Resumen Cáncer de Cérvix

Epidemiología:
En todo el mundo, el cáncer de cuello uterino sigue siendo el cáncer
ginecológico más frecuente y la cuarta neoplasia maligna más
frecuente en las mujeres.
● Más de 526.000 mujeres desarrollaron este tumor en 2015 y
239.000 murieron de esta enfermedad cada año.
Si se tiene en cuenta el crecimiento y el envejecimiento de la
población:
● La tasa de incidencia mundial de cáncer de cuello uterino
disminuyó un 1,2% entre 2005 y 2015.
La mayoría de los casos:
● Se dan en África,Asia, América Central y del Sur debido a la
escasez de medidas de cribado y a la inmunodeficiencia debida al
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Suele afectar a mujeres jóvenes, con la consiguiente pérdida de la
capacidad de tener hijos en el futuro.
Las estimaciones indican que >90% de los cánceres de cuello uterino
están relacionados con la presencia de virus del papiloma humano
(VPH) y se contraen a través de las relaciones sexuales.

Anatomía y vías de diseminación:

- El cuello uterino mide de 2 a 4 cm de longitud y es contiguo a la cara inferior del
cuerpo uterino.
- El punto de la unión del útero y el cuello uterino se conoce como istmo; esta área
se caracteriza por una ligera constricción de la luz.
-El canal cervical se extiende desde el orificio anatómico externo hasta el orificio
interno, donde se une a la cavidad uterina.
-El orificio histológico interno es donde hay una transición de endocervical a
glándulas endometriales.
-La porción intravaginal del cuello uterino.
(portio vaginalis, exocérvix) está cubierto por un epitelio escamoso estratificado
que es esencialmente idéntico al epitelio de la vagina.
-La mucosa endocervical está dispuesta en
pliegues ramificados (plicae palmatae) y está revestido por epitelio columnar
cilíndrico.
-El epitelio escamoso estratificado de la portio vaginalis es compuesto por varias
capas que se describen convencionalmente como basal, parabasal, intermedia y
superficial.
- la capa basal consta de una sola fila de celdas y descansa sobre una membrana
basal delgada (mitosis activa.)
-Las capas parabasal e intermedia juntas constituyen la capa de células espinosas,
que es análoga a la misma capa en el epidermis.
-La capa superficial varía en espesor, dependiendo
del grado de estimulación estrogénica, Se compone principalmente de células
aplanadas que muestran un grado creciente de acidófilia citoplasmática hacia la
superficie.
-El contenido de glucógeno y el espesor del epitelio aumenta después de la
estimulación con estrógenos y explican el efecto terapéutico de los estrógenos en
pacientes atróficos.
vaginitis.

Factores de Riesgo:

Podemos considerar de cierta manera el nivel socioeconómico bajo

como factor de riesgo, ya que a menudo se acompaña de que el
paciente no realiza exámenes de detección o los realiza poco
frecuentemente. También tenemos:
● Antecedentes de neoplasia intraepitelial cervical o carcinoma in
situ.
● Antecedentes de papanicolaou anormales.
● Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
● Enfermedades y verrugas anogenitales.
● Inmunosupresión en virtud de infección por VIH/SIDA o
trasplante de órganos.
● Consumo de tabaco.
● Debut sexual temprano.
● Múltiples parejas sexuales (promiscuidad).
● Antecedentes de exposición intrauterina al dietilestilbestrol.

Tamizaje:
La prueba más utilizada en los últimos años para realizar el tamizaje
del cáncer de cérvix es la citología cervical (Papanicolaou).
En los últimos 15 años se han introducido nuevas pruebas de detección
para el cáncer de cérvix, como la inspección visual con ácido acético
(VIA) y la prueba de detección de ADN del VPH de alto riesgo, así como
otras pruebas moleculares.
Las pruebas más utilizadas para el tamizaje del cáncer de cérvix son:
● Prueba de ADN para VPH: Identifica un grupo de genotipos de
VPH con alto riesgo de carcinogenicidad, (VPH16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52,56, 58, 59, 66 y 68). VPH16 y 18 son los más
comunes.
● Citología (Papanicolaou)
● Co-prueba (Co-test): combinación de la prueba de detección de
ADN para VPH y la citología cervical.
● Inspección visual con ácido acético (VIA): La prueba de
Inspección Visual con Ácido Acético (VIA) utiliza ácido acético
diluido en el cuello uterino para identificar lesiones que se
vuelven blancas (aceto-blancas) y que requieren tratamiento,
como la ablación o la extirpación, o una evaluación más
exhaustiva. VIA no es apropiada para su uso en mujeres cuando
la zona de transformación ya no es visible o después de la
menopausia.
● Colposcopia: se utiliza para evaluar el epitelio de la zona de
transformación con el propósito de determinar su tipo, ya sea
que existan o no evidencias de anormalidades, y, cuando sea
necesario, para facilitar la realización de una biopsia o
tratamiento.
La prueba de detección de ADN del VPH ha demostrado tener una
reducción en la incidencia de cáncer de cérvix, así como en su
mortalidad, por lo que las guías más modernas la recomiendan como
método de tamizaje primario.

Guía de tamizaje de la OMS para cáncer de cérvix

● Esquema normal - Prueba de tamizaje de elección: prueba de
DNA para VPH cada 3-5 años, en vez de la inspección visual con
ácido acético (VIA) y citología cervical (Papanicolaou) tanto para
población general como para mujeres con VIH.
● Edad de inicio a los 30 años, y 25 en mujeres con VIH.
 ● Después de los 50 años se recomienda terminar las pruebas de
tamizaje después de 2 pruebas negativas consecutivas.
● En el caso de no poder realizarse la prueba de DNA para VPH, la
citología cervical como la prueba VIA son las pruebas de elección
y deberán realizarse cada 3 años, tanto en población general
como en VIH.
● La prueba de DNA para VPH es la prueba de elección, y tanto VIA
como la citología cervical deberán ser utilizadas como “triage”.
Triage son las pruebas que se realizan si la prueba de elección
primaria resultó positiva.
● Si la prueba de DNA para VPH resultó positiva, pero la prueba
triage negativa, deberá realizarse otra prueba de DNA dentro de
los siguientes 24 meses (12 meses para mujeres con VIH), si
resulta ser negativa, mover al esquema normal.

Guía de tamizaje de la American Cancer Society (ACS) para

cáncer de cérvix
● La ACS recomienda como prueba de tamizaje de elección
primaria la prueba de ADN para VPH.
● Empezar tamizaje a la edad de 25 años y realizarse cada 5 años,
hasta la edad de 65 años.
● Si no está disponible la prueba de ADN para VPH o ésta es
limitada, se acepta realizar el co-test cada 5 años o la citología
cervical cada 3 años.
● En mujeres mayores a 65 años sin historial de neoplasia cervical
intraepitelial de grado 2 (CIN2) o más severa en los últimos 25
años, o en las que se ha presentado un tamizaje previo negativo
adecuado en los últimos 10 años, se recomienda discontinuar el
tamizaje. El tamizaje previo negativo adecuado se define como
cualesquiera de los siguientes puntos:
○ 2 pruebas de ADN para VPH negativas consecutivas
○ 2 co-pruebas negativas consecutivas
○ 3 pruebas de citología cervical negativas consecutivas

Cuadro Clínico:
 ● El síntoma clásico es intermitente, metrorragia indolora o
manchado sólo poscoitalmente o después de una ducha vaginal,
aunque este no es el síntoma más común.
● A medida que la enfermedad maligna aumenta, los episodios
hemorrágicos se vuelven más pesados y más frecuentes, y duran
más.
● Algunas pacientes pueden referir aumento en la cantidad
● y duración de su flujo menstrual regular; en definitiva, el
sangrado se vuelve continuo.
● En las mujeres posmenopáusicas es más probable que el
sangrado requiera atención médica temprana.
● Los síntomas tardíos o indicadores de una enfermedad más
avanzada incluyen el desarrollo de dolor referido al flanco o la
pierna, que suele ser secundaria a la afectación de los uréteres,
pared pélvica o rutas del nervio ciático.
● Muchas Px refiere disuria, hematuria, sangrado rectal o
estreñimiento resultante por invasión vesical o rectal.
● Las metástasis a distancia y el edema persistente de una o ambas
extremidades inferiores como resultado del bloqueo linfático y
venoso por una enfermedad extensa de la pared pélvica son
manifestaciones tardías de la enfermedad primaria.
● También puede ocurrir hemorragia masiva y desarrollo de uremia
con inanición profunda y, en ocasiones, ser el síntoma de
presentación inicial.
●

Abordaje Diagnóstico y Exploración Física:

Examen físico general, con atención a las zonas inguinal y
supraclavicular la zona inguinal y supraclavicular (ganglios), el
abdomen y el hígado, se debe realizar un examen pélvico minucioso
con la menor incomodidad posible para la paciente sin comprometer
la minuciosidad de la evaluación.
El examen pélvico debe incluir la inspección de los genitales externos,
la vagina y el cuello cérvix uterino, un tacto rectal y la palpación
bimanual de la pelvis.
Cuando una paciente presenta un frotis anormal o si se detectan
células escamosas anormales de significado indeterminado (ASCUS)
pero el estado del VPH es negativo,se recomienda un seguimiento en 1
año. Si el segundo frotis revela ASCUS independientemente del estado
del VPH, se recomienda la colposcopia.
Cuando tanto el ASCUS como el VPH o se identifica un
adenocarcinoma in situ o una lesión escamosa intraepitelial
se deben realizar biopsias dirigidas en el momento de la colposcopia.
Se puede realizar un legrado endocervical, excepto en las mujeres
embarazadas.
Si los resultados de la biopsia son negativos, el procedimiento debe
repetirse a los 6 meses, y si son positivos, debe realizarse una
conización.
Conización/Excisión en asa
La conización consiste en la extirpación cónica de una gran parte del
ectocérvix y del endocérvix.
La conización debe realizarse en las siguientes situaciones: no se
observa una lesión macroscópica del del cuello uterino y se sospecha
un tumor endocervical; la lesión completa con el colposcopio; en la
biopsia se diagnostica un carcinoma microinvasivo; las discrepancias
carcinoma microinvasivo en la biopsia; discrepancias entre el aspecto
citológico e histológico de la lesión, o la paciente no es fiable para el
seguimiento necesario.
Biopsia
Múltiples biopsias en sacabocados de una lesión macroscópicamente
visible deben ser adecuadas para confirmar el diagnóstico de
carcinoma invasor. Las muestras deben obtenerse de cualquier zona
sospechosa, de los cuatro cuadrantes del cuello uterino y de cualquier
zona sospechosa de la vagina. Es importante obtener tejido de la
periferia de la lesión con algo de tejido normal adyacente; las
muestras de biopsia de zonas centrales ulceradas o necróticas
centrales pueden no ser adecuadas para el diagnóstico.
Estudios de laboratorio
Para el carcinoma invasor, los pacientes deben someterse a los
siguientes estudios de laboratorio:
evaluación completa de sangre periférica, incluyendo hemograma,
recuento de leucocitos, recuento de glóbulos blancos, recuento
diferencial y de plaquetas
atención al nitrógeno ureico en sangre y la creatinina; valores de la
función hepática; y análisis de orina
Estudios de imagen
En los países en los que no se dispone de forma rutinaria de imágenes
tridimensionales (3D), la evaluación recomendada por la FIGO para
pacientes con cáncer cervicouterino incluye una radiografía de tórax
Una radiografía de tórax para evaluar la presencia de metástasis
pulmonares y una pielografía intravenosa (PIV) para determinar si
existe hidronefrosis. En muchos países, la PIV se ha sustituido por una
tomografía computarizada (TC) de la pelvis y el abdomen con material
de contraste intravenoso (IV) o por PET-CT.

En los lugares donde no se dispone de TC, los pacientes con

enfermedades en estadios IIB, III y IVA que presentan
Los síntomas en el colon y el recto pueden beneficiarse de un enema
opaco. Puede realizarse un estudio para determinar si hay metástasis
óseas.
Históricamente, la linfangiografía pedal se utilizaba para evaluar la
afectación de los ganglios linfáticos de la pelvis o paraaéreos.
ganglios pélvicos o paraaórticos con resultados desiguales.68,69 El
número de médicos
La tomografía por emisión de positrones (PET) proporciona
información diagnóstica sobre la presencia de metástasis, ganglios
linfáticos agrandados y el tumor primario. En una TC, el tumor
cervical puede ser cérvix agrandado, irregular e hipoecoico o como
una masa con márgenes mal definidos.
mal definidos. Las regiones parametriales aparecen densas cuando
están afectadas, y puede observarse afectación uterosacra.
uterosacra.
Resonancia magnética
La RM se utiliza con frecuencia para la evaluación inicial del tumor
cervical y de la
extensión tumoral extracervical, a menudo en lugar de una EUA.
La RM está contraindicada en pacientes con marcapasos/ICD,
implantes cocleares, prótesis metálicas
fragmentos metálicos de accidentes anteriores, o clips vasculares
grandes.

Etapificación:
FIGO 2018
Etapa Descripción
I El carcinoma está estrictamente confinado al cuello uterino (debe
descartarse la extensión al cuerpo uterino)

IA Carcinoma invasivo que sólo puede diagnosticarse mediante

microscopía, con máxima profundidad de invasión menor a 5 mm
cubicos

IA1 Invasión estromal medida

menor 3 mm de profundidad

IA2 Invasión estromal medida menor o igual a 3 y menor a 5 mm de

profundidad
IB Carcinoma invasivo con invasión más profunda medida mayor o igual a 5
mm, mayor que el estadio IA, lesión limitada a el cuello uterino

IB1 Carcinoma invasivo mayor o igual a 5 mm de profundidad de invasión

estromal, y menor 2 cm en su mayor dimensión

IB2 Carcinoma invasivo mayor o igual 2 y menor 4 cm en mayor dimensión

IB3 carcinoma invasivo mayor o igual a 4 cm en mayor dimension

II El carcinoma invade más allá del útero, pero tiene no extendido al tercio
inferior de la vagina o a la pared pélvica

IIA Participación limitada a los dos tercios superiores de la vagina sin

afectación parametrial

IIA1 carcinoma invasivo menor a 4 cm en mayor dimension

IIA2 carcinoma invasivo mayor o igual a 4 cm en mayor dimension

IIB con afectacion parametrial pero sin afectacion a la pared pelvica

III El carcinoma afecta el tercio inferior de la vagina. y/o se extiende a la

pared pélvica y/o causa hidronefrosis o disfuncion renal y/o afecta a los
ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos

IIIA el carcinoma afecta al tercio inferior de la vagina sin invadir pared

pelvica

IIIB extencion a la pared pelvico y o hidronefrosis o disfuncion renal, a no ser

que se le atribuya a otra causa

IIIC1 Afectación de la linfa pélvica y/o ganglios paraaórticos,

independientemente del tamaño y extensión del tumor (con notaciones r
y p)

IIIC1 Metástasis en ganglios linfáticos pélvicos (LNM) únicamente

IIC2 LMN paraaortica

IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha

involucrado (probado por biopsia) la mucosa de la vejiga o el recto. (Un
edema ampolloso, como tal, no permite que un caso sea asignado a etapa
IV)

IVA propagado a los organos pelvicos adyacentes

IVB propagado a organos distantes

Generalidades de Tratamiento:
Tratamiento de la enfermedad en fase inicial:
● Estadio Figo IA1,2: preservación de la fertilidad > Conización con
márgenes negativo o Terapia estándar > Histerectomía simple.
● IB, IIA: Histerectomía radical, linfadenectomía pélvica bilateral o
quimiorradiación.
● IIB, IVA: Quimiorradiación
En la mayoría de las instituciones, el método inicial de tratamiento de
la enfermedad localmente avanzada es la quimiorradiación, para la
mayoría de los pacientes con estadios más avanzados que el I y IIa se
tratan con una combinación de cisplatino y radioterapia.
En general tanto la radioterapia como la cirugía radical tienen tasas de
supervivencia similares.
Las razones para no realizar la radioterapia son: cáncer cervical en el
embarazo, enfermedad inflamatoria concomitante del intestino,
irradiación previa para otra enfermedad, presencia de enfermedad
inflamatoria pélvica o neoplasia anexial junto con la neoplasia maligna.
Las razones para no realizar la cirugía radical son: pacientes
médicamente inoperables o paciente joven que desea preservar la
función ovárica.
ADENOCARCINOMA:
● Histerectomía abdominal radical con linfadenectomía.
● Terapia adyuvante postoperatoria.
● Histerectomía radical con preservación de nervios.
● Histerectomía radical mínimamente invasiva con
linfadenectomía.
● Cirugía de preservación de la fertilidad para tumores en estadios
tempranos.
● Conizacion cervical.
● Traquelectomía radical vaginal con linfadenectomía
laparoscópica.
● Transposición lateral de ovarios.
Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada:
 ● Radioterapia.
Radioterapia pélvica total de intensidad modulada.
Terapia con radio y cesio.
Terapia intersticial.
Terapia de radiación de campo extendido.
● Radiación y quimioterapia.
● Quimioterapia neoadyuvante.
Tratamiento en cáncer de cérvix recurrente y avanzado:
● Histerectomía radical.
● Radiación.
● Quimioterapia.
● Inmunoterapia.
Combinaciones Anti-PD-1 y Anti-CTLA-4
Terapia celular T adoptiva
Factor tisular
Estrategia anti-HER.