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Anestesiologa

1- Cite dos desventajas del Propofol sobre el Tiopental sdico


1. Causa depresin respiratoria, 2 hipoten arterial, 3 no se usa en shock
2- Escriba cuatro contra indicaciones absolutas del uso de la Ketamina en Anestesia General
a) Absolutas:
. Hipersensibilidad a Ketamina o derivados
. Circunstancias en que la hipertensin arterial pueda ser peligrosa
Cirurgia en rea visceral
Hipertension Arterial
Hipertensionendocraneal
b) Relativas:
. Hipertensin arterial leve-moderada
. Insuficiencia cardiaca congestiva crnica
. Isquemia miocrdica
. Enfermedad psiquitrica
. Edad menor de 3 meses
. Intoxicacin alcohlica o historia de abuso de alcohol

3- La dosis de mantenimiento del


colecistectoma entre:
a- 2%
b- 4%
C- 6%

Sevoflurano
d- Todos

flucta

en

una

ciruga

como

e- Ninguno

4- Una de las siguientes estructuras anatmicas no se atraviesa en la anestesia


raqudea o subaracnoideas:
a. Ligamento Supraespinoso
d.Ligamento interespinoso

b. Ligamento amarillo
e. Ligamento flavum

c.

Ligamento

infraespinoso

5- Cite tres ventajas de la Anestesia Epidural sobre la Subdural:


Ventajas de la peridural sobre la Raquidea:

La peri dura ms tiempo.


La peri se puede hacer en cualquier nivel.
Peri puede dejar el catter
Puede controlar el dolor pos operatorio.
Mejor estabilidad hemodinmica

6- El soplo de Carey Coombs se da en: Carditiis Reumtica


7- El desdoblamiento paradjico se da en:
la estimulacin ventricular

el bloqueo completo de la rama izquierda o

8- El pulso hipercinetico se da en : ( Pulso saltn ) Circulacin hipercintica, insuficiencia


artica, conducto arterioso permeable, vasodilatacin marcada

9- Cite como se manifiesta la toxicidad de la Bupivacana, cite dos:

Cardiotoxica, el paciente hace paro en distole.

10Mencione el agente de eleccin (anestsico general) para tratar una crisis de


broncoespasmo en el trans operatorio
Efecto Broncodilatador: Propofol, Halotano, sevoflurano
Relajacin directa del msculo liso: Ketamina.
Se debe dar halotano.
Para espasmos de glotis se debe dar Succinilcolina. ( Se est entubado no
podemos mirar este espamos de glotis)

11

Que nombre tiene el estabilizante del halotano?

12En caso de presentar el paciente al finalizar una anestesia general, espasmo de


glotis se deber:
a. Usar CO2 a presin
b. Usar epinefrina
c. Usar corticoides
d. Relajar
al paciente
e. Todos
F. Ninguno

13-

De un ejemplo de uso de la posicin Semifowler en Anestesia general

Posicin muy empleada en las exploraciones de otorrino-laringologa.


Pacientes con problemas respiratorios (asma, EPOC, enfisema, etc).
Para relajar los msculos abdominales.
Pacientes con problemas cardacos.
14Cite cul es su concentracin como agente inductor o de mantenimiento de la
Ketamina:

Para la via endovenosa la solucin es a 1% o sea 10 mg por ml


Para la va intramuscular la solucin es al 5% o sea 50 mg por ml.

15Cite cuatro contra indicaciones absolutas para realizar una anestesia subdural,
en una Herniorrafia inguinal:
Paciente no deja
Deshidratados severo
Paciente con presin intra craneal elevada
Antecedentes de espondilolistesis
Infeccin en sitio de puncin
Problemas neurolgicos
Deformidades en columna vertebral
16

Escriba el PH del tiopental sdico:


11 (produce quemadura alcalina)

Pka es 7,6

El tiopental es soluble en agua, es un cido dbil con un pKa de 7,6, y su fraccin no ionizada
es del 61 % con un pHde7,4 . Es posible obtener soluciones de sales sdicas de tiopental con un PH de
10,5. Pese a este pH alcalino, la solu-cin al 2,5 % no produce dolor tras su administracin
intra- venosa, pKa o pH onde o frmaco 50% ionizado e 50% no ionizado.

17-

En anestesia peridural la gota colgante fue inventada por un:


a. Espaol
b. Boliviano c. Argentino
d. Canadiense

e. Paraguayo

Gota de Gutierrez, argentino. Lo describi en 1933


El boliviano con notable nombre en la anestesia es IvanBluske Castellanos nacido en Tarija.

HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA
El descubrimiento de la anestesia es uno de los grandes inventos del hombre porque ha facilitado las
intervenciones quirrgicas, antes de la anestesia se consideraba que la ciruga era una agona, ya que
para amputar por ej. Un miembro se aplicaba un tornillo de madera para bloquear las fibras A, B, C
nerviosas y proceder con la amputacin.
En esta poca el cirujano ms hbil era el que operaba ms rpido, actualmente hay operaciones como
el desprendimiento de siameses en ms de 30 horas de trabajo con varios equipos
Se han sintetizado nuevos productos, y se ha desarrollado tecnologas de monitoreo entre otros
En busca del anestsico ideal que an no se ha conseguido tendra las siguientes caractersticas:
1. No produce vasodilatacin cerebral, porque aumentara la presin intracraneana lo que producira
sangrado o edema
2. Debe ser de bajo costo
3. Que no sea de olor pungitivo (desagradable), ej. Para que un nio tolere bien la induccin
4. Que sea compatible con la adrenalina para que no produzca arritmias
5. Tenga baja solubilidad para que la induccin sea rpida
6. Rpida metabolizacin (para que el paciente no duerma mucho tiempo)
7. Que no sea depresor cardiaco
8. Produzca bronco dilatacin
9. No baje el ndice de filtracin glomerular
10.Que no sea emetizante (no produzca vmitos)
Actualmente no hay un anestsico con todas estas caractersticas
La anestesia puede ser balanceada (inhalatoria y endovenosa)
FECHA
DESCUBRIMIENTO
1500
ter
Paracelio
Derivados: Halotano (que se usan en zonas pobre),
ceboflurano, Isoflurano
1773
Joseph
xido nitroso N2O3 (gas hilarante)
britney
1842,
hace demostracin quirrgica con el ter
clinfordlon
g
1844,
H
Usa gas hilarante para extraer un diente - odontlogo
wells
1846,
ter, hace demostracin pblica
Morton
1853,
PADRE DE LA ANESTESIA usa el cloroformo a la reina victoria
John Snow
anestesia a la reina
1854,
aguja hipodrmica
Wood

1884,
koller
1885,
coering
1898,
augustbir
1904,
Buchanan
1905,
Einhom
1911
1917,
poultry
1920
Guedel
1923
mayross
1933,
waters
1936

cocana para ciruga ocular produce vaso constriccin


anestesia peridural antes que la raqudea
Hallsted hace bloqueo por campos
anestesia espinal o raqudea y tambin la IV la endovenosa
(usa torniquete)
primer profesor americano
1936 Waters es el primer americano en la escuela de Wisconsin
En Inglaterra en Oxford sir robin Macintosh el primer profesor
de anestesia
primer anestsico local la Procana
sociedad de new island, se convierte en sociedad new
yorkina de anestesiologa
mscara de CO2
planos de la anestesia en base al ter
Magilletet, pionero de la intubacin endotraqueal
primera mujer con ttulo de anestesia
Ciclopropano
sociedad new Yorkina se vuelve se vuelve sociedad de
anestesilogos de EEUU
ASA sociedad americana de anestesiologa

1945
1943,
lof
lidocana es agente anestsico local
Green
1956
Halotano y Johnson es el primero en aplicarla
1972
Enfluorano indicado en nios y contraindicado en epilpticos
1975
sociedad de anestesia regional
1981
Isoflurano que se emplea hoy con xito en cirugas cardiacas
1989
Propofol
1992
Desfluorano
Historia universal de la anestesia:
1500 paracelio descubre el ter: hoy en da se usan muchos de sus derivados como el halotano (que
se usan en zonas pobre), otros derivados que se usan son ceboflurano, isoflurano
1773, Joseph britney descubre le xido nitroso N2O3 (gas hilarante), algunos jvenes inhalaban este
compuesto para divertirse
1842, clinfordlong, hace demostracin quirrgica con el ter
Nota: Long Wells y morton, los tres mueren de forma trgica. Era la competencia para ver cul de ellos
haba descubierto.
1844, H wells gas hilarante - odontlogo
1846, Morton, participa tambin en el descubrimiento del ter , hace demostracin pblica para la
utilizacin del ter.
1853, John Snow conocido como el PADRE DE LA ANESTESIA, usa el cloroformo a la reina victoria
para el nacimiento del prncipe Leopoldo, enfoca a la anestesia desde un punto de vista cientfico, se le
conoce como la anestesia a la reina es una anestesia a goteo, consiste en poner algodn en la
mscara y hacer gotear el ter hasta que se duerma y de esta manera la reina victoria aminora el
dolor o trabajo de parto.
1854, Wood descubre la aguja hipodrmica para la administracin de frmacos, se han dado
modificaciones como la branula esta es una aguja modificada porque por encima del metal tiene una
cubierta de plstico, el metal sirve para pinchar a la vena y una vez que se consigue tomar se saca la
aguja y se queda el plstico cosa que el px se pueda mover inclusive doblar sin que se infiltre
1884, kollerdescubre la cocana (hay muchos inmersos en su descubrimiento) se pueda usar de
forma tpica se sigue haciendo para ciruga ocular, porque produce vaso constriccin y en el campo
disminuye el sangrado
1885, coering descubre la anestesia peridural antes que la raqudea, la peridural tiene un
descubrimiento previo, se pensara que primero se descubrir la espinal porque es mucho ms fcil
pinchar la columna hasta que salga el lquido cfalo raqudeo.
Para esta misma poca Hallsted hace bloqueo por campos (infiltracin por planos)

