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FX CADERA
FX CADERA
Y
TRAUMATOLOGA
CADERA
Prof. Dr. Jean-Luc Lerat
Facultad Lyon-Sud
FRANCIA
TRAUMATOLOGIA DE LA CADERA_______________________________________________17
FRACTURAS DE LA PELVIS_________________________________________________________17
FRACTURAS DEL ACETABULO______________________________________________________25
LUXACIONES TRAUMATICAS DE LA CADERA_______________________________________32
FRACTURAS DE LA PORCION PROXIMAL DEL FEMUR_______________________________35
LS FRACTURAS DE TROCANTER____________________________________________________43
LA EPIFISIOLISIS DE LA CADERA___________________________________________________47
LUXACION CONGENITA DE CADERA________________________________________________51
LA COXARTROSIS__________________________________________________________________58
NECROSIS DE LA CABEZA FEMORAL_______________________________________________68
OSTEOCONDRITIS PRIMITIVA DE LA CADERA_______________________________________72
RECUERDO ANATMICO
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(Tomado de BOUCHET y CUILLERET)
Laarticulacincoxofemoral
vistaanterior
1.Espinailiacaanterosuperior.
2.TendndirectodelRectoAnterior.
2'.TendnrecurrentedelRectoAnterior.
3.LigamentoIlioFemoralcon
3'.sufascculoiliopretrocantreoy
3''.Sufascculoiliopretrocantreo.
4.GlteoMenor.
5.TrocnterMayor.
6.Tendndelpsoas.
7.Isquion.
89Membranaobturatriz.
10.Ligamentopubofemoral.
11.Capsuladelaarticulacincoxofemoral.
Laarticulacincoxofemoral,
vistaposterior.
1.Crestailiaca.
2.TendnreflejodelRectoAnterior.
3.Ligamentoisquiofemoral,fascculo
isquiosupracervical.
4.Ligamentoisquiofemoral,fascculo
isquiozonular.
5.GlteoMedio.
6.Ligamentoisquiofemoral,fascculo
isquioinfracervical.
7.Zonaorbicular.
8.TrocnterMayor.
9.GlteoMayor.
10.Tendndelpsoas.
11.Isquion.
12.Espinacitica.
Cortefrontalesquemticode
laarticulacincoxofemoral
1.Capsulaarticulardesdoblamientoa
niveldelaescotadurasupracotiloidea.
2.Rodetecotiloideo.
3.Capsula.
4.Sinovial.
5.Zonadereflexincervicaldelacapsula.
6.Capsula.
7.Rodetecotiloideoformandoel
ligamentotransversodelacetbulo.
8.Replieguessinovialesdelligamentoredondo.
9.Ligamentoredondo.
10.Replieguessinovialesdelligamentoredondo
11.Cavidadarticular.
Laarquitecturadelaextremidadsuperiordelfmur
1.Fascculotrocantreo.
2.Llavedelabveda.
3.Lminacorticaldiafisiariaexterna.
4.Canalmedular.
5.Trocntermenor.
6.Laminacorticaldiafisiariainterna.
7.Arcoinferiordelcuello.
8.Abanicodesustentacin.
9.Ncleocentralformadoporelentrecruzamientodelosfascculosceflicos
quepartendelacorticalexternaylosdelabanicodesustentacin.
10.Lminacompactasupracervical.
11.TrocnterMayor.
Vascularizacin de la cadera.
EXAMENCLNICO:
PALPACIN:
Hacia adelante se puede palpar la espina iliaca ntero-superior y el pubis, con el conducto inguinal
entre ambos. La arteria femoral se proyecta por delante de la cabeza femoral a nivel del tringulo
formado por los msculos Sartorio y el Aductor Mayor, tambin palpables.
Palpar la cabeza del fmur debajo del ligamento inguinal, al lado de la arteria femoral.
Evaluar la existencia de un eventual dolor.
Para percibir mejor la cabeza femoral se deben realizar movimientos de rotacin de la cadera,
girando la rodilla hacia adentro o hacia afuera. Se pueden detectar crujidos en la articulacin.
El trocnter menor es profundo y difcil de localizar a la palpacin. Es ms accesible cuando la
cadera se encuentra en rotacin externa y abduccin. Se pueden apreciar avulsiones traumticas del
trocnter menor debido a la insercin del tendn del psoas.
La insercin del tendn del psoas pude ser dolorosa en caso de elongacin, en los deportistas.
El tendn del psoas iliaco atraviesa la cara anterior de la cadera antes de insertarse sobre el trocnter
menor. El se desliza sobre una bolsa serosa, que en caso de inflamacin, puede producir dolores
inguinales. Esta inflamacin puede provocar una retraccin dolorosa en flexin de la cadera que se
denomina Psoitis.
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Hacia atrs se palpa la cresta iliaca, el trocnter mayor y el relieve del isquion. El nervio citico pasa
entre el isquion y el trocnter mayor. Se puede comprimir este nervio con un dedo y producir un
dolor reconocido por el paciente, en ciertos casos de ciatalgia.
Se debe reconocer las inserciones del aductor mayor, en particular su insercin superior, que es
dolorosa, en ciertos deportistas (luego de la elongacin traumtica o en caso de una contractura). En
la coxartrosis los aductores retrados son en algunos casos dolorosos.
Se debe reconocer el isquion a la palpacin de la regin inferior del glteo.
Los msculos isquiocrurales se insertan sobre esta apfisis.
Se constatan avulsiones del isquion, sobre todo en deportistas en periodo de crecimiento.
La retraccin de los msculos isquiocrurales se constata de manera frecuente en medicina del
deporte, en caso de una patologa de la rodilla o una patologa de la columna vertebral. Esta es
responsable de una limitacin de la flexin de la cadera, la cual se manifiesta sobre todo cuando la
rodilla es extendida. (Falso signo de LASGUE).
MOVILIDADDELACADERA
Extension - Flexin
La cadera puede extenderse ms all de la posicin de extensin completa (o posicin cero). Esta
amplitud de hiperextensin puede ser de 20 en los nios y ella disminuye con la edad.
La hiperextensin se mide con el paciente acostado boca abajo o de costado.
Cuando la cadera normal se encuentra en flexin completa, la lordosis lumbar tiende a anularse,
debido a que la pelvis se horizontaliza. Se puede poner en evidencia una contractura de la otra
cadera (ejemplo grafico, cadera derecha).
Abduccin - Aduccin
La medida de la abduccin se debe realizar con la pelvis bien bloqueada por la mano y el antebrazo:
la amplitud es de 45 a 50. Se puede expresar la abduccin global midiendo el espacio entre los
tobillos.
La aduccin es de 20 a 30. Esta no puede medirse en extension completa, pero si en ligera flexin,
debido a la presencia del otro miembro.
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Rotaciones
La medida de las amplitudes de rotacin se puede realizar en extension de cadera (sobre el dorso o
boca abajo) o en flexin a 90. Las amplitudes son a veces diferentes en estas dos posiciones, en
caso de artrosis. La rotacin externa media es de 45, la rotacin interna es de 35. Las rotaciones
pueden medirse en flexin, con el paciente en posicin sentada, o en posicin acostada, sobre el
dorso o boca abajo. Es el eje de la pierna que sirve de referencia para medir la rotacin del fmur
con respecto a la vertical.
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presentan una antetorsin femoral importante, caminan con los pies orientados hacia adentro o en
rotacin interna.
La constitucin normal media (a) comporte una ante-torsin femoral de 15 (torsin interna) y una
torsin tibial externa de 35 (ngulo de la meseta tibial y de los malolos del tobillo) y un pie en
rotacin interna de 15 con respecto al tobillo (detorsin infra-maleolar). En decbito dorsal, cuando
el cuello del fmur se presenta en el plano de la mesa de examen, la rodilla se encuentra en rotacin
interna y el pie en rotacin externa (ngulo del paso abierto hacia afuera).
Cuando la ante-torsin del fmur es importante, el cuello se orienta hacia adelante, la cadera no se
encuentra bien centrada en el cotilo (b) y los nios corrigen este defecto caminando con los pies
hacia adentro (la cadera dirige el miembro inferior).
Cuando la ante-torsin es muy importante, se puede producir una compensacin por la constitucin
de una torsin en la tibia (torsin tibial externa mas acentuada de lo normal) (c). El segmento tibial
presenta anatmicamente una torsin externa de 30 a 35 (eje entre la meseta tibial y los malolos)
que puede ir hasta 60 o mas en algunos casos. Se puede apreciar la torsin tibial externa, en le
examen clnico, por el ngulo existente entre el eje de la rodilla (eje de los cndilos) y el eje de los
malolos. La tomografa puede realizar mediciones muy precisas.
En ciertos casos, existen torsiones femorales y tibiales extremadamente importantes. En posicin
bipodal, el cuello femoral se orienta frontalmente, la cadera se centra y el pie se orienta de forma
correcta, pero las rodillas se encuentran orientadas hacia el interior de una manera importante
(estrabismo rotuliano), lo cual produce una exigencia, desde el punto de vista funcional, para las
estructuras cartilaginosas, meniscales y ligamentarias, explicando las molestias y los dolores. Si estos
pacientes caminan con los pies en rotacin externa (para que las rodillas se dirijan hacia afuera), en
este caso el cuello femoral se orienta hacia adelante (anteposicin), lo cual puede ser perjudicial para
el buen funcionamiento de la cadera. Un estado de equilibrio intermediario se establece de manera
frecuente, con un sufrimiento de la rodilla primero y luego de la cadera.
a)Torsinfemoralnormal.b)Antetorsinelevada:situacinenREyRI.c)Retrotorsin:situacinenRIyRE.
Cuando existen anomalas de rotacin a nivel de los miembros inferiores, es importante de analizar,
no solamente las torsiones seas, sino tambin la posicin de las articulaciones del miembro inferior
durante la marcha. Se debe realizar un anlisis detallado de caso en particular.
A veces existe una retro-torsin de los cuellos femorales (c), o sea cuando el eje del cuello femoral
se orienta hacia atrs, con respecto al eje de los cndilos de la rodilla, los miembros inferiores
tienden a orientarse en rotacin externa y la marcha se realiza con los pies hacia afuera.
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Estrabismorotulianodebidoatorsionesfemoralesytibialeselevadas.Torsintibialexternafuerteydbil.
