Tratamiento

Tratamiento manejo inicial

Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una
quemadura son el retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos
extraos adheridos, lavando seguidamente la herida con suero estril y solucin
antisptica diluida. Slo despus de realizar esto se podr valorar correctamente
la profundidad de la quemadura.

Las quemaduras de primer grado slo precisan de aplicacin tpica de crema con
corticoide y analgesia por va oral; generalmente curan en 3-4 das. En las
quemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar desbridamiento de las
flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas las medidas de asepsia de una
intervencin quirrgica (las ampollas intactas pueden dejarse as durante 48 horas
para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo despus) y
seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estril y un tul graso para
proceder al vendaje no compresivo de proteccin y una correcta inmovilizacin;
curan en 3-4 semanas.
Quemadura por llama

La prioridad debe ser extinguir la llama, aplicando mantas o abrigos o

utilizando agua o espuma antiincendios
Retirar las ropas quemadas. Si la ropa est adherida a la piel, no debe
tirarla, sino que recortarla. Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas
(no necesariamente estriles).

Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de

torniquete que produce el edema.
No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de
poca extensin, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el
riesgo de hipotermia).

Quemaduras qumicas

Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico.

Irrigar copiosamente con agua.
No utilizar sustancias neutralizantes.
Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente.
Todo el equipo de rescate y atencin del paciente con quemadura qumica
debe seguir estrictamente el protocolo de medidas de proteccin universal.

Quemaduras elctricas

Desconectar la corriente elctrica.

Retirar al paciente de la red.
Utilizar siempre materiales no conductores.
En quemadura por electricidad de alto voltaje con cada de altura, movilizar
al paciente considerando los riesgos de lesin de columna

rdenes Mdicas Iniciales

Va oral: dieta lquida con electrolitos como suero casero, lquidos
completos pero no jugos, bebidas gaseosas ni agua. Los lquidos sin
electrolitos estn contraindicados en las primeras 48 horas por el riesgo de
hiponatremia.
Lquidos endovenosos segn se describi.
Averiguar si viene tomando medicamentos y ordenarlos.
Toxoide tetnico
Antimicrobianos se suministran slo en:
o Contaminacin severa de la quemadura, por ejemplo si para
apagarse se lanz a un cao de aguas negras o se revolc en la
tierra.
o Infeccin pre-existente, con riesgo para la quemadura, como
piodermitis, otitis media. Tomar cultivo de estos focos e iniciar
antimicrobianos segn sospecha clnica.
o Remisin de otra institucin por infeccin. Proteccin de mucosa
gstrica. La lcera duodenal y la hemorragia digestiva son
complicaciones frecuentes en los pacientes con quemaduras de ms
del 20% de superficie corporal. El riesgo es mayor en los casos con
hipotensin
por
reanimacin
inadecuada,
con
trauma
craneoenceflico o con coagulopata o falla renal asociada.

 La proteccin de la mucosa gastrointestinal incluye nutricin enteral

temprana y anticidos.
Analgsicos. El dolor por quemaduras es muy intenso, tal vez uno de los
peores en la prctica quirrgica. La analgesia en el paciente quemado debe
ser generosa; las dosis se deben espaciar de acuerdo con la vida media del
frmaco utilizado, de tal forma que no queden espacios sin analgesia. El
esquema analgsico utilizado con ms frecuencia es:
1. Analgsico no opioide. Ejemplos: anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) tipo
COX-2, dipirona o acetaminofn. Se pueden combinar con un analgsico opioide.
2. Analgsicos opioides. Los analgsicos opioides utilizados con ms frecuencia
son:
- Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0,05 a 0,1 mg/kg IV diludos. Se repite la dosis
cada 4 horas.
- Meperidina (demerol) ampollas x 100 mg. Se considera analgsico de segunda
lnea debido a los metabolitos y al efecto cardiodepresor. Dosis: 1 mg/kg IV
diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas.
La evaluacin y manejo inicial del paciente quemado se realiza aplicando el
protocolo ABC que se sintetiza de la siguiente manera:
A. Va area con control de columna cervical
Se debe evaluar la capacidad de ventilar adecuadamente del paciente. La
columna cervical debe ser asegurada en pacientes quemados politraumatizados y
en pacientes quemados elctricos con cada de altura.
Injuria inhalatoria
Los principales indicadores de sospecha de injuria inhalatoria son:

Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio

cerrado.
Compromiso de conciencia.
Autoagresin.
Inflamacin de ropas con compromiso de cuello y cara.
Presencia de humo en el lugar del accidente.

Tambin debe sospecharse de injuria inhalatoria frente a:

Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.

Vibrisas quemadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe.
Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa.
Cambio de la voz (disfona, tos spera).

Estridor, taquipnea o disnea.

