 a 18 cm. de diámetro. Los carcinomas
poco diferenciados, principalmente en pacientes sin tumor primario aparente pueden ser difíciles de diferenciar de los
Linfomas no Hodgkin. El carcinoma con eosinófilos, linfocitos y células plasmáticas (Carcinoma Nasofaríngeo,
anteriormente llamado linfoepitelioma de tipo Schmineke) es con frecuencia, diagnosticado como Linfoma de
Hodgkin. La presencia de grupos de células grandes, dispuestas en forma cohesiva e intrasinusoidalmente, con
núcleos vesiculosos, ovoides o redondeados y nucleolos eosinofílicos, favorecen la posibilidad de carcinoma. La
confirmación diagnóstica de carcinoma se realiza por inmunohistoquímica con la Citoqueratina de bajo peso
molecular y/o demostrando la presencia de tonofilamentos y desmosomas con el Microscopio Electrónico de
Transmisión, conjuntamente con la ausencia de positividad para el antígeno leucocitario común (ALC o CD-45),
marcadores de linfocitos B (CD-20, kappa o lambda), de linfocitos T (CD45RO, CD4, CD8) y de melanoma (HMB-
45).

Por otra parte, las metástasis de los adenocarcinomas, asociadas a carcinomas primarios en los órganos o tejidos
adyacentes, aun cuando histológicamente no presenten dificultades diagnósticas, deben ser diferenciadas de
inclusiones glandulares benignas de diversa naturaleza, como por ejemplo las inclusiones no neoplásicas de las
glándulas mamarias que se observan en ganglios linfáticos axilares de mujeres con o sin patología mamaria. Es de
hacer notar que el adenocarcinoma con células en anillo de sello metastático es en ocasiones confundido con la
histiocitosis con predominio de histiocitos espumosos y son los estudios inmunohistoquímicos los que confirman el
diagnóstico definitivo.

- NEOPLASIAS DE CÉLULAS REDONDAS: las Neoplasias malignas de células redondas están constituidas
principalmente por neoplasias observadas más frecuentemente en la edad pediátrica: Rabdomiosarcoma, Sarcoma de
Ewing, Tumor Neuroectodérmico Primitivo, Neuroblastoma, Tumor de Wilms, Osteosarcoma de Células Redondas y
ocasionalmente Carcinomas pobremente diferenciados nasofaríngeos, Leucemia aguda no linfocítica y Tumores de
Células Germinales. En los pacientes adultos hay que incluir los carcinomas poco diferenciados y el Melanoma. La
información clínica de un tumor primario conocido, facilita el diagnóstico de cada uno de ellos, ya que
histológicamente es difícil o imposible su diferenciación. De tal manera que es necesario emplear estudios
Inmunohistoquímicos, Genotípicos y Microscopia Electrónica de Transmisión para establecer el diagnóstico
diferencial.

- MELANOMA METASTÁSICO: el melanoma, principalmente el metastásico, es considerado el gran simulador de

la patología quirúrgica, ya que con frecuencia causa problemas diagnósticos En el ganglio linfático, la localización
frecuentemente es intrasinusoidal, donde se observan células grandes, mostrando núcleos vesiculosos con nucléolos
eosinofílicos prominentes y melanina intracitoplasmática, lo cual facilita considerablemente su identificación. Sin
embargo, debido a que muchos melanomas metastásicos en ganglios linfáticos son amelanóticos, es necesario realizar
estudios inmunohistoquímicos (HMB-45) y Microscopía Electrónica de Transmisión para diferenciarlos de los
Linfomas no Hodgkin y de los carcinomas poco diferenciados. Es de hacer notar que en raras ocasiones, el melanoma
puede ser primario del ganglio linfático, es decir, que un paciente no presente lesiones de melanoma en otros sitios
como por ejemplo piel, ojo, nariz, cavidad oral, etc.
 - SARCOMAS
- SARCOMA DE KAPOSI

LINFOMAS

Los linfomas se clasifican en dos grandes grupos: Linfoma de Hodgkin (LH) y Linfoma no Hodgkin (LNH), producidos por
las dos estirpes de linfocitos (B y T). La distinción entre un tipo y otro debe realizarse por medio de criterios histológicos,
inmunofenotípicos, inmunohistoquímica y genotípicos. Existen diferencias básicas entre los LH y los LNH. El LNH es más
frecuente que el LH.

DIFERENCIAS BÁSICAS ENTRE LOS LH Y LNH

Características LH LNH
Localización primitiva Única Múltiple
Evolución Por diseminación linfática Por diseminación hemática
Enfermedad extraganglionar Rara Frecuente
Afectación de médula ósea Hasta 15% Hasta 80%
Expresión leucémica No Frecuente
Fenómenos de autoinmunidad No Si
Gammapatía monoclonal No Si

INCIDENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE LINFOMAS

LH 20-30%
LNH 70-80%
Linfomas de células B 80-85%
Linfomas de células T 15-20%

ETIOPATOGENIA

La etiología del linfoma, en clínica humana, se desconoce. Sin embargo, diversas sustancias han sido implicadas, la exposición
crónica al benceno, alquitrán, asbesto, radiaciones, disolventes orgánicos, ácido fenoxiacético y clorofenoles. Así los linfomas
se asocian más con ciertas profesiones, como maquinistas, mecánicos, carpinteros, granjeros, y pintores. El virus de Epstein-
Barr está adquiriendo cada vez un papel más preponderante como factor etiológico del linfoma, tanto del LH como de los LNH
(Linfoma de Burkitt, y Linfoma de Células Grandes Anaplásico).

1. LINFOMA DE HODGKIN (LH): el LH es una neoplasia maligna de células linfoides que aparece en los ganglios
linfáticos, a partir de los cuales se disemina por vía linfática a otros grupos ganglionares. Rara vez aparece primariamente
en otros territorios extraganglionares.

ETIOPATOGÉNIA

La etiología es desconocida, sin embargo, se relaciona cada vez más con el virus de Epstein-Barr. La patogénesis está
condicionada por las citoquinas sintetizadas por las propias células típicas de este tumor llamadas Células de Reed-Sternberg
(CRS), entre ellas el interferón, causante de los síntomas B del paciente (fiebre recurrente mayor de 38.5 ºC, sudoración
nocturna y pérdida de peso, de más del 10% de la masa corporal en 6 meses); y el factor de necrosis tumoral alfa y beta, que
estimulan la proliferación de fibroblastos y atraen polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos, responsables en parte del
polimorfismo celular (Background) que forma parte del cuadro histológico de la mayoría de los tipos de LH.

DISEMINACIÓN Y ESTADIO DE LA ENFERMEDAD

La diseminación de las primeras fases de la enfermedad es por vía linfática hasta en el 96% de los casos. Hay una etapa de la
diseminación que aparece en etapas tardías de la enfermedad donde afecta a todas las vísceras, menos al cerebro. Una vez
hecho el diagnóstico microscópico, es importante comprobar el estadio en el cual se encuentra la enfermedad, del cual podría
depender la terapéutica y el pronóstico. El diagnóstico del estadio se establece por la exploración por medio de imagenología y
se toma biopsia de médula ósea de cresta ilíaca. La clasificación de Ann Arbor considera IV estadios.

El LH generalmente comienza con aumento de tamaño de un ganglio o de un grupo ganglionar. En jóvenes suele predominar
los tipos Rico en Linfocitos y Nodular Esclerosante, en estadios I y II; y en adultos y ancianos, suele ser los subtipos
Celularidad Mixta y Depleción Linfocítica, en estadio III y IV. La supervivencia media a los 5 años después de un tratamiento
agresivo con modernos protocolos de tratamiento con quimio y radioterapia es del 96% para los pacientes en estadios I y II; y
del 50% para los pacientes en estadio III y IV.

CÉLULA DE REED-STERNBERG (CRS): la identificación microscópica de la célula CRS es indispensable para realizar el
diagnóstico del LH, pero además debe reconocerse esta célula en un determinado entorno celular reactivo e inflamatorio
(Background) y en ocasiones con una peculiaridad reactividad del tejido conectivo (fibrosis). Se debe tomar en cuenta que, en
raras ocasiones, esta célula puede ser emulada, sobre todo en el LNH principalmente de tipo T y en la MI que muestran células
esterberoides, las cuales son similares a las CRS. La CRS es considerada un linfocito B y es clonal. De tal manera que el
término correcto es LH y NO Enfermedad de Hodgkin. La CRS y sus variantes son CD15 y CD30 positivo.

La CRS clásica, se caracteriza por ser una célula gigante de hasta 40 micras de diámetro, bilobulada, binucleada. Los núcleos
son parecidos, de tal manera que se identifican como una imagen en espejo, cada núcleo tiene uno, dos o varios nucléolos
grandes característicamente acidófilos, con un halo claro perinucleolar, dando un aspecto similar a un “ojo de búho”, lo cual es
un artefacto secundario al procesamiento del tejido, ya que esta imagen no se observa a nivel ultraestructural. La CRS tiene 3
variantes mononucleadas:

- Célula L-H (Linfocítico - Histiocítico): es una célula con núcleo multilobulado, también llamada célula en palomita
de maíz, por la forma del núcleo, la cromatina es fina y granular y tiene nucléolos pequeños, y abundante citoplasma.
Esta célula está presente en el tipo histológico de LH de Predominio Linfocítico, Nodular.

- Célula lacunar: tiene el núcleo plegado, con nucléolo menos manifiesto que la célula L-H y el citoplasma abundante,
eosinófilo. Debe su nombre a que está alojada en un espacio claro o laguna que la separa de las células de alrededor y
que es una artefacto de la retracción de su citoplasma debido al procesamiento del tejido. Es frecuente en el LHNE,
Variedad Celularidad Mixta y en el LH Variedad Celularidad Mixta.

- Célula pleomórfica: su aspecto es más atípico, con un núcleo muy lobulado, pleomorfico y nucléolos grandes. Se
observa en los tipos más agresivos del LH, principalmente en el LHNE pobre en Linfocitos y en el LH pobre en
Linfocitos.

RESPUESTA INFLAMATORIA DEL ESTROMA (BACKGROUND)

El LH presenta un fondo inflamatorio constituido por las siguientes células:

- Linfocitos: aparecen en proporción inversa a la CRS, debido a que esta deriva de los linfocitos. Por lo tanto, estos son
abundantes en los tipos histológicos de buen pronóstico, como en el rico en linfocitos, donde la mayoría son de estirpe
B. Por el contrario los linfocitos van siendo más escasos a medida que el tipo histológico se hace más agresivo, como
en el Nodular Esclerosante, Celularidad Mixta y en la Depleción Linfocítica, siendo en este último, la mayoría de los
linfocitos de tipo T.
- Células plasmáticas: pueden observarse en gran cantidad en los tipos de LH Nodular Esclerosante y Celularidad
Mixta.
- Polimorfonucleares eosinófilos: indican una mayor agresividad.
- Polimorfonucleares neutrófilos: se relacionan con los focos de necrosis y también indican mayor agresividad.
- Histiocitos: su presencia es frecuente y casi constante en cualquier tipo de LH, sobretodo en los casos de LH de
Predominio Linfocítico, Nodular. A menudo los histiocitos son de tipo epitelioides y pueden formar granulomas.
CLASIFICACIÓN DEL LH
 LH DE PREDOMINIO LINFOCITICO, NODULAR (LHPLN): en la biopsia de ganglio linfático se aprecia
pérdida parcial o total de la arquitectura dada por la presencia de folículos linfoides neoplásicos, cuyo origen fue la
transformación progresiva de los centros germinales, quedando los folículos modificados por una red de células
dendríticas. Estos nódulos están constituidos por una proliferación de linfocitos pequeños atípicos, en medio de los
cuales aparecen las células L-H. Este tipo de LH puede incluso evolucionar a un Linfoma no Hodgkin de alto grado
(LBDCG), independientemente de la terapéutica. Las células neoplásicas tienen su origen en células B foliculares
(Inmunohistoquímica).

 LH CLASICO
- LH NODULAR ESCLEROSANTE: es el tipo histológico más frecuente en los países de mayor nivel
socioeconómico, tiene una cierta preferencia por el sexo femenino, adolescentes y adultos jóvenes; y se localiza
principalmente en ganglios linfáticos cervicales inferiores, supraclaviculares y mediastínicos. Las CRS y sus variantes
mononucledas producen sustancias como el factor de crecimiento de fibroblastos demostrado por inmunohistoquímica
en los márgenes de las bandas de esclerosis de este linfoma y también se ha encontrado asociado con granulomas
epitelioides El diagnóstico de LHNE se basa en una tríada histológica:

Célula lacunar.
CRS típica (menos frecuente que en la variedad celularidad mixta)
Bandas de colágeno birrefringente que rodean a los nódulos tumorales, las cuáles pueden ser escasas o abundantes.
Fondo inflamatorio de linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y eosinófilos.

El Panel Nacional Británico sobre investigación de los Linfomas ha dividido el LHEN en tipo I y tipo II; el tipo I
comprende los subtipos Rico en Linfocitos y Celularidad Mixta y el tipo II comprende subtipos con Celularidad Mixta
Pleomórfica y Depleción Linfocítica. La supervivencia media a los 10 años, es de 77% en el tipo I y de 52% en el tipo
II.

SUBTIPOS HISTOLÓGICOS DEL LHNE:

LHNE, rico en linfocitos: en esta variedad el LHNE puede tener aspecto nodular, aunque al principio puede haber
ausencia de esclerosis, y el diagnóstico se hace por la presencia en las áreas interfoliculares, de células lacunares y de
algunas CRS, mientras se conserva el resto de la estructura ganglionar, incluidos los folículos.

LHNE, variedad Celularidad Mixta: histología similar al LHCM con nódulos y bandas de esclerosis.

LHNE, variedad Pobre en Linfocitos: histología similar al LHPL con nódulos y bandas de esclerosis.

- LH RICO EN LINFOCÍTOS (LHRL): se presenta con más frecuencia en hombres jóvenes que consultan por
adenopatías cervicales. Microscópicamente, el ganglio linfático, presenta pérdida parcial o total de la arquitectura, la
cual esta sustituida por una proliferación de linfocitos pequeños atípicos en medio de los cuales es difícil encontrar
alguna célula de Reed-Sternberg clásica y sus variantes mononucleadas, así como eosinófilos, neutrófilos y
plasmocitos. Puede evolucionar a otros tipos de LH como es el LHCM.

- LH VARIEDAD CELULARIDAD MIXTA (LHCM): se trata de un cuadro difuso con presencia de abundantes
CRS clásicas y otras variedades mononucleadas de la CRS como las células lacunares e infiltrado celular de
linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y eosinófilos. En ocasiones, hay una respuesta de histiocitos epitelioides
que puede dar lugar a granulomas con células gigantes multinucleadas tipo Langhans, que indican una respuesta
inmune de tipo celular y no en una infección por Micobacterias. Este tipo de LH es la forma más frecuente en varones
adultos (70%).

- LH POBRE EN LINFOCITOS (LHPL): clínicamente, es más frecuente en hombres mayores, cursa con
pancitopenia y esplenomegalia. Tiene una localización preferentemente infradiafragmática. Es el tipo histológico
menos frecuente, peor definido y de peor pronóstico, ya que corresponde a una fase agresiva, sarcomatosa del LH y
 con cierta frecuencia, al menos en el 5% de los casos, se trata de un LNH, con el cual se hace el diagnóstico
diferencial. Histológicamente, puede manifestarse por abundantes CRS sarcomatosas con escasos linfocitos, con
fibrosis intersticial y focos de necrosis.

HALLAZGOS MORFOLÓGICOS E INMUNOFENOTÍPICOS DIFERENCIALES ENTRE EL LH CLÁSICO Y EL

LH PREDOMINIO LINFOCÍTICO NODULAR

Características LH clásico LH predominio linfocítico nodular

Patrón Interfolicular, difuso y nodular. Nodular
Células tumorales CRS típica y sus variantes Célula L-H
Respuesta inflamatoria Linfocitos, histiocitos, eosinófilos, Linfocitos e histiocitos
neutrófilos, células plasmáticas.
Fibrosis Común Rara
CD-15 Positivo Negativo
CD-30 Positivo Negativo
CD-20 Negativo / positivo Positivo
CD-45 Negativo Positivo
Antígeno de membrana epitelial Negativo Positivo
(E.M.A.)
Virus de Epstein-Barr en CRS Positivo (50%) Negativo
Linfocitos en la Respuesta inflamatoria Células T > Células B Células T < Células B
CD-57 en células T Negativo Positivo
Genes de Inmunoglobulina (Reacción Rearreglo, clonal, mutado. Rearreglo, clonal, mutado.
en cadena de la polimerasa - PCR)

EVOLUCION DEL LH

LHPLN LHRL LHCM

(no evolucHiono)
LHPLN

LNH LHDL
De alto grado

LHNE LHNE
Variedad celularidad mixta tipo I Variedad celularidad mixta tipo II

LHNE
Variedad depleción linfocítica

2. LINFOMA NO HODGING (LNH): los LNH al igual que los LH, cursan con síntomas B. Se definen como la expansión
clonal de un elemento celular mutado y con ello congelado a un determinado nivel de aquella modulación ontogénica. Por
lo tanto habrá tantas entidades como peldaños de esa modulación, lo que ha llevado a clasificaciones muy dispares. Las
primeras clasificaciones se basan en esquemas de maduración de linfocitos, como la Clasificación de Kiel, en 1974. Luego
surgió la llamada clasificación del Consenso (Revised European-American Clasification of Limphoid Neoplasms- REAL,
1994), que suponía un acuerdo entre patólogos europeos y americanos, la cual permitiría una evaluación clínica patológica,
pero esta no incluía los plasmocitomas junto con los linfomas. En el año 1999 se llega a un nuevo acuerdo y se publica la
clasificación unificada de la R.E.A.L. y de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.)

CLASIFICACION DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. 2001

Linfomas de células B
- Celulas precursoras: Linfoma/Leucemia linfoblastico B
 - Celulas maduras: Leucemia Linfocítica crónica B/Linfoma de linfocitos pequeños
- Leucemia Prolinfocitica B
- Linfoma B esplénico de la zona marginal (+/- linfocitos vellosos)
- Leucemia de células peludas
- Linfoma linfoplasmacitico
- Linfoma de células del manto
- Linfoma folicular
- Linfoma B de la zona marginal, del Tejido Linfoide asociado a Mucosas
- Linfoma ganglionar de la zona marginal
- Linfoma B difuso células grandes: No Especificado - Linfoma B de células grandes mediastinico
- Linfoma B de células grandes intravascular
- Linfoma primario de efusiones
- Linfoma de Burkitt
- Granulomatosis linfomatoide
- Neoplasias plasmáticas: Plasmocitoma/Mieloma
- Gammapatia monoclonal de significado incierto
- Enfermedades por depósito de inmunoglobulina :Amiloidosis y otras
Linfoma de células T
- Células precursoras: Linfoma/Leucemia linfoblastico T
- Células maduras: Leucemia Prolinfocitica T
- Leucemia de células T grandes granulares
- Leucemia agresiva de células NK
- Linfoma extraganglionar NK/T, tipo nasal
- Micosis fungoide/Sindrome de Sezary
- Desordenes linfoproliferativos cutáneos de células CD30 - Linfoma anaplasico primario cutáneo
- Papulosis linfomatoide
- Linfoma T cutáneo primario de células grandes anaplasico
- Linfoma T subcutáneo tipo-paniculitico
- Linfoma T gd hepatoesplenico
- Linfoma T intestinal, tipo asociado a enteropatía
- Linfoma blastico de células NK
- Linfoma T angioinmunoblastico
- Linfoma T periférico no especificado
- Linfoma/leucemia T del adulto (HTLV-1+)
- Linfoma anaplasico de célula grande, sistémico
TIPOS DE LINFOMAS Y SU RESPECTIVA TRANSLOCACION Y GEN

LINFOMA TRANSLOCACION GEN FUNCION

Inmunucitoma/Linfoma t(9;14)(p13;q32) Pax 5 Gen homeobox
Linfoplasmocitico
(IM LPL)
Linfoma Folicular t(14;18)(q32;q21) bcl-2 Inhibe apoptosis
(LF)
Linfoma B de la célula t(11;18)(q21;q21) AP12, MALT1 Regula la apoptosis
marginal, del tejido linfoide t1;14)(q21;q32) Bcl10
asociado a mucosas
(MALT)
Linfoma de las células del t(11;14)(q13;q32) bcl-1 Regula fase G1/S
manto
(LCM)
Linfoma de burkitt t(8;14)(q24;q32) c-myc Factor de transcripción
Burkitt t(2;8)(p11;q24)
(LM) t(8;22)(q24;q11)
Linfoma b difuso de células t(3;14)(q27;q32) bcl-6 Factor de transcripción
grandes t(3;22)(q27;q11)
(LBDCG) t(2;3)(p12;q27)
Linfoma t anaplasico de T alk Tirosina-quinasa
células grandes, sistémico t(2;5)(p23;q35)
(LTACGS)
IM LPL: Inmunocitoma/Linfoma Linfoplasmacitico.
LF: Linfoma Folicular.
LCM: Linfoma de las Células del Manto.
LBDCG: Linfoma B Difuso de Células Grandes.
LTACG: Linfoma T Anaplasico de Células Grandes.

Los linfomas de patrón folicular tienen mejor pronóstico que los de patrón difuso. Los linfomas de células pequeñas tienen
mejor pronóstico que los de células grandes. Los linfomas de bajo grado incluyen todos los linfomas de cualquier tipo celular,
folicular o difuso de células pequeñas. Los linfomas de alto grado son cualquier tumor de células grandes.

Las células se consideran:

- Pequeñas cuando miden entre 7 y 12-14 micras.
- Medianas cuando miden entre 12-14 y 17 micras.
- Grandes cuando miden más de 17 micras. El tamaño de un eritrocito y un linfocito es de 7 micras, como patrón de
referencia.

El sistema linfático está integrado por células denominadas linfocitos T y B, vasos linfáticos y cientos de ganglios linfáticos.
Los vasos linfáticos son tubos finos que forman junto con los vasos sanguíneos una red que se distribuye por todo el cuerpo:
los ganglios linfáticos son pequeñas acumulaciones de tejido linfoide que forman órganos de cuello.

LINFOMAS DE BAJO Y ALTO GRADO

Linfomas de bajo grado Linfomas de alto grado

1) Linfoma de la zona marginal, del Tejido Linfoide
Asociado a Mucosas
2) Linfoma de linfocítos pequeños.
3) Linfoma Folicular.
4) Linfoma de células del manto (LCM).
1) Linfoma B Difuso de Células Grandes.
2) Linfoma T Anaplasico de Células Grandes, Sistémico.
3) Linfoma de Burkitt. (LB)
4) Linfoma T periférico.

LINFOMAS DE BAJO GRADO

1. LINFOMA B DE LA ZONA MARGINAL, DEL TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSAS: los pacientes son
usualmente adultos mayores, aunque puede presentarse en pacientes entre los 20 y los 30 años. Hay una ligera
predominancia en el sexo femenino. La mayoría de los pacientes presenta un estadio I o II. Aunque el estómago es el sitio
de mayor frecuencia (50%), hay otros sitios involucrados como intestino, pulmón, tiroides, glándulas salivales, órbita, piel,
vejiga urinaria, tejidos blandos, riñón y aún el Sistema Nervioso Central puede también ser un sitio primario de
localización. Muchos pacientes tienen una historia de enfermedad inflamatoria o autoinmune, tal como una gastritis por
Helicobacter pylori, una tiroiditis de Hashimoto o un Síndrome de Sjögren.

Histológicamente este linfoma está caracterizado por un infiltrado en la zona marginal de linfocitos pequeños atípicos,
células B tipo centrocitos, células B monocitoides y células plasmáticas, células blásticas basofílicas tipo inmunoblastos o
centroblastos. Los folículos reactivos están usualmente presentes con zona marginal neoplásica o células B monocitoides
que ocupan la zona marginal o la región interfolicular. En los tejidos epiteliales, glandulares, las células B de la zona
marginal típicamente infiltran el epitelio glandular, produciendo así la llamada lesión linfoepitelial.

2. LINFOMA DE LINFOCÍTOS PEQUEÑOS: los ganglios linfáticos muestran pérdida total de la arquitectura, dada por
una infiltración difusa de linfocitos pequeños - medianos atípicos con nucléolos ocasionales. También se observan células
linfoides tipo prolinfocitos y parainmunoblastos, agrupadas en pseudofolículos, que representan centros de proliferación.
Existe una variante folicular que puede mostrar reordenamiento del oncogen bcl-2. Algunos casos tienen diferenciación
plasmocitoide con inmunoglobulina citoplasmática, frecuentemente de composición M. En su evolución puede
transformarse en un linfoma de células grandes, o en un aparente LH por la aparición de células esterberoides. También se
ha descrito una incidencia de carcinomas, tres veces superior, en estos pacientes más que en la población normal.

3. LINFOMA FOLICULAR: se trata del linfoma más frecuente del mundo occidental. Aparece en forma inusual en adultos
viejos, como un proceso difuso en el momento del diagnóstico, afectando ganglios linfáticos, bazo y médula ósea, siendo lo
más frecuente que el ganglio conserve su patrón folicular. Histológicamente, su diagnóstico puede ser difícil por su
 semejanza con hiperplasias foliculares reactivas benignas, por ello deben tenerse en cuenta los criterios arquitecturales y
citológicos mencionados en las linfadenopatías simuladoras de linfomas foliculares. A pesar del estadio avanzado de este
linfoma, al momento del diagnóstico la supervivencia es mayor de 8 años. Sin embargo, la enfermedad no es
frecuentemente curable con los tratamientos disponibles hasta el momento.

El tumor está compuesto de células centrofoliculares, usualmente hay una mezcla de centrocitos y centroblastos donde
predominan los centrocitos típicos (células hendidas de citoplasma eosinofílico). Los centroblastos (células hendidas de
mayor tamaño que un centrocito con citoplasma basófilo), son generalmente una minoría, pero por definición estos últimos
siempre están presentes, aunque existen linfomas con un patrón de crecimiento folicular que consisten casi enteramente de
centroblastos. Casos ocasionales pueden mostrar diferenciación plasmocitoide o focos de zona marginal o células B
monocitoides.

El tumor es gradado de acuerdo al número de centroblastos:

Grado I: 0-5 centroblastos en 10 campos de alto poder.

Grado II: 5-15 centroblastos en 10 campos de alto poder.
Grado III: >15 centroblastos en 10 campos de alto poder.

El oncogen bcl-2 está presente en un 50 a 90 % de los casos y hay t (14; 18).

LINFOMAS DE ALTO GRADO

1. LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES (LBDCG): el LBDCG, es el linfoma más frecuente y comprende el
31% de los casos de linfoma. Los pacientes típicamente presentan masas sintomáticas que crecen rápidamente con síntomas
B, en uno de tres casos. La localización de enfermedad extraganglionar ocurre hasta en el 30% de los casos. La M.O. se ha
visto involucrada en solo el 16% de los casos porque la mayoría de los diagnósticos se hacen en estadio I o II.