EQUILIBRIODELASCADERASYDELAPELVIS
Numerosas informaciones son aportadas por la inspeccin de los pacientes en posicin de pie, en
posicin acostada y durante la marcha.
*Examen del paciente de pie, de frente.
Utilizar como reparos las crestas iliacas y las espinas iliacas, en caso de desequilibrio de la pelvis.
Las causas principales de posiciones viciosas en abduccin o aduccin de la cadera, pueden ser la
diferencia de longitud de un miembro o una escoliosis.
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Despistar una cojera. Una cojera puede estar ligada a causas diversas: un simple dolor, una rigidez,
una diferencia de longitud de un miembro o una insuficiencia de los msculos glteos, unilateral o
bilateral.
Normalmentelapelviseshorizontal. SignodeTrendelenbourg:inclinacindelapelvisdelladoopuestoalos
msculosglteosdbiles.
Examendelamarcha,defrente:
Unflexomadecaderasolicitaelraquis:cifosisduranteelpasoanteriorylordosisduranteelpasoposteriorSaludo
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Anquilosisenabduccin:pseudoalargamientoAnquilosisenaduccin:pseudoacortamiento
AcortamientoporunaCoxavara.ProtrusinenunaPR.Luxacincongnita.
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Examen de las desigualdades de los miembros inferiores
En los acortamientos aparentes la compensacin se obtiene por una flexin plantar del pie del
miembro ms corto o una flexin de la rodilla del miembro mas largo.
La inclinacin de la pelvis es compensada por la columna lumbar.
Medir la distancia entre las espinas iliacas antero-superiores y el trocnter mayor correspondiente. Si
existe una diferencia entre los dos lados, esto significa que la causa de desigualdad se sita por
encima de los trocnteres.
Cuando las rodillas se encuentran en
flexin, con los pies juntos, se
puede apreciar si la diferencia de
longitud, se sita a nivel de la tibia
(A), o a nivel del fmur (B).
Mtodo de evaluacin de la
diferencia de longitud de los
miembros inferiores sobre un
paciente acostado: La pelvis debe
estar recta. En un paciente normal
los talones estn al mismo nivel y en
caso de desigualdad, los talones estn a niveles diferentes. La medida de la distancia separando dos
puntos fijos (espina iliaca antero-superior, malolo) permite la comparacin bilateral y la evaluacin
de la desigualdad global verdadera (A).
Cuando existe una oblicuidad de la pelvis que no se puede corregir, existe un acortamiento aparente
de uno de los miembros inferiores, pero se puede medir por el mtodo precedente, la longitud real
de los dos miembros inferiores (B).
No se debe confundir la desigualdad aparente y la desigualdad real (el acortamiento aparente puede
sumarse a un acortamiento verdadero). El acortamiento aparente se mide a partir de un punto fijo
central; por ejemplo el ombligo (C).
Se puede medir en forma separada la longitud de cada segmento del miembro inferior tomando
como puntos de reparos, la interlinea articular de la rodilla, el trocnter mayor y el malolo interno
(D).
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En posicin de pie, se puede medir el acortamiento verdadero por medio de una cua
compensadora (espesor necesario para equilibrar la pelvis). Se puede utilizar planchas de diferentes
medidas con las cuales se regula la diferencia en forma progresiva.
El mtodo radiogrfico (tele-radiografa) es el nico que permite realizar una medicin precisa de la
desigualdad global y de evaluar que factores provienen del fmur y cuales provienen de la tibia.
Se utiliza una gran pelcula radiogrfica con un porta film especial que permite visualizar toda la
longitud del miembro. La diferencia de altura de las interlineas articulares se puede medir (se tiene en
cuenta el agrandamiento radiogrfico inevitable, utilizando una regla graduada sobre la pelcula)
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ANATOMARADIOLGICADELACADERA
Desarrollo
seo
de
la
extremidad superior del fmur
y del hueso coxal.
1ao:puntodeosificacinceflica
delfmur(elilionestaseparadodel
pubis y del isquion por medio del
cartlagoenY.
5 aos: Punto de osificacin del
trocntermayor.
8 aos: Desarrollo de los puntos
ceflicosytrocanteranos.
10 aos punto de osificacin del
trocntermenor.
13aos:laepfisissuperioralcanza
su desarrollo completo, pero los
trocnteres se unen a la difisis
entre los 16 y los 18 aos, y la
cabeza del fmur se une al cuello
entrelos18ylos20aos
.
1Espinailiacapsteroinferior
2HuesoIliaco.
3Espinailiacaanteroinferior
4Cejacotiloidea.
5Trasfondodelcotilo.
6Cabezadelfmur.
7TrocnterMayor.
8Ramailiopubiana.
9Fositadigital.
10Cuelloanatmicodelfmur.
11Agujeroobturador.
12Tuberosidadisquitica.
13Lneaintertrocanterianaanterior.
14TrocnterMenor.
15Espinacitica.
Radiografa de Frente
El ngulo crvico-diafisiario:
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Es el ngulo delimitado por el eje del cuello (lnea que une el centro de cabeza y el medio de la base
del cuello) y el eje de la difisis (A). Este es de 128 en el hombre y 127 en la mujer. Por encima
135 se denomina coxa valga y por debajo de 125, coxa vara.
La cobertura de la cabeza por el cotilo se aprecia por el ngulo de WIBERG = 25, entre la vertical
que pasa por el centro de la cabeza y la lnea que pasa por el reborde del cotilo. El ngulo de
oblicuidad del techo del cotilo es de 10 (HILGENREINHER).
Radiografa de perfil
La incidencia de perfil es imposible en razn de la superposicin de las dos caderas. La posicin
adoptada es en realidad un falso perfil (LEQUESNE).
Cortehorizontalquemuestralaposicinylatcnicadelfalsoperfildecadera.
Esquema de una cadera normal en falso perfil (cadera izquierda). El punto A es la extremidad
anterior del techo. La imagen de la extremidad superior del fmur, se encuentra en un verdadero
perfil (si el eje de los cndilos es perpendicular a la placa). En la prctica es el pie que se ubica
paralelo a la placa, lo que permite un perfil aproximado. Se reconocen dos criterios:
1) El borde posterior del trocnter mayor se encuentra por detrs del borde posterior del cuello,
por encima del trocnter menor.
2) El borde anterior del trocnter mayor no se visualiza, el es reemplazado por la cortical anterior
de la difisis femoral, ligeramente cncava hacia adelante.
La radiografa de frente es la ms utilizada, muestra las dos caderas y la pelvis. Se completa el
examen con una incidencia de perfil y una de frente centrado sobre la cadera. Notar el aspecto de la
trama sea modificada en ciertas patologas (PAGET, osteoporosis, tumores).
Examinar la interlinea articular (correspondiente al cartlago) que puede estar separada en la
enfermedad de LEGG-PERTHES-CALVE (osteocondritis), en las inflamaciones y en leas artritis
agudas La interlinea puede estar colapsada en las artritis ancianas y en las artrosis. La cabeza puede
estar lesionada en las artritis reumatoideas, las infecciones y la osteoporosis; o condensada en las
necrosis avascular y en la enfermedad de Legg-Perthes-Calv.
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Interlneaseparadaenunaartritisatensin.Interlneadestruida:artritisantigua.
CabezadelaCoxaplana.Cabezaaplastadadelanecrosis.Cabezaenprotrusinacetabulardelacoxitis.
LneacrvicoobturatriznormalLalneaserompeencasodefracturasoenlasluxacionescongnitas
La Tomografa.
Este examen permite entre otras cosas, medir con precisin la anteversin del cuello femoral y la
anteversin del cotilo.
El eje del cuello se traza gracias a 2 cortes que pasan por el centro de la cabeza femoral y por la base
del cuello. En la rodilla es el eje de los cndilos que sirve de referencia. De esta manera se puede
medir la torsin de la tibia y obtener una idea precisa de la configuracin del miembro inferior.
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TRAUMATOLOGA DE LA CADERA
FRACTURASDELAPELVIS
La pelvis esta constituida por 3 piezas seas que forman el anillo pelviano, el ilion, el isquion y el
pubis solidarizados por los ligamentos sacro iliacos hacia atrs y por los ligamentos de la snfisis
pubiana por delante.
Las lesiones traumticas que comprometen el anillo pelviano alteran la funcin de suspensin,
mientras que las lesiones que no comprometen el anillo pelviano, se consideran como benignas.
Varios rganos se alojan dentro de la pelvis y por lo tanto son susceptibles de lesin en caso de
traumatismos de la pelvis.
Clasificacin de las fracturas de Pelvis (Clasificacin de la AO)
TIPO A: Continuidad sea y ligamentaria del arco posterior.
Lesiones estables.
Piso pelviano intacto.
A 1: Avulsin
Espina iliaca antero-superior,
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Espina antero-inferior, espina del pubis,
Cresta iliaca
Isquion
A 2: Traumatismo directo
Ala iliaca
Ramas pubianas snfisis (uni o bilateral)
A3
Fractura del sacro
Luxacin sacro-coccgea
Fractura transversal del sacro (desplazada o no)
TIPO B: Ruptura incompleta del arco posterior: inestabilidad rotatoria en torno de un eje vertical y
transversal. Lesin parcialmente estable. Continuidad steo-ligamentaria posterior parcial. Piso
pelviano intacto.
B 1: en rotacin ("libro abierto").
Disyuncin sacro-iliaca anterior.
Fractura del sacro.
B 2: en rotacin interna "compresin lateral".
Fractura compresin anterior del sacro.
Luxacin parcial sacro-iliaca.
Fractura incompleta posterior del ala iliaca.
B 3: Lesin incompleta del arco posterior, bilateral
B 1 de los 2 lados.
B1 + B2.
B 2 de los 2 lados.
TIPO C: Lesin completa del arco posterior. Lesin inestable.
C 1: Lesin completa del arco posterior, unilateral.
C 2: Lesin completa del arco posterior de un lado e
incompleta del otro.
C 3: Lesin completa del arco posterior, bilateral
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A/ Las fracturas parciales de la pelvis: Tipo A
Son fracturas aisladas del ala iliaca o del isquion y de la parte inferior del sacro y del cccix, sin
compromiso de la funcin de los miembros inferiores.
