08/07/2020

ANESTESIOLOGÍA
4 conceptos que generan confusión. Pregunta de examen!!

 Anestesia
Ausencia temporal de la sensibilidad de una parte del cuerpo o de su totalidad provocada por la
administración de una sustancia química.
 Anestésico
Sustancia química que produce esta perdida o ausencia temporal de la sensibilidad y que se
utiliza en cirugía.
 Anestesista
Es un tecnólogo preparado que conoce el manejo de los equipos empleados para la práctica
anestésica,” es un asistente del anestesiólogo”.
 Anestesiólogo
El anestesiólogo es el profesional que ha estudiado primero medicina general, luego se ha
especializado en su rama y además ejerce la actividad en un centro médico.

Cronohistografia de la anestesia

 ? - 3000 A.C. Los asirios conocían un método eficaz para causar “anestesia”, aunque no exento de
peligro, comprimiendo la carótida a nivel del cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la
aparición de un estado comatoso lo cual era aprovechado para la cirugía cortas.
 En las civilizaciones rivereñas del Tigris y del Éufrates comenzaron a usarse los narcóticos
vegetales, como la adormidera, la mandrágora y el cannabis (el hachís), que se cultivaban en
Persia o en la India.

 3000 – 1000 A.C. A los niños del antigua Egipto se le administraba adormidera por las noches para
que dejaran descansar a sus padres.
 700 – 400 A.C. Los antiguos indios peruanos que masticaban coca con alcalinos, conocían el
adormecimiento en lengua y labios, que en quechua significa “kunka sukunka”.
 460 – 377 A.C. Hipócrates usa la “esponja soporífera”, impregnada con una preparación de opio,
beleño y mandrágora.
 50 D.C. Dioscórides, medico griego, da el origen primario de la palabra anestesia en su significado
moderno corresponde a él.
 Siglo I D.C. Aulus Cornelius Celsus, afirmaba que el cirujano “debía mantener mano firme, no vacilar
nunca, siendo tan diestra la izquierda como la derecha, vista aguda y clara, aspecto tranquilo y
compasivo, ya que desea cura a quienes trata y a la vez, no permitir que sus gritos le hagan
apresurarse mas de lo que requieren las circunstancias, ni cortar menos delo necesario. No debe
permitir que las muestras de dolor del paciente causen la menor mella en el ni en lo que hace”.

1
 130 -200 D.C. Uso de la “esponja soporífera”. Paracelso y Raymundo Lullio mezclaban acido
sulfúrico con alcohol caliente (éter sulfúrico), descubriendo que producía un profundo sueño.
Produciendo anestesia inhalatoria.
 1205-1298. El fraile dominico Teodorico de Luca, se destaco por su habilidad quirúrgica y
recomendaciones médicas. Uso esponjas empapadas con mandrágora.
 1564. Ambrosio Paré aplica enfriamiento o congelación de la zona operatoria como
anestésico”.
 1667. Robert Hook describe la ventilación artificial soplando aire hacia los pulmones de animales.
Nace la ventilación artificial.
 1774. Joseph Priestley describe y prepara el oxígeno.
 1776. Antoine Laurent Lavoisier, de Francia, identifica el oxígeno, haciendo notar su importancia
como ingrediente en el aire y junto al nitrógeno, señala la importancia de respirar este gas.
 1792. Curry realiza por primera vez la intubación endotraqueal.
 1800. Humpry Davy produce óxido nitroso y sugiere sus efectos analgésicos para cirugía, pero
mezclado con oxígeno. Gas hilarante.” gas de la risa”.
 1828. J.L.M. Poiseuille inventa el manómetro mercurial.
 1836. La primera aguja metálica fue inventada en Irlanda por F. Rynd.
Surgen las técnicas endovenosas.
 1844. La mañana del11de diciembre Horace Wells y Colton usan el
óxido nitroso para producir analgesia dental. Fue el mismo Horace Wells
quien se extrajo una muela sin dolor inhalando gas hilarante, siendo un
éxito. Hasta enero de 1845, es decir, en el curso de muy pocas
semanas, lo emplea de 14 a 15 veces.
 1845. En el mes de enero, Horace Wells demuestra la anestesia con
este gas en el Massachusetts General Hospital con un paciente del
cirujano John Collins Warren, para realizar la extracción de un molar,
quien grito, habiendo sido un rotundo fracaso esta demostración.

Pregunta de examen: Willian Thomas Green Morton en un 16 de octubre demostró públicamente

la extirpación de un tumor sin dolor, es por eso que el 16 de octubre se conmemora día del
anestesiólogo a nivel mundial y es considerado el padre de la anestesia.

 1846. El 30 de septiembre, Willian Thomas Green Morton, dentista de Boston, administro anestesia
a su paciente Eben H. Frost extrayendo exitosamente un diente y sin dolor.
 1846. El 16 de octubre Willian Thomas Green Morton utiliza el dietiléter en una demostración
publica para producir anestesia quirúrgica. Esta fue la primera demostración publica y
premeditada con “Letheon” (éter sulfúrico). El paciente fue Gilbert Abbot a quien se le extirpo sin
dolor un tumor en el cuello.
 1855. El químico Alemán Friedrich Gaedecke separo el alcaloide cocaína de las hojas de coca.
 1856. Claude Bernard, observo en la amazonia del Brasil que los originarios utilizaban las
secreciones de una rana para poder cazar y esto impedía poder moverse, hace notar que el efecto
del curare era debido al bloqueo funcional de la placa neuromotriz. Hablamos de los primeros
relajantes musculares.
 1859. Albert Niemann observo que el polvo de la cocaína tenia sabor amargo y provocaba
adormecimiento de la lengua.
 1891. Quincke demuestra la posibilidad de realizar punción lumbar para extraer liquido
cefalorraquídeo. Para usos diagnósticos y terapéuticos.

2
 1898. Augusto K. G. Bier introduce la primera anestesia raquídea, inyectando a su asistente y a si
mismo cristales de cocaína. Ambos quedaron paralizados por dos días sin mover las piernas, se
hicieron una anestesia regional en su experimento. Augusto K. G. Bier fue el primero en sufrir la
cefalea postpunción después de una anestesia raquidea.
 1903. Heinrich Braun sugiere el uso de adrenalina añadido a la cocaína, para disminuir los efectos
tóxicos de la absorción del anestésico.
 1905. Einhorn sintetiza la Procaína.
 1907. Barker introduce las soluciones hiperbáricas para la anestesia espinal.
 1908. August K.G. Bier, de Alemania introduce la anestesia regional endovenosa, usando procaína.
 1911. Primer bloqueo axilar “a ciegas” del plexo braquial por Hirschel. En la actualidad se hace con
la ayuda de un ecógrafo.
 1911. Primer bloqueo de plexo braquial vía supraclavicular por Kulenkampff.
 1920. Guedel publica los datos sobre los signos de la anestesia. Magill propone el uso de cánulas
endotraqueales para el suministro de anestésicos inhalados.
 1928. Eisleb sintetiza la tetracaína.
 1943. Lofgren y Lundquist sintetizan la lidocaína.
 1946. Bovet prepara la d-tubocurarina, primer símil sintético del curare.
 1949. Brucke de Austria, usa por primera vez para la clínica la succinilcolina. Otro relajante.
 1952. Kentaro Takaoka diseña y fabrica el primer microventilador portátil en Brasil.
 1956. Johnson utiliza en la clínica el halotano.
 1963. Stevens sintetiza la ketamina.
 1970. Alon P. Winnie desarrolla el bloqueo del plexo cervical vía interescalenica.
 1989. Se utiliza en la clínica el Propofol.
 Últimos 20 años. Aparecen el sevofluorano, desfluorano, remifentanil, rocuronio, cisatracurio,
sugammadex y otros más.

15/07/2020
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
INTRODUCCIÓN
La evaluación preoperatoria es muy importante y lo tiene que realizar un anestiólogo, ya actualmente
el anestiólogo es un consultante como proveedor de cuidados, es el que cuida al paciente en el acto
quirúrgico, y ¿qué cuidados debe darte el anestiólogo? Debe cuidarte de forma segura y cómoda
antes, durante y después de una cirugía, para eso es obligatorio que el equipo cirujano-anestesiólogo
tengan que trabajar en equipo y no así ser enemigos. El anestesiólogo actualmente ya no se limita
solo al quirófano, sino también sale a ambientes no quirúrgicos como al gabinete donde realiza
endoscopia, tomografía, ecografía con sedación o anestesia, por eso estos ambientes necesitan al
anestesiólogo. Pero, ¿cuál es el objetivo de la evaluación preoperatoria? En resumen es conocer
al paciente, esto significa ganar la confianza de él, ya que el paciente entra con estrés y miedo a lo
desconocido al menos que ya lo haya experimentado antes, es parte del anestesiólogo calmar al
paciente, incluso conocer la vida íntima del paciente.
La evaluación tiene importancia en el sentido de que la población vive más tiempo esto causa que las
personas arrastren comorbilidades como la diabetes, hipertensión, o ser pacientes que presenten
problemas cardíacos o renales, lo cual significa que aparte del problema quirúrgico que tiene el
paciente presenta otras patologías que son necesarios conocer, también tiene importancia la
evaluación por las cirugías ambulatorias que se llevan acabo, ya que existen muchas patologías que
pueden resolverse en el día con anestesia y cirugía ambulatoria, es importante la evaluación frente a
cirugías complejas o de larga duración en pacientes muy comprometidos, como por ejemplo un

3
trasplante de órganos o un recambio de válvula de corazón, el otro punto es más administrativo por
que al tener un paciente internado tiene un costo y si está mucho tiempo internado costará más.
¿Quién tiene que hacer la evaluación preoperatoria? Es obligación del anestesiólogo realizar la
evaluación preoperatoria, el anestiólogo tiene que encontrarse con el paciente para recolectar
información, al revisar su historia clínica, sus registros, sus laboratorios, realizarle un examen físico
minusioso, para saber que cosas más tiene el paciente aparte de su diagnóstico quirúrgico, esto es
una recolección de datos que sirven para conocer más al paciente, también en la evaluación
preoperatoria se debe conocer los antecedentes del paciente, de donde viene, que tipo de familia
tiene, que otras enfermedades sufrió, etc. Se identifica los factores de riesgos que tuviera el paciente,
con el objetivo de trazar un plan anestésico acorde a cada paciente para evitar cualquier complicación
con el objetivo de disminuir la morbimortalidad perioperatoria. La sociedad de anestesiología
americana (ASA) establece que la visita médica preoperatoria depende de la condición del paciente,
esto significa que si el paciente viene al consultorio esta bien, pero si lo puede por diferentes motivos
el anestesiólogo tiene que ir a donde está el paciente, para realizarle esta valoración también es
necesario conocer que entre más compleja sea la cirugía es más importante realizar la valoración
preoperatoria, y no así realizar la cirugía rápidamente sin una buena valoración y seguimiento.

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA (estos puntos serán pregunta de examen)

Sabemos que el anestesiólogo tiene que encargarse de la evaluación preoperatoria, también se
encarga de evaluar la historia clínica, realizarle un examen físico minusioso y al mismo tiempo revisar
todos los estudios complementarios si los tiene, pero si no los tuviera se tiene que solicitar, con el
objetivo de detectar patologías que tenía el paciente fuera de su patología quirúrgica por ejemplo si un
chico tiene una fractura de rodilla pero a la vez tiene patologías cardíacas, renales o hepáticas, que no
es un motivo de consulta pero puede complicar el acto anestésico, al mismo tiempo de detectar las
patologías preexistentes determinamos el riesgo individual porque cada paciente se trata de manera
individual ya que cada uno de ellos necesitará distinta dosis de anestésico, también a cada paciente
hay que catalogarlo para ver que necesita con el objetivo de optimizar el estado preoperatorio del
paciente, al realizar la valoración clínica y detectar patologías preexistentes se puede decir que el
paciente no está en condiciones de ser operado, pero el trabajo del anestesiólogo es ponerlo en
condición por eso se menciona que el anestesiólogo optimiza el estado preoperatorio, por ejemplo si
el paciente está deshidratado el anestesiólogo lo hidrata o si está con anemia o un shock
hipovolémico se le pasará sangre antes de la operación, con el objetivo de mejorar su estado
preoperatorio y tener mejores condiciones de trabajo, al mismo tiempo se debe realizar profilaxis,
sabemos que profilaxis es anticiparse a una complicación, ahí estan los antibióticos porque en la
cirugía hay cortes, estos son soluciones de continuidad a la piel donde puede producir infección, para
este caso se recurre a la profilaxis antibiótica, otro ejemplo es que el paciente tenga patologías
gástricas como gastritis o úlceras, como profilaxis le daremos antiácidos, debemos conciderar también
que hay pacientes que usan una medicación continua por algún motivo o finalidad terapéutica, por
ejemplo las mujeres toman medicamento o recetas naturales para bajar de peso y muchos de ellos
tienen principios activos incluso ser narcóticos que quitan el apetito, este tipo de medicamentos se
debe conocer antes de administrar los anestésicos, también hay hierbas medicinales que tienen
interacciones medicamentosas con algunos fármacos haciendo que reduzcan o prolonguen su efecto,
esta información se la recopila preguntándole. El paciente entra en estado de ansiedad y de miedo ya
que nunca entró al quirófano piensa lo peor como que después de dormir no despertará, incluso
piensa que al administrar el anestésico el paciente revelará sus intimidades sin que se de cuenta, por
eso se debe favorecer la ansiolisis dando algún medicamento que tranquilice este estado, otro
objetivo es cuidar al paciente y minimizar los riesgos individuales de cada uno desarrollando
estrategias, esto quiere decir que se debe planear que anestesia que se dará al paciente y descartar
otros planes incluso también crear un plan a, un plan b, un plan c, en caso de que falle, otro punto
4
importante es la cobertura legal a través del concentimiento informado, este es un permiso que nos da
el paciente para administrarle medicamentos, estos medicamentos anestésicos vulgarmente se dice
que no son vitaminas sino son venenos que se administra al cuerpo con un efecto deseado y
controlado, estos no son controlados actúan como veneno que va acabar con la vida del paciente, al
obtener el concentimiento informado estamos obteniendo el permiso del paciente, sin este permiso se
nos puede procesar, además este concentimiento se lo tiene que obtener de un paciente consciente,
que entienda los riesgos, también es útil para pactar la premedicación, estos son medicamentos que
entran en el acto anestésico, pero no son anestésicos, entre estos están los antiácidos, ansiolíticos,
antihipertensivos, antialérgicos, antitusigenos, etc. por ejemplo una ranitidina, este se utiliza en el acto
anestésico para quitar la acidosis del paciente causado por el estrés.
Resumen de los objetivos (entrarán al examen) :
Objetivos
1. Evaluar la historioa clínica, exámen físico y estudios ccomplementarios
2. Detectar patologías preexistentes y determinar el riesgo individual
3. Optimizar el estado preoperatorio del paciente
4. Establecer profilaxis específicas
5. Considerar posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos
6. Establecer una adecauda relación médico – paciente, que permita una adecuada comprensión
del proceso anestésico – quirúrgico, favoreciendo la ansiólisis
7. Desarrollar una etrategia anestesiológica minimizando los riesgos individuales perioperatorios
8. Proporcionar una adecuada información del proceso y obtener una cobertura legal a travées
del consentimiento informado para procedimientos anetésicos
9. Pautar una premedicación
FINALIDAD DE LA VALORACIÓN PREOPERATORIA
Una visita preoperatoria tiene la finalidad de reducir la morbilidad y mortalidad preoperatoria a la
propia cirugía o al propio acto anestésico, se sabe que un paciente se puede complicar por una falla
quirúrgica como por ejemplo en un cirugía de abdomen se dañe la aorta, esto es una complicación
quirúrgica que termina en una morbilidad en algunos casos y en otros en mortalidad, con el acto
anestésico puede desencadenar lo mismo, por eso la valoración va encaminada a determinar el
estado individual de cada paciente, con todas las visitas se llega a clasificar a los pacientes pacientes
en escalas de riesgo, de esto se tiene una riesgo anestésico y quirúrgico estos riegos se los valora en
escalas, también durante la valoración se puede ver el grado de complejidad quirúrgica, no es lo
mismo realizar un histerectomía en una paciente joven estable a que hacerla en una paciente
oncológica donde quisas exista adherencias o se deba extraer lo ganglios o incluso que haya hecho
metástasis por eso hay un grado de complejidad en ambas cirugías, también el paciente puede que
tenga riesgos cardiacos, renales, pulmonares, hepáticos, etc. A través de los laboratorios y estudios
de gabinete podemos catalogar si existe o no riesgos cardiológicos en este caso se solicitará la
valoración cardíaca, al igual que las valoraciones renales, hepáticas, endocrinas, o de cualquier otra
especialidad de acuerdo a lo que se van solicitando. La evaluación preanestésica es responsabilidad
del anestesiólogo, él en persona tiene que buscar toda la información de múltiples fuentes como la
historia clínica o revisando al paciente a través de un examen físico o revisando sus antecedentes y
sus exámenes de laboratorio, tiene que tener una entrevista con el paciente o con un familiar si es que
fuera un menor de edad, se tiene que recolectar de todos los medios posibles recolectar la
información para tener un panorama de como se está presentando el paciente a la cirugía, si tiene o
no las condiciones para ser operado y de alguna manera poner el orden de esta situación y mejorar la
presentación del paciente al acto quirúrgico
Preguntas:
1.¿Si hay una cirugía de emergencia, ya no se realiza el preoperatorio? ¿Y qué pasaría si el

5
paciente está alcoholizado?
La primera pregunta, por más que sea de emergencia se debe hacer la valoración, pero una
valoración resumida cortando varios pasos, pero si con tú pregunta se refiere a que cuando no se
puede hacer la valoración por algún motivo y la cirugía es de emergencia, un paciente que tiene que
operarse pero está en estado de inconsciencia o un paciente menor de edad que necesita una cirugía
de emergencia y no podemos obtener varios datos ¿Qué hacemos? ¿Continuamos o no? Si es el
caso se debe hacer la valoración, pero, como consigues el consentimiento informado, si la cirugía es
de vida o muerte, el que decide en ese momento es el servicio de trabajo del hospital, si la cirugía
involucra un acto delictivo como un apuñalamiento debe intervenir el fiscal que está de turno, él es el
que autoriza, pero, en ausencia de estas dos personas la máxima autoridad del hospital es el director,
entonces el director a través de su consejo tiene que dar autorización a que este procedimiento se
realice explicando que es una situación de vida o muerte y que no se puede demorar mucho tiempo.
En el caso de los pacientes alcoholizados significa que su estómago está lleno, ya sea de fernet,
hamburguesas, etc. Por que por lo general es 4 de la mañana cuando se acccidentan, si puede
esperar un tiempo para que se opere se debe respetar el ayuno esperando lo más posible, pero, si la
cirugía no da para esperar se debe entrar a una medida de vaciamiento de estómago, se coloca unas
sondas para vaciar el estómago por aspiración y dar antiácidos para evitar el reflujo y el vómito que
puede obstruir la vía aérea.
¿Pero, si esta alcoholizado no está disminuido su sistema nervioso central? ¿Y no hay riesgo
de muerte al colocarle los medicamentos anestésicos?
Si tiene riesgo, un paciente alcoholizado ya está medio anestesiado, pero también hay una variedad
de anestésicos y se puede escoger algunos para empezar la cirugía, el alcohol te produce una
depresión respiratoria, entonces se debería tener cuidado con utilizar medicamento que también
produzcan depresión respiratoria, existen algunos medicamentos como la ketamina que te da
anestesia pero no te da una depresión respiratoria, entonces se puede utilizar estos medicamentos en
esa situación, en el caso de que también esté con shock hipovolémico hay que dar medicamento que
no alteren la presión arterial, pero, el problema principal de un alcoholizado es la vía aérea, el
problema de que vomite y broncoaspire, entonces se hace el vaciado del estómago, se le da
antiácidos y se realizan maniobras de intubado rápido antes de que el paciente vomite, y se puede
seguir adelante.

2. En algunas cirugías donde se opera el cerebro, el paciente sigue despierto en esta cuestión
¿el anestesiólogo realiza la evaluación preoperatoria o como se hace?
Si el anestesiólogo va administrar una gota de anestésico tiene que realizar la valoración, en cuanto a
la cirugía de cerebro, que es lo duele en una cirugía de cráneo, pues duele el cuero cabelludo y las
meninges, el cerebro no duele, se puede realizar esta cirugía con anestesia local que quite la
sensibilidad en el cuero cabelludo y las meninges.

3. Nos mencionaba que no se puede aumentar la anestesia poco a poco ¿si se prolonga la
cirugía tiene que entrar en el análisis preoperatoria o que se podría hacer en los casos que la
cirugía se prolonga por alguna complicación ?
Lo dije por los procedimientos de corta duración que en teoría deberían durar de 15 a 20 minutos y se
tiene que calcular la dosis para ese tiempo, pero, si se alarga por alguna complicación debo de
aumentar otra vez anestésico y entre más dosis se le aumente más complicaciones va haber, en la
evaluación se mide cuando va a tardar la cirugía, y si veo que va a durar 3 horas no le pondré
anestésicos de corta duración ya que le tendría que aumentar a cada rato y someterme al riesgo de
sobredosificación, en este caso se debe escoger una técnica de larga duración, entonces en este
caso ya se debería hacer una anestesia general con un repechaje de cuanto en cuanto, por ejemplo si
la cirugía es una cesárea en el peor de los casos dura máximo 2 horas, pero, si se complica puede

6
llegar a una histerectomía que dura unas 4 horas, el anestésico de la cesárea es una anestesia
peridural o raquidea que se inocula en la espalda, pero eso solamente dura 2 horas, y si veo que la
cesárea se va a complicar preparo otra técnica que complemente, y convertir la anestesia regional en
general, y con la anestesia general puede estar horas.
4. ¿En la evaluación preoperatoria se puede determinar si el paciente pueda tener alergia o sea
resistente al anestésico?
En la valoración se debe recolectar toda la información de paciente y ahí conocer que factores pueden
perjudicar de alguna manera, y sí , se puede saber si el paciente te hace conocer que tiene alergia a
alguna cosa, en ahí se debe tener cuidado con la administración de medicamentos, pero, también hay
situaciones en el que el paciente no sabe que tiene alergia y te das cuenta cuando ya se le administró
el medicamentos, si le da un shock anafiláctico tienes que tener tu adrenalina a mano para poder salir
de la situación, la evaluación te sirve para estos caso, por ejemplo hay muchos que fueron al dentista,
y al anestesiarlos tenían la boca adormecida y el odontólogo pregunta si se puede empezar y
responden que si, y empieza a tocar el diente, pero sientes dolor,entonces dirá que no a agarrado la
anestesia y le dan otra dosis de anestesia y a la segunda dosis se consigue el efecto deseado ya no
le duele y ya no siente y se realiza el tratamiento, pero ya existe el antecedente de que no agarro la
anestesia a la primera, esto también ocurrir cuando la paciente entre con una anestesia regional por
una cesárea, entonces en la valoración se le pregunta si le pusieron anestesia anteriormemte al ir al
dentista, y si responde sí le preguntan que si agarro a la primera o le dieron otra dosis, y si responde
que sí, se le dice que le van a pinchar en la espalda y que también pueda suceder lo mismo que con
la primera no se pueda conseguir el efecto deseado y que se va recurrir a una segunda pinchada al
igual que le pasó cuando fue al dentista, entonces este antecedente te puede servir.

5. La pregunta va al posoperatorio ¿si el anestesiólogo va a ser responsable del posoperatorio

y en que medida?
La responsabilidad del anestesiólogo es hasta después de las 24 horas de cirugía, pero en la cuestión
de los efectos anestésicos no de los efectos quirúrgicos, entre estos esta el sangrado, la dehiscencia
de los puntos al referirnos de problemas inmediato, si hablamos de los mediatos mencionamos a la
infección, pero, no corresponde al anestesiólogo ya que sólo corresponde a lo que ha hecho, si se le
hizo una anestesia regional, esta pasa a las 4 horas, una vez concluida la anestesia ya no es
responsabilidad del anestesiólogo, pero, el anestesiólogo debe tratar el dolor posoperatorio junto al
cirujano.

6. ¿Cuándo fui al dentista me pincharon varias veces y no funcionó la anestesia, esto a que se
debe?
La falla de una anestesia se debe principalmente a 3 causas, la primera es por falla del que pone la
anestesia, pero si es un odontólogo con experiencia descartamos esa falla, la segunda es que el
medicamento este fallando, ya sea por que se ha vencido, se haya soleado, sea trucho, etc. Y la
tercera falla es del paciente, un estado de acidosis o alcalosis neutralizan el estado del anestésico,
como por ejemplo si la anestesia es alcalina y hay una infección la anestesia se va a neutralizar y no
habrá ese efecto, por eso es que dice que si tienes una proceso infeccioso no se puede dar una
anestesia regional por que no va a agarrar.
22/07/2020
HISTORIA CLÍNICA
Se hace la historia clínica general
Concepto.- es un documento en el que se registra la descripción ordenada, completa y precisa
experiencia que el profesional obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes. En la
actualidad se está optando por una historia aclínica en formato digital, no así escrita a mano para evitar
contaminación.
7
FINALIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Método asistencial.- Nos permite evaluar los datos que recogemos del paciente y con fines de
información para el equipo médico.
 Gestión.- permite la administración y mejora continua de la calidad en la atención y relacionarla con
el costo.
 Docencia e investigación.- sirve para la mejora la investigación y conocimiento de las
enfermedades.
 Epidemiologia.- determina la incidencia, prevalencia.
 Médico legal.- determinante en instancias judiciales. Es el más importante.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Anamnesis: Datos de filiación, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes
personales y heredofamiliares.
 Examen físico: COMPLETO en anestesiología.
 Pruebas y exámenes complementarios.
 Interconsultas.
 Diagnóstico: inferir pronóstico y prescribir el tratamiento.
 Tratamiento instaurado.
 Epicrisis.
ANAMNESIS
Es toda la información que recoge el medico del paciente cuando realza una consulta, toda la
información que se le realiza al paciente de manera completa a través del interrogatorio, de forma
ordenada.

Examen: Se interroga (pregunta). Se escucha (lo que dice el paciente). Se observa (datos clínicos
relevantes, tumoraciones, deformaciones) y se anota (todo se anota lo que se ve, se interroga, se
escucha, y se observa).

1. FILIACIÓN:
Nombre y Apellido y Nacionalidad: puede orientar al origen étnico.
Documento de identidad: identificación.
Domicilio: teléfono de referencia, patología geográfica y contacto.
N° de filiación: costos de la atención.
Estado civil: entorno de del afiliado.
Edad y sexo: frecuencia de enf. De acuerdo a estas variables (infancia, edad media, tercera
edad).
Ocupación: enfermedades profesionales. (Abogado- a estrés, HTA: albañil- problemas de origen
traumático o pulmonar).
Religión: implicancias en el tratamiento. (Sabatistas: no trabajan el sábado, mormones: no
aceptan transfusiones sanguíneas).
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Es la razón, el motivo, es el signo o síntoma por lo que consulta el paciente, su finalidad es dar
en pocas palabras una orientación.
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Es detallar cronológicamente éste signo y síntoma, se comienza a preguntar todo, (desde
cuando, como, porqué).
Ej. Tos, fiebre, expectoración, distención abdominal. Hay tres partes:
1.- ¿Cuándo? Enf. Aguda, sub aguda o crónica. Ej. Cefalea, tos, disnea hace (3 días-covid, 3
meses-EPOC, 20 días-TB.

8
 2.- ¿Cómo? Inicio, súbito o lentamente y evolución posterior.
Crisis
Periódica
Con brotes y remisiones
Progresiva

3.- Precisar el síntoma: localización, topografía, tipo, intensidad (0-10), circunstancias, factores
de alivio o agravantes, propagación, asociación con otros síntomas (asociado al mismo tiempo
con otros síntomas en diferente lugar), terminación (dedo mano y hombro en el dolor).

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
Corresponden al paciente, incluyendo hechos fisiológicos y patológicos. Algunos son los
siguientes.
Antecedentes fisiológicos.
 Diuresis
 Catarsis
 Hábitos alimentarios
 Sueño.

Antecedentes patológicos.
Consumo de alcohol
Consumo de tabaco
Drogas
Antecedentes generales
Nacimiento, peso al nacer, dentición, deambulación, marcha, lenguaje, nivel de instrucción, etc.

Antecedentes de la infancia
Sarampión, rubeola, varicela, parotiditis.

Antecedentes clínicos, Quirúrgicos, Traumáticos.

 Clínico: todas las enfermedades que haya tenido el paciente hasta el momento.
 Quirúrgico: si fue sometido a una cirugía en el transcurso de la vida. ¿Tipo de cirugía y si fue
con anestesia, local o general? De forma cronológica.
Si en la anamnesis anterior el paciente menciono alguna enfermedad que cursa, en ésta sección
se vuelcan los detalles. Se saca todos los detalles de diabetes, con que medicamentos se trata,
si se hace diálisis, o tiene otra enfermedad, sacar todos los detalles de la enfermedad que cursa.

Antecedentes Alérgicos:
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la
persona. Se debe investigar:

 Medicamentos: penicilina y derivados, metamizol y dipirona, medios de contraste a base de

yodo. Hacer las pruebas alérgicas.
 Alimentos: el tipo Propofol-soya ya huevo.
 Sustancias del ambiente: polvo, polen.
 Picaduras de insectos: normal es un pequeño punto rojo y roncha, anormal cuando se
extiende por grandes partes de la piel. En anestesiología se tiene mucho cuidado en este
punto, son liberadores de histamina los alérgenos.
 En pacientes inconscientes, hay que tener los medicamentos adecuados para tratar al
paciente, e intubar en la mayoría de los casos para evitar complicaciones.

Antecedentes Gineco-obstretricos
9
 Obstétricos:
 Edad de la primera menstruación. Menarquia.
 Edad en que la mujer dejó de menstruar, de forma natural. Menopausia.
 Características de las menstruaciones: días de la duración, frecuencia, presencia de dolor.
 Fecha de última menstruación. FUM.
 Información de embarazos: números de partos, abortos, dificultades.
 El medicamento anestésico, es abortivo o teratógeno en el primer trimestre de embarazo
(provoca aborto o una malformación en anestesia general).
 Medico mujer, no tiene que tener contacto con el tipo de anestesia inhalatoria. Durante su
embarazo.
 Toma o no toma anticonceptivos, utilizados.
 Otras informaciones: PAP, COLPO, ultima mamografía.
 Actividad sexual, comportamiento sexual, (promiscuidad, homosexualidad).

Inmunización:

 Vacunas: según el paciente:

 Los adultos podrían recibir vacunas como la influenza, hepatitis A, B, neumococos.
 Niños están sujetos a programas de vacunación, las excepciones son cuando no se los
vacuna por creencias absurdas.

29/07/2020

Es obligación del médico anestesiólogo hacer esta evolución presencialmente, no se puede hacer a
larga distancia o delegar a otra persona porque los criterios que la otra persona saca pueden variar.

EXAMEN FÍSICO
Es la exploración que practica el personal de salud capacitado a todos los pacientes que van a ser
examinados, con el fin de realizar una revisión total o parcial del cuerpo humano.

Debe ser sistemático céfalo-caudal y continuo (quiere decir que después de acabar de realizar todo el
examen físico desde la cabeza hasta los pies, se tiene que volver al punto donde nos llamó la atención y
seguir haciendo un examen mas minucioso), es continuo porque la evolución de una enfermedad varia
de un dia a otro y debe ser hecho periódicamente.

- Examen físico general: Se hace de manera ordenada, de cabeza a pies.

- Examen físico regional o segmentario.
- Examen físico por sistemas: Importante ver sobre todo sistema circulatorio y respiratorio.
Instrumentos para el examen físico: fonendoscopio, reloj (con segundero), tensiómetro, termómetro,
oxímetro (mide frecuencia de pulso y saturación de oxigeno), linterna, regla.

Técnicas utilizadas durante el examen físico: inspección, palpación, percusión, auscultación y olfacción.

Orden del examen físico:

 Signos vitales: (es obligación del anestesiólogo saberlos). Signos vitales basales antes de
entrar a cirugía (antes del procedimiento, tener una idea en la base que están entrando los
pacientes). Estos datos los sacamos de las historias clínicas: FC, FR, TA, T°. Se puede revisar
desde hace tres días atrás para ver las curvas de signos vitales, si fueron estables o inestables.
El pánico por ingresar a quirófano se traduce en elevación de signos vitales. Es obligación del
anestesiólogo medir los signos vitales antes de que empiece la anestesia.
 Datos antropométricos: Peso (real, ideal, compensado, magro o corregido), talla, ASC
(superficie corporal) e IMC. Los equipos y dosis de drogas se calcula en base a eso.
10
 Peso magro: Se refiere a un cálculo matemático a través de una formula, de cuanto de musculo
tenemos en un cuerpo, de acuerdo a la edad talla y sexo. Esta fórmula excluye vísceras, huesos
y grasas. Este peso se usa para la dosificación de los relajantes musculares.
Peso compensado: En personas con sobre peso tienen 2 tipos de grasa: una grasa metabólica
y una grasa no metabólica (porque no participa de la actividad metabólica). La metabólica se
descompone y nos da energía, la no metabólica solo está depositada y es esta grasa la que se
debe descontar. Para hacer el cálculo: se saca la diferencia entre el peso real y el peso ideal, y
se divide en 3 partes: 1/3 es la metabólicamente activa y 2/3 es la metabólicamente no activa (la
que está de relleno). Solo la metabólicamente activa es la que cuenta y se suma al peso ideal.
Ejemplo: Peso ideal=60kg, peso real=90kg, hay un excedente de 30kg donde: 10kg es la grasa
metabólicamente activa (1/3) y 20kg es la grasa no metabólica (2/3) que no se cuenta.
Peso ideal 60kg + 10kg= 70kg con este peso trabajamos
 Aspecto general
 Piel y mucosas
 Esqueleto
 Cabeza (inspección y palpación) Cráneo, orejas, nariz y boca
 Cuello
 Tórax (inspección, palpación, percusión y auscultación): caja torácica, mamas, campos
pulmonares y cardiaco.
 Abdomen (inspección, auscultación, palpación y percusión)
 Extremidades superiores e inferiores
 Genitales (cuando aplique el caso)
 Tacto rectal (cuando aplique el caso)
 Examen neurológico (central: estado de conciencia, funciones vitales, actividad, orientación en
tiempo, espacio y persona, memoria, aprendizaje, signos meníngeos. Periférico: fuerza y tono
muscular, coordinación, sensibilidad y reflejos). Examen Glasgow debe ser tomado por la misma
persona en un paciente.
El objetivo del examen físico general y regional es encontrar otros diagnósticos o problemas
relacionados a la mecánica del accidente o problemas que el paciente ya tenía antes de la cirugía, que
no los encontró el médico especialista.

La cara, cuello y tórax son importantes porque es ahí donde está la vía aérea.

Piel y mucosas.-
Mediante la inspección:
 Color y pigmentación: La pigmentación es relevante por los tatuajes que en su composición
tienen metales pesados (mercurio, plomo, plata más aún si son coloridos), a pesar de estar en
baja concentración perjudican especialmente si el tatuaje está en la zona de punción, para
anestesias raquídeas o peridurales. Al atravesar la piel con la aguja se lleva parte del pigmento al
interior del sistema nervioso central y al depositarse ahí de a poco se genera una meningitis de
tipo química. Sin importar el tiempo del que ya fue realizado el tatuaje.
 Higiene y lesiones
Mediante la palpación:
 Humedad
 Tempearatura
 Textura y grosor
 Turgencia y movilidad

11
Ejemplo: Piel normo coloreada, normo térmica, normo hídrica, elasticidad, grosor y movilidad normales
con buena higiene y sin lesión.

Cabeza.- (Inspección y palpación). Posición, forma y proporción de la cabeza. (Asimetrías y

deformidades).
 Ojos: importan las pupilas porque son el reflejo de lo que sucede a nivel central. Inspección
(cejas, parpados y pestañas, forma de los ojos y simetría).
 Oreja: inspección (integridad de la piel, forma, tamaño, simetría y posicion), palpación:
sensibilidad.
 Nariz: inspección (forma y configuración, posición e integridad, permeabilidad. Color, volumen,
secreciones, lesiones y masas. Presencia de humo en caso de incendio), palpación (senos para
nasales: sensibilidad y transiluminación).
Para la permeabilidad hacer pruebas tapándose una fosa con un dedo y respirar normalmente, si
el paciente indica que tiene dificultad para meter aire, significa que esa fosa nasal tiene algún
problema de permeabilidad (puede ser temporal como un moco o puede ser un problema
anatómico como desviación de tabique hipertrófico, polipos). Luego nos preguntamos por qué
lado respira mejor, para saber que fosa es la más permeable y poder hacer una intubación nasal.
 Boca: inspección y palpación (boca abierta y cerrada). Simetría, forma, color, volumen, lesiones
en labios y comisuras, mucosa bucal y encías. Examinar lengua (que tan grande es), dientes
(estado y protesis por si se pueden romper por la intubación en la cirugia), glándulas salivales y
paladar, amígdalas y oro faringe.
Ejemplo:
- Cráneo: Normo cefálico, cabello bie implantado, sin masas palpables ni visibles.
- Ojos: Cejas y pestañas integras, conjuntiva palpebral y bulbar normo coloreadas, ojos y pupilas
isocoricas.
- Orejas: Simétricas, bien implantadas, sin salida de secreciones.
- Nariz: Con buena implantación, sin alteraciones anatómicas, sin salida de secreciones, sin
masas palpables ni visibles, senos paranasales translucidos y no dolorosos al tacto.
- Boca: Húmeda, normo coloreada e integra, dientes completos y simétricos, sin caries, buena
higiene. Labios y lengua móviles.
Nos interesa la simetría del rostro para manejo de la via aérea, para ellos trazamos líneas imaginarias
horizontales y verticales en el rostro. En el eje horizontal dividimos en 3 partes la cara, donde la
distancia de 1/3 que empieza en la implantación capilar hasta las cejas, debe ser al de las cejas hasta la
base la nariz y de la base de la nariz hasta el mentón. Los 3 tercios deben ser iguales. Las líneas
verticales también debe dividir y dar partes iguales.

Puntos craneometricos: Son líneas imaginarias, que sirven para ver que estructuras óseas están
desviadas o que problema nos va dar en cuanto a la intubación. La asimetría a veces nos muestra
problemas sindromitos.

05/08/2020

El objetivo de ver estos dos rostros es buscar simetrías y asimetrías en los

rostros. Si se cortara a un rostro por el eje longitudinal con una línea vertical,
el lado derecho podría ser el reflejo del lado izquierdo como si fuera un
espejo, ambos rostros son simétricos. Esta simetría es la que se debe de
buscar con todos los pacientes. En el rostro y en la cara mismas de
las personas estas dos estructuras anatómicas que tenemos que
restar la nariz y la boca, ambos son parte de la vía aérea y al ser
parte de la vía aérea se debe manejar bien, porque a través de la
12
vía aérea se ventila al paciente, se resucita al paciente, se hace las maniobras del RCP. Entonces el
manejo de la vía aérea es una obligación que se debe tener. Dentro del examen físico la cara se debe
encontrar problemas podría perjudicar. Debemos buscar asimetrías en todas las caras que vemos, con
el objetivo de buscar posibles candidatos a intubación difícil o que tengan problemas en cuanto a vía
aérea.

Se realizan estas líneas imaginarias que van a dar referencia si son rostros simétricos o no son
simétricos. Por ejemplo:
Líneas horizontales.- se llama eje horizontal
Líneas verticales.- son del eje vertical
Se habla de dos tipos de simetría, una simetría vertical y una simetría horizontal ambas simetrías
mentalmente se deben realizar en cualquier rostro.

Las líneas horizontales o el eje horizontal.- se trazan líneas que pasan por la implantación pilar de las
cejas por la base de la nariz y por el mentón. Dividiendo al rostro en tres tercios, estos tres tercios tienen
que estar en lo posible del mismo tamaño y simétrico. La distancia de un lado tiene que ser parecida,
cuando se encuentra esto se habla de simetrías en el eje horizontal. Si se encontrara que la línea no
sea tan recta se habla de asimetrías, a veces un ojo están más para abajo que el otro ojo, o que la boca
está inclinada entonces se habla de asimetrías.

El primer ejercicio que se hace es ver si los rostros son simétricos o asimétricos en el eje horizontal.

El eje longitudinal también existen simetrías, estas líneas se llaman PUNTOS CRÁNEOMÉTRICOS.

Dentro de estas líneas se divide al rostro en el eje vertical con 5 líneas o 5 espacios que van dividir en
un quintos al rostro que dice la simetría. ¿Cuándo un rostro es asimétrico? cuando una estructura de un
lado no está en la misma situación del otro o por ejemplo normalmente existe estructuras que respetan
el orden, si se traza una línea de la pupila hacia abajo debe de coincidir con el ángulo externo de la boca
entonces es una proporción normal.

En estas fotos estos rostros no son simétricos si se traza la línea vertical, la derecha no es igual que la
izquierda. Estos dos rostros corresponden a una parálisis facial, en la parálisis facial un grupo muscular
que está relajado está paralizado y no tiene su función no se contrae en relación a la otra mitad está

13
inervada y los músculos están conservados, y que al pedir o al hacer el movimiento de contracción ese
rostro va a responder.

En la foto de la niña el lado derecho es el lado que está paralizado, porque el izquierdo está haciendo
el esfuerzo de cerrar su ojo de cerrar la boca y está frunciendo el ceño de su frente, esta función de su
boca se notan los pliegues en cambio en el lado relajado que ese derecho no sean buenos gestos la piel
está lisa entonces es la señal, aunque aparenta ser la parte. La parte de la irregularidad de la parte de la
simetría corresponde a la parte de las partes blandas la piel y de los músculos, porque la radiografías de
estos pacientes no demuestra que es asimétrico, solamente la parte blanda es la parte que esta
asimétrica.

Las asimetrías longitudinales no dan mucho problema en la intubación si se notan a simple vista pero
no van a dar problemas, internamente la estructura ósea no se altera sigue siendo simétrica.

En cambio las asimetrías en el sentido transversal que las que poco se notan son las que dan problemas
en la intubación.

Corresponde síndrome de Down entonces si hacemos en esta niña las líneas

existe una asimetría, la frente es más amplia que los otros dos tercios
aunque sean líneas paralelas se habla de una asimetría. En el caso de la niña
tiene la lengua grande además que la lengua ocupada casi todo el espacio de
la boca y no deja introducir laringoscopio a la vía aérea, la glotis está bien
elevada también va a ser a veces complicado. Los pacientes sindrómicos no
vienen solamente con defectos superficiales vienen también con problemas
internos tienen problemas cardíacos, problemas renales y de otros órganos
más que van a afectar el resultado de la evolución de una anestesia. Si tuviera
problemas cardiacos, que no está bien cerrado el agujero oval, insuficiencias
valvulares, zonas de isquemia de hecho cuando se haga anestesia general
puede complicar y terminar mal. Por lo cual se debe no solamente hacer una
radiografía porque estos síndromes vienen con problemas internos.

En este niño la boca es asimétrica, la nariz es asimétrica. Si prolongamos

éstas líneas no son líneas simétricas en el eje horizontal entonces este rostro
también presenta una simetría y estas asimetrías si van a dar problemas en la
intubación.

La comisura externa del ojo tiene que coincidir con la implantación de las
orejas, pero si no coincide es una implantación baja. En este caso si no
coincide esta niña tiene implantación baja y también pertenece al grupo del
síndrome de Down, con menos afección pero pertenece también, puede dar
un problema quizás no de la vía aérea, pero quizás un problema de corazón o
que puede tener alguna una anormalidad internamente.

14
Alterada digitalmente Es un señor que tiene la
pero con la boca de esa apertura bucal bien
por la boca es superior desarrollada y que
a la altura de las pupilas prácticamente para entubarlo
y que a simple viste se inserta él tuvo al fondo y
decir que es un rostro no es necesario
asimétrico. laringoscopio

Va a dar un problema porque tiene que coincidir las pupilas con las comisuras
externas de los labios, en este caso no coincide, esta boca corresponde a una
boca pequeña y probablemente dé algún problema a la intubación.

Las asimetría en el
También existen asimetrías
plano lateral y aquí
anatómicas a nivel óseo por
tendría que coincidir
problemas de fracturas, problemas
la frente con el
de enfermedad de óseas, ésta
mentón pero resulta
también sería una asimetría que
que en estas
quizás pidiendo a la persona que
imágenes no
abra la boca quizás no repercuta
coinciden o sí a veces
mucho, la simetría se marca
sí tienen otro tipo de
cuando se ve de frente.
asimetría.
En la primera imagen se ve una micrognatia, se ve el maxilar inferior es pequeño en relación al
superior, que la oclusión dental por más de que esté ocluida los dientes de abajo están por detrás de
los de arriba y al encontrarse en situación van a dar problemas en la intubación. Esta imagen por
ejemplo las flechitas no coinciden con los premolares deberían estar uno encima de otro pero no
están, los incisivos del superiores están por encima de los inferiores y si
abrimos esta boca y se trata introducir el laringoscopio a esa boca, los dientes
de arriba van a chocar a laringoscopio y al tratar de hacer la maniobra puede
ser que estos dientes se rompa o se salgan y que esto va a generar un
problema económico en los implantes dentales, también habrá un sangrado
dentario, los dientes se pueden caer y ser tragados dando muchos problemas.

Lo contrario es cuando la arcada inferior está por delante de la

superior y la mordida no cumple esta asimetría, la boca por más
que se abra no va a dar problema en la intubación en relación a la
que es inferior a la micrognatia.

15
Otro ejemplo es que los premolares estén en conclusión de
entrada la parte delantera no va a cerrar la boca entonces estos
dientes también los dientes superiores incisivos quedan
proyectados hacia adelante y van a dar problemas cuando se
coloque un laringoscopio a la boca estos dientes pueden romperse
pueden sufrir una fractura dental y entonces esto se complica por
la existencia de sangrado por la prótesis de entrada posterior.

Esta imagen estamos viendo a un señor seguramente víctima de un accidente y tiene un

politraumafacial complicado, que a la radiografía se puede ver fracturas múltiples en el maxilar inferior
con piezas sueltas, el maxilar superior igual con piezas sueltas, la nariz está fracturada, las órbitas
están fracturas, el arco cigomático también. Tienen triples fracturas que de hecho es la reposición o la
cirugía de este tipo de fracturas no va a volver a lo normal. Aquí se ve al señor recuperado que
quedo con asimetría secuelas del trauma, y cuando habrá la boca de seguro va a tener alguna limitante
porque quizás esté con las placas con tornillos que estén limitando el movimiento. Estas situaciones son
complicadas porque la nariz y la boca es la vía aérea y para ventilar este paciente por más inestable
que se encuentre la fractura se debe ventilar y la intubación tiene que ser lo más mínimamente tratada
porque tiene piezas sueltas este fragmento óseo está totalmente desprendido del resto de la cara y
se debe mover al mínimo movimiento se debe poder desplazar ese fragmento, al meter laringoscopio
y desplazar este fragmento que puede ocasionar es mayor sangrado y ese sangrado cae dentro de la
boca y se llena la boca de sangre y puede hasta morir así con sangre si es que no se maneja bien la vía
aérea. Si es difícil recurrimos a la traqueotomía o a la intubación por fibra óptica.

Existen múltiples escalas predictoras de vía área difícil, pero ninguna de ellas ninguna por si sola es
indicador de que el paciente va ser difícil o fácil la intubación. Entonces al ver varias escalas tenemos
que hacer un análisis en conjunto, varias escalas se valoran entre todas saca un promedio de la
dificultad. Pero por si solas no son útiles son útiles cuando se las aplica en conjunto.

APERTURA BUCAL O LA DISTANCIA DE INTERINSCICIVOS

Dentro de lo elemental para hacer el examen físico se necesita de una pequeña regla. Se pide al
paciente que abra la boca lo más grande posible, para ver esta escala se tiene que estar frente al
paciente, el paciente debe estar sentado y a la altura de los ojos se pide abrir la boca al paciente tiene
que abrir los ojos. Se debe agarrar una regla y medir la distancia entre un incisivo y un incisivo.

Apertura Bucal
16
  CLASE I: >3cm
 CLASE II: 2.6 -3 cm
 CLASE III: 2.0 -2.5 cm
 CLASE IV: <2cm
En la escala si es mayor a tres centímetros es grado uno que significa que no va haber ningún
problema de intubación. Para cuando se olvida si era tres centímetros o cuando se olvida de agarrar la
regla lo que se debe de hacer manera automática dos dedos aproximadamente y con una con la ayuda
de una regla se mide la distancia que tiene del borde superior de su dedo al borde inferior. De manera
automática pedir al paciente abre la boca e introducimos los dos dedos en la boca y estos dos dedos se
introducen a la boca de manera fácil, cumple con la distancia superior a los 3 centímetros
probablemente no sea difícil el intubar porque está por encima de ese margen.

PROTRUSIÓN MANDIBULAR (PRUEBA DE LA MORDIDA)

Se le pide al paciente que muerda su labio superior. Se debe desplazar la mandíbula hacia adelante y se
muerde el labio superior si se lo logra la mordida es positiva y si no se puede realizarla existe algún
problema que va a dar más problemas en la intubación. Consiste esta prueba en desplazar el maxilar
inferior hacia adelante tratando de sobrepasar los dientes de arriba y morder el labio superior. Mientras
más alto el grado más probable que no se pueda intubar.
 Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior
 Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir,
quedan a la misma altura.
 Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada
dentaria superior.

ESCALA DE MALLAMPATI

Pregunta de examen !!!!

Consiste en visualizar las estructuras separar o abrir la boca grande, se saca la lengua hacia afuera si
tienen que decir “a” se tiene que ver todo lo que está dentro la boca: la lengua, paladar duro, paladar
blando, la úvula, tonsilas, amígdalas, los pilares.
Mientras más estructuras sean visibles, más fácil va a ser la probable intubación. Pará la categoría I
cuando es fácil y lo más alto la categoría IV cuando es casi imposible.
 MALLAMPATI “I“.-Cuando se logra ver todo el interior: un paladar blando, paladar duro, dientes,
amígdalas.
 MALLAMPATI “II“. -Mientras se va perdiendo la visibilidad se hace más difícil y van
desapareciendo o se ve parcialmente.
 MALLAMPATI “III“. -Mientas más se va perdiendo no se ve amígdalas casi no se ve úvula
solamente se ve paladar duro y blando.
 MALLAMPATI “IV“.- No se ve nada.
17
El III y IV nos dicen que la vía aérea va a ser probablemente difícil. Entonces con estos parámetros se
va sumando puntos si todas las escalas anteriores que estén difíciles, es resultado va a ser que el
paciente va a ser difícil de intubar pero por sí sola no existe una escala que diga que es difícil.

ESCALA DE CORMARCK-LEHANE MODIFICADA

 GRADO I: Se ve toda la glotis

 GRADO II: Se ve sólo la parte posterior de la glotis
 GRADO III: Se ve únicamente la epiglotis
 CLASE III-A: La epiglotis puede desplazarse de la pared posterior intensificándose la
fuerza de la laringoscopia.
 CLASE III-B: La epiglotis no puede despegarse de la pared posterior, incrementando la
dificultad la intubación
 GRADO IV: No se reconoce ninguna estructura glótica.
Esta escala también es exclusiva de los anestesiólogos pero solamente se la puede realizar con la
laringoscopia no se puede hacer a simple vista, porque aquí se debe ver la glotis y para ver la glotis se
debe hacer la laringoscopia.

¿Dónde deben de colocar un tubo endotraqueal?

El tubo endotraqueal se coloca en las glotis, es una estructura circular pero que en medio tiene un
triángulo bordeado de estructuras amarillas blanquecinas que son las cuerdas vocales, este triángulo es
la apertura prácticamente de la vía aérea, en un paciente que está vivo y despierto estas cuerdas
vocales se van moviendo se van cerrando y abriendo. Entonces este movimiento de abrirse y cerrarse
también de permitir conocer cuando se ve un laringoscopio un orificio circular negrito que al medio tiene
una pirámide que está conformada por las cuerdas bucales. Esta escala prácticamente se basa en ver
estas estructuras en la glotis en realidad si no se ve o se va perdiendo más en los siguientes grados y
cuanto menos se vea, más difícil va a ser la intubación.

CLASIFICACIÓN DE PATIL-ALDRETI O DISTANCIA TIROMENTONIANA

• Grado I: > 6.5cm
• Grado II: 6.0 – 6.5cm
• Grado III: < 6.0cm

Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.

Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.
Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

Consiste en medir una regla la distancia que existe entre el cartílago tiroides o sea la manzana de adán
a la punta del mentón con la misma regla, se pide al paciente que estando de frente extienda la cabeza
hacia atrás lo más que pueda para medir esta distancia, si esta distancia es mayor a los 6 centímetros
se habla de una probable intubación fácil y si es menor es probable una intubación
difícil.

Existe también una maniobra que consiste en agarrar 4 dedos se mide de hecho
que es superior a 6 centímetros, entonces estos cuatro dedos se los pone en

18
horizontal y se coloca por debajo de la mandíbula desde el cartílago tiroides hasta la punta del mentón,
si coincide está por demás de los seis centímetros y si está por detrás no coincide es menor a seis
centímetros.

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA

Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.

Va desde la horquilla externa hasta el mentón y esta distancia tiene que ser superior o igual a los 12
centímetros, menores a estas distancias significan o predicen una probable intubación difícil.

En este tiene una cicatriz retráctil probablemente por una quemadura, si se mide
desde la horquilla esternal hasta el mentón quizá sea inferior a esta medida,
entonces puede decir que por más maniobras que se haga puede darnos una
intubación un poco difícil.
NEMOTECNICO:
 La distancia interincisivos son 2 dedos.
 La distancia tiromentóniana son cuatro dedos horizontal, se debe medir previamente.
 La distancia tiromentoniana es agarrar la mano y colocar un dedo a la horquilla externa y el otro a la
punta del mentón.

Pregunta en clase: ¿si el paciente llegara a tener un trauma cervical se podría evaluar o no?

Cualquier lesión que está por encima de la clavícula, cualquier por encima de la fractura ya es
considerado trauma cervical, es obligatorio inmovilizar la columna cervical por el ABC del trauma.
Inmovilizar la columna cervical significa que no se puede extender el cuello porque se podría lesionar
más todavía la lesión que ya existe o la contusión o estar punto de terminar de contusionar. En esta
situación de hecho que las valoraciones de extensión del cuello ya no se las realiza puede abrir la boca
sin extender el cuello si se puede. Estos pacientes que ya tienen un problema en la en el cuello ya los
consideras de entrada intubación difícil de entrada, entonces en el equipamiento existe una cajita que se
llama el equipo de vía área difícil dentro de ese equipo está: el laringoscopio articulado, videolaringo,
fibra óptica y el kit de traqueostomía. Las maniobras de evaluación de extender cuello o flexionar hacia
atrás ya no será realista ni para ventilar porque se puede lesionar el cuello, si está con collarín se puede
poner la máscara y ventilar. Inclusive existen procedimientos que se realizan a cuatro manos, uno saca
la cabeza impide que se mueva el cuello y otro está intubando son cuatro manos que están metidos y el
manejo de la vía aérea.

CUELLO

El cuello es parte de la vía aérea y en el cuello también se realiza la inspección, la palpación,

auscultación y el objetivo de eso es valorar la vía aérea en su interior.

 Inspección del cuello en su conjunto:

Forma, volumen, posición, movilidad, latidos y presencia o no de tumoraciones. Valorar prácticamente el
cuello se ve la forma, posición, movilidad y si existe o no presencia de vasos sanguíneos, que se ven el
latido así existen tumoraciones como antes había los famosos bocios exógenos por problemas de
tiroides, una bola que predecían a simple vista una asimetría.
 Exploración de la glándula tiroides
 Examen de los ganglios linfáticos
 Examen de los vasos del cuello
 Exploración del resto de las estructuras: Laringe y tráquea.

19
Ejemplo: Cuello: Simétrico de largo y ancho conservado. Ausencia de tumoraciones, sin regurgitación
yugular (señales de problemas cardíacos de problemas toráxicos), sin adenopatías. Se observa y se
palpa pulso carotideo, se observa pulso venoso.

Se valora las glándulas tiroides, los ganglios bueno existen casos de amigdalitis también se toca el
cuello si les duele cuando tratando de ir verificando que exista alguna inflamación y todo esto se ve con
el objetivo de valorar la vía aérea en su interior. Al tocar el cartílago tiroides su movilidad sí se puede
desplazar de un lado a otro de derecha a izquierda se va abajo y si no estaría frente a una estructura
bien fija o rígida como pasa en aquellas personas que han pasado por cáncer de tiroides y que han
recibido su radioterapia, aquellas personas que llevan radioterapia la
piel de la zona del cuello se prácticamente se vuelve acartonada dura
el cartílago tiroides no se puedes mover de un lado a otros ni arriba y
abajo, estas maniobras no se pueden hacer y justamente eso se debe
lograr hacer cuando se está intubando, se debe apretar hacia arriba
eso se llama la maniobra de ”Burp” que inglés es back, up, right (se
debe presionar hacia atrás, arriba y a la derecha para tratar la intubación).No se puede hacer en
personas que han pasado por la por la quimioterapia de cuello.

Este cuello prácticamente ya ha perdido la forma normal es cilíndrico pero ya no es alto es de base
ancha. Este es un cuello difícil porque si aplicamos las medidas que abra la boca y seguro menos de
dos dedos, la distancia de tiroides hasta el mentón será menos de 6 centímetros y desde el esternón
hasta el mentón no va a ser menor de 12 centímetros, es difícil porque este cuello está rodeado de tejido
adiposo.

12/08/2020

TÓRAX

Lo mismo, las maniobras clínicas de semiología: la inspección, palpación, percusión se hace también en
el tórax, orientado a la parte anestésica es poco lo que varía, lo que se
busca en un tórax es lo mismo que se busca cuando se hace una
estadística tan específica. En la semiología convencional se empezó a
hacer delimitaciones de lo que corresponde al tórax, lo mismo se hará en
la parte de anestesiología, al igual que el abdomen al tórax se lo puede
dividir en cuadrantes a través de unas líneas, el nombre de estas líneas
mantienen la parte anatómica. Una línea que atraviese todo el esternón
se llamará esternal o línea media esternal, una línea que pasa a la mitad
de la clavícula se va a llamar línea medio clavicular y una línea que pasa
a través de la axila puede ser la línea axilar que puede ser anterior media
o posterior y al mismo tiempo existen líneas que pasan por algunos
niveles vertebrales de raíces anatómicas que delimitan prácticamente los
espacios de las raíces nerviosas.

A nivel de la clavícula; la clavícula genera dos espacios o cuadrantes, lo

que está por arriba es el espacio supraclavicular y lo que está abajo el espacio infraclavicular, estos
dos cuadrantes son abordajes tanto para la vía central como los bloqueos de nervios periféricos, por tal
razón la anatomía de estas zonas tiene que ser conocida al máximo ¿qué nervios hay? ¿Qué planos
hay? ¿Qué estructuras vasculares están? porque por ahí el abordaje para hacer un bloqueo de plexo.
En lo que corresponde al resto de los cuadrantes solamente son líneas de referencia utilizadas por

20
ejemplo: cuando uno coloca los electrodos en el electrocardiograma coloca paraesternales y coloca
sobre el reborde costal.

 Inspección.- Busca la simetría del tórax, forma del tórax, estado de la piel,
proporción de la masa muscular y de la parte esquelética, expansibilidad de
la caja torácica y al mismo tiempo en la simple inspección busca lesiones que
hubieran dentro del tórax. Debe considerar que en un accidente cuando
existe un traumatismo, el cuerpo entero es el que sufre el trauma no
solamente una parte, puede ser evidente que exista una fractura en una
extremidad, pero al mismo tiempo se pueden evidenciar lesiones en tórax, abdomen, en cara porque
el traumatismo ha sido base, si uno se cae se puede quebrar el pie, pero al mismo tiempo se
golpean las caderas, se golpean los hombros entonces genera un tipo de lesión en alguna parte del
cuerpo.
En traumatismos grandes el tórax y el abdomen van a estar comprometidos y a través de la inspección
uno puede identificar excoriaciones, heridas, contusiones, eso llama la atención indica que en el tórax
existe un órgano que puede estar lesionado y debe tener cuidado.

Considere que el tórax es una cavidad que alberga dos órganos muy importantes: pulmones y el
corazón, estos dos órganos influyen de manera directa a la evolución de la anestesia ya sea de manera
inhalatoria que involucra a los pulmones, de manera endovenosa involucra el corazón. Una sobredosis
repercute en estos dos órganos.

 Palpación.- Se hace una palpación suave y una palpación profunda con el

objetivo de ver lesiones, sentir la transmisión del murmullo vesicular que se
encuentra en las cavidades, se le pide al paciente que pronuncie algunas
palabras como treinta y tres o que meta aire y saque aire, a través del
cuerpo se transmiten vibraciones que con las manos se pueden detectar.
 Percusión.- Mantiene la secuencia clínica, se percute para buscar cambios
de sonido. En una víscera hueca el sonido es timpánico, si encuentra un
sonido de mate se refiere a que la estructura ha cambiado de lo que es una
víscera hueca a una víscera sólida y en el área pulmonar podría indicar la
presencia de líquido a nivel de las bases.
 Auscultación.- Debe ser de manera ordenada y simétrica, empezando ya
sea por vértices siempre comparando un lado con el otro lado o ya sea de base. Tanto en el tórax
anterior como en el tórax posterior la semiología de la auscultación no cambia.

Hay una cosa que cambia y es específica de la anestesiología, cuando se coloca un tubo endotraqueal
verificar que el tubo esté en buena posición y para eso recurrir a la auscultación, la auscultación tiene
sus particularidades que la hacen específica del área, los bronquios en el adulto no son simétricos como
en el niño, en el niño es como una v invertida y un lado es parecido al otro lado, en el adulto hay tres
diferencias anatómicas que hacen la diferencia entre el derecho y el izquierdo: hacer la maniobra de la
pistolita con su mano derecha siendo nemotécnico para diferenciar un bronquio derecho del izquierdo, el
derecho es igual que el dedo gordo que es corto grueso y vertical en cambio el izquierdo es largo
21
delgado y es más horizontal. La tráquea es vertical y el bronquio derecho también es vertical es muy
probable que el tubo endotraqueal al momento de introducirse se vaya hacia el pulmón derecho y si no
se da cuenta empieza a ventilar sólo el pulmón derecho, en cambio el pulmón izquierdo va a quedar
colapsado que genera una desaturación y complicación al paciente.

Se calcula un cierto volumen de aire que tiene que entrar en cada respiración considerando que ese
volumen está distribuido en dos partes, tanto para el derecho como el izquierdo. Si mete directamente al
derecho, todo ese volumen puede hacer reventar todo el pulmón del lado derecho ocasionando un
barotrauma a pulmón derecho con posible neumotórax y eso ya es una complicación que no se supera
si no se hace un sello.

La tráquea es recta, el bronquio derecho es casi vertical y el bronquio izquierdo es más horizontal más
largo, por tal razón el tubo endotraqueal tiene la facilidad de entrarse al lado derecho, si se pasa
accidentalmente hacia el lado derecho al tratar de auscultar en el vértice del lado izquierdo no vamos a
encontrar ningún ruido porque el pulmón está abolido, al auscultar el lado derecho el murmullo vesicular
será más fuerte. Al hacer la intubación lo primero que se llega a auscultar es el vértice del lado izquierdo
porque ahí no se debe encontrar ningún ruido, en caso de que se haya ido al pulmón derecho si se
encuentra ruido es señal de que el tubo está en buena posición, si hay ausencia de ruido el tubo se ha
ido muy adentro y para verificar se compara notándose la diferencia.

Para salir de la duda de que no está el tubo en buena posición, se ausculta la zona del epigastrio donde
no tiene que haber ruido si se encuentra ruido significa que el tubo está en esófago y no se metió a la
vía aérea. Entonces los dos vértices y las dos bases más el epigastrio son exclusivos de la
anestesiología y de aquél procedimiento que vaya a intubar, tiene que auscultar los cinco puntos
independientemente de los otros puntos.

¿En la bases aún esté mal la intubación habrá o no ruido?, si el tubo está mal colocado y está
exclusivo a la derecha todo el pulmón izquierdo no hay ni en vértice ni en lateral ni en base, se puede
escuchar a lo fondo a los lejos un murmullo vesicular y son ruidos de transmisión es como un eco que
está haciendo el lado derecho, al no escuchar nada todo el pulmón izquierdo está abolido, en cambio sí
el tubo está en buena posición en ambos lados se escucha lo mismo.

Al mismo tiempo se hace la auscultación cardiaca con el objetivo de buscar un latido cardiaco y describir
las características de este ruido, primero se busca la frecuencia (contar cuantas veces late en un
minuto), verificar el ritmo (si late de manera rítmica o ha entrado a una arritmia), se puede escuchar
inclusive soplos que podrían decir el funcionamiento o deficiencia de las válvulas del corazón que en
algunas patologías los ruidos se hacen fuertes. Interesa más que el ruido el electrocardiograma.

Cuando anota la valoración dentro de la HC, describir la forma del tórax, si es simétrico, si está
expansible, su frecuencia, si existen masas o no. Los campos pulmonares están bien ventilados, los
ruidos cardiacos son rítmicos son audibles o no, todas esas características anotar igual que cualquier
parte semiológica. Cuando llega el momento de la intubación ahí sí, la diferencia de la auscultación en
cinco puntos (dos vértices, dos bases en las cuales tiene que haber ruido y en epigastrio tiene que haber
ausencia de ruido, si se invierte esta secuencia y encuentra ruido en epigastrio y ausencia en los
vértices y en las bases, es señal de que el tubo no está en buena posición y se fue al esófago y está
ventilando el estómago).

Cuando uno se pone en la parte posterior del tórax es obligatorio hacer una semiología de la columna
vertebral, porque en realidad sobre la columna se va a aplicar anestésicos en algunas técnicas
(anestesia regional, subaracnoidea, caudal, combinada) todas son realizadas a nivel de la columna.
Entonces, es obligatorio recodar la parte anatómica de la columna sus zonas, curvaturas.

22
La columna normal tiene curvaturas fisiológicas; tiene la cifosis tanto en la parte dorsal como en la sacra,
las lordosis en la parte cervical y lumbar. La columna tanto de frente
como lateral y sobre estas dos posiciones normales existen sus
desviaciones, tienen curvaturas fisiológicas, la pronunciación de estas
curvaturas son posiciones anómalas de la columna, si la columna entra
en una desviación lateral se habla de una escoliosis, cuando se
pronuncian las curvaturas fisiológicas se llama cifosis o lordosis, la
cifosis son los agachados o jorobados y la lordosis que a veces se
vuelve fisiológica especialmente en las mujeres embarazadas que tienen la barriga grande que jala
prácticamente el cuerpo hacia delante y la persona tiende a incurvar más su columna a manera de
compensación.

Al hacer el examen físico se debe identificar qué tipo de columna tiene el paciente, es normal o con
cualquier desviación de la columna y a veces se encuentran pacientes con una desviación bien marcada
y si a la paciente se le hará la punción se debe ubicar la aguja también desviada porque no podemos
hacer una punción en línea recta ya que no está recta la columna.

Si por simple anatomía no puede identificar los espacios se recurre a la radiografía previa a la cirugía
para tener una idea de cómo está esa columna. Desviaciones laterales tipo escoliosis generalmente se
presentan en la zona torácica y cervical y no tanto en la zona lumbar, columnas de personas que son
bien mayores el espacio vertebral se ha reducido y prácticamente una vértebra está cabalgada sobre la
otra sin dejar espacio y la aguja no es tan fácil que atraviese, otro problema que aparece en esta época
y es común de la gente joven es la presencia de algún tatuaje en esa zona, en cuanto a su tinte algunos
llevan metal pesado en su composición como plata plomo mercurio y otras cosas más con la intención
de darles mayor durabilidad y color a los tatuajes. Si el tatuaje coincide con el lugar de punción entra
dentro de una contraindicación relativa para administrarle la anestesia.

¿Por qué es una contraindicación hacer la punción en el lugar donde está el tatuaje?, por la
composición de la tinta que tiene el tatuaje, no se sabe con qué tinta o elemento les han puesto. El
peligro está en que a través de la punción la aguja al atravesar la piel tatuada puede arrastrar
fragmentos de tinta y que al momento de inyectar el espacio donde está el LCR deje esa tinta ahí

23
adentro, por contaminación y no de manera inmediata va a generar una meningitis que puede ser mortal
en algunos casos. Existen maneras de cómo evitar esta posible contaminación, por ejemplo: hacer
dobles punciones que van a ser más dolorosas; con una aguja más gruesa se pincha la piel en el lugar
de la punción con el objetivo de traspasar piel tatuada y una vez que ha traspasado como la aguja es
gruesa a través de esta aguja meter la otra aguja para la punción anestésica y así esquivar el pigmento
del tatuaje y llegaría hasta donde está el LCR libre de pigmento.

ABDOMEN

Involucra la inspección, auscultación, palpación y percusión.

 Inspección, ver la simetría, movimientos pulsaciones, parte

estética, heridas evidentes, excoriaciones, hematomas, presencia
de masas. Un accidente, politrauma, traumatismo fuerte involucran
fracturas de miembros de caderas, involucran mínimamente unos
golpes a nivel del abdomen y esas contusiones pueden haber
ocasionado rupturas de pequeños vasos sanguíneos que con el
tiempo van a generar hematomas más grandes que ameritan tratamiento quirúrgico.
La parte de ginecología y traumatología no valoran, la parte abdominal o la parte de la cabeza donde
existen otras lesiones que son más importantes.

 Auscultación, debe escucharlo auscultarlo, es normal encontrar

ruidos hidroaéreos, escuchar el movimiento intestinal, el aumento o
ausencia de estos ruidos debe preocupar. El aumento significa
proceso infeccioso, proceso obstructivo, en cambio la ausencia de
ruidos es señal más grave porque indica muerte intestinal es
sinónimo de peritonitis y cirugía para retirar un pedazo de intestino.
Un intestino deja de hacer ruidos porque se ha muerto, el paciente tiene problemas cardíacos que han
generado embolias y una de esas embolias o coágulos liberados por el corazón se ha impactado al
mesenterio, este intestino va a entrar en infarto. Los infartos de mesenterio se traducen clínicamente
primero en un intenso dolor seguido a ese dolor existe la calma (deja de doler) es como si fuera un alivio
total, pero es de mal pronóstico porque el intenso dolor ha mostrado que el intestino ha entrado en una
isquemia, cuando el intestino se muere deja de doler. Ruidos intestinales aumentados son señales de
íleo, infecciones, ausencia de ruidos pueden ser señales de infarto de mesenterio y eso es una gravedad

 Percusión, puede hacerlo de un punto dirigida hacia los extremos o de manera ordenada siguiendo
los cuadrantes del abdomen con la intención de buscar sonidos, donde hay víscera sólida debe
sonar mate y dónde hay víscera hueca tiene que sonar el timpanismo.

 Palpación, se hace de manera superficial y profunda, un abdomen normal es

blando y depresible al apretar no molesta, en cambio un abdomen duro poco
depresible y hay reacción habla de un proceso infeccioso que puede ser
localizado como un apéndice o generalizado como una peritonitis que indica
que hay un proceso infeccioso en todo el abdomen.

24
Si el abdomen es ginecológico, obstétrico será abdomen globoso ocupado por el útero el cual se puede
palpar el producto y poder determinar sus características en cuanto a posición: derecho, izquierdo,
cefálico, caudal, le corresponde hacer un examen superficial y profundo con el objetivo de cuadrar el
diagnóstico. Al abdomen se lo ha dividido en 9 cuadrantes tienen su nombre (hipocondrios, flancos,
fosas iliacas a los laterales y al medio epigastrio meso e hipogastrio), sobre estos cuadrantes se
localizan diferentes órganos que están en su interior que cuando a uno le duele un determinado
cuadrante podría sugerir qué órgano le está molestando, por ejemplo: un dolor en la fosa ilíaca derecha
sugiere un apéndice o es una inflamación del ciego o es un anexo que está molestando. Los cuadrantes
sirven para delimitar una línea que pasa a nivel del ombligo, la anestesia subaracnoidea es una
anestesia que se puede aplicar a cualquier órgano que esté por debajo del ombligo, es un requisito
cirugías que van a involucrar debajo del ombligo y que duren menos de 3 horas la indicación sería hacer
anestesia subaracnoidea para apéndice, anexos, divertículos, parte ginecológica-obstétrica, parte
urológica y sobre todo las extremidades inferiores.

La vesícula está prácticamente por encima del ombligo, la anestesia subaracnoidea no sería la
indicación para este tipo de cirugía ni de estómago, duodeno, tampoco es una indicación para colón
transverso.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

El objetivo es ver primero la coloración, la simetría, movimiento, sensación.

Cuando existen traumatismos a veces alteran lesiones vasculares, nerviosas o
en su conjunto aparte lesiones óseas. Una lesión vascular significa que está
dejando de llegar sangre, la ausencia entra en palidez, frialdad y el señal de que
se ha cortado un vaso que está irrigando esa zona y es una cirugía de urgencia
la revascularización, en caso de que fuera un compromiso nervioso la sección de
un nervio especialmente la parte distal que queda va a dejarse sin movimiento sin
dolor sin sensación y sin fuerza esas son señales de que habido una lesión
neurológica y que amerita reparación.

En la extremidad superior la presencia o no de accesos venosos es necesario para canalizar una vena
para el momento de la cirugía y a través de esa vena colocar los medicamentos, si no se tiene un
acceso venoso no se puede empezar la cirugía ya que no hay por dónde administrar los medicamentos.

GENITALES Y ZONA RECTAL, sólo intervenir en el caso de que sea necesario, por ejemplo en
pacientes pediátricos para hacerse una cirugía de fimosis, hipospadias, algún tipo de hernia inguinal es
necesario bloqueos locales y entonces será necesario revisar si o si está partes.

EXAMEN NEUROLÓGICO

Es necesario valorar el estado de conciencia, las funciones vitales del sistema neurológico, considerar
que todos los medicamentos que se usa en anestesiología de alguna manera van a actuar sobre el
sistema neurológico ya sea central o periférico. El paciente ya entra con señales de desorientación tanto
en tiempo o en espacio o no existe memoria o señales de signos meníngeos, de la misma manera va a
25
salir de la cirugía quizás con un poco más de deterioro, pero si un paciente ingresa normal y sale con
deficiencias es que ha habido algún incidente que ha generado la situación: sea la falta de oxígeno, falta
de sangre o que haya hecho un paro y que no se ha podido reanimar a tiempo

En cuanto al sistema nervioso periférico valorar la fuerza, el tono muscular, la sensación, antes de
que hubiera el procedimiento o antes de la anestesia, muchas veces el cirujano de manera accidental
corta un nervio luego de hacer una fractura y cuando el paciente ya recupera no puede mover los dedos
no siente no hay fuerza son señales de que ha habido una lesión nerviosa, si se puede volver a
reintervenir se puede arreglar.

Otros diagnósticos, ¿cuál es el objetivo de todo esto?

El objetivo es encontrar otros diagnósticos, conocer íntegramente al paciente, prepararse para enfrentar
a los probables eventos que existan, en el examen físico se encuentran problemas cardíacos, problemas
pulmonares, problemas nerviosos y van a repercutir de alguna manera en el desenlace de la anestesia.
Paciente tiene un problema cardíaco y uno no se da cuenta de que cuando se le ponga anestesia bajará
su presión, bajará su frecuencia cardíaca, podría hacer paro, entonces hay que conocer al paciente de
manera íntegra y que uno pueda hacer un plan personalizado para cada paciente.

En caso de que exista un paciente con trauma severo llegué a la amputación con la mano o el brazo
cortado ¿cómo valorar que pueda ser viable para una reconstrucción?, R.- Tiempo de traumatismo y
todavía si hay vitalidad, puede que esté seccionado un lado, pero el otro lado puede estar dando todavía
irrigación, si ha pasado mucho tiempo y el dedo está frío y está negro ya no se puede hacer mucho ni
con injerto se puede salvar, pero si la lesión es parcial y él aún está rosadito marca todavía saturación
pulso, pero muchas veces se opera bajo riesgo de que no dé.

¿Cómo hacer la valoración de un paciente politraumatizado?

Al paciente politraumatizado no preguntarle por qué, quizás ya no responda si está en coma. El examen
físico: ver, auscultar, palpar, expresión, signos vitales, tocar la fractura apretar y puede reaccionar por
más inconsciente que esté el Glasgow (podría estar bajo) y ¿cuándo ya no revisar?, cuando deja de
ser una urgencia y se vuelve una emergencia cuando el paciente entra directo de la calle al quirófano y
la valoración es a la rápida por ejemplo: a un vidriero se le cayó un vidrio y le cortó la yugular y como no
puede perderse tiempo directamente una valoración rápida de signos vitales y de la calle directamente al
quirófano.

Si un paciente tiene apendicitis y se le complica se hace una peritonitis ¿la anestesia es la misma
a nivel del ombligo o se cambia la metodología?, cambia, si ya es una apendicitis con peritonitis
localizada ya es para anestesia general.

19/08/2020

EXAMEN FÍSICO TÓRAX

El Tórax está dividido en cuadrantes y líneas que llevan el nombre del lugar por el
que pasa.
Por ejemplo, en caso de pasar por medio del esternón, su nombre será línea
medio esternal, si pasa por medio de la clavícula, será medio clavicular, si va por la
axila, línea axilar que a su vez puede ser axilar anterior o posterior.
Estas líneas orientan de manera espacial el lugar donde se actuará y su contenido.
Maniobras

26
Inspección: Estado de la piel, forma y simetría, estructura músculo esquelética, expansibilidad de la
caja torácica, respiración, masas, deshidratación, equimosis, etc.
En caso de traumatismo se puede golpear el tórax produciéndose un hematoma o escoriación,
convirtiéndose en señal de posible lesión interna por golpe. Es más evidente en traumatismos complejos
como en los accidentes de tránsito donde se producen contusiones que se manifiestan posteriormente,
empeorando la clínica.
Palpación: Sensibilidad, expansibilidad toráxica e intensidad de las vibraciones
vocales o frémito.
Puede ser profunda o superficial, se busca zonas dolorosas, deformidades o
signo de la tecla de piano en caso de fractura costal, todas ellas con el fin de identificar lesión a nivel
del tórax.

 Superficial: Se sienten vibraciones generadas por el pulmón, el aumento es identificado como

secreción aumentada que dificulta la respiración, no muy usada debido a que los exámenes de
gabinete esclarecen más estas situaciones.
El tórax tiene como contenido dos órganos importantes: Pulmones y Corazón que pueden ser
afectados por los traumatismos.
Percusión: La percusión digito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones: La auditiva, que se
debe a la sonoridad del pulmón. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.
Se realiza en búsqueda de ruidos, como recordatorio las vísceras huecas difieren en
sonoridad a las vísceras macizas, el timpanismo y matidez son los ruidos que se
buscan, además de que se debe reconocer la región en la que esta se escuchara.
Ejemplo: A nivel pulmonar no es normal encontrar matidez en campos pulmonares porque estas deben
ser timpánicas, esto significaría que se encuentra una masa sólida que probablemente es un tumor,
cuyo diagnóstico final será dado por un examen complementario.
Auscultación: Soplo glótico, murmullo vesicular, respiración bronco vesicular.
La auscultación tiene el fin de establecer si existen ruidos patológicos como sibilancias y estertores que
indican patologías pulmonares y a nivel cardiaco, arritmias, extrasístoles o cualquier otro anormal.
Existen dos tipos de auscultación en anestesio:
Clásico: Objetivo; escuchar ruidos, frecuencias, murmullos.
Se realiza de varias maneras en la imagen inicia en la base y termina en el
vértice con la característica de comparar lado derecho e izquierdo, siendo
el ruido o murmullo simétrico, a excepción a nivel cardiaco donde se
escucharán los ruidos correspondientes. La técnica puede variar, es decir
iniciar en el vértice, pasar por base, costado y terminar posteriormente. Sin
importar la técnica el objetivo es el mismo identificar el murmullo,
entrada de aire, establecer frecuencia respiratoria y cardiaca y
auscultar simetría sonora.
Anestésica: Se realiza igual que la clásica, mantiene el objetivo de
identificar simetría y ruidos normales o patológicos. La diferencia es la
auscultación con el objetivo de identificar si la vía aérea esta mantenida
correctamente. Es decir, evaluar si el tubo esta en correcta posición,
permitiendo una ventilación correcta. Para ello es importante recordar la
anatomía bronquial en el adulto:
Existen dos bronquios que tienen 3 diferencias anatómicas entre el lado derecho e izquierdo:

27
  Bronquio derecho: Más grueso, corto y verticalizado
 Bronquio izquierdo: Más delgado, largo y horizontalisado

Nemotécnico de la pistola para recordar las diferencias

Esto es útil porque la entubación es un proceso sencillo que por la situación clínica
del paciente puede complicarse, por ejemplo, en caso de tratarse de un paro
cardiaco, broncoaspiración o broncoespasmo donde se debe entubar, pero por
urgencia médica involuntariamente llega al bronquio derecho, ocasionando que la
ventilación sea solo del lado derecho y el izquierdo colapse. Para que llegue al
bronquio izquierdo el tubo se quebraría, porque anatómicamente no es
posible.
Ese es el fin de esta auscultación, identificar una correcta ventilación,
después de la entubación. Mediante la auscultación del murmullo vesicular en
ambos pulmones, iniciando en el vértice. En caso de producirse el paso del
tubo al derecho, el izquierdo no ventilara y por ende desaparece el murmullo
vesicular, mientras que el derecho tiene murmullo normal o aumentado. Al
auscultar la base sucederá lo mismo.
Causas para mala entubación:
 Desconocimiento
 Rapidez
Una vez realizada la entubación, se realiza inmediata auscultación
Puede ser también una entubación selectiva voluntaria en caso de:
 Cirugía de pulmón izquierdo, con lobectomía
 Cirugía cardiovalvular
 Cirujano requiere espacio en la cavidad cardiotorácica: Para lo que el anestesiólogo prolonga
el tubo hasta el lado derecho con el finde de que este funcione y el izquierdo colapse para así
aumentar el espacio en la cavidad torácica, permitiendo al cirujano tener un campo quirúrgico
más útil.
También se puede colapsar el lado izquierdo, para lo que se requiere un broncoscopio por el que se
mete el tubo y a través de la fibra para llegar a este bronquio.
Auscultación cardiaca
Ruidos cardiacos, frecuencia cardiaca (Arritmia o ritmo normal) y soplos.
Se coloca estetoscopio con cinta adhesiva a nivel cardiaco con el fin de
identificar latidos, actualmente se cuenta con monitores.
Redacción HC
Una vez efectuado toda la evaluación, se debe plasmar en la historia
clínica los hallazgos:
Ejemplo:
 Tórax: Normo lineo, simétrico, expansible con buena elasticidad, con o
sin masas, presencia o ausencia de dolor. FC de 16 x min con buena
amplitud, ritmo y simetría.
 Mamas: Simétricas, pezones pronunciados, normo coloreadas, no dolorosas a la palpación, sin
masas palpables ni visibles, ausencia de secreciones.
 Campos pulmonares: Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular audible sin ruidos
agregados (roncos, sibilantes, crepitantes).
 Cardiaco: Corazón rítmico, r1-r2 audibles con buen tono, ausencia de soplos cardiacos (Existen
ruidos o no)

28
Valoración columna vertebral
La valoración de la columna vertebral toma en cuenta la piel, dorso y prominencias de las vértebras. Se
valora a detalle por ser el área de trabajo, cualquier lesión debe ser considerada sin importar la región
(cervical, lumbar, etc).

Recordatorio:
La columna en un plano anteroposterior es recta, sin embargo, hay
situaciones donde se encuentran desviaciones que pueden perjudicar la
introducción de la aguja a nivel de la espalda. Lateralmente la columna tiene
curvaturas: 2 sifosis (regiones dorsal y sacra) y 2 lordosis (regiones cervical y
lumbar). Sin embargo, existen curvaturas exageradas que son patológicas como
la sifosis (jorobados) o lordosis (curva muy cóncava), la lordosis puede ser
fisiológica en caso de tratarse de una mujer embaraza donde el peso de la barriga produce el
doblamiento de la curvatura, produciendo dolor de espalda.

En la imagen se aprecia una espalda desviada que perjudica la punción, para ello se realiza una línea
imaginaria para ver la deformación, además de una palpación o radiografía para
observar la orientación de la columna y los espacios intervertebrales.
En caso de que en el examen físico se observa un tatuaje en la zona será
identificado como una contraindicación relativa para la anestesia, por ejemplo,
en caso de un parto, donde el tatuaje coincide con el punto de punción. Es una
contraindicación relativa debido a que bajo riesgo se puede realizar la anestesia realizando cuidados
extras. A veces produce alteración en la técnica.
Hay que recordar que siempre debemos preguntarnos la mecánica de trauma en todo paciente que se
presente con lesiones en zonas periféricas.
 INSPECCIÓN: Contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de
la piel, masas.
 AUSCULTACIÓN: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), son anormales cuando estás
exacerbados (obstrucciones) o ausentes (posible infarto mesentérico), sonidos vasculares.
 PERCUSIÓN: tono, límites de los órganos abdominales
 PALPACIÓN: superficial (piel del abdomen) y profunda, tono muscular, características de los órganos,
sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquido, embarazo.
Las zonas topográficas nos sirven para conocer la localización de los órganos intraabdominales. En el
caso de la anestesia subaracnoidea o neuroaxial debemos saber que su efecto incumbe a los órganos
que se encuentran por debajo del dermatoma T10 (a nivel del ombligo)
EXAMEN SEMIOLÓGICO DE LOS MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: Piel integra, buena coloración y pigmentación, simetría, movilidad, no
sensibles a la palpación, sin alteraciones patológicas o integridad conservada (edema, atrofia, etc.) En
traumatismos de extremidades normalmente pueden verse afectados vasos sanguíneos y nervios,
afectando la vascularización, la sensibilidad y la motilidad.

29
Edemas a nivel de miembros inferiores pueden indicar problemas cardiacos. Genitales (cuando aplique
el caso) sección incluida en examen ginecológico: región bulbar integra, labios mayores íntegros
normocoloreados, normotensos. Ausencia de secreciones extrañas. Tacto rectal (cuando aplique el
caso): ano integro, sin lesión ni cicatrices. Sin presencia de masas visibles ni palpables. Ausencia de
secreciones extrañas. Se puede realizar anestesia local o regional en estas dos últimas zonas.
Examen neurológico
Tanto central como periférico. Estado de conciencia: funciones vitales, actividad, orientación en tiempo y
espacio, memoria, signos meníngeos, fuerza y tono muscular, coordinación, sensibilidad y reflejos.
Siempre considerar este ámbito en eventos de trauma Ejemplo: paciente consciente, con buenas
funciones vitales, activo, orientado temporoespacialmente, con buena memoria, sin alteraciones
meníngeas, con buen tono y fuerza muscular, buena coordinación, buena sensibilidad a la palpación y
con buenos reflejos.
Se debe conocer el trayecto de los nervios periféricos para anestesiar zonas específicas, sobre todo en
miembros superiores o inferiores. El examen neurológico consiste en la escala de Glasgow. Toda esta
valoración semiológica se debe a que los fármacos administrados en anestesiología afectan y alteran
distintas funciones en el organismo teniendo contraindicaciones y efectos adversos que debemos
considerar con esta valoración clínica.
26/08/2020
Otros diagnósticos:
El objetivo es conocer al paciente y sacar otros diagnósticos y sobre estos dar un tratamiento. De esta
manera el paciente reúne las condiciones para entrar a cirugía y soportar la anestesia.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los exámenes solicitados en el preoperatorio de cirugías electivas debieran estar justificados en base a
la información obtenida en la historia clínica, la entrevista con el paciente y el examen físico, además del
tipo de cirugía. Debido a que son exámenes que representan un gasto económico para el paciente, solo
se deben pedir los necesarios. Los exámenes más solicitados son: EKG, química sanguínea y
exámenes de gabinete (Ecografía, Rx, TAC y resonancia)
ELECTROCARDIOGRAMA
Para EKG, no existe edad para solicitar este estudio, siempre y cuando haya sospecha de problema
cardiaco, a pesar de ser joven. El estudio se realiza intraoperatoriamente (EKG en tiempo real)
 No hay consenso en la edad a partir de la cual se debiera solicitar electrocardiograma “de rutina” y no
se puede utilizar sólo la edad como criterio para realizar este examen. 40años.
 Se recomiendan solicitar un ECG preoperatorio en los siguientes pacientes:
◦ Aquellos con signos y síntomas de enfermedad cardiovascular y/o pulmonar, sometidos a cirugía
de alto riesgo quirúrgico, sometidos a cirugía de riesgo quirúrgico intermedio con al menos 1 punto
en el Revised Cardiac Risk Index (RCRI), o pacientes con 2 puntos en el RCRI, independiente del
riesgo de la cirugía.
◦ No se recomienda tomar ECG en pacientes asintomáticos sometidos a cirugía de bajo riesgo.
En nuestro medio se pide a las personas mayores de 40 años para hacer control o en pacientes que
demuestren un problema cardiaco.
RADIOGRAFÍA/TOMOGRAFÍA DE TÓRAX
En pacientes con antecedentes clínicos como tabaquismo, infección respiratoria reciente, enfermedad
pulmonar obstructiva y patología cardíaca se correlacionan con mayor incidencia de radiografía de tórax
alterada, pero no necesariamente justifican la solicitud de este examen. En pacientes con antecedentes
de problemas cardiacos o respiratorios. Se evalúa la función pulmonar y cardiaca.
30
En la imagen de la izquierda los pulmones están bien ventilados, se observa los ángulos, silueta
cardiaca delimitada. En la imagen derecha se observa cardiomegalia.
En la tomografía el colapso pulmonar se observa como áreas algodonosas en vidrio esmerilado.
Actualmente es un estudio previo a la confirmación de la enfermedad por medios diagnósticos.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Hematocrito/Hemoglobina
Definitivamente no debe ser un examen a solicitar de rutina. Características clínicas a considerar para
solicitarlo son el tipo e invasividad de la cirugía, edades extremas, enfermedad hepática, historia de
anemia o sangrado. Indica si el paciente va o no sangrar durante la cirugía.
Es un estudio que puede generar confusiones debido a que en los libros se describe un valor de 10mg/dl
y su alteración es patológica.
Por ejemplo el valor de un niño de 3 meses es 9.5. Si aplicaríamos el anterior concepto, este niño
necesitaría una transfusión debido a que sus niveles son inferiores a 10. Sin embargo esto no se aplica
en la mayoría de los casos.
La Hb y Hto varían de acuerdo al nivel del mar, a mayor altura se observa una Poliglobulia que aumenta
el Hto. Por esta razón es mejor manejar un valor de 7mg/dl, donde pacientes con un valor inferior
reciban transfusión siempre y cuando se acompañe de clínica característica de una Anemia (palidez,
taquipnea, etc.). Si no presentan clínica, no precisan transfusión.
Hb (g/dl) Ht
Recién nacidos 13.6 .44
3 meses 9.5 .32
1 año 11 .36
10 a 12 años 12 .36
Mujeres no gestantes 12 .38
Mujeres gestantes 13 .40
Hombres 13 .40
Pruebas de Coagulación
No existe evidencia suficiente que demuestre que el uso de pruebas de coagulación de rutina cambie el
manejo peri operatoria ni la morbimortalidad en pacientes asintomáticos.
Si el paciente no presenta síntomas, no es necesario pedir.
 INR: 1 a 1.5: No hay riesgo de sangrado
31
 INR de 1.5 a 2: Pacientes levemente anticoagulados
 INR Mayor a 2: Pacientes anticoagulados con riesgo de sangrado elevado. Inclusive un leve
pinchazo provoca hemorragia
PRUEBA VALORES NORMALES
Recuento de plaquetas 150 000 – 450 000 / mL
Tiempo de sangrado (Duke) 3 – 7 minutos
Tiempo de Coagulación (Lee – White) 5 – 10 minutos
Tiempo de protrombina 10 – 14 segundos > 60%
INR 0.8 – 1.2
Tiempo de tromboplastina parcial
25 – 45 segundos
activado
Tiempo de protrombina 9 – 35 segundos
Fibrinógeno 200 – 400 mg/dL
Productos de degradación de fibrina 0 – 11 (< 10 mg/mL)
Dímero D < 500 ng/mL
Glicemia
 La glicemia peri operatoria elevada (mayor a 80mg/dl) aumenta la morbimortalidad y prolonga la
estadía hospitalaria, principalmente dado la mayor incidencia de infecciones postoperatorias.
 La indicación es solicitar glicemia preoperatoria a pacientes con sospecha de Diabetes Mellitus,
pacientes mayores de 75 años y pacientes usuarios de glucocorticoides.
 En aquellos pacientes con diagnóstico establecido de Diabetes Mellitus la recomendación es solicitar
hemoglobina Glicosilada (HbA1c), en lugar de glicemia sanguínea. En personas con antecedentes
heredofamiliares de Diabetes.
Valores normales de 70-110, en pacientes con glicemia alta sus heridas tardan en cerrar, los gérmenes
se localizan a ese nivel retardando la cicatrización y favoreciendo una infección y se prolonga el estadio
en hospital.

32
“El error más común es evaluar los valores de manera individual, estos se evalúan de manera
conjunta. Cuando se habla de serie roja, se debe evaluar en su conjunto la VSG, HTO y HB”
 Por otra parte la densidad urinaria nos indica si el paciente esta deshidratado; esto se puede
acompañar de una VSG acelerada. A esto denominamos evaluar en conjunto.
 Podemos encontrar casos de personas con hemorragia con hemoglobina en parámetros normales
pero con plaquetas disminuidas. En casos de personas con hemorragia con cortes de arteria con
hemorragia de más de un litro al análisis aparecerá con valores normales, no existirá anemia o
disminución de glóbulos rojos por ser un caso agudo, pero las plaquetas disminuirán por actuarán en
la herida y por tanto van consumiéndose.
 En caso de pacientes con coagulopatías se debe mantener los tiempos de coagulación conservados,
si el paciente presenta enfermedades de coagulación como deficiencias de factores de coagulación o
se encuentra con medicación anticoagulante (en caso de COVID anticoagular al paciente de manera
intencional con heparina). Entonces, paciente anticoagulado y quirúrgico se debe revertir a la
brevedad posible con plasma fresco para la coagulación, junto con vitamina B y K, en caso de no
existir demasiado tiempo administrar directamente sangre.
*En el país no existe a disposición compresa de protrombina colocadas encima de las heridas para dejar
de sangrar.
AYUNO PREOPERATORIO
Cualquiera sea la razón por el que un paciente acuda al hospital debe ser sinónimo de encontrarse en
ayunas, ganando de esa manera tiempo para realizar laboratorios de manera inmediata si se requiere.
El ayuno es elemental por el riego de aspiración que corre el paciente, durante el periodo de anestesia la
persona corre el riesgo de vomitar y broncoaspirar.
El ayuno está dividido en dos: Ayuno fisiológico y ayuno patológico.
 Fisiológico; Se presenta cuando la persona no comió por un periodo de tiempo. Ej. No desayunar o
almorzar.
 Patológico: El periodo de tiempo pasa las 8 Hrs, el cuerpo recurre a energías de reserva para tratar
de compensar elementos como glucosa.
GUÍA DE AYUNO
Las últimas guías americanas sobre ayuno preoperatorio y disminución de riesgo de aspiración
pulmonar recomiendan actualmente dos horas de ayuno para líquidos claros (identificando como
líquidos claros: agua, jugos trasparentes sin pulpa, té y café)

33
El ayuno recomendado para leche materna es de 4 horas a recomendación para sólidos y leche no
materna (producto) es de 6 horas. Por último, se mantiene la recomendación de 8 horas de ayuno para
comidas grasas.
EMERGENCIA
 Se debe vaciar el estómago con sondas nasogástricas, ya sea contenido líquido o aéreo.
 Administrar antiácidos para minimizar la acidez del estómago.
 Administrar Procinéticos que estimulen el vaciamiento del estómago hacia el intestino.
 Minimizar las probabilidades de pérdida de conciencia y que el paciente vomite.
En caso de anestesia general dónde es inevitable dicha situación se debe presionar el cartílago
cricoides hacia abajo (hacia el esófago) tratando de impedir el reflujo y que la maniobra de intubación
sea de secuencia rápida. Si existe reflujo aspirar de forma inmediata. En caso de llegar el paciente
broncoaspirado el pronóstico es complicado.
RIESGOS PREOPERATORIOS
Todas las valoraciones anteriores como Rx, laboratorios, electrocardiograma tienen como fin la
orientación para clasificar al paciente en cuanto a escalas de riesgo en la cirugía.
La escala usada por el equipo de anestesiología es la denominada ESCALA ASA “Sociedad Americana
de Anestesia”, valora a los pacientes en 6 categorías:

*La mayoría de los pacientes jóvenes son considerados en ASA 1 como pacientes sanos.
*El ASA 6 se maneja en caso de pacientes candidatos para donación de órganos.
A estas categoría se aumentan dos subdivisiones:
 CATEGORÍA U: Urgencia. Ej. Cesárea.
 CATEGORÍA E: Emergencia. “Importante porque se encuentra comprometido los signos vitales del
paciente y por tanto la vida. “
CIRUGÍA Y RIESGO DE INFARTO O MUERTE DE ORIGEN CARDIOVASCULAR
Existen varias escalas que indican el tipo de riesgo, importante resaltar que cualquier cirugía corre
riesgo.
ALTO RIESGO > 5% INTERMEDIO RIESGO 1-5% BAJO RIESGO <1%

 Cirugía mayor de urgencia,  Endarterectomía carotídea  Procedimientos

especialmente en ancianos endoscópicos
 Cirugía de cabeza y cuello

34
  Cirugía aórtica u otra vascular  Cirugía intraperitoneal o  Cirugía superficial
mayor intratorácica
 Cirugía de cataratas
 Cirugía Vascular periférica  Cirugía ortopédica
 Cirugía mamaria
 Cirugía con cambios de  Cirugía prostática
volumen y/o sangre importante

REVISED CARDIAC RISK INDEX

Cirugía de alto riesgo
Historia de cardiopatía isquémica (no vascularizada)
Historia de insuficiencia cardiaca
Historia de accidente cerebrovascular / Accidente isquémico
Transitorio
Uso de insulina preoperatoria
Creatinina >2 mg*dl-1
ESCALA CARDIOLÓGICA DE GOLDMAN
Escala que difiere entre cardiólogos y anestesiólogos, siendo no necesaria para el equipo de
traumatología. La escala fue creada sólo para cirugías cardiacas.

Al igual que la vía aérea, para valorar el riesgo cardiológica es necesario el uso de varias escalas y no
solo una.
PREMEDICACIÓN
El paciente encuentra antes de cirugía estresado, con miedo, sin dormir entre otros problemas antes de
una cirugía, es por ello que se prescribe medicación no anestésicos pero son empleados dentro del acto
anestésico como:
 Benzodiazepinas, cuando el paciente se encuentra nervioso
 Opioides, para dolor
 Neurolépticos, en problema de conciliar el sueño
 Antihistamínicos, en caso de alergias
 Antieméticos, en caso de nauseas
 Antiácidos
 Anticolinérgicos
 Hipoglicemiantes
 Antihipertensivos
35
  Corticoides
Cualquier problema de ansiedad debe ser medicado, el paciente debe encontrarse en la mejor condición
posible.
23/09/2020
PLAN ANESTÉSICO
Es un plan de cuidados individual, a cada paciente, por cada paciente es diferente por más que tenga la
misma edad, talla, peso, sexo. Es la propuesta de un plan de cuidado individual, que tiene que ser
trazado, diseñado para satisfacer las necesidades específicas tanto de un paciente como del cirujano,
nosotros tenemos que hablar con el paciente y con el cirujano, ver las necesidades que quiere cada uno,
en base a eso hacemos nuestro plan.
Es una descripción de cómo el anestesiólogo conducirá un PLAN DE CUIDADO individual, que es
diseñado para las necesidades específicas del paciente y el cirujano, mientras aseguramos una
experiencia perioperatoria segura. Los Componentes del Plan Anestésico son: pregunta de examen
 I-Evaluación y optimización perioperatoria. (historia clínica, el examen físico, los laboratorios)
con objetivo de encontrar algunos problemas que el paciente tenga y nosotros tengamos el tiempo
suficiente para optimizar esta situación, conociendo al paciente preparamos al paciente para que se
someta a la anestesia.
 II-Plan intraoperatorio. (plan anestésico) lo que va pasar dentro de la cirugía
 III-Plan de cuidados postoperatorio. Después de que acabe el procedimiento

I.-Evaluación y optimización perioperatoria.

 La HC y el Ex.Físico pueden identificar enfermedades coexistentes y poder adecuar al paciente a la
parte anestésica.
 Las necesidades del paciente (Ej. Px durante la cirugía no quiero escuchar nada) y del cirujano
deben ser discutidas (Ej. La cirugía va ser larga muy riesgosa, necesito que el paciente no se mueva
para nada).
 Selección de la técnica anestésica.
-Puede ser usada sola o en combinación.
 Explicación al paciente sobre el procedimiento y los riesgos. Se explica las razones por la cual van a
realizar dicha técnica.
 Obtención del consentimiento informado.
TÉCNICAS QUE EXISTEN

Consentimiento informado:
36
Es un documento que se obtiene del paciente, legal que se lo debe de obtener de manera
voluntaria, el paciente debe estar consciente tiene que aceptar o rechazar. Se le da toda la
información al paciente en cuanto a que le vamos hacer, que beneficios tiene, que molestias va
obtener, otras alternativas, que derechos tiene.
El consentimiento informado al margen de ser un documento es el procedimiento mediante el cual se
garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar en el acto
quirúrgico/anestésico después de haber comprendido la información que se le ha dado, acerca de los
objetivos a alcanzar, los beneficios, las molestias, los posibles riesgos y las alternativas, sus derechos y
responsabilidades. PROCESO DE COMUNICACIÓN: El consentimiento informado es parte del
código penal, el incumplimiento tiene sanción penal. Tiene que realizar si o si lo siguiente:
 Información
 Decisión
 Firma del documento
CONSENTIMIENTO LIBRE Y CLARO PARA PROCEDIMIENTO ANESTESICO
Paciente y/o responsable legal: ……………………Nro. H.Cl: ……
C.I: ……………………
1.-El Dr. (a)………………………………………………
Me explicó claramente la propuesta del procedimiento anestésico y sus beneficios,
riesgos, complicaciones potenciales y alternativas al procedimiento. Yo tuve la
oportunidad de hacer preguntas, y todas mis preguntas fueron respondidas entera y
satisfactoriamente.
2.- Fui claramente explicado que la anestesia envuelve procedimientos invasivos y que
pueden ocurrir lesiones que en la mayoría de las veces son temporales. Raramente
ocurren lesiones permanentes o fatales, pero pueden ocurrir, aunque el procedimiento
haya sido realizado sobre el más riguroso patrón técnico. Así mismo fui explicado que la
respuesta a la administración de medicamentos es individual y que la presencia de
efectos colaterales o indeseados es impredecible.
3.- Yo autorizo al Dr. (a)………………………
Ejecutar en mi o para el paciente por el cual soy responsable el siguiente
procedimiento anestésico:………………………………………………………………. u
otros procedimientos que el anestesiólogo considere frente a situaciones imprevistas
que puedan ocurrir y necesiten de cuidados diferentes de aquellos inicialmente
propuestos.
4.- Yo reconozco que ninguna garantía absoluta me fue dada sobre resultados, pero
que serán utilizados todos los recursos, medicamentos y equipamientos disponibles en
el hospital, para alcanzar el mejor resultado.
5.- Yo confirmo que leí y comprendí perfectamente lo anteriormente escrito, que me fue
concedido la oportunidad de anular, cuestionar o alterar cualquier ítem, párrafo o
palabras con las que no estuviera de acuerdo y que todos los espacios en blanco
fueron llenados antes de mi firma.
Paciente y/o responsable legal:
………………………………
Firma
(Nombre en letra de molde)

Testificación de firmas del paciente y/o responsable.

………………………………
Firma del testigo

37
 (Nombre en letra de molde)
El paciente si o si debe escribir su nombre, para evitar problemas legales. La firma y el nombre debe
realizar el paciente con su propia letra, porque la letra en procesos va a pericia o la forense y tienen que
identificar si la letra corresponde al paciente, si no corresponde significa que el no ha dado el
consentimiento y que la cirugía es invalida. Si el paciente no sabe escribir su nombre y apenas hace su
firma coloca su dedo y tiene que haber testigo, de igual manera tiene que hacer su firma y abajo escribir
su nombre con su letra.
6.- Yo certifico que expliqué detalladamente el procedimiento anestésico, el propósito,
los riesgos y/o beneficios y las alternativas, respondí satisfactoriamente a todas las
preguntas del paciente, habiendo el paciente y/o responsable comprendido todo lo
explicado.
Médico anestesiólogo ………….
Fecha………. Horario……….
……………………………
Firma
M.P. y sello
Rechazo: también es de manera voluntaria. Se explica porque razones esta rechazando. Si más tarde
cambia de opinión, o más tarde llega el pariente que estaba de viaje o estaba viniendo se tiene que
llenar otra hoja similar a esta, porque esta fue cerrada como rechazo con fecha y con hora, la otra hoja
se tiene que volver a llenar con la aceptación con otra fecha y otra hora de acuerdo a cuando fue la
aceptación.
RECHAZO:
Yo, …………………………después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos
del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y conciente mi rechazo
para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan
derivarse de esta decisión.
Paciente:
……………………………Nro. de C.I.: …........................
Médico:
………………..............Matrícula: …………..................
Testigo:
………………………… Nro de C.I.: ……………….........

II.- Plan intraoperatorio. (1)

 Acceso venoso: revisa que tipo de acceso venoso esta.

38
  -Para sanos sin potencial de riesgo de sangrado 22 o 20 G. solo
pasa soluciones liquidas, glucosadas, ringer, pero no permite el
paso de sangre porque son muy delgados.
 -Con comorbilidades y/o procedimientos invasivos 20 o 18 G.
 Situaciones con posibilidades de grandes pérdidas sanguíneas o
reposición líquida 16 o 14 G.
 Considerar calentar extremidades o uso de US.
 Considerar accesos venosos centrales.
Las granulas tienen colores que son internacionales, mediante los colores
se puede saber que numero es. Si no se logra poner accesos venosos
periféricos se recurre a los accesos venosos centrales.

Después de la vía hacemos la monitorización. Ver en una sola pantalla todos los signos vitales, se
necesita de monitores multiparametricos, los que se aconseja son los de mayores parámetros.

Plan intraoperatorio. (2)

 Monitorización:
 De rutina:
 ECG
 SPO2
 PANI
 CO2
 TEMPERATURA
 Especiales:
 IBP
 TOF
 BIS
 GASTO CARDIACO
 ANALIZADOR DE GASES

Plan intraoperatorio. (3)

Inducción Anestésica
Fase en la cual se administran medicamentos que produce:-Hipnosis-Analgesia-Relajación Muscular.

 Inahalatoria
 Endovenosa
 Balanceada

Anestesia regional y de neuroeje

 Infiltación Local
 Bloqueo de plexos nerviosos
 Subaracnoideo
 Peridural

Llenado del registro de anestésia.

REGISTRO DE ANESTESIA

39
40
41