El LBDCG, tiene un amplio espectro histológico, es definido como una neoplasia de células B, grandes, transformadas, con
nucléolos evidentes y citoplasma basofílico, de patrón de crecimiento difuso y alto índice de proliferación celular (mayor
de 40%). El LBDCG, representa un grupo heterogéneo de neoplasias que son típicamente compuestas de células grandes
que recuerdan centroblastos o inmunoblastos, y más a menudo como una mezcla de ambos. Cerca del 10% de los casos
tienen el 90% de inmunoblastos, siendo estos casos más comunes en pacientes inmunosuprimidos y pueden tener un peor
pronóstico. En algunos casos las células son idénticas a aquellas que se observan en el LNH de células grandes anaplásico
de células T o de células nulas y expresan fuertemente CD30+, Ki-1+.

Este linfoma expresa CD20+ (marcador de células B), y oncogen bcl-2+ en un 50% de los casos, que al parecer predice una
alta proporción de mejoría en la enfermedad. El oncogen bcl-6+ correlaciona con morfología centroblástica y el CD138+
que correlaciona con morfología inmunoblástica.

2. LINFOMA T ANAPLASICO DE CELULA GRANDE, SISTEMICO (LTACGS): el LTACGS representa el 2% de

todos los linfomas y el 10% de los linfomas de la infancia abandonada y el 50% de los linfomas pediátricos de células
grandes. El LTACGS involucra ganglios linfáticos y sitios extraganglionares, enfermedad sistémica con o sin involucrar la
piel. Tienen una distribución etaria bimodal en niños y adultos. Los pacientes pueden debutar con linfadenopatía aislada o
con enfermedad extraganglionar, incluyendo el tubo gastrointestinal y los huesos. El LTACGS, en los niños, está
caracterizado frecuentemente por un estadio álgido, pero con buena respuesta a la terapia y con una supervivencia
excelente. En los adultos el tumor es agresivo, similar a otros linfomas agresivos.

El LTACGS está histológicamente compuesto de células grandes anaplásicas con núcleos pleomórficos a menudo en forma
de estribo de montar a caballo o núcleos multilobulados con nucléolos evidentes únicos o múltiples y con abundante
citoplasma, lo cual da a la célula una apariencia de tipo epitelial o histiocítica o de célula esterberoide, que crecen en un
patrón cohesivo y a menudo intrasinusoidal en los ganglios linfáticos. En algunos casos las células tumorales pueden tener
una apariencia más monomórfica con núcleos densos redondeados u ovales.

Las células tumorales del LTACGS son CD15-, CD30+, CD45+ y CD25+, EMA+, CD45Ro+ y Ki1+. Cerca del 60%
expresan uno o más antígenos asociados a células T. Entre el 20 y 50% de los LNHCGAS de tipo células nulas y de tipo
 células T tienen una t (2; 5). Casos en los cuales se observa t (2; 5), parecen estar clínicamente relacionados con pacientes
jóvenes con un relativo buen pronóstico en comparación con los casos que han perdido esta translocación.

MÉDULA ÓSEA (M.O.): el estudio de la Médula ósea, representa un importante avance en la práctica médica moderna como
método complementario en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las enfermedades reactivas y neoplásicas (primarias o
metastásicas). El hematólogo, a través de la aspiración de M.O., realiza un frotis e identifica la mayoría de los padecimientos
de la misma. El patólogo debe establecer un diagnóstico definitivo. En condiciones óptimas se debe estudiar el aspirado, el
coágulo hemático y la biopsia por punción, conjuntamente la hoja de solicitud de biopsia con una información clínica
completa, resultado del aspirado y del frotis de sangre periférico, exámenes de laboratorio, lo cual es indispensable en los casos
en los cuales esta información podría ayudar a precisar el diagnóstico.

La biopsia debe ser hecha por personal médico competente (Patólogo clínico, Hematólogo, Oncólogo o Médico Internista) de
la cresta ilíaca, empleando la aguja más utilizada y recomendada desde 1971, la de Jamshidi. Actualmente, también se está
realizando biopsia de M.O. en el esternón. El cilindro de tejido obtenido de cresta ilíaca debe ser de 1 cm. de longitud en
pacientes pediátricos y de 1-2 cm. en los adultos. Antes de fijar la muestra se recomienda hacer improntas (frotis por
aposición), principalmente en los pacientes en quienes los aspirados han sido insuficientes o negativos, colorear una impronta
con Wright-Giemsa y otra con hematoxilina-eosina o Papanicolau y reservar algunas improntas de ser necesario para estudios
de histoquímica, inmunohistoquímica u otros estudios especializados.

La biopsia de M.O. es un procedimiento de gran utilidad en la evaluación de pacientes con linfomas, leucemias, tumores
metastásicos, desordenes granulomatosos, Mielofibrosis, Discrasia de Células Plasmáticas, así como también para evaluar la
celularidad en pacientes tratados con drogas antineoplásicas, en el estudio de enfermedades infecciosas y desórdenes
metabólicos.

Al estudiar la biopsia por punción de la M.O, es importante recordar algunos aspectos histológicos y conceptos clínicos de gran
ayuda diagnóstica:

- La celularidad de la M.O varía con la edad. Por ejemplo, 10 años (80% de tejido hematopoyético y 20% de tejido
adiposo), 45 años (50% tejido hematopoyético y 50% de tejido adiposo) y a los 80 años (20% tejido hematopoyético y
80% de tejido adiposo).
- La M.O. subcortical es normalmente más hipocelular que la localizada en la profundidad.
- El tejido hematopoyético activo, el tejido adiposo y los sinusoides vasculares, llenan el espacio entre la trabéculas
óseas.
- En los pacientes adultos normales la hematopoyesis de la M.O activa está limitada a vértebras, costillas, esternón,
cráneo, pelvis, segmentos proximales de los fémures y húmeros; en el resto de los huesos esta consiste principalmente
de tejido adiposo. En el grupo pediátrico la hematopoyesis también ocurre en los segmentos más distales de las
extremidades.
- La cresta ilíaca tiene una celularidad representativa de toda la Médula Ósea.
- La biopsia no debe repetirse en el mismo sitio por 3 a 4 semanas.
- El material inadecuado e insuficiente para interpretación se obtiene en el 10 al 15 % de los aspirados y solo en el 2%
de las biopsias. El material por ejemplo es inadecuado cuando la M.O. es marcadamente fibrótica o subcortical.
- Los estudios cromosómicos se hacen en el material aspirado.
- La aspiración es el procedimiento que le produce dolor al paciente y no la biopsia.
- Los cortes histológicos y los aspirados de M.O. tienen sus limitaciones, ventajas y desventajas, por lo que son
complementarios y no excluyentes.

INDICACIONES DE LA BIOPSIA POR PUNCION DE MEDULA OSEA

- Linfomas, principalmente no Hodgkin

- Enfermedades inmunoproliferativas
- Búsqueda de metástasis
- Aspiraciones insuficientes o no concluyentes: Enfermedades mieloproliferativas y Anemia aplásica postratamiento
- Sarcomas granulocíticos (cloromas)
- Plasmocitomas

HALLAZGOS HISTOLOGICOS FRECUENTES EN LA PUNCION DE MEDULA OSEA

- Normales y no neoplásicas
- Insuficientes e inadecuadas
 - Enfermedades mieloproliferativas
- Metastásicas (Linfomas y carcinomas)
- Leucemia linfocítica aguda
- Enfermedades inmunoproliferativas

MEDULA OSEA NORMAL Y NO NEOPLÁSICA

Las biopsias de M.O. interpretadas como normales y no neoplásicas se observan en ambos sexos y en diferentes grupos etarios,
desde el primer año de vida hasta la novena década de la vida. La evaluación de la celularidad de la M.O. solo es posible en la
biopsia, mediante la determinación de la relación entre el componente celular y el tejido adiposo. En el aspirado únicamente se
puede comentar sobre la presencia de pocas o muchas células, mientras que en la biopsia, es posible especificar diferentes
líneas celulares. La relación Mieloide (Granulocítica y Megacariocítica): Eritroide (M: E), después del primer año de vida es
constante, de 3-4:1, lo mismo sucede con el porcentaje de linfocitos y células plasmáticas, hasta 10 y 2 %, respectivamente.
Las variaciones de la celularidad de la M.O. son debidas al aumento o disminución de la relación M: E, de los linfocitos,
células plasmáticas, u otros tipos de células (histiocitos o grupos de células metastásicas).

Cabe destacar que histológicamente no es posible determinar la patogenia de la alteración de la relación M: E, ésta la establece
el clínico. La disminución o aumento de la celularidad puede ser leve, moderada o marcada y tener una etiología variada. Es
importante determinar la cantidad de células plasmáticas, histiocitos y linfocitos presentes en la biopsia, ya que se ha
demostrado que a mayor número de estas células, peor es el pronóstico. Los pacientes que presentan Anemia aplásica
(Panhipoplasia marcada), presentan un componente linfoplasmocitario o linfocítico escaso o mínimo y las edades varían entre
2 y 50 años.

Los granulomas en la M.O. son por lo general inespecíficos, de etiología desconocida y de varios tipos histológicos:
Epitelioides y necrotizantes. En muchos casos de biopsias con granulomas es difícil identificar bacterias (bacilos ácido
resistentes), hongos o parásitos, aun realizando coloraciones especiales (Ziehl-Neelsen y Grocott).En los pacientes con
granulomas epitelioides, hay que sugerir la posibilidad diagnóstica de Sarcoidosis o de un Linfoma.

En los casos de linfoplasmocitosis hay que descartar si existe evidencia clínica o patológica de enfermedad neoplásica. La
presencia de linfocitosis y/o plasmocitosis reactivas, pueden ser difíciles o imposibles de diferenciar de procesos malignos. La
información clínica y la revisión del frotis de sangre periférica permiten, en la mayoría de los pacientes, establecer el
diagnóstico definitivo. Los cúmulos linfoides y/o folículos linfoides son observados normalmente y su número aumenta con la
edad. Sin embargo, son motivo de dificultad diagnóstica en pacientes con LNH Linfocítico Pequeño y Enfermedades
inmunoproliferativas.

Los pacientes con cúmulos y/o folículos linfoides en su M.O., deben ser controlados periódicamente, ya que se ha demostrado
que en algunos de ellos (hasta el 22%), con el tiempo presentan una Enfermedad Linfoproliferativa.

BIOPSIA POR PUNCIÓN DE MEDULA OSEA NORMAL Y NO NEOPLÁSICA: HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

MÁS FRECUENTES

- Normocelular
- Panhiperplasia: Mieloide o Eritroide
- Panhipoplasia: Mieloide o Eritroide
- Anemia aplásica
- Granulomas
- Linfoplasmocitosis
- Plasmocitosis

BIOPSIA POR PUNCIÓN DE LA M.O.: DIFERENCIAS ENTRE LOS FOLÍCULOS LINFOIDES REACTIVOS Y
LOS LINFOMAS

FOLÍCULOS LINFOIDES REACTIVOS LINFOMAS

No son Paratrabeculares Paratrabeculares
Límites bien definidos Límites infiltrantes
Con centros germinales Sin centros germinales
Sin atípia celular Con atípia celular
Sin aumento de fibras reticulares Con aumento de fibras reticulares

BIOPSIA POR PUNCIÓN DE LA MEDULA OSEA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PLASMOCITOSIS Y

EL MIELOMA

Características Plasmocitosis reactiva Mieloma Múltiple

Células plasmáticas entremezcladas con Agregados de células plasmáticas con
tejido hematopoyético normal. escaso tejido hematopoyético normal.
Histopatología Distribución perivascular. Escaso estroma fibrovascular y
permeación de M.O. adyacente.
Predominio de células bien Numerosas células inmaduras.
diferenciadas Células multinucleadas.
Citopatología Células en “racimos de uvas”.
Relación de nucléolo/núcleo de más
de 0.32.
Porcentaje de células plasmáticas en el aspirado.
Inclusiones intranucleares e intracitoplasmáticas.
Cristales en células plasmáticas.
Comunes e inespecíficas Células “flameadas”.
Depósito de amiloide.
Vacuolas intracitoplasmáticas.
Microscopia electrónica.

ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS

Las Enfermedades Mieloproliferativas se clasifican en:

Agudas Crónicas
1. Leucemia Aguda no Linfocítica. 1. Leucemia Mieloide Crónica.
2. Mieloesclerosis Aguda 2. Policitemia Vera.
3. Mieloesclerosis con Metaplasia Mieloide.
4. Trombocitopenia Esencial.

Las Enfermedades Mieloproliferativas más frecuentes son las Leucemias Agudas no Linfocíticas (57%), la Mieloesclerosis con
Metaplasia Mieloide (28%) y las Leucemias Mieloides Crónicas (15%). La biopsia de las Enfermedades Mieloproliferativas
crónicas es fundamental ya que da información sobre aspectos cuantitativos y sobre la disposición real de la hematopoyesis;
permite la visualización de detalles morfológicos (presencia de blastos, cúmulos de megacariocitos y fibrosis) y aporta
información complementaria para facilitar el diagnóstico diferencial entre las distintas Enfermedades Mieloproliferativas y
otras entidades (Síndromes Mielodisplásicos).

ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS AGUDAS

1. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOCÍTICA (LANL): es la más frecuente de las leucemias agudas, no tiene preferencia
por sexo y se observa en edades comprendidas entre la 1ª y 8ª década de la vida, con una predominancia entre la 3ª y 5ª
década de la vida. Los síntomas más frecuentes son astenia, debilidad, equimosis, petequias, gingivorragias, fiebre y
pérdida de peso. Los signos más frecuentes son anemia y trombocitopenia. La LANL es una proliferación maligna de
células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, que se acompañan de una disminución de los elementos mieloides
diferenciados normales, (Las células parecen ser lentamente proliferantes en combinación con una falla en la maduración).
En algunos casos, la infiltración tumoral medular es escasa e intersticial. El diagnóstico debe ser confirmado con el estudio
de los aspirados de M.O. y/o frotis de sangre periférica con o sin histoquímica e inmunohistoquímica.

Los hallazgos histológicos que permiten el diagnóstico de LANL son en la mayoría de los casos:
- M.O. hipercelular con infiltración difusa y marcada por células mononucleadas de 16 a 18 micras de diámetro, de
núcleo vesiculoso, redondo, con nucléolo central, generalmente prominente, y un citoplasma eosinófilo, escaso, o en
cantidad moderada.
 - En raros casos, la médula es hipocelular con infiltración intersticial moderada por células mononucleadas primitivas,
con las características antes descritas, lo cual es importante recordar, ya que puede ser confundida con una aplasia
medular si el incremento de blastos no es notado.

En el diagnóstico diferencial de la LANL hay que considerar:

- Enfermedades inmunoproliferativas, principalmente el Mieloma-Plasmocitoma.
- LNH difuso de células grandes.
- Carcinomas poco diferenciados.

ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS CRONICAS

1. MIELOESCLEROSIS CON METAPLASIA MIELOIDE (MEMM): la MEMM se presenta en edades comprendidas
entre los 13 y 76 años. La frecuencia es mayor en el sexo masculino, y la edad media es de 45 años. Se considera que el
origen de la MEMM estaría en un defecto de los megacariocitos de origen clonal y por lo tanto neoplásica, lo que
conllevaría a una megacariopoyesis ineficaz con muerte prematura intramedular, mientras que la fibrosis probablemente no
sea de origen clonal sino una fibrosis reactiva al liberarse los gránulos alfa y el factor de crecimiento fibroblástico de las
plaquetas, estos actuarían sobre los fibroblastos ocasionando su proliferación y secreción de colágeno. Por otra parte el
factor plaquetario 4 inhibe la colagenasa y daría como resultado final la fibrosis.

Las manifestaciones clínicas están dadas por síntomas variables e inespecíficos, los más frecuentes son anemia,
esplenomegalia (signo más frecuente), trombocitopenia y en el frotis de sangre periférica se observa leucocitosis con
desviación a la izquierda. Los estudios citogenéticas han demostrado t(1:7).

Las características que permiten el diagnóstico histológico de MEMM son:

- Panhiperplasia, predominantemente megacariocítica.
- Fibrosis de moderada a marcada
- Osteosclerosis. (Aumento del grosor de las trabeculas oseas).

En el diagnóstico diferencial de la MEMM hay que considerar:

- Los carcinomas.
- Sarcomas pleomórficos metastásicos.
- Mielofibrosis secundaria.

2. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC): es una enfermedad rara antes de los 25 años de edad y frecuente entre los
30 y 40 años de edad. Las edades oscilan entre 16 y 69 años. Los síntomas clínicos son inespecíficos y caracterizados por:
debilidad, fiebre, dolores óseos, tos, sudoración nocturna, entre otros. Desde el punto de vista clínico se observa una
leucocitosis que varía entre 50.000 y 400.000 glóbulos blancos/mm³ en sangre periférica con desviación a la izquierda
(elementos jóvenes como promielocitos, mielocitos y menos del 30% de mieloblastos), que se puede acompañar por
esplenomegalia gigante. La hepatomegalia y la anemia son menos frecuentes. El diagnóstico de LMC lo establece el
hematólogo en la mayoría de los pacientes, en el frotis de sangre periférica.
Las características histológicas que permiten sospechar el diagnóstico de LMC son:
- M.O. hipercelular con hiperplasia marcada y desviación a la izquierda de la serie granulocítica, con menos del 30% de
blastos.
- Ausencia de osteosclerosis y fibrosis.
En los pacientes con LMC tratados o no, la biopsia por punción de la M.O. es de gran utilidad, principalmente para pronóstico,
ya que el hallazgo de fibrosis representa la etapa acelerada de la enfermedad, es decir, la presencia o próximo desarrollo de una
crisis blástica. La LMC puede presentarse con crisis blásticas en cuyo caso se observa un aumento del número de blastos entre
30 y 60% de la celularidad, entremezclados con formas diferenciadas de la serie mieloide, eritroide y megacariocítica y
acompañado de diferentes grados de fibrosis.

El diagnóstico diferencial de la LMC, en una biopsia por punción de M.O., es principalmente con una reacción leucemoide. La
información clínica y hematológica es orientadora. Sin embargo, a veces, hay que recurrir a métodos especiales para llegar al
diagnóstico definitivo: fosfatasa alcalina leucocitaria y principalmente citogenética para demostrar la t(22:9).
LINFOMAS Y CARCINOMAS

Debido a que en la mayoría de los pacientes con infiltración de la M.O. por linfomas y carcinomas, las aspiraciones son con
frecuencia insuficientes o negativas, el hematólogo y oncólogo está obligado a realizar una biopsia por punción de la M.O. La
mayoría de los pacientes con infiltración de la M.O. por linfomas y carcinomas son de sexo masculino, con edades
comprendidas entre 8 y 84 años. Con frecuencia, la sospecha de metástasis a la M.O. es clínicamente considerada cuando el
paciente presenta fiebre, anemia, pancitopenia y cambios leucoeritroblásticos en la sangre periférica, principalmente en
aquellos, en los cuales ya existe un diagnóstico de linfoma o carcinoma.

En relación a la frecuencia de infiltración, tenemos:

- LNH.
- LH.
- Carcinomas.

Es importante destacar que aunque el LNH es el que con mayor frecuencia infiltra a la M.O.; sin embargo, en pacientes
masculinos jóvenes es el LH el más frecuentemente observado.

INFILTRACIÓN POR LNH

La infiltración de la M.O. por LNH varía de 15 a 67%. El 70% de los pacientes son mayores de 40 años. Las manifestaciones
clínicas más frecuentes son: adenopatías múltiples, hepatoesplenomegalia, y pérdida de peso. Los exámenes de laboratorio
revelan anemia y/o leucopenia. Los tipos histológicos que infiltran la M.O., son:

- Linfoma Folicular (80%).

- Linfoma Linfocítico Pequeño.
- Linfoma Linfoblástico.
- LNH difuso de células grandes.

La infiltración es: difusa, multifocal o focal

Se considera infiltración focal cuando menos del 50% de la muestra está comprometida; multifocal cuando entre el 50 y 90%
de la muestra está comprometida e infiltración difusa cuando más del 90 % del cilindro está infiltrado por linfoma. Las
características histológicas observadas son: M.O. hipercelular con infiltración de células neoplásicas que varían entre pequeñas
y grandes. Los hallazgos de necrosis y fibrosis no son predominantes. La infiltración en la mayoría de los casos es difusa o
multifocal, paratrabecular. La clasificación arquitectural de los LNH en foliculares o difusos no es posible realizarla en la
biopsia de la M.O. Esta se establece, en la biopsia de ganglio linfático.

En el diagnóstico diferencial de la infiltración de la M.O. por LNH, hay que incluir a los cúmulos linfoides o folículos linfoides
reactivos y a las leucemias principalmente linfocíticas agudas y crónicas y las agudas no linfocíticas. El empleo de métodos
más especializados como la inmunohistoquímica o citoquímica, citometría de flujo, reordenamiento genético y la hibridización
in situ, es indispensable en algunos pacientes para establecer el diagnóstico definitivo.

INFILTRACIÓN POR LH

La infiltración de la M.O. por LH, se presenta mayormente en el sexo masculino, en edades comprendidas entre 8 y 58 años y
predominantemente en la tercera y cuarta década de la vida. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: fiebre,
adenopatías, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, y como hallazgos de laboratorio anemia y leucopenia. La infiltración es:
difusa, focal o multifocal.

La infiltración difusa de la M.O. por LH es la más frecuente (60 a 70%), aunque en ocasiones la infiltración es de tipo
intersticial sea focal, paratrabecular o central. Los criterios histológicos para diagnosticar infiltración de la M.O. por LH son:
 - La alteración de la arquitectura causada por la fibrosis moderada (observada generalmente) con o sin edema
intersticial.
- CRS o algunas de sus variantes.
- Infiltración celular polimórfica (linfocitos, eosinófilos, células plasmáticas e histiocitos).
- Necrosis (no es un hallazgo frecuente).

No se puede clasificar el LH desde el punto de vista histológico, esto se realiza en el ganglio linfático. En el diagnóstico
diferencial de la infiltración de la M.O. por LH se debe considerar:

- Carcinomas metastásicos: los cuales presentan un foco fibroso con o sin necrosis, pero el componente celular es de
estirpe epitelial, muchas veces formando glándulas o nidos. Cuando éste es poco diferenciado hay que recurrir a la
Inmunohistoquímica.

- MEMM: en la cual la fibrosis y el pleomorfismo celular con numerosos megacariocitos pueden ser interpretados
como infiltración por LH. Los megacariocitos muestran núcleos pequeños y abundantes citoplasma intensamente
eosinófilo con positividad variable para la coloración de PAS. Por otra parte la CRS muestra escaso citoplasma
levemente eosinofílico, núcleos claros con nucléolos grandes y eosinofílicos y la coloración de PAS es negativa.

- Sarcomas pleomórficos (Rabdomiosarcomas y Fibrohistiocitomas Malignos): la información clínica

generalmente nos indica la presencia de un tumor primario extramedular ya conocido por el médico consultante. Por
otra parte, las características histológicas, histoquímicas, citológicas, ultraestructurales e inmunológicas, son
diferentes a las observadas en los linfomas.

INFILTRACIÓN POR CARCINOMAS

En la infiltración de la M.O. por carcinomas, la mayoría de los pacientes son de sexo masculino y las edades varían entre 27 y
84 años, con una media de 57 años. Los carcinomas que con frecuencia infiltran la M.O. son: próstata, glándula mamaria,
pulmón, ovario y el carcinoma de primario desconocido. En relación a la infiltración esta es difusa, focal y multifocal.

Las lesiones metastásicas se pueden observar histológicamente como:

- Pequeños nidos o glándulas, de células neoplásicas rodeadas por tejido hematopoyético normal.
- Nidos de células neoplásicas, glandulares, reemplazando parte o todo el espécimen.

La infiltración más frecuente de la M.O. por tumores metastásicos es difusa, asociada con grados variables de fibrosis. La
necrosis es un hallazgo frecuente en las biopsias de M.O. infiltrada por carcinomas, en algunos casos, asociada con la
terapéutica utilizada. Histológicamente, la necrosis, en los estadios iniciales, presenta células de núcleos picnóticos y
cariorrexis, y el citoplasma de apariencia granular. En estadios avanzados las células desaparecen y el espacio medular es
sustituido por una sustancia amorfa homogénea eosinofílica. La necrosis es usualmente focal.

En el grupo pediátrico, las neoplasias no linfohematopoyéticas que infiltran la M.O. son las neoplasias malignas de Células
Redondas como los neuroblastoma (más frecuente), rabdomiosarcoma, darcoma de Ewing y retinoblastoma.

LEUCEMIAS AGUDAS

Las leucemias agudas se diagnostican y clasifican, en la mayoría de los pacientes, por medio del estudio microscópico de frotis
de sangre periférica y/o aspirado de M.O., de acuerdo a los criterios actualizados recomendados por un grupo de hematólogos
expertos Franco-Americano-Británico (grupo FAB). En la actualidad, los expertos en el área, recomiendan clasificar a las
leucemias agudas de acuerdo al esquema MIC (características morfológicas, inmunológicas y citogenéticas), debido a que los
diferentes subtipos que la integran difieren en historia natural, tratamiento y pronóstico. Sin embargo, la biopsia por punción de
la M.O., está indicada y es de gran ayuda diagnóstica, en pacientes con leucemias agudas en quienes la sangre periférica no
muestra o tiene escasas células neoplásicas (aleucémica) y el aspirado de la M.O. es insuficiente o negativo.
LEUCEMIAS AGUDAS. CLASIFICACIÓN ACTUALIZADA DEL GRUPO FAB

Leucemia L1 Linfocitos pequeños monomórficos

linfocitica L2 Linfocitos grandes pleomórficos
aguda L3 Linfocitos grandes monomórficos (tipo Burkitt)
M0 Mieloblástica indiferenciada
M1 Mieloblástica sin maduración
Leucemia M2 Mieloblástica con maduración
aguda no M3 Promielocítica
Linfocítica M4 Mielomonocítica
M5 Monoblástica
M6 Eritroleucemia
M7 Megacarioblástica

 LEUCEMIA AGUDA NO LINFOCÍTICA (LANL)

 LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA): predomina en el sexo masculino, en edades que varían entre la 1ª y 8ª
década de la vida, siendo frecuente en las dos primeras décadas de la vida. El diagnóstico de leucemia aguda, lo hace en la
mayoría de los pacientes, generalmente el hematólogo, mediante el estudio de sangre periférica y el aspirado de M.O.
coloreado con Wright-Giemsa y la información hematológica; la leucocitosis en la sangre periférica es mayor de
80.000/mm³, donde más del 80% corresponden a linfocitos de aspecto primitivo. Sin embargo, la biopsia por punción de la
M.O. y el coágulo (bloque hemático celular), son en ocasiones indispensables para establecer el diagnóstico definitivo,
principalmente, en pacientes con ausencia o escasa células leucémicas en sangre periférica y aspirados de M.O.
insuficientes o negativos. La biopsia y el coágulo de la M.O., muestran una infiltración intersticial o difusa marcada, por
células de 10 a 14 micras de diámetro con escaso citoplasma mal definido, núcleos ovoides o redondeados con cromatina
uniformemente distribuida, algunos de ellos con nucléolos centrales prominentes.