Fracturas del ilion:
Ellas se producen por un traumatismo lateral. Se pueden acompaar de avulsiones seas por la
traccin muscular (espina iliaca). Ciertos fragmentos pueden ser traccionados por la contraccin
muscular (glteos, fascia-lata).
La evolucin es simple, con reposo durante 4 a 6 semanas.
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Fracturas del sacro:
Fracturas transversales, a travs de los agujeros sacros, de carcter banal con frecuencia.
Se acompaan con un compromiso de la cola de caballo.
Consolidan bien pero a veces en angulacin.
Las fracturas del cccix presentan con frecuencia dolores residuales.
B/ Las fracturas complejas de la pelvis.
Ellas producen una disyuncin del anillo pelviano de forma completa o incompleta.
El traumatismo es violento (politraumatismo) por un accidente de la ruta o un accidente de trabajo
(cada de altura). Las precisiones sobre el mecanismo del accidente son indispensables para
comprender las lesiones y para conducir el tratamiento correctamente.
Podemos distinguir 4 tipos de traumatismos:
* Compresin antero-posterior:
Si esta acta sobre el pubis, se produce una fractura de las 4 ramas pubianas.
Si esta acta sobre las espinas iliacas antero-superiores, el anillo pelviano se abre con disyuncin de
la snfisis pubiana y apertura de una o de las 2 sacro-iliacas, hacia atrs por rotacin de una o de las
2 hemipelvis alrededor de un eje vertical (TIPO B).
* Compresin lateral
- Si esta acta sobre el trocnter mayor, puede producir una fractura del cotilo.
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Si esta acta sobre el ala iliaca, o el trocnter y el cotilo resiste, puede producir una fractura de las
ramas pubianas, o una disyuncin de la snfisis del pubis. Esto puede producir una lesin posterior a
3 niveles posibles: fractura del alern sacro (VOILLEMIER), apertura de la articulacin sacro-iliaca,
fractura del ala iliaca (MALGAIGNE) (TIPO B).
* Cizallamiento vertical:
Cada de altura sobre una pierna. Esto puede producir una fractura pubiana o una disyuncin
anterior o posterior, muy inestable (TIPO C). Hacia atrs se puede producir una fractura del sacro
(VOILLEMIER), una disyuncin sacro-iliaca, o una fractura del ala iliaca (MALGAIGNE). La
inestabilidad posterior es completa, lo que permite desplazamientos en todos los planos del espacio,
especialmente el desplazamiento vertical, que lo diferencia de las compresiones laterales.
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En caso de compresiones asimtricas:
Se puede apreciar una fractura anterior de un lado y posterior del otro (fractura en asa de balde)
El tratamiento de estas graves complicaciones, necesita la hemostasia quirrgica por medio de una
laparotoma, lo cual es muy difcil de realizar. Se puede realizar en forma pre-operatoria, una
inyeccin en los vasos terminales de pequeas bolas de "spongel".
- Las lesiones urinarias:
Los fragmentos seos de las ramas pubianas desplazadas pueden lesionar la vejiga y/o la uretra.
Diversas lesiones son posibles:
. Lesin de la vejiga, extraperitoneal, a nivel del domo, por hiperpresin.
. Lesin de la vejiga, infra-peritoneal,
- ya sea por perforacin de la cara anterior por una rama pubiana,
- o por avulsin del trgono, poco frecuente.
. Lesin de la uretra posterior: lesin de la uretra prosttica o lesin de la uretra membranosa.
Sielproductodecontrasteinyectadodesdelauretranoremontaalavejiga,
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sealaunalesinenrelacinaladisyuncinsea.
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- La suspensin-traccin
A la suspensin precedente, se puede agregar una traccin por medio de una clavija transcondlea
femoral (15 a 18 kg los primeros das), durante 6 semanas (uni o bilateral).
Este mtodo se utilizas en caso de desplazamiento vertical.
La osteosntesis se aconseja de manera mas frecuente ya que permite obtener una reduccin
anatmica y una estabilidad inmediata, que evita el decbito prolongado.
* Osteosntesis por placas y tornillos en la snfisis pubiana o por medio de tornillos a travs de la
articulacin sacro-iliacas.
La osteosntesis del pubis esta indicada en las disyunciones simples o asociada a una fractura del
pubis.
Se puede realizar la osteosntesis por medio de tornillos ilio-sacros (LETOURNEL), por va
posterior vertical (evitando la penetracin en el canal sacro) (A), o la osteosntesis por medio de
barras sacras atornilladas para las lesiones posteriores uni o bilaterales (SHAW).
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* Tutor externo
Los tutores externos pueden utilizarse para estabilizar, sin abordaje quirrgico, las disyunciones
anteriores y posteriores. Las fichas son introducidas en las alas iliacas y ellas son solidarizadas por
medio de vstagos, que cruzan la cara anterior del abdomen; de esta manera se puede cerrar las
disyunciones sacro-iliacas y realizar una compresin de la snfisis pubiana. Este mtodo es
aconsejable en caso de lesiones viscerales las cuales se pueden tetar una vez estabilizada la pelvis.
Otro mtodo muy til en la urgencia (en caso de una hemorragia interna grave), es el clamp
pelviano de GANZ o el estabilizador ACE de BROWNER. La reduccin de las fracturas favorece la
hemostasia, este sistema es muy importante hasta la estabilizacin del Shock, el cual se puede
completar por una osteosntesis.
Clamp de GANZ.
Tutor de BROWNER.
El tratamiento de las fracturas de pelvis debe comenzar por el tratamiento del paciente en shock,
el cual se debe reanimar realizar un control de la hemostasia en la urgencia ya sea por medio de
una embolizacin o en forma quirrgica. En este caso la colocacin de un clamp de GANZ o de
un tutor externo permite la estabilizacin de las fracturas, para favorecer el tratamiento de las
complicaciones vasculares, viscerales, urolgicas, perineales y nerviosas.
Las fracturas de la pelvis se tratan en los das que siguen al traumatismo, luego de una
evaluacin radiolgica completa de las mismas.
27
-
El tratamiento de las fracturas de la pelvis es ante todo ortopdica sobre todo en las fracturas de
tipo A.
El tratamiento quirrgico esta indicado en las disyunciones y fracturas con desplazamientos
importantes, no reductibles o inestables.
La osteosntesis del pubis por medio de placas esta indicada en las disyunciones de mas de
25 mm.
Los tutores externos se utilizan con mucha frecuencia para la estabilizacin transversal de la
pelvis, que se puede completar por medio de una traccin longitudinal, en ciertos casos de
fracturas por cizallamiento. El tutor externo puede tambin completar una osteosntesis sacroiliaca.
En las fracturas de tipo C inestables, se puede realizar una estabilizacin posterior por medio de
tornillos, placas o barras a nivel sacro-ilaco (en caso de fracturas del sacro), seguido de una
osteosntesis anterior del pubis, para permitir una rpida movilizacin y evitar las calcificaciones
viciosas de la pelvis, las cuales son de difcil tratamiento.
En todos estos casos el riesgo de complicaciones trombo-emblicas es alto, por lo cual se deben
tomar las precauciones necesarias.
FRACTURASDELCOTILO
Las fracturas de la cavidad cotiloidea son relativamente frecuentes y se producen en caso de
accidentes de la ruta o el las cadas de altura (politraumatismos). El cotilo es la unin de 2 piezas
principales; el isquion y el ilion.
Pelvisnormalconlosprincipalescomponentes
CLNICA
Con frecuencia se trata de pacientes en estado de shock.
El dolor de la cadera es un sntoma importante. Este dolor se exacerba con la movilizacin del
miembro inferior ; el cual pude parecer mas corto en caso de una luxacin asociada o en caso de una
protrusin acetabular (penetracin de la cabeza del fmur en la pelvis).
Se deben evaluar las complicaciones:
- Complicaciones viscerales pelvianas.
- Complicaciones vasculares.
- Complicaciones urinarias.
- Complicaciones neurolgicas (compresin citica).
RADIOLOGA es el examen radiogrfico que permite realizar el diagnostico.
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Este examen comprende en forma sistemtica una radiografa standard de frente de la pelvis y 2
radiografas oblicuas a 45 llamadas "incidencia de 3/4 alar" y "incidencia de 3/4 obturatriz" que
desplazan de forma electiva el ala iliaca y el agujero obturador.
Incidencia alar
Incidencia obturatriz
Reconstruccin3Ddeunafracturadelaparedposterior
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Clasificacin de las fracturas de cotilo
Ella deriva del estudio radiolgico preciso (JUDET y LETOURNEL)
1Fracturasdelaparedposterior
Son las ms frecuentes y se acompaan en general de una luxacin posterior de la cabeza femoral.
Habitualmente el fragmento es ms voluminoso de lo que se observa en la radiologa.
- El fragmento puede ser posterior o pstero-superior o pstero-inferior. Puede quedar unido a la
capsula articular por lo que puede recuperar su plaza luego de la reduccin de la luxacin. El
fragmento no se reduce de manera anatmica, esto se consigue por medio de la reduccin
quirrgica. La luxacin se puede reproducir, si no se realiza la reduccin y estabilizacin
quirrgica del fragmento.
Fracturasindesplazamiento.Fractura+luxacinposterior.Incarceracindeunfragmentoenlaarticulacin.
2Fracturasdelacolumnaposterior
30
Ellas comprometen toda la mitad posterior del cotilo. El trazo de fractura comienza a nivel de la
escotadura citica mayor, atraviesa el cotilo, el trasfondo y separa la rama isquio-pubiana.
La cabeza femoral acompaa el fragmento posterior hacia atrs.
Pueden existir trazos de fracturas asociados en el techo del cotilo.
3Fracturasdelacolumnaanterior
Pueden presentar el desprendimiento de un fragmento que compromete la mitad anterior del cotilo
con un trazo que se prolonga hacia arriba sobre el ilion, o hacia la espina iliaca antero-inferior, o
hacia la espina iliaca antero-superior, o a travs del ala iliaca. Hacia abajo, el trazo separa la rama
isquio-pubiana.
Ejemplodefracturadelacolumnaanterior.Ejemplodefracturadelaparedanterior.
4Fracturasdelaparedanterior
A veces un fragmento de la pared anterior del cotilo, se fractura al mismo tiempo que se produce una
luxacin anterior de la cabeza femoral.