Broncorrea.
Desorientacin.

B Ventilacin
Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los pacientes peditricos,
el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de la va area con
broncoscopia para reducir el sndrome de distress respiratorio y necesidad de
ventilacin mecnica. La broncoscopia en lesin inhalatoria posee buena
sensibilidad (80%) y alta especificidad (95%) para el diagnstico.
La traqueotoma percutnea en los pacientes quemados, con lesin por
inhalacin, presentan menos complicaciones como lo son la disminucin de
infecciones en comparacin con la traqueotoma convencional. La mortalidad no
es diferente significativamente entre ambos procedimientos, pero si la incidencia
de complicaciones como estenosis traqueal y fistula traqueo esofgica. El
procedimiento percutneo puede ser realizado con seguridad en la cama del
paciente, por mdicos que estn preparados para realizar el procedimiento de
urgencia, dado que el edema de la va area puede impedir una intubacin oro
traqueal.
C Circulacin
Se debe evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o
sndrome compartimental (extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin
de descompresin (escaretoma y/o fasciotoma) de urgencia.
Se recomienda la escaretomia lo antes posible, con el paciente estable. Es
recomendable que todos los aseos quirrgicos, curaciones y escaretomias sean
realizados en quirfano, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas
sus etapas y realizando prevencin de hipotermia.
D Dficit neurolgico
Es necesario aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes. En caso de
deterioro neurolgico, descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o
hipovolemia.
Los pacientes con puntaje en escala de Glasgow menor a 9 o con progresivo
deterioro de conciencia, deben intubarse.

Reseccin Mecnica
El propsito es reducir la carga bacteriana, y
para el efecto se utilizan la reseccin
mecnica del tejido necrtico tan pronto lo
permiten las condiciones hemodinmicas del
paciente, y la aplicacin subsecuente de
tpicos. Las tcnicas de reseccin mecnica
son las siguientes:
1. Escarectoma. Reseccin del tejido
necrtico o escara con electrobistur
para minimizar las prdidas sanguneas. En nuestro medio se ha
establecido el lmite de reseccin en una hora de ciruga y dos unidades de
glbulos rojos; la intervencin se debe detener cuando se sobrepase
cualquiera de estos parmetros y proceder en etapas secuenciales hasta
completar la reseccin de todo el tejido necrtico.
2. Excisin tangencial. Reseccin sucesiva de porciones del rea lesionada
hasta encontrar tejido vivo sangrante. En grandes extensiones se prefiere
utilizar un dermtomo tipo Brown. En extensiones menores es suficiente
con un dermtomo manual o una cuchilla de afeitar montada en una pinza
intestinal o en una pinza de Rochester recta.
3. Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculacin. Cuando no es posible la
escarectoma o excisin tangencial por inestabilidad del paciente o por falta
de apoyo logstico, una alternativa fcil es practicar cortes separados
aproximadamente a 1 cm unos de otros, para cuadricular la escara. Este
procedimiento impide la acumulacin de material purulento por debajo de la
escara y adems permite maceracin y reseccin ms fcil.
Tratamiento General de la Herida
1. Remover ropa aun ardiendo.
2. Usar agua fra:
o Neutralizar el calor.
o Controlar dolor en quemaduras de 2grado superficial < 15% SCQ.
Contraindicaciones:
o Cualquier quemadura de 3grado una vez neutralizado el calor.
o Cualquier quemadura de 2grado superficial > 15% SCQ.
3. Remocin de agentes qumicos.
Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.
Evitar hipotermia
Colocar al paciente en ambiente tibio de 33C a 38C.

Determinar extensin por Regla de los Nueve.

Determinar la quemadura mayor, moderada o menor y tratar en consecuencia

Limpieza y Debridamiento
1.

Control del dolor.

Administre analgsicos I.V
Aumente dosis relativa a respuesta hemodinmica.
Fentanil - buena eleccin, rpida accin y vida media corta.

2.

Debridamiento
Remover tejido suelto.
Ampollas (flictenas, bulas)
Suciedad.
Cubrir dermis con antibitico tpico, gasa vaselinada o sustituto de piel.

3. Control de Infeccin.
Profilaxis antitetnica de acuerdo al American College of Surgeons
No utilizar antibioterapia sistmica profilctica, excepcin, penicilina cristalina por
48 horas contra estreptococo - Hemoltico, especialmente en nios portadores.
Antibioterapia tpica.
Indicaciones absolutas:
- 2grado Profundo y 3grado.
- 2grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y perin.
Indicaciones relativas:
- 2grado < 20% SCQ.
- 2grado superficial en diabticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infeccin.
No necesario:
- 2grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o
vendajes oclusivos.
Manejo de Quemadura en reas Especficas
Cara
Quemaduras superficiales

Agua y jabn 2 o 3 veces por da.