En la actualidad, se recomienda que todos los pacientes con leucemias agudas sean estudiados citogenéticamente, ya que
además de refinar la clasificación del grupo FAB, permite agrupar a los pacientes en forma más homogénea, tanto clínica,
como morfológica y biológicamente, así como explorar diferentes posibilidades patogénicas y diseñar nuevos esquemas de
tratamiento. Por otra parte, la reciente incorporación de diferentes técnicas de biología molecular en el estudio de las
leucemias, facilitará un mejor conocimiento de las alteraciones cromosómicas y la identificación temprana, tanto al inicio
de la enfermedad como de las recidivas de células leucémicas. Es importante recordar que ante una infiltración de la M.O.
por células redondas hay que tener en cuenta los otros tumores de células redondas, en relación con la edad del paciente
para establecer diagnósticos diferenciales.

TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS REDONDAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

- Leucemias agudas
- LNH
- Rabdomiosarcoma
- Neuroblastoma
- Tumor neuroectodérmico primitivo
- Sarcoma de Ewing
- Tumor de Wilms
- Sarcoma osteogénico
- Tumores de células germinales

TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS REDONDAS EN PACIENTES ADULTOS

- LNH
- Leucemias agudas
- Mieloma Multiple-plasmocitoma
 - Carcinomas indiferenciados
- Neoplasias endocrinas
- Melanoma
- Sarcomas
- Tumores de células germinales

ENFERMEDADES INMUNOPROLIFERATIVAS

Se caracterizan por presentar una proliferación monoclonal de células productoras de inmunoglobulinas (linfocitos B) con
grados variables de diferenciación, como son los linfocitos atípicos, pequeños y uniformes (Leucemia Linfocítica Crónica), y
las Discrasias de Células Plasmáticas (Mieloma Multiple-Plasmocitoma)

CLASIFICACIÓN
- Mieloma Múltiple.
- Plasmocitoma
- Enfermedades de cadenas pesadas
- Amiloidosis primaria.
- Macroglobulinemia
- Leucemia linfocítica crónica. (LLC)
- Tricoleucemia.

El diagnóstico se establece, en la mayoría de los pacientes, por medio de la correlación de las manifestaciones clínicas y los
resultados de los estudios especializados de hematología y laboratorio. Sin embargo, la biopsia por punción de la M.O., no solo
puede establecer el diagnóstico, sino que también influye en el tratamiento y pronóstico de los pacientes ya que ciertos casos
(LLC) permite predecir, de acuerdo al tipo de infiltración, el estadio y evolución de la enfermedad.. Por otra parte, la biopsia
por punción de la M.O., es indispensable en el estudio de pacientes con Plasmocitomas y Mielomas Múltiples, que tengan
aspirados insuficientes o inadecuados y constituye el procedimiento diagnóstico más efectivo en pacientes con Tricoleucemia.
De manera tal que las características clínicas, de laboratorio, citológicas, histológicas, histoquímicas, inmunohistológicas y
ultraestructurales, de cada una de estas enfermedades permiten establecer la diferenciación entre ellas.

En la biopsia por punción de la M.O., en enfermedades inmunoproliferativas, se diagnostica por frecuencia:

- Mieloma Múltiple.
- Leucemia linfocítica crónica
- Tricoleucemia.
- Macroglobulinemia

MIELOMA/PLASMOCITOMA: el Mieloma (presente en dos órganos) es la discrasia de células plasmáticas más frecuente
en hombres con edades comprendidas entre 36 y 71 años. El mieloma es una enfermedad neoplásica clonal de células
plasmáticas que afectan a los pacientes de ambos sexos, principalmente a mayores de 50 años y ocasionalmente a niños,
adolescentes y adultos jóvenes. Tiene una duración clínica que varía desde asintomática hasta francamente agresiva.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: dolores óseos, fracturas patológicas, anemia, hipocalcemia e insuficiencia
renal. Los estudios radiológicos revelan: lesión(es) osteolítica(s) en forma de sacabocado en diferentes huesos, pero con mayor
frecuencia en los del cráneo, costillas y vértebras. Además, los exámenes de laboratorio, muestran anemia, muestran
hipergammaglobulinemia con elevación, generalmente monoclonal de una de las inmunoglobulinas o parte de ella; siendo lo
más frecuente: IgG, proteína de Bence-Jones (cadenas ligeras en orina), IgA, rara vez IgM, IgE y excepcionalmente de tipo
biclonal.

La naturaleza monoclonal de la proliferación de células plasmáticas se logra demostrando la síntesis y secreción de las
diferentes clases y tipos de inmunoglobulinas por medio de técnicas especiales: Inmunohistología, inmunocitoquímica del
componente celular, inmunoelectrofóresis, inmunodifusión radial, etc., en la orina y/o suero de los pacientes. Sin embargo, hay
que recordar que el hallazgo de una gammapatia monoclonal no necesariamente está asociado a Mieloma Multiple,
Enfermedades Linfoproliferativas y Carcinoma, ésta también se puede encontrar en pacientes de ambos sexos y diferentes
edades, sin evidencia de neoplasia o procesos autoinmunes.
En el frotis de M.O. se requiere la presencia de más del 5% de células plasmáticas poco diferenciadas para realizar el
diagnóstico de mieloma. La biopsia revela una infiltración difusa y marcada por células plasmáticas (que ocupa más de la
mitad de un campo microscópico de mayor aumento: 40X) con diferentes grados de diferenciación, algunas de ellas
binucleadas y multinucleadas.

En el diagnóstico diferencial de Mieloma, hay que considerar diferentes procesos reactivos y neoplásicos, como por ejemplo:
Plasmocitosis reactiva, plasmocitoma, LNH, LANL. Cuando el mieloma es poco diferenciado y con fibrosis, debemos incluir
también en el diagnóstico diferencial el LH y carcinomas poco diferenciados. Por lo cual es necesario recurrir a la
inmunohistoquímica para precisar el diagnóstico.

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA: las edades en que se presenta son entre los 50 y 75 años, afecta principalmente a
pacientes del sexo masculino de 60 años de edad y rara vez a niños, adolescentes y adultos jóvenes. Las manifestaciones
clínicas son variables: los pacientes pueden estar asintomáticos en un 25% de los casos, o presentar fatiga y malestar general.
En ocasiones, consultan por padecer adenopatías persistentes, procesos infecciosos virales o esplenomegalia progresiva. El
diagnóstico lo establece en la mayoría de los pacientes, el médico clínico, al encontrar una linfocitosis absoluta de más de 4000
a 5000% por mm³ en sangre periférica, frecuentemente acompañada de anemia normocítica, normocrómica moderada. La
Leucemia Linfocítica Crónica es, en la mayoría de los pacientes, aproximadamente en el 98% de ellos, una proliferación clonal
de linfocitos B y rara vez de linfocitos T.

La biopsia por punción de M.O. en la Leucemia Linfocítica Crónica, muestra diferentes tipos arquitecturales de infiltración:
intersticial, nodular, difusa o mixta (nodular y difusa).

En todos estos patrones de infiltración, la mayoría son linfocitos atípicos, pequeños y uniformes (7 a 9 micras), con escaso
citoplasma y mitosis ocasionales; algunas células muestran núcleo vesiculoso y nucléolo prominente (prolinfocitos), no se
observa necrosis ni fibrosis. La identificación por parte del patólogo de estos cuatro tipos de infiltración conlleva implicaciones
pronósticas importantes. Los pacientes cuya M.O., muestra una infiltración intersticial o nodular están en estadios iniciales de
la enfermedad, es decir, estadios I y II de RAI; en cambio en aquellos con una infiltración difusa o mixta, están en estadios más
avanzados, estadios III y IV de RAI.

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA: CLASIFICACIÓN DE RAI (ESTADIOS CLÍNICOS)

Estadio 0 Linfocitosis absoluta de 5.000 e infiltración de M.O. de más del 40%.

Estadio I Criterios del estadio 0, más adenopatías.
Estadio II Estadio 0, más hepato y/o esplenomegalia; con o sin adenopatías.
Estadio III Estadio 0 con hemoglobina de menos de 11gr o hematocrito de menos de 33%, con o sin adenopatías o
visceromegalia.
Estadio IV Estadio 0, más trombocitopenia (menos de 100.000) con o sin adenopatías o visceromegalia.

El diagnóstico diferencial de la Leucemia Linfocítica Crónica, incluye:

- Linfocitosis reactivas bacterianas o virales.
- LNH linfocítico pequeño.
- Leucemia aguda linfocítica.
- Leucemia mieloide microblástica.
- Carcinomas poco diferenciados de células pequeñas, principalmente el carcinoma de células pequeñas del pulmón.

Por otra parte, los hallazgos histológicos en la M.O., son frecuentemente indistinguibles de los pacientes con Linfoma
Linfocítico Pequeño y Macroglobulinemia. La información clínica y de laboratorio, principalmente hematológica,
conjuntamente con el estudio microscópico de la biopsia, improntas de aspirado de M.O., así como el frotis de sangre
periférica, permiten hacer la diferenciación. Rara vez hay que emplear metodología especial para establecer un diagnóstico
definitivo.
TEMA 13: RIÑON Y SISTEMA COLECTOR

El riñón es el órgano encargado de la eliminación de la mayoría de los productos del metabolismo corporal, regula el equilibrio
hidroeléctrico y acido-base y secreta hormonas. Su unidad funcional es la nefrona renal cuyo principal elemento es el
glomérulo renal.

Se acepta como regla general que el principal estimulo de lesión glomerular es el depósito de complejos inmunes en el mismo.
Estos complejos inmunes pueden ser de diferentes tipos:

- Complejos inmunes circulantes que se depositan a nivel glomerular.

- Unión antígeno – anticuerpo a nivel glomerular (formación in situ)
- El glomérulo o una parte de él, actúa como antígeno, contra el que reacciona un anticuerpo (anticuerpo anti membrana
basal).

Ahora bien, estos compuestos inmunes, se pueden depositar en todo el glomérulo o en una parte específica de él. Dependiendo
de su localización se denominan:

- Depósitos subepiteliales: por estar ubicados debajo de la célula epitelial visceral o podocitos, por fuera de la pared
capilar.
- Depósitos subendoteliales: ubicados por dentro de la pared capilar, debajo del endotelio.
- Depósitos intramembranosos: ubicados en el espesor de la pared capilar.
- Depósitos mesangiales: en el espesor de la matriz mesangial.

CLASIFICACION DEL DAÑO GLOMERULAR DE ACUERDO A SU EXTENSION

Así como el principal estimulo de lesión glomerular es el depósito de complejos inmunes, la principal respuesta glomerular al
estímulo es la proliferación celular. En relación al número de glomérulos lesionados, la patología o lesión se puede clasificar:

- Focal: cuando afecta menos del 50% de los glomérulos

- Generalizada: cuando afecta más de la mitad de los glomérulos, por lo general a todos ellos.

En relación al glomérulo lesionado, la patología glomerular puede ser:

- Segmentaria: cuando afecta solo una parte del glomérulo.

- Difusa: cuando afecta a todo el glomérulo.

Es decir, una lesión que comprometa a todos los glomérulos y a todo el glomérulo será difusa – generalizada, una lesión que
afecte a todos los glomérulos, pero solo a una parte de ellos, será generalizada – segmentaria y una lesión que comprometa a
menos de la mitad de los glomérulos y a solo una parte de ellos, será focal – segmentaria. Es importante señalar que los
términos generalizados y difusos son algunas veces indistintamente utilizados.

ELEMENTOS A EVALUAR EN UNA BIOPSIA RENAL

- Número total de glomérulos y número de glomérulos evaluables.

- Tamaño glomerular.
- Luces capilares.
- Características de la pared capilar.
- Características de la matriz y celularidad mesangial.
- Espacio urinario.
- Presencia de depósitos.
- Capsula de Bowman.
- Características de los túbulos, intersticio y vasos sanguíneos.
EJE O ESPACIO INTERCAPILAR

Es el espacio comprendido entre dos asas capilares. Normalmente contiene tres núcleos celulares, ocasionalmente cuatro, dos
de ellos correspondientes a cada célula endotelial (una por asa) y el restante a la célula mesangial. Se ha señalado que la
principal respuesta al estímulo inmunológico es la proliferación celular, por lo tanto, en la mayoría de las glomerulonefritis
existe proliferación celular, es decir, aumento del tamaño de las células, por lo tanto hay más de tres – cuatro núcleos por eje
capilar.

A nivel endocapilar existen dos tipos de células, endoteliales y mesangiales, estas últimas con gran capacidad de proliferación.
La proliferación de células mesangiales, se denomina proliferación endocapilar, lo cual ocasiona un aumento del volumen o
tamaño glomerular. Al aumentar el volumen glomerular, disminuye el espacio urinario, por ende disminuye la diuresis.

A nivel extracapilar, existen células epiteliales viscerales o podocitos (no proliferantes) y las células epiteliales parietales de la
capsula de Bowman, con gran capacidad proliferante. Su proliferación se denomina proliferación extracapilar, lo cual se hace a
expensa del espacio urinario, trayendo también como consecuencia la disminución de la diuresis. La proliferación extracapilar
(células parietales de la capsula de Bowman) ocasiona las denominadas semilunas, primero celulares y luego fibrosas.

ALTERACIONES CONGENITAS

 AGENESIA RENAL: puede ser bilateral (incompatible con la vida), que con frecuencia se asocia a numerosas
malformaciones congénitas o puede ser unilateral (compatible con la vida) si no existen otras alteraciones. El riñón
contralateral puede estar aumentado de tamaño debido a una hipertrofia compensadora.

 HIPOPLASIA RENAL: es un defecto que impide a los riñones desarrollarse hasta adquirir su tamaño normal. Cuando es
bilateral, produce insuficiencia renal en la infancia pero por lo general es unilateral.

 RIÑON ECTOPICO: estos riñones están situados inmediatamente por encima del borde pelviano o, a veces, dentro de la
pelvis; son de tamaño normal o algo pequeños, y no destacan en ningún otro aspecto.

 RIÑON EN HERRADURA: la fusión de los polos superiores (10%) o inferiores (90%) de ambos riñones produce una
estructura continua en herradura que cruza la línea media por delante de los grandes vasos.

GLOMERULOPATIAS

 SINDROME NEFROTICO: cuadro clínico multifactorial, caracterizado por edema, proteinuria mayor de 3,5 g en 24
horas, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lipiduria. Causas:

- En los niños: la principal causa es la nefrosis lipoidea o enfermedad de cambios minimos y en menor proporción la
glomeruloesclerosis focal segmentaria y glomerulonefritis membranosa primaria o secundaria.

- En los adultos: se invierte la relación, correspondiéndole a la GMF membranosa la principal causa, seguida de
glomeruloesclerosis focal segmentaria y nefropatía lupica, entre otras.

 NEFROSIS LIPOIDEA O LESION GLOMERULAR DE CAMBIOS MINIMOS: entidad de patogenia incierta,

responsable del 70 – 80% del síndrome nefrótico infantil. Se caracteriza microscópicamente por glomérulos normales, es
decir, glomérulos de volumen normal, pared capilar normal, luces capilares abiertas, mesangio normal y espacio urinario
libre. La única lesión se observa al microscopio electrónico y consiste en fusión de los pies (prolongaciones o pedicelos) de
los podocitos, lo cual altera la permeabilidad de la pared capilar, que han sido sustituidos por un borde del citoplasma que a
menudo presenta vacuolas, hinchazón e hiperplasia vellosa.

 GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL: es responsable de cuadros de síndrome nefrótico en niños

y adultos, así como causa importante de insuficiencia renal. Debe sospecharse esta entidad en cuadros de síndrome
nefrótico resistentes al tratamiento o dependientes del mismo. Afecta menos de la mitad de los glomérulos y a solo una
 parte de ellos. Los glomérulos afectados muestran en algunos ejes capilares aumento de la matriz mesangial, la cual oblitera
y fibrosa (esclerosa) la luz capilar a ese nivel.

En aquellos casos de síndrome nefrótico esteroideo resistente o esteroideo dependiente donde l biopsia renal es
diagnosticada como lesión de cambios mínimos, debe pensarse que por la evolución del cuadro estemos en presencia de
una glomeruloesclerosis segmentaria focal, la cual por afectar a menos de la mitad de los glomérulos, no fueron extraídos
glomérulos lesionados en la biopsia.

En los últimos años, debido a la estrecha relación entre ambas entidades, se ha propuesto que la lesión de cambios mínimos
y la glomeruloesclerosis focal segmentaria son estadios diferentes de un mismo proceso, considerándose la lesión de
cambios mínimos el estadio inicial y la glomeruloesclerosis focal segmentaria, el estadio final de la evolución de la
enfermedad.

 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA (NEFROPATIA MEMBRANOSA): puede ser primaria o idiopática o

secundaria. Entre sus causas (GMN secundaria) están: la diabetes, infecciones, drogas, lupus. Es la principal causa de
síndrome nefrótico en adultos, principalmente en mujeres. A nivel macroscópico los glomérulos pueden estar aumentados
de volumen debido a engrosamiento uniforme y homogéneo de la membrana basal de la pared capilar, ya que se depositan
complejos inmunes en la vertiente subepitelial de la membrana basal, en forma de espículas, los cuales luego se incorporan
o introducen en el espesor de la membrana basal (intramembranosos). En la GMN membranosa pura no hay proliferación
celular.

 SINDROME NEFRITICO: cuadro clínico caracterizado por hematuria, proteinuria menor de 3,5 g, hipertensión arterial,
oliguria y azoemia. En el niño su principal causa es la GMN post estreptocócica y en el adulto la GMN membrano –
proliferativa.

 GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA POST ESTREPTOCOCICA O POST INFECCIOSA: es

causada por el depósito de complejos inmunes circulantes o in situ. Afecta a escolares, con antecedentes de infección
faríngea o cutánea. Desde el punto de vista morfológico es una lesión proliferativa generalizada difusa y endocapilar, ya
que afecta a todos los glomérulos y a todo el glomérulo y las células que proliferan son las células mesangiales. Se
caracteriza por glomérulos muy aumentados de volumen, lobulados, con aumento de la celularidad y matriz mesangial,
luces capilares ocupadas por leucocitos PMN, monocitos y eritrocitos, pared capilar irregularmente engrosada, con
depósitos subepiteliales a manera de jorobas.

 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO – PROLIFERATIVA TIPO I: en esta glomerulopatía, hay una doble lesión.
Existe proliferación celular, difusa, generalizada y endocapilar asociada a una lesión de la membrana basal. Se caracteriza
porque todos los glomérulos están aumentados de tamaño, lobulados, debido a un aumento en la celularidad endotelial y
matriz mesangial. La pared capilar se encuentra con un engrosamiento irregular, por el depósito de complejos inmunes
subendoteliales, los cuales desdoblan o dividen a la membrana basal, dando la apariencia de dos membranas basales, una
por fuera y otra por dentro del complejo inmune, lo que se ha denominado “en riel de ferrocarril”.

 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO – PROLIFERATIVA TIPO II: es una enfermedad mediada por

inmunocomplejos, esta difiere de la anterior, ya que los depósitos de los compuestos inmunes son intramembranosos,
ubicados en el espesor de la membrana basal.

 GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA GENERALIZADA DIFUSA EXTRACAPILAR: denominada desde

el punto de vista clínico como glomerulonefritis rápidamente progresiva, porque ocasiona deterioro súbito de la función
renal, ocasionando insuficiencia renal aguda. Todos los glomérulos presentan obliteración del espacio urinario por la
proliferación de las células epiteliales parietales de la capsula de Bowman (semilunas).

 NEFROPATIA POR IgA (ENFERMEDAD DE BERGER): esta enfermedad es probablemente, el tipo más frecuente de
glomerulonefritis en todo el mundo; asimismo, es una causa importante de hematuria glomerular recurrente. Se caracteriza
por proliferación mesangial y depósito de IgA detectable por inmunofluorescencia. Al examen con el microscopio óptico,
 los glomérulos son casi normales, mostrando tan solo una leve hipercelularidad mesangial, o bien revelan lesiones
escleróticas o proliferativas focales.

 GLOMERULONEFRITIS CRONICA: es el estadio terminal de diversos tipos de glomerulonefritis; los siguientes

porcentajes indican el riesgo de que una entidad particular progrese a GN crónica:

- GN post estreptocócica: 1 – 2%
- GNRP: 90%
- GN membranosa: hasta 40%
- Glomeruloesclerosis focal: 50 – 80%
- GNMP: 50%
- Nefropatía por IgA: 30 – 50%

En la glomerulonefritis crónica, los glomérulos se encuentran completamente borrados por tejido conjuntivo hialinizado, lo que
imposibilita identificar la causa de la lesión antecedente.

ENFERMEDADES TUBULO - INTERSTICIALES

 NECROSIS TUBULAR AGUDA: es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda; se caracteriza por una
destrucción de las células epiteliales de los túbulos renales debida a isquemia o a nefrotoxinas.

- NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA: es una lesión reversible que surge en diversas situaciones clínicas;
todas estas situaciones se caracterizan por un periodo de aflujo sanguíneo inadecuado al riñón, lo que ocasiona
hipoxia.

Morfología: necrosis tubular focal con grados menores de lesión de las células tubulares, con afectación característica
de los segmentos rectos del túbulo proximal y de la porción gruesa del asa ascendente de Henle.

- NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICA: es causada por diversos fármacos y toxinas. También se
observa después de una hemoglobinuria o mioglobinuria masiva (por rabdomiolisis), por regla general asociada con
deshidratación e hipoxia.

Morfología: grados variables de lesión tubular y necrosis, principalmente en los túbulos proximales, aunque en
ocasiones se afectan otros segmentos tubulares.

En los dos tipos de NTA, los túbulos distales y los conductos colectores contienen cilindros celulares y de proteínas.
La fase de recuperación muestra regeneración epitelial.

 PIELONEFRITIS AGUDA: es una inflamación supurada aguda del riñón causada por infección bacteriana, bien
hematógena e inducida por una diseminación septicémica, bien por vía ascendente y asociada al reflujo vesicouretral.

Morfología: se visualizan focos dispersos de inflamación supurada intersticial y de necrosis tubular. La supuración
puede aparecer en forma de abscesos focales independientes situados en uno o ambos riñones. A medida que va
evolucionando pasa del tejido intersticial a los túbulos causando una necrosis intensa destruyendo los glomérulos.

 PIELONEFRITIS CRONICA Y NEFROPATIA POR REFLUJO: es un trastorno en el que una inflamación

tubulointersticial causa la aparición de cicatrices corticomedulares con cálices dilatados, borrosos y deformes. Puede
clasificarse de dos formas:

- PIELONEFRITIS CRONICA OBSTRUCTIVA: la obstrucción crónica predispone al riñón a infecciones;

asimismo, con el tiempo las recidivas múltiples producen PNC. Por regla general, está causada por bacterias entéricas.
 - PIELONEFRITIS CRONICA ASOCIADA A NEFROPATIA POR REFLUJO: es la causa más frecuente de
PNC. Comienza en la infancia, como resultado de infecciones superpuestas a reflujo vesicouretral congénito y a
reflujo intrarrenal. La nefropatía por reflujo puede tener un inicio silente e insidioso; en ocasiones, se manifiesta con
hipertensión o con signos de disfunción renal en ausencia de infección persistente.

Morfología: los dos principales tipos de PNC se asocian con cicatrices amplias, cálices deformados y fibrosis e
inflamación tubulointersticial significativas. También puede observarse glomeruloesclerosis segmentaria focal y
signos de hipertensión.

- PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA: es una forma infrecuente, asociada con las infecciones por gram
negativos; existe un infiltrado inflamatorio mixto, con abundantes macrófagos espumosos que producen grandes
nódulos amarillo – naranja que clínica y radiológicamente pueden simular un carcinoma de células renales.

Morfología: se caracteriza por la acumulación de macrófagos esponjosos entremezclados con células plasmáticas,
linfocitos, PMN y alguna célula gigante.

 NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL INDUCIDA POR FARMACOS Y AGENTES TOXICOS: los tóxicos y los
fármacos pueden producir lesiones renales al menos por tres mecanismos: desencadenando una reacción inmunitaria
intersticial, así ocurre en la nefritis por hipersensibilidad inducida por algunos fármacos; produciendo insuficiencia renal
aguda y provocando lesiones tubulares sutiles pero acumulativas que tardan años en manifestarse, pero que acaban
produciendo insuficiencia renal crónica.

Morfología: las lesiones se localizan en el intersticio, donde se observa edema intenso e infiltración por mononucleares,
principalmente por linfocitos y macrófagos; también puede haber eosinófilos y neutrófilos, a menudo muy numerosos;
algunas veces existe una pequeña cantidad de células plasmáticas y basófilas. Algunos fármacos producen granulomas
intersticiales con células gigantes.

 NEFROPATIA POR ABUSO DE ANALGESICOS: está causada por la ingesta excesiva de mezclas de analgésicos. Se
caracteriza por nefritis tubulointersticial crónica con necrosis papilar.

Morfología: los riñones son de tamaño normal o algo más pequeños y la corteza presenta zonas deprimidas (atrofia de las
áreas corticales que cubren a las papilas necróticas, zonas de calcificación, fragmentación y desprendimiento) y otras
elevadas (fibrosis e inflamación). Estos cambios se deben principalmente a la atrofia obstructiva consecutiva a las lesiones
tubulares de la papila, pero puede haber lesiones sobreañadidas de pielonefritis.
 OTRAS ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES:
- NEFROPATIA POR URATOS.
- HIPERCALCEMIA.
- MIELOMA MULTIPLE.

ENFERMEDADES QUISTICAS DEL RIÑON

Las enfermedades quísticas del riñón constituyen un grupo heterogéneo de afecciones que pueden ser hereditarias, del
desarrollo pero no hereditarias y adquiridas. En conjunto son importantes por varias razones:

- Son bastante frecuentes y suelen plantear problemas diagnósticos al médico, al radiólogo y al anatomopatólogo.
- Algunas formas, como la enfermedad poliquística del adulto, son causas importantes de insuficiencia renal crónica.
- En ocasiones pueden confundirse con tumores malignos.

 DISPLASIA QUISTICA RENAL: este proceso se debe a una alteración de la diferenciación del metanefros,
caracterizada histológicamente por la persistencia en el riñón de estructuras anormales y por una organización lobular
anormal. La displasia puede ser uni o bilateral (puede acabar causando insuficiencia renal) y casi siempre es quística. A
nivel macroscópico, el riñón suele ser grande, muy irregular y poliquistico, estos pueden ser de diferente tamaño, desde
microscópicos hasta de varios centímetros de diámetro. Están revestidos por un epitelio plano. En el estudio histológico las
nefronas se encuentran normales pero muchas tienen conductos inmaduros. El rasgo característico es la existencia de islotes
de mesénquima indiferenciado, a menudo con cartílago y de tubos colectores inmaduros.

 ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL

- ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL AUTOSOMICA DOMINANTE (DEL ADULTO): es un proceso
hereditario, caracterizado por el desarrollo progresivo de numerosos quistes en ambos riñones, que acaban
destruyendo el parénquima renal y produciendo insuficiencia renal. Al principio los quistes afectan solamente una
parte de las nefronas, por lo que la función renal se conserva bien hasta el cuarto o quinto decenio de la vida. Por lo
general es bilateral. Ambos riñones pueden ser grandes. La superficie eterna está formada solamente por una masa de
quistes sin parénquima intermedio. A nivel microscópico se puede observar nefronas funcionantes esparcidas entre los
quistes. Estos pueden estar llenos de líquido seroso claro o, más a menudo, turbio, de color pardo rojizo y a veces
claramente hemorrágico. Al crecer, los quistes pueden empujar los cálices y la pelvis renal, produciendo defectos de
compresión.

- ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL AUTOSOMICA RECESIVA (INFANTIL): se han distinguido

formas perinatales, neonatales, infantiles y juveniles, según el momento de aparición y la coexistencia de lesiones
hepáticas. Las dos primeras formas son las más frecuentes; suelen aparecer al nacer, producen manifestaciones graves
y el lactante pequeño puede morir rápidamente por insuficiencia renal. Los riñones son grandes y su superficie externa
es lisa. Al corte, los numerosos quistes de pequeño tamaño que ocupan la corteza y la medula proporcionan al riñón el
aspecto de una esponja. Los quistes están revestidos con células cuboides que indican su procedencia del túbulo
colector. La enfermedad es siempre bilateral. En casi todos los casos hay numerosos quistes recubiertos de epitelio en
el hígado, así como proliferación de los conductos biliares en los espacios porta.

 ENFERMEDADES QUISTICAS DE LA MEDULA RENAL

- RIÑON EN ESPONJA MEDULAR (MEDULOESPONGIOSIS): este término se aplica únicamente a lesiones
caracterizadas por numerosas dilataciones quísticas de los tubos colectores de la medula. La función renal suele ser
normal, dicha patología se descubre de casualidad. A nivel macroscópico, los conductos papilares de la medula están
dilatados, y puede haber pequeños quistes recubiertos por un epitelio cubico o, en ocasiones, por un epitelio de
transición.

- COMPLEJO NEFRONOPTISIS – ENFERMEDAD QUISTICA MEDULAR UREMICA: este grupo de

alteraciones renales progresivas suele iniciarse en la infancia. Su característica común es la existencia de un número
variable de quistes en la medula que se acompañan de atrofia importante de los túbulos corticales y fibrosis
intersticial. Es la lesión túbulo intersticial la que provoca la insuficiencia renal. Se conocen cuatro variedades:
 esporádica no familiar (20%); nefronoptisis juvenil familiar (herencia autosómica recesiva) (50%); displasia renal
retiniana (15%) y enfermedad quística medular de comienzo en el adulto (herencia dominante) (15%). En total, este
complejo es responsable de cerca del 20% de los caso de insuficiencia renal crónica en niños y adolescentes.

Los riñones son pequeños, de superficie granulosa y deprimida y hay quistes medulares (tapizados por epitelio plano
o cubico rodeados de células inflamatorias o tejido fibroso) sobre todo en la unión corticomedular. En la corteza hay
atrofia difusa y engrosamiento de las membranas basales de los túbulos proximal y distal junto con fibrosis
intersticial.

 ENFERMEDAD QUISTICA ADQUIRIDA (ASOCIADA A DIALISIS): los riñones de los pacientes con enfermedades
renales en fase terminal que se han sometido a diálisis prolongadas presentan a veces numerosos quistes corticales o
medulares. Estos quistes miden de 0.5 a 2 cm de diámetro, están ocupados por un líquido claro, tapizados por un epitelio
tubular hiperplásico o aplanado y con frecuencia contienen cristales de oxalato cálcico. La mayoría son asintomáticos pero
a veces, los quistes sangran y producen hematuria.

 QUISTES RENALES SIMPLES: los quistes únicos o múltiples de la corteza (raramente de la medula) se hallan
revestidos por un epitelio cuboide bajo y, por regla general, miden 2 – 5 cm de diámetro, aunque pueden llegar hasta 10 cm.
Presentan paredes lisas y están llenos de un líquido seroso claro; ocasionalmente, la hemorragia y la reacción de la estroma
producen dolor en el flanco y se observan unos contornos irregulares simulando los signos de un carcinoma renal.

RESUMEN

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DEL FLUJO URINARIO

 UROPATIA OBSTRUCTIVA: la obstrucción aumenta la susceptibilidad a la infección y formación de cálculos. La

obstrucción no solucionada ocasiona casi siempre una atrofia renal permanente. El termino hidronefrosis se utiliza para
describir la dilatación de los cálices y de la pelvis renal asociados con la atrofia progresiva del riñón tras una obstrucción
 del flujo urinario eferente. Entre sus causas se tiene: anomalías congénitas, cálculos urinarios, hipertrofia o carcinoma
prostático, tumores, inflamación, desprendimiento de papilas o de coágulos sanguíneos, embarazo y trastornos funcionales.

Morfología: cursa con dilatación de la pelvis y cálices, pero a veces se atrofia el parénquima renal. La dilatación dependerá
del tipo de obstrucción. Según la altura a que se encuentre el obstáculo, la dilatación puede afectar primero a la vejiga, al
uréter y luego al riñón. Suele haber inflamación intersticial. En los casos crónicos aparece un cuadro de atrofia tubular
cortical con intensa fibrosis intersticial difusa. Desaparición progresiva de los vértices de las pirámides y adelgazamiento
de la corteza.

 UROLITIASIS: los cálculos pueden aparecer a cualquier nivel del tracto urinario; con frecuencia causan síntomas
clínicos, como obstrucción, ulceración, hemorragia y dolor (cólico renal); también predisponen a la infección renal. En la
formación de los cálculos participan factores como los componentes del cálculo, los cambios de pH urinario, la
disminución del volumen de orina y las bacterias; sin embargo, muchos cálculos se forman incluso en ausencia de estos
factores.

Morfología: los cálculos son unilaterales en cerca del 80% de los pacientes. Se forman con más frecuencia en los cálices,
la pelvis renal y la vejiga. Los que se forman en la pelvis renal tienden a ser pequeños, con un diámetro de 2 a 3 mm. Sus
contornos pueden ser lisos o adoptar la forma de una masa irregular con dientes y espículas.

NEOPLASIAS RENALES Y DE LA VIA URINARIA

 NEOPLASIAS BENIGNAS DEL RIÑON

- ADENOMA PAPILAR RENAL: en las necropsias se encuentran con frecuencia (7 al 22%) pequeños adenomas
bien delimitados que se originan en los túbulos renales. Son de tipo papilar casi siempre, por lo que se llaman
adenomas papilares en las clasificaciones internacionales más recientes.

Morfología: suelen medir menos de 5 mm de diámetro. Están siempre en la corteza y macroscópicamente forman
nódulos aparentemente encapsulados, bien definidos, de color amarillo grisáceo pálido. Microscópicamente, la mayor
parte están constituidos por células epiteliales vacuoladas que forman túbulos y estructuras papilares ramificadas
complejas. A veces las células son histológicamente indiferenciables de las observadas en el carcinoma papilar bien
diferenciado e incluso comparten algunos de sus rasgos citogenéticos.

- FIBROMA O HAMARTOMA RENAL (TUMOR RENOMEDULAR DE CELULAS INTERSTICIALES): son

nódulos pequeños (< 1 cm) de células de aspecto fibroblástico y colágeno que se encuentran en la medula.
Ultraestructuralmente, las células presentan los rasgos propios de las células intersticiales del riñón. Son
completamente benignos.

- ANGIOMIOLIPOMA: este es un tumor benigno formado por vasos, fibras musculares lisas y grasa. Se encuentran
en un 25 a 50% de los pacientes con esclerosis tuberosa, una enfermedad caracterizada por lesiones de la corteza
cerebral que produce epilepsia y retraso mental, así como diversas alteraciones cutáneas.

- ONCOCITOMA: es un tumor epitelial formado por grandes células eosinófilas con núcleos pequeños, redondos y de
aspecto benigno. Se originan de las células intercaladas de los conductos colectores. Ultraestructuralmente, las células
eosinófilas tienen abundantes mitocondrias prominentes. Macroscópicamente, estos tumores tienen aspecto bronceado
o de color caoba bastante homogéneo y suelen estar bien encapsulados. No obstante, pueden alcanzar un gran tamaño
(hasta 12 cm de diámetro).

 NEOPLASIAS MALIGNAS DEL RIÑON

- CARCINOMA DE CELULAS RENALES (HIPERNEFRONA O ADENOCARCINOMA RENAL): estos
carcinomas representan el 1 – 3% del total de cánceres viscerales y el 85% de los carcinomas renales de los adultos.
Por regla general, aparecen en pacientes de 50 – 70 años y predominan en los hombres, el factor de riesgo más
prominente es el consumo de tabaco. Aunque la mayor parte de los carcinomas renales son esporádicos, en el 4% de
 los casos se trata de neoplasias familiares heredadas de modo autosómico dominante. Los principales tipos de
carcinomas de células renales son los siguientes:

Carcinoma de células claras: representa el 70 – 80% de los carcinomas renales primarios. Los tumores están
formados por células de citoplasma claro o granular. Aparece en cualquier sitio del riñón, pero predomina en los
polos, especialmente en el superior. Las neoplasias de células claras tienen su origen en el epitelio tubular proximal y
aparecen como lesiones aisladas unilaterales. Son masas esféricas de 3 – 15 cm de diámetro; deforman el perfil renal y
están formados por un tejido brillante y de coloración amarillenta, gris o blanca. Presentan grandes áreas grises –
blanquecinas de necrosis isquémica, focos hemorrágicos y zonas de reblandecimiento. A veces, los tumores abomban
los cálices y la pelvis, invaden la vena renal y crecen como una columna celular sólida en el interior del vaso.

Carcinoma papilar: representa el 10 – 15% de los carcinomas de células renales. Se observa en formas tanto familiar
como esporádica. Se compone de células cubicas o algo cilíndricas dispuestas en formaciones papilares. Suele haber
células intersticiales espumosas en el centro de las papilas. En ocasiones hay cuerpos de psamoma. El estroma suele
ser escaso, pero está muy vascularizado.

Carcinoma renal cromófobo: representa el 5% de los carcinomas de células renales. Estos tumores tienen células
con membranas prominentes y un citoplasma eosinófilo pálido, por regla general con un halo alrededor del núcleo; se
cree que derivan de células intercaladas de los conductos colectores.

- CARCINOMAS UROTELIALES DE LA PELVIS RENAL: un 5 a 10% aproximadamente de los tumores renales

primarios se originan en la pelvis renal. Estos tumores abarcan desde los papilomas aparentemente benignos hasta los
carcinomas francamente papilares, pero al igual que los tumores de la vejiga, los papilomas benignos son difíciles de
distinguir de los carcinomas papilares de bajo grado de malignidad.

 NEOPLASIAS BENIGNAS DE LOS URETERES: son generalmente de origen mesenquimatoso. Los dos más
frecuentes son los pólipos fibroepiteliales y los leiomiomas. El pólipo fibroepitelial es una lesión de tipo tumoral que
macroscópicamente aparece una pequeña masa que sobresale en la luz, que también puede crecer en la vejiga, en la pelvis
renal y en la uretra. Consiste en una masa blanda de tejido conjuntivo vascularizado que extiende por debajo de la mucosa.

 NEOPLASIAS MALIGNAS DE LOS URETERES: crecen igual que los de la pelvis renal, los cálices y la vejiga; la
mayoría son carcinomas de células de transición. Pueden obstruir la luz uretral e inciden más en los decenios sexto y
séptimo de la vida. A veces son múltiples y en ocasiones coexisten con otras neoplasias similares de la vejiga o la pelvis
renal.

 NEOPLASIAS E INFLAMACIONES DE LA VEJIGA URINARIA

- INFLAMACIONES
Cistitis hemorrágica: la mucosa esta hiperémica, y a veces cubierta de exudado.
Cistitis supurada: acumulación de exudado purulento.
Cistitis ulcerosa: ulceras en áreas extensas de la mucosa vesical o incluso en toda ella.

Cistitis crónica: se da cuando la infección persiste, se distingue de la forma aguda porque en ella habrá mataplasia
escamosa del epitelio de revestimiento con fibrosis e inflamación. Superficie roja, granulomatosa, friable y a
veces ulcerada.

Cistitis folicular: se caracteriza por la acumulación de linfocitos hasta formar folículos linfoides en el espesor de
la mucosa y en la pared subyacente de la vejiga.

Cistitis eosinófila: se manifiesta por infiltración de eosinófilos submucosos acompañada de fibrosis y en

ocasiones de células gigantes.
 Cistitis intersticial (ulcera de Hunner): se trata de una forma persistente y dolorosa de cistitis crónica que
padecen sobre todo las mujeres y que se asocia a inflamación y a fibrosis de todas las capas de la pared vesical.

Malacoplaquia: hace referencia a un patrón peculiar de reacción inflamatoria vesical caracterizada

macroscópicamente por unas placas blandas, amarillas, ligeramente elevadas de 3 a 4 cm de diámetro e
histológicamente por infiltración linfocitos intercalados, de macrófagos grandes y espumosos con ocasionales
células gigantes y multinucleadas. Estos últimos contienen gránulos PAS positivo y unas concreciones
mineralizadas laminadas resultantes del depósito de calcio lisosomal, conocidas como cuerpos de Michaelis –
Gutmann. Se halla relacionada con infección bacteriana crónica, principalmente por E. coli y en ocasiones
especies del genero Proteus.

- NEOPLASIAS UROTELIALES (DE CELULAS DE TRANSICION): constituyen el 90% aproximadamente de

todos los tumores de la vejiga y abarcan el espectro que discurre desde las pequeñas lesiones benignas, que pueden no
recidivar nunca, pasando por los tumores de potencial maligno escaso o indeterminado, hasta las lesiones neoplásicas
que invaden la parte de la vejiga y metastatizan con frecuencia. En el momento de su diagnóstico se pueden dividir en
dos grandes grupos:

Tumores uroteliales de bajo grado de malignidad: son siempre lesiones uroteliales no infiltrantes, que reproducen
la estructura del epitelio de transición normal y ofrecen un pleomorfísmo celular y nuclear limitado.

Carcinoma urotelial de alto grado de malignidad: pueden ser papilares, nodulares o mixtos, y muestran un grado
considerable de pleomorfísmo y anaplasia celular.

PAPILOMA: este término se utiliza para describir una variedad rara, que representa el 1% o menos de los
tumores vesicales y que se observa en pacientes jóvenes. Van desde 0,5 a 2 cm, blandas y delicadas, unidas a la
superficie de la mucosa por un pedículo. Cada papila, de aspecto digitiforme, tiene un núcleo central de tejido
fibrovascular que son histológicamente idénticas al urotelio normal.

GRADO I: corresponde aproximadamente a las neoplasias uroteliales de bajo potencial maligno. Las células
tumorales muestran cierta atipia citológica y estructural, pero están bien diferenciadas y se parecen mucho a las
células transicionales normales. Las mitosis son raras. Puede haber un aumento significativo del número de
capas celulares pero solo existe una perdida ligera de polaridad.

GRADO II: los criterios histológicos son difíciles de precisar. La mayoría son tumores papilares, pero pueden
tener regiones planas en su proximidad. Las células tumorales todavía conservan rasgos de su estirpe
transicional. Hay un mayor número de capas de células y de mitosis también, y más perdida de la polaridad.
También son marcadas las variaciones de tamaño, forma y coloración de las células.

GRADO III: son tumores papilares, planos o mixtos. Tienden a ser más grandes, más extensos y a invadir la
muscularis. Muchas células tumorales muestran anaplasia; concretamente hay desorganización evidente de las
células además de despegamiento y fragmentación de las capas superficiales de las células. A veces las células
tienden a aplanarse y las lesiones se parecen a un carcinoma epidermoide. Otras veces aparecen focos de
diferenciación glandular.

CARCINOMA IN SITU: se define como una lesión plana, de alto grado, circunscrita a la mucosa de la vejiga.
Suele aparecer como un área de mucosa enroecida, granulosa o engrosada que no llega a producir una masa
intraluminal evidente. Habitualmente es multifocal y puede afectar a la mayoría de la superficie de la vejiga y
extenderse a los uréteres y la uretra. El carcinoma in situ aparece sobre todo en las vejigas en las que ya existe un
carcinoma de células de transición bien definido, pero en un 1 a 5% de los casos aparece en ausencia de esos
tumores.

OTROS: carcinoma epidermoide y adenocarcinomas.

 NEOPLASIAS DE LA URETRA
- CARUNCULA URETRAL: es una lesión inflamatoria que se manifiesta por una pequeña masa roja y dolorosa que
rodea el meato uretral externo de la mujer. Consiste en un nódulo hemisférico, friable, de 1 a 2 cm, a veces cubierto
por una mocosa indemne y al más ligero traumatismo pueden ulcerarse y sangrar. Está formado por tejido conjuntivo
fibroblástico reciente muy vascularizado y con un infiltrado por leucocitos de intensidad variable. El epitelio que
cubre la lesión es de transición o epidermoide.

- PAPILOMA URETRAL: suelen aparecer en el meato externo o en su interior. Pueden tener origen viral, igual que
los que afectan a la vulva.

- CARCINOMA URETRAL: es una lesión poco frecuente. Tiende aparecer en mujeres de edad avanzada y, casi
siempre comienza alrededor del meato externo o en las estructuras circundantes próximas, como el glande o el
introito. Tienen aspecto de masas verrugosas, papilares. A medida que crecen, tienden a ulcerarse en su superficie y a
adoptar las características de una lesión fungosa y ulcerosa.

La mayoría de estas neoplasias malignas son carcinomas epidermoides. Las lesiones papilares que asoman por el meato
externo probablemente crezcan como los tumores de células de transición, que se parecen más al carcinoma de vejiga. Rara vez
se observa un patrón de crecimiento adenocarcinomatoso.

TEMA 14: APARATO GENITAL MASCULINO

PENE. DESCRIPCION ANATOMICA E HISTOLOGICA

Consta de una raíz y un cuerpo. La raíz del pene comprende la porción fija de este órgano. Posee las raíces de los cuerpos
cavernosos y el bulbo del cuerpo esponjoso. El cuerpo del pene es la porción libre y colgante del mismo. El dorso del pene es
la cara que mira hacia delante en estado flácido y hacia arriba y hacia atrás cuando esta erecto. Está conformado por dos
cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos le dan el volumen al pene y forman el dorso y los lados de
los mismos. Unidos forman un surco donde se dispone el cuerpo esponjoso, el cual en su parte final tiene una dilatación
llamada glande.

El glande se separa del cuerpo por el cuello. La corona del glande es el borde prominente del mismo, adyacente al cuello. En el
vértice del glande está el orificio externo de la uretra. El glande está recubierto por una doble capa de piel denominada
prepucio. En la corona y cuello del pene se encuentran las glándulas prepuciales, que secretan una sustancia sebácea llamada
esmegma.

El tejido subcutáneo llamado aponeurosis superficial del pene, está constituida por tejido conectivo laxo, que posee algunas
fibras musculares lisas y por la casi total ausencia de grasa. La única albugínea del cuerpo cavernoso es una envoltura fibrosa
densa que se encuentra debajo de la aponeurosis profunda. El cuerpo esponjoso posee una túnica albugínea más delgada.

ANOMALIAS CONGENITAS
 FIMOSIS: es la imposibilidad de retraer el prepucio por estenosis del orificio prepucial. Esta estenosis se debe a un
desarrollo anómalo, pero lo más frecuente es que se deba a un brote repetido de infección que producen retracción cicatrizal
del anillo prepucial.

Esta enfermedad debe ser descartada en el recién nacido y debe hacerse ejercicio peneano para evitarlo, debido a que
dificulta la limpieza y favorece la acumulación de secreciones y detritos bajo el prepucio que predisponen el desarrollo de
infecciones secundarias y posiblemente de carcinoma epidermoide del glande en el adulto.

 PARAFIMOSIS: es la imposibilidad de reponer el prepucio sobre su lugar habitual, cuando este al contener fibrosis es
retraido forzadamente deslizándose sobre el glande y al anillo constrictor unido a la hinchazón secundaria. Esta infección es
dolorosa y puede causar contriccion uretral y una severa retención aguda de orina.
 EPISPADIA: es una anomalía que se produce cuando la fusión de los pliegues uretrales es incompleta y se observa en la
cara ventral del pene, aberturas anómalas de la uretra por lo general cerca del glande, a lo largo del pene o cerca de su base.
En casos poco frecuentes el meato uretral puede estar localizado en el rafe escrotal.

 HIPOSPADIA: es una anomalía en donde la desembocadura del meato de la uretra se encuentra en el dorso del pene

LESIONES INFLAMATORIAS

Las inflamaciones del pene afectan casi siempre al glande y al prepucio y pueden ser específicas (ETS) o inespecíficas
(Balanopostitis).

 BALANOPOSTITIS: es una infección de glande y de prepucio, causada habitualmente por microorganismos como
Candida albicans, bacterias anaerobias, Gardnerella y las bacterias piógenas y cuya enfermedad puede aarecer a
consecuencia de la falta de higiene en varones no circuncidados lo que ayuda a la aparición de esmegma (retención de
células epiteliales descamadas, secreciones y residuos), actuando como un irritante local. Si esta infección persiste forma
cicatrices inflamatorias y fimosis como se había señalado antes.

NEOPLASIAS
 NEOPLASIAS BENIGNAS
- CONDILOMA ACUMINADO O PAPILOMA ESCAMOSO: es un tumor benigno causado por el VPH, está
relacionado con las verrugas vulgares y pueden aparecer en cualquier superficie muco cutánea húmeda de los
genitales externos. Entre las distintas clases antigénicas y génicas del VPH, las más asociadas a esta enfermedad son
las del tipo 6 y en menos frecuencia las del tipo 11. Estos se pueden demostrar con la técnica de inmunoperoxidasa y
de hibridación del ADN.

Macro: lesiones alrededor del surco coronal y la superficie interna del prepucio formado por una o más excrecencias
papilares rojas, sésiles o pediculadas de tamaño variable.

Micro: se aprecia un estroma papilar velloso ramificado de tejido conjuntivo cubierto por un epitelio grueso e
hiperplásico que a veces muestra hiperqueratosis superficial y engrosamiento de la epidermis subyacente, células
epiteliales de maduración ordenada, evidente vacuolizacion de las células del tracto espinoso, coilocitosis típico de
infección por VPH, la membrana basal esta indemne. Estos tienden a reincidir pero no evolucionan a cáncer
infiltrante.

 NEOPLASIAS MALIGNAS
- CARCINOMA IN SITU: se utiliza para describir las lesiones epiteliales que presentan cambios citológicos de
malignidad relacionados al epitelio, sin signo alguno de infiltración local ni de metástasis a distancia. Se es considera
como lesiones precancerosas dada su capacidad de evolucionar hacia un cáncer infiltrante. A nivel del pene se han
descrito tres lesiones:

ENFERMEDAD DE BOWEN: aparece en la región genital, específicamente en la piel del pene y del escroto.
Afecta mayormente a personas mayores de 35 años.

Macro: presenta una placa solitaria, opaca y engrosada de color pardo gris que superficialmente esta ulcerado y
costroso.

Micro: hay proliferación de la epidermis y numerosas mitosis, algunas de ellas atípicas. Evidente displasia celular con
núcleos grandes e hipercromaticos y ausencia de maduración ordenada, el borde dermoepidermico está bien
delimitado por una membrana basal indemne. Esta enfermedad al pasar de los años puede adquirir un carácter invasor,
transformándose en un carcinoma.

ERITOPLASIA DE QUEYRAT: aparece generalmente en el glande y en el prepucio.

 Macro: forma placas únicas o múltiples, rojas, brillantes y a veces aterciopeladas.

Micro: es indistinguible de la enfermedad de Bowen, al igual que ella puede convertirse en un carcinoma infiltrante.
La mayoría de los autores diferencian estas patologías; para el término de la enfermedad de Bowen lo relacionan al
carcinoma in situ que afecta la piel y el de eritoplasia Queyrat para designar a las lesiones semejantes que afectan a las
mucosas como las del glande.

PAPULOSIS BOWENOIDE: es el tercer elemento integrante de las lesiones del grupo del caercinoma in situ que
afecta los genitales internos. Aparecen en personas mayores con vida sexual activa.

Macro: lesiones papulosas y pigmentadas de color rojizo, son numerosas en lugar de solitarias, esto lo diferencia de
la enfermedad de Bowen. Se presenta en algunos casos como lesiones verrugosas y tiende a confundirse con los
condilomas acuminados. La papulosis bowenoide es indistinguible histológicamente de la enfermedad de Bowen,
pero la misma no se llega a convertirse en un carcinoma epidermoide.

Todas estas lesiones están asociadas con la infección del VPH y se ha encontrado en el ADN de este, sobre todo el tipo 16.

- CARCINOMA EPIDERMOIDE: es una enfermedad del pene que suele aparecer inicialmente en el glande o en la
superficie interna del prepucio, cerca del surco coronal.

Macro: son de dos tipos, papilares que se parecen a los condilomas acuminados y pueden producir una masa fungosa
con aspecto de coliflor y planas que aparecen como áreas de engrosamiento epitelial color gris y producen grietas en
la mucosa y al crecer producen una pápula ulcerada. Estas lesiones son indoloras hasta que se ulceran y se infectan
secundariamente, además sangran con frecuencia.

Micro: tanto las lesiones papilares como planas son carcinomas con distintos grados de diferenciación. El carcinoma
verrugoso, llamado también condiloma gigante o tumor de buschke – lowenstein es una variedad de carcinoma
epidermoide bien diferenciado que tienen poca malignidad, ya que son tumores que producen invasión local y muy
pocas veces hacen metástasis. Tienen aspecto papilar, verrugoso y son más grandes que los condilomas acuminados,
se creen que también está asociado al VPH de tipo 6 y 11, este tumor penetra en el tejido subyacente a diferencia del
condiloma acuminado que no lo hace.

Evolución clínica: la primera fase de metástasis afecta a los ganglios inguinales y a los iliacos, pero la diseminación
extensa solo aparece cuando la enfermedad está muy avanzada. Las personas con circunscripción son menos
propensas a padecer esta neoplasia.

TESTICULOS Y EPIDIDIMO: DESCRIPCION ANATOMICA E HISTOLOGICA

Los testículos son órganos pares ovoides. Después de la pubertad producen espermatozoides y son en parte glándulas
endocrinas, secretan una hormona a la cual se le atribuye a la formacion de las características sexuales secundarias. Por lo tanto
tienen dos funciones: una exocrina, producción de espermatozoides y una endocrina, producción de testosterona.

En el adulto cada testículo pesa alrededor de 25 gr; en la mayor parte de los casos el derecho pesa más que el izquierdo. Están
rodeados de una capsula de tejido conectivo denominada túnica albugínea. Inicialmente se encuentran en la cavidad
abdominal, luego descienden durante la etapa fetal y en su descenso se rodean de túnica vaginal. Presentan un tabique
testicular, el cual se introduce al testículo y lo divide en aproximadamente 300 lobulillos. Están conformados por tubulos
seminíferos de 1 a 4 en cada testículo, pueden llegar a medir hasta 7 metros y son tortuosos y compactos. Entre los tubulos
seminíferos hay tejido conectivo laxo, muy vascularizado, denominado intersticio, en este espacio se encuentran las células de
Leydig, que son las encargadas de producir la testosterona.