5Fracturastransversales
31
El trazo es horizontal a travs de las dos columnas respectando el techo del cotilo.
La cabeza femoral se puede desplazar hacia adentro movilizando el fragmento inferior.
6FracturasenT
Son fracturas transversales con un trazo vertical que se puede irradiar hacia adelante o hacia atrs.
7Fracturascomplejas
Las fracturas de las 2 columnas, a veces se acompaan de una luxacin intra-pelviana de la cabeza
femoral.
Diferentestiposdefracturasdelacolumnaanteriormasunafracturatransversalposterior.
32
Latomografaesimportanteparalacomprensindelasfracturascomplejasdelcotilo.
33
- El tratamiento quirrgico:
- por medio de la sntesis del fragmento posterior del cotilo por va posterior.
Osteosntesisdefracturastransversalesydelacolumnaposteriorpormediodeunaplacamoldeada
- o por una osteosntesis de las dos columnas par una va de SENEGAS, o una doble va
posterior y ilio-inguinal de JUDET.
34
Abordajeanteriorparaunaosteosntesisdelacolumnaanterior.
Luego de la osteosntesis se instala una suave traccin contnua durante 45 das, para descargar la
osteosntesis, con una movilizacin suave del miembro inferior para evitar la rigidez. El apoyo
parcial es progresivo y comienza luego de dos o tres meses, segn el caso.
Indicaciones teraputicas para las fracturas de cotilo:
- El tratamiento quirrgico no es urgente, salvo en las fracturas con luxacin femoral que deben
reducirse en la urgencia. Por los otros tipos de fracturas, una traccin de espera permite realizar una
evaluacin radiogrfica complementaria o una tomografa, el paciente puede ser operado en 8 a 12
das mas tarde, o sea cuando la hemostasia de los vasos pelvianos se encuentren estabilizados, lo que
permite realizar una intervencin quirrgica sin riesgo de hemorragia importante.
- En funcin de la edad, de la importancia del desplazamiento, de la calidad de la congruencia
articular reestablecida gracias a la traccin, se puede decidir de continuar el tratamiento ortopdico o
de realizar una osteosntesis, que pueda permitir una reduccin anatmica.
- Una fractura conminuta ser tratada de forma ortopdica, debido a que la obtencin de una
osteosntesis perfecta en estos casos, es muy difcil.
- Las complicaciones secundarias son posibles:
- La rigidez de la cadera
- La artrosis postraumtica sobre todo en las fracturas de cotilo con una congruencia
articular imperfecta.
- La necrosis de la cabeza femoral siempre es posible.
----------------------------------LUXACIONESTRAUMTICASDELACADERA
Las luxaciones traumticas de la cadera se producen luego de un traumatismo de alta energia, debido
a que la cadera es una articulacin que esta contenida solidamente por un sistema capsuloligamentario muy resistente.
La luxacin es posible sobre todo cuando se encuentra en una posicin predisponente, en flexin
para las luxaciones posteriores y en abduccin y rotacin externa para las luxaciones anteriores.
35
LuxacinposteriorconfracturadelbordeposteriorFracturadelacabezafemoral
36
- Fractura de la rtula
- Fracturas del fmur
- Lesin del ligamento cruzado posterior que pasa desapercibido en este contexto.
- La lesin del tronco del nervio citico en el 10 % de los casos, por compresin directa de la
cabeza femoral. Esto provoca parlisis del citico poplteo externo y del citico poplteo interno, que
pueden estar disociadas. Estas parlisis se recuperan de manera frecuente.
La radiologa:
Ella debe permite realizar un examen completo de las lesiones asociadas. Se deben realizar
radiografas de control una vez realizada la reduccin para verificar la ausencia de una interposicin.
La tomografa puede mostrar con precisin las fracturas cotiloideas y ceflicas asociadas.
37
La ciruga est indicada cuando no se puede reducir de forma ortopdica, o en caso de una fractura
asociada que se debe sintetizar. Esta se debe practicar de urgencia.
- Cuando existe una fractura del borde posterior del cotilo, el abordaje se realiza por va posterior.
- Cuando existe una fractura de la cabeza femoral, el abordaje se realiza por va anterior.
-
38
Clnica:
1 - En caso de fracturas sin desplazamiento, encajadas, la impotencia es parcial, el paciente puede
despegar el taln del plano de la cama y no presenta una deformacin visible. El diagnstico es
radiolgico.
2 - En caso de fracturas desplazadas, la clnica es caracterstica:
- Dolores localizados en la ingle a la movilizacin del miembro.
- La impotencia funcional es total
- La deformacin es caracterstica:
. El miembro se encuentra en rotacin externa y aduccin.
. El miembro parece mas corto.
. En la palpacin del hueco inguinal se puede detectar una tumefaccin, en las fracturas
desplazadas.
El diagnstico es radiolgico:
El trazo de fractura puede ser vertical u horizontal.
- Si el trazo es vertical, se puede constatar a nivel del borde inferior del cuello, un vrtice seo,
llamada: fractura en pico ceflico de MOL y RICARD. La inestabilidad de esta fractura es
importante, con tendencia a la no consolidacin.
- Si el trazo es horizontal, presenta una arista que se prolonga hacia el cuello: fractura con pico
cervical, que retiene la cabeza y acepta mejor las fuerzas mecnicas. Es una fractura ms estable que
consolida mejor.
El desplazamiento:
Es importante su clasificacin, ya que de esta depende la indicacin teraputica y su pronstico.
La clasificacin de GARDEN esta basada sobre el desplazamiento de las fracturas cervicales y las
relaciones que persisten entre los trazos seos.
Si estas relaciones se conservan, el desplazamiento no es muy importante y por lo tanto existen
buenas expectativas de que los vasos provenientes de la capsula articular se encuentren intactos. El
pronstico es favorable en estos casos (estadios I y II).
Estado I de GARDEN: Fractura en coxa valga encajada.
Los trazos de fractura son verticales. Los 2 fragmentos penetran uno dentro del otro, basculando en
coxa valga. Esta forma de fractura puede consolidar espontneamente, en muy buenas condiciones,
pero se debe vigilar la ausencia de desplazamiento durante las primeras semanas. La consolidacin se
produce en 2 meses y el riesgo de necrosis es escaso.
39
40
Tratamientodelasfracturasdelcuellofemoral:
- Las fracturas engranadas
Pueden pasar desapercibidas. Debido al dolor que no es muy importante, lo cual no impide el
movimiento del miembro y el paciente puede caminar en algunos casos. La radiografa debe ser
examinada de manera minuciosa para detectar el trazo de fractura.
- El riesgo de desplazamiento secundario es muy importante, lo que obliga a realizar una
intervencin quirrgica. Se debe tomar todas las precauciones necesarias para evitar el
desplazamiento. La consolidacin se produce en 2 a 3 meses.
- Ciertos cirujanos imponen el reposo en cama con movilizacin suave del miembro inferior
realizado por un kinesiterapeuta.
- Otros prefieren como solucin un calzn de yeso sumado a la marcha progresiva, con esto se
obtienen la consolidacin favorecida por el apoyo y se evitan las complicaciones del reposo en
cama. En los dos casos, el control radiogrfico peridico es indispensable.
- La fijacin de la fractura por medio 2 o 3 tornillos es aconsejable para evitar el riesgo de
desplazamiento. Lo cual se practica con gran frecuencia.
- Las fracturas desplazadas
Estas no pueden consolidar espontneamente y evolucionan, en ausencia de ciruga, hacia la
pseudoartrosis con acortamiento e imposibilidad de apoyo sobre el miembro.
Correctamente tratadas, la evolucin es favorable.
41
- Una osteosntesis estable, que autoriza la marcha con un bastn, el apoyo progresivo y la
reeducacin consolidan en 3 a 4 meses
- O una prtesis articular que permite el apoyo inmediato.
El pronstico depende de las complicaciones generales ligadas al decbito: escaras, complicaciones
pulmonares, urinarias etc. El objetivo del tratamiento es evitar el decbito prolongado.
La osteosntesis de las fracturas del cuello
La reduccin se obtiene sobre una tabla ortopdica, bajo anestesia general, con control radioscpico.
La osteosntesis se puede realizar por diversos mtodos: osteosntesis simple (3 tornillos estabilizan
la rotacin), clavo-placa, tornillo a compresin.
Actualmente se utiliza en un gran nmero de casos la osteosntesis percutnea gracias al control
radioscpico. Los tornillos canulados son guiados por medio de clavijas que se colocan a travs de
la cortical externa y se introducen hasta la cabeza femoral, luego la por medio del atornillado se
produce la compresin e la fractura y su estabilizacin, sin realizar una apertura del foco de fractura.
Toda tcnica quirrgica debe permitir la movilizacin de la cadera. El apoyo parcial se puede realizar
de forma precoz. El apoyo completo ser autorizado, luego de la constatacin radiogrfica de la
consolidacin, luego de los 2 meses.
La indicacin formal de una osteosntesis es hasta los 60 aos (se puede extender hasta los 65 aos).
ClavodeSMITHPETERSON. Tornillossimples.
42
PlacadeMULLER(A.O.).
ClavoplacadeMACLAUGHLIN.
Principiodelaosteosntesiscompresin.Tornillodecompresin(CHARNLEY,T.H.SoD.H.S).
43
PrtesisdeTHOMPSONprtesisdeMOORE.Cpulaadoblemovilidad.
Evolucinhacialapseudoartrosisluegodeunaosteosntesisporunsistemaacompresin
44
El tratamiento de las pseudoartrosis
- En los pacientes adultos, la implantacin de una prtesis total de cadera, permite una rpida
rehabilitacin.
- En los pacientes jvenes, el objetivo del tratamiento es de obtener la consolidacin :
Por medio de un injerto pediculado, segn JUDET (injerto proveniente del trocnter mayor con
sus inserciones musculares, se fija cabalgando la pseudoartrosis y se encastra en la cabeza
femoral)
- Por medio de osteotoma de valguizacin-translacin realizada entre los dos trocnteres, que
horizontaliza el trazo de fractura y permite crear una zona de apoyo debajo en trazo de la
pseudoartrosis (LAPRAS, PUTTI). Esta osteotoma se puede completar por un injerto.
Osteotomadevalguizacintranslacin.InjertopediculadodeJudet.
