3. Diagnóstico y estadiaje 3.1.
Metodología diagnóstica 89
El tacto rectal es una exploración imprescindible en
determinadas neoplasias (ginecológicas, vesicales, de
recto y sigma, próstata) y recomendable siempre que
de su interpretación se derive alguna información de
utilidad para el paciente.
La exploración de la motilidad y dolor a la percusión
de la columna así como de los principales sistemas
osteomusculares evaluando su función, fuerza y con-
servación de reflejos es una rutina muy importante
para enjuiciar determinados casos de tumores específi-
cos y evaluar la toxicidad órgano específica sobre sis-
tema nervioso secundaria a muchos tratamientos con-
vencionales.
La exploración física debe acabar (o empezar) con
un juicio general del médico acerca del estado de salud,
sensación de enfermedad transmitida por el paciente y
en definitiva, por una impronta pronóstica inicial del
enfermo. Este juicio subjetivo del médico puede ser
perfeccionado y sometido a evaluación y objetivización
por alguno de los procedimientos que se encuentran en
las escalas de estado general (índice de Karnofski,
escala de Zubrod, o de la ECOG).
CONCLUSIONES
Después de una interrelación convencional entre
oncólogo y paciente con cáncer se debe generar una
3.1.2
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
A. ARCEDIANO
INTRODUCCIÓN
Los procedimientos de diagnóstico médico basados
en la imagen han experimentado importantes avances
tecnológicos en las últimas décadas, dando lugar a un
mejor conocimiento de la anatomía y fisiología de zonas
que resultaban innacesibles hasta hace unos años. Es
necesario, sin embargo, el conocimiento de las ventajas
y de las limitaciones de estas técnicas para su uso en
beneficio del paciente.
Conviene recordar que, aunque los estudios de ima-
gen permiten evaluar el tamaño y localización de una
lesión con gran precisión, en muchas ocasiones no pue-
den predecir su etiología con la fiabilidad necesaria para
decidir, por sí solas, la actitud terapéutica en un pacien-
documentación, reflejo de la información recogida, que
debe permitir:
• Ayudar a establecer un juicio diagnóstico y pro-
nóstico individualizado, así para confeccionar un
plan terapéutico «a medida».
• Permitir en sucesivas entrevistas, evaluar la res-
puesta del tumor al tratamiento, el estado de salud
del enfermo, su calidad de vida y los signos de toxi-
cidad derivados de los tratamientos aplicados.
• Ejercer una actividad docente que permita el
entrenamiento y perfección en la formación de
especialistas a través del uso más apropiado de la
información registrada.
• Desarrollar cualquier programa de investigación
epidemiológica de acuerdo a las normas del méto-
do científico (ensayos clínicos controlados, análisis
de cohortes, caso-control, etc.).
BIBLIOGRAFÍA
1. Harrison: Principios de la Medicina Interna. Introducción
a la Medicina Interna 13ª Edición. McGraw-Hill 1992.
2. Bonadonna G, Robustelli della Cuna G: La dimensione del
problema cancro- L’oncologia medica e il paziente neo-
plastico. En: Manuale di Oncologia Medica. Bonadonna G.
Y Robistelli della Cuna G. Edts 4ª edición Masson 1992.
Barcelona.
Y R. COLOMER
te determinado. A veces, estos métodos diagnósticos pro-
porcionan niveles elevados de confianza para filiar
determinados tipos de masas, como aquellas que contie-
nen agua (quistes simples hepáticos y renales), grasa
(angiomiolipomas renales, lipomas benignos), calcifi-
caciones que sugieren benignidad (leiomiomas uterinos,
granulomas pulmonares, hepáticos y esplénicos) y carac-
terísticas funcionales (vascularización en hemangiomas
hepáticos). No obstante, muchas masas no pueden ser
caracterizadas definitivamente con las pruebas de ima-
gen, siendo entonces necesaria una biopsia para obtener
un diagnóstico preciso. En general, cuando se sospecha
una neoplasia maligna, es imprescindible confirmar la
impresión diagnóstica mediante el examen microscópico
de la lesión antes de iniciar un tratamiento específico.
90 FUNDAMENTOS BÁSICOS Y CLÍNICOS DEL CÁNCER
Los métodos diagnósticos ideales son aquellos que
reúnen altos niveles de sensibilidad (posibilidad de
detectar la enfermedad) y especificidad (posibilidad de
predecir la ausencia de enfermedad). Sin embargo, todas
las pruebas diagnósticas tienen un número variable de
falsos negativos y de falsos positivos. Por ello, un exa-
men negativo no excluye la posibilidad de enfermedad.
Además, en el paciente con cáncer, incluso cuando se
consigue identificar correctamente una «micrometásta-
sis radiológica» (por ejemplo, una metástasis pulmonar
puntiforme vista en tomografía computarizada), ésta
representa ya una gran colonia de células malignas via-
bles, no pudiendo lograrse un diagnóstico por imagen
más precoz que mejore el pronóstico del paciente.