Dentro de los túbulos seminíferos es donde ocurre la producción de espermatozoides, los túbulos presentan segmentos muy
pequeños donde tienen una porción recta denominada túbulo recto, el cual desemboca en la rete testi (red testicular) desde aquí
parten aproximadamente 20 conductillos denominados eferentes, los cuales llegan a la cabeza del epidídimo y hasta aquí llegan
a medir los túbulos seminíferos 7 metros aproximadamente.

Se encuentran irrigados por la arteria espermática o testicular la cual se anastomosa con ramas de la arteria del conducto
deferente y con la arteria espermática externa o cremasterica. La sangre es drenada por el plexo pampiriforme. Los vasos
linfáticos testiculares se dirigen hacia arriba con los vasos del mismo órgano y desembocan en los ganglios lumbares aórticos.
El testículo esta inervado por el plexo testicular.

Histológicamente el testículo consiste en glándulas tubulares arborescentes separadas de las adyacentes por un estroma de
tejido conectivo laxo. Estas glándulas poseen membrana basal definida que aumenta el espesor con la edad. En los túbulos
testiculares se encuentran las células de sertoli o células de sostén (no se evidencia citoplasma y presentan un núcleo de forma
irregular con un nucléolo evidente) y el epitelio germinativo de maduración constituido por espermatogonias A,
espermatogonias B, espermatocitos y espermatidas.

Dentro del estroma hay grupos y nidos esparcidos de células de Leydig, redondas o poligonales, epiteloides, con abundante
citoplasma acidófilos y núcleo notable. En el citoplasma hay lipofuscina, gránulos de lípidos y estructuras cristalizadas muy
finas (cristaloides de Reinke).

El epidídimo está revestido de epitelio ciliado pseudo estratificado cilíndrico de células muy altas, casi todas con núcleos en
situación basal; las porciones de las células que miran hacia el conducto constan solo de citoplasma que incluyen gotas de
grasa, pigmentos y vacuolas de grasa.

ANOMALIAS CONGENITAS

Con excepción del descenso incompleto de los testículos, las anomalías congénitas son muy raras e incluyen la falta de un
testículo o de ambos, fusión testicular, llamada sinorquismo y formación de quistes congénitos relativamente insignificantes
dentro del testículo.

 CRIPTORQUIDIA: son testículos no descendidos. Durante la semana 32 del desarrollo fetal ocurre normalmente el
descenso de los testículos desde la cavidad abdominal hasta las bolsas escrotales. Esta anomalía congénita consiste en que
los testículos intraabdominales no descienden o descienden de manera incompleta al escroto.

En la embriogénesis de los órganos genitales masculinos, los testículos se forman de la cavidad celomica y después por
crecimiento diferencial del cuerpo y por proliferación más rápida del pliegue urogenital, llega a situarse en la porción
inferior del abdomen o en el borde de la pelvis. Fenómeno llamado descenso interno. Después, desciende por el conducto
inguinal hacia el escroto, por el fenómeno denominado descenso externo. De acuerdo a esto, los testículos ectópicos pueden
estar en cualquier sitio del camino que siguen al descender. La causa de esta anomalía no se ha dilucidado completamente,
aunque puede deberse a algunas de estas causas:

- Trastorno hereditario congénito.

- Desequilibrio hormonal acompañado de desarrollo sexual incompleto.
- Obstrucción mecánica que impide el descenso externo.

Macro: no se observa la redondez normal de los testículos y a la palpación se comprueba que en el escroto no hay
testículos. La criptorquidia puede ser unilateral, con mayor frecuencia al lado derecho o bilateral.

Micro: atrofiamiento hialino de la membrana basal de los tubos, con un aumento gradual del estroma intersticial del
estroma intersticial conectivo, epitelio germinativo se hipertrofia progresivamente hasta que solo persisten algunas
espermatogonias primitivas y células de sertoli, los túbulos son sustituidos por cordones macizos de tejido conectivo
hialino, aumento del estroma intersticial, hiperplasia de las células de Leydig y disminución de la espermatogénesis y
luego cesa por completo.
LESIONES INFLAMATORIAS

Las lesiones inflamatorias son de tipo específicas y no específicas, más frecuentes en el testículos son las específicas,
originadas por bacterias que producen enfermedades tales como gonorrea, tuberculosis, sífilis, parotiditis.

 LESIONES INFLAMATORIAS NO ESPECIFICAS

- EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS: suelen guardar relación con infecciones de las vías urinarias (cistitis, uretritis,
genitoprotatitis) que posiblemente llegue al epidídimo y al testículo por el conducto deferente o por los linfáticos del
cordón espermático. La epididimitis suele ser la complicación más frecuente de operaciones de la próstata, a menos
que se liguen previamente los conductos deferentes.

Macro: inflamación aguda, congestión y edema.

Micro: infiltración leucocitaria (PMN, macrófagos y linfocitos). La infección después de atacar al epidídimo,
progresa rápidamente por vía linfática al testículo, donde desencadena una reacción inflamatoria semejante. La
inflamación del testículo y el epidídimo generalmente va seguida de cicatrización fibrosa que en muchas ocasiones
causa esterilidad permanente.

 LESIONES INFLAMATORIAS ESPECIFICAS

- GONORREA: una infección gonococcica no tratada sigue su curso hacia la próstata, vesículas seminales y
epidídimo, aparecen cambios inflamatorios a los descritos para inflamaciones no específicas, y se forman abscesos
manifiestos en el epidídimo que sufren destrucción extensa, pueden extenderse a los testículos y producir orquitis
supurada.

- PAROTIDITIS: una semana después de comenzar la tumefacción en las glándulas salivales se presenta orquitis
intersticial aguda. En etapa aguda, la reacción inflamatoria se caracteriza por edema intersticial e infiltración de
mononucleares principalmente linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. La reacción inflamatoria al curar no deja
secuela sin embargo en caso de edema intenso puede resultar atrofia del epitelio germinativo causando esterilidad.

- TUBERCULOSIS: la infección provoca las reacciones morfológicas características de TBC, a veces se funden
muchos tuberculos y producen masas caseosas grandes. El ataque inflamatorio va seguido en plazo de semanas a
meses de cicatrización fibrosa progresiva a veces de calcificación.

TRASTORNOS VASCULARES

 TORCION TESTICULAR: la causa desencadenante corriente de la torsión testicular consiste en un movimiento violento
o en un traumatismo físico aunque también existen factores predisponentes de tipo congénito. El paciente presenta un dolor
agudo y tumefacción del escroto, además de náuseas y vómitos.

La torsión del cordón espermático puede suspender el drenaje venoso y el riego arterial del testículo, sin embargo por lo
regular permanecen permeables las arterias de pared gruesa, de manera que sobreviene congestión vascular e infarto
venoso.

Macro: congestión intensa a extravasación difusa de sangre hacia el tejido intersticial. En los casos más graves todo el
testículo puede experimentar infarto hemorrágico incluso isquémico, hay aumento de volumen, el tejido testicular se hace
hemorrágico blando o necrótico.

Micro: la reacción leucocitaria es muy variable ya que depende del acceso de la sangre al sistema arterial del testículo, por
lo que puede ocurrir necrosis sin reacción inflamatoria importante.

NEOPLASIAS TESTICULARES

Grupos de Dixon y Moore y pronóstico.

Estos autores reúnen los tumores testiculares derivados de células germinales en cinco grupos y a estos le asignan un factor
pronóstico. Dicho pronostico empeora en el siguiente orden de los grupos: III, I, II, IV y V.

GRUPO TUMOR FRECUENCIA

I Seminoma 50%
II Carcinoma embrionario 25%
III Teratoma 8%
IV Teratocarcinoma 15%
V Coriocarcinoma 2%

También es importante la etapificacion del cáncer testicular. Morfológicamente se consideran: extensión del tumor en el
testículo, compromiso de las cubiertas testiculares, invasión del cordón espermático y número y sitio de las metástasis.

 SEMINOMA: es un tumor bastante diferenciado, de malignidad relativamente baja. Consiste en masas de células bastante
uniformes que pudieran provenir del epitelio germinativo del testículo. La susceptibilidad a la radiación, incluso cuando se
han propagado a sitios extragonadales, hace el pronóstico para que estos tumores sean bueno.

Macro: comienza como un nodulo pequeño de tejido carnoso, semejante a caucho y de color blanco grisáceo, por lo
regular bastante bien delimitado del parénquima testicular adyacente, que tiene color amarillo canela, el crecimiento
progresivo de masas tumorales invaden rápidamente el parénquima tumoral haciéndose fácilmente palpable. La dureza
suele guardar relación con la cantidad de tejido fibroso concomitante. Al corte, el parénquima tumoral suele ser homogéneo
de color gris blanco, a menudo presenta zonas opacas blancas amarillenta de necrosis isquémicas o hemorragia.

Micro: población bastante uniforme de células que contrasta netamente con el teratoma y componente variable del estroma
que consiste en tejido fibroso infiltrado de leucocitos. Las células de seminoma son bastantes voluminosas, redondas o
poliédricas, a veces con borde poco definido y núcleo central bastante redondo y regular, que presenta nucléolos
prominentes. El citoplasma es bastante claro, lo cual guarda relación con la concentración de glucógeno y lípidos de célula.
Cuando están bien desarrollados, los granulomas aquí formados son semejantes a los tuberculosos y el único carácter
diferencial es que están rodeados de células de seminoma.

 CARCINOMA EMBRIONARIO

Macro: se presenta en forma de nódulos o masas discretas de color blanco grisáceo, a menudo con zonas extensas de
hemorragia y necrosis. Suelen ser más pequeños que los seminomas y otros teratomas y por lo regular, no presentan las
formaciones quísticas que distinguen a los teratomas más diferenciados.

Micro: a pesar de su pequeño volumen, muchos tumores invaden la túnica albugínea y se extienden a tejidos adyacentes,
sobre todo epidídimo y cordón espermático. En la variante indiferenciada, se producen grandes cepas o masa de células,
cada una de las cuales presenta pleomorfísmo y anaplasia intensa. Las células del carcinoma embrionario son más
voluminosas, granulares y oscuras que las células de seminoma, con las cuales pueden confundirse. El citoplasma no está
aclarado como ocurre en la célula de seminoma. El componente de estroma es mínimo y en los casos característicos no hay
estroma linfoide en el carcinoma embrionario. Los núcleos son grandes e hipercromáticos.

 TERATOMA Y TERATOCARCINOMA: estos tumores bien diferenciados en los cuales no se observan elementos
histológicamente malignos se llaman teratoma y teratoma diferenciado. Estas neoplasias ocurren relativamente con mayor
frecuencia en niños. En los teratocarcinomas o teratomas malignos uno de los componentes epiteliales presenta todos los
caracteres de anaplasia y a menudo la zona carcinomatosa guarda semejanza con el cuadro de seminoma o carcinoma
embrionario.

Los teratocarcinomas y teratomas producen aumento de volumen moderado del testículo, pero suelen estar circunscrito
dentro de la túnica albugínea elementos malignos, hay propagación que excede de la capsula testicular, la superficie de
corte es bastante característica por presentar muchos espacios quísticos intramurales. A menudo hay focos de tejido
traslucido cartilaginoso patente, o también puede presentar espículas de calcificación dura que ulteriormente se identifican
 como hueso. El carácter patognomónico de estos tumores consiste en la multiplicidad de tejidos y estructuras organoides
que presente.

 CORIOCARCINOMA: es un tumor muy maligno y que rápidamente metatiza. Caracterizado por tres datos a saber. Es
obligado que haya sincitotrofoblasto susceptible de identificarse y citotrofoblasto y las células deben estar dispuestas en
papilas o vellosidades manifiestas.

Macro: en algunos casos el tumor puede ocupar toda la estructura testicular y produce tumefacción nodular. La superficie
de corte se caracteriza por su superficie abigarrada, con pequeños focos de color gris a blanco pálido de tejido aparente bien
conservado, con áreas de necrosis por infarto, blancas amarillentas y otras zonas de hemorragia que toman de color rojo a
negro. Los tumores suelen ser bastante blandos y necrosados.

Micro: el signo histológico característico es el desarrollo celular difásico: citotrofoblasto constituido por masas, capas o
cordones de células cuboides con núcleos centrales, redondos e intensamente pigmentados y sincitotrofoblasto,
representado por masas o capas irregulares de epitelio sincitial, con citoplasma abundante, vacuolado y rosáceo y núcleos
muy pleomorficos, muchos de los cuales son gigantes y contienen grandes acúmulos de cromatina y núcleos que se tiñen de
oscuro.

 TUMORES DE CELULAS INTERSTICIALES: generalmente se presenta en las células de Leydig aunque es poco
frecuente, en líneas generales es benigno. La hiperplasia de las células de Leydig puede resultar de atrofia del epitelio
seminal, dependiendo de la lesión, edad o trastorno del desarrollo. La mayor parte de los tumores de células intersticiales
ocurren entre los 20 y 60 años de edad.

Macro: nódulos pequeños de 1 a 2 cm, redondeados de tejido amarillo pardo, dentro del parénquima testicular. A veces las
neoplasias son voluminosas y aumentan el tamaño del testículo.

Micro: los tumores consisten en nidos o capas de células maduras de Leydig atravesadas por tabiques fibrosos, suele haber
poca anaplasia y las células se identifican fácilmente como las intersticiales observadas en el estroma testicular normal.

PROSTATA: es un órgano retroperitoneal que rodea al cuello de la vejiga y la uretra y que carece de capsula bien definida.
En el adulto normal pesa aproximadamente 20 gr. El parénquima prostático puede dividirse en 4 zonas: periféricas, central,
transicional y peri uretral. Las lesiones proliferativas son diferentes en cada una de estas zonas. Por ejemplo, las hiperplasias
aparecen mayormente en la zona transicional y peri uretral mientras que los carcinomas en la zona periférica.

La próstata es una tubuloalveolar compuesta, que en si superficie de corte presenta espacios glandulares, pequeños o grandes,
revestido de epitelio. Las glándulas están tapizadas por dos capas de células: una basal formada por epitelio cubico de baja
altura y otra formada por células cilíndricas productoras de mucinas, que cubren a la anterior, en muchas áreas hay
vellosidades pequeñas o invaginaciones papilares del epitelio. Todas las glándulas tienen una membrana basal bien definida y
están separadas por estroma fibromuscular. Los andrógenos testiculares son de principal importancia para controlar el
crecimiento de la próstata, ya que la castración produce atrofia prostática.

LESIONES INFLAMATORIAS
 PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA: es una inflamación supurada aguda, focal o difusa de a próstata. Las bacterias
responsables de esta patología en la mayoría de los casos son la E. coli, bacilos gramnegativos, esterococos y estafilococos.
Los microorganismos suelen implantarse en la próstata debido al reflujo intraprostatico de la orina desde la uretra posterior,
hasta o desde la vejiga hasta la próstata; algunas veces aparece por la manipulación quirúrgica de la uretra o de la propia
próstata. El diagnostico puede establecerse por urocultivo y por las manifestaciones clínicas como por ejemplo fiebre,
escalofríos y disuria.

Macro: puede presentar como minúsculos abscesos diseminados, grandes áreas focales confluentes de necrosis o como
edema difuso, con congestión y supuración por toda la glándula, cuando la inflamación es bastante difusa la glándula
presenta un aspecto tumefacto y con una consistencia blanda y esponjosa.
 Micro: puede encontrarse infiltrado leucocitario mínimo en el estroma acompañado de una mayor producción de
secreciones prostáticas o una infiltración leucocitaria dentro de los espacios glandulares. Si presenta abscesos, puede
aparecer necrosis focal o extensa en el parénquima prostático; estas inflamaciones pueden desaparecer completamente y
dejar solo algunas cicatrices fibrosas con calcificaciones. Otras veces el proceso se intensifica, especialmente cuando se
obstruye los conductos excretores y la infección es persistente.

 PROSTATITIS BACTERIANA CRONICA: es una inflamación difícil de diagnosticar y de trata, debido a que casi
nunca hay antecedentes de brotes agudos y el proceso aparece insidiosamente sin ningún factor claro desencadenante. Los
responsables son los mismos microorganismos causantes de la prostatitis aguda, y suele a su vez asociarse a muchas
infecciones urinarias repetidas como cistitis y uretritis. Debido a que la mayoría de los antibióticos llegan mal a la próstata,
las bacterias se encuentran a salvo en este medio y contaminan las vías urinarias. Esta patología suele aparecer con dolor
lumbar, disuria y con molestias perineales y suprapubica, como también puede ser asintomático. El diagnóstico de este
proceso se basa en el hallazgo de leucocitos y de cultivo positivos utilizando las secreciones obtenidas por masaje
prostático.

Micro: se caracterizan por presentar acumulación de abundante linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y neutrófilos en
el interior de la glándula prostática. Durante el envejecimiento es normal la aparición de conglomerados de linfocitos en el
estroma fibromuscular de la glándula prostática.

 PROSTATITIS CRONICA ABACTERIANA: es la más frecuente actualmente, esta inflamación se asocia o se atribuye
a procesos patógenos de transmisión sexual como la C. trachomatis, Ureaplasma realyticum y Mycoplasma hominis,
aunque no hay pruebas firmes de su participación en esta patología. Clínicamente no se puede diferenciar de la bacteriana
crónica, pero en la abacteriana no hay antecedentes de infecciones repetidas de la vía urinaria. Además la secreción
prostática obtenida por masaje contiene más de 10 leucocitos por campo microscópico a gran aumento, pero los cultivos
bacterianos son constantemente negativos.

NEOPLASIAS
 NEOPLASIAS BENIGNAS
- HIPERPLASIA NODULAR (HIPERTROFIA O HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA): es un proceso
que se caracteriza por una hiperplasia del estroma y las células epiteliales de las próstata, seguido de la formación de
nódulos grandes bastantes separados, los cuales pueden aparecer primeramente por la cara interna de la glándula, en la
zona de transición (células epiteliales) y en la peri uretral (estromales). A partir de esos sitios estratégicos, el
crecimiento de los nódulos puede invadir las paredes de la uretra y comprimirla hasta dejarla reducida a un orificio en
forma de rendija. Estos nódulos pesan de 60 a 100 g, aunque no es raro encontrar nódulos de hasta 200 g. este proceso
puede observarse en un 20% en varones de 40 años, en un 70% en los de 60años y en un 90% en los de 70 años.

Esta patología es asociada a los andrógenos, debido a que la dihidrotestosterona (DHT), un metabolito de la
testosterona, finalmente la sustancia mediadora de la hipertrofia prostática, dicho metabolito se sintetiza en la propia
próstata, a partir de la testosterona circulante, por acción de la enzima 5 – alfa – reductasa de tipo 2. Esta enzima se
encuentra principalmente en las células del estroma y/o las de forma paracrinas, siendo allí donde se sintetiza el DHT,
aunque secundariamente la hipertrofia por DHT también puede ser favorecida y secundada por los estrógenos. Debido
a que durante el envejecimiento los niveles de estradiol se elevan, aumentan los receptores de andrógenos, haciendo
que las células sean más susceptibles a la acción de la DHT.

Macro: los nódulos glandulares están formados por un tejido amarillo rosado de consistencia blanda, y por fuera de
esta área rezuma un líquido prostático de color blanco lechoso.

Micro: la nodulacion puede deberse a la proliferación o dilatación glandular o a la proliferación fibrosa o muscular
del estroma, aunque predomina el componente del estroma (fibroblástico), la proliferación glandular adopta la forma
de conglomerados de glándulas pequeñas o grandes, o con dilataciones quísticas, revestidas por dos capas de epitelio,
una interna cilíndrica y otra externa cubica o plana, apoyadas sobre una membrana basal indemne. Otras dos lesiones
que se pueden encontrar son focos de metaplasia escamosa y pequeñas áreas de infarto.
 NEOPLASIAS MALIGNAS
- CARCINOMA: el cáncer de próstata, al cual no se le conoce a ciencia cierta su causa, se le asocia con ciertos
factores de riesgo como la edad, la raza, antecedentes, los niveles hormonales e influencias ambientales, así como a la
patogenia genética y molecular. Se origina en la zona periférica de la glandula, clásicamente en una región posterior
de la glándula que, a menudo, se hace palpable en tacto rectal. Este se extiende localmente por invasión directa y a
través de las vías sanguíneas y linfáticas, lo más frecuente es que afecte a las vesículas seminales y a la base de la
vejiga. La diseminación hematógena se produce sobre todo en los huesos, especialmente en el esqueleto axial, pero
algunas metástasis anidan en las vísceras. La diseminación vía linfática ocurre primero en los ganglios obturadores,
seguidos por los ganglios vesicales, hipogástricos, iliacos, presacros y paraaorticos.

Macro: se presenta como un tejido arenoso y firme, pero cuando esta incrustado en el parénquima glandular puede
ser sumamente difícil de visualizar y a veces es más fácil palparlo que verlo.

Micro: la mayoría son adenocarcinomas que producen patrones glandulares bien definidos y fáciles de demostrar. Las
glándulas están revestidas por una sola capa homogénea de epitelio cubico o cilíndrico de escasa altura, con
frecuencia falta la capa externa formada por células típicas de las glándulas normales o hiperplasicas. A veces las
glándulas son grandes y con aspecto papilar o cribiforme. Los núcleos son vacuolados y contienen uno más nucléolos
grandes, el tamaño de los núcleos varía pero no hay un pleomorfísmo marcado.

La mitosis aparece raras veces. En tumores bien diferenciados en forma de masas redondas y bien delimitadas; hay
que diferenciarlos de las causadas por hiperplasia nodular. Las células neoplásicas poco diferenciadas tienden a
formar cordones, nidos o sabanas. La producción de estroma es a veces escasa, y otras bastante extensa, en cuyo caso
confiere a la neoplasia una consistencia dura, como la de un escirro. En las bien diferenciadas, hay presencia d
infiltración de la capsula y de los conductos linfáticos y sanguíneos, de infiltración perineural o de ambos hallazgos.

GRADO DE MALIGNIDAD Y ESTADIFICACION

El sistema de clasificación más conocido es el Gleason, el cual divide al cáncer de próstata en 5 grados según el patrón
glandular y la intensidad de la diferenciación visible a pequeño aumento.

 GRADO 1: está conformado por tumores bien diferenciados con glándulas homogéneas de aspecto redondeado y agrupado
en nódulos bien delimitados. Constituidos por tubos pequeños, próximos entro si y con presencia de nucléolo en la célula,
revestidas por un epitelio único.

 GRADO 2: hay presencia de tubos pequeños y tubos de mayor tamaño pero siempre con apariencia bien delimitada,
revestidos de epitelio que no refiere tanta atipicidad y presencia de nucléolo.

 GRADO 3: es el patrón cribiforme, el epitelio comienza a crecer y se unen bandas de epitelio formando un puente celular.

 GRADO 4: existen áreas tubulares irregulares, de consistencia sólida, tubos pequeños. Desorganización celular.

 GRADO 5: no tienen diferenciación celular y las celulares infiltran el estroma en forma de cordones, de sabanas o nidos.

La mayoría de los tumores presentan más de un patrón de crecimiento, suelen distinguirse entre un grado primario que
corresponde al patrón dominante y un grado secundario que hace referencia al patrón subdominante. A continuación se suman
las cifras correspondientes a esos dos grados y de ese modo se obtiene una puntuación o grado de Gleason. Así un tumor de
grado dominante 3 y de grado secundario 4 tendría una puntuación Gleason de 7. Si un tumor tiene un solo patrón de
crecimiento, se supone que los grados primario y secundario son iguales, por lo tanto la puntuación Gleason es doble. La
clasificación en grado tiene especial importancia en el cáncer de próstata porque en general hay una correlación bastante buena
entre el pronóstico y el grado de diferenciación.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
QUINTO PARCIAL

TEMA 15: CITOPATOLOGIA GINECOLOGICA

SISTEMA DE BETHESDA: proporciona un formato uniforme y ofrece una nomenclatura estandarizada para los informes
citopatológicos cervicales/ vaginales, enfatizando la comunicación de información clínicamente relevante.

Las modificaciones a la clasificación del S.B., se presentan bajo un encabezado:

 Calidad de la muestra.
- Satisfactoria para la evaluación.
- Satisfactoria para la evaluación pero limitada (especificar causa): el estudio se rechaza porque la muestra está rota,
hemorrágica, muy gruesa, hay falta de datos.
- Insatisfactorio para evaluación (especificar causa/ rechazada): criterios básicos como la edad, área a evaluar cúpula
vaginal, exo o endocervix, puerperio son indispensables a la hora de realizar la evaluación.

 Clasificación diagnostica general: se categoriza la muestra, dentro de los límites normales o fuera de ellos. Cambios
celulares benignos (ver diagnósticos descriptivos) y cambios celulares anormales (ver diagnósticos descriptivos).

 Terminología de los diagnósticos descriptivos: al categorizar la muestra como satisfactoria para la evaluación y de
forma general se encuentra dentro de los límites normales, el patólogo está en la potestad de concluir dicha evaluación
afirmando que ya no observa más nada. En cambio si se observan células epiteliales anormales, es porque las mismas
provienen del exo o endocervix del cuello uterino. Entre ellos se tiene:
- Cambios celulares benignos.
- Células epiteliales anormales.
- Otras neoplasias malignas.
- Evaluación hormonal.

 Criterios morfológicos para términos diagnóstico especifico.

Cambios celulares benignos: incorpora dos términos de suma importancia: infección y cambios reactivos. El principal
objetivo de la citología cervical y vaginal ha sido la detección de las lesiones precursoras del cáncer cervical. Sin
embargo, diversos procesos benignos también pueden reconocerse morfológicamente y el diagnóstico de estas entidades
puede hacer una importante contribución al cuidado de las pacientes.

Células epiteliales anormales

Células escamosas:
- Lesión intraepitelial escamosa (L.I.E.S.): se puede clasificar de dos formas: de bajo grado (displasia leve (N.I.C.1)
o L.I.E.S) y de alto grado (displasia moderada (N.I.C.2), severa (N.I.C.3), carcinoma in situ o L.I.E.S de alto grado).

Cabe destacar que el carcinoma invasor no se considera como un L.I.E.S de alto grado ya que el mismo no es
intraepitelial.

La presencia de un VPH en una citología se considera como un L.I.E.S de bajo grado, de tal manera que la displasia
leve puede considerarse o definirse bajo estos términos. El VPH se caracteriza por ser una célula que tiene un hueco
en el citoplasma y núcleos binucleados, fenómeno ocasionado por el mismo virus. El patólogo al hacer el diagnóstico
como células epiteliales anormales debe de colocar L.I.E.S de bajo grado, significa que la paciente puede presentar
N.I.C., VPH o ambos.

También puede presentarse el caso donde se observan células escamosas atípicas de origen incierto (otro tipo de
anormalidad celular escamosa) que puede denominarse como ASCUS.

N.I.C.: neoplasia intraepitelial cervical.