Las indicaciones teraputicas en las fracturas del cuello femoral dependen de la edad.
En los nios y en los adultos jvenes, la indicacin de una osteosntesis formal es para todas las
fracturas desplazadas. Por medio de una osteosntesis con tornillos o por medio de un clavo placa
compresin.
En los pacientes ancianos, la indicacin depende del estado general
El examen debe evaluar:
- La edad: fecha de nacimiento y la edad real, segn la O.M.S.:
. Los pacientes jvenes por debajo de 60 aos
. Los pacientes entre 60 a 75 aos
. Los pacientes entre 75 a 90 aos.
. Los pacientes por encima de 90 aos.
- La autonoma motriz: autnomo o no.
- El estado psquico.
- El contexto social: vive en su domicilio (slo o acompaado) en geritricos, hospitales o en asilos.
- El grado de compromiso general: cardio-vascular (insuficiencia cardiaca y
riesgos trombo-emblicos), pulmonar, urinario (incontinencia e infeccin), digestivo
(anorexia y alteraciones del transito: diarrea), el estado cutneo (escaras).
- Hasta 60-65 aos, se puede realizar una osteosntesis.
- De 65 a 75 aos, las osteosntesis son posibles, pero la indicacin de una prtesis es lo ms
frecuente, se elegir una prtesis intermediaria o una prtesis total, de acuerdo al estado del cotilo.
- Luego de 75 aos y 80 aos: la prtesis ceflica o la prtesis intermediaria son una buena solucin.
La operacin ser realizada en la urgencia para evitar las complicaciones del decbito.
--------------------------------------------
45
LASFRACTURASTROCANTERIANAS
- Ms frecuentes en los ancianos que en los pacientes jvenes,
estas necesitan un tratamiento urgente con una osteosntesis para
movilizar el paciente de manera precoz y evitar el decbito.
- El trazo de fractura se presenta a nivel del trocnter.
La regin trocanteriana se encuentra delimitada hacia arriba por la
lnea inter-trocanteriana y hacia abajo por una lnea horizontal que
pasa a 1cm por debajo del trocnter menor.
Clasificacin de las fracturas trocanterianas.
Las fracturas crvico-trocanterianas y pertrocanterianas simples:
- El trazo es nico y respeta el trocnter mayor.
- El desplazamiento se realiza en aduccin y en rotacin externa como en las fracturas cervicales
46
Fracturas pertrocanterianas.
Evolucin:
- Las fracturas estables respetan el calcar (MERKEL) y la pared pstero-externa.
Presentan un trazo de fractura simple oblicuo.
-Las fracturas inestables son las que comprometen uno o ambos trocnteres, mediante trazos de
fracturas complejas.
-La consolidacin es frecuente debido a la presencia de una gran cantidad de hueso esponjoso.
Se puede obtener una consolidacin viciosa debido a una mala reduccin de los fragmentos seos.
El callo seo vicioso se presenta de manera habitual en varo con rotacin externa y acortamiento.
- Las pseudoartrosis son raras.
- Las necrosis excepcionales.
El tratamiento ortopdico:
- La traccin continua es un mtodo aplicable en caso de que la operacin se encuentra
contraindicada.
Esta se realiza por medio de un clavo trans-tibial y el miembro reposa sobre una frula.
Es un mtodo que se practica con el inconveniente del decbito prolongado y sus complicaciones,
sobre todo en las personas de edad avanzada.
Esta puede durar 2 meses y el apoyo se autoriza a partir del tercer mes.
En definitiva este tratamiento se propone en caso de una contraindicacin quirrgica.
- La osteosntesis por medio de un clavo placa o lamina-placa.
La reduccin se obtiene sobre mesa ortopdica, bajo anestesia general.
Esta se completa quirrgicamente con la estabilizacinde la fractura por medio de un material
metlico que se apoya en el cuello y la difisis.
47
Placa.
Clavo-placa de Judet.
Tornillo de compresin.
Una osteosntesis slida permite una movilizacin rpida de la cadera, una rehabilitacin rpida sin
apoyo sobre el miembro operado, hasta la consolidacin sea (2 a 3 meses).
- La osteosntesis elstica por medio de clavos de ENDER
El enclavado endomedular de ENDER (llamado elstico), es un mtodo de tratamiento de las
fracturas trocantricas en los pacientes adultos. Consiste en la estabilizacin de estas fracturas,
previa reduccin de la misma, bajo control radioscpico, por medio de varios clavos que son
introducidos a nivel de la regin supracondlea interna de la rodilla y luego ascienden por el canal
medular atravesando la fractura hasta llegar a la cabeza del fmur.
48
En la gran mayora de los casos, el montaje es slido lo cual permite una deambulacin precoz con
apoyo parcial sobre el miembro afectado.
49
A/fracturascervicalesB/desprendimientoepifisiario
C/Fracturasdelaregintrocanterianacondesprendimientodelatuberosidad.D/Fracturasubtrocantrica.
Etiologa:
-Con mayor frecuencia en los varones (70 a 80 % de casos).
-Existe un morfotipo evocador: pseudo adiposo-genital o al contrario, varones longilneos y
delgados.
- El compromiso bilateral se presenta en un 25 % de casos.
-La edad habitual es de 14 aos en los nios y de 12 aos en las nias.
- Se la relaciona sin certeza con trastornos endocrinolgicos.
Anatoma-Patolgica:
- Se produce un desplazamiento progresivo de la cabeza femoral con respecto al cuello.
- El desplazamiento se realiza hacia abajo y hacia atrs. Se produce una distensin de la cpsula, con
una distensin de los vasos nutricios de la cabeza femoral. Se puede producir una interrupcin
completa de la vascularizacin, si el desplazamiento es importante.
Se produce un deslizamiento progresivo de la cabeza femoral con relacin al cuello.
50
- El riesgo de necrosis avascular de la cabeza es considerable.
- Se puede asociar un traumatismo segn el interrogatorio, en un 30 % de casos.
Clnica:
El dolor indica la patologa
El examen es negativo, salvo en la rotacin interna que puede estar limitada.
Las radiografas de frente y de perfil, comparativas, permiten realizar el diagnostico.
Estadio I: No existe desplazamiento, pero el cartlago de crecimiento se encuentra alargado e
irregular.
Estadio II:
- El desplazamiento hacia abajo, es mnimo. La lnea de KLEIN, que es paralela al borde superior del
cuello y corta el borde superior de la cabeza.
- De perfil, la cabeza femoral bascula hacia atrs (se puede trazar el eje del cuello para su medicin)
.
Estadio IV: el cuadro corresponde a una epifisiolisis aguda, con una actitud viciosa: acortamiento
del miembro, aduccin y rotacin externa.
51
Evolucin:
- La evolucin conduce a la fusin del cartlago de crecimiento. La cabeza femoral bascula hacia
posterior, lo que produce el acortamiento y la rotacin externa del miembro.
- La evolucin puede conducir a la artrosis.
Tratamiento:
Tiene por objetivo llegar a la maduracin sea con la mnima deformacin posible.
- En los estadios I y II, se fija por medio de clavijas o por medio de tornillos para evitar la
progresin del desplazamiento.
EnclavijadosimpleenlosestadiosIyII
ReduccinortopdicaenlosestadiosIIIyIV.Traccinyrotacininterna.
52
Reduccin con reseccin simple de un pico ceflico. Reduccin con reseccin del cuello para
preservar el pedicuro vascular de la cabeza.
.
Complicaciones
- La necrosis ceflica tiene graves consecuencias sobre una articulacin en pleno crecimiento.
- La coxitis laminar es una complicacin caracterizada por la desaparicin del cartlago articular y
una rigidez importante de la cadera.
Tratamiento de las secuelas:
Pueden presentarse al final del crecimiento, deformaciones en coxa vara, o en coxa retroversa. Se
pueden realizar osteotomas de correccin subtrocantricas (con el fin de valguizar y corregir el
defecto de rotacin y de flexin), para mejorar la congruencia articular y disminuir el riesgo de
artrosis.
53
Artrosissobreunaepifisiolisiscondesarrollodeosteofitos
54
LUXACINCONGNITADECADERA.
Afeccin frecuente: 6 a 20 por 1000 nacimientos en Francia segn las regiones (Bretaa ++). El
factor hereditario es muy importante.
La luxacin congnita se desarrolla al final
de la vida intrauterina. La posicin fetal es
un factor determinante, como los
nacimientos de nalgas. Existen 3 posturas
luxantes. Se debe presumir cuando existe
una deformacin de los pies al nacimiento.
La posicin intrauterina en abduccin
favorece el buen desarrollo de las caderas,
el resto de las posiciones son perjudiciales.
Una luxacin es una perdida completa de congruencias entre las superficies articulares. En realidad
es mejor hablar de Enfermedad Luxante que reagrupa: las displasias, las subluxaciones y las
verdaderas luxaciones
LA ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA:
La displasia
. El cotilo no es suficientemente profundo: el ngulo de HILGENREINER y el ngulo de cobertura
son insuficientes.
. El fmur se encuentra en anteversin: normalmente la anteversin es de mas de 40 en el recin
nacido y disminuye hasta 15 hacia los 7 aos (ver generalidades).
. Existe una coxa-valga: el ngulo crvico-diafisiario es superior a 140.
La subluxacin:
La cabeza es excntrica: ella no se apoya en el fondo del cotilo sino ms bien en su parte psteroexterna.
La luxacin verdadera:
. Ya sea la luxacin anterior: la cabeza puede estar por arriba o contra el hueso (luxacin anterior
apoyada), del cotilo (luxacin intermediaria)
. O una luxacin posterior: la cabeza femoral se encuentra contra el ala iliaca en la insercin de los
msculos glteos.
LastresformasanatmicasdeluxacincongnitadelacaderasegnDUNN:
a)Conlimboeneversin:caderasubluxable
b)Conlimboencompresin:luxacinintermediariaosubluxacion.
c)Conlimboeninversin:luxacin.
55
1 - La LCC en el periodo neonatal
El diagnstico debe ser sistemtico.
El examen debe ser minucioso, prolongado,precoz y repetido.
La cadera se luxa, pero la luxacin se reduce produciendo un resalto.
Maniobra de ORTOLANI, o maniobra del resalto:
El nio en decbito dorsal, sobre una mesa de examen plana y dura.
