Examen fsico

Despus de una historia detallada, un examen fsico completo, incluyendo examen clnico de la
mama, es vital en la evaluacin de la descarga del pezn. Durante el examen clnico de la mama,
debe realizarse la inspeccin para verificar alguna ulceracin o cambios en el contorno. El grosor
del pezn debe ser evaluado por la enfermedad de Paget, la cual se asocia a malignidad. La piel
de la mama debe ser examinada en busca de lesiones que puedan manchar la ropa y simularlas
descargas del pezn. Ejemplos de esto lo representan la enfermedad de Paget, picaduras de
insectos, infecciones locales y eczema. Se debe aplicar una presin suave y forme en la base de
la areola. Es til determinar si la descarga se origina de un solo ducto o de varios. El uso de una
buena iluminacin y lente magnificador son herramientas utiles en el examen de una paciente con
descarga del pezn. La palpacin debe realizarse tanto en posicin supina como de pie, para
evaluar cualquier masa palpable.
Es importante examinar los ojos en busca de defectos del campo visual, papiledema y
anormalidades craneales que permitan descartar un tumor pituitario o masas craneales. Se debe
examinar el cuello para detectar aumento de la tiroides. El adelgazamiento de las cejas, piel seca,
bradicardia y mixedema pueden indicar hipotiroidismo.

Debe evaluarse en la paciente la

presencia de proptosis, exoftalmos, labilidad emocional, tremor, y taquicardia, como claves para el
diagnostico de hipertiroidismo causante de la descarga del pezn.

Hirsutismo y acn estn

asociados con hiperandrogenismo crnico relacionado a hiperprolactinemia.

Un crecimiento

pobre puede sugerir hipopituitarismo, hipotiroidismo y falla renal crnica.

Gigantismo y

acromegalia apoyan el diagnostico de tumor de la pituitaria.

Diagnostico
Debido a que la mayora de las descargas por el pezon son el resultado de procesos benignos, el
diagnostico menos invasivo y no quirrgico pueden reducir la necesidad de intervenciones
quirrgicas.
Mamograma
El mamograma esta indicado en todas las mujeres con descarga espontanea por el pezn
unilateral.

Un ultrasonido es recomendado para evaluar las anormalidades de la mama en

mujeres menores de 35 aos. Sin embargo, si este no es diagnostico, una mamografa esta
recomendada. La presencia de un bulto mamario a la palpacin requiere mamografia, aspiracin
con aguja fina y evaluacin quirrgica para una biopsia excisional.
Citologa
Cuando la descarga es sanguinolenta, esta recomendada una preparacin en lamina para la
evaluacin de las caractersticas citolgicas y la paciente debe ser evaluada por un cirujano. La

sensibilidad de la citologa en la evaluacin de la descarga del pezn para malignidad es muy

baja en ausencia de sangre, aunque una citologa positiva es altamente predictiva para cncer. Si
hay algn carcinoma subyacente, 80% de las pacientes mostraran resultados de citologas
positivos. Sin embargo, el clnico no debe basarse solamente en la citologa. En general, hay
aproximadamente una tasa de 2,7% falsos-positivos y 20% falsos negativos asociadas a la
interpretacin de la citologa.
Muchas autoridades tambin recomiendan realizar citologa en descargas no sanguinolentas
porque el riesgo de cncer no es insignificante.

Mientras, otros recomiendan solo realizar

citologa las secreciones GUAIAC-positivas o las serosanguinolentas. El abordaje mas seguro es