1898, augustbirdescubre la anestesia espinal o raqudea y tambin la IV la endovenosa, quiere decir


que produciendo un torniquete se puede administrar por la vena el anestsico local y el torniquete
evita que difunda y se evita convulsiones o paros as se puede por ej. Reducir una fractura abierta.
1904, Buchanan es considerado el primer profesor americano con ttulo que ejerce en nueva york.
Tambin en 1936 waters es el primer americano en la escuela de winconsin. En Inglaterra en Oxford sir
robin Macintosh el primer profesor de anestesia
1905, Einhom descubre el primer anestsico local la procaina, pero tambien tena propiedades para
producir anestesia general.
1911, la sociedad de new island, se convierte en la sociedad new yorkina de anestesiologa
1917, poultry descubre la mscara de CO2, que se sigue usando hoy con algunas modificaciones.
1920 Guedel habla de los planos de la anestesia en base al ter, en una primera fase haba
vasodilatacin, midriasis y conforme se profundizaba haba isocoria y miosis, pero esto es parte de la
historia.
Magilletet, agarra un perro y lo intuba le da ter y le pone bajo el agua por tres horas y
despus lo reanima y el perro vive, considerado el pionero de la intubacin endotraqueal
1923 mayross es la primera mujer con ttulo de anestesia
1933, waters descubre el ciclopropano, es un gas que viene en tubo naranja y en 4 a 5 inhaladas el
px ya est durmiendo, lastimosamente es explosivo
El oxgeno es el tubo blanco en EEUU pero aqu es el verde, el CO2 es azul, el aire para las sierras de
traumatologa es amarillo, entonces cada tubo gas tiene su color, el halotano es rojo porque necesita
un vaporizador solo para el halotano porque tiene un presin parcial de O2 diferente a otros gases,
violeta identifica al xido nitroso, amarillo al cebofluorano. Entonces cada agente tiene un color
1936 la sociedad new Yorkina se vuelve se vuelve sociedad de anestesilogos de EEUU
1945, ASA sociedad americana de anestesiologa
1943, lof Green, se descubre la lidocana es agente anestsico local, que se sigue usando por ser
poco toxico
1956 se descubre el halotano y Johnson es el primero en aplicarla
1972, se descubre el enfluorano es til en px nios que tiene gran secrecin de catecolaminas, baja
el umbral convulsivo entonces a un px epilptico no se le debe de dar lo hace convulsionar
1975, se funda la sociedad de anestesia regional
1981 se descubre el isofluorano que se emplea hoy con xito en cirugas cardiacas, este gas es til
porque da ms estabilidad hemodinmica, es el ms caro
1989, se descubre el propofol
1992 los japoneses descubren el desfluorano es un agente que necesita un vaporizar especial que
caliente el gas a 37 grados y pueda ser administrado.
Nota: Propofol mata Maicol Jackson porque haba tomado benzodiacepinas para dormir el mdico le da
su dosis habitual de Propofol entonces se produce sinergismo y en segundos produce depresin
respiratoria hace un sinergismo de suma, desde el momento de que se inyecta (brazo cerebro) desde
la inyeccin en menos de 15 segundos el px ya est durmiendo depende de la cantidad, es un agente
depresor respiratorio y cardiaco, se debe tener el equipo adecuado para darle oxgeno tener todo el
equipo de intubacin entonces se debe tener el equipo adecuado, si lo dejamos el px se vuelve morado
porque deja de saturar la hipoxia predispone a arritmias cardiacas, hipertensin pulmonar, muerte. Se
alinea los ejes y se asiste al px se hace la primera maniobra de Piter safari es traccionar la mandbula
alinear el bucal con la farngea, con esto sede la taquicardia la hipoxia.
Entonces si damos un anestsico debemos tener oxgeno y todo el equipo necesario para estabilizar la
paciente, sino el paciente deja de saturar, y la hipoxia conlleva a arritmias cardiacas, hipertensin
pulmonar, muerte
Como mdicos generales se podran dar asistencia, entonces se alinean los ejes haciendo traccin de
la mandbula, entonces cede la taquicardia, hipoxia y el paciente se estabiliza
En anestesia general una vez dormido el paciente se usa relajante para intubar
Si es una secuencia de induccin rpida porque el paciente ha comido, porque normalmente se pide 8
horas mnimo en adulo y 6 en el nio; entonces se debe intubar rpido ej. Un borracho que se ha
tequeado, entonces se debe intubar porque si crece el hematoma se va morir, entonces es una
situacin de emergencia, tal vez en menos de una hora se morira
Entonces se hace una secuencia de induccin rpida (no se intuba despierto porque el reflejo
aumentara la presin intracraneana), por lo tanto se da lidocana 5 ml lento (20mg /ml), aminora la
respuesta del aumento de la presin intracraneal, se da propofol
Una vez el paciente dormido se da succinil colina (relajante despolarizante), esto baja la fasciculacion
se ve sobre todo en los parpados

Pasa y relaja la mandbula entonces se entuba


Nota: el 90% se puede intubar pero otros casos son de intubacin difcil, entonces un borracho no
podra colaborar
Anestesiologa en Bolivia:
SOCIEDAD BOLIVIANA DE ANESTESIA REGIONAL SBARD
Se funda el 09 de diciembre de 1961 en la paz por Edmundo pando.
Carlos castaos arellano, fue el profesor impulsor de la anestesia en la paz y Bolivia

Periraquia combinada o espocam es un juego de catter y 2 agujas, se hace la peridural se pone


tornillo de sujecin y se mete la raqudea, se fija, la raqudea es ms densa y luego se deja el catter
entonces se controla el dolor 2 das
El costo es 400 Bs aproximadamente para el equipo
Practica: autor casani, masachuset general hospital
El halotano es un agente inhalatorio
Estudiar dolor
No hay anestsico ideal
La mayora de anestsicos inhalarotios son irritantes
Isofluorano es estable, pero es caro
EV. Remipentaril para PCI, es caro
Valva Macintosh pre gltico
Miller es retroglotica, se usa en acromegalicos y nios

VALORACION PRE ANESTESICA


Es para evitar complicaciones, el paciente podra fallecer, entonces esta valoracin en la prctica es de
carcter obligatorio
1. Conocer al paciente: debe ir el
especialista, solo esto tiene efectos ansiolticos, en esta
conversacin se pueden identificar ciertos riesgos. Ej. Que el paciente refiera que en otras cirugas
ha tenido intubacin difcil (ms de 3 intentos para intubar)
O comenta que ha tardado en despertar, en vegetarianos faltan enzimas para antagonizar
relajantes.
Actualmente el riesgo de muerte es de 1/100 000, entonces debe decirle al paciente incluso el
riesgo de que pierda un diente al momento de intubar, entonces de esta forma informndole los
riesgos se debe firmar el consentimiento informado
Debemos saber por ej. Si es testigo de jehov y no permitira transfusin sangunea
En un juicio, primero se investiga al anestesilogo
Entonces los datos deben ser claros, adems esta hoja de valoracin nos puede servir para estudios
retrospectivos
2. Valoracin del estado fsico:
a.

Escala del asa:


ASA I: Paciente sano: ej. Para Qx. Apndice
ASA II: paciente con trastorno moderado ej. HTA controlada
ASAS III: Paciente con trastorno grave que no amenaza la vida ej. Diabetes sin control

ASA IV: Paciente con trastorno grave con riesgo de vida ej. Ruptura de aneurisma, Sx de shock
hipovolmico
ASA V: Paciente que no se espera viva ms de 24 h, est en terapia intensiva ej. Shock sptico,
tiene absceso residual, entonces porsiacaso se le drena el absceso
ASA VI: candidato a trasplante de rganos ej. Decerebrado

Adicionalmente podemos poner E que es emergencia (diferenciar emergencia de urgencia)


Escalas para complementar:
b. Escala NYHA:
Entonces se puede asociar al ASA en 4 grados:
Grado I: disnea a grandes esfuerzos, puede tener dolor en el pecho, es normal
Grado II: disnea desacostumbrada a grandes esfuerzos y hay mayor dolor precordial
Grado III: disnea a medianos esfuerzos, mayor dolor precordial
Grado IV: Disnea a pequeos esfuerzos, no realiza actividades cotidianas
Valoracin: ej. ASA II /NYHA I
La correlacin de variables ayuda ej. Hipotensin + taquicardia = shock
Taquicardia + hipertensin = dolor
Bradicardia + hipotensin = respuesta a opioides
Hipotension + taquicardia = hipertensin endocraneana
c. ndice de Goldman o ndice multifactorial de riesgo cardiaco:
Clase I: 1 5
Clase II: 6 12
Clase III: 13 25
Clase IV: 25
Valoracin de la clase:
11: signos de IC (mayores y menores)
10: antecedentes de Infarto de miocardio menor a 6 meses; se ha visto que en menos de 6
meses las complicaciones son mayores
7: contracciones ventriculares prematuras, contracciones auriculares prematuras, trastornos del
ritmo (arritmias graves)
5: paciente mayor de 70 aos
4: condiciones de emergencia ej. Hematoma sub dural
3: ciruga mayor, alteraciones electrolticas, alteraciones gasomtricas
Caso:
con K

paciente de 70 aos, con obstruccin intestinal aguda, y que tenga que ser intervenido
elevado
70 aos: 5
Qx mayor: 3
Emergencia: 3
K elevado: 3

Total 14: por lo tanto es Goldman III


Hay 2 escuelas:
Antes de la ciruga pedir: Hb, Htc, coagulacin, orina, EKG, PA trax; se podran tener hallazgos
casuales, adems sirve para comparar el pre y post Qx
Es poco lo que se puede encontrar y segn los estudios no tendra gran trascendencia
Pacientes mayores de 40 aos, debera tener EKG
Todo paciente para ciruga mayor debe tener: Hb, Htc, recuento plaquetario, tiempo de sangra,
tiempo de pro trombina, EGO
EGO: para porfirias que se contraindica para el pentotal, tiene orina roja, dolor abdominal,
alteracin mental
No se evala grado de funcin renal, para esto sirve el clearance, creatinina
3. Valoracin para la intubacin:
a. Escala de Mallampati: se le pide al paciente que abra la boca

Grado
Grado
Grado
Grado

I: istmo de las fauces, vula, pilares anteriores, posteriores, paladar blando, duro
II: istmo de las fauces pequeo, no hay pilares
III: apenas se ve la base de la vula
IV: solo hay paladar blando

I y II: intubacin fcil


III: difcil intubacin
IV: gran dificultad
Esto se debe correlacionar a la laringoscopia directa:
Grado I: se ven cuerdas vocales, cartlagos aritenoides, etc.
Grado II, III, IV: cada vez menor detalle anatmico observable
b. Movilidad de la cabeza:
Esta alterada en artritis reumatoide
c.
d.
e.
f.
g.

Al abrir la boca, lo ideal es que 3 traveses de dedo entren para evaluar la ATM
Con el labio inferior debe tapar el borde del labio superior
Mordida: normal, prognatismo, retrognatismo, micrognatia
Tamao de dientes: mientras ms grandes ms difcil, dan menos campos
Ver masas, tumores: ej. Bocio que colapsa la trquea, trquea desviada o deformada, glomus
carotideo
h. Lnea de Cruce: divido mandbula en 3 tercios, al pedirle que degluta entonces vemos que la
prominencia tiroidea se mueva, si esta en los 2/3 posteriores se puede intubar, si est en el 1/3
delantero ser muy difcil intubar, se valora entonces la va area
Nota: embarazada, por el peso del tero contra el estmago da mayor facilidad para que regurgite,
broncoaspire, da sndrome de mendelson, acaba en distres respiratorio, actualmente ha disminuido
porque la paciente esta despierta, no se aspira, esto gracias a la anestesia conductiva (espinal)
sndrome de Mendelsson: Complicacin de la anestesia, potencialmente mortal, que consiste en
una neumona por aspiracin perioperatoria del contenido gstrico.
Enfermeades relacionadas: artritis reumatoidea, espondilitis anquilopoyetica, tumores supreioideos o
en el piso de la boca, abscesos (no permiten apertura bucal), anquilosis temporomandibular, tetania
(espasmo de maseteros), glomus carotideo, bocio aveces produce traqueomalacia
Cuando no se puede entubar se hace por la nariz o broncoscopia
Anestesia raqudea: no mueve los pies, peridural: mueve los pies
Actualmente si no se puede intubar en ms de 3 intentos se usa la mscara larngea, se mete pegada
al paladar, se infla para intubar
Si no puede abrir la boca por trauma, se da relajante con Propofol, con antracurio, al relajar se puede
intubar, tambin se podra intubar por la nariz, fibroscopia aqu se intuba por nariz, no abre nada la
boca ej. En quemados
El mdico general debe saber intubar en RCP, al no intubar y solo usar ANBU, una parte llega a la va
gstrica, puede vomitar y broncoaspirar, al inicio se usa solo ANBU y luego se debe intubar, tambin
puede aprender a ser anestesia espinal, ej. En una madre con complicacin obsttrica, no lo hacemos
cuando estamos en formacin; debemos saber asistir ej. En quemados con ketamina se da O2 y
disminuye la sialorrea
En nios: se hace ASA
El paciente generalmente toma alguna medicacin, entonces se piden pruebas para ver si esta
alterada su coagulacin, ej. Si la ciruga es grande se suspende 10 das el AINe, ej. Pacientes con
artritis
Diurticos, ej. Furosemida lleva a hipokalemia, entonces debemos pensar en compensar
Digitlicos: lleva a arritmias cardiacas
Inhibidores de la MAO para HTA, se suspende en hipertensos, pero se le da otro frmaco,