- Se toman las dos rodillas entre en el pulgar y el ndice, el resto de los dedos se colocan sobre la
cara externa del muslo, con las rodillas y las caderas en flexin, se realiza un movimiento de
abduccin, si se percibe un resalto este se llama resalto de entrada, que significa que la cadera se
encuentra luxada pero es reductible: forma severa. En caso de un movimiento en aduccin se puede
percibir un resalto de salida, lo que significa que la cadera se encuentra en el cotilo pero esta es
luxable: forma menos severa.
La radiografa:
* Al nacimiento, esta es de difcil interpretacin
debido a que el cotilo y la cabeza femoral son
cartilaginosos, por lo tanto no visibles a la
radiografa. Se debe realizar una proyeccin de
frente de pelvis, caderas en extension y en
rotacin indiferente. Se traza la lnea de Y. Se
debe comparar la distancia entre el borde
superior del cuello y de la lnea de las Y. Del lado
de la luxacin existe una disminucin de esta
distancia y adems la cadera es excntrica con
respecto al reborde cotiloideo.
Excentracin:d>d'Ascensin:h<h'
56
* En el neonato: la proyeccin en rotacin interna completa y abduccin de 45. Se debe trazar el
eje del fmur, cuya proyeccin corta el borde del acetbulo, en una cadera normal.
Tratamiento de la LCC en el periodo neonatal
- En el neonato, se utiliza el paal de abduccin. No se debe realizar una confeccin a tensin, ni
dolorosa, ni realizar una abduccin forzada.
- Una radiografa se debe realizar con el paal para evaluar el centrado de la cadera.
- Se debe continuar con el tratamiento durante 3 meses.
- Los resultados son excelentes en la mayora de los pacientes.
2 - La LCC entre 1 mes y la edad de la marcha
El resalto desaparece, con gran frecuencia.
Se debe buscar una asimetra entre las 2 caderas:
. Acortamiento de un miembro.
. Aparicin de un tercer pliegue a nivel glteo.
. Limitacin de la abduccin hace sospechar una cadera a riesgo.
- La radiografa es ms fcil a interpretar:
El ncleo de osificacin de la cabeza femoral aparece entre el 2 y el 8 mes. Se trazan los cuadrantes
determinados por las Y seas y la vertical que pasa por el reborde del techo del cotilo. La cabeza
femoral se debe encontrar en el cuadrante infero-interno(A).
En la luxacin congnita, la cabeza se encuentra en el cuadrante supero-externo (B). El ngulo del
techo o ngulo de HILGENREINER, pasa de 28 en el neonato, a 20 al ao de edad.
Se puede realizar una artrografa opaca que muestra el estado de la ceja cotiloidea y la capsula
articular. Examen de inters para el cirujano, antes de la realizacin de una reduccin.
- Tratamiento de la LCC entre 1 mes y la edad de la marcha
- El calzn de abduccin se puede utilizar (con control radiogrfico, par evaluar el centrado de la
cabeza
- El arns de PAVLIK este mantiene el muslo en abduccin nicamente por el peso del miembro. En
8 a 10 das se obtiene una reduccin de la limitacin de abduccin, se dejan libres todos los
movimientos, pero el muslo en reposo se posiciona en abduccin. El arns de PAVLIK esta formado
de un arns torcico y por cinchas que mantienen las piernas y los pies. Se colocan en abduccin las
caderas, la flexin no debe sobrepasar los 100. Dos cinchas posteriores regulan la abduccin y la
rotacin interna. Bajo el efecto de la gravedad, el miembro se posiciona en abduccin, permitiendo a
la cabeza femoral reintroducirse en el cotilo desde atrs hacia adelante. Esto es posible cuando la
abduccin es de ms de 45.
57
- Ciertos ortopedistas utilizan otros aparatos, como por ejemplo, el aparato de PETIT.
- El mtodo de SOMMERVILLE:
Se indica en caso de una cadera luxada e irreducible. Consiste en una traccin en abduccin y
rotacin progresiva. Se realiza por medio de una traccin bilateral de partes blandas.
Progresivamente se agrega la abduccin y cuando la cabeza se encuentra en frente al cotilo, se
realiza la rotacin interna. Cuando se obtiene la reduccin (4 a 6 semanas); un yeso fija las caderas
en buena posicin, durante varios meses. El principio de este mtodo es la realizacin de una
reduccin lenta, para evitar la osteocondritis, la cual es frecuente con los mtodos de reduccin a
tensin.
- Reduccin de cadera por traccin progresiva.
Ella sigue los mismos principios que el mtodo de SOMMERVILLE. Los 2 miembros del nio son
puestos en traccin de forma vertical (al cenit). La abduccin se realiza de manera simtrica y
cuando sobrepasa los 45, se puede efectuar una rotacin interna, que facilita la reintegracin de la
cabeza femoral en el cotilo.
Se deben tomar estas precauciones debido a la vascularizacin de la cabeza femoral. La arteria
circunfleja posterior, puede encontrarse comprometida en los movimientos en abduccin y rotacin
interna, por el tendn del psoas en la base del cuello femoral
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3 - La LCC a la edad de la marcha
Los signos clnicos son evidentes:
- La marcha es tarda (18 meses a 2 aos)
- El nio presenta una cojera a la marcha, bien visible si es unilateral y un acortamiento del miembro
inferior. Se encuentra presente el signo de TRENDELENBOURG, que es una basculacin de la
pelvis con inclinacin compensatoria de los hombros, por la presencia de una insuficiencia del glteo
medio
La hiperlordosis lumbar es neta cuando la luxacin es bilateral.
La radiografa muestra:
- La cabeza femoral excntrica con alteracin de la lnea crvico-obturatriz.
- La artrografa opaca permite la visualizacin de la forma de la cabeza, la interposicin del limbo y
la retraccin capsular que puede impedir la reduccin. La artrografa se encuentra reemplazada por
la tomodensitometra, la ecografa y la R.M.N
El tratamiento de la LCC a la edad de la marcha
- La reduccin progresiva por el mtodo de SOMMERVILLE est indicada.
-
- La reduccin quirrgica.
A veces, cuando la reduccin no es posible
por medio de un tratamiento ortopdico se
debe realizar una reintegracin quirrgica.
Esta consiste en posicionar la cabeza
femoral, en el cotilo que se construye, en el
sitio
original
del
cotilo
normal
(COLONNA).
La capsula articular distendida se utiliza
para proteger la cabeza, antes de
reintegrarla en el neocotilo. Se puede
asociar una osteotoma de rotacin del
fmur. Luego de la intervencin se
inmoviliza la cadera en un yeso pelvipdico en abduccin. La movilidad de la
cadera es difcil de recuperar.
Opera
cindeCOLONNA:asociadaaunarotacin.
- La osteotoma inter-trocanteriana:
Tiene por objetivo la correccin del exceso de ante-torsin femoral y de coxa valga residuales. La
osteotoma se realiza por debajo del trocnter menor o entre ambos trocnteres.
Una pequea placa moldeada, o una lamina-placa mas resistente, fija la correccin de acuerdo a la
edad del paciente.
59
- Las osteotomas pelvianas tienen por objetivo, mejorar la cobertura de la cabeza femoral:
La osteotoma de SALTER es la mas antigua. El trazo de osteotoma pasa justo por encima del
cotilo. El cotilo se bascula hacia afuera y hacia adelante para cubrir bien la cabeza femoral. Un
injerto seo, que se extrae de la cresta iliaca, se interpone en el espacio de apertura y se fija por
medio de clavijas.
La osteotoma de PEMBERTON:
La cortical externa es seccionada de adelante hacia atrs, sin realizar una seccin completa. El hueso
bascula hacia adelante, mejorando la cobertura anterior de la cabeza femoral con un efecto de
retroversin del cotilo.
La osteotoma de DEGA:
Esta es curvilnea, por encima del cotilo. Solo la cortical externa es seccionada. El trazo de
osteotoma termina en la parte interna del hueso esponjoso, por encima del cartlago en Y. El
fragmento bascula con una bisagra interna en el hueso esponjoso del techo o del cartlago en Y, lo
que permite una mejor cobertura global.
60
OsteotomadeDEGA.OsteotomadePEMBERTON.
Las acetabuloplastias son indicadas cuando la cabeza se encuentra reducida, la congruencia articular
es buena y el cartlago en Y se encuentra abierto, para permitir la plicatura del cotilo.
En los adolescentes y en los adultos jvenes, es demasiado tarde para realizar este tipo de
acetabuloplastia, en ese caso se debe realizar, osteotomas triples de la pelvis, u osteotomas de
GANZ (ver coxartrosis).
. La artrosis precoz complican las caderas displsicas o produce una subluxacion en las caderas sin
tratamiento.
. El reestablecimiento de la congruencia articular ya sea de forma ortopdica o quirrgica, evita de
manera importante, el riesgo de artrosis.
Luxacinaltabilateralcausadedolores.Artrosissobresubluxacin.
61
LACOXARTROSIS.
Se trata de un proceso degenerativo local, debido al envejecimiento y a la usura del cartlago,
independiente de toda infeccin, o reaccin alrgica, o toda alteracin metablica, que lo diferencia
de la coxitis infecciosa (Bacilo de KOCH o gonococo), o inflamatoria (poliartritis reumatoidea).
Las coxartrosis primitivas.
(50 % de casos), sobrevienen sobre una cadera normal, con frecuencia hacia los 60 aos.
Coxartrosisprimitiva:usuradelacabezaenzonaportante,osteofitosperifricos
Coxartrosisdesarrolladasobreunaepifisiolisis.
62
1 - Malformacin subluxante
Muy frecuente: 40 % de casos. Frecuentemente bilateral con carcter familiar, que afecta sobretodo
a las mujeres.
Displasia simple: Combina una insuficiencia cotiloidiana (ngulo de cobertura insuficiente: CE <
20), importante oblicuidad del techo (ngulo de HILGENREINER: HET > 12) y una coxa valga
(ngulo CD > 140).
Subluxacin: La cabeza se encuentra subluxada y existe una discontinuidad de la lnea crvicoobturatriz.
Luxacin verdadera: Se puede desarrollar una coxartrosis, a nivel del neocotilo.
2 - Malformacin protrusiva con penetracin de la cabeza a travs del trasfondo del cotilo.
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LA RIGIDEZ.