USOS DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN
La elección de la modalidad diagnóstica de imagen
que hay que emplear debe hacerse basándose en tres
factores1:
a) La información que se solicita. La prueba puede
usarse para el screening, para el estadiaje inicial
de un paciente con cáncer, para evaluar la res-
puesta al tratamiento o para realizar seguimien-
tos periódicos en un paciente que ya ha sido tra-
tado y no tiene evidencia de enfermedad (monito-
rizar la ausencia de recidiva). Por otra parte, la
finalidad del estudio puede ser sólo detectar la
presencia de enfermedad en un sitio específico o
bien delimitar con precisión la extensión anató-
mica de la afectación.
b) La disponibilidad y la calidad de los estudios
empleados. Por ejemplo, la resonancia magnética
(RM) o el SPECT, no están disponibles en todos los
centros. Además, no todas las unidades de radio-
diagnóstico proporcionan estudios de calidad técni-
ca elevada.
c) El nivel de experiencia con la tecnología usada
por parte de los radiólogos y los especialistas en
medicina nuclear.
Screening
La mamografía es la única modalidad de diagnósti-
co por imagen utilizada ampliamente para la detección
de cánceres en poblaciones asintomáticas. Esto se debe
a los sustanciales avances tecnológicos de la pasada
década, que han permitido su realización con menores
dosis de radiación y mejor calidad técnica, y a la inter-
pretación cada vez más experta de las imágenes obte-
nidas por parte de los radiólogos.
La radiografía de tórax para el screening del carci-
noma de pulmón o los estudios con bario para despis-
tar el carcinoma de colon y de estómago no se emplean
en la población general, aunque pueden usarse de
forma esporádica en grupos con alto riesgo de desarro-
llar estas enfermedades.
La tomografía computarizada (TC) helicoidal ha
despertado un gran interés en el screening del cáncer
de colon y de pulmón, pero no se recomienda su uso
generalizado fuera de ensayos clínicos.
Estadiaje de las neoplasias
Una vez establecido el diagnóstico histológico de
cáncer, y dependiendo de la histología del tumor y de
las informaciones previas disponibles acerca de la
extensión de la enfermedad, pueden practicarse varios
estudios de imagen para determinar el estadio de la
neoplasia y guiar el tratamiento del paciente.
Durante la evaluación inicial, las decisiones sobre
las exploraciones que se deben realizar han de basarse
en la información que se necesita, en el impacto de esa
información en el manejo del paciente, en la necesidad
de estudios basales antes de iniciar el tratamiento, en
la precisión de los estudios radiológicos y en la expe-
riencia de los radiólogos locales.
Evaluación de la respuesta al tratamiento
Las pruebas de imagen son especialmente útiles
para monitorizar la respuesta del tumor al tratamien-
to, ya que se trata de técnicas fácilmente reproducibles
y permiten la comparación del estudio basal con los
sucesivos estudios, proporcionando una evaluación
objetiva de los cambios en el volumen tumoral.
En la práctica oncológica diaria, ésta es una de las
indicaciones clave de las pruebas de imagen. La eva-
luación de la respuesta debe realizarse mediante la
misma prueba diagnóstica, evitando emplear, por ejem-
plo, un CT basal y una RxT en el seguimiento.
Seguimiento periódico
Una vez terminado el tratamiento, los estudios de
imagen se usan para monitorizar la recidiva en los
pacientes asintomáticos. No se conocen con exactitud
los intervalos que deben emplearse para seguir al
paciente durante y después del tratamiento, aunque
hay algunas pautas que incluyen los tests que se deben
realizar y la frecuencia de los mismos según del tipo
específico de tumor, que se aplican en la mayoría de los
centros hospitalarios. No obstante, se necesitan estu-
dios para desarrollar programas de vigilancia periódica
que sean más efectivos en la detección de las recidivas.
Si el paciente presenta síntomas o signos sospecho-
sos de recidiva durante el seguimiento, las pruebas
radiológicas se usan para confirmarla o descartarla, y
para reestadiar al paciente en los casos en que se com-
prueba la progresión tumoral.
 3. Diagnóstico y estadiaje
Valoración de enfermedad residual
Una vez finalizado el tratamiento, los estudios de
imagen pueden objetivar la presencia de una masa
persistente en la localización del tumor original, aun-
que sea claramente de menor tamaño que la masa ori-
ginal existente antes de iniciar el tratamiento. Estas
masas residuales pueden representar tumor viable o
ser una manifestación de tejido no viable (fibrosis,
necrosis), que queda en los lugares donde se ha erradi-
cado la enfermedad. Los estudios de imagen conven-
cionales, tales como la radiografía y la TC, no pueden
predecir de manera precisa cúal de ellas está presente.
Si el tratamiento se suspende y la evaluación periódi-
ca de la masa residual demuestra una estabilización
de la misma tras un periodo razonable, puede asumir-
se que dicha masa no contiene tumor viable y corres-
ponde a restos cicatriciales. Esto se denomina, en oca-
siones, respuesta parcial mantenida. Es importante
precisar la etiología de la masa residual en pacientes
que han presentado una respuesta parcial tras el tra-
tamiento (por ejemplo, quimioterapia o radioterapia)
cuando se dispone de un tratamiento activo que se
puede aplicar si quedan restos de tumor viable. Sin
embargo, como se ha comentado, las pruebas de ima-
gen tienen una eficacia limitada en esta indicación.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
Desde su introducción en la práctica clínica a finales
de los años setenta, la TC ha sido un método de diagnós-
tico por imagen esencial en el manejo de los pacientes
con cáncer. La TC es un procedimiento no invasivo, que
ofrece resultados fácilmente reproducibles, con una ele-
vada sensibilidad y especificidad para un amplio rango
de procesos patológicos. Además, está disponible en la
mayoría de los centros y tiene un relativo bajo coste.