ASCUS: células escamosas atípicas de significancia indeterminada u origen incierto.
ASGUS: células glandulares atípicas de significancia indeterminada.
ASC-H: células escamosas atípicas que sugieren una lesión de alto grado.

Células glandulares:
- Células endometriales citológicamente benignas en una mujer post menopaúsica.
- Células glandulares atípicas de significado indeterminado: son por lo general adenocarcinomas. La célula se
observa intensamente eosinófila, ya que la misma se está queratinizando, dándose el fenómeno de canibalismo
celular, indicando 100% malignidad. Entre ellas se tienen: adenocarcinoma endocervical, adenocarcinoma
endometrial, adenocarcinoma extrauterino y adenocarcinoma SOE (sin otra especificación).

Evaluación hormonal: se puede observar por medio de la maduración celular que presente la paciente, estados y
condiciones, capas epiteliales, entre otros criterios a evaluar. La maduración celular se caracteriza porque la célula se
encuentra aumentada de tamaño y posee núcleos pequeños. Si una mujer esta hormonalmente normal, el epitelio de
revestimiento se encontrara en constante cambio. Por ende las muestras recogidas son de células superficiales descamadas
de dicho epitelio. Cabe destacar que en ausencia de la acción hormonal no existirá maduración, por lo tanto estas células
se denominan células parabasales, estas se pueden observar en mujeres menopaúsicas, parturientas y mujeres jóvenes con
déficit hormonal.

 Uso apropiado de recomendaciones en el informe de laboratorio: es necesario alertar sobre algún posible diagnóstico
de células atípicas ya que pueden acarrear grandes decisiones sobre la paciente evaluada. En dado caso de un ASCUS se
debe de realizar citologías control y/o biopsia y con ello observar su evolución (demostrar si es o no preneoplasico),
también puede realizarse estudios por corposcopia y con ello se procede a tomar muestras.

 Guía para el manejo del paciente basado los diagnósticos del S.B.

El carcinoma más frecuente en el cuello uterino es el carcinoma epidermoide, ya que el mismo presenta un epitelio plano
poliestratificado en la zona de transición cervical, en el ocurre mecanismos de adaptación celular (metaplasia escamosa) que
puede evolucionar desde una displasia leve, moderada a severa, hasta un carcinoma in situ e invasor.

La citología cervicovaginal se realiza para detectar precozmente la presencia de lesiones preinvasoras del cuello uterino, que
en conjunto con el carcinoma mamario corresponden al 25% de tasa de mortalidad en la mujer. La finalidad de una citología
radica que la misma este dentro de los límites normales o si existe alguna anormalidad.

TOMA DE MUESTRA

Para la toma de muestra, la mujer se debe de colocar en posición ginecológica, el medico introduce el especulo y se procede a
buscar el cuello uterino, lo primero que se puede observar es el exocervix, ya que el mismo tienen un orificio central que se
llama orificio cervical externo transverso, que en su interior comunica con el endocervix. La evaluación se realiza con la
introducción de un hisopo para un posterior raspado del exo y endocervix. La prueba debe de realizarse dos veces, ya que al
primer intento puede recoger muestras de moco y sangre, en el cual son poco significativas a la hora de evaluarlo.

TEMA 16: APARATO GENITAL FEMENINO

VULVA: se encuentra recubierta por un epitelio plano estratificado, igual al de la piel.

LESIONES INFLAMATORIAS DE LA VULVA

Los procesos inflamatorios que se presentan en la vulva puede ser causados por virus como el VPH (6 y 11), que producen
lesiones similares a las del resto del cuerpo, estas son las verrugas o cadillos, pero en el caso de la vulva dichas verrugas son
denominadas vulgares.
Otros agentes causantes de patologías inflamatorias en la vulva son el virus del herpes, la sífilis, granuloma venéreo,
linfogranuloma venéreo y candidiasis.

 LESIONES POR VIRUS DEL HERPES: se caracterizan por ser primero una pápula pruriginosa, dolorosa que luego se
ulcera y se rompe.

 LESIONES POR SIFILIS PRIMARIA: se presenta primero como un nódulo elevado que luego se ulcera en el medio y
tiene bordes limpios y se caracteriza por ser una ulcera no dolorosa.

TRASTORNOS EPITELIALES NO NEOPLASICOS DE LA VULVA: también conocidas anteriormente como distrofias

vulvares son lesiones blanquecinas, enrojecidas o ulceradas que se presentan en la vulva.

 HIPERPLASIA EPITELIAL ESCAMOSA: se presenta en mujeres mayores de 70 años, consiste en una hiperqueratosis
de la capa comea, el epitelio de revestimiento se observa engrosado. Esta lesión produce placas blancas e irregulares
gruesas, edema de la dermis, con infiltrado inflamatorio que con el tiempo se fibrosa. Cursa con prurito. Cuando esta lesión
presenta cambios atípicos puede llegar a desarrollar carcinoma de vulva.

 LIQUEN ESCLEROSO: se puede ver a cualquier edad pero es más frecuente n mujeres post menopausicas. Es de
naturaleza inmunológica.

Macro: placa blanca lisa en la piel de la vulva (leucoplasia).

Micro: cursa con fibrosis de la dermis que retrae la piel de la vulva y la deforma. Adelgazamiento de la epidermis. Atrofia,
afectando el orificio de la vagina y un infiltrado inflamatorio mononuclear.

QUISTES DE BARTOLINI: son los más frecuentes, que consiste en la inflamación aguda de las glándulas de bartolini que
se encuentran a lo largo del introito vaginal. Se produce por obstrucción del conducto de esa glandula, cuando la inflamación
progresa entonces allí se desarrolla un absceso que puede estar lleno de material mucoso o purulento. Cuando el quiste se
inflama se produce bartolinitis.

El tratamiento para este proceso inflamatorio es la extracción completa del quiste porque si no recidiva.
NEOPLASIAS BENIGNAS DE LA VULVA

 CONDILOMA ACUMINADO: es la lesión más frecuente del área genital femenina, es producido por el VPH,
principalmente por las cepas 6 y 11 de este virus, el cual produce unas masas verrugosas que protruyen la luz de la vagina.
Se ven más frecuente en mujeres sexualmente activas. Las cepas 6 y 11 no son oncogénicas, los cuales no promueven el
desarrollo de una lesión maligna.

Macro: lesión exofítica, verrugosa en forma de coliflor.

Micro: el estroma va a estar ramificado cubierto por epitelio que tendrá cambios coilociticos (núcleos grandes con un halo
citoplasmático).
VPH de alto grado: 16, 18, 33, 35.

Este condiloma no nada más se ve en la vulva, también puede aparecer en la vagina y en el cuello uterino (factor
predisponente en el desarrollo de cáncer de cuello uterino).

 PAPILOMA ESCAMOSO: es una lesión del epitelio plano estratificado que se observa en la vulva y no tiene nada que
ver con el VPH, esto quiere decir que no tiene etiología viral sino que es un pólipo mioepitelial de tejido conjuntivo.

 ADENOMA PAPILITERO: se presenta en la vulva como un nódulo que se ulcera y hay que hacer diagnóstico diferencial
con un carcinoma. A nivel micro es similar al papiloma intraductal de la mama.

LESIONES PRE – MALIGNAS DE LA VULVA

 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAL (NIV): se caracteriza por una tipia de las células escamosas, va a ver una
hipercromacia y un aumento de las figuras mitóticas, además de existir una falta de maduración celular, esta alteración
quiere decir que las células presentan dispolaridad. Se presenta en mujeres jóvenes que han tenido múltiples parejas
sexuales y está relacionado con las cepas 16 y 11 oncogénicas del VPH. Son lesiones que pueden ser blanquecinas
(leucoplasias) o hiperpigmentadas e irregulares.

Se clasifica en tres grados

- NIV I: es una alteración de la maduración que compromete 1/3 del epitelio.
- NIV II: es una alteración de la maduración que compromete 2/3 del epitelio.
- NIV III: es una alteración de la maduración que compromete casi todo el espesor del epitelio sin romper la
membrana basal (carcinoma in situ).

 ENFERMEDAD DE BOWEN (Se explicó en masculino).

 PAPULOSIS BOWENOIDE (Se explicó en masculino).

NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VULVA

No todas las NIV evolucionan a carcinoma infiltrante, ya que se puede romper la membrana basal e infiltrar el estroma no más
de 5 mm y comportarse como un carcinoma microinvasivo. Cuando el carcinoma rompe la membrana basal e infiltra el
estroma comienza a formar una masa exofítica irregular, o una masa endofítica que crece hacia adentro del estroma y que por
lo general se ulcera. Por lo tanto, el carcinoma de vulva tiene dos patrones morfológicos: una masa polipoidea irregular
exofítica o una masa endofítica.

 CARCINOMA EPIDERMOIDE: es el tumor más frecuente, bien diferenciado con un aumento en la producción de
queratina.

Macro: una lesión sin límites definidos. Abundante necrosis y hemorragia.

Micro: tiene células poligonales con núcleos y nucléolos prominentes que pueden disponerse formando perlas corneas.
 El factor pronóstico más importante del carcinoma de vulva es el compromiso de los ganglios linfáticos. La localización
más frecuente del carcinoma de vulva es en los labios mayores, es por ello que los ganglios linfáticos comprometidos son
los inguinales, mientras que si el mismo se encuentra en el clítoris o labios menores, compromete los ganglios más
superiores.

 ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA: es una lesión de los conductos de las glándulas sudoríparas ectópicas
modificadas que se localizan en la vulva. Se presenta en mujeres post menopaúsicas.

Macro: lesión roja, rosada o eritematoza, pruriginosa.

Micro: células de paget, que son células grandes con un citoplasma claro (PAS positivo) que se disponen formando luces
glandulares, células aisladas o en cúmulos dentro del epitelio de revestimiento.

 MELANOMA: es una lesión oscura, de tamaño variables con abundantes hemorragias y necrosis. A nivel micro se
observa células con núcleos y nucléolos prominentes pero con abundantes prolongaciones citoplasmáticas, abundantes
gránulos oscuros intracitoplasmaticos que son los que contienen la melanina.

VAGINA

LESIONES INFLAMATORIAS
 VAGINITIS: procesos inflamatorios que cursan con leucorrea. Hay especificas e inespecíficas. Entre los
microorganismos que causan dicha enfermedad se encuentran la Gardnerella vaginalis que producen leucorrea mal oliente
(olor a pescado), Candida albicans, que da un flujo lechoso (con apariencia a leche cortada), Tricomonas con flujo
blanquecino pruriginoso. El VPH también es causante de vaginitis.

LESIONES NO NEOPLASICAS DE LA VAGINA

 ENDOMETRIOSIS: es la presencia de endometrio ectópico en la vagina debido a un parto o a una cesárea.

 ADENOSIS: es la metaplasia del epitelio plano estratificado que se convierte en un epitelio cilíndrico mucoso como el del
cuello uterino o como el de la trompa uterina, tanto en el epitelio de revestimiento como en el estroma que produce
glándulas.

 QUISTES DE GARTNER: son quistes que están en la pared anterolateral de la vagina, se encuentran tapizados por un
epitelio cilíndrico ciliado o cubico. La vagina no tiene glándulas, tiene un estroma de tejido conjuntivo y cuando en el
estroma aparecen glándulas es indicativo de una anormalidad.

LESIONES PRE – MALIGNAS DE LA VAGINA: son clasificadas igual que en la vulva como NIV I (perdida de
polaridad), NIV II (células atípicas) y NIV III (carcinoma epidermoide), dependiendo de la porción del epitelio que
comprometa, pero son muy poco frecuentes.

NEOPLASIAS MALIGNAS

La lesión maligna más frecuente en la vagina es el carcinoma epidermoide, también se pueden ver melanomas y
adenocarcinomas de células claras, pero todas estas lesiones son poco frecuentes. Es muy raro encontrarlas en la vagina.

 CARCINOMA EPIDERMOIDE: es el cáncer más frecuente de la vagina, aunque en la misma pueden existir neoplaias
metastásicas, entre ellas se tiene la extensión hacia la vagina del carcinoma de cuello uterino y también la metástasis a
vagina de un tumor derivado del tracto gastrointestinal.

 TUMOR DE KRUKENBERG: es un tumor metastásico de vagina proveniente del tracto gastrointestinal.

 RABDOMIOSARCOMA EMBRIONARIO: es una neoplasia maligna de musculo estriado, se presentan en niñas

menores a los 5 años de edad. Estos tumores son diagnosticados por las madres ya que la niña expulsa por la vagina una
masa polipoidea como racimo de uvas. Es una lesión sangrante.
 Macro: masa grande redondeada en aspecto de racimo de uvas que protruye hacia el interior.
Micro: células fusiformes o alargadas, multinucleadas con escaso citoplasma y abundante mitosis atípica.

CUELLO UTERINO

LESIONES INFLAMATORIAS
 CERVICITIS AGUDA: es originada por todos los agentes que causan la vaginitis y también por traumatismos sufridos
durante las relaciones sexuales.

Macro: cuello uterino luce edematoso y enrojecido.

Micro: predominio de linfocitos PMN neutrófilos si es una cervicitis aguda y de plasmocitos si es una cervicitis crónica.

NEOPLASIAS BENIGNAS
 POLIPO ENDOCERVICAL: son lesiones blandas que pueden ser pediculadas o sésiles que protruye hacia la luz de un
órgano hueco. Microscópicamente esta tapizado por un epitelio igual al del endocervix. En el estroma tiene muchas
glándulas y tiene un infiltrado inflamatorio mixto (PMN neutrófilos, plasmocitos y vasos sanguíneos proliferantes). El
pólipo no tiene tallo de tejido conectivo, mientras que el papiloma sí.

Cuando se produce un proceso inflamatorio en el cuello uterino, ocurre un reemplazo del epitelio cilíndrico mucoso, por un
epitelio plano estratificado mucho más resistente, porque un proceso inflamatorio cambia el pH de la vagina, haciéndola
muy ácida, siendo este un ambiente hostil para la sobrevivencia de las células endocervicales y por lo tanto ocurre una
metaplasia escamosa.

LESIONES PRE – MALIGNAS DEL CUELLO UTERINO

 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (N.I.C.): es una alteración de la maduración celular que puede
comprometer 1/3, 2/3 o todo el espesor del epitelio, esta se clasifica como N.I.C. I (displasia leve o L.I.E.S. de bajo grado)
N.I.C. II (displasia moderada o L.I.E.S. de alto grado) y N.I.C. III (displasia severa o carcinoma in situ).

NEOPLASIAS MALIGNAS
 CARCINOMA EPIDERMOIDE: es uno de los más frecuentes en la mujer y representa el 80% de todas las neoplasias
que se desarrollan en el cuello uterino. Para que el mismo se desarrolle la mujer tuvo que haber tenido una infección por
VPH de alto grado. Cuando la mujer presenta dolor pélvico significa que el carcinoma invadió las estructuras de la pelvis,
la metástasis más frecuente del carcinoma epidermoide de cuello uterino es hacia los huesos coxales y los huesos axiales.
Generalmente el carcinoma epidermoide se origina en la zona de transición. Solo un 5% de las lesiones son
adenocarcinomas.

Macro: puede ser una masa exofítica, polipoidea irregular o plana (endofítica), presenta áreas de necrosis y hemorragia.
Micro: se observan células poligonales, nucléolos prominentes, pleomorfísmo nuclear y se caracteriza por infiltrar la
membrana basal.

UTERO: se halla constituido por un miometrio (musculo liso), endometrio (epitelio cilíndrico con células no ciliadas), canal
endocervical (endocervix) (epitelio simple cilíndrico mucoso) y el exocérvix (epitelio plano estratificado no queratinizado).

ENDOMETRIO

LESIONES INFLAMATORIAS
 ENDOMETRITIS: puede ser aguda o crónica. La aguda por lo general es poco frecuente, ya que la misma se produce por
un aborto o un parto donde quedo retención de productos de la concepción que generan una inflamación aguda en el
endometrio con abundantes PMN neutrófilos. Posteriormente, si esta endometritis no es curada, se torna crónica con
presencia de plasmocitos a nivel del estroma. La paciente exhibe un sangrado anormal, posee una celularidad desordenada
que no permite su clasificación como un endometrio proliferativo o secretor.
Existe otro tipo de endometritis que es la tuberculosa, producida por una tuberculosis diseminada y se caracteriza por la
presencia de granulomas en el endometrio.
 ENDOMETRIOSIS: es la presencia de tejido endometrial en órganos fuera del endometrio (tejido endometrial ectópico),
el principal lugar donde se encuentra es en ovarios, ligamentos uterinos y el tabique recto uterino. Puede cursar con
sangramiento, debido al ciclo menstrual de la mujer.

 ADENOMIOSIS: son típicas, no malignizan, es la presencia de tejido endometrial en el espesor del miometrio, no siempre
es un tumor funcional. Un útero con adenomiosis se caracteriza por estar aumentado de tamaño debido al engrosamiento
del endometrio, presenta también bandas fibroticas y quistes llenos de sangre. Las causas de la adenomiosis son por lo
general mujeres que tienen placentas incretas, escretas o acretas, esto es cuando la placenta se une o invade el miometrio.

 POLIPOS ENDOMETRIALES: son masas sésiles o pediculadas que protruyen hacia la luz de un órgano hueco. A nivel
microscópico se observa abundante proliferación de tejido endotelial típico.

 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: es más frecuente en mujeres post menopaúsicas. Se puede presentar a cualquier edad,
pero es más usual luego del cese definitivo de la menstruación. Las hiperplasias se producen siempre y cuando haya un
desequilibrio hormonal que produzca un predominio de estrógenos sobre la progesterona. Las hiperplasias pueden ser:

Macro: engrosamiento endometrial irregular con aspecto polipoideo.

Micro: hay proliferación glandular y estromal.
- Simples con atipia

- Simples sin atipia: hay engrosamiento mayor a 1 mm, con una a dos capas de células, se observan glándulas
irregulares (luces dilatadas, grandes e irregulares típicas o pequeñas atrofiadas), se observan glándulas separadas
entre sí, con una arquitectura simple y citología típica (epitelio de revestimiento cilíndrico psuedoestratificado).

- Complejas sin atipia: hay proliferación de glándulas y poco estroma. Las células de las glándulas tienen una
arquitectura compleja, hay hacinamiento de glándulas (muy pegadas) que son irregulares y tienen digitaciones que
parecen dedos de guante, que se introducen en el espesor del estroma. Las células presentan polaridad lo que quiere
decir que no han perdido si tipicidad; hay mitosis pero son típicas.

- Complejas con atipia: se observan las glándulas muy pegadas y hay pérdida de la polaridad en las células y los
núcleos de estas lucen grandes e irregulares, con incremento de figuras mitóticas e hipercromacia, hay presencia de
desmoplasia (proliferación de estroma) y existe mucho tejido conjuntivo. Estas últimas dos características hacen
diferir esta anomalía de un adenocarcinoma bien diferenciado. Una persona con este tipo de hiperplasia se trata de la
misma forma que una persona con adenocarcinoma bien diferenciado. Esta anomalía también es considerada como
un adenocarcinoma endometrial in situ, que puede infiltrar a los demás tejidos.

NEOPLASIAS MALIGNAS
 ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL: se presenta en mujeres que están cerca de la menopausia o en mujeres post
menopaúsicas que tienen sangrados anormales. El ADC más frecuente es el de tipo endometrioide que se observa en
mujeres hiperestrogenicas, obesas, hipertensas y diabéticas.

Macro: lesión con bordes irregulares, infiltrante (espesor del miometrio hasta llegar al cuello uterino), presenta focos de
hemorragia y focos de necrosis.

Micro: presenta células redondeadas o cubicas, con nucléolos prominentes y abundante citoplasma. Cuando producen
vesículas empujan el núcleo hacia la periferia, dándole un aspecto en anillo de sello.

Grados histológicos:
- ADC endometrial poco diferenciado (Grado III): presenta células en anillo de sello (>50% de los componentes
solidos), núcleos grandes, irregulares e hipercromaticos.
- ADC endometrial moderadamente diferenciado (Grado II): presencia de áreas solidas (6 – 50%) y áreas
trabeculares, presenta características intermedias de ambos.
 - ADC endometrial bien diferenciado (Grado I): presencia de células que se disponen formado túbulos (<5% de
componentes solidos), núcleos pequeños y redondos.

Estadificacion:
- Estadio I: carcinoma circunscrito al cuerpo uterino propiamente dicho.
- Estadio II: carcinomas que afectan al cuerpo y al cuello uterino.
- Estadio III: carcinoma que se extiende fuera del útero pero no fuera de la pelvis verdadera.
- Estadio IV: carcinoma extendido fuera de la pelvis o que afecta claramente a la mucosa de la vejiga o el recto.

Otras variantes de ADC:

- ADC endometrioide clásico.
- ADC endometrioide adenoescamoso (peor pronóstico).
- ADC endometrioide tipo células ciliadas.
- ADC endometrioide con patrón papilar.
- ADC endometrioide mucinoso.
- ADC seroso – papilar (peor pronóstico).
- ADC de células claras (peor pronóstico).
- ADC indiferenciado (peor pronóstico).
- ADC de Müller.

MIOMETRIO

NEOPLASIAS BENIGNAS DEL MIOMETRIO

 LEIOMIOMA: son los tumores benignos más frecuentes, se originan en el miometrio, son masas blanquecinas, firmes,
pétreas, de aspecto fasciculado, puede presentar focos de necrosis y hemorragia, esta lesión puede ocasionar una
degeneración fibrosa o colagenizante o cambios quísticos que de igual manera puede calcificarse, son masas circunscritas
pero no encapsuladas formado por células de musculo liso en conformación arremolinada. Cuando el leiomioma tiene
muchas células se denomina leiomioma celular, cuando se presenta en mujeres jóvenes que presentan un número elevado
de mitosis (4 – 15) sin atipicidad se denomina leiomioma mitóticamente activo y cuando tiene células vacuoladas se
denomina leiomioma epiteloide. Por lo general son de escasa mitosis. Dependiendo de su localización se clasifican en:

- Submucosos: se localiza dentro de la cavidad del útero tapizado por el endometrio, producen sangrados anormales,
crecen hacia la luz de la cavidad uterina. Se divide en mitóticamente activo (>10 mitosis x 10 campos) y no
mitóticamente activo (< 10 mitosis x 10 campos).

- Intramural: se localiza en el espesor del miometrio, crece dentro de las paredes del miometrio y se divide en
mitóticamente activo y no mitóticamente activo.

- Subserosos: se localiza fuera del miometrio, crece hacia la cavidad peritoneal (bajo la serosa) se divide en
mitóticamente activo y no mitóticamente activo.

- Transmural: se denomina transmural a la invasión del leiomioma en los tres tercios del miometrio.

NEOPLASIAS MALIGNAS DEL MIOMETRIO

 LEIOMIOSARCOMA: se caracteriza por presentar atipicidad celular, núcleos grandes, irregulares, cromatina gruesa en
grumos, necrosis coagulativa y un incremento exponencial del número de mitosis (>10 mitosis por 10 campos). Puede
hacer metástasis a otros órganos.

OVARIOS

QUISTES OVARICOS
 QUISTE FOLICULAR: generalmente es un quiste norma, se produce en aquellas mujeres que han tenido ovulación, el
mismo se origina a partir de un folículo de Graff.
 Macro: lesión quística de variable tamaño, no mayor a 2 cm, con liquido claro seroso en su interior y membrana gris
brillante.
Micro: se observan células planas dispuestas en 2 o 3 capas que rodean al quiste.

NEOPLASIAS DEL OVARIO

El ovario esta tapizado por un epitelio celomico, el cual puede tener metaplasia hacia las diferentes líneas celulares:

- Metaplasia a células que se parecen a las células de las trompas de Falopio, originan tumores serosos.
- Metaplasia a células que se parecen a células del endocervix, originan tumores mucinosos.
- Metaplasia a células que se parecen a las células del endometrio, originan tumores endometrioides.

1. TUMORES DEL EPITELIO DE SUPERFICIE

 TUMOR SEROSO: quistes con líquido seroso claro, que puede ser simple (cuando no tiene papilas dentro) o papilar
(cuando tiene papilas dentro). Estos tumores por lo general producen ascitis. Es más pequeño, más bilateral y más maligno
que el tumor mucinoso.
- Cistoadenoma seroso simple: masa redondeada con más del 50% de formación de quiste, estos tumores no tienen
papilas, poseen un epitelio de revestimiento cilíndrico que puede tener cilios, consta de una sola capa de células, se
caracteriza por presentar proliferación de células planas, poligonales, típicas.

- Cistoadenoma seroso papilar: son aquellos que tienen de 2 a 3 papilas. Tienen un tallo de tejido conjuntivo
tapizado por un epitelio cilíndrico que puede tener cilios.

- Cistoadenocarcinoma seroso papilar: a nivel macro se observan áreas de necrosis, hemorragias y bordes
infiltrantes. Se observan núcleos y nucléolos prominentes, con abundante pleomorfísmo y mitosis atípica.

 TUMOR MUCINOSO: quistes con moco o liquido gelatinoso. Se puede diseminar hacia afuera produciendo
Pseudomixoma peritoneal (cavidad abdominal llena de material mucinoso). Estos tumores a veces coexisten con el Tumor
de Brenner.
- Cistoadenoma mucinoso simple: es una masa redondeada con más del 50% de formación de quiste, se caracteriza
por presentar una proliferación de células planas poligonales típicas.

- Cistoadenoma mucinoso papilar: presenta las mismas características que el cistoadenoma mucinoso simple pero
con la presencia de papilas.

- Cistoadenocarcinoma mucinoso: presenta áreas de necrosis, hemorragia e infiltración, con núcleos y nucléolos
prominentes, abundante pleomorfísmo y mitosis atípica.

- Cistoadenocarcinoma mucinoso papilar: presenta las mismas características del cistoadenocarcinoma anterior pero
con invasión papilar en su interior.

 TUMOR ENDOMETRIOIDE: son masas redondeadas, ovoides, muy blandas, de color pardo amarillento, generalmente
es solitario o bilateral. Puede sangrar o aumentar de tamaño con la menstruación. Se caracteriza por presentar glándulas
endometrioides atípicas de carácter benigno, limítrofe o maligno.

 TUMOR DE CELULAS CLARAS: se ve en mujeres post menopaúsicas o peri menopaúsicas, son tumores grandes,
voluminosos, de consistencia firme, de color pardo amarillento. Está constituido por una proliferación de células claras que
pueden disponerse en masas irregulares, formando glándulas o en una combinación de ambas (masas tendiendo a formar
glándulas).

 TUMOR DE BRENNER: es un tumor sólido, único de variable tamaño con áreas quísticas. Tiene similitud con los
fibromas, pero se diferencia de este porque es blanquecino y tiene quistes, mientras que el fibroma no. Se caracteriza por
 presentar nidos de células epiteliales de tipo transicional. Tiene un comportamiento biológico benigno. Posee dos
variedades: Tumor de Brenner Proliferante y variedad maligna del Tumor de Brenner (poco frecuente).