Aplique Bacitracina.

Quemadura profunda

Crema antibitica especfica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera eleccin.

Ojos

Irrigacin inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan)

Maneje igual que abrasin de crnea.
Antibitico oftlmico-3 a 4 veces al da.
Parche ocular.
Lgrimas artificiales cada 2 horas.
Tarsorrafa en quemaduras profunda.

Manos
Quemaduras superficiales

Gasa vaselinada.
Gasa fina con Bacitracina.

Quemaduras Profundas:

Sulfadiazina de Plata al 1%.

Dedos vendados por separado.
Elevar manos por 24-48 horas.
Escarotoma, si indicada.
Ferulizacin: en 2grado profundo y 3grado.

Pies

Elevar 20 o 30 grados.
Antibitico tpico-Sulfadiazina de Plata al 1%.
Curar 2 veces por da.

Perin

Antibitico tpico de amplio espectro, (Neosporina).

Observe obstruccin urinaria por Edema.
Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.
Puede usar mtodo abierto o cerrado

Hidratacin
Al producirse la lesin por quemaduras, se liberan del tejido daado mediadores
vaso activos que provocan un aumento de la permeabilidad capilar y
extravasacin de lquido al espacio intersticial. En pacientes con 40% o ms de la

superficie corporal total quemada se puede producir depresin del miocardio y

shock hipovolmico.
Las protenas se pierden del espacio extravascular y la fuga capilar sistmica
suele persistir durante 18 a 24 hrs. En un inicio el edema no es evidente
clnicamente, pero su aparicin es progresiva en las siguientes horas.
En las quemaduras extensas, hasta el 15% de los eritrocitos pueden ser
destruidos a nivel local y una reduccin adicional de 25% puede ocurrir por
disminucin del tiempo de supervivencia de estas clulas. Esta reduccin de la
capacidad de transportar el oxgeno favorece tambin la presencia de shock por
quemadura.
De primera eleccin, el uso de cristaloides, contina siendo el estndar para la
resucitacin hdrica, para la expansin de volumen y reponer las perdidas por la
magnitud del rea quemada. El uso de coloides se considera de segunda
instancia. La infusin de lquidos debe iniciarse a altos volmenes desde el lugar
del incidente, siendo de eleccin el Ringer Lactato o solucin Hartmann segn la
frmula de Parkland.
Frmula de Parkland
Total del volumen a pasar en primeras 24 horas desde el momento del accidente:
3-4ml/kg/%superficie corporal quemada, ajustando segn balance hdrico y
monitoreo hemodinmico.
No se debe insistir en aporte de volumen sin considerar otras causas de hipo
perfusin adems de la hipovolemia, como la depresin cardaca secundaria,
especialmente en quemaduras torcicas y pacientes de edad avanzada.
En adultos, el volumen de orina debe mantenerse en torno a 0,5 ml/kg/hora.
Cuando es mayor a estas cifras se deber medir glucosa. La hiperglicemia (como
resultado del incremento de catecolaminas) puede causar una diuresis osmtica
que no debe ser malinterpretada como volumen adecuado. El monitoreo de la
hidratacin debe ser continuamente ajustado y basarse en la diuresis, pulso,
presin sangunea y frecuencia respiratoria. Poca hidratacin puede tener como
resultado una hipo perfusin y por el contario demasiada hidratacin puede causar
edema o hipoxia tisular.
Nutricin
Las tasas metablicas de los pacientes quemados pueden ser el doble o ms del
doble de un paciente normal, lo cual explica la gran prdida de masa muscular en
los das siguientes a la quemadura. Adems se deteriora la produccin de
anticuerpos y la respuesta celular especfica. En la prctica clnica, cuando se
encuentra un paciente con evolucin trpida o con retroceso en su evolucin a

pesar de tratamiento aceptable, la primera hiptesis de trabajo debe ser revisar el

estado y el manejo nutricional del individuo.
La American Burn Association (ABA) propone las siguientes opciones:
1. La nutricin debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea posible.
2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperacin.
3. En pacientes con quemaduras de ms del 20% de superficie corporal, la
relacin caloras/nitrgeno debe ser 110:1 o menor.
4. La nutricin mediante sonda pos pilrica se puede utilizar durante los periodos
pre, intra y postoperatorio sin riesgo significativo de bronco aspiracin.
Tratamiento De La Infeccin Local
Signos locales de infeccin.
Se consideran signos locales de infeccin los siguientes:

Eritema alrededor del borde del rea quemada.

Costra difcil de desprender o adherencia de cualquier color.
Mal olor u olor a grmenes especficos.
Falta de mejora con el tratamiento usual.
Profundizacin de la herida.