En los últimos años, la precisión diagnóstica de la
TC ha mejorado notablemente con la introducción de la
TC helicoidal. Esta técnica hace posible adquirir datos
durante un periodo de 24 a 40 segundos, lo que permi-
te una incorporación óptima del contraste intravenoso.
También se minimiza el empeoramiento de la calidad
técnica de las imágenes que se produce en la TC con-
vencional debido a los movimientos respiratorios.
Actualmente se están desarrollando nuevas técni-
cas como la angiografía-TC, y la TC con reconstruccio-
nes tridimensionales y con creación de imágenes vir-
tuales en tiempo real, para mejorar las posibilidades
de la TC helicoidal.
Los principales usos clínicos de la TC se centran en
los siguientes órganos:
a) Hígado y vía biliar: La TC puede detectar y ca-
racterizar patología hepática, proporcionando in-
formación detallada de la presencia, extensión y
vascularización de una lesión. En la mayoría de
3.1. Metodología diagnóstica 91
los casos, permite clasificar específicamente una
lesión como benigna (quiste o hemangioma) o
maligna (primaria o metastásica), y puede suge-
rir si una lesión neoplásica es primaria o metas-
tásica, aunque esta diferenciación es, a menudo,
bastante difícil2.
b) Páncreas: La TC es muy útil en la detección y el
estadiaje del adenocarcinoma de páncreas. El
uso de la TC helicoidal ha mejorado el estadiaje,
permitiendo la observación de lesiones más
pequeñas y una mejor definición de sus relacio-
nes vasculares. Esto es muy importante, por
ejemplo, en los pacientes que presentan una
masa de menos de 2 cm que está limitada a la
cabeza del páncreas, o en pacientes que no tienen
afectación de los grandes vasos ni de los ganglios
linfáticos, ya que van a ser los mejores candida-
tos a pancreatoduodenectomía (intervención de
Whipple), obteniéndose en ellos tasas de super-
vivencia superiores al 30% a los 5 años3. En estos
pacientes sometidos a cirugía potencialmente
curativa, la TC también se emplea para detectar
las recurrencias tumorales.
c) Riñón: La TC se utiliza en la detección, clasifica-
ción y estadiaje de los tumores renales. La TC
permite distinguir entre un quiste simple y un
tumor sólido en casi todos los casos4. Cuando
existen dudas, pueden emplearse la resonancia
magnética (RM) y la ecografía, aunque ambas
técnicas tienen limitaciones similares en esta
indicación. Para el estadiaje de tumores renales
es útil la adquisición de imágenes tardías con
respecto al momento de inyección del contraste
(de 45 a 65 segundos después), lo que permite
evaluar la afectación de la vena renal y la vena
cava inferior.
d) Glándula suprarrenal: La TC permite valorar
bastante bien las masas suprarrenales. Los cri-
terios específicos usados para filiar una masa
suprarrenal incluyen el tamaño de la masa, si es
unilateral o bilateral, la atenuación de la masa
en la TC, la presencia de calcificación o grasa
dentro de la lesión, la invasión vascular, y datos
de malignidad a otros niveles (metástasis hepá-
ticas o pulmonares). Las masas suprarrenales
más frecuentes, incluso en el paciente oncológi-
co, son los adenomas5, que suelen tener un tama-
ño de 1 a 5 cm y presentan baja atenuación en la
TC (valores de -20 a 20 UH). Así, para las masas
suprarrenales descubiertas incidentalmente,
que tienen 4 cm o menos, son de baja atenuación
y se presentan en un paciente sin enfermedad
neoplásica conocida, se acepta un manejo con-
servador con seguimientos periódicos (TC) a
intervalos de 3 a 6 meses. En este contexto,
McNicholas y cols. encontraron que las lesiones
con una atenuación de 0 UH o menor eran siem-
pre benignas. En un paciente con una neoplasia
92 FUNDAMENTOS BÁSICOS Y CLÍNICOS DEL CÁNCER
Fig. 1. TAC abdominal. Evolución favorable metástasis hepáticas
tras el tratamiento.
conocida y una masa suprarrenal indetermina-
da, suele practicarse una biopsia percutánea
siempre que el resultado de ésta pueda afectar
al manejo del paciente. Además de distinguir
entre lesiones suprarrenales benignas y malig-
nas, la TC también puede ayudar a diferenciar
las lesiones malignas primarias de las metastá-
sicas, aunque esta distinción suele ser mucho
más complicada.
e) Intestino delgado y colon: El diagnóstico de car-
cinoma de colon suele hacerse por colonoscopia o
enema baritado, estando la TC típicamente
reservada para el estadiaje de la enfermedad, ya
que puede definir la extensión de la masa pri-
maria y la afectación de estructuras adyacentes,
como el omento, el mesenterio o el hígado. No
obstante, debido a que la TC es cada vez más
usada para el estudio inicial de la obstrucción
intestinal y del abdomen agudo, se está produ-
ciendo un incremento en la tasa de detección de
tumores primarios del tracto gastrointestinal
por esta técnica6. La TC también permite la
detección de enfermedad extracolónica, funda-
mentalmente en hígado y pulmón. En algunos
centros se realiza TC con doble contraste del
colon, que consigue evaluar mejor la extensión
tumoral local.
f) Esófago: La TC es bastante fiable en la evaluación
del cáncer de esófago para detectar invasión de la
tráquea o la vía aérea y para visualizar ganglios
linfáticos en la región del ligamento gastrohepáti-
co. Sin embargo, tiene menos éxito en la detección
de la invasión mediastínica precoz y en la carac-
terización de ganglios linfáticos malignos en las
cadenas linfáticas posteriores y periesofágicas.