2. TUMORES DE CELULAS GERMINALES

 TERATOMA: es el más frecuente, se origina de las 3 capas del desarrollo embrionario, son tumores que salen a personas
jóvenes, se presenta como una masa abdominal, de distinto tamaño. Pueden ser benignos (maduros – tejido especializado)
caracterizados por la presencia de pelos, dientes y tejidos solidos o malignos (inmaduros – tejido embrionario). Este está
compuesto por un embrión. Son tumores poco diferenciados. A nivel micro se puede observar que está constituido por un
epitelio plano estratificado, abundante tejido adiposo, puede tener tejido nervioso, bronquial u otros. El teratoma inmaduro
se divide en tres grados:

- Grado I: es aquel que tiene mucho tejido maduro, poco tejido inmaduro, pocas mitosis y no tiene neuroepitelio.
- Grado II: tejido inmaduro en mayor proporción con un alto índice mitótico.
- Grado III: escaso tejido maduro, con una mayor proporción de tejido neuroepitelial, alto índice mitótico y
comportamiento biológico agresivo.

Teratomas monodermicos: están constituidos por un solo tipo de tejido (Ejemplo: estroma tiroideo).

 DISGERMINOMA: se ve con mayor frecuencia en adolescentes de 15 – 19 años. Son tumores que pueden ser bilaterales,
aunque casi siempre son unilaterales, multilobulados, de consistencia firme, de color blanco grisáceo, con ausencia de
necrosis, hemorragias o quistes (poco frecuente). Está constituido por células redondas, con núcleos pequeños uniformes,
abundante citoplasma, de bordes bien delimitados, dispuestas en bandas de tejido conectivo, con un infiltrado inflamatorio
de plasmocitos, también se pueden observar células del sincitotrofoblasto.

 TUMOR DEL SENO ENDODERMICO: es abundante en niñas y adolescentes, no se ve en personas adultas, son
tumores grandes voluminosos, con focos de necrosis y hemorragia, pueden ser bilaterales y son muy carnosos (blandos). Se
componen de células grandes germinales, irregulares, inmaduras con unos núcleos irregulares hipercromáticos que se
disponen de diferentes formas aisladas formando como pseudoluces, dando un aspecto de glomérulo inmaduro. Se
diagnostica por medio de la gota hialina y la presencia de los cuerpos de Schiller – Duval (son cuerpos como glomerulosos
que parecen al glomérulo renal, tienen un vaso sanguíneo rodeado por células con citoplasma claro). Son tumores de
comportamiento biológico maligno.

 CORIOCARCINOMA: es un tumor que deriva del cito y sincitotrofoblasto. Se caracteriza por presentar células grandes,
núcleo y nucléolo grande con escaso citoplasma, los limites citoplasmáticos están mal definidos. Es un tumor difícil de
identificar, se utiliza una prueba que es la B-HCG para ello. Como es un tumor derivado de tejido placentario produce
abundante GCH.

 CARCINOMA EMBRIONARIO: se presenta con pubertad precoz con hemorragias anormales. Forma masas sólidas,
generalmente compuesto por células inmaduras que se malignizan, se encuentran mal definidos, núcleos con nucléolos
prominentes y abundantes granulos introcitoplasmaticos.

3. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA: la mayoría de ellos son funcionantes, es decir,
que producen gran cantidad de estrógenos y que pueden acompañarse con lesiones en el endometrio (pólipos, hiperplasia o
adenocarcinoma).

 TUMOR DE LA GRANULOSA: se observa en personas adultas, aunque algunas veces se ve en mujeres jóvenes. Son
masas muy sólidas que tienen algún cambio quístico pero la consistencia es firme. Es un tumor claro con áreas amarillentas
(tumor que produce estrógenos). Se caracteriza por presentar células atípicas con núcleos ovoides con una ranura en el
medio similar a un grano de café, abundantes vesículas intracitoplasmaticas y también presenta los cuerpos de Call – Exner
(células que se disponen alrededor de un núcleo acidófilo).

 OTROS:
- Tecoma
 - Fibroma
- Tumores de los cordones sexuales.
- Tumores de las células de Sertoli.
- Tumores de las células de Leydig.

TROMPAS DE FALOPIO

LESIONES INFLAMATORIAS: a la vista macroscópica en algún proceso inflamatorio las trompas se ven engrosadas,
edematosas y con una coloración roja. Al corte se puede observar diferentes variables:
- Piosalpix: material purulento en su interior en respuesta a una inflamación aguda.
- Hidrosalpix: material purulento reabsorbido, convirtiendo las trompas en estructuras dilatadas, llenas de material
liquido acuoso esteril.
- Hematosalpinx: acumulación de sangre en las trompas.

 SALPINGITIS: es la inflamacion de las trompas uterinas. Es una causa de infertilidad en la mujer y se clasifica en:
- Salpingitis aguda: presencia de PMN neutrófilos.
- Salpingitis crónica: presencia de células inflamatorias linfocíticas.
- Salpingitis granulomatosa: presencia de células epiteloides.

EMBARAZO ECTOPICO: son aquellos que por cualquier proceso inflamatorio en las trompas u otro motivo, se producen
en el endosalpinx. Puede ser causado por un proceso crónico como toxoplasmosis o por la ocupación de un dispositivo
intrauterino que evita que el producto de la concepción llegue hasta el utero.

Macro: es una masa dolorosa, que puede presentar hemorragia. El lugar más frecuente de estos embarazos es en la ampolla.
Micro: presencia de tejido fetal y tejido placentario.

NEOPLASIAS
 TUMOR ADENOMATOIDE: son tumores muy pequeños, blanquecinos que presentan canales vasculares y linfáticos y
células redondas. Es muy raro conseguir patologías malignas (adenocarcinomas). De ser asi la paciente presenta leucorrea
acuosa.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA: la gonadotropina corionica humana esta elevada. En eco se hace el diagnostico, luego
se hace un degrado y se ven múltiples vesículas (en racimo de uva), blancas con un líquido en su interior. Cursa con mola
hidatiforme (completa o parcial), mola invasora, tumor placentario o coriocarcinoma.

Mola hidatiforme completa Mola hidatiforme parcial

No hay embrión Si hay embrión
Vellosidades coriales edematosas (células laptas).
Vellosidades coriales avascular.
Casi todas presentan hiperplasia trofoblastica (cito y sincito). No todas presentan hiperplasia trofoblastica.

- Tumor placentario: es una proliferación del trofoblasto intermedio.

- Mola invasora: invade profundamente el miometrio.
- Coriocarcinoma: es la contraparte negativa de la mola hidatiforme. La paciente presenta en el primer trimestre de
gestación sangrado anormal o tiene antecedentes de mola hidatiforme, aborto o parto normal en el cual persiste la
hemorragia o signos de ACV. No tiene vellosidades coriales.

Macro: el utero se ve hemorrágico, neurótico donde la lesión puede desaparecer o persistir. Si persiste es una lesión de color
blanco grisáceo, hemorrágica y necrótica.

Micro: se observan células del citio y del sincitio atípicas con núcleos grandes, hipercromáticos, irregulares.
TEMA 17: SISTEMA NERVIOSO

LESIONES INFLAMATORIAS
 MENINGITIS: es cuando se compromete exclusivamente a las meninges. Debido a que la afectación es por lo general
exclusiva de las leptomeninges (aracnoide y piamadre) se le denomina leptomeninge. El LCR es turbio o purulento, con
neutrófilos y organismos; los vasos meníngeos se hallan congestionados. Los vasos sanguíneos se inflaman y ocluyen. En
los casos crónicos o no tratados puede producirse fibrosis leptomeningea y la consiguiente hidrocefalia. Se divide en:
- Aguda.
- Crónica.
- Granulomatosa.

 ENCEFALITIS: existe afectación que se establece en la masa encefálica o en el parénquima cerebral. Se clasifica igual
que la meningitis. Cuando se produce encefalitis y esa infección se colecciona (se acumula en un mismo sitio) se produce
un absceso cerebral.

 MENINGOENCEFALITIS: consiste en la afectación de las meninges como del encéfalo. La presencia de una
leptomeningitis de ubicación predominantemente basal, se caracteriza por un engrosamiento y opacidad de las meninges a
este nivel. Hay presencia de absceso cerebral. Posee muchas etiologías de origen vírico.

 ABSCESO CEREBRAL: es una lesión encapsulada, única, con niveles hidroaereos, se caracteriza por la presencia de
detritus celulares, secreción purulenta en su interior e infiltrado inflamatorio mixto.

LESIONES VASCULARES
 ENCEFALOPATIA ISQUEMICA: es consecuencia de la hipoxia. Puede ser de variable intensidad y extensión y su
máximo representante es el infarto cerebral. La isquemia – hipoxia (sin infarto) se caracteriza por la presencia de neuronas
con intensa eosinofilia citoplasmática y núcleos retraídos, picnoticos, lo que se denomina degeneración neuronal aguda o
neurona roja. Si la intensidad de la hipoxia es severa o de larga duración se establece el infarto cerebral, el cual puede ser
de dos tipos:
- Trombo – ateroesclerótico.
- Embolico.

 ENCEFALOPATIA HEMORRAGICA: la hemorragia del SNC se clasifica de acuerdo a su origen en espontánea y

traumática.

La hemorragia espontanea se clasifica a su vez de acuerdo a su localización:

- Intraparenquimatosa: la cual por lo general afecta a núcleos basales y su principal factor de riesgo es la
hipertensión arterial.
- Subaracnoidea: se observan por lo general en sujetos jóvenes. Se produce como consecuencia de rupturas de
malformaciones vasculares y/o aneurismas de polígono de Willis. Las principales localizaciones de aneurismas son:
unión de comunicante anterior con cerebral anterior (40%), en bifurcación de cerebral medial (34%) y en la unión de
la cerebral media con la comunicante posterior (20%).

LESIONES TRAUMATICAS
 CONMOCION: tiene forma de cuña con el vértice al lado del infarto y la base aleada del impacto. En el área de la
conmoción hay edema y hemorragias. A nivel micro se puede observar cambios degenerativos en las neuronas, estos
cambios son núcleos retraídos y fragmentados. Las neuronas van a estar con el citoplasma eosinófilo. Con el tiempo la
lesión causa desintegración de esas neuronas.

 LESION AXONAL DIFUSA: se caracteriza por presentar edema cerebral (asimétrico) y una tumefacción neuronal con
aumento de las células gliales.
 HEMATOMA EPIDURAL: acumulo de sangre de origen arterial ubicada entre la duramadre y la porción osea. Casi
siempre se encuentra acompañada de fractura de cráneo. La causa más común es la ruptura de una rama de la arteria
meníngea media a nivel temporal.

 HEMATOMA SUBDURAL: acumulo de sangre de tipo venoso ubicado debajo de la duramadre, casi siempre a nivel de
las convexidades cerebrales, por ruptura de vasos venosos comunicantes. Se da más frecuentemente en aquellas personas de
edad avanzada.

NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS

 NEOPLASIAS GLIALES: constituyen las neoplasias más comunes del sistema nervioso central, incluyen las neoplasias
derivadas de los astrocitos (Astrocitomas), de los oligodendrocitos (oligodendrogliomas) y células ependimarias
(ependimomas).
- ASTROCITOMA: constituye el tipo más común de glioma. Son de color gris, mal delimitados, con degeneración
quística. Se caracteriza porque hay aumento del número de células gliales y que las neuronas van a tener acentuado
pleomorfísmo con prolongaciones fibrilares. Se pueden gradar de la siguiente mediante cuatro criterios:

1. Hipercelularidad y pleomorfísmo.
2. Actividad mitótica.
3. Proliferación endocapilar y endovascular.
4. Necrosis tumoral.

Un astrocitoma que no posea ninguno de estos criterios se considera de grado I. El criterio 1 corresponde al grado II,
la presencia del criterio 1 y 2 corresponde al grado III de la clasificación y si tiene los primeros tres criterios es un
astrocitoma grado IV o astrocitoma anaplasico. Mientras que si hay presencia del cuarto criterio clasifica a cualquier
glioma como glioblastoma multiforme, el cual es el glioma con mayor potencial de malignidad.

- ASTROCITOMA PILOCITICO JUVENIL: variante del astrocitoma, es de buen pronóstico, se ubica en la fosa
posterior principalmente cerebelo, es más frecuente en niños y jóvenes. Se puede observar un ligero pleomorfísmo e
hipercelularidad, células bipolares con prolongaciones finas que dan el aspecto de cabello y reciben el nombre de
fibras de Rosenthal (inclusiones eosinofilicas).

- OLIGODENDROGLIOMAS: es un tumor de color grisáceo de aspecto gelatinoso, bien delimitado, se caracteriza

microscópicamente por estar constituidos por células grandes, de abundante citoplasma y núcleos centrales, uni o
binucleadas, con presencia de un halo claro citoplasmático perinuclear (células en huevo frito). Se clasifican en
oligodendroglioma de bajo y alto grado, dependiendo de los criterios que se observen.

- EPENDIMOMA: se localiza en el cuarto ventrículo, es una masa sólida, bien delimitada, son más frecuentes en
niños y adolescentes. Por ser neoplasias de las células de revestimiento de ventrículos y conductos, ocasionan
hidrocefalia e hipertensión endocraneana. A nivel micro se puede observar que son células pequeñas, con núcleos
grandes, cromatina dispersa y presencia de pseudorosetas ependimarias, que son varias neuronas neoplásicas que dan
sus prolongaciones alrededor de un vaso sanguíneo.

 MEDULOBLASTOMA: no es una neoplasia glial. Es un tumor de células embrionarias primitivas, pequeñas (tumor
neuroectodermico primitivo), que se observa en la infancia, en la fosa posterior a nivel cerebelar. Sus células se disponen
concéntricamente alrededor de un espacio fibrilar central (Rosetas de Homer – Wright). Se puede observar a nivel micro
que se encuentra formado por varias láminas de células altamente anaplasicas, pequeñas de escaso estroma, núcleos
hipercromáticos y abundantes mitosis atípicas.

 MENINGOGIOMA: es una masa friable de aspecto polipoide o también puede ser una placa que se expresa hacia toda la
meninge, se originan de las células meningoteliales aracnoideas, ubicadas por fuera del parénquima cerebral. Es más
frecuente en adultos, principalmente en mujeres y presentan diversos tipos histológicos: meningotelial, fibroblástico,
psamomatoso, vascular, secretor, microquistico, entre otros. A nivel microscópico se puede observar que son células
 poligonales que crecen en diversos patrones, principalmente en patrón espiral y que en su mayoría poseen cuerpos de
psamoma.

NEOPLASIAS METASTASICAS: son principalmente carcinomas. En orden de frecuencia se pueden observar las
siguientes:
- Pulmón.
- Mama.
- Digestivo.
- Melanoma.
- Riñón.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS: comprende un grupo heterogéneo de enfermedades de etiopatogenia incierta o

desconocida que tienen como común denominador la perdida espontánea y progresiva de grupos neuronales específicos que
acarrea a la pérdida o ausencia de las funciones comandadas por dichos grupos.

 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS CORTICALES

- ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: es la causa más común de demencia en ancianos en etapas avanzadas, se
observa atrofia cerebral, principalmente de lóbulos frontales, parietales y temporales (disminución de las
circunvoluciones con aumento de los surcos). Microscópicamente se observan ovillos neurofibrilares, los cuales son
agregados filamentosos en el citoplasma neuronal y placas seniles.

- ENFERMEDAD DE PICK (ATROFIA LOBAR): es un cuadro de demencia progresiva, caracterizado por inicio
precoz de alteraciones de la conducta y la personalidad y alteraciones del lenguaje. A nivel macro se observa atrofia
asimétrica del lóbulo frontal y temporal. A nivel micro se puede visualizar la perdida de neuronas, el cual es más
pronunciada en las tres capas externas de la corteza, se observan neuronas tumefactas (células de pick) y presencia de
inclusiones filamentosas citoplasmáticas eosinófilas (cuerpos de pick).

 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL TALLO Y GANGLIOS BASALES

- ENFERMEDAD DE PARKINSON: es una enfermedad degenerativa de los ganglios basales donde se observa
lesión de las vías dopaminergicas. Se caracteriza por rigidez, fascies inexpresiva, encorvamiento, lentitud y temblor.
Afecta principalmente la sustancia negra y locus ceroelus. A nivel macro se observa despigmentación de los mismos,
debido a la perdida de neuronas que contienen neuromelanina. Mientras que a nivel micro se puede observar aumento
de las células de glía por disminución de las neuronas y presencia de los cuerpos de Lewy, los cuales son inclusiones
intracitoplasmaticas eosinofilicas neuronales, con núcleos densos, redondos y una halo pálido alrededor.

- ENFERMEDAD O COREA DE HUNTINTONG: afecta al sistema motor extrapiramidal y se caracteriza

clásicamente por movimientos involuntarios (corea) y demencia. A nivel macro se observa un cerebro pequeño, con
atrofia de núcleos putamen, caudado y globo pálido.

TEMA 18: SISTEMA ENDOCRINO

El sistema endocrino tiene como función la secreción de hormonas para la regulación de diversos procesos de nuestro
organismo, este sistema está conformado por un conjunto de glándulas entre las cuales se encuentran la hipófisis, la tiroides, la
paratiroides y las suprarrenales.

HIPOFISIS: esta es una glándula que unida por el tallo hipofisario al hipotálamo desempeñan un papel esencial en la
regulación de las demás glándulas endocrinas. Es una glándula que consta de dos porciones, una anterior (adenohipofisis) y
una posterior (neurohipofisis). Cada una se encarga de segregar diferentes hormonas, cuya denominación cambiara ante la
formación de una neoplasia si diferir mucho en el nombre.
Histológicamente en un corte se observan células acidofilas, basófilas y cromófobas, el cual es posible identificar a través de
estas 5 células distintas:

- Células somatotrofas: productoras de la hormona de crecimiento (GH). Celula acidofila.

- Células lactotrofas (mamotrofas): productora de prolactina. Células acidofilas.
- Células corticotrofas: producen la hormona adrenocorticotropa (ACTH), propiomelanocortina, hormona
estimulante de los melanocitos (MSH), endorfina y lipotropina. Células basófilas.
- Células tirotrofas: producen la hormona estimulante de tiroides (TSH). Células basófilas palidas.
- Células gonadotrofas: producen tanto hormona estimulante de folículo (FSH) como la hormona luteinizante (LH).
Células basófilas.

HIPOPITUITARISMO: consiste en una disminución de la secreción de hormonas hipofisarias debida a enfermedades del
hipotálamo o de la hipófisis, tumores, necrosis isquémica, síndrome de la silla turca, apoplejía, síndrome de Sheehan, defectos
genéticos, cirugías o radiocirugias. La hipofunción de la hipófisis anterior se manifiesta cuando la pérdida del parénquima
alcanza alrededor del 75%. Puede ser congénito o secundario a diversas alteraciones hipofisarias adquiridas.

Las manifestaciones clínicas de la hipofunción de la hipófisis anterior dependen de la naturaleza y de la magnitud del proceso
causal, así como del tipo y grado del déficit hormonal. Algunas alteraciones asociadas son:
- Palidez debida a la pérdida de la hormona estimulante de los melanocitos (MSH).
- Atrofia de los genitales con amenorrea.
- Impotencia y pérdida de la libido.
- Caída del vello púbico y axilar.

HIPERPITUITARISMO: se describe como la hiperfunción de la glándula hipófisis, donde hay aumento de una o varias
hormonas troficas de la adenohipofisis. La causa más común de hiperpituitarismo es un adenoma funcionante del lóbulo
anterior. Otras causas menos frecuentes son las hiperplasias y los carcinomas de la hipófisis anterior, la secreción hormona por
algunos tumores hipofisiarios y determinados trastornos hipotalámicos.

SINDROMES DE LA HIPOFISIS POSTERIOR

La hipófisis posterior está formada por células gliales modificadas y prolongaciones axonales procedentes de los cuerpos de las
células nerviosas de los núcleos supraoptico y paraventricular del hipotálamo. Estas neuronas producen dos péptidos, ADH y
oxitocina, que se alcanzan en las terminales axonales de la hipófisis posterior y pasan a la circulación en respuesta a estímulos
adecuados. Los síndromes de la hipófisis posterior de importancia clínica están relacionados con la ADH y son:

- DIABETES INSIPIDA: cuadro producido por déficit de ADH, caracterizado por una diuresis excesiva (poliuria)
debido a la incapacidad del riñón de reabsorber agua a partir de la orina filtrada, produciéndose la excreción de
grandes volúmenes de orina diluida con una densidad demasiado baja. Puede asociarse a diversos procesos, entre
ellos traumatismos craneoencefálicos, tumores y enfermedades inflamatorias e intervenciones quirúrgicas del
hipotálamo y la hipófisis. Los pacientes que pueden beber agua suelen compensar las pérdidas urinarias, pero los que
tienen limitación pueden sufrir deshidratación potencialmente mortal.

- SINDROME DE SECRECION INADECUADA DE ADH: el exceso de ADH estimula la reabsorción de

cantidades excesivas de agua libre con la consiguiente hiponatremia. Las causas más frecuentes son: secreción
ectópica de la hormona por neoplasias malignas, enfermedades pulmonares no neoplásicas y lesiones locales del
hipotálamo, del lóbulo posterior de la hipófisis o de ambos. Las manifestaciones clínicas son: hiponatremia, edema
cerebral y alteraciones funcionales neurológicas.

NEOPLASIAS
 ADENOMA HIPOFISIARIO: son neoplasias benignas del lóbulo anterior de la hipófisis, no es infiltrante, con incidencia
en el adulto (4° - 6°) es una lesión única, encapsulada, bien delimitada, confinada a la silla turca, puede presentar focos de
necrosis y hemorragia, cuando la lesión se extiende suele comprimir el quiasma óptico y algunos nervios craneales. Suelen
 estar formados por un solo tipo de células (poligonales, uniformes, dispuestas en capas o cordones) y produce una sola
hormona cuya actividad mitótica es escasa. Entre ellos se tienen:

- PROLACTINOMA: produce hiperprolactinemia que es la endocrinopatía más frecuente, representa el 30% de los
casos. Produce síndrome de amenorrea, galactorrea, disminución de la libido e infertilidad.

Macro: se observan microadenomas en los bordes laterales de los lóbulos de la adenohipofisis, bien delimitados o
puede tener un carácter más invasor (macroadenoma) hacia el seno esfenoidal o región supraselar.

Micro: células cromófobas o débilmente acidofilas, puede encontrarse prolactina en el citoplasma de estas células,
donde la hormona se encuentra en el interior de los gránulos de secreción.

- ADENOMA SOMATOTROFO: producen exceso de la hormona del crecimiento, conlleva a un gigantismo en el

paciente prepuberal y acromegalia en el adulto. Es el segundo más frecuente.

Macro: el 80% de los casos son macroadenomas.

Micro: con tinciones convencionales se observan células intensamente acidofilas o cromófobas. Pueden ser densos o
pobremente granulados.

- ADENOMA CORTICOTROFO: son adenomas secretores de corticotropina que originan una hiperfunción
adrenocortical secundaria, conocida como enfermedad de Cushing (tumor funcionante), caracterizado por acúmulos
de tejido graso en el tórax, parte superior de la espalda y cara, edema, hiperglicemia, debilidad muscular y
osteoporosis. Se caracteriza por ser un microadenoma densamente granulados, basófilos y con arquitectura difusa o
trabecular.

- ADENOMA TIROTROFO: son de menor frecuencia, representan el 1% de los adenomas hipofisarios, secretores
de la hormona tirotropa y causa muy infrecuente de hipertiroidismo.

Macro: son en su mayoría macroadenomas y presentan un comportamiento localmente agresivo e invasivo de

estructuras paraselares.
Micro: son células cromófobas o basófilos, con distribución en forma de cordon y difusa, posee fibrosis en el
estroma y se observan núcleos pleomorficos con prominente nucléolo.

- ADENOMA GONADOTROFO: son adenomas productores de LH y FSH, constituyen el 10 al 15% de los

adenomas hipofisarios. Son difíciles de diagnosticar debido a que la secreción hormonal es variable y las
manifestaciones clínicas son inespecíficas. Estos poseen mayor predilección por los varones y mujeres de mediana
edad, en lo que alcanzan un tamaño suficiente pueden provocar síntomas neurológicos como alteraciones de la
visión, cefaleas, diptopia o apoplejía hipofisiaria.

Macro: macroadenomas con gran capacidad de invasión extraselar.

Micro: se pueden observar pseudo papilas, son células basófilas o cromófobas de forma cilíndrica que forman a su
vez psudorosetas alrededor de los vasos sanguíneos.

TIROIDES: es una glándula encargada de secretar las hormonas tiroideas, consta de dos lóbulos unidos por un istmo.

LESIONES INFLAMATORIAS
 TIROIDITIS: es la infamación de la glándula tiroides, la mayoría de los trastornos habituales incluidos en el término
tiroiditis pueden distinguirse utilizando una combinación de dos criterios: la rapidez de aparición o duración de la
enfermedad (aguda, subaguda o crónica) y la respuesta inflamatoria predominante (PMN, linfocitos o reacción
granulomatosa). Entre ellas se mencionan a continuación:

- TIROIDITIS LINFOCITICA AGUDA (SILENTE O INDOLORA): la etiología más probable es la

autoinmunitaria ya que la mayoría de los afectados tienen anticuerpos antitiroideos circulantes.
 Macro: tiroides normal.
Micro: infiltración linfocítica, de PMN e hiperplasia de los centros germinales en el parénquima tiroideo. No se
observa atrofia folicular ni metaplasia oxifila.

- TIROIDITIS LINFOCITICA CRONICA (TIROIDITIS DE HASHIMOTO): es un trastorno autoinmunitario de

la tiroides. Su causa fundamental es un defecto de los linfocitos T que intervienen en respuestas tanto celulalres como
humorales.

Macro: glándula tiroides aumentada de tamaño de forma difusa y simétrica. Capsula intacta, bien delimitada de las
áreas adyacentes y superficie de corte pálida de color pardo grisáceo, dura y algo friable.

Micro: infiltrado inflamatorio mononuclear del parénquima, con centros germinales bien definidos, folículos
tiroideos pequeños y revestidos en muchas áreas por células epiteliales, con abundante citoplasma eosinófilo
granular, células de Hurthle o células oxifilas, las cuales Ultraestructuralmente se caracterizan por la presencia de
numerosas mitocondrias en su citoplasma.

- TIROIDITIS GRANULOMATOSA O SUBAGUDA (TIROIDITIS DE QUERVAIN): se ha relacionado a

numerosos virus (parotiditis, coxsackie, virus de la gripe, adenovirus y echovirus).

Macro: la glándula es dura, tiene la capsula intacta y puede mostrar un crecimiento unilateral o bilateral. Al corte
transversal, las áreas afectadas son duras, de color blanco amarillento y destacan de las sustancias tiroideas normales
que es más elástica y de color pardo.

Micro: ruptura de los folículos tiroideos con extravasación del coloide, que provoca una infiltración de PMN que con
el tiempo son sustituidos por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Algunos folículos pueden presentar
células multinucleadas. El coloide extravasado induce una reacción granulomatosa, con células gigantes exuberantes,
algunas de las cuales contienen fragmentos de coloide

HIPOTIROIDISMO: es cualquier trastorno funcional o estructural que interfiera en la producción de concentraciones

adecuadas o disminución en grado variable de hormonas tiroideas (T3 y T4). Sin embargo, el déficit de yodo sigue siendo la
causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo.