- La disminucin de las amplitudes que genera molestia en los gestos de la vida corriente:
Agacharse, calzarse, higiene personal, vida sexual etc.
- La flexin se conserva por un tiempo razonable.
- La abduccin y la aduccin se encuentran afectadas desde temprano.
- Las rotaciones son perturbadas de manera precoz, se constata la desaparicin completa de
la rotacin interna, con una actitud viciosa en rotacin externa.
- Las actitudes viciosas (ver generalidades)
Flexoma: se compensa por una hiperlordosis lumbar (ver generalidades).
Abduccin: que produce una oblicuidad de la pelvis, con sobre elevacin del lado contrario
y un alargamiento relativo del lado afectado
Aduccin: que produce una oblicuidad de la pelvis, con un acortamiento del miembro del
lado afectado. La rodilla de ese mismo lado sufre de tensiones en valgo, con la formacin de un genu
valgo, con artrosis fmoro-tibial externa y elongacin del ligamento lateral interno de la rodilla.
B - LOS SIGNOS RADIOLGICOS
- El pinzamiento de la interlinea es el testigo de la usura del cartlago. El pinzamiento es polar
superior, por lo general. El cual puede ser tambin global o interno, en las coxartrosis internas
- Los osteofitos se desarrollan en todas direcciones, a nivel del cotilo sobre el techo y en la periferia,
como as tambin en el fondo. A nivel de la cabeza femoral los osteofitos se pueden desarrollar
alrededor del contorno articular, lo que explica la limitacin de movimientos.
- La condensacin sea se desarrolla a nivel de las zonas de hiperpresin, sobre la cabeza y sobre el
cotilo, el triangulo de hiperpresin traduce la sobrecarga y su localizacin.
- Las geodas son frecuentes y a veces voluminosas, pseudo tumorales.
Notar los signos clsicos de la artrosis:
- Pinzamiento articular (A)
- Osteofitos (B)
- Condensacin marginal (C)
- Geodas en la cabeza del fmur y el cotilo (D).
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EVOLUCIN:
Ella es progresiva hacia la agravacin de todos los signos clnicos y radiolgicos. La rigidez y las
actitudes viciosas se acentan, con su repercusin a nivel de la columna vertebral y de las
articulaciones subyacentes.
Existen formas destructivas rpidas que simulan una coxitis reumtica o infecciosa. La interlinea
desaparece con la evolucin, con destruccin de la parte superior de la cabeza y desgaste del techo
cotiloideo que se manifiesta por un acortamiento del miembro afectado.
Coxartrosisrpidamentedestructiva.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los dolores de la coxartrosis pueden simular:
- La neuralgia citica o crural.
- Las coxopatas infecciosas (puncin) o reumticas.
- La osteonecrosis asptica (corticoterapia drepanocitosis)
- Las coxopatas pagticas.
- Las artropatas tabticas.
- La periartritis de cadera.
TRATAMIENTO DE LA COXARTROSIS
El tratamiento mdico de la coxartrosis:
- Tratamiento sintomtico antalgico. Antiinflamatorios. Agentes fsicos.
- La reduccin de la sobrecarga ponderal.
- La reeducacin permite conservar la movilidad y guardar el tono muscular, ambos impiden
las actitudes viciosas.
El tratamiento medico no puede actuar de manera eficaz y regular, sobre el componente biolgico de
la deficiencia tisular.
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El tratamiento quirrgico de la coxartrosis tiene por objetivo de actuar sobre el componente
mecnico, para modificar las presiones, permitiendo as, una disminucin de los dolores y una
mejora de la interlnea articular.
1) Tratamiento de las coxartrosis secundarias
Cuando la artrosis es debutante, sobre una displasia, o una subluxacin, se puede mejorar la
cobertura de la cabeza femoral, por medio de osteotomas del cotilo o del fmur. Con el objetivo de
mejorar el recentrado articular, se puede lograr por medio de osteotomas de la pelvis.
a) El tope seo para el cotilo (techo).
- El objetivo es de mejorar la cobertura externa y anterior de la cabeza femoral, por medio de un
injerto adosado por tornillos, proveniente de la cresta iliaca. Diferentes tcnicas se pueden utilizar
(injertos adosados, injertos encastrados con tornillos o con placas)
- Esta intervencin permite une reeducacin rpida, con el comienzo de la marcha en forma
progresiva a partir de la 8 a la 10 semana.
- El injerto se modelara en funcin de carga que deba soportar.
- Los resultados son mejores si la artrosis es de escasa evolucin, al momento de la intervencin.
- La mejor indicacin es una displasia, con dolores de aparicin reciente.
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La osteotoma de WAGNER:
Es una osteotoma esfrica que permite bascular el cotilo en bloque, para recubrir la cabeza femoral.
El trazo de la osteotoma de GANZ es ms complejo. Estas osteotomas son de realizacin tcnica
difcil. Los resultados a corto trmino, parecen buenos.
Osteotoma de WAGNER.
Osteotomadevarizacinbilateral
Elcentradodelainterlneamejoraenabduccin.
Estas osteotomas tienen por objetivo mejorar la congruencia articular, a pesar de la deformacin del
contorno por los osteofitos. La osteotoma disminuye la carga ejercida sobre la cadera, por que
aumenta la superficie portante (B). La osteotoma acenta la deformacin anatmica, pero reduce la
solicitacin mecnica.
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OsteotomadePauwelsIIponeencargalaparteinferiordelacabezaoaumentalasuperficieportante
3 - Operacin de VOSS:
Ella consiste en una desinsercin de la mayora de los msculos de la cadera: glteo medio, psoas,
aductores, con el objetivo de reducir la carga sobre la cadera. Los msculos se reconstituyen, luego
de una fase de reposo, durante la cual, la cadera se adapta a la disminucin de presiones intraarticulares. Esta intervencin se practica de manera poco frecuente.
4 - Las artroplastias totales
Las prtesis totales son reservadas habitualmente a pacientes
de ms de 60 aos. Existen diferentes modelos. El principio es
el de una cabeza femoral unida a un vstago, que se fija en la
difisis femoral (cementado o no).
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El cotilo presenta una superficie en polietileno que recibe la cabeza femoral. Este polietileno es
fijado directamente al cotilo seo, con cemento o por intermedio de una cpula metlica cementada
o atornillada al hueso del cotilo.
La intervencin es rpida y permite una pronta deambulacin.
La recuperacion es rpida y los resultados permiten una actividad prcticamente normal.
La ausencia de dolor se obtiene en un 90 a 95 % de casos.
La movilidad se recupera correctamente y las actitudes viciosas desaparecen.
Las complicaciones de las prtesis de cadera son posibles:
* Mortalidad: ligada a la edad y a las complicaciones trombo-emblicas: 1,5 %.
* La infeccin:
- La infeccin puede ser precoz o tarda.
- La infeccin puede deberse a una contaminacin per-operatoria.
- La infeccin puede producirse a distancia, luego de varios aos despus de la intervencin,
en general por contaminacin de otro foco infeccioso. (Infeccin hematgena).
Las infecciones de cualquier origen deben ser tratadas, en todo paciente portador de una prtesis,
para evitar una colonizacin del implante (que constituye un punto de atraccin de la infeccin). Las
infecciones conducen al aflojamiento de las piezas protsicas, luego a una ostetis y una fistulizacin.
La ablacin de los implantes permite curar la infeccin.
Se puede realizar una nueva implantacin de la prtesis, luego de un perodo prolongado de terapia
antibitica adaptada.
* Las luxaciones protsicas:
Las luxaciones sobrevienen con un movimiento accidental que se puede evitar. El riesgo de luxacin
disminuye cuando la cicatrizacin de la capsula articular y de los tendones es obtenida.
* Desgaste de la prtesis y/o del cemento quirrgico:
El desgaste se localiza a nivel de la cpula de polietileno. Este desgaste es escaso, a razn de
un dcimo de mm. por ao, en el caso de las prtesis de CHARNLEY (prtesis antiguas en las que
se puede medir el desgaste de larga data).
El descementado puede estar favorecido por restos de polietileno, que forman granulomas
de reabsorcin. Estos restos de polietileno pueden infiltrarse en todo el sistema de unin huesocemento. El vstago femoral, presenta un aflojamiento a nivel del canal femoral, que puede generar
la aparicin de dolores a nivel del muslo, o la presencia de dolores a nivel del pliegue inguinal en
caso de aflojamiento del cotilo. El aflojamiento protsico puede estar ligado al frote entre los
componentes, que se encuentra en vas de mejora, gracias al progreso al nivel de los materiales
(polietileno de alta densidad, aluminio, circn, titanio).
Algunos ejemplos de prtesis totales de cadera:
La prtesis de CHARNLEY es una de las prtesis totales ms antiguas, aunque todava se utiliza en
algunos centros. Se caracteriza por una cabeza femoral pequea de 22 mm., responsable de la "low
friction", frente a un cotilo en polietileno espeso.
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Vstago de CHARNLEY.
Cpula en polietileno.
Prtesis de Mller.
Prtesis de reseccin.
La prtesis de MULLER, otro tipo prtesis de cadera anciana, que presenta una cabeza femoral
voluminosa de 32 mm. El modelo actual, evoluciono y presenta diferentes tamaos de vstagos
femorales. El cementado de una prtesis entra en juego con las prtesis de anclado biolgico. Las
prtesis no cementadas se estabilizan por medio de la impaccin forzada en el hueso y de manera
secundaria, por incorporacin sea, gracias al revestimiento de la superficie con hidroxiapatita de
calcio o a un revestimiento poroso.
Actualmente existen diferentes modelos de prtesis de cadera, que utilizan nuevos materiales, como
los vstagos en titanio. Se utilizan nuevas superficies de friccin, entre la cabeza femoral y el cotilo,
que evitan el contacto directo con el polietileno. Se utilizan el aluminio, o el circn, o el contacto
metal-metal, con aleaciones nuevas y mejor adaptadas para soportar las fuerzas de friccin.
.
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NECROSISDELACABEZAFEMORAL.
La osteonecrosis asptica de la cabeza femoral es una coxopata que destruye el cartlago articular y
que no se encuentra ligada a un proceso degenerativo, como la artrosis, se trata de una necrosis sea
subcondral, de origen isqumico por alteracin de la vascularizacin terminal de la cabeza femoral.
