Manejo de Masa Anexial

Masas anexiales

Las masas anexiales son un problema común en ginecología

aproximadamente un 5 a 10% de las mujeres son sometidas a cirugía
por sospecha de una neoplasia ovárica. Estas pueden presentarse en
mujeres de todas las edades y exista una gran variedad de estas.

El tratamiento de una masa anexial depende del tipo de masa,

urgencia de la presentación y grado de sospecha de que la masa es
maligna.
Manejo
El manejo de una masa anexial depende de la ubicación y etiología de la masa y
las características del paciente. En general, hay tres opciones para manejar un
anexo
Cirugía - se realiza para las siguientes indicaciones: se sospecha malignidad;
existen otros riesgos asociados con la masa , o la masa es sintomática. Para
las masas ováricas, se puede realizar una ovariectomía o una cistectomía
ovárica. Para otras masas anexiales, la masa se puede biopsiar o resecar

Vigilancia continua: la vigilancia continua está indicada si la sospecha de

malignidad es baja, pero no se ha excluido por completo. La vigilancia suele
incluir ecografías pélvicas seriadas y/o medición de marcadores tumorales
séricos.

Manejo expectante: si la etiología aparente de la masa es benigna y no hay

otras indicaciones para cirugía o vigilancia, no se necesita más seguimiento.
 Escenarios Clínicos de masas ováricas

Sospecha de malignidad o etiología incierta-La exclusión de

malignidad es un objetivo principal de la evaluación de una masa
anexial.Para mujeres con una masa sospechosa de malignidad después
de una evaluación inicial, se requiere exploración quirúrgica.

La evaluación quirúrgica es el enfoque estándar para la evaluación

de una masa anexial porque no existe una técnica no invasiva para
el diagnóstico de cáncer de ovario. Desafortunadamente, este
enfoque hace que muchas mujeres se sometan a cirugía por una masa
benigna.
Evaluación de riesgo

El factor más importante utilizado para determinar la

sospecha clínica de malignidad de una masa anexial es la
apariencia de la masa en las imágenes; La ecografía
transvaginal es el estudio de elección . La sensibilidad de
la ecografía pélvica para el diagnóstico de cáncer de ovario
se encuentra entre 86 y 91 % y la especificidad entre el 68
y el 83 %
Hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad
Componente sólido que no es hiperecoico y a menudo es nodular o
papilar

Tabiques, si los hay, que son gruesos (> 2 a 3 mm)

Demostración del flujo en el componente sólido mediante Doppler

color o de potencia

Masas peritoneales, ganglios agrandados o intestino apelmazado

Componente sólido que no es hiperecoico y a menudo es nodular o
papilar

Presencia de ascitis (cualquier líquido peritoneal en mujeres

posmenopáusicas y más de una pequeña cantidad de líquido peritoneal
en mujeres premenopáusicas son anormales)
Basándonos en la morfología ecográfica, en nuestra práctica
clasificamos las masas en los siguientes grupos de riesgo:

● Alto riesgo: características de malignidad

● Riesgo intermedio: no anecoico y/o unilocular, pero sin

características de malignidad

● Riesgo bajo: quistes anecoicos uniloculares llenos de líquido con

paredes delgadas

El tamaño de una masa ovárica es importante para el riesgo de

desarrollar síntomas, ruptura o torsión.

Un determinado subconjunto de estas masas seguirá creciendo, por lo

que es preferible extirparlas cuando estén dentro del alcance del
tratamiento laparoscópico.
Si hay hallazgos de imagen sugestivos de enfermedad metastásica,
incluso en ausencia de características malignas en la masa misma,
se requiere exploración quirúrgica. Estas características incluyen:
ascitis o evidencia de enfermedad metastásica (p. ej., masas
peritoneales, ganglios linfáticos agrandados).

Otros factores que influyen son:

● el estado menopáusico
● un marcador tumoral elevado
● síntomas o factores de riesgo puede aumentar el grado de
sospecha.
Factores de riesgo del cáncer de ovario
Mujeres postmenopáusicas
El grado de sospecha clínica de cáncer de ovario es significativamente mayor
para las mujeres posmenopáusicas por lo tanto, se requiere exploración
quirúrgica para muchas mujeres posmenopáusicas con una masa ovárica

El tratamiento de las pacientes posmenopáusicases de la siguiente manera:

● Alto riesgo: las mujeres con una masa de alto riesgo requieren exploración
quirúrgica.