Antidepresivos, los tricclicos interactan con el sistema simptico, producen alteraciones en la presin,
FC, entonces se le da otro
Betabloqueantes: no se suspenden, llevan a hipotensin y bradicardia, el riesgo es broncoconstriccion
Corticoides: nunca se quita violentamente, es como resorte entonces no se suspende beta
bloqueantes, corticoides,, inhibidores de la ECA
Crisis hipertensiva, se puede o no controlar en el transoperatorio, pero en el post. Puede hacer infarto
sub endocardico, falla renal, ACV
Los lmites son 160/90, ms de eso hay mucho riesgo
Objetivos:
O. primarios:
o Ansiolisis
o Producir sedacin
o Disminuir el pH gstrico
o Disminuir la motilidad del estmago para que no se aspire

O.
o
o
o
o

secundarios:
Disminuir la respuesta vagal
Disminuir la dosis de induccin
Tratar las nuseas y vmitos
Tratar el dolor post operatorio

4. Medicacin del pre operatorio


Nota. El fumador necesita de 3 a 6 meses para ciruga electiva, por la probabilidad de EPOC, igual que
se debe controlar al hipertiroideo en este tiempo
El drogadicto que consume cocana, se le debe tratar de estabilizar, si tiene HTA, etc. Se puede usar
beta bloqueantes, se puede valorar si el riesgo de la ciruga se justifica
Buscar tomografa y entubacin difcil del dc cordeiros

MEDICACION PRE OPERATORIA


Valoracin pre anestsica
Investigar los antecedentes; para no repetir errores o complicaciones pasadas ej.
Alergias: por ej. Si hay antecedentes no se usa relajante como el antracurium que libera histamina,
entonces se usara otro como el mivaclor, etc.
Estado fsico y psquico del paciente: se usa el Droperidol que es una butirofenona, es un
tranquilizante, el paciente puede experimentar locked in, se siente encadenado, se quiere ir,
entonces lejos de producir Ansilisis ocurre lo contrario, es un efecto paradjico del medicamento
Tipo de ciruga en cuanto a tiempo, perdida sangunea, riesgo ej. no es lo mismo la prtesis de
cadera cementada que la no cementada, la primera generalmente, es en px mayor de 60 aos se
debe tener en cuenta que puede haber tromboembolia pulmonar porque el cemento que es metil
metacrilato? Al poner el vstago y antes era el acetbulo libera temperaturas superiores a 70
grados y esto hace que haya con ms frecuencia la tromboembolia; no ocurre lo mismo en la
prtesis de cadera no cementada.
Religin; (testigo de Jehov ) suponemos que va perder 2 l de sangre, pero el px tiene 5l y podemos
reponer 4 de suero pero est contraindicado
Nota: por un litro de sangre se necesita 4 de suero
Algunos mdicos se equivocan cuando dan 4L de suero o sea 1 L de coloide y 3 de cristaloide se
supone que estamos reponiendo la volemia pero lo que ocurre es mortal, se puede mantener la
volemia en el transoperatorio pero el lquido que hemos administrado en 3 horas se va ir al
intersticio por los gradientes osmticos pero no va ver edema porque esta con hipovolemia, el
problema es que hace hipotensin en el post operatorio y si no lo controlamos hace shock
distributivo y fallece por el shock. Porque lo repuesto no se queda en el componente vascular,
entonces siempre hay dficit
Comentario: hay veces la ciruga de cadera sangra ms en el postoperatorio que en el transoperatorio
es un sangrado en napa (es capilar, no se puede identificar el vaso sangrante)

Caso: paciente hemoglobina de 21 y hematocrito ms de 60, se debera postergar 10 das sacar


sangre, volver el hematocrito a menos de 60 y la Hb menos de 20; pero se tiene que operar de
urgencia, entonces pedimos sangre, concentrado de plaquetas porque hay alteracin plaquetaria,
entonces reponemos suero, 1 unidad de sangre para favorecer el transporte de oxgeno, y guardamos
la otra unidad para el postoperatorio. Al salir de la ciruga han mejorado sus signos vitales (saturacin,
PA, FC), no se indica terapia, pero a las 3 horas baja la presin y se shockea, entonces se usa el otro
paquete, para mantener el volumen circulante efectivo
Catter peridural: es una forma de administrar anestsicos, adems este catter es una va para
administrar analgsicos. Cuando no es as se dan AINES pero tiene efectos colaterales, como inhibicin
de Prostaglandinas (gastritis), vasoconstriccin renal, altera el flujo urinario, altera la agregacin
plaquetaria, predispone al sangrado. Entonces los AINES se suspenden 10 das antes de una ciruga
sangrante, las plaquetas no se agregan bien, hay tendencia al sangrado
Entonces en el postquirrgicos se normalmente se le dan AINES, opioides, entonces hay nauseas,
vomito, prurito; cuando usamos catter cada 4 horas se hace analgesia, no le duele porque hay
bloqueo del impulso doloroso, entonces le decimos al paciente de esta posibilidad
Objetivos de la pre medicacin:
a. Objetivos primarios:
Ansilisis: benzodiacepinas (Midazolam 1h antes 10mg VO)
Sedacin: benzodiacepinas, tranquilizantes, butirofenona
Tendencia al vomito: entonces debemos disminuir volumen del lquido gstrico y aumentar su
ph: podemos usar cimetidina 300 mg VO, IM, EV y Ranitidina 100 mg
Se puede usar anticidos no particulados como el cido ctrico el citrato de sodio, que cuando
se aspira el px tiene menos efectos colaterales pero de preferencia se usan los particulados
(para aumentar pH) como cimetidina Ranitidina.
Efectos antihistamnicos si es un liberador de histamina debemos dar Dexametasona que
estabiliza la membrana de las clulas u otro antihistamnico
Reforzar la analgesia intraoperatoria
Disminuir la respuesta del SNC.
b. Objetivos secundarios:
Aminorar la respuesta vagal: ej. al intubar da taquicardia, un nio puede hacer bradicardia
Nuseas
Vmitos
Antiemticos: tratan nuseas y vmitos
MEDICAMENTO
Ondasetron; que se usa en
oncologa, inhibe la serotonina de
tipo 3, (bloqueantes del receptor
SH3)
Droperidol (dehidrobezperidol);
tranquilizante del grupo de las
butirofenonas , (bloquea receptor
dopaminergicos)
Haldol, es tranquilizante; bloquea
receptores serotoninergicos,
entonces bloquea receptor dopa
Metoclopramida mas que efecto
antiemtico tiene efecto
gastrocinetico cierra el esfnter
esofgico inferior y favorece el
peristaltismo intestinal y abre el
ploro, si se usa en bolo rpido
produce dolor clico. se usa en las
cesreas terminando, porque
favorece la secrecin produccin
lctea
Dexametazona es un corticoide,

EFECTOS
COLATERALES

Cefalea, vrtigo, QT largo


Movimientos extra
piramidales, distona,
locked in, QT largo,
posturas distonicas,
disminuye el umbral
convulsivo.
Movimientos distonicos,
movimientos extra
piramidales y aumento
del QT

Dolor abdominal

Prurito bulbar en

DOSIS

4mg IV

AMP: 2,5 mg
IV
A 0,5 mg ya
tiene efecto
1 mg IV

10 mg IV

4 mg EV

su efecto es desconocido
hombres y mujeres
Prometazina: es antihistamnico,
Sequedad, tendencia al
bloquea los receptores
6.25 mg IV
sueo
antihistamnicos
Escopolamina, es un
Cicloplegia, bloquea las
anticolinergico (bloquea al vago),
glndulas sudorparas y
se usa en ciruga dental para evitar no puede disipar el calor , 0,5 a 1 mg
la salivacin a veces por la
es sedante del sistema
ketamina
nervioso
Un objetivo secundario de la medicacin es disminuir la dosis de la induccin, entonces si el paciente
est ms tranquilo entonces se usa menor dosis del inductor
Se usan adems para tratar el dolo post operatorio. Es til en el control en TCI (tarjet control infusin)
que es un tipo de anestesia que provoca dolor postoperatorio
Clasificacin de Anti arrtmicosvaughman William (cardiologa)
Se clasifican antagonistas del sodio, betabloqueantes, antagonistas del potasio y antagonistas del
calcio
I.

Bloqueantes de canales de sodio ( Na )


Disopiramida, Quinidina, Procainamida producen un bloqueo
moderado de la actividad del sodio (bloqueo moderado de la
Ia
conduccin AV) y alargan el periodo refractario relativo, la
procainamida es muy til en el Wolf Parkinson White antes de hacer la
ablacin del haz de kent
Bloquean mnimamente los canales del sodio y achican el periodo
refractario relativo Lidocana en taquicardias ventriculares (1 a 2
Ib
mg/Kg);
Mexilitina en severos trastornos del ritmo
Fenitoina tiene acciones anticonvulsivantes
Ajmalina, Propafenona, Flecainida, Morizicina, es el grupo ms
peligroso porque realmente se bloquea los canales del sodio a muchos
se lo ha retirado como la propafenona
Ic
Ajmalina: para el dx del sd de brugada, es un sndrome de pre
excitacin, comn en orientales, hay una imagen en silla de montar y
esta imagen genera la taquicardia ventricular y gracias a la ajmalina se
lo diagnostica por que no sede a la procainamida
II.
Betabloqueantes
bajan la PA, bajan la frecuencia cardiaca, bajan el consumo de
Atenolol
Propanolol oxigeno pero en dosis altas pueden llevar a shok cardiogenico;
Metoprolo este grupo disminuye el automatismo y la transmisin del
impulso doloroso, nunca se suspende violentamente, incluso si
l
tenemos riesgo que en el transoperatorio nos hagan
Butoxami
broncoconstriccion no se lo suspende (como en corticoides, se
na
deja lentamente)
carbedilol,
III.
Bloqueantes del potasio
Amiodaro Ej. bretilum se usa en reanimacin cuando el px despierta con
una taquicardia ventricular pero en nuestro medio se usa la
na
lidocana, la amiodarona es un gran frmaco se usa para las
Bratilum
taquicardias supraventriculares, sinusales, viene en ampollas
Sotalol
de 150 mg, til para taquicardias no debidas a hipoxia.
Ibutilida
IV.
bloqueantes del calcio
Adems de taquicardias
se usa cuando hay accidentes
Dialtiaze
isqumico cerebrales porque todo este tejido cerebral daado
m
tiene exceso de cantidad d calcio entonces el neurlogo usa
Verapamil bloqueantes del calcio.
El verapamilo viene en ampollas de 10 mg, su problema es
o
que si bien produce bradicardia baja la presin arterial,