También se emplea la TC para el seguimiento y
monitorización de los pacientes tras el tratamien-
to (cirugía, quimioterapia o radioterapia), e inclu-
so para planificar el mismo.
g) Estómago: Puede evaluarse con bastante detalle
mediante TC helicoidal con doble contraste, lo
que parece mejorar la detección precoz de
pequeños tumores y consigue un estadiaje más
preciso7. Fukuya comunicó que la TC helicoidal
es superior a la TC estándar para la detección
de ganglios linfáticos anormales. Además, la
extensión tumoral al omento, mesenterio o híga-
do se visualiza de manera óptima con esta téc-
nica. Por otra parte, la TC puede ayudar a dife-
renciar los distintos tipos de tumores malignos
gástricos (adenocarcinoma, linfoma y leiomio-
sarcoma).
h) Pulmón y mediastino: La TC es el estudio diag-
nóstico de elección en un paciente oncológico con
patología torácica, teniendo cuatro indicaciones
fundamentales:
h) — Estadiaje de un tumor conocido (carcinoma de
pulmón, linfoma, timoma…).
h) — Detección de posibles metástasis pulmonares
procedentes de un tumor primario extratorácico.
h) — Evaluación de una masa mediastínica conoci-
da o sospechada (por ejemplo, por ensancha-
miento mediastínico en una radiografía de
tórax rutinaria).
h) — Visualización del parénquima pulmonar me-
diante TC de alta resolución para valorar com-
plicaciones del tratamiento: neumonitis por
radioterapia, infecciones en el paciente inmuno-
deprimido, reacciones a fármacos, entre otros.
i) Sistema musculoesquelético: La TC es inferior a la
RM en la evaluación de estos tumores, pero resul-
ta una buena técnica para valorar la destrucción
ósea en lesiones puramente líticas, sobre todo a
nivel de pelvis, escápula y hombro.
j) Cerebro y médula espinal: La TC también es
menos precisa que la RM en estas localizaciones,
pero tiene aplicaciones específicas, particular-
mente cuando se estudia la base de cráneo, el
hueso temporal y la región maxilofacial. La mielo-
grafía con TC para el diagnóstico de compresión
medular ha sido sustituida por la RM, que es
coste-efectiva y no invasiva.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Es una técnica de imagen que utiliza potentes cam-
pos magnéticos y múltiples pulsos de radiofrecuencia
para generar una imagen con excelente resolución
espacial y contraste entre los tejidos.
Sus principales aplicaciones clínicas son las si-
guientes:
a) Sistema nervioso central: La RM es más sensible
que la TC para detectar masas intracraneales y
evalúa mejor el origen de las mismas y la afec-
tación de estructuras adyacentes. Esto tiene
gran utilidad en la planificación del tratamiento
quirúrgico y radioterápico. Las nuevas técnicas
de RM (junto a la tomografía de emisión de posi-
trones) pueden ayudar a diferenciar las lesiones
producidas por la radioterapia de las recurren-
 3. Diagnóstico y estadiaje
cias tumorales. La RM es, además, la primera
modalidad diagnóstica para la evaluación de la
médula espinal, con una sensibilidad del 92% y
una especifidad del 90% para la compresión
medular8, y permite detectar con precisión la
presencia y extensión de las neoplasias intrame-
dulares. También es útil en la evaluación de
metástasis óseas, sobre todo vertebrales, y de los
tumores primitivos de hueso.
b) Hígado y vía biliar: La RM hepática es más sen-
sible que la TC en la detección de la enfermedad
metastásica del hígado. Es muy útil para carac-
terizar las lesiones hepáticas focales, ya que,
mediante el uso de secuencias de T2 y del estu-
dio de la captación dinámica de gadolinio, pue-
den distinguirse los tumores malignos de las
lesiones benignas (quistes y hemangiomas).
Whitney y cols.9 diagnosticaron correctamente
hemangiomas hepáticos mediante RM con una
sensibilidad del 84% y una especificidad del
100%. Por otra parte, las imágenes de RM con
supresión grasa son efectivas para diferenciar la
enfermedad metastásica de la infiltración hepá-
tica focal.
c) Suprarrenales: La RM permite distinguir entre
adenomas y metástasis con un alto grado de fiabi-
lidad10. En pacientes con cáncer de pulmón teóri-
camente operable, la presencia de una masa
suprarrenal aislada tiene que ser bien estudiada.