Adems de estos signos, algunos grmenes tienen caractersticas propias que es

importante detectar porque permiten diagnstico clnico antes de que se obtengan
los resultados del laboratorio. Los ms frecuentes son:
a. Pseudomonas aeruginosa. Aparicin de leucopenia y progresin muy rpida
hacia Sndrome Sistmico de Respuesta Inflamatoria (SIRS) y de Disfuncin
Mltiple de rganos (SDOM). Si el recuento de leucocitos aparece normal o
ligeramente disminuido, se deben buscar en la herida los signos propios de este
germen que son:

Tejido de color gris o violceo.

Punteado hemorrgico de aspecto petequial.
Fluorescencia positiva.
Olor caracterstico.

b. Estafilococo aureus. De evolucin ms lenta, se caracteriza por leucocitosis en

lugar de leucopenia. Las heridas infectadas por este germen se caracterizan por:

Palidez del tejido de granulacin.

Tejido de granulacin deprimido.
Aparicin de pstulas o comedones.

c. Signos sistmicos de infeccin. Se deben tener en cuenta:

Conciencia. El paciente con quemaduras extensas sufre una serie de trastornos
sicolgicos bien conocidos, pero el Glasgow se debe mantener en 15 o en 11 si
est intubado. La alteracin de la esfera mental sin causa justificada debe hacer
pensar en infeccin hasta que se demuestre lo contrario. Si el paciente recibe
medicacin psiquitrica, se debe suspender esta medicacin y en todo caso
suponer que el trastorno es de origen metablico y no medicamentoso.
Signos vitales bsicos. Se consideran signos de infeccin los siguientes:

Tensin arterial. Cada no justificada de la Presin Arterial Media en 10 mm

Hg o ms; esa tendencia a bajar es medida muy sensible de vasodilatacin,
la cual por su parte supone la migracin de productos de degradacin al
lecho vascular sistmico.
Temperatura. Los pacientes quemados, por hipermetabolismo suelen tener
37.5 centgrados ms o menos 3 dcimas. El aumento o disminucin de
ms de 1C o las temperaturas por encima de 38C son indicaciones de
foco infeccioso no resuelto. Es de particular importancia la hipotermia, por
debajo de 36,5, que obliga a buscar un germen Gram negativo.
Respiracin. Ms de 10 respiraciones por minuto indican infeccin
respiratoria y sospecha de quemadura por inhalacin.

d. Gasto urinario. La disminucin de la diuresis a pesar de un suministro de

lquidos de acuerdo a las estimaciones calculadas, debe hacer suponer que se
est gestando un tercer espacio, o que existe vasodilatacin. En ambos casos el
origen de estos fenmenos es la infeccin.
e. Signos gastrointestinales. Son signos de infeccin no controlada:

Intolerancia a la nutricin enteral.

leo sin lesin de vsceras abdominales.
Diarrea de causa no justificada.
Hemorragia digestiva.

Coberturas
Las coberturas permiten cerrar la herida, protegiendo la herida de infecciones y
prdida de humedad y calor. Los servicios que atienden a pacientes gran
quemados deben poseer acceso adecuado a coberturas transitorias y definitivas
segn necesidad, y protocolos de uso para cada uno de ellos. Las principales
opciones (no excluyentes) para estos efectos son:
a) Coberturas transitorias:

Sustitutos drmicos biolgicos: heteroinjerto fresco, heteroinjerto irradiado

criopreservado; homoinjerto (cadver) irradiado criopreservado; homoinjerto
de donante vivo.
Coberturas sintticas semipermeables y porosas.
Sustitutos drmicos biosintticos.

b) Coberturas definitivas:

Injerto autlogo: laminado, expandido.

Colgajos.
Cultivo de queratinocitos.

El uso de piel de donante cadavrico requiere seguir procedimientos rigurosos

para la obtencin de tejido seguro en cada una de las etapas del proceso:
seleccin del donante, ablacin, procesamiento, almacenamiento y distribucin.

Bibliografa
Ferrada R. Cap. XX Quemaduras. En Guas para manejo de urgencias.
[Consultado
el
18
de
septiembre
de
2016]
Disponible
en:
http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/trauma/quemaduras.pdf
Secretaria de salud. GPC de diagnstico y tratamiento del paciente Gran
quemado. CENETEC. 2008. [Consultado el 20 de septiembre de 2016] Disponible
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http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/040_GPC_Gran
Quemado/IMSS_040_08_EyR.pdf
Subsecretaria de salud pblica. Guas clnicas AUGE Gran quemado. Ministerio de
salud. 2016. [Consultado el 19 de septiembre de 2016] Disponible en:
file:///C:/Users/Yare/Downloads/GES%20Manejo%20del%20paciente%20gran
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