HISTORIA CLNICA CARDIOVASCULAR

DATOS DE FILIACIN:
Nombre: Robert Grueso Ruilova
Edad: 61 aos.
Sexo: Masculino.
Estado civil: Divorciado
Fecha de nacimiento: 02/Mayo/1955
Lugar de origen: Machala
Religin: catlico
Instruccin: Superior
Residencia: Ciudadela del seguro
Ocupacin: Contador

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

HTA: diagnosticado hace 18 aos, actualmente en tratamiento (Losartn de
50 mg 1 vez al da; Amlodipino 10 mg 1 vez al da)
Dislipidemia: diagnosticado hace 3 aos, actualmente en tratamiento
(Simvastatina 20 mg 1 vez al da)
IAM: 2 infartos: el primero hace 18 aos aproximadamente y el segundo
hace 8 aos.
DIABETES MELLITUS TIPO 2: diagnosticado hace 15 aos, actualmente en
tratamiento con insulinoterapia

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Mam: IAM, HTA, DM tipo 2.
Pap: DM tipo 2.
Hermana menor (+): ACV,
IAM.

Hermano: IAM.
Abuela materna: IAM, HTA.
Abuelo materno: HTA.
Abuela paterna: DM tipo 2.

HBITOS:
No realiza ejercicios.
Tabaco: desde los 17 aos hasta hace aproximadamente 5 meses, 15
a 20 cigarrillos al da.
Alcohol: desde los 17 aos hasta hace aproximadamente 6 meses.
Dieta: hipercalrica.

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor torcico
Disnea

ANAMNESIS:

Paciente de sexo masculino, de 61 aos, refiere que aproximadamente

2 horas antes de su ingreso (11h00 am), luego de caminar +/- 10 metros,
presenta: dolor torcico de tipo opresivo, retro-esternal, de intensidad
9/10 segn la escala anloga del dolor, con irradiacin a cuello,
mandbula, hombro izquierdo y cara interna del brazo y antebrazo del
mismo lado, de ms de una hora de duracin, el cuadro evoluciona a
disnea de pequeos esfuerzos, que imposibilita la deambulacin y cesa
en ortopnea, acompaado de tos seca, razn por la que acude al
servicio de emergencia del HTD, donde fue valorado por especialista,
estabilizado y posteriormente se da el pase a la sala de clnica.

EXAMEN FSICO GENERAL

Frecuencia
cardiaca
Frecuencia
respiratoria
Tensin arterial
Temperatura axilar
Saturacin de O2

SIGNOS VITALES
Emergencia
100 LPM

Sala de
Hospitalizacin
73 LPM

28 RPM

21 RPM

140/90 mmHg

110/80 mmHg
37 C
99 %

MEDIDAS ANTROPOMETICAS
PESO: 97 Kg
CINTURA: 130 cm
TALLA: 1,74 cm
CADERA: 135 cm

 IMC: 33,5

ICC: 0,96

EXAMEN FSICO SOMATICO GENERAL

APARIENCIA GENERAL
Obesidad Grado I

ESTADO
NUTRICIONAL
ACTITUD EN EL
LECHO

Posicin de ortopnea

EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO
Trax simtrico, mvil.

INSPECCI
N
PALPACIN

Elasticidad
y
expansibilidad
torcica
disminuida, frmito vocal conservado
Claro pulmonar
Estertores crepitantes en base pulmonar
izquierda

PERCUSIN
AUSCULTA
CIN

INSPECCI
N
PALPACIN

APARATO CARDIOVASCULAR
No se visualiza choque de la punta

PERCUSIN
AUSCULTA
CIN

Choque de punta desplazado hacia abajo

(6to espacio intercostal) y por fuera de la
lnea medio clavicular. Pulsos perifricos
presentes y rtmicos
Matidez que sobrepasa el rea cardiaca
normal (lnea medio clavicular).
Soplo sistlico en foco mitral grado III/VI

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA
IONOGRAMA
FUNCION RENAL
RX TORAX PA

 ECOCARDIOGRAFIA
EKG

 ANALISIS HISTORIA CLNICA

TIPO DE HISTORIA CLNICA:

Historia clnica dirigida exhaustiva, porque la hicimos en el rea de
hospitalizacin.