Entonces hay viejitos que vienen con su verapamilo porque tiene el antecedente de dolor anginoso
entonces es un riesgo suspenderlo, pero la mayora de estos nos e suspenden
No se suspenden del grupo Ia, Ib, Ic (es muy raro porque son severos bloqueantes del sodio), no se
deben suspender los beta bloqueantes, no se deben suspender los antiarritmicos inhibidores de la ECA
(son tiles porque aminoran la precarga la post carga)
Electrolitos:
El potasio es peligroso cuando est en ms o en menos los lmites que son Border Line o sea para
abajo estn por debajo de 2,9, es normal de 3,6 a 4,5, cuando est debajo de 2, 9 extracelular quiere
decir que tiene total dficit intracelular y si no tiene arritmias se procede con la ciruga no se debe
gotear rpido el potasio porque hace una arritmia, nunca se repone violentamente se repone en
semanas
Cuando el potasio esta alto:
6 mEq: t picuda
8 mEq: QT corto
10 mEq: QRS chato de bajo voltaje
Para meter el potasio se le da dextrosa al 10 % con 10 unidades de insulina y favorece la entrada del
potasio dentro de la clula pero es un error cuando se hace rpido.
La digitalizacin se hace en ms de media hora, por ejemplo la digoxina si el paciente esta con una
taquicardia severa producto del manipuleo de la glndula tiroides lo ideal es dar un betabloqueante
pero si no tenemos se debe recurrir a la digoxina y no se debe adelantarse en ms de 30 min; no acta
o produce arritmias a esto se le llama digitalizacin rpida.
Pacientes que crnicamente ingieren por epilepsia benzodiacepinas fenitoina por ejemplo no se
suspenden se mantienen, las benzodiacepinas potencializan su accin con opioides y tener mucho
cuidado si esta en sedacin el paciente
La sedacin no produce analgesia sedacin es la tendencia al sueo pero igual reacciona ante un
estmulo doloroso, si la sedacin es muy pesada se deprime y deja de respirar (ocurre generalmente
con benzodiacepinas)
El alcoholismo agudo hace que el px y hay que operar la dosis tiene menos que lo habitual porque ya
est intoxicado, no es lo mismo con un bebedor ocasional que se lo programa para la ciruga se
necesita ms dosis de lo habitual (en alcohlicos crnicos)
Saber el sinergismo, dosis, efectos colaterales
Ansiolticos del preoperatorio: las primeras son las benzodiacepinas y la ms usada es Midazolam, AMP
15mg/3ml; con dosis de 3mg ya hay sedacin, sino se da VO 10 mg 1h antes
Opioides: es para usar menor anestsico, ej. Codena para la tos es sedante, analgsica
Oxicodona para el dolor; entonces se mantiene
Antes

se clasificaban por estadios la anestesia general, ahora hay:


Induccin: se induce el sueo en tiempo de circulacin brazo cerebro
Mantenimiento: el paciente debe estar dormido
Recuperacin (para monitorizar al px, con electroencefalograma)

Dolor: hay dolor, taquicardia, diaforesis

Termino de la ciruga: se dan los Antagonistas

Del grupo IC, se puede usar una droga antagonica, ej. Severa bradicardia se puede usar atropina
Michael Jackson, muri por un efecto sinrgico
Ansilisis
Disminuir la acidez
Disminuir taquicardia, o hipertensin
Secundarios:
Disminuir la respuesta vagal

Disminuir la dosis de induccin


Tratar nuseas y vmitos (los opioides los producen)
Tratar dolor
Drogas parasimpaticoliticas:
Atropina: disminuye el tono del esfnter esofgico inferior, puede producir regurgitacin, es
broncodilatador, disminuye la saliva
Dosis: 0,01 mg/Kg; AMP 1ml/ 1mg
Escopolamina: produce sedacin
Glicopirrolato: se usa en embarazadas porque no pasa la placenta
Ventajas de beta bloqueantes:
Anti arrtmicos del grupo II
Baja el consumo de oxigeno
Produce bradicardia
Produce hipotensin
Desventajas: no se puede descontinuar violentamente, produce bronco constriccin
La aspirina y en general AINES se suspenden 10 das antes de una ciruga especialmente si va a
sangrar, porque alteran la agregacin plaquetaria
Antidepresivos se deben suspender 2 semanas antes, porque interactan con receptores de opioides y
producen respuesta paradojal a la meperidina y otros. Entonces se puede cambiar por ejemplo a
fluoxetina, por ej. En pacientes con tendencias suicidas no se le debe quitar el antidepresivo, se puede
reforzar con midazolam

POSICIONES EN LA MESA QUIRURGICA


Es la situacin que da ventaja al team quirrgico
La extensin del miembro con el cuerpo no debe ser ms de 90, si se jala ms entonces estaramos
elongando el plexo ms an si la cabeza esta girada
El paciente en anestesia no tiene control, entonces debemos cuidarlo, el anestesilogo es responsable.
Debe cerrar los ojos y cubrirlos. Ej. Si est el ojo abierto y la ciruga es larga puede haber ulcera de
crnea (porque el cirujano puede raspar por accidente)
Las ltimas mesas actualmente se mueven electrnicamente y adems estn acolchadas
Antes por ej. En la posicin de litotoma se comprima el perono comn o citico poplteo entonces
tena pie cado
El anestesilogo debe anotar la posicin, algunas son:
1.
2.
3.
4.

Decbito dorsal
Decbito lateral derecho
Decbito lateral izquierdo
Decbito prono: se debe poner un rollo en los pies, para evitar extrema flexin plantar y se dae
el nervio tibial anterior que produce pie cado
5. Sedente: est sentado, casi no se emplea, se usaba para operar fosa posterior (cerebelo), como
esta sobre el nivel cardiaco haba embolia, actualmente se prefiere el decbito prono; algunos
usan banco de playa para traumatologa

6. Litotoma: para legrado, citoscopia, procto


7. Litotoma extrema: daa con facilidad el citico por la compresin y elongacin; entonces hay
debilidad
8. Kerr o de navaja: ya no se usa, se usaba para proctologa
9. Raqui derecha
10.Raqui izquierda
11.Tren de Lemburg: en shock se ha visto que no mejora el gasto cardio del paciente hipovolmico,
se caen las vsceras contra el diafragma y condiciona insuficiencia respiratoria
12.Esculteto: para histeroscopia, tambin se usa litotomia
13.Fowler: se usa en COLELAPS (colecistectoma laparoscpica)
14.Semifowler: es mas usada que la Fowler
15.Tiroidectoma
16.colecistectomia
nota: la hoja de anestesia sirve para el seguimiento del transoperatorio, para estudios retrospectivos;
sirve de documento mdico legal
Lesiones comunes:
Por la mscara puede lesionar las alas de la nariz, adems la mscara no sirve en pacientes con barba
abundante, la cola de la ceja se puede daar sobre todo si es en nios
En mujeres que se hacen ciruga plstica se debe tener cuidado con el tubo, puede deformar la
comisura, en lifting, el tubo debe ser armado y al medio sin deformar comisuras para una operacin
simtrica
Neuropatas:
Hay lesiones frecuentes generalmente asociadas al alcoholismo, donde hay hipomagnesemia
(movimientos atetosicos, temblor, taquicardia, arritmias, hiperreflexia)
El paciente que tiene cncer, DM, hipotensin arterial, etc. Condicionan estas lesiones
1. Plexo braquial: su lesin se produce habitualmente en el nacimiento en que se jala del brazo al
producto entonces se elonga el plexo, paciente en vez de 90 se elonga y se tuerce la cara, se da
generalmente por satisfacer necesidades del cirujano
Nota: se recomienda en cirugas mayores y medianas poner doble va en ambos brazos por si es
necesario poner otra va
La mano debe estar en supinacin, en pronacin puede comprimirse contra el filo de la mesa y
comprimir al nervio cubital. Se debe revisar a veces la enfermera tracciona y fija con mucha fuerza
el brazo
2. Nervio supraescapular: se daa cuando el paciente est en decbito lateral con tela adhesiva
para que no se mueva. Ej. Nefrectoma, paciente en decbito lateral, se fija en cresta iliaca y nivel
subescapular, entonces puede tener severo dolor en rotacin postoperatoria del hombro
3. Nervio radial: se lesiona por trauma ej. Accidentes automovilsticos, se debe tener cuidado al
operar esta zona porque si se lesiona el paciente no puede abducir el pulgar, hay paresia de
metacarpianos mano cada; tambin se puede producir si se pone mal el manguito del
tensimetro, si se pone en el tercio inferior en vez del superior y se insufla varias veces entonces
puede dar mano cada
4. Nervio mediano: se daa al poner va en la parte media de la flexura del codo; como regla la va
se pone siempre de la parte distal a la proximal. Si ponemos en la flexura y fallamos se producen en
dorso
Entonces empezamos a nivel de estiloides, y al ltimo en la flexura del codo. Produce mano de
simio, se atrofian eminencias tenar e hipotenar
5. Nervio cubital: se lesiona al comprimirse en el borde de la mesa, entonces es preferible la
supinacin a la pronacin. Produce mano del predicador o mano en garra
6. Nervio peroneo comn: antes llamado citico poplteo externo. Paciente en litotoma, esta la
abrazadera de miembro inferior, y no esta acolchado entonces se produce pie pndulo o cado, no
puede hacer taln, planta, punta. Puede hacer flexin de los dedos de los pies. Puede extender
7. Nervio tibial anterior: tambin ocasiona pie cado. No puede flexionar los dedos, no puede
extender los dedos

8. Nervio femoral: se puede daar con las valvas separadoras en la histerectoma abdominal o
vaginal; el paciente presenta hiporeflexia rotuliana y debilidad a nivel de la cadera
9. Nervio obturador: se daa por frceps en un parto eutosico. Ej. En parto complicado, en
primparas; entonces se pone las valvas y se jala el producto, entonces se daa la abduccin de
miembros inferiores
10.Nervio safeno: es terminal del citico poplteo externo, se puede daar por ej. En operacin de
varices. Ocasiona paresia, parestesia en el andar
11.Nervio citico: se daa porque por ej. Inyeccin IM que no se pone en el cuadrante superoexterno,
tambin se daa en litotoma extrema, hay debilidad, hiporeflexia, puede daarse por hernias de
ncleo pulposo, produce dolor agobiante no cede en ninguna posicin
Nota: a veces se usa un dispositivo en forma de dona en el ojo para proteger, toda eminencia sea se
debe acolchar, paciente en decbito ventral se debe acolchar codos, si es dama se deben cuidar las
mamas para que no se aplasten, en anestesia peridural o raqui. Para operaciones coprolgicas se
pueden daar los genitales
En las partes inferiores del empeine se pone tambin un rollo o almohada, para evitar la lesin del
tibial anterior. Paciente mucho tiempo en flexin plantar produce la lesin de este nervio
Mononeuropatia: lesin de un solo nervio
Nota: polineuropatia: lesin nerviosa simtrica (ambos lados); multineuropatia: lesin de varios nervios
pero no simtrica
Lesin de columna:
C5:
Debilidad: hombro, bceps
Alteracin de sensibilidad: parte lateral brazo
Es til en terapia del dolor
C6:
Debilidad: bceps, braquirradial
Alteracin: dedo pulgar e ndice
C7:
Debilidad: trceps, pronador redondo
Alteracin de sensibilidad: dedo mayor de la mano
L4:
Debilidad: lateral del muslo (meralgiaparestesica), es muy comn. En el que empuja con trabajo
pesado
Alteracin: medio de la pantorrilla
L5
Debilidad: dedo gordo
Alteracin de sensibilidad: lateral de la pantorrilla
S1:
Debilidad: flexor plantar
Alteracin de la sensibilidad: lateral del pie