Oliver y cols.11 encontraron que el 8% de 296
pacientes recién diagnosticados de carcinoma no
microcítico de pulmón tenían una masa suprarre-
nal detectada en las TC previas al tratamiento; de
éstas sólo el 32% fueron debidas a metástasis. A
diferencia de los tumores primarios suprarrenales
Fig. 2. RMN de columna. Metástasis óseas lumbares.
3.1. Metodología diagnóstica 93
malignos y de las metástasis, los adenomas con-
tienen una cantidad significativa de grasa.
Usando técnicas específicas de desplazamiento
químico, Schwartz y cols.12 evaluaron a 68 pacien-
tes con cáncer y una masa suprarrenal descubier-
ta incidentalmente, con una sensibilidad del 80%
y una especificidad del 100% para el diagnóstico
de adenomas.
d) Próstata: Debido a su excepcional resolución en
tejidos blandos, la RM valora muy bien la anato-
mía de la glándula prostática y es superior a la
TC y a la ecografía transrectal en el estadiaje del
carcinoma de próstata. Permite diagnosticar la
invasión de las vesículas seminales con una fiabi-
lidad cercana al 100%13 si se emplea un dispositi-
vo intrarrectal, y la presencia de adenopatías pél-
vicas.
e) Útero: La RM se ha convertido en la mejor moda-
lidad de imagen para estudiar la pelvis femenina,
resultando superior a la ecografía pélvica. Puede
diferenciar bien los leiomiomas de otras masas
uterinas o anexiales. Es también efectiva para el
diagnóstico del carcinoma endometrial, con una
fiabilidad del 85 al 92%, según las series14, 15, eva-
luando muy bien la profundidad de la invasión
tumoral.
f) Cérvix: Para el estadiaje del carcinoma de cérvix
la RM es más precisa que la valoración clínica y
que la TC16.
g) Médula ósea: No está muy bien definido cúal es el
papel preciso que juega la RM en la evaluación de
la infiltración de la médula ósea por neoplasias,
pero, en algunos casos, puede ayudar al diagnós-
tico. Es más efectiva en el esqueleto axial y pelvis,
y menos útil en las costillas, pared torácica y crá-
neo.
h) Mama: La utilidad de la RM en la valoración del
cáncer de mama también se encuentra bajo
intensa investigación. Las mamografías conven-
cionales de rayos X fallan en la detección de un 5
a un 15% de los cánceres de mama palpables.
Parece que la RM de alta resolución mejora la
detección y caracterización de las lesiones de
mama, y estadia mejor a las pacientes con carci-
noma de mama. La RM tiene, además, utilidad en
la detección de la ruptura de los implantes proté-
sicos de silicona, mostrando una sensibilidad del
76% y una especificidad del 97%17 para este fin.
Todavía no se conoce bien el papel que puede
desempeñar la RM en el screening del cáncer de
mama.
ECOGRAFÍA
Es una modalidad diagnóstica ideal para muchas
aplicaciones clínicas, que presenta numerosas venta-
jas. En general, no requiere preparación del paciente,
94 FUNDAMENTOS BÁSICOS Y CLÍNICOS DEL CÁNCER
no se administra material de contraste y la mayoría de
los estudios pueden realizarse en 20 a 30 minutos. Es
una técnica idónea para estudios pediátricos y gineco-
lógicos, debido a que no emplea radiación ionizante.
También es muy útil para guiar la biopsia percutánea
y otros procedimientos invasivos (nefrostomía percutá-
nea, evacuación de abscesos, drenajes biliares), ya que
la aguja de inserción se visualiza directamente en
tiempo real. Actualmente están disponibles unidades
portátiles de alta resolución que pueden desplazarse
hasta las unidades de cuidados intensivos y los quiró-
fanos para practicar las exploraciones. Además, el
Doppler-color permite visualizar los vasos sanguíneos
sin usar contraste intravenoso. Por último, es conside-
rablemente más barata que otros procedimientos,
como la TC o la RM.
No obstante, la ecografía tiene diversas limitaciones
como técnica diagnóstica. A diferencia de la TC o la
RM, la ecografía es dependiente del operador, por lo
que la pericia y la experiencia del ecografista van a
tener un impacto directo en los resultados diagnósti-
cos. La ecografía abdominal se ve dificultada en los
pacientes obesos y cuando hay excesivo gas. Por últi-
mo, las heridas abiertas y las incisiones quirúrgicas y
drenajes impiden un contacto adecuado con la piel
para la valoración ecográfica abdominal en los pacien-
tes recién operados.
La ecografía es el método de diagnóstico por imagen
de elección para evaluar a los pacientes con sospecha
de obstrucción renal o biliar, ascitis, o masas pélvicas.
El estadiaje inicial de la mayoría de las neoplasias
torácicas, abdominales o pélvicas se realiza habitual-
mente mediante TC o RM. En estos casos, a veces la
ecografía puede usarse para definir mejor las lesiones
inespecíficas, y también para guiar la biopsia o la aspi-
ración de fluidos.