TIPO DE PREVENCIN:
Prevencin secundaria: porque ya hay afeccin a rgano blanco.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR:

Riesgo muy alto: debido a los antecedentes patolgicos (IAM-HTADM), la edad y hbitos txicos

ESTRATIFICACIN GLOBAL
Riesgo global alto

DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS

Insuficiencia cardiaca crnica reagudizada izquierda
DOLOR TORCICO:
Dolor torcico cardiaco tpico por que se caracteriza por ser:
Opresivo, retro-esternal, irradiado a cuello, mandbula, hombro y brazo
izquierdo, acompaado de diaforesis y disnea en paciente con factores
de riesgo.
El grado de funcionalidad: GRADO 3.
Segn estas caractersticas las posibilidades de aproximacin
diagnstica tenemos:
Primera posibilidad: Sndrome Coronario Agudo
Segunda posibilidad: Tromboembolismo pulmonar
Tercera posibilidad: Diseccin de aorta

DISNEA:
Primero determinamos si se trata de disnea cardiaca, la cual se
caracteriza por:

Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna (DPN)

 Segundo determinar el grado de funcionalidad: GRADO 3.

Tercero: segn el tiempo de evolucin se determina si es:

Aguda
Crnica

Si es aguda las posibilidades de aproximacin diagnostica son:

Primera posibilidad: Insuficiencia cardiaca aguda
Segunda posibilidad: Sndrome coronario agudo
Tercera posibilidad: Tromboembolismo pulmonar

Por anamnesis se puede pensar:

Por el dolor torcico: sndrome coronario agudo clase funcional

grado 3 de riesgo muy alto.
Por la disnea: Insuficiencia cardiaca aguda izquierda sistlica clase
funcional grado 3 de riesgo muy alto.

ANLISIS DEL EXAMEN FISICO:

La presencia de estertores en base pulmonar izquierda nos hace
sospechar que hay trasudacin de lquido alveolar, debido a falla
ventricular izquierda, justificando as la posicin de ortopnea para evitar
la disnea.
Debido al choque de punta desplazado hacia abajo en el sexto espacio
intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular y a la presencia de una
matidez que sobrepasa el rea cardiaca normal, sospechamos que
podra ser una cardiomegalia, para su confirmacin se le debera realizar
una RX. PA y lateral izquierda de trax.
Por la presencia de soplo sistlico mitral: insuficiencia mitral segn clase
funcional IV (I.M. severa)

ANALISIS EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ECOCARDIOGRAMA
F.E: 44.95%
AURICULA IZQUIERDA: 53.9 mm sin trombos
Septum Interventricular integro, de espesor conservado hipoquintico

Vlvula Mitral:
o Porcentaje de regurgitacin: 50 %
o Vena contracta: 0,4
o Dimetro:
Telesistlico: 45
Telediastlico: 60

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO:

Estratificacin del riesgo global: Riesgo muy alto

Edad: 60 aos
Factores de Riesgo Cardiovascular
Historia Clnica: Intensidad del dolor 9/10; PA: 140/90mmHg; FC:
100lpm; datos de laboratorio

Estratificacin de riesgo del IAM:

TIMI: Riesgo alto (10); probabilidad de muerte >8%
GRACE: Riesgo alto (175); mortalidad hospitalaria >3% y mortalidad a 6
meses >8%
DIAGNSTICO POR ECOCARDIOGRAMA:
El dolor torcico tpico acompaado de factores de riesgo
cardiovascular presentados por el paciente nos orientan a un
Sndrome
Coronario
Agudo,
que
corroborado
por
el
Electrocardiograma (Ondas T negativas) y las Enzimas Cardiaca (CKL
285) nos indican que el diagnstico es un Infarto Agudo de Miocardio
sin Elevacion del ST (IAMSEST)
La disnea cardiaca tpica acompaada de crepitantes, cardiomegalia
corroborada por radiografa y una fraccin de eyeccin de 44,95
determinada por ecocardiografa nos dirige al diagnstico de
Insuficiencia Cardiaca Aguda Izquierda Diastlica de clase
funcional IV.
La disnea cardiaca tpica acompaada de soplo sistlico mitral y
valorados los parmetros de severidad por ecocardiografa nos orientan
al diagnstico de Insuficiencia Mitral, que por Clnica es clase funcional
IV y por Ecocardiografa es grado moderado (paciente sintomtico sin
criterios de severidad)
Posible alteracin renal ERC grado 4 segn korok

Diagnsticos por EKG:

Crecimiento biauricular con predominio de la aurcula izquierda
Trastorno de conduccin del QRS
Extrasstole ventricular monomrfica aislada no sostenida
Infarto antiguo en cara Post. Inf
Isquemia subepicrdica de cara lateral alta.