● Riesgo intermedio: las mujeres con una masa de riesgo intermedio se tratan
según los niveles de marcadores tumorales coexistentes, los factores de riesgo y
síntomas.
● Riesgo bajo: para la mayoría de las mujeres con un quiste ovárico anecoico
unilocular y sin otros hallazgos que sugieran malignidad, se sugiere vigilancia
en lugar de cirugía
Para las mujeres posmenopáusicas con una masa con una apariencia
de riesgo intermedio o bajo, se requiere exploración quirúrgica si
un marcador tumoral sérico está elevado. CA 125 es el marcador
tumoral más utilizado para la detección del cáncer de ovario
epitelial. CA 125> 35 U/mL tiene una sensibilidad del 69 al 97 % y
una especificidad del 81 al 93 % para el diagnóstico de cáncer de
ovario, según los datos de un metanálisis de seis estudio
Mujeres premenopáusicas
Mujeres premenopáusicas-Una masa ovárica en una mujer
premenopáusica suele ser un dilema diagnóstico. El riesgo de cáncer
de ovario, trompas de Falopio o peritoneal es bajo en este grupo de
edad, pero se debe considerar la posibilidad de malignidad en todos
los pacientes con una masa anexial.Si hay evidencia en estudios de
imagen de enfermedad metastásica, se requiere exploración
quirúrgica, incluso en ausencia de rasgos malignos en la masa
misma.

Al igual que con las mujeres posmenopáusicas, clasificamos a las

pacientes según el riesgo de malignidad según la morfología
ecográfica
 Alto riesgo: similar a las mujeres posmenopáusicas, se requiere
cirugía para mujeres con una masa con características asociadas
con malignidad o cualquier masa anexial combinada con ascitis y/o
evidencia de enfermedad metastásica compatible con cáncer de
ovario.

● Riesgo intermedio/bajo: muchas masas relacionadas con la función

reproductiva ocurren en mujeres premenopáusicas y, por lo tanto,
es probable que haya una mayor proporción de pacientes con una
masa con apariencia de riesgo intermedio o bajo.

Las excepciones a esto son las mujeres con un nivel sérico muy
elevado de CA 125 o aquellas en las que se sospecha un tumor de
células germinales o del estroma de los cordones sexuales. Estas
neoplasias son poco comunes, pero a menudo ocurren en mujeres más
jóvenes.
En mujeres premenopáusicas, medimos un suero CA 125 solamente si la
apariencia ecográfica de una masa genera suficiente sospecha de
malignidad para justificar una nueva evaluación ecográfica o
quirúrgica. En esta población, un valor de CA 125 de > 35 U/mL
tiene una sensibilidad y especificidad de menos del 80 %, y
posiblemente tan bajo como del 50 al 60 %

La baja especificidad en mujeres premenopáusicas se debe a que un

CA 125 elevado también se asocia con muchas afecciones distintas al
cáncer de ovario, y muchas de estas se encuentran en pacientes en
edad reproductiva
Opciones de gestión
Cirugía:

La exploración quirúrgica de una masa anexial se puede realizar por

vía laparoscópica (convencional o robótica) o mediante laparotomía.
La elección del abordaje quirúrgico depende del grado de sospecha de
malignidad y de la preferencia del cirujano y del paciente.

La estadificación del cáncer de ovario se puede realizar mediante un

abordaje abierto o laparoscópico, aunque la mayoría de los cirujanos
en la actualidad la práctica prefiere la laparotomía si existe un
alto grado de sospecha de malignidad. Si existe una sospecha baja o
moderada de malignidad, generalmente se usa un abordaje
laparoscópico
● La técnica quirúrgica utilizada debe minimizar el potencial
de ruptura o diseminación del tumor. Si se sospecha
malignidad, se requiere ooforectomía en lugar de cistectomía
ovárica.