HOJA DE REGISTRO ANESTESICO


El registro lo hace el anestesilogo
Objetivos:
1. Seguir el evento transoperatorio en cuanto a su representacin grfica de signos vitales,
posicin del paciente, administracin de lquidos, intubacin
Aqu se comentan todos los eventos ej. Intubacin difcil (ms de 3 intentos fallidos)

Se colocan las soluciones usadas


La evolucin del paciente anestesiado, la evolucin
El diagnostico post operatorio y lo que se hizo
Quines conforman el team quirrgico
La persona que ha hecho la peridural
2. Documento mdico legal: Es un documento que es til para posibles denuncias, entonces debe
ser entendible, letra clara
Se anota desde la valoracin pre anestsica
3. estudios retrospectivos
FORMATO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Encabezado: est el nombre del centro donde se lleva a cabo el procedimiento


Ttulo: REGISTRO DE ANESTESIA
Fecha
Nombre del paciente
Sala cama
Datos del paciente: edad, peso, estado fsico, Hb, Hto, PA
Observacin pre operatorio: ej. HTA (hace crisis en el post operatorio, generalmente no se opera)
Entonces se coloca lo ms representativo, si no hay nada se deja en blanco
8. Medicacin pre anestsica:
Antes se administraba 2 horas antes: 1ml talanomal (fentanil + droperidol)
Fentanil: analgsico opioide
Droperidol: neurolptico
El paciente se iba por el efecto loked in, se siente amarrado
Es mejor una benzodiacepina el da anterior
Pacientes epilpticos ej. Deben continuar con medicacin
Hay Midazolam en gotas o chupete para nios
9. Hay un cuadriculado, se ponen las horas, cada cuadrado son 5 min de forma tradicional, puede
variar de acuerdo a la ciruga
10.Notas: se pone inicio de anestesia, inicio de ciruga, posicin del paciente, grafico del suero
Hay sistemas computarizados que dan ya los tiempos, signos vitales del transoperatorio
11.Temperatura: no se usa mucho, se usa ms en ciruga cardiovascular. Ej. COLELAP no suele
necesitar, es una operacin rpida salvo, presencia de complicaciones como plastrn
12.Tipo de respiracin: al inducir con Propofol se puede deprimir la respiracin, entonces se asiste con
el ANBU se ve que se expande el trax, se ve saturacin de O2. Se debe evitar el paro respiratorio
Se sabe que al usar estos frmacos se debe tener todo el equipo de ventilacin porque sabemos
que va a dejar de respirar. Una vez intubado se conecta a la mquina, entonces est controlado se
puede manipular.

Frmacos:
a. Propofol
b. Relajante: ej. Antracurio: 30mg para 25 min
c. fentanilo
Entonces se totaliza la dosis
Ceboflurano se contabiliza en porcentaje, as como todos los inhalatorios
Fentanil: analgsico opioide, entonces no hay dolor
Nota: hipertensin y taquicardia refiere dolor (diaforesis, midriasis)
TSI: tarjet control infusin, se aplica en bomba, es lo que ms se usa, la maquina da el frmaco
segn la valoracin o monitorizacin del paciente, entonces no permite hacer crisis. Se usa en
pacientes delicados ASA4, ASA5; de terapia intensiva
Buscar mquinas de ventilacin y parmetros

13.tcnica: si es EV, inhalatoria, balanceada (inhalatoria + EV)


Para prevenir intoxicacin, entonces disminuimos las dosis
Se pone tambin con que lquidos se comienza. Ej. Generalmente se inicia con Ringer porque tiene
K,
14.intubacin:
Tubo: orotraqueal, directo (que se ve la colocacin)
Numero: segn dama (6, 5,7) o varn (8)
Tpica: algunos usan lidocana
Conexin directa
Dificultades: si ha habido se pone entre parntesis cual ha sido la dificultad
Nota: hay un cuadro que se llena al hacer anestesia conductiva, se usa un cuadrante y se pone la
tcnica: peridural, raqudea, EV, bloqueo de campo, bloqueo troncular. Se pone aguja, tiempo,
resultado
15.Recuperacin: se hace una valoracin. Ej. Reflejos, dolor, etc.
Grficos de signos vitales:
Hay un cuadriculado donde se registra:
Hora
Notas:
suero: ej. Ringer lactato
Posicin
Respiracin: espontanea, asistida, controlada
Presin arterial sistlica, PAD: se grfica. Es importante en inestabilidad hemodinmica, entonces se
puede tener fluctuaciones por sangrado por ej.
Frecuencia cardiaca: se pone un punto
Inicio de anestesia: x
Inicio de ciruga: circulo con punto
Fin de ciruga
Fin de anestesia
Posiciones: se debe graficar la posicin
Sueros
Totales: de drogas, sueros, etc.
Notas:
Ej. Mujer de 60 k, 35 aos, estado fsico ASA2,
Medicacin pre anestsico: fentanil 0,1mg
A la hora se ha hecho la reversin del relajante: atropina 1mg, neostigmina, 2mg, naloxone (reversor
del fentanilo)
Si se hace TSI: se deja ej. Morfina
Si no se hace un buen llenado no se puede justificar ante un juicio por qu se han usado los frmacos
usados.
Retomar la respiracin puede tardar, no hay que apresurase
Si el paciente se ha despertado antes, y se quiere sacar el tubo se le puede dar un poco de Propofol,
entonces no se saca el tubo muy pronto porque puede hacer espasmo de glotis, a veces se tiene que
volver a entubar
A veces en el post operatorio sube le CO2; puede producir vasodilatacin cerebral, puede hacer ACV
El flujo sanguneo cerebral depende de factores intravasculares (ej. Anemia, eritrocitosis),
extravasculares (sustancias vasodilatadoras, ej. Sustancia P (vasodilatador), tromboxano
(vasocontrictor)
Se puede hacer el registro con abreviaciones, pero esto lo hace el especialista, el que est aprendiendo
debe anotar con detalle
Al reverso de la hoja esta la evaluacin de la recuperacin
Hoja anestsica
En notas: se pone ej. Si se ha usado torniquete

EXAMEN FISICO CARDIACO

Cuando se ausculta el corazn se registra los hechos trascendentes en la valoracin pre anestsico
En el examen cardiaco se pone lo importante de cada ruido:
1R: Se debe al cierre casi sincrnico de la mitral y tricspide; no interesa tanto la amplitud
Ruido hiperfonetico:
Taquicardia Sinusal
Intervalo PQ corto
Gradiente de presin aumentado como en la estenosis mitral
Al cierre de la mitral, si hay sonido en la distole es chasquido si es en sstole se llama Clic como
ocurre en la enfermedad de Barlow o prolapso de la mitral
Entonces a veces no hay soplo hay chasquido o clic
Cuando el fenmeno es diastlico se produce un chasquido, porque en el primer ruido se cierra
mitral y tricspide y se abre pulmonar y aorta; en cambio en el segundo se cierra aorta y pulmonar
y se abren tricspide y mitral
El componente auditivo lo da el cierre
Si tuviera mayor gradiente de presin por una vlvula estrecha, el 1R y 2R son hiperfonetico, el 1R
brillante
Si las valvas estn engrosadas
Estados hipercineticos: son los relacionados a mayor anabolismo y catabolismo ej. Hipertiroidismo,
el gran quemado (el consumo y la oferta de oxigeno estn aumentados)
1R variable: ej. En
Fibrilacin auricular,
Bloqueo de wenckebach (bloqueo de primer grado) , entonces se va alargando el PQ hasta que no
se conduce, entonces el primer ruido va desapareciendo
Bloqueo de tercer grado, es variable porque los ventrculos no obedecen a las aurculas
Pulso alternante: en HTA sistmica y en IC
Taquicardia ventricular con disociacin auriculo ventricular; la taquicardia ventricular no es como la
Sinusal, a veces no se puede dar el movimiento sincrnico de las vlvulas, entonces hay disociacin
1R

hipofonetico:
IC: falla de la bomba
IM, IT: no se cierra la vlvula
Fenmeno agudo de IA
Intervalo PQ largo: como en las bradicardias
Calcificacin de la mitral, a pesar que se podra pensar que sonara mas fuerte

Estas causas son intrnsecas, pero puede haber causas extrnsecas:


Hiperfonetico: delgados, caqucticos, drogadictos, tuberculoso
Hipofonetico: edematoso, obeso; la distancia entre el diafragma y el foco ausculta torio es mayor
El 1R desdoblado no es lo comn pero se podra dar por ej. En un BRDHH, se cierra la mitral y despus
la tricuspidea, o paradjico en BRIHH donde primero se cierra la tricuspidea y luego la mitral
2R: interesa la amplitud, adems el desdoblamiento es importante, este es ms fuerte que el primero
pero dura menos
Fenmeno espiratorio: S1 y S2
Fenmeno inspiratorio: S1
a. Desdoblamiento fisiolgico:
Fenmeno inspiratorio: S1 y desdoblamiento del componente artico con el pulmonar, porque al
inspirar se separa porque el llenado mejora, baja el diafragma, las cavidades se llenan mejor
entonces hay separacin en el cierre de la aorta con la pulmonar, por eso este desdoblamiento es

fisiolgico. No tiene trascendencia a la espiracin y es muy raro en mayores de 50 aos; porque en


los jvenes las vlvulas son ms elsticas
b. Desdoblamiento fijo:
S1: Componente artico y pulmonar separados, en este se debe considerar:
CIV
IC: insuficiencia ventricular
Nota: S3 no indica infarto, indica IC es el ruido de galope; el S4 corresponde la fase activa del
llenado, entonces el corazn por el infarto pierde grosor, vitalidad entonces aparece en el infarto;
adems aparece el desdoblamiento paradjico del 2R
c. Desdoblamiento amplio o persistente:
Es
da

el ms comn, es amplio porque es ms fcil de escuchar, se da en inspiracin y espiracin se


en:
Estenosis pulmonar
Hipertensin arterial pulmonar
BRDHH: se cierra primero la aorta y luego la pulmonar
Se da en la altura

d. Desdoblamiento paradjico:
Se da en espiracin y primero se cierra el componente pulmonar y luego el artico, por:
BRIHH
Primeras horas post IAM
Sndrome de Dressler
Pericarditis
3R:
Es un ruido diastlico, tiene un componente fisiolgico y patolgico, se debe a la rpida entrada de
sangre en la primera fase de la distole
Fisiolgico: en nios porque su cmara es muy elstica, embarazada con anemia
Patolgico: es importante reconocerlo, es un signo de IC debido al aumento de la precarga por
vibracin de la mitral, es el ruido de galope, es adems un criterio mayor de Framingham para
reconocer IC
El tercer ruido adems de ritmo de galope, es tambin del golpe pericrdico, debido al impulso de
sangre que entra al ventrculo cuando esta engrosado el pericardio por pericarditis crnica, ej. En una
pericarditis crnica por TBC, hay un engrosamiento del pericardio, es difcil desenjaular el corazn en la
ciruga.
4R:
Por la contraccin activa de la aurcula para llenar el ventrculo se presenta en:
hipertrofia: en pesistas, corredores, deportistas, en estos casos es reversible, porque la funcin hace al
rgano, si la persona deja de hacer ejercicio se revierte la hipertrofia
En la MHO no se revierte y adems la principal hipertrofia es en el tabique, obedece a una
implantacin baja de la mitral, no se revierte, es gentico, causa sincope en el nio, causa muerte
sbita, el pronstico no mejora mucho incluso despus de la ciruga
Entonces la mayora de ruidos patolgicos se dan en la distole:
Chasquido de apertura: estenosis mitral
3R: 2 componentes
o Galope
o pericrdico
4R: MHO
Flat tumoral: en Mixoma auricular, acta como vlvula y es tambin diastlico
Roce pericardico: es patognomnico de pericarditis aguda, junto con fiebre y dolor se diagnostica
pericarditis aguda, es mayor por causa viral (coxaquie, Epstein bar, hepatitis, SIDA, varicela), bacterias,
etc. Pueden daar el pericardio