Las principales aplicaciones de la ecografía en
Oncología son las siguientes:
a) Tumores gastrointestinales: Los estudios conven-
cionales con bario y la endoscopia siguen siendo
las primeras modalidades para el diagnóstico de
las neoplasias gastrointestinales. Sin embargo, la
ecografía endoscópica es actualmente la técnica
más fiable para evaluar la extensión de la inva-
sión mural de las neoplasias esofágicas, colónicas
y rectales, siendo de elección para el estadiaje
preoperatorio de dichos tumores18. Las metástasis
ganglionares y hepáticas se objetivan mejor
mediante TC o RMN, aunque hay que reseñar
que, aquellas que no aumentan el tamaño de los
ganglios linfáticos, no pueden ser diagnosticadas
con ninguna modalidad.
b) Neoplasias hepáticas: La ecografía es menos preci-
sa que la TC o la RMN en el diagnóstico de tumo-
res hepáticos primitivos o metastásicos. En pacien-
tes con enfermedad parenquimatosa difusa (cirro-
sis principalmente), puede ser difícil la identifica-
ción de pequeñas lesiones hepáticas (sobre todo
menores de 2 cm). La ecografía es la técnica de elec-
ción para guiar la biopsia percutánea de las lesio-
nes hepáticas, con una fiabilidad superor al 90%19.
La guía ecográfica se usa también para la ablación
de neoplasias hepáticas (por ejemplo, con inyección
de etanol o criocirugía), especialmente carcinomas
hepatocelulares de pequeño tamaño20, 21.
c) Tumores de la vía biliar: La ecografía es el méto-
do de imagen inicial para evaluar a los pacientes
con ictericia obstructiva, permitiendo a menudo
valorar el nivel y la causa de la obstrucción22. Sin
embargo, para el estadiaje completo de estas neo-
plasias suele necesitarse TC o RM y, a veces,
colangiografía. Los procedimientos biliares inva-
sivos como el drenaje biliar o la colecistostomía
percutánea suelen realizarse también guiados por
ecografía.
d) Tumores pancreáticos: La TC y la RM son de elec-
ción para el diagnóstico inicial y el estadiaje del
adenocarcinoma de páncreas. En pacientes selec-
cionados, la ecografía endoscópica puede detectar
pequeños tumores intrapancreáticos que no se
ven bien con TC o RMN23. La ecografía intrao-
peratoria es una técnica de gran valor para el
diagnóstico de los tumores endocrinos de páncre-
as (insulinomas o gastrinomas no palpables,
incluso de unos 5 mm de diámetro)24.
e) Neoplasias renales: La ecografía es útil para
filiar masas renales encontradas por urografía
intravenosa o TC. Permite diferenciar muy bien
las lesiones sólidas de las quísticas. No obstante,
una vez identificada una lesión sólida renal se
requiere TC o RM para estadiar la extensión del
tumor. En los pacientes con obstrucción renal
secundaria a neoplasias pélvicas, la ecografía
permite identificar hidronefrosis y guiar la
nefrostomía percutánea.
f) Tumores ováricos: El desarrollo de la ecografía
transvaginal ha facilitado mucho la evaluación
de las masas anexiales, pudiendo diferenciar
entre lesiones benignas y malignas. Sin embargo,
no parece que en el screening general de la pobla-
ción para cáncer de ovario sea una medida coste-
efectiva25.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La medicina nuclear se basa en el uso de radioisó-
topos para evaluar la fisiología, ya sea normal o pato-
lógica, de los tejidos vivos. Así, las imágenes obteni-
das representan funciones corporales más que estruc-
turas anatómicas. La mayoría de los procedimientos
requieren un sistema de gammacámara de tipo
Anger. Este instrumento detecta los rayos gamma
procedentes del radiotrazador administrado al
paciente. Posteriormente se hace una reconstrucción
 3. Diagnóstico y estadiaje
planar o tridimensional de las imágenes, lo que per-
mite su interpretación. Se detectan «puntos calien-
tes» cuando el proceso que se estudia acumula radiac-
tividad, como ocurre con los tumores que concentran
galio 67, talio 201, F-18 fluorodesoxiglucosa (FDG) o
anticuerpos monoclonales radiomarcados. Los «pun-
tos fríos» aparecen cuando los tumores reemplazan a
los tejidos normales, como sucede en las imágenes de
las lesiones ocupantes de espacio hepáticas obtenidas
con sulfuro coloidal de Tc-99m.
Existen dos tipos de estudios especiales de medicina
nuclear que están adquiriendo un interés creciente en
Oncología en los últimos años: la tomografía computa-
rizada de emisión de fotón (SPECT) y la tomografía de
emisión de positrones (PET).
El SPECT crea imágenes tomográficas de la distri-
bución de la radiactividad in vivo26. Una cámara espe-
cialmente diseñada realiza una rotación alrededor del
paciente y obteniene imágenes de proyección que son
procesadas matemáticamente para realizar reconstruc-
ciones tridimensionales.
El PET proporciona imágenes tomográficas cuan-
titativas de la distribución de la radiactividad en el
cuerpo. El PET genera imágenes de manera similar
a los otros métodos tomográficos, pero la señal usada
procede de la desintegración de un positrón emitido
por un radionúclido, con la consiguiente liberación de
rayos gamma en el proceso. Es superior en calidad de
Fig. 3. Gammagrafía ósea con una captación patológica en la columna dorsal.
3.1. Metodología diagnóstica 95
imagen a la gammagrafía planar y al SPECT.