ETIOLOGA:
La necrosis afecta a pacientes jvenes, alrededor de los 45 aos, las causas son diversas:
- necrosis postraumticas: luego de una fractura del cuello, luxaciones, o simples contusiones.
- necrosis baro-traumticas (enfermedad de los buzos).
- necrosis post-radioterapias o cobaltoterapia pelviana.
- necrosis que sobrevienen en el curso de ciertas enfermedades: Drepanocitosis, lupus eritematoso
diseminado, enfermedad de GAUCHER.
- necrosis favorecidas por el alcoholismo, la corticoterapia, la gota, una dislipidemia.
Necrosisporcorticoterapia.
CLNICA:
- El dolor de la cadera no tiene una caracterstica y puede corresponder al de una coxartrosis
- La limitacin de los movimientos se produce rpidamente.
RADIOLOGA:
a) Existe un estadio pre-radiogrfico de la necrosis que se puede diagnosticar por medio de la
centellografa sea con Tecnecio radioactivo. Le fijacin se encuentra aumentada en caso de
isquemia.
La RMN muestra signos netos en forma precoz.
La flebografa por puncin sea con aguja muestra un stasis venoso importante. La constatacin de
la presin venosa medular realizada con el mismo trocar, luego de la flebografa, muestra una
hiperpresin superior a 30 mm de mercurio, en uno sobre dos casos (FICAT). Esta nocin condujo a
practicar perforaciones en el estadio debutante de la necrosis, como diagnostico (biopsia) y como
descompresin, con resultados buenos en algunos casos, pero globalmente de difcil interpretacin
(FICAT) e inconstantes.
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LaR.M.permiterealizareldiagnsticoantesdelaaparicindelossignosradiogrficos.
Densificacinirregulardelpolosuperiordelacabeza.
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Estadiosmsavanzados.
EVOLUCIN:
La evolucin de la necrosis es con frecuencia lenta
- Las formas unilaterales son en general, bien toleradas, pero los dolores son importantes durante 6 a
18 meses, antes de equilibrarse.
- Las formas bilaterales son mas molestas. Los dolores son invalidantes y se acompaan de una
limitacin de los movimientos.
- Ciertas formas tienen un mal pronstico:
- Las formas con condrolisis rpida que se acompaa de un pinzamiento de la interlnea
superior, en menos de un ao. Estas formas son frecuentes en pacientes de ms de 65 aos.
- Las formas en donde la necrosis es extendida.
- Las formas que se producen sobre pacientes con sobrepeso.
TRATAMIENTO:
- Al estadio inicial, las perforaciones en la cabeza, por medio de un trcar introducido por debajo del
trocnter siguiendo el eje del cuello (FICAT) permite descomprimir el stasis venoso y obtener la
rehabilitacin de la zona necrtica.
- Luego de una fase de dolor, que se trata de manera sintomtica, se puede proponer, luego de dos
aos, otras intervenciones en caso de evolucin desfavorable.
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- Al estadio de necrosis confirmada, sin hundimiento, se pueden realizar osteotomas intertrocantreas, con el objetivo de desplazar la necrosis fuera de la zona de apoyo.
-Osteotoma de varizacin, cuando la zona de necrosis entra en el cotilo en las radiografas en
abduccin, mientras que se encuentra en la zona de apoyo, en posicin normal.
- Osteotoma de extension, se realiza cuando la zona de necrosis se localiza en la regin de
apoyo, hacia adelante del cotilo en la radiografa de perfil y que esta zona sale del cotilo en las
radiografas en hiperextensin de la cadera(A). El scanner y la RMN pueden ayudar a localizar con
precisin la zona de necrosis y servir de gua en la eleccin de la osteotoma.
- Las osteotomas de rotacin del cuello alrededor de su eje, luego de la seccin de la base, son
posibles (SUGIOKA). Los resultados de series a largo trmino, servirn para evaluar los resultados.
- Al estadio de necrosis y aplastamiento, se proponen artroplastias: ya sea una prtesis total, una
cpula simple (THOMINE) o una cpula ajustada (LUCK).
Osteotomadeextensin,trasladahaciaadelantelazonadenecrosis.
Cpula de LUCK.
Osteonecrosisaspticabilateraltratadaconprtesistotalesenlas2caderas
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OSTEOCONDRITISPRIMITIVADELACADERA.
Es la enfermedad de LEGG-PERTHES-CALV (1910)
- Se trata de una afeccin relativamente frecuente (1 de 1000 nios) ligada a una isquemia, que
origina una necrosis de la cabeza femoral, sobre una cadera de un nio en pleno crecimiento. Esta
evoluciona hacia la curacin, pasando por diferentes estadios, pero las consecuencias sobre la
morfologa de la cadera, al final del crecimiento; pueden ser graves.
-La patogenia no se conoce con certeza, el factor vascular se encuentra presente, como as tambin
el factor mecnico.
Etiologa:
- frecuencia 1 por 1000 en la raza blanca (poco frecuente en la raza negra)
- predominancia masculina (80 %)
- edad: predomina entre los 4 y 8 aos
- el compromiso es unilateral en el 90 % de casos y bilateral en el 10 % de casos.
Anatoma-Patolgica:
- Estadio inicial: necrosis avascular. La epfisis permanece esfrica, en los nios antes de los 4 aos,
pero se deforma de forma precoz despus de los 4 aos.
- Estadio intermediario: existe una separacin con proliferacin del tejido conjuntivo vascular.
- Estadio tardo: la cabeza se encuentra aplanada (coxa plana).
Clnica: existen 2 signos esenciales:
- Cojera a la fatiga.
- Dolor en la cadera y menos frecuente en la rodilla.
El examen muestra una limitacin discreta de los movimientos (abduccin y rotacin interna). Se
detecta una amiotrofia en forma tarda.
El estado general es normal. El examen radiogrfico es normal al principio.
Se debe realizar un diagnstico de presuncin, la radiografa puede confirmar o no.
La radiografa confirmar posteriormente el diagnstico:
Pelvis de frente standard o en rotacin interna y de perfil en proyeccin de LAUENSTEIN.
Existen diversos signos que se deben buscar sistemticamente a diferentes niveles:
Signos epifisiarios:
- El "golpe de ua " es un signo precoz: desprendimiento subcondral. Imagen clara
fina perifrica localizada en la regin supero-externa de la epfisis. Desaparece en meses.
- Aplastamiento epifisiario.
- Condensacin del ncleo.
- Fragmentacin del ncleo.
Signos metafisiarios:
- Osteoporosis metafisiaria
- Ensanchamiento metafisiario (aumento del ancho del cuello femoral).
Reestructuracin de la placa de conjugacin epifiso-metafisiaria:
- Espesamiento de la placa de conjugacin
- Irregularidades de la placa de conjugacin.
Reestructuracin de la interlinea:
- Ensanchamiento de la interlinea interna o de toda la interlinea por un aumento de espesor
del cartlago.
- Desborde lateral de la cabeza, debido al aplastamiento de la cabeza y al aumento de espesor
del cartlago interno y a la hidrartrosis
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Caderanormalyosteocondritis
La sombra de la cabeza y del cuello se proyecta sobre el cotilo(A), modificada en caso de distensin articular por la
hidartrosis (B).
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- Estadio de secuelas, que va desde la cicatrizacin (fin del periodo evolutivo), hasta el final del
crecimiento: deformacin de la cabeza " coxa plana:
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Clasificacin de CATTERALL de las lesiones de la osteocondritis de cadera
Esta clasificacin de las diferentes formas de gravedad, permite sobre todo estudiar los resultados
obtenidos por los diferentes mtodos teraputicos.
Grupo 1
Lesin localizada en la parte anterior de la epfisis.
Reestructuracin metafisiarias inconstantes.
EVOLUCIN por reabsorcin del segmento
comprometido y su regeneracin. Grupo raro.
Grupo 2
Lesin localizada en la mitad anterior de la
epfisis. Aplastamiento importante.
Signos
metafisiarios:
imgenes
tpicas
limitadas, de localizacin anterior.
Grupo 3
Casi toda la epfisis esta comprometida, salvo
parte posterior. El secuestro se reabsorbe antes
que la reparacin aparezca en la periferia de la
epfisis. Los signos metafisiarios son
constantes. Ensanchamiento del cuello.
Grupo 4
Todo el ncleo se encuentra comprometido.
Colapso total de la epfisis que da una imagen
lineal muy densa. Aplastamiento hacia adelante
atrs.
Signos metafisiarios constantes.
la
Diagnstico diferencial:
Diversas afecciones pueden simular una osteocondritis:
- El diagnstico diferencial es difcil con la "sinovitis aguda transitoria" frecuente entre el 1 a 15
aos. (Sobre todo entre los 5 a 10 aos). El examen biolgico es normal (salvo la VS que se
encuentra elevada). En la puncin no se detecta la presencia de secrecin purulenta.
La evolucin es simple en unos cuantos das o semanas. La radiografa es normal. Esta radiografa se
debe repetir 3 meses despus, para descartar una osteocondritis debutante.
La centellografa es el examen que permite diferenciar entre los dos diagnsticos.
- Se debe pensar en otros diagnsticos:
- La coxalgia
- La condromatosis sinovial
- La cadera del mixedema.
- Las steo-condro-displasias
- Las osteocondritis
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Tratamiento de la osteocondritis de la cadera.
A) El tratamiento ortopdico:
Inmovilizacin prolongada en cama con una traccin de partes blandas (representando 1/10ema del
peso corporal)
Se obtiene un efecto de descarga, al que se puede adicionar una abduccin y una rotacin interna
para obtener un mejor centrado.
Mtodos ambulatorios
Existen ortesis que permiten una descarga parcial de la cadera en abduccin.
Los 2 mtodos, traccin u ortesis pueden sucederse o complementarse.
El tratamiento ortopdico es la base del tratamiento, con muy buenos resultados.
B) El tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico no es necesario habitualmente.
Las osteotomas de recentrado son necesarias en una cadera que a pesar del tratamiento contina
excntrica, ya sea una osteotoma femoral, o una osteotoma de la pelvis (SALTER u otra).
El objetivo de estas osteotomas es la disminucin de las posibles incongruencias que conducirn,
con el tiempo, a una evolucin hacia la coxartrosis.
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