Nota: pericardio: da forma, evita el sobrellenado, favorece el deslizamiento de las dos hojas, barrera
protectora
Este frote o roce tiene 3 componentes:
Contraccin auricular
Distole ventricular
Sstole ventricular: es el ms auditivo
Estos son los ruidos accesorios
Sstole:
Click en MHO, prolapso valvular
El prolapso mitral, se debe a que degeneran las valvas como ptalos, entonces cuando se contrae el
ventrculo izquierdo, una parte va por la aorta y otra refluye a la aurcula izquierda
Origina un soplo que no se irradia porque el componente es imfravalvular, se debe diferenciar de MHO
Nota: por esto antes la MHO se llamaba hipertrofia sub aortica idioptica, sub era por debajo de la
vlvula, por eso el soplo no se irradia
Estos bajan de intensidad cuando el paciente puja, menos en la MHO y en S. de Barlow, por eso se
hace la maniobra del puo, luego de 30 segundos en la MHO baja de intensidad y en el prolapso se
mantiene
Se puede escuchar tambin chasquido protosistolico por HTA
La principal causa de hiperfonetismo del 2R en el componente artico es la HTA y en el componente
pulmonar la HTP
Triada de Ignacio Chavez: importante en el CorPulmonale, porque se relaciona a la HTP; la HTP que
acaba en corpulmonale se llama cardiopata hipertensiva pulmonar:
1. Reforzamiento del 2R
2. Palpacin del cierre de la pulmonar en 2 EIC
3. Matidez 2.5 cm por fuera del borde izquierdo
Esto se encuentra en HTP del lado pulmonar
Diferenciar el desdoblamiento del 3R, 4R
3r, 4R: hay frote, el 3R se pone en posicin de pachn, se oye mejor en la punta del corazn
Cuando hay roce pericardico se diferencia del pleural haciendo que el paciente deje de respirar,
entonces se hacen maniobras
Soplos:
Un foco no tiene relacin a otro foco, a nivel pulmonar si se podra comparar
rea de erb: soplo sistlico de estenosis aortica por degeneracin, es un foco adicional
Forma de realizar la auscultacin: parto del foco mitral, subimos por borde izquierdo llegamos al rea
de erb, luego al pulmonar, luego al artico y bajamos al tricuspideo, es una metodologa para
escuchar el corazn, es un recorrido rpido y sistmico precordial
Foco mitral: se puede or soplos (ej. Por fiebre reumtica), se daa la vlvula mitral
Estenosis: rufutata, con leve irradiacin a axila
Insuficiencia: soplo en banda sistlica o pansistolico
Soplos inocentes: no tienen componentes adicionales malos, son de baja intensidad, no se irradia, no
da frote, tienden a desaparecer, habitualmente sistlicos
Focos de la base: pulmonar y artico:
Soplo pulmonar: el ms comn es por EP, es un soplo mesositolico, irradiado hacia arriba clavcula
izquierda, es comn en el medio por la hipoxia
Diastlico: Graham Steel, es el que se irradia al borde izquierdo

Foco artico: el que tiene prioridad es el sistlico que a veces cubre al 2R, es mesosistolico en la
estenosis, asociada a disnea, dolor, sincope
De IA: da ms patologa, es de Austin Flint, semiolgicamente da, pulso de corrigan, martillo de agua,
soplo que se irradia abajo al borde izquierdo del esternn, signo de landolfi, musset, quin, signo del
escopetazo
Foco tricuspideo: los soplos son raros
Estenosis: diastlico
Insuficiencia: se da en corpulmonale, porque se dilata el ventrculo derecho por la hipertensin, es un
soplo sistlico irradiado
En corpulmonale: el paciente habitualmente tiene antecedente de hipoxia, hipo ventilacin porque
suele ser fumador, bronqutico crnico, alteracin de caja torcica (xifoescoliosis), enfisematoso, vive
en altura donde el FIO2 es ms bajo, presenta apnea del sueo en una noche puede tener 100 300
periodos de apnea; todo esto conlleva a hipoxia, hipercapnea, hipo ventilacin alveolar que son los 3
factores que estimulan quimiorreceptores en tallo cerebral, medula espinal, y producen estiramiento
de los pulmones, entonces el paciente tiene disnea y respiracin superficial
La hipoxia y la hipercapnea condicionan a vasoconstriccin pulmonar y alteracin en la vasculatura
pulmonar, esto conlleva a HTP que acaba en corpulmonale
El desfallecimiento del corazn derecho a causa primaria de la HTP
En la

arteria pulmonar la presin normalmente es de 20 mmHg


30mmHg: HTP leve
50 mmHg: HTP mnoderada
70 mmHg: HTP grave

Entonces el ventrculo derecho debe contraerse mas, entonces hace hipertrofia concntrica para
vencer la resistencia, esto estimula la medula osea y el paciente tiene eritrocitosis
Entonces en la miocardiopata hipertensiva derecha el paciente tiene signos de la triada de Ignacio
Chavez entonces puede tener desdoblamiento del 2R amplio y posteriormente acabar con falla del
ventrculo derecho cuando se agotan los mecanismos de compensacin
Entonces se puede diferenciar de la IC
En la IC hay edema: izquierdo es pulmonar y derecha es sistmico
En el Corpulmonale hay edema que es ascendente desde tobillos, piel color naranja, pero no se debe a
baja filtracin glomerular, es porque el CO2 condiciona a un mayor flujo aferente renal, entonces hay
mayor filtracin de agua, Na; que es diferente a la fisiopatologa y etiopatogenia de la IC, donde si por
falla de bomba hay menor filtracin glomerular
El paciente con cor pulmonar, adems puede tener edema en la cara por proximidad, por mayor flujo
en la arteria pulmonar y escapa lquido
Placa Rx:
Se encuentra botn pulmonar prominente
En el lado derecho hay crecimiento de ganglios y de ileo por HTP
Si el paciente es enfisematoso, hay aplanamiento diafragmtico y costillas horizontalizadas, el
paciente podra tener tambin bullas que condicionan el corpulmonale
EKG:
AVF, DI, son negativos, entonces el eje est en zona de nadie, extremo desvo
La isodifasica est en DIII
Unipolares:
V1, V2, V3: R grande, T negativa; son imgenes de sobrecarga por presin elevada
En la sobrecarga se ve T negativa, puede ser por sobrecarga de volumen o de presin
Esto es comn en nuestro medio por la hipoxia de la serrana, en la costa es menos comn donde la
PIO2 es menos de 100, y en la costa es ms de 140

HTA sistmica: podra producir corpulmonale, por el efecto ver heims, al haber hipertrofia del VI,
deplaza el septo al lado derecho, entonces altera el llenado del lado derecho
Yugulograma:
Ondas a grandes: estenosis pulmonar
Estenosis tricuspidea
Disociacin A V
Efecto Bern heim
Ver. Examen respiratorio
Prox. Ex. Respiratorio, general, peri
Un ruido es variable, cuando el paciente tiene una taquicardia ventricular por ej. Con disociacin, o un
bloqueo AV de 3er grado Wenckebach que hace que en un momento de la contraccin del ventrculo
estn las auriculoventriculares suenen muy fuerte al abrirse o las encuentre cerradas o suene menos
fuerte
Wewenckebach
Av completo
Taquicardia con disociacin-Av
Fibrilacin auricular
Austin Flint: se escucha mejor en el borde izquierdo del esternn, una vez que partimos del foco mitral
se oyen muchos soplos, es posible or soplos meso sistlicos de estado hipercineticos, por anemia,
embarazo, tirotoxicosis, es posible escuchar el soplo de la EA en el 3er EIC izquierdo (rea de Erb), 2do
ms arriba de la estenosis pulmonar
Borde esternal izquierdo soplos incipientes de la IM que son al inicio sistlicos
Clics de apertura por aortitis
Implicaciones anestsicas del soplo Austin Flint:
Es un soplo mesodiastolico de la IA, tiende a irradiarse hacia abajo, se acompaa de aortitis,
espondilitis anquilopoyetica, sndrome de Marfan, Colagenopatias, en la cual la intubacin puede estar
comprometida como en la espondilitis anquilopoyetica
Este paciente tiene disnea (a diferencia de la EA que tiene disnea, dolor pre cordial, sincope); se debe
investigar la causa de disnea
Que desdoblamiento acompaa a Hipertensin pulmonar:
Desdoblamiento amplio

Otros:
Desdoblamiento fisiolgico
Desdoblamiento fijo: CIA, Insuficiencia ventricular derecha
Amplio:BRDHH
Paradjico: BRIHH, post infarto

5 causas de soplo continuo:


PCA, CIA, CIA asociada a estenosis mitral (sndrome de Lutembacher), coartacin aortica, alteracin de
coronarias
Si deben diferenciar de soplos sistlicos: CIV, IM, IT
Si es continuo es en maquinaria o en Chorro de Vapor

ANESTESIA GENERAL
Ej. En fractura en dorso de tenedor, de radio, curacin de quemados; pueden tardar hasta 30 minutos;
al desprender los apsitos en el quemado es doloroso, se lava y se vuelve a cubrir

Debemos tener mnimamente:


Quirfano estril
Personal especializado: se encarga que el quirfano est en condiciones ptimas
Se deben revisar primero las condiciones de trabajo, si el ambiente es ptimo en cuanto a:
Temperatura
Iluminacin: se usan LED
Condiciones de esterilizacin
Equipo mnimo de oxigeno: central con el rotmetro asegurarse que funciona; debemos anticiparnos si
se puede acabar el oxigeno
Debo tener una bandeja estril con:
Jeringa: 20ml, 10ml, 5ml; se pueden pedir adicionales de 3 o 2 ml, segn la necesidad; son
desechables
Nota: solo en la peridural se usa jeringas de vidrio
Pinza Aro o Magill: con esta se introducen gasas, ver el tubo, aspirar, sacar cuerpos extraos
Set de reanimacin:
Laringoscopio:
Valva curva (Macintosh o preglotica): en el comn
Valva recta: acromegalico, nio
Debemos asegurarnos que funcione la luz de la valva
Set de tubos endotraqueales de diferentes dimetros:
Ms o menos el dimetro del pulgar; en las damas es menor, si usamos uno muy grueso podemos
daar la laringe y cuerdas vocales; si la intubacin es difcil es ms difcil usar un tubo grueso (ej.
Mallampaty)
Damas: 6 (si hay problemas para entubar) 6.5
Varn adulto: 7 8
Son estriles, desechables
Se debe tener jeringa de 20cc de aire para el tubo, para llenar el globo
Estos tubos tienen un globo, se infla, son de baja resistencia, transparentes, tienen un agujero de
Murphy, siempre se infla con aire nunca con agua
El tubo tiene marcas en cm, es la distancia que se mete; habitualmente desde donde parte el tubo de
la gua, hasta all se mete, si metemos ms nos estaramos yendo al lado derecho esto puede producir
atelectasia; entonces no meter mas
El tubo es transparenta para ver el foggin (empaamiento)
A veces se usa lidocana en aerosol antes de intubar
Adems se usa un estilete que le da al tubo forma de palo de Golf; entonces si la intubacin es difcil,
al levantar con el laringoscopio en la parte superior esta la va area y abajo est el esfago, es fcil
irse al esfago, si se infla la barriga puede hacer hipoxia, vomitar y aspirarse; entonces con la forma de
palo de Golf es ms fcil que se vaya arriba que abajo
Actualmente hay estiletes luminosos sin calor
Si la intubacin es por nariz hay tubos especiales, largos ej. Para ciruga maxilofacial, para Liftin facial,
entonces el tubo debe estar al medio y no deformarse, para que el cirujano compare ambos lados
Cada tubo endotraqueal tiene conector para ir directo a la maquina

Set de frmacos:
Pre anestesia:
Atropina: para que el paciente no este con bradicardia, no tenga saliva, es broncodilatadora, aumenta
FC, es parasimpaticolitico

AMP 1ml/ 1mg


Dosis: 0,01mg/Kg
Midazolam: benzodiacepina, en pacientes temerosos, depresivos, nio, etc.
3ml/15mg
Dosis: 2mg o 0,1mg/Kg
Nota: antes se usaba el Talamonal: 1ml de Fentanyl + 1ml dehidrobenzperidol: es opioide ms
tranquilizante mayor: antes se usaba este droperidol como tranquilizante mayor, no se usa ms por el
efecto paradojal
El Diacepam tampoco se usa porque su accin es larga; ej. En ciruga ambulatoria no es prctico
Drogas inductoras: induce sueo, es hipntico, depende del tiempo de circulacin brazo cerebro
Propofol: AMP 20ml al 1% entonces 1 ml tiene 10 mg
Dosis: 3 5 mg/Kg
Para COLELAP: se usan 2 ampollas
Otros hospitales usan tiopental sdico fsc de 1g en polvo que se disuelve con 40cc de agua destilada
para tener una concentracin del 2.5%
Entonces 1ml va tener 25mg
Dosis 5-6 mg Kg
Hay otros que no hay en el medio como el Etomidate
Analgesia: para evitar la respuesta simptica que produce, taquicardia, HTA, sudoracin, etc. Puede
producir AVC, infarto miocrdico, se usa:
Fentanyl: mantiene la analgesia; viene en Fsc de 10 ml; 1ml tiene 0,05mg; viene en AMP si y con
preservante
Sin preservante: para peridural se pone 1 ml
Si se coloca en vena se usa con preservante porque se usa para varios pinchasos, sin que se
descomponga
Meperidina: en nios
AMP 2ml/100mg
Relajante muscular:
Atracurium: AMP 5ml/50mg
Dosis: 0,3- 0,4mg/Kg: es de accin corta 30 min; este produce salida de histamina, que puede producir
bronco constriccin, hipotensin arterial, rush, urticaria, no se usa en pacientes con antecedentes de
rinitis alrgica, asma, etc. Puede producir broncoespasmo. (si ocurre usar epinefrina)
Se elimina por la va Hoffman, independiente del estado fsico del paciente
Norcuronio, vencuronio: misma dosis; dura ms, es buen relajante, no libera histamina, no se usa en
cirugas pequeas que requieren rpida reversin, (porque el paciente siente que no puede respirar)
Pancuronio o pavulon: dura ms pero taquicardiza, puede desencadenar crisis tirotoxicocica
AMP 2ml/30mg
Inhalatorios: es otro agente inductor, ya casi no se usa Halotano, es barato a veces se usa mascara con
gotera en nios que se van a hacer estudios como TAC, RM, el problema es que es hepatotoxico y no
produce analgesia, 1 2%
Cebofluorano: etiqueta amarilla, produce analgesia.
Punto de ebullicin: 58.5
Peso molecular: 200
Si es joven el paciente se puede usar 2,5%, depende de variables hemodinmicas
Isofluorano: etiqueta morada, se usa para ciruga cardiaca, es el que mayor estabilidad hemodinmica
da, 1.5%
Se complementa la anestesia EV con inhalatoria

Anestesia: induccin, mantenimiento, recuperacin


Recuperacin: se antagoniza lo que se ha usado
Frmaco

Antagonista

Fentanil

Relajante:
Atracurium: a los 30 min, ya no
acta entonces no se requiere
antagonizar
Norcuron: si acaba antes la ciruga
se debe antagonizar
Benzodiacepina

Naloxona:
AMP
1ml/0,4mg;
se
disuelve en 9ml de agua y se hacen
toques de 2 3 cc
Nalorfina: es antagonista agonista
Anticolinesterasa:
Atropina: 1ml es 1 AMP
Neostigmina: 2 mg son 4 AMP de
0,5 mg

Flumazenillanexato: AMP 5ml


Estos se disuelven, se administran
lentamente

Monitoreo:
PA
FC
Oximetra
Capnometria
Temperatura
Se pone el mango y este registra cada 5 min. Valor sistlico, diastlico
Antes de empezar se debe ver con cuanto se est ingresando
FC: 60 100
Oximetra: 84 88% en nuestro medio
Capnometria: da una onda platismografica en perfil de paquidermo, esto asegura que estamos en va
area, entonces si entra al esfago no sale esta onda
Temperatura: debera ser esofgica, no suele usarse
La mesa quirrgica debe ser
quirrgico

buena, para que cumplir con las posiciones requeridas por el team

CASOS:
Nio quemado: preguntamos si ha comido, los medicamentos que usa, analgsicos generalmente usa
meperidina
Gran quemado 40%
Quemado 10% por ej. quemadura en glteo, si no hay mucha experiencia, lo intubamos lateralmente,
si lo pongo de barriga y deja de respirar en media ciruga se complica
Lo ideal es intubar, y se monitoriza, pero si el procedimiento va a durar 15 min, entonces no se
necesita usar este medio, se usa va generalmente y se le da Ketamina 2mg/Kg, se aplica lento, sigue
respirando, produce sialorrea, se puede poner atropina para evitar la sialorrea; entonces el nio sigue
respirando, se desconecta, a veces habla, pero no le duele; nos da 30 min. Se puede hacer as cirugas
como reduccin de fracturas, hemorroides
Si el paciente va estar en decbito ventral como en fistulas se debe hacer peri o raqui; se puede
monitorizar lo que habla
Entonces en cirugas pequeas
En la COLELAP se hace la pre anestesia, entra el paciente nos aseguramos que se el, se pone va y se
monitoriza antes de poner los frmacos
Debemos saber entonces los niveles base, esto sucede en menos de 5 min, se le puede dar 1 2mg de
Midazolam o Fentanyl para sedar al paciente para que se tranquilice
El Team debe estar listo, la presencia del cirujano, funcin de equipos, material, etc. Se prev esto
antes de empezar para no correr riesgos sin motivo
Entonces si todo esta listo damos:

2cc de Fentanyl
Inducir con propofol: 3 4 mg/Kg; tiempo de circulacin brazo cerebro el paciente se duerme, se asiste
con ANBU con mascara. Se revisa su oximetra, color (que no haya cianosis)
Se coloca el relajante: atracurio
En 3 min entonces est en condiciones para ser intubado; entonces agarramos el laringoscopio con el
lado izquierdo, la ranura desplaza la lengua a la izquierda, entramos al surco gosoepiglotico con
cuidado de los dientes y traccionamos hacia arriba
Se infla el globo y conectar a la maquina, que se encarga de asistir el tiempo necesario
Entonces observamos los signos vitales
Ej.
HTA: fentanyl 4cc, porque puede ser dolor
Viejitos baja a 60 la presin, entonces no le damos, se le pone suero para que suba la presin, si sube
recin se le da cebofluorano
COLELAP: empieza el cirujano, se ponen campos, aguja de verres se infla la cavidad, se punen los
puertos, se posiciona al paciente
Si es histeroscopia, es cabeza abajo
Termina la ciruga, se comienza a reanimar al paciente, se le va bajando la dosis de inhalatorio,
preparamos dosis para antagonizar
Entonces se va disminuyendo la dosis sin hacer que el paciente despierte, para que el paciente no este
consiente se usa el hipnotico (Propofol)
Debemos asegurarnos que respire antes de sacar el tubo
Respiracin: espontanea, asistida (con bolsa al poner Propofol), controlada (con maquina)
Pasamos de controlada a asistida, la finalidad es que se acumule CO2 en la bolsa, esta sirve de
monitoreo cuando respira, acumula CO2, asiste, sirve de Buffer; antes que reviente el pulmn revienta
la bolsa, entonces tiene 4 utilidades
Una vez que respira, se saca el tubo y se antagoniza hasta que respire en 5 min, y ah acaba
Entonces es bueno que termina la ciruga y el paciente despierte
Situaciones:
No se puede intubar: se usa entonces mascara larngea; este se adapta a via area, se mete sin
laringoscopio, se tracciona el maxilar inferior
Mujer de 60 70Kg: No 3
Varon de 80 Kg: No 4
Entonces se mete la mscara, se insufla con 20 a 30 cc de aire, y se presenta la onda en perfil de
paquidermo
Esto es til en cirugas abiertas, apendicectomia, fractura
En cesarea o colelap hay riesgo de vomito, la nica forma de aislar via area es intubar, entonces en
cesreas hay riesgo de vomito, por el peso del bebe se puede aspirar la paciente
Actualmente ha bajado la mortalidad porque se le da conductiva (peri o raqui)
En eclampsia la paciente convulsiona, operadas de columna, malformaciones, entonces no se puede
hacer conductiva, entonces se debe intubar; si no se puede ser usa tubo larngeo
Nota: actualmente hay mascaras larngeas iyell, es una gelatina que se adapta a la via, no se requiere
insuflar, se calienta y se adapta a la via
El tubo larngeo se usa en colelap o cesrea, se mete al esfago y se infla all y en la nasofaringe, hay
orificios por donde ventila
Presenta una jeringa de 50 ml de aire para insuflar el manguito, se usa en endoscopias por ej. Se usa
tambin en cncer de esfago, etc. Hay aditamento para aspirar
Se puede esterilizar, se intuba los 2 balones y no hay posibilidad que el paciente se aspire