ANEXOS

EXAMENES DE
LABORATORIO
BIOMETRA HEMTICA
WBC
10.55
IONOGRAMA
RBC

4.32

Na
141
HBO
13
K 37
4.3
HTO
Cl250
107
Glicemia
FUNCIN RENAL

CREATIN
3.87
INA

UREA
65
RX P.A.
MARCADORES CARDIACOS
CKL

(382
174)

de Trax

ndice cardiotorcico: 0,57 (Cardiomegalia Grado 3)

Redistribucin vascular pulmonar con presencia de infiltrado algodonoso
Lneas de Kerley tipo A y tipo B
Botn artico dilatado
Edema Agudo de Pulmn

 ECOCARDIOGRAFIA

ECODOPLER

 EKG


ESTANDARIZ
ACIN
RITMO

FRECUENCI
A
EJE

Velocidad
Amplitud

25 mts/seg
10 mm/mv

aVR

Negativo

Sinusal y regular porque la mayora de

los complejos qrs estan precedidos de la
onda p.
88 L.P.M.
NORMAL

ONDA P
Crecimiento
biauricular
con
predominio
izquierdo.
COMPLEJO
QRS

ONDA T

SEGMENTO
ST
SEGMENTO
PR

TRATAMIENTO:

Morfolog
a
Amplitu
d
TIEMPO

Bifsica

TIEMPO

0,12 SEG

2,5 mm/mv
0,12 seg

Trastorno de conduccin del QRS

Extrasstole ventricular monomrfica
aislada no sostenida
Onda Q patolgica en DII DIII aVF:
Infarto antiguo en cara Post. Inf.
Morfolog
Negativa DI Avl
a
Isquemia subepicrdica de cara lateral
alta.
MORFOLOGA NORMAL: isoelctrico
con rama ascendente.
Normal 0,20 seg

 CONDUCTA INICIAL EN SALA DE EMERGENCIAS

Reconocimiento inicial
Evaluacin del Riesgo al ingreso

MEDIDAS DE RUTINA

Reposo
Canalizar va venosa
Monitoreo Electrocardiogrfico del ritmo y del ST

TRATAMIENTO PARA IAM

MANEJO INICIAL:
MONA
M

O
N

Dosis inicial: 2 mg a 5 mg IV cada 10 min sin superar los (10

15 mg)
Ampolla: 1cc/10mg Preparacin: 1 ampolla + 9cc Suero
fisiolgico
4 l/min por cnula nasal durante 3 horas
0,04 MG CADA 5 MIN SUBLINGUAL repetir mximo 3
veces
162-300 mg V.O.

MANEJO HOSPITALARIO:

HOSPITALIZACIN
ANTIAGREGANTES:
AAS 162 325 mg/da
Clopidogrel de 300 75 mg/da
ANTICOAGULANTES
HEPARINA de bajo peso molecular 1mg/kg/12h
SC
HEPARINA NO FRACCIONADA: Dosis inicial:
5.000 U en bolo y luego una perfusin de 10
U/kg/hora
ANTIANGINOSOS

NITROGLICERINA: Dosis de inicio es de 0,3-0,6 mg/h

aumentando progresivamente 0,3-0,6 mg/h cada 5
minutos. Dosis mxima de 12-24 mg/h
IECAs
ESTATINAS
Atorvastatina 40 mg/da
Simvastatina 20-40 mg/da
Pravastatina 20-40 mg/da
Fluvastatina 20-80 mg/da

TRATAMIENTO PARA IC

ARAII:
CANDESARTAN: Dosis inicial 4-8mg/da; Dosis mxima 32mg/da
DIURETICO:
Furosemida 1mg/kg va parenteral
PACIENTE
COMPENSADO
BETABLOQUEANTE (tipo cardioselectivos)
Carvedilol: Dosis inicial 3,125mg/12h; Dosis
mxima 50mg/12h
NO COMPENSADO
Aumentar dosis Furosemida o del ARAII

RECOMENDACIN:
En este paciente se recomienda realizar cateterismo izquierdo ms
coronariografia.