● Las pacientes con cáncer de ovario en etapa temprana ( se

benefician de la extirpación intacta de la masa anexial, ya
que la apertura de la masa da como resultado una etapa más
avanzada y afecta negativamente el pronóstico.

● Además, se debe hacer todo lo posible para proporcionar al

patólogo una muestra de ovario con una corteza intacta. Si se
usa un abordaje laparoscópico.
Vigilancia
● Las mujeres para las que la probabilidad de cáncer de
ovario parece baja, pero no ha sido completamente
excluida, deben ser manejadas con vigilancia continua con
ecografías pélvicas en serie y, si corresponde, un
marcador tumoral sérico.

● No hay evidencia para establecer el mejor enfoque para

la vigilancia de una masa ovárica. El enfoque que
utilizamos en nuestra práctica se presenta aquí.

● Los quistes fisiológicos generalmente se resuelven en el

seguimiento, los quistes simples benignos no neoplásicos
no fisiológicos generalmente permanecen sin cambios y los
quistes simples neoplásicos aumentan de tamaño con el
tiempo
 Para mujeres posmenopáusicas

Masa de riesgo intermedio: repetimos una ecografía transvaginal y CA

125 en seis semanas y luego nuevamente seis semanas después. Luego
repetimos la ecografía y CA 125 cada tres a seis meses durante un
año. Hacemos una ecografía final y CA 125 un año después.

masas de bajo riesgo, repetimos una ecografía y CA 125 a los

tres meses y luego a los seis meses.
Para mujeres premenopáusicas
Masas de riesgo intermedio - Repetimos ecografía transvaginal a las
seis semanas. Esto permite la visualización de la masa en un punto
diferente del ciclo menstrual. Luego repetimos una ecografía en tres
meses y luego seis meses más. Luego hacemos una ecografía final un
año después

Masas de bajo riesgo - Repetimos ecografía a los tres meses y

luego a los seis meses

Masa benigna-Algunas masas ováricas benignas tienen rasgos ecográficos

característicos y el diagnóstico es bastante seguro sin exploración
quirúrgica, incluyendo: quistes foliculares o del cuerpo lúteo, endometriomas
y teratomas maduros (dermoides). El tratamiento quirúrgico de los
endometriomas depende de si la paciente presenta síntomas. La mayoría de los
teratomas maduros son benignos, pero la cirugía está indicada para descartar
la malignidad y prevenir la transformación maligna
 Dolor agudo torsión ovárica Quiste ovárico roto

Las mujeres que presentan La torsión del ovario o de las Las mujeres con ruptura de quiste sin
dolor agudo y una masa trompas de Falopio requiere complicaciones pueden manejarse de
ovárica deben ser evaluadas tratamiento quirúrgico manera expectante.
sin demora y pueden requerir urgente para evitar lesiones
una intervención urgente. isquémica Las mujeres con rotura de quiste
complicada requieren ingreso
un embarazo ectópico es una hospitalario para seguimiento estrecho,
emergencia ginecológica con posible necesidad de intervención
común, pero las gestaciones quirúrgica y/o reposición de
ectópicas generalmente se hemoderivados.
ubican en la trompa de Falopi
 Quistes fisiológicos recurrentes Esterilidad Dolor o presión persistente

las pacientes con antecedentes de -Los endometriomas son un Los quistes ováricos pueden causar
quistes ováricos dolorosos tipo de masa ovárica que se síntomas de dolor o presión. Dado que
recurrentes se tratan con asocia con la infertilidad y muchos quistes son transitorios y el
anticonceptivos hormonales para deben extirparse en pacientes dolor se resolverá con el quiste, estos
inhibir la ovulación infértiles síntomas se tratan mejor con
analgésicos a corto plazo mientras se
El régimen típico es un OC una vez al evalúa al paciente y se determina si se
día; esto se puede continuar mientras necesita cirugía por otra indicación ( . Un
el paciente desee permanecer en un tipo particular de masa ovárica, un
AO endometrioma, puede estar asociado con
dismenorrea, dolor pélvico o dispareunia.
Estas masas suelen reconocerse por su
aspecto característico en la ecografía.