Aunque utiliza técnicas de medicina nuclear, inclui-
remos el PET entre los estudios funcionales y meta-
bólicos.
Las principales pruebas de medicina nuclear usa-
das en Oncología son las siguientes:
a) Gammagrafía ósea: es una técnica muy sensible
para detectar metástasis de los tumores malig-
nos en el hueso. Generalmente se realiza con una
gammacámara de imagen planar, utilizando
compuestos de fosfato marcados con tecnecio-
99m. Se basa en que las metástasis óseas provo-
can una reacción osteoblástica, dando lugar a la
producción de nuevo hueso, por lo que los com-
puestos de fosfato con Tc-99m se depositan en los
cristales de hidroxiapatita cercanos a dichas
metástasis.
b) La gammagrafía ósea es una modalidad diagnós-
tica considerablemente más sensible que la
radiología ósea para detectar metástasis óseas.
Esta gran sensibilidad dificulta, en ocasiones, la
interpretación de los casos con gammagrafía
positiva o dudosa y radiografía ósea normal, en
los que, a veces, hay que practicar exploraciones
adicionales, como una RM, para llegar a un diag-
nóstico preciso. En los pacientes con cáncer, un
problema diagnóstico frecuente es la presencia
de una lesión ósea solitaria en la gammagrafía.
En diversas series de pacientes con lesiones
gammagráficas únicas, se encuentra que, aproxi-
madamente, el 54% son debidas a neoplasias y,
de éstas, la mitad tienen radiografías óseas con-
vencionales normales. Es más probable que una
lesión sea maligna cuando se localiza en la
columna vertebral o en la pelvis y menos proba-
ble si se sitúa en una costilla o una extremidad27.
Por ejemplo, se calcula que una lesión solitaria
en una costilla en una paciente con cáncer de
mama tiene sólo un 10% de posibilidades de ser
maligna. Para decidir el manejo terapéutico del
paciente, estas lesiones suelen requerir un abor-
daje por otro método de imagen (generalmente
RM), o incluso, mediante biopsia. Por otra parte,
cuando un paciente refiere dolor y las imágenes
bidimensionales son normales o dudosas, puede
realizarse un SPECT, que consigue detectar
algunas metástasis tempranas que no aparecen
en los estudios convencionales28.
b) Gammagrafía con galio: Las imágenes con citra-
to de Ga-67 son útiles para monitorizar la res-
puesta al tratamiento de los linfomas que cap-
tan este compuesto. Una negativización de la
gammagrafía con galio tras el tratamiento indi-
ca una excelente respuesta terapéutica (ausen-
cia de tumor viable), siendo las imágenes de
SPECT de gran fiabilidad en estas situaciones.
Por el contrario, la persistencia en la captación
96 FUNDAMENTOS BÁSICOS Y CLÍNICOS DEL CÁNCER
de Ga-67 a las 6-8 semanas de finalizarse el tra-
tamiento, es un indicador preciso de enfermedad
activa. La mayoría de los linfomas de grado his-
tológico intermedio y alto dan gammagrafías
con Ga-67 positivas, lo cual sólo ocurre en la
mitad de los linfomas de bajo grado29. De mane-
ra práctica, si el estudio con galio practicado a
un paciente antes de iniciar el tratamiento es
negativo, no hay razón para continuar realizan-
do esta prueba (salvo sospecha de transforma-
ción histológica a una forma más agresiva de
linfoma).
c) Gammagrafía con talio: El Tl-201 se ha usado con
éxito para detectar múltiples tipos de tumor. Por
ejemplo, el linfoma de bajo grado puede objetivar-
se con frecuencia mediante Tl-20129. El SPECT
con Tl-201 es útil para determinar la viabilidad
de los tumores cerebrales, correlacionándose la
intensidad de la captación con el grado de malig-
nidad del tumor.
d) Gammagrafía hepática: Las imágenes de SPECT
del hígado constituyen un test de segunda línea
para la evaluación de pacientes con lesiones ocu-
pantes de espacio hepáticas. Cuando no se consi-
gue saber, mediante ecografía, TC o RM, si una
masa es tumor maligno o hemangioma, el SPECT
hepático puede ser útil30. Así, para lesiones mayo-
res de 2,5 cm de diámetro, el SPECT de hematíes
marcados con Tc-99m es sensible y específico
para detectar hemangiomas. Las gammagrafías
hepáticas también pueden evaluar la perfusión
de quimioterapia a través de catéteres intraarte-
riales, un abordaje empleado en el tratamiento
local de metástasis hepáticas aisladas de carcino-
ma colorrectal31.
Fig. 4. PET. Hipercap-
tación a lo largo de unos 7
cm de esófago, dibujando la
afectación local del tumor.