El conbitubo: se usaba antes por paramdicos que no podan entubar, iba uno a esfago y otro a
trquea
Preguntas:
El CO2 es el principal estimulo ventilatorio, al conectar al paciente a la maquina nos da las
respiraciones que programamos, para restablecer respiracin espontanea se requiere acumulo de CO2
para que estimule la respiracin
Ej. Si tratamos de dejar de respirar, se acumula CO2 y es inevitable respirar
Se ve que se empae el tubo
Cuando respira: ya reacciona el paciente
Uso de laringoscopio: la ranura se mete al carrillo derecho, se desplaza la lengua, al llegar al surco
glosoepiglotico se levanta, hasta ver la lengua
Prox conductiva
La concentracin de la ketamina es 5%, 1ml/5mg
Tiopental: 2.5%, 1ml/25mg
Relajante de accin lenta: pancuronio: libera catecolaminas puede desencadenar crisis de tirotoxicosis
Relajante despolarizante: no tiene antagonista, se antagoniza con el tiempo con las anticolinesterasas
plasmticas, la succinil colina y decametonio entonces no se antagonizan, su vida media es corta
Entonces se usa en procesos cortos, en vegetarianos con dficit de enzimas dura mas
Antagonista de benzodiacepina: flumazenillanexato: AMP 5ml 1ml/0,1mg
Se diluye y se da poco a poco
La benzodiacepina no es depresora respiratoria, entonces en intoxicacin no se suele deprimir la
respiracin

ANESTESIA CONDUCTIVA

Anestesia peridural
Anestesia sub dural

ANESTESIA PERIDURAL
Indicaciones:
Ciruga obsttrica:
Cesrea
Histerectoma: abdominal o vaginal
Histeroscopias
Laparoscpica rpida ej. Para ver permeabilidad de trompas
Ciruga proctologca: fistulas anales, hemorroides, abscesos hemorroidales
Ciruga de coxis
A veces el paciente se opera en decbito ventral, entonces intubar es ms difcil, entonces es ms
prctico hacer la conductiva
Al intubar podra ocurrir en le decbito ventral: se debe fijar bien tubos, se requiere personal, se puede
lesionar cuello, compresin ocular, otras compresiones
En tanto que si est despierto el paciente puede colaborar
En la cesrea la intubacin es ms difcil, porque la paciente tiene ligera macroglosia, la paciente tiene
el estmago ocupado aunque no haya comido entonces el riesgo de vomito es mayor.

Ciruga de cadera, artroplastia de cadera, de rodilla


Fracturas de rotula, pierna, bimaleolares
Prostatectomia
Clculos ureterales: Actualmente hay tcnicas con lser en las que es fcil entrar con catter,
atacar al clculo intraureteral, se produce una luz verde que disuelve el calculo
Ciruga vascular: varices

Contraindicaciones:
Rehso del paciente
Paciente operado de columna vertebral
Deformaciones de columna vertebral: ej. Xifoescoliosis, mielomeningocele
Paciente shockeado: por la inestabilidad hemodinmica, el bloqueo produce vasodilatacin del
ombligo para abajo, entonces se complica y hace paro cardiaco
Deshidratados severos
Aumento de presin intracraneal: porque si se punciona la duramadre, sale el LCR
o Aumento de la presin intra craneal: HTA, bradicardia; otros cefalea nauseas, vmitos,
antecedentes de tumor cerebral
Antecedentes de espondilolistesis
Espondilolistesis: Desplazamiento hacia adelante de una vrtebra sobre otra, generalmente de
la quinta lumbar sobre la primera sacra o de la cuarta lumbar sobre la quinta, debido con
frecuencia a un defecto del istmo interarticular, congnito o adquirido por estrs (anterolistesis).
Si el desplazamiento es hacia atrs se llama retrolistesis y suele ser por degeneracin artrsica
de las pequeas articulaciones y del disco intervertebral.

Infeccin en el sitio de la puncin


Problemas neurolgicos, la neuropata diabtica es relativa, las otras si son contraindicaciones
como esclerosis mltiple, en placa, etc.
No Se hace si no hay los medios: quirfano estril, equipo estril,
Entramos, ponemos va venosa al paciente, monitorizamos (PA, FC, T, oximetra)
Chequeamos equipo: oxigeno, maquina, equipo de intubacin
Ej. El paciente se puede complicar, si nos pasamos, depositamos el agente, este sube al bulbo el
paciente convulsiona, entonces debemos conectar a la mquina, si puncionamos en vaso
sanguneo depende del agente:
Bupivacaina: paro cardiaco en distole
Lidocana: convulsiona y muere
Entonces se debe tener el equipo, aspirador, luego de la puncin hay vasodilatacin, por
vasoplejia, cae la PA, para combatir tenemos que aplicar goteo rpido entonces es necesario
tener va
if
Bandeja: Hay un recipiente con alcohol yodado, gasas, pinza aro para la antisepsia, jeringas de
vidrio o especial de plstico; la simple de plstico presenta ms resistencia
Caso: fractura de cadera, su reduccin tarda 20 min, se requiere traccin

Tcnica:
Es una tcnica a ciegas, no se ve lo que se pincha
Se hace la antisepsia con alcohol yodado 2 veces, luego se pasa alcohol blanco para sacar el yodo,
porque este no debe entrar al espacio nervioso
Secar
Determinamos el lugar a puncionar: atravesamos piel, tejido celular sub cutneo, ligamento
supraespinoso, ligamento infra espinoso, ligamento amarillo se vence esta ltima resistencia y
estamos en el espacio peridural
Se deposita 18 15 ml de bupivacaina al 0,5%; da 3 horas de anestesia
Al llegar se puede dejar el catter, por si se prolonga la ciruga, entonces se puede seguir dando
anestesia, tambin se puede usar para tratar el dolor post quirrgico
Ej. Fistula anal; es rpida, no suele doler, entonces no se justifica dejar catter; en cambio en grandes
fracturas, artroplastias, pacientes pusilnimes, necesitan tratamiento de dolor
La aguja simple de peridural se llama perital, es rosada, si viene con catter es perigrips, si es para epi
y sub se llama espocam (alemn)

Ventajas:
La anestesia peridural con bupivacaina dura 3 horas, es de accin larga
Se puede dejar catter, para alargar ciruga, terapia post quirrgica, control del dolor ej. en cncer, se
puede dejar a cualquier nivel (cervical, torcico, lumbar), porque no se punciona duramadre
En comparacin con la subdural la cada de signos vitales no es tan grave
En pacientes complicados ej. Cncer, una sobre dosis puede bajar la presin y el paciente puede morir,
entonces al dejar catter se da por ej. 6 cc, si le sigue doliendo aumentamos 3 cc; se ha usado en
pacientes con severo riesgo cardiovascular
La epinefrina prolonga la vida de la anestesia, se usaba antes, ahora el catter prolonga la anestesia
entonces ya no es necesario
Con esta tcnica se puede hacer sedacin, dormirlo un poco
Diferencia peri y raqudea:
Indicaciones y contraindicaciones son similares:
Se diferencia en la aguja a usar:
Peri: 18
Raqui sub dural: 25, 26, 27 (ms delgada)
La aguja verde comn es N 21
La medula espinal en adulto termina en L2 y en nio L3; entonces la espinal no se puede hacer a
cualquier nivel (no cervical, torcica, lumbar) se hace L4, L5, o L3, L4
Se han dado casos de parlisis ms con aguja delgada, porque hay tendencia a atravesar hasta el
fondo, de puncionar un nervio
Al pasar el ligamento amarillo o flatum, sale el LCR, como cristal de roca; la 27 tiene una cmara para
ver si sale el LCR, pero la resistencia es mayor y sale poco
No se debe inyectar aire, entonces la 27 se ve apenas, se hace la raqui, sale el lquido, hay que
engarzar, se debe aspirar y ver el LCR, con la raqui a los 3 min se bloquea
Con la peri se bloquea hasta los 15 min, primero el simptico, sensorial y luego motor
Los equipos de peri raqui, tienen un anillo de sujecin, los de solo raqui no tienen anillo de sujecin
La anestesia raqudea es ms densa que la peridural; algunos dicen que en cesrea debe ser raqui. La
peri bloquea pero se debe suplementar porque la paciente se mueve, con la raqui no se mueve;
cuando se limpia fondo de saco en cesrea con peri duele y con raqui no duele
Ventajas de la raqui:
Bloqueo ms denso, mejor bloqueo
No se requiere mucha experticia
Se juega con la gravedad, ej. Se opera hemorroides, se hace raqui, se le deja sentado en 10 min, igual
al operar rotula, entonces no toma la parte de arriba; esto no se puede hacer con la peri
Mientras ms volumen ponemos en la peri no es mejor bloqueo, sino que seva subiendo, cuando llega
a T4 en tetillas el paciente no puede respirar, cuando puncionamos un vaso, sube el paciente siente un
sabor metlico, tinitus, deja de respirar
Ventajas de la peri sobre la raqui:
Peri se puede hacer a cualquier nivel
La peri dura ms, la raqui dura 1 a 2 horas ms
En la peri se puede dejar catter, se puede administrar por aqu fentanyl, morfina
Mejor estabilidad hemodinmica
Desventajas: se requiere ms experticia, si nos pasamos con la aguja gruesa, el paciente sufre de
severa cefalea postural (al sentarse), el paciente no se puede sentar, puede estar 10 das as, por la
salida del LCR
Al llegar al espacio peridural hay 2 mtodos:
Tuqui: gota colgante
Perdida de resistencia: se va con el embolo para vencer la resistencia
Entonces al llegar al ligamento amarillo se debe sentir con el tacto

Ventajas de la raqui sobre la peri:


No se necesita gran experticia
Sale el LCR y se pone
Liquido ms denso
Jugamos con gravedad
Anestsico en pequeas dosis; 2 ml suficiente
No hay riesgo que se suba y convulsione, porque la solucin obedece a la gravedad
ESPOCAM:
Es un juego con aguja tuqui y espinal
Una vez que hacemos la peri, ponemos un anillo, por all metemos la espinal, cuando sale el LCR
fijamos para que no se mueva, entonces garantizamos que llegamos al espacio subdural, y por la tuqui
dejamos el catter
Es un equipo caro
Preguntas:
Si fallamos en la peri, se pueden hacer hasta 3 intentos
Fallamos en el primero: vemos la posicin, sedamos al paciente
Segunda: hay buena posicin, sacamos la aguja y redireccionamos
Sale LCR, sacamos el estilete hasta que no gotee, se puede poner la pesada como periraqui, hasta que
no salga LCR, se pone sangre
En el joven hay cefalea, en el viejo puede que no haya
Se ha visto que la posicin del bisel no tiene trascendencia, pero no se debe mover
El problema es cuando no entra el catter, se mete con mucho cuidado
La cefalea no es inmediata, se requiere cuarto oscuro, es intensa, entonces se debe entrar al espacio
peridural y depositar 15cc de sangre, se debe mantener en posicin 25 20 min; es el parche de
sangre, otros tratamientos no se han visto tan efectivos
En peri cuando nos pasamos y convulsiona, se dan soluciones con lpidos, el paciente parece
descerebrados, puede hacer paro en distole