CLASES DE HIPOTIROIDISMO CAUSAS MAS FRECUENTES DE HIPOTIROIDISMO

 PRIMARIAS
- Hipotiroidismo autoinmunitario Tiroiditis de Hashimoto, Tiroiditis atrófica.
- Iatrogena. Tratamiento con yodo, tirodectomia total o subtotal,
irradiación externa del cuello para tratamiento de linfoma o
cáncer.
- Farmacologica. Exceso de yodo, litio, antitiroideos, acido aminosalicilico,
interferón y otras citosinas, aminoglutetimida.
- Hipotiroidismo congénito. Ausencia o ectopia de la glandula tiroides,
dishormonogenesis, mutacion del gen TSH – R.
- Trastornos infiltrativos. Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia,
cistinosis, tiroiditis de Riedel.
 TRANSITORIO Tiroiditis silenciosa (incluida tiroiditis puerperal), Tiroiditis
granulomatosa, interrupción del tratamiento con tiroxina en
paciente con glandula tiroides intacta.
Tras la administración de yodo o de la tiroidectomía subtotal
para la enfermedad de Graves.
 SECUNDARIO
- Hipopituitarismo. Tumores, cirugía o rradiacion hipofisiaria, trastornos
infiltrativos, síndrome de Sheehan, traumatismos, formas
genéticas de déficit de hormonas hipofisiarias combinadas.
Déficit o inactividad aislada de TSH.
Enfermedades hipotalámicas, tumores, idiopáticas.
OTROS TIPOS DE HIPOTIROIDISMO
 CRETINISMO: es el hipotiroidismo que aparece en la lactancia o durante la primera infancia. Consiste en una alteración
del desarrollo del sistema esquelético y del sistema nervioso central con retraso mental grave, estatura baja, rasgos faciales
toscos, prominencia de la lengua y hernia umbilical. Existen dos tipos patológicos de cretinismo:
- Cretinismo neurológico: se atribuye a la carencia de yodo en el primer trimestre del embarazo.
- Cretinismo hipotiroideo: se origina a causa de la falta de yodo en la etapa final fetal y en el periodo neonatal.

 MIXEDEMA: es el hipotiroidismo que se presenta en niños de mayor edad (niñez tradia) y en adultos. Se le conoce
también como Enfermedad de Gull, cursan con apatía generalizada y lentitud mental.

HIPERTIROIDISMO: es la hiperfunción de la glandula tiroides y cursa con aumento de segregación de hormonas tiroideas.
Entre ellas tenemos:

 ENFERMEDAD DE GRAVES (HIPERPLASIA TOXICA DIFUSA): se produce una hiperplasia difusa de las células
tiroideas. Se caracteriza porque la glándula tiene un aspecto carnoso y firme. A nivel micro se pueden observar células
foliculares aplanadas por abundante coloides, también se puede visualizar pequeñas papilas que se proyectan hacia el
folículo.

 BOCIO: es el aumento en el tamaño o celularidad de la glándula tiroides. Se puede clasificar en simple o multinodular.
- BOCIO DIFUSO SIMPLE: se observa un crecimiento difuso y simétrico de la glándula, la misma aumenta de peso
entre los 100 – 150 gr. Se caracteriza por la presencia de células cubicas o cilíndricas que se amontonan en los
folículos y abundante coloide.

- BOCIO MULTINODULAR: hay presencia de abundantes nódulos, con aumento de tamaño de forma asimétrica,
pesan entre los 200 gr y 2 kg. A nivel micro se puede observar folículos ricos en coloides, epitelio aplanado por la
cantidad de coloides y cambios degenerativos en las células epiteloides.

 ADENOMA HIPERFUNCIONAL.

TIROTOXICOSIS: es un estado hipermetabolico causado por el aumento de los niveles de T3 y T4 en sangre. Su causa más
frecuente es el hipertiroidismo. Sin embargo en determinadas situaciones el exceso de la horma es consecuencia de una
liberación de hormona tiroidea preformada o procedente de una fuente extratiroidea y no de una verdadera hiperfunción
glandular.

NEOPLASIAS BENIGNAS DE LA GLANDULA TIROIDES

La glándula tiroides puede ser asiento de diferentes neoplasias que van desde adenomas benignos hasta carcinomas muy
agresivos. La presencia de nódulos tiroideos aumenta en gran medida la posibilidad de una enfermedad neoplásica,
afortunadamente la gran mayoría de los nódulos solitarios del tiroides son lesiones benignas tanto adenomas foliculares como
enfermedades no neoplásicas localizadas (hiperplasia nodular, quiste simple, entre otros).

HIPERPLASIA FOLICULAR ADENOMA FOLICULAR

Aumento difuso de la glándula. Generalmente obedeciendo a
un estímulo hormonal.
No hay compresión del tejido tiroideo circulante.
Arquitectura externa e interna igual.
Lesión única, encapsulada y bien delimitada por el
parénquima tiroideo que lo rodea.
Compresión del tejido tiroideo circulante.
Distinción clara entre la arquitectura interior del nódulo y la
exterior al mismo.

 ADENOMA TIROIDEO: son nódulos bien delimitados y pequeños (< 4 cm) en la mayoría de los casos derivan de
epitelio folicular, por ello se denominan adenomas foliculares, pueden comprimir el parénquima tiroideo no neoplásico
adyacente y se manifiesta como nódulos indoloros que se descubren durante la exploración física.
 Macro: lesión única, esférica, encapsulada y bien delimitada del parénquima tiroideo que lo rodea, la superficie de corte
muestra una coloración pálida o grisácea y una consistencia blanda y carnosa, en ocasiones puede haber focos de
reblandecimiento, hemorragia o fibrosis central con calcificación.

Micro: células en folículos de apariencia normal, uniformes, bordes bien definidos, contienen coloide, en algunos casos
citoplasma granular eosinófilo que pueden tener atipias y pleomorfísmo nuclear.

De acuerdo a su grado de diferenciación y contenido de coloide se distinguen en varios tipos morfológicos:

- ADENOMAS DE CELULAS DE HURTHLE: formado por células grandes eosinófilas y granulares, idénticas a
las observadas en algunas lesiones no neoplásicas de tiroides (Tiroiditis de Hashimoto).

- ADENOMAS EMBRIONARIOS: formado por un grupo de células dispuestas en cordones o trabéculas, entro los
que se encuentran algunos folículos pequeños y aborativos.

- ADENOMAS FETALES: tienen numerosos folículos pequeños y bien desarrollados revestidos por epitelio
aplanado y ampliamente separados por un estroma laxo abundante.

- ADENOMA PAPILAR: estas papilas pueden ser largas o ramificadas y muestran ciertas variaciones en su
morfología. La presencia de papila debe despertar sospecha de un posible carcinoma papilar encapsulado.

- ADENOMAS ATIPICOS: están compuestos por células fusiformes que se componen en grupos densos que
muestran discretas variaciones de su tamaño y morfología de sus nucleos. El pleomorfísmo puede ser tan marcado
que se confunde con un carcinoma folicular bien diferenciado.

- ADENOMAS COLOIDEOS: son lesiones grandes, folículos llenos de coloide y revestidos por un epitelio plano.

NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA GLANDULA TIROIDES

Son relativamente raros, representan alrededor de 1,5% de todos los canceres. La mayoría aparece en adultos, aunque algunas
formas, sobre todo los carcinomas papilares pueden encontrarse en niños. El factor de riesgo principal es la exposición a la
radiación ionizante.

 CARCINOMA PAPILAR: representa el 75 – 85% de los casos, son lesiones únicas o múltiples, bien circunscritos y
encapsulados o mal definidos e infiltrantes. Pueden contener áreas de fibrosis y calcificaciones concéntricas (cuerpos de
psamoma) y a menudo son quísticas. La superficie de corte puede aparecer granular y a veces contiene focos papilares. A
nivel micro se puede observar papilas ramificadas consistentes en un tallo fibrovascular revestido por células cubicas en
una o varias capas. Núcleos con cromatina de aspecto claro o vacío en cristal esmerillado o en ojo de la huérfana Annie.

 CARCINOMA FOLICULAR: representa el 10 – 20% de los casos, son nódulos únicos bien circunscritos o infiltrantes.
Al corte tienen un color gris, bronceado o rosado, cursa con fibrosis central y focos de calcificación. A nivel micro se
pueden observar con frecuencia una arquitectura multifolicular con células cuboidales uniformes, ordenadas que revisten
los folículos. En algunos tumores predominan células con grandes citoplasmas eosinófilos y granulares (células de
Hurthle). No hay papilas ni cuerpos de psamoma.

 CARCINOMA MEDULAR: representa el 5% de los casos, son lesiones únicas o múltiples. Se originan en uno de los
lóbulos, aunque pueden ser bilaterales y multicentricos, más frecuente en casos familiares. Los de mayor tamaño con áreas
de necrosis y hemorragia pueden sobrepasar la capsula de la glándula. Son de tejido tumoral firme, de color gris, bronceado
pálido e infiltrante. A nivel micro se observan células poligonales o fusiformes, agrupadas en nidos, trabéculas o folículos.
Depósitos de amiloidea celulares en el estroma adyacente y en el citoplasma de las células se demuestra la presencia de
calcitonina con la ayuda de IH.
 CARCINOMA ANAPLASICO: representa menos del 5% de los casos, generalmente son masas grandes y voluminosas,
presenta tres patrones histológicos: grandes células pleomorficas gigantes, células fusiformes de aspecto sarcomatoso y
células anaplasicas pequeñas.

PARATIROIDES: la función principal de esta glándula es la producción de las hormonas paratiroideas, la cual actúa a nivel
de los huesos, de los riñones y a nivel del intestino, para el mantenimiento de la concentración de calcio en sangre y liquido
tisular.

 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: es una enfermedad endocrina común y causa importante de hipercalcemia,

puede deberse a un tumor en una de las glándulas paratiroides, se caracteriza por concentraciones sanguíneas altas de
calcio, valores bajos de fosfato en sangre, perdida de mineral ósea y en ocasiones cálculos renales. Las elevadas
concentraciones de PTH producen varios cambios que comprenden reabsorción excesiva de hueso, enfermedad renal e
hipercalcemia. Las tres causas principales son:

- ADENOMA PARATIROIDEO: representa un problema endocrino común (95% de los casos). Son casi siempre
solitarios y al igual que las paratiroides normales, pueden encontrarse en la proximidad de la glándula tiroides o en
una localización ectópica (mediastino). Es bien delimitado, blando y color pardo bronceado, rodeado por una capsula
fina. A nivel micro se observa células poligonales y bastante uniformes, con núcleos centrales pequeños agrupadas en
forma de folículos similares a los de la glándula tiroides. La mayoría de los casos contienen también al menos
algunos nidos de células de mayor tamaño en los que hay células oxifilas. Rodeando el adenoma puede visualizarse a
menudo una banda de tejido paratiroideo no neoplásico comprimido, generalmente separado por una capsula fibrosa.

- HIPERPLASIA PRIMARIA DE LA PARATIROIDES: es el agrandamiento de las 4 glándulas paratiroides. Este

trastorno provoca niveles altos de calcio en la sangre (hipercalcemia). Causa alrededor del 15% de todos los casos de
hiperparatiroidismo. Se puede presentar de forma esporádica (sin antecedentes familiares) o como parte de res
síndromes familiares heredados: neoplasia endocrina múltiple 1 (incluye tumores pancreáticos e hipofisarios,
adenomas suprarrenales y lipomas), neoplasia endocrina múltiple 2A (incluye carcinoma medular de la tiroides y
feocromocitoma) e hiperparatiroidismo familiar aislado. A nivel micro se observa hiperplasia de las células
principales que puede afectar las glándulas con un patrón difuso o multifocal. Con menor frecuencia las células
constituyentes contienen citoplasma claro abundante y esta enfermedad se designa hiperplasia de células acuosas.

- ADENOCARCINOMA PARATIROIDEO: es un tumor maligno de la glándula paratiroidea, es extremadamente

raro, afecta a hombres y mujeres por igual y generalmente ocurre en personas mayores a los 30 años. Es de causa
desconocida, las personas que presentan neoplasia endocrina múltiple 1 presentan un riesgo mayor de padecer esta
patología al igual que las personas que se hayan sometido a radiación de cabeza o cuello. Son bien circunscritos,
difíciles de diagnosticar. La forma o tamaño de la célula varían pero en general son uniformes, pueden disponerse en
forma de trabéculas o formar nódulos y con frecuencia están separadas por un estroma fibroso denso.

 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: está relacionado con la deficiencia de vitamina D y esto impide la

absorción de calcio en el intestino, en consecuencia las concentraciones del ion calcio en sangre son bajas. Siendo una de
las causas más frecuentes la insuficiencia renal crónica, esta se acompaña de disminución de la excreción de fosfato, que a
su vez produce hiperfosfatemia. La concentración sérica elevada de fosfato disminuye de manera directa la concentración
de calcio sérico, por tanto, estimula la actividad de la glándula tiroides.

 HIPOPARATIROIDISMO: resulta de una deficiencia en la secreción de PTH, por lo general a causa de una lesión de las
glándulas paratiroides o su extirpación durante la intervención quirúrgica de la glándula tiroides, otra causa es la ausencia
congénita debido a una anaplasia timica. Este trastorno se caracteriza por concentraciones sanguíneas bajas de calcio,
retención de calcio ósea e incremento de la reabsorción de fosfato en el riñón.

GLANDULA SUPRARRENAL

 ENFERMEDAD DE CUSHING: tiene causas específicas, causado por lo general por un adenoma hipofisiario, es decir,
se refiere a todas las causas de exceso de cortisol, es una hiperplasia suprarrenal bilateral debida a la hipersecreción de
 ACTH por la hipófisis o a la producción ectópica de ACTH por un tumor no hipofisario. La incidencia de la hiperplasia
suprarrenal dependiente de la hipófisis es tres veces mayor en las mujeres que en los varones, entre el 3° y 4° decenio.

 SINDROME DE CUSHING: La principal causa de este síndrome es la iatrogénica (consumo de esteroides). Por lo tanto,
todas aquellas enfermedades donde exista consumo de esteroides a la larga puede producir este síndrome.

 ENFERMEDAD DE ADDISON (INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL CRONICA): esta enfermedad se

debe a la destrucción progresiva de las glándulas, que debe alcanzar un 90% para que la insuficiencia se manifieste; está
relacionado con enfermedad de las capsulas suprarrenales. La morfología de las glándulas suprarrenales varía de acuerdo a
la causa de la IS:
- Por hipoadrenalismo secundario: las suprarrenales reducen su tamaño, se ven aplanadas y de color amarillento por
lípidos residuales, la medula está intacta. Hay atrofia de células corticales con pérdida de líquido citoplasmático.

- Por adrenalitas autoinmunitaria: las glándulas se encuentran encogidas, la corteza tiene células corticales
residuales dispersas en una red colapsada de tejido conectivo con infiltrado linfoide.

- Por tuberculosis o enfermedad fúngica: hay una reacción inflamatoria granulomatosa por lo que se borra la estructura
suprarrenal, esta reacción inflamatoria es igual a la que se observa en sitios infectados.

 HIPERALDOSTERONISMO: este síndrome se caracteriza por una secreción excesiva y crónica de aldosterona. La
elevación de los niveles de aldosterona, la misma produce retención de sodio y excreción de potasio y, por consiguiente,
hiperaldosteronismo que puede ser primario o secundario a una causa externa a la suprarrenal.

- HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (SINDROME DE CONN): es un síndrome asociado con el aumento

en la secreción de la hormona aldosterona por parte de la glándula suprarrenal, causado por una anomalía que se
presenta en dicha glándula (adenoma, neoplasias corticosuprarrenal, hiperplasia primaria de la corteza suprarrenal),
además de la inhibición del sistema renina – angiotensina.

- HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO: es causado por algo externo que imita la condición primaria pero
difiere a que esta hipersecreción es debido a la activación del sistema renina - angiotensina.

 INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL: ocurre en varias situaciones clínicas:

- Como una crisis, en situaciones con insuficiencia corticosuprarrenal crónica desencadenada por cualquier forma de
estrés que requiera un aumento inmediato de la secreción de esteroides por una glándula incapaz de responder a dicha
demanda.
- En pacientes mantenidos con corticoesteroides exógenos en los que la rápida retirada de estos o la falta de
administración de la dosis necesaria en respuesta a un estrés agudo puede desencadenar una crisis suprarrenal, por
una incapacidad de las glándulas atróficas para producir glucorticoides.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA: constituyen un grupo de alteraciones del metabolismo que se heredan de
forma autosómica recesiva, cada una de ellas caracterizadas por el déficit o ausencia total de una de las enzimas que
intervienen en la biosíntesis de los esteroides corticales (cortisol). El déficit de cortisol da lugar a un aumento de la secreción
de ACTH y por lo tanto, a hiperplasia suprarrenal.

NEOPLASIAS CORTICOSUPRARRENALES
 ADENOMAS CORTICOSUPRARRENALES: no son funcionales en su mayoría y suele encontrarse en las autopsias, se
caracterizan por lesiones nodulares, únicas bien delimitadas, miden hasta 2,5 cm de diámetro y expanden a la glándula. Se
presenta en la corteza pero puede estar en la medula, incluso haciendo una profusión subcapsular.

Macro: voluminosos, con zonas de hemorragias, degeneración quística y calcificación, presentan capsula mal definida o
ausente y en algunas áreas se encuentran rodeadas por corteza normal, al corte suelen ser amarillos o parduzcos, en los
adenomas funcionantes hay atrofia de la corteza adyacente y en los no funcionantes están rodeados por corteza normal.
 Micro: están constituidos por células similares a las de la corteza suprarrenal normal, con núcleos pequeños, cierto grado
de pleomorfísmo, con un citoplasma vacuolado debido a su contenido de lípidos y una actividad mitótica casi ausente.

 ADENOCARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL: se presenta a cualquier edad y por lo general tienden a ser más
funcionantes que los adenomas, pueden asociarse a virilizacion o a otras manifestaciones clínicas de hiperadrenalismo.

Macro: se caracteriza por su alto grado de malignidad, suelen tener un tamaño superior a 20 cm de diámetro, al corte es de
color amarillo, a menudo presenta áreas de hemorrágicas, generación quística y necrosis, están más o menos encapsulados
y tienen una gran tendencia a infiltrar la vena suprarrenal, vena cava y linfáticos.

Micro: varían entre lesiones con grados ligeros de atipia y neoplasias muy anaplasicas formadas por células gigantes
monstruosas, pudiéndose encontrar tumores con grados moderados de anaplasia, algunos formados por células
preferentemente fusiformes, invaden de forma local y pueden metastatizar a ganglios linfáticos regionales y periaorticos.

NEOPLASIAS DE LA MEDULA SUPRARRENAL

 FEOCROMOCITOMA: son neoplasias poco frecuentes formadas por células cromafines que sintetizan y liberan
catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y en algunos casos péptidos hormonales. Es el principal tumor de la medula
adrenal. Su importancia radica en que al igual que los adenomas secretores de aldosterona provocan hipertensión.

Macro: van desde lesiones pequeñas, circunscritas hasta grandes masas hemorrágicas que poseen varios kilogramos (1gr –
4kg Me = 100gr). Mientras sea de mayor tamaño estarán mejor delimitados, presentan un patrón lobulillar debido a
trabéculas fibrosas muy vascularizadas que penetran en el tumor. Al corte la superficie es pardo amarillenta en los de
menor tamaño, los tumores más grandes tienden a ser hemorrágicos, necróticos y quísticos que terminan borrando la
estructura de la glándula.

Micro: están formados por células cromafines poligonales o fusiforme que se agrupan con sus células de sostén, en
pequeños nidos o alveolos, rodeados por una rica trama vascular, muestra un citoplasma de aspecto finamente de granulos
que se den a las catecolaminas. Es frecuente la presencia de pleomorfísmo celular y nuclear. Las mitosis son raras y no
significa que el tumor sea maligno. El diagnostico de malignidad es exclusivamente ante la presencia de metástasis.

 NEUROBLASTOMAS: el 35% de los neuroblastomas aparecen en la medula, el resto se inicia en cualquier punto de la
cadena simpática. Su tamaño varía desde nódulos pequeños, lesiones in situ, hasta grandes masas de más de 1 kg de peso.
La gran mayoría de las lesiones regresan espontáneamente dejando únicamente un foco de fibrosis o de calcificación en el
adulto. Pueden estar muy delimitadas y parecen encapsuladas, pero otros son más infiltrantes e invaden estructuras
circundantes como los riñones, la vena renal, la vena cava. Al corte son de consistencia blanca, color grisáceo, los de mayor
tamaño presentan áreas de necrosis, reblandecimiento quístico y hemorragias. A veces pueden palpar focos de
calcificación. Están compuestas por células pequeñas y aparentemente primitivas, con núcleo oscuro, escaso citoplasma y
nos limites mal definidos. Se pueden observar las llamadas pseudorrosetas de Comes – Wright en los cuales, las células
tumorales se organizan alrededor de un espacio central relleno de extensiones fibrilares de otras células.

ELABORADA POR: LCDO SIMON FLORES

FUENTES UTILIZADAS: INFORMACION RECOLECTADA DE DUNIA CASTILLO
GUIAS PROPORCIONADAS POR EL DR HENRY FERNANDEZ
DESGRABACIONES RECOLECTADAS DE DR ADRIANA NORIEGA
SEMINARIOS Y TRABAJOS REALIZADOS DE SEMESTRES ANTERIORES
LIBRO ROBBINS Y COTRAN. PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL
LIBRO KUMAR, ABBAS, FAUSTO Y ROBBINS. PATOLOGIA HUMANA.
APENDICE
TEMA 5: SISTEMA CARDIOVASCULAR

SHUNTS Y CORTO CIRCUITOS

 CORTOCIRCUITO DE IZQUIERDA A DERECHA: son no cianóticas.
- (DTA o CIA) Comunicación inter auricular la más común por un defecto en el cierre de la fosa ovárica CIA.
- (DTV o CIV) Comunicación inter ventricular se produce por defectos en la formación de la porción membranosa del
tabique inter ventricular tercio superior del tabique CIV.
- (PCA) Persistencia del conducto arterioso: 2da en orden de frecuencia.

 CORTOCIRCUITOS DE DERECHA A IZQUIERDA: cianóticas.

- Tetralogía de fallot: cabalgamiento de la aorta, hipertrofia de VD, estenosis pulmonar CIV.
- Transposición de grandes vasos: último en orden de frecuencia.
- Persistencia del tronco arterioso: 2da en orden de frecuencia.

MIOCARDITIS: principalmente de causas virales (chagas), agudas, crónicas, granulomatosas. Inflamación del musculo
cardiaco.

 MIOCARDITIS CHAGASICA: clínicamente se ve en px mayores. Presenta pared de área subvalvular de 5 mm de

grosor.

Fases:
- Aguda: edematoso e hiperemico, pálido y se palpa flácido.
- Latente y crónica: tienen colagenasas de tripanosoma que digieren la pared de 1,3 – 1,4 del corazón, haciendo que
baje 3 mm. El corazón chagasico tiene hipertrofia, adelgazamiento apical, parietal o subvalvular, similar a una
cardiopatía hipertrófica.

Morfología:
- Macro: adelgazamiento de las paredes ventriculares en 2 regiones ápex y área sub valvular.
- Micro: fases amastigostas del parasito que produce la miocarditos chagasica tripanosomica (Tripanosoma cruzi).

 MIOCARDITIS REUMATICA
- Micro: cuerpos de aschoff acumulo de células macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.
- Macro: atrios ventriculares dilatados y ventrículos retraídos.

 MIOCARDITIS VIRALES CLASICAS: en ellas las necrosis son colicuativas.

 MIOCARDITIS CRONICA: corazón pequeño pero pesado, fibrotico porque toda inflamación termina en fibrosis.

 MIOCARDITIS DILATADA: en otros países, el llamado corazón de buey, no es frecuente en Venezuela, es de etiología
viral o post – viral.

 MIOCARDITIS HIPERTROFICA: es de base genética (cromosoma 14 implicado), se va a encontrar la pared de 1,8 – 2

cm, tiene disinecia completa, lo que significa que ese corazón tiene estasis, complicándose con trombosis. Hay
neoformacion de sarcomeras, aunque la fibra miocárdica solamente en tejido se hace hipertrófica y se dicotomisa en los
procesos laterales, las fibras miden 76 micras o más, los pacientes mueren jóvenes, generalmente femeninas alrededor de
los 9 a 12 años, es incompatible con la vida, hay mayor fibrosis intersticial, mayor afectación de la contractibilidad, mayor
insuficiencia cardiaca congestiva.

 FIBROSIS ENDOMIOCARDICA: se complica con trombo y se ve histológicamente con el tricromico, pura fibrosis en
el intersticio, empieza en el subendocardio, se comporta como una hipertrofia pero no es igual.
EVOLUCION DE UN INFARTO AL MIOCARDIO

- Área hemorrágica (al inicio 12-24 horas).

- Área pardo oscura o parduzca pero la periferia se ve con borde hiperemico (después que tiene 3 – 4 días), la hemorragia
después de las 24 horas comienza a ceder y se empieza a ver parduzco porque los macrófagos van fagocitando.

- Desde el punto de vista microscópico se expresa a las 5 horas.

- Desde el punto de vista macroscópico se expresa de las 12 a 24 horas con área hemorrágica.

- Cuando se ve un infarto al miocardio con área hemorrágica, el mismo ya ha pasado por todas las fases, a las 5 horas ya
aparecen células inflamatorias (PMN neutrófilos), apareciendo la necrosis coagulativa.

- A las 12 horas e incluso a las 5 – 6 horas ya empiezan a verse histológicamente los eritrocitos extravasados en el espacio
intersticial.

- Hasta la hora y media la lesión es reversible porque lo que hay es edema.

- Después de la hora y media es irreversible la lesión, porque hay destrucción de los sarcolemas, se daña la arquitectura en
cuanto a la miofibrilla.

- La hipereosinofilia citoplasmática de la necrosis coagulativa dura hasta la 3ra semana, esto significa que si ya a las 48
horas empiezan a migrar los linfocitos y a las 72 horas los macrófagos (éstos liberan el factor de crecimiento fibroblástico),
ya a la semana hay fibrosis porque hay fibras colágenas, significa que a la semana hay fibrosis y se empieza a
ver macroscópicamente algo blanquecino, pero es realmente al mes que se ve una cicatriz estructurada y es a los 3 meses
que la cicatriz queda en forma definitiva, esto significa que el ecocardiograma se debe realizar es a la tercera semana para
ver qué porcentaje de miocardio quedó en fase de cicatrización, que es la fase final del infarto del miocardio, no toda
cicatriz en el miocardio es un infarto y no todo infarto es por émbolo, por trombos (aunque en el 99% de los casos sí).

- Cuando el infarto esta con el área de necrosis coagulativa y no se menciona fibrosis en un parcial se coloca infarto reciente
del miocardio, pero si nombran la fibrosis bien estructurada se dice un infarto antiguo.