No se visualiza afectación
linfática regional ni metás-
tasis a distancia.
e) Gammagrafía mamaria: La mamografía es una
prueba muy sensible para detectar tumores
mamarios, pero, a menudo, no puede distinguir
entre lesiones benignas y malignas, por lo que
sólo entre el 15 y el 30% de las lesiones que se
biopsian son realmente cánceres. Con este propó-
sito, se han realizado con éxito gammagrafías con
Tl-201 y con Tc-99m en pacientes que presentan
nódulos mamarios en la mamografía, detectándo-
se con gran fiabilidad las lesiones malignas, lo
cual podría reducir el número de pacientes que se
someten a biopsia32.
f) Gammagrafía con octreotida: La octreotida es un
análogo de la somatostatina que se liga con gran
afinidad a los receptores de ésta, los cuales se
encuentran altamente expresados en algunos
tumores neuroendocrinos, especialmente gastri-
nomas, carcinoides y neoplasias suprarrenales. La
octreotida ha sido marcada satisfactoriamente
con indio-111 y es muy fiable para el diagnóstico
de imagen de los tumores neuroendocrinos33.
g) El radioinmunodiagnóstico y el radioinmunotra-
tamiento, basados en la utilización de anticuerpos
radiomarcados dirigidos a antígenos específicos
asociados a tumores (por ejemplo, el antígeno car-
cinoembrionario), son técnicas novedosas en
pleno desarrollo en la actualidad34 con excelentes
perspectivas de éxito a largo plazo.
EXPLORACIONES FUNCIONALES
Y METABÓLICAS
a) Tomografía de emisión de positrones (PET): Usa
la tomografía para visualizar la distribución de
 3. Diagnóstico y estadiaje
un radiofármaco emisor de positrones que ha sido
previamente administrado a un paciente. Los
radionúclidos que emiten positrones son de vida
media corta y se producen en un ciclotrón o un
generador. Los más usados para el PET son el oxí-
geno (O-15), el nitrógeno (N-13), el carbono (C-11)
y el flúor (F-18). Estos radionúclidos se incorpo-
ran dentro de radiofármacos y, después, se admi-
nistran al paciente, donde pueden ser usados
como sustratos de diferentes procesos metabóli-
cos. El principal radiofármaco usado en los estu-
dios oncológicos clínicos es la F-18 fluorodesoxi-
glucosa (FDG), que permite evaluar el metabolis-
mo de la glucosa en los tumores. Los PET actua-
les alcanzan una resolución de 5 mm en todas las
direcciones y tienen diversas aplicaciones clíni-
cas:
a) — Caracterización de tumores, especialmente
tumores cerebrales: El PET puede diferenciar
entre tumores de alto y de bajo grado por su
patrón de utilización de la glucosa35.
a) — Evaluación de nódulos pulmonares solitarios
de etiología dudosa: El PET con FDG tiene una
sensibilidad cercana al 100% y una especifici-
dad del 89%, según los primeros estudios36,
para el diagnóstico de malignidad.
a) — Valoración de flujos sanguíneos y oxigenación:
Suelen usar O-15 como trazador.
a) — Estudios farmacocinéticos: Se han analizado
diferentes agentes quimioterápicos como el
5-fluorouracilo, la bleomicina, el cisplatino o
el BCNU37.
a) — Estadiaje y planificación del tratamiento: El
PET de FDG se está ensayando para la eva-
luación de la axila en el cáncer de mama y del
mediastino en el cáncer de pulmón con prome-
tedores resultados38, 39.
a) — Respuesta al tratamiento: Se ha empleado
principalmente para monitorizar la respuesta
a la quimioterapia en el carcinoma de mama
con metástasis regionales. Cuando la quimio-
terapia es efectiva, la captación disminuye
rápidamente (incluso antes de que se detecten
cambios en el tamaño tumoral)40, mientras
que, si es ineficaz, se observa una progresiva
acumulación de FDG.
b) Resonancia magnética espectroscópica y resonan-
cia magnética dinámica y funcional: Son nuevos
métodos de imagen para estudios metabólicos con
aplicaciones similares al PET, cuyo papel en la
práctica clínica está siendo definido por distintos
ensayos clínicos actualmente en curso.
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3.1.3
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
B. LLOVERAS
El campo de la patología oncológica está actual-
mente en expansión respecto a otras áreas de esta
especialidad. Esta rama de la anatomía patológica se
centra en el estudio morfológico (macro y microscópi-
co) y molecular (inmunohistoquímica y tecnología del
ADN/ARN) de los tumores para conseguir una
correcta clasificación, tanto con relación a la agresi-
vidad biológica (grado de malignidad) como al origen
histogenético y al estadio. La nomenclatura de la
patología oncológica, a veces un tanto confusa, se ha
ido construyendo sobre criterios morfológicos pre-
ferentemente. El objetivo constante de los patólogos
es llegar a un consenso acerca de las distintas clasi-
ficaciones de los tumores que permita un tratamien-
to protocolizado de los pacientes así como un pronós-
tico más exacto.
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monotherapy using positron emission tomography: initial
evaluation. J Clin Oncol 1993; 11:2101.
Y A. MORENO
DIAGNÓSTICO
Biopsia
El tratamiento de las neoplasias malignas suele ser
agresivo, tanto desde el punto de vista quirúrgico como
del médico, y por tanto es importante disponer de un
diagnóstico preterapéutico lo más aproximado posible.
El análisis microscópico de una pequeña muestra de la
lesión es todavía el más utilizado en el diagnóstico de
la mayoría de los tumores. Obviamente en esta fase del
estudio tienen también su relevancia otras informacio-
nes relativas al estadiaje como pueden ser los datos
radiológicos o analíticos, pero la confirmación del diag-
nóstico de cáncer mediante estudio microscópico del
tumor primario o de las metástasis es imprescindible.