CASO CLINICO Masculino 72 años.

Antecedentes: tabaquismo 20 cigarrillos de los 20 a los 60 años y alcoholismo lo inició a los 20 años 1 cerveza a la semana hasta l litro de tequila o ron a la semana hasta los 70 años. Obesidad, úlcera duodenal a los 36 años diagnosticada por serie esófago-gastro-duodenal ignora tratamiento y no tuvo recurrencias, reflujo gastroesofágico que se inició a los 40 años 2 veces con pirosis noctunra por semana sin tratamiento a la fecha, estreñimiento 53 años con autotratamiento con senósidos, artrosis degenerativa desde hace 5 años que disminuye con acetilsalicílico 500 mg o l gr una a tres veces a la semana, evacuación oscura líquida en una ocasión a los 70 año que desapareció espontánea y sin diagnóstico ni tratamiento, hipertensión arterial a los 60 años con tratamiento con amilodipino e hidroclortizida y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular con tratamiento con inhalador con salbutamol, digoxina, propafenona y acenocumarina. Padecimiento actual.- Lo inició hace 1 días con evacuaciones con sangre brillantes abundantes en número de 5 al día, lipotimias, nauseas sin vómitos, sudoración y oliguria. Signos vitales TA 80-40, FC 130, FR 20, T 36,8°. Talla 1.76 m Peso 86 kg Consciente, confuso, conjuntivas pálidas, mucosa oral seca, ingurgitación yugular en (posición semifowler) mayor 4 cm del ángulo de Louis, RsCs arrítmicos, sin soplos, murmullo vesicular “normal”, estertores roncantes que desaparecen con la tos. Abdomen globuloso, cicatriz umbilical evertida, blando, no dolor ni visceromegalias, meteorismo y peristaltismo normal. Miembros inferiores con edema bimaleolar con el signo de Godet y velocidad de llenado capilar retardo 4 segundos. Tacto rectal el guante con sangre oscuro y sin tumor.

¿Cuáles son los riesgos de ese paciente? o ¿Cuales son la impresión diagnóstica? Estado de choque ¿Es hipovolémico? Hemorragia digestiva de etiología a determinar. ¿Es alta o baja? y ¿Cuál es la causa? ¿Cuáles son las causas más frecuentes de la hemorragia tubo digestivo alto? a) Ulcera péptica b) Gastritis aguda o erosiva c) Várices esofágicas d) Malory Weills e) Adenocarcinoma gástrico ¿Cuáles son las causas más frecuentes de la hemorragia grave del tubo digestivo baja? a) Hemorroides b) Polipos c) Amibiasis d) Enfermedad diverticular del colon e) Angiodisplasias

Ayuno Vía aérea libre Oxígeno 2 litros nasal Soluciones parenterales cristaloides o coloides Catéter para presión venosa central ( 8-12 cm de agua) o Swan Ganz (9-17 presión promedio arteria pulmonar) Cuantificar diuresis por hora (0. mucosa con hiperemia y edema.Edad avanzada (mayor 60 años) Insuficiencia cardiaca Reflujo gastro-esofágico Constipación Hipertensión arterial Fibrilación auricular EPOC Hernia umbilical ¿Qué medidas indica para reanimar al paciente? Al reanimar con estado de choque disminuye la mortalidad. Hb. neutrófilos 60 % y plaquetas 346000. Vitamina K 10 mg IM Sonda nasogástrica (Levin No..Se prepara con enemas. STDA 80 %. Solución salina 0. Tiempo de grupo de sanguíneo y solicita de sangre..9 % 2000 ml y glucosa 1000 ml. anticoagulantes y antihipertensivos Ceftrioxona l gr cada 12 horas Omeprazol 80 mg en bolo y 40 mg cada 12 horas.5) ó 50 % de Quick prolongado. K 4 mEg/l y Cl 98 mEq/l. Colonoscopia.No várices. ¿Qué solicita de gabinete? Panendoscopía. fibrilación auricular y no hay isquemia cardiaca. ¿Indica transfundir sangre? ¿Paquete de glóbulos rojos o entera? No. colesterol 210 mg. 9 g/dl. urea 50 mg. Pruebas de Coagulación Tiempo de protrombina (TP) 23 segundos (normal 11-13. oxígeno. Si es mayor de 8 de Hb. INR 2 (normal 1) y Tiempo parcial de Tromboplastina (TPP) 25 segundos (normal 25-35 normal).3 mg. EKG FC 125/minuto. pasarle 500 ml de Haemmacel (dextran). creatinina 1. Ht 30. lago biliar. Perfil químico: glucosa 118 mg/dl. leucocitos 10250. 18) ¿Cuál es resultado de la aspiración? Líquido biliar ¿Qué solicita de laboratorio? Biometría hemática: eritrocitos 4200000. y triglicéridos 220 mg. Veinticuatro horas después del tratamiento con ayuno. Diuresis 120 ml .5 ml/kg/hora) Suspender antiinflamatorios. Electrolitos séricos Na 140 mEg/l.

Cuarenta y ocho horas. Dos unidades concentrados..05 a 0. FC 90.5 y PVC 8. ahora? Biometría hemática: Hb 7 y Ht 40. Signos vitales TA 110/70. Signos vitales 130/80. Abdomen blando. Perfil hepático urea 45 y creatinina 1. Electrolitos y pruebas de coagulación sin cambios significativos.por hora. No se hizo con angiografía ya que es mas invasora y actualmente ya no sangraba activamente. pero es necesario conocer su sitio y causa. . RsCs arrítmicos. Colonoscopía. Evacuaciones una vez café oscura. descedentes. FR 18. Temperatura 36. no doloroso y peristaltismo normal. pero indica las telangiectasias ceco o íleon. ¿Qué estudio de elección para conocer la causa? a) Colon de enema b) Colonoscopía c) Angiografía d) TAC Se decidió hacer endoscopía baja con preparación oral (polientiglicol) llegando hasta ciego e ileal distal observando telangiectasias y divertículos. pero no sabemos su causa. mucosa palpebral rosada. transverso y ciego. ¿Qué estudios de laboratorio solicitaría.m FR 22/min.1 por ml por minuto ( 70 ml al día). mucosa oral hidratada.2. T 36. ¿Se indica transfusión? y ¿Sangre entera con concentrado de eritrocitos? Si.5 a l ml por minuto. Conciente. Evacuaciones dos una marrón y la otra melena. pero no se identifico del sangrado. FC 100/min. Por lo que se hizo con eritrocitos marcados que indica un sangrado activo 0.Se observó sangre oscura y melena abundantes y algunos de escíbalos se aspiró donde se observó divertículos en sigmoides. ¿Este paciente presenta hemorragia alta o baja? Baja.8° y PVC 12 cm de agua. Se encontró el sitio en la región íleo-cecal. pero el último día fue menos de 300 ml. ¿Cuál es la exploración electiva para conocer el sitio y causa del tubo digestivo alto? a) Angiografía mesentérica superior o inferior b) Eritrocitos marcados c) Nueva colonoscopía d) Colon de enema e) Nueva panendoscopía Dado que el paciente sangró aproximadamente en 48 horas 1000 ml la angiografía pudiera señalar el sitio del sangrado 0. RsRs normales. entonces la angiografía no señala el sitio. no hay estertores. Diuresis 1650 ml en 24 horas.

¿Qué tratamiento decide? .

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