realizar citologia a todas las descargas GUAIAC positivas para evaluar carcinoma de mama.
La citologa se realiza colocando una lamina de vidrio en la abertura ductal, presionando la
descarga directamente a travs de la superficie de la lamina y cubrindolo inmediatamente con un
fijador. Para una evaluacin optima deben prepararse de 1 a 4 laminas. La secrecin bilateral
que resulte negativa para sangre es usualmente normal a pesar de el color (lechosa, marron,
verde, amarilla, azul o clara). La paciente, bajo estas circunstancias, puede ser reasegurada
acerca de que sus mamas estn secretado y funcionando de forma normal. Sin embargo, es
sabio medir la hormona estimulante del tiroides y prolactina, y considerar referir a un especialista
si estas pruebas sugieren enfermedad tiroidea o prolactinoma. Si la citologa es anormal, sta
indicada una consulta quirrgica.
Aspiracin ductal
La aspiracin intraductal (lavado ductal) es un mtodo para obtener muestra para citologa. En el
lavado ductal, se aplica succin al pezn para drenar fluido del ducto que termina en el pezn.
Un microcateter es colocado dentro de la abertura del ducto sobre la superficie del pezn, y se
instila solucin salina para provocar la salida por lavado de las clulas. Este fluido es luego
removido del pezn y enviado al laboratorio para evaluacin con microscopio.

El lavado ductal

es un procedimiento minimamente invasivo y bien tolerado, til para diferenciar entre lesiones
benignas y malignas en pacientes con descarga unilateral y espontanea.
Ductoscopia
Galactografia o ductoscopia es usada para diagnosticar patologa intraductal y para localizar de
forma preoperatoria las lesiones intraductales que sern resecadas. Usualmente es realizada si
hay descarga hemtica o serosa espontanea por un solo ducto.

La galactografia incluye la

inyeccin retrograda de un contraste soluble en agua radioopaco dentro del ducto secretante con
las subsecuentes imgenes mamograficas.
La galactografia es superior a la mamografa para la localizacin de papilomas pequeos
intraductales. Posterior a una mamografa negativa, la galactografia

o ductoscopia es el

procedimiento de eleccin en las pacientes con citologas positivas.

La ductoscopia mamaria,

para las descargas patolgicas del pezn, es un procedimiento seguro y efectivo que ofrece
ventajas en una alta tasa de localizacin de las lesiones y una gua intraopertaoria, por lo tanto
no se necesita un ductograma preoperatorio. La profundidad de las lesiones en el sistema ductal
pueden ser identificados y removidos, lo cual en otros casos puede ser obviado en la excision
ductal a ciegas. La ductoscopia por fibra ptica permite acceso visual directo del sistema ductal
de la mama a travs de la canalizacin y exploracin por el orificio del pezn.
Resonancia magntica
La evaluacin con resonancia magntica (tridimensional con contraste) es til, especialmente en
los casos de evaluacin clnica y mamografa negativas de una paciente con descarga del pezn
de alta sospecha (unilateral, teida con sangre, o positiva en la citologa). La sensibilidad del a
RM va desde un 68% hasta un 100% y de un 40% hasta un 100% para la deteccin de cncer
invasivo o in situ, respectivamente.
Conclusin
La descarga a travs del pezn en todas las mujeres no embarazadas requiere una completa
evaluacin a travs de la historia clnica, examen fsico y un esquema apropiado de diagnostico.
La causa mas comn de descarga a travs del pezn incluye papilomas benignos, aunque la
ectasia del ducto y el carcinoma mamario son otras consideraciones importantes. Una historia
cuidadosa y un examen fsico con el uso apropiado de las tcnicas de imgenes, citologa y
ocasionalmente biopsia mencionadas en esta revisin, constituyen la estrategia para el manejo de
pacientes con cualquier descarga por el pezn.
Reconocimiento: la hbil asistencia provista por Richard Sadovsky, M.C, en la revisin de este
articulo es gratamente reconocida por los autores.

Evaluacin de la descarga por el pezn

Historia mdica/ examen de

Masa

Sin

masa

palpable

Bilateral/negativo

Unilateral/descarga sanguinolenta

la

coloracin
Realizar citologa

> de 35

Medir

aos de

prolactina y
TSH

Mamograf
a
Laboratori
Normal

Anormal

o anormal
o
sospecha
medica

Referir a
un
cirujano

Seguimient

Tratar o referir a
un